Histopathologie der Haut
Autoren
J. Wenzel

Entzündliche Dermatosen mit Interface-Dermatitis

Entzﺰndungsmuster im Bereich der dermo-epidermalen Junktion. Hierbei dringen zytotoxische Immunzellen basal in das Epithel ein und induzieren den Zelltod von Keratinozyten durch verschiedene Mechanismen. Das IFD-Muster kann sich bei Dermatosen ganz unterschiedlicher Ursache finden: Neben Autoimmunerkrankungen (Lichen planus, Lupus erythematodes, Lichen sclerosus, Dermatomyositis) und reaktiven Krankheitsbildern (Arzneimittelreaktion, Pityriasis lichenoides, GvHD) können auch anti-neoplastische Reaktionen (lichenoide Keratose) sowie frühe anti-Virus-Reaktionen (HSV, Viruswarzen) histologisch ein IFD-Muster präsentieren.
Der Begriff „Interface-Dermatitis“ (IFD) beschreibt ein bestimmtes histologisches Entzündungsmuster („pattern“) im Bereich der dermo-epidermalen Junktion. Hierbei dringen in variabler Ausprägung Lymphozyten basal in die Epidermis ein und lösen über verschiedene Wege der Apoptose ein Absterben von Keratinozyten aus. Dabei zerfällt der Kern pyknotisch, die Zellorganellen lösen sich auf, das Melaninpigment wird nach außen abgegeben, die Zelle wird durch Kondensation des Keratinskelettes hypereosinophil und löst sich von den umliegenden intakten Keratinozyten ab (Abb. 1 und 2).
Die isoliert absterbenden Keratinozyten werden auch als dyskeratotische Keratinozyten oder Einzelzellnekrosen beschrieben. Als Residuen bleiben lichtmikroskopisch blass- eosinophile Körperchen übrig, die in der Basalmembranzone als „Kolloidkörperchen“, synonym auch als „zytoide Körperchen“, „hyalinic bodies“ oder „Civatte-bodies“ bezeichnet werden. Parallel zeigt sich typischerweise eine hydropische („flüssig aufgetriebene“) Vakuolisierung zwischen den basalen Keratinozyten sowie teilweise eine Verbreiterung oder Auffaserung der PAS-positiven Basalmembran.
Synonym zum Begriff der Interface-Dermatitis wird häufig der Begriff „lichenoide Dermatose“ verwendet, der terminologisch auf den Lichen planus als Prototyperkrankung dieser Gruppe hinweist. Da jedoch die lichenoide Dermatose genau genommen nur eine Subgruppe der Interface-Dermatitiden (mit besonders zellreicher, bandförmiger, entzündlicher Infiltration) darstellt und subepidermale, bandförmige, entzündliche Infiltrate auch ohne Zeichen der IFD vorkommen können, sollte der Terminus IFD als Oberbegriff verwendet werden.
Üblicherweise werden IFD nach ihrem histologischen Bild in 2 große Gruppen eingeteilt: zellreich und zellarm. Beispiele für zellreiche IFD sind der Lichen planus, bestimmte Formen des kutanen Lupus erythematodes (LE; z. B. chronisch diskoider LE), lichenoide Arzneimittelreaktionen sowie der Lichen striatus. Eher zellarme Infiltrate werden v. a. bei der Dermatomyositis und dem subakut kutanen LE (SCLE) beobachtet. Auch die Graft-versus-Host-Krankheit (GvHD) und virus- bzw. arzneimittelinduzierte IFD zeigen typischerweise ein eher spärliches Infiltrat. Die spezifischen histologischen Bilder der einzelnen IFD sind allerdings recht komplex und werden in diesem Schema nur unzureichend wiedergegeben. Daher hat Phillip Le Boit eine weiterreichende morphologische Klassifikation zur Einteilung der IFD vorgeschlagen (LeBoit 1993). Er unterscheidet hierbei insgesamt 5 Typen der IFD (Tab. 1).
Tab. 1
Histologische Typen der Interface-Dermatitis (IFD) nach LeBoit (1993)
Histologischer Typ
Charakteristika
Dermatosen
EEM-artige IFD
Akuter Verlauf
schüttere lymphozytäre Infiltrate
deutliche basale Vakuolisierung
nekrotische Keratinozyten in allen Zelllagen
EEM/SJS/TEN
fixe toxische Arzneimittelreaktion
akute GvHD
akuter LE (früh)
Virus-/Arzneimittelreaktionen
zytotoxische Dermatitis (nach Radio-/Chemotherapie)
fototoxische Dermatitis
Lichen-planus-artige IFD
Bandförmiges lymphozytäres Infiltrat
vorzeitige terminale Differenzierung
Orthohyperkeratose
Hypergranulose
Lichen planus
CDLE
Dermatomyositis (Gottron-Papeln)
lichenoide GvHD
lichenoide Arzneimittelreaktionen
lichenoide Keratose
Keratosis lichenoides chronica
IFD mit irregulärer epidermaler Hyperplasie
Ausgeprägte Hyperplasie
teils ungeordneter Epithelaufbau
Hypertropher LP
verruköser CDLE
verruköse Arzneimittelreaktionen
IFD mit psoriasiformer Hyperplasie
Psoriasiforme Epithelhyperplasie
Pityriasis lichenoides (chronica)
psoriasiforme Syphilis (Stadium II)
Arzneimittelreaktionen
Lichen striatus
lichenoide Pigmentpurpura
Porokeratosis Mibelli
Atrophe IFD
Chronischer Verlauf
Schmale, atrophe Epidermis
schüttere, lymphozytäre Infiltrate
Atropher LP
atropher LE (spät)
atrophe Dermatomyositis (spät)
Poikilodermie
Lichen sclerosus et atrophicus
Acrodermatitis chronica atrophicans (spät)
aktinische Porokeratose (chronisch)
lichenoide Keratose (spät)
regressives Melanom, Basaliom, u. a. Tumoren

Erythema-exsudativum-multiform-artige Interface-Dermatitis

Dieser akute zytotoxische Typ zeigt eine deutliche basal-hydropische Auflockerung der Epidermis mit schütterem Infiltrat von Lymphozyten und nekrotischen Keratinozyten in allen Zelllagen. Der Verlauf ist akut und hat in diesem Stadium noch keinen Einfluss auf die Ausdifferenzierung der Epidermis, daher zeigt sich eine Orthokeratose. Prototyp dieser Erkrankung ist das Erythema exsudativum multiforme. Andere Krankheiten, die eine entsprechende Histologie zeigen können, sind die fixe toxische Arzneimittelreaktion, die akute GvHD, akute Formen der Pityriasis lichenoides sowie frühe Formen eines akuten LE. Sie können auch bei Virus- und Arzneimittelreaktionen, nach einer Chemotherapie und bei akuten Radiodermatitiden beobachtet werden.

Lichen-planus-artige Interface-Dermatitis

Dabei bestehen bandförmige lymphozytäre Infiltrate und eine verfrühte terminale Differenzierung mit kräftigem Stratum granulosum und Orthohyperkeratose. Der Prototyp dieser Gruppe ist der Lichen planus. Auch lichenoide Arzneimittelreaktionen und die lichenoide GvHD können dieser Gruppe zugeordnet werden. Die Histologie der Gottron-Papeln bei der Dermatomyositis kann ebenfalls ein entsprechendes, allerdings eher zellarmes Muster zeigen.

Interface-Dermatitis mit irregulären epidermalen Hyperplasien

Charakteristisch für diesen Typ ist eine ausgeprägte irreguläre Hyperplasie mit teils ungeordnetem Epithelaufbau, die man z. B. beim hypertrophen LP, beim verrukösen CDLE oder bei lange bestehenden lichenoiden Arzneimittelreaktionen findet.

Interface-Dermatitis mit psoriasiformer Epithelhyperplasie

Typische Beispiele von Erkrankungen, die eine regelmäßige (psoriasiforme) Epithelhyperplasie bei gleichzeitiger IFD zeigen, sind der Lichen striatus sowie voll ausgebildete Formen einer Pityriasis lichenoides. Eine echte Psoriasis geht nie mit einer IFD einher, allerdings können psoriasiforme Arzneimittelreaktionen ein entsprechendes Muster haben. Weitere Dermatosen mit ähnlichem Pattern sind lichenoide Varianten der Pigmentpurpura, die Mycosis fungoides und die Syphilis im Stadium II.

Atrophe Interface-Dermatitis

Dieser Typ findet sich v. a. bei chronisch verlaufenden Entitäten. Prototypische Vertreter mit Atrophie der Epidermis und nur geringer Entzündung sind der subakut kutane LE sowie die Dermatomyositis. Ein entsprechendes Muster findet sich auch bei atrophen Formen des Lichen planus, dem Lichen sclerosus et atrophicus, bei Poikilodermien und bei länger bestehenden Formen von Porokeratosen sowie bei sog. lichenoiden Keratosen im Rahmen einer Tumorregression.

Mechanismen der Interface-Dermatitis und funktionelle Klassifikation

Das breite klinische Spektrum an Erkrankungen, die mit dem Bild einer Interface-Dermatitis einhergehen, hat seit den 1990er-Jahren zu Diskussionen darüber geführt, inwieweit diesem histologischen Muster ein gemeinsamer Pathomechanismus zugrunde liegt (LeBoit 1993). Gemeinsamer Faktor aller echten Interface-Dermatitiden ist eine Migration von Immunzellen in die basale Epidermis, die dort Keratinozyten angreifen und zum Zelltod mit Ausbildung von Kolloidkörperchen sowie zur hydropischen Auflockerung der basalen epidermalen Strukturen führen. Diese Rekrutierung von zytotoxischen Effektorzellen wird durch eine lokale Aktivierung des Interferon (IFN)-Systems mit Expression IFN-regulierter Chemokine vermittelt. Das IFN-induzierbare Chemokin CXCL10 wird bei allen Erkrankungen dieser Gruppe im Bereich der basalen Epidermis exprimiert und steuert die Rekrutierung CXCR3-positiver Effektorzellen (Abb. 1; Wenzel und Tuting 2008). Am Tod der Keratinozyten sind verschiedene Apoptosemechanismen beteiligt. Ein wichtiges zytotoxisches System stellt hierbei das Perforin/Granzym-System dar, das v. a. zytotoxische CD8+ T-Zellen sowie natürliche Killerzellen nutzen und das wahrscheinlich insbesondere bei zellreichen IFD zum Tragen kommt.
Einige Erkrankungen, wie z. B. die akute GvHD und bestimmte Formen der toxisch epidermalen Nekrolyse (TEN), zeigen trotz eines eher diskreten Infiltrates eine sehr ausgeprägte basal-hydropische Auflockerung, was für eine prominente Funktion nicht-zellulärer Apoptose-Mechanismen bei diesen Erkrankungen spricht. Weitere für die verschiedenen IFD-Formen relevante Zelltodmechanismen sind die Fas/CD95- sowie die TNF-α/TRAIL-vermittelte Apoptose. Typ-I-Interferone sind auch hier von Bedeutung, da sie jeden der genannten Apoptosepathways verstärken können (Sontheimer 2009).
Alle echten Interface-Dermatitiden sind durch eine spezifische, gegen Antigene in der basalen Epidermis gerichtete Immunreaktion charakterisiert. Diese Reaktion kann jedoch funktionell sehr unterschiedlicher Natur sein. So ist sie bei Autoimmunerkrankungen gegen verschiedene Autoantigene gerichtet, insbesondere gegen nukleäre Stukturen, wie z. B. SSA/Ro, die unter entzündlicher Stimulation vermehrt exprimiert werden und beim Zelltod in „apoptotic blebs“ auf der Oberfläche von Keratinozyten präsentiert werden. Bei anti-viralen Formen der IFD werden virusinfizierte Zellen erkannt. Bei antitumoraler IFD, z. B. bei aktinischen lichenoiden Keratosen und frühen Spinaliomen, richtet sich die Immunreaktion gegen Tumorantigene wie die durch UV-Licht mutierten Epitope von p53. Reaktive Interface-Dermatitiden richten sich gegen teils exogene, teils endogene Strukturen, beim Erythema exsudativum multiforme (EEM) z. B. gegen Keratinozyten, die das Herpes-assoziierte Antigen pol exprimieren, beim Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)/TEN gegen immunogene Neo-Antigene in der Epidermis, die durch kovalente Bindung von Medikamenten oder ihren Metaboliten an zelluläre Peptide entstehen (Wenzel und Tuting 2008).
Somit lassen sich funktionell recht unterschiedliche Gruppen der IFD unterscheiden. Ergänzt wird das Spektrum durch Dermatosen, die zwar histologisch eine basale Auflockerung und ein lichenoides Entzündungsbild zeigen können, funktionell aber keine spezifische anti-epitheliale Immunreaktion mit Absterben der Keratinozyten aufweisen, wie z. B. die sekundäre Lues. Dermatosen dieser letzten Gruppe sind in Tab. 2 als „Imitatoren der IFD“ aufgeführt.
Tab. 2
Funktionelle Klassifikation der Interface-Dermatitiden
Mechanismus
Dermatose
Spezifische Immunreaktion gegen Antigene in der basalen Epidermis
Autoimmun
Lichen planus
Lichen sclerosus
BP/PV (frﺰh)
Infekti­s
Herpes Virus (frﺰh)
Humane Papilloma-Viren
Anti-neoplastisch
Lichenoide Keratose
Reaktiv
GvHD
EEM/SJS/TEN
Lichenoide Arzneimittelreaktion
Fixe Toxische Arzneimittelreaktion
Arzneimittelexanthem
Chemotherapie-Dermatitis
Lichen striatus
Poikilodermie
Radiodermatitis
Imitatoren
Purpura pigmentosa progressiva
Lues (Stadium II)
Acrodermatitis chronica atrophicans

Lichen planus

Synonym: LP, Lichen ruber, Lichen ruber planus, Knötchenflechte
Definition und klinisches Bild
Der Lichen planus ist eine meist chronisch verlaufende entzündliche Erkrankung von Haut und Schleimhäuten ungeklärter Ätiologie. Prädilektionsstellen für den Hautbefall sind die Beugeseiten der Handgelenke sowie Lumbosakral- und Knöchelbereich. Schleimhautveränderungen werden insbesondere im Mund beobachtet, gelegentlich sind auch Genital- und Analschleimhaut betroffen. Die Läsionen präsentieren sich am Integument meist als stark juckende, ineinander übergehende, flache, polygonale Papeln mit anfangs hellrötlicher, später blaurötlicher Färbung (integumentaler LP). Es zeigt sich eine typische weißliche Netzzeichnung, die sog. Wickham-Streifung, die an der Haut nach Auftragen von Öl oder Lokalantiseptika, an der Schleimhaut spontan zu sehen ist. Der LP hat eine Inzidenz von 0,2–1,9 % in der mitteleuropäischen Bevölkerung.
Die Erkrankung ist histologisch durch eine bandförmige, zellreiche Interface-Dermatitis charakterisiert und Namensgeber der „lichenoiden“ oder „lichen-planus-artigen“ Dermatosen. Verbände autoaggressiver Lymphozyten sowie plasmazytoide dendritische Zellen (pDCs) dringen basal in die Epidermis ein und führen dort zum Untergang von Keratinozyten. Aufgrund dieser autoaggressiven Phänomene und der Assoziation mit verschiedenen Autoimmunerkrankungen wird der LP als provozierbare Autoimmunerkrankung verstanden (Boyd und Neldner 1991; Lehman et al. 2009; Wenzel et al. 2008b).
Histologie des integumentalen Lichen planus
Typisch für den integumentalen LP sind dichte, bandförmige lymphozytäre Infiltrate, die vor allem an den Spitzen der Reteleisten auf die basale Epidermis übergreifen. Dort bilden sich zahlreiche nekrotische Keratinozyten, die aber auf das basale Lager beschränkt bleiben und als Civatte-Körperchen in den Papillarkörper abtropfen. Es findet sich eine Pigmentinkontinenz mit Melanophagen. Zudem zeigt der LP im Vollbild eine sehr charakteristische sägezahnartige Hyperplasie mit kompakter Orthohyperkeratose und kräftiger umschriebener Hypergranulose, die das histologische Korrelat der Wickham’schen Streifung darstellt (Abb. 3). Die Junktionszone ist vakuolisiert, bei ausgeprägten Läsionen können sich kleine subepidermale Spalten (Joseph´sche Räume) zeigen, die in maximaler Variante zur subepidermalen Blasenbildung führen (Boyd und Neldner 1991; Lehman et al. 2009).
Direkte Immunfluoreszenz des Lichen planus
In der Immunfluoreszenz können sich die Kolloidkörperchen in der dermoepidermalen Junktionszone und papillären Dermis positiv für Komplement und Immunglobuline, v. a. IgM, darstellen. Weiter können sich dort irreguläre band- und netzförmige Fibrinablagerungen finden. Die direkte Immunfluoreszenz hat eine Sensitivität von etwa 75 % und kann insbesondere bei Verläufen, die eine Autoimmunerkrankung imitieren (bullöser oder erosiver LP) sehr hilfreich sein (Kulthanan et al. 2007).
Varianten des Krankheitsbildes
Lichen planus mucosae
Eine orale Beteiligung des LP wird als Lichen planus mucosae (LPM) bezeichnet und tritt bei etwa 50–75 % der LP-Patienten auf. LPM kann sowohl die Schleimhäute des Mundes (insbesondere Wangen, Gingiva, Zunge), aber auch Rachen, Ösophagus sowie die Genitalschleimhaut betreffen und auch dort die typischen Wickhamstreifen bilden. Klinisch können die Einzelherde jedoch recht variabel sein, es sind sowohl retikuläre, papuläre, plaqueartige, erosive und atrophe wie auch bullöse Verläufe beschrieben worden.
Die Histologie des LPM ähnelt sehr der des integumentalen LP, v. a. in Bezug auf das bandförmige Infiltrat und die basale vakuolige Auflockerung des Epithels mit Kolloidkörperchen. Allerdings sind lokalisationsbedingt dem Infiltrat oft Plasmazellen beigemischt, die Hypergranulose ist weniger stark ausgeprägt, die Verhornung geringer und teils auch parakeratotisch. Das Epithel ist im Verhältnis eher schmal und die sonst typische sägezahnartige Hyperplasie kann ganz fehlen (Abb. 4). Bei erosiven Verläufen des LPM finden sich oft auch Neutrophile im Infiltrat. Auf die Entwicklung von Karzinomen ist zu achten.
Lichen planopilaris(LP follicularis)
Der Lichen planopilaris (LPP) ist eine fibrosierende Variante des LP, die durch perifollikuläre Entzündung mit follikulären Hyperkeratosen, insbesondere im Bereich der behaarten Kopfhaut, charakterisiert ist. Oft ist der LPP mit anderen Manifestationen des LP assoziiert. Die Krankheit geht bei längerem Verlauf in eine vernarbende Alopezie über, da die Haarfollikel-Stammzellen-Nische in der Bulgeregion durch die Entzündung zerstört wird. Das Graham-Little-Syndrom mit Keratosis pilaris der unbehaarten Haut sowie ausgeprägter Alopezie der Kopfhaut, aber auch der Axillar- und Genitalregion, gilt als eine Maximalvariante des LPP.
Histologisch zeigt der LPP in frühen Phasen eine dichte, bandförmige, perifollikuläre lymphozytäre Entzündung mit Vakuolisierung der Junktionszone der Haarfollikel und Ausbildung von Kolloidkörperchen. Dieses frühe Bild kann dem des follikulären CDLE sehr ähnlich sein, der LPP befällt aber meist nicht die interfollikuläre Epidermis und zeigt eine geringere Vermehrung von Muzin im Korium. Im Verlauf bilden sich beim LPP eine flakonartige Erweiterung der Follikelostien mit follikulärer Hyperkeratose, eine perifollikuläre muzinreiche Fibrose und Fusion von benachbarten Haarfollikeln (Büschelhaare). Späte Phasen des LPP hinterlassen nach Verlust der Epithelien und der regulären Bindegewebsscheide der Haare herdförmige Fibroseareale mit keilförmigem Verlust der elastischen Fasern. Da sich die Krankheit zentripetal ausbreiten kann, sind in repräsentativen Biopsien ggf. verschiedene Stadien des LPP nebeneinander angeschnitten (Meinhard et al. 2014).
Hypertropher Lichen planus
Klinisch findet sich der hypertrophe LP v. a. im Bereich der Schienbeine und Knöchel. Die Herde sind deutlich hyperkeratotisch und durch starken Juckreiz gekennzeichnet. Histologisch zeigt sich eine kräftige kompakte Orthohyperkeratose und Hypergranulose. Durch die irreguläre Hyperplasie der Epidermis und der Mündungen der Haarfollikel besteht ein pseudoepitheliomatöses Bild, das nicht mit einem invasivem Karzinom verwechselt werden darf. Das bandförmige Infiltrat mit Zeichen der Interface-Dermatitis findet sich an den Spitzen der Reteleisten und um die Infundibula der Haarfollikel (Abb. 5). Als Folge des chronischen Reibens bei Juckreiz entwickelt sich eine Fibrose des Papillarkörpers mit typisch vertikal verlaufenden verdickten kollagenen Faserbündeln wie beim Lichen simplex chronicus.
Atropher Lichen planus
Der atrophe LP stellt eine seltene LP-Variante dar. Klinisch zeigen sich dabei livid-bräunliche Makulae mit pergamentpapierartiger Atrophie und fokaler Hyperpigmentierung, v. a. an Unterschenkeln und Fußrücken. Ein atropher LP kann u. U. als spätes Stadium eines anderen LP-Subtyps beobachtetet werden. In der Histologie finden sich eine schmale, atrophe Epidermis mit Verlust der Reteleisten und eine in Relation dazu stark ausgebildete fokale Hypergranulose. Das Infiltrat und die übrigen Merkmale der IFD sind nur schwach ausgeprägt, es dominiert die Pigmentinkontinenz mit zahlreichen Melanophagen (Abb. 6).
Bullöser Lichen planusundLichen planus pemphigoides
Der LP kann auch mit blasigen Veränderungen einhergehen. Der bullöse LP entsteht bei einer sehr ausgeprägten IFD im Kontext eines stärker entzündlichen LP mit maximalen Joseph´schen Räumen sekundär durch den gestörten Zusammenhalt zwischen Epidermis und Dermis. Hiervon abzugrenzen ist der LP pemphigoides, der sich als „echte“ blasenbildende Variante des LP mit linearen C3- und IgG-Ablagerungen im Bereich der Basalmembran manifestiert und daher auch als autoimmune blasenbildende Dermatose betrachtet wird. Die Antikörper können gegen verschiedene Epitope der Basalmembran, inklusive BP180 und Integrin β4, gerichtet sein. Daher wird der LP pemphigoides von einigen Autoren auch als Ko-Manifestation eines LP mit einem bullösen Pemphigoid verstanden. Allerdings zeigen einige LP-pemphigoides-Patienten BP-untypische spezifische Antikörper gegen die C-terminale NC16A Domäne von BP180, was wiederum für das Vorliegen eines eigenständigen Krankheitsbildes spricht.
Klinisch finden sich meist multiple livide Makulae und Plaques neben prallen Blasen. Die Läsionen sind vor allem an den Extremitäten lokalisiert, aber auch Hand- und Fußinnenflächen, Stamm und Schleimhäute können betroffen sein.
Histologisch zeigt sich ein bandförmiges Entzündungsinfiltrat im oberen Korium, welches basal in das Epithel eindringt, dabei sind auch Kolloidkörperchen nachweisbar. Die Blasenbildung ist subepidermal, oft sind eosinophile und neutrophile Granulozyten im Lumen angeschnitten. In der Differenzialdiagnose von bullösem LP zum LP pemphigoides ist die Durchführung einer direkten Immunfluoreszenz unverzichtbar (Zillikens et al. 1999).
Erosiver Lichen planus
Der erosive LP ist eine seltene ulzerierende Sonderform des LP, der v. a. im Bereich der Füße im Kontext eines bullösen LP auftritt. Er kann sich aber auch an anderen Lokalisationen (z. B. oral, dann als Lichen planus erosivus mucosae) manifestieren.
Erosive LP-Läsionen treten sekundär zu anderen LP-Subtypen auf. Die histologische Sicherung kann daher schwierig sein, da sich im Bereich der Erosion meist eine unspezifische reparative Entzündung mit Plasmazellen zeigt und sich typische Zeichen des LP ggf. nur noch im Randbereich der Läsion finden lassen.
Exanthematischer Lichen planus
Akut verlaufende, exanthematische Form des Lichen planus mit disseminierten, juckenden, polygonalen Papeln. Im Verlauf ggf. Konfluenz zu hyperpigmentierten Plaques. Histologisch zeigt sich eine akute IFD mit Pigmentinkontinenz bei eher flacher Epidermis; die sonst LP-typische Sägezahnakanthose kann ganz fehlen (Abb. 7). Die keilförmige Hypergranulose über dem Akrosyringium ist ein differenzialdiagnostischer Hinweis auf diese Erkrankung.
Erythema dyschromicum perstans („Ashy Dermatitis“)
Das Erythema dyschromicum perstans (EDP) ist eine seltene, chronisch rezidivierende Erkrankung der Haut mit blau-gräulichen flachen Pigmentierungen v. a. im Bereich des Stammes. Das Krankheitsbild wurde erstmals 1957 in Mittelamerika von Ramirez beschrieben, der die betroffenen Patienten als „Los cenicientos“ („die Aschigen“) bezeichnete, womit er auf die Farbe der Läsionen anspielte („Ashy Dermatitis“). Die Einordnung des EDP als eigenständige Entität ist umstritten, in vielen Fällen handelt es sich wahrscheinlich um den Spätzustand eines gering entzündlichen Lichen planus. Aber auch andere Dermatosen mit IFD wie z. B. Arzneimittelreaktionen können unter Umständen zu einem ähnlichen Bild führen („postinflammatorische Hyperpigmentierung“).
Histologisch zeigen die Herde typischerweise ein diskret entzündliches Bild. In frühen Phasen kann man eine zellarme IFD mit Pigmentinkontinenz und diskretem dermalem Infiltrat finden, in späten Phasen kommen ggf. nur noch Melanophagen zur Darstellung (Miyagawa et al. 1989).
Differenzialdiagnosen
LP-artige Arzneimittelreaktion: LP-artige Arzneimittelreaktionen können sowohl klinisch als auch histologisch einen integumentalen LP täuschend imitieren. Bei lichenoiden Arzneimittelreaktionen findet sich aber häufig auch eine Parakeratose, eine geringere Hypergranulose und suprabasal gelegene nekrotische Keratinozyten. Der Nachweis eosinophiler Granulozyten und / oder Plasmazellen bzw. ein zusätzlich tieferes perivaskuläres Infiltrat sind weitere Hinweise für das Vorliegen eines medikamenteninduzierten Geschehens (Abb. 8).
LP-artige Keratose: Dabei handelt es sich um solitäre Herde, die ein Regressionsphänomen von solaren Lentigines oder flachen seborrhoischen Keratosen darstellen. Die Epidermis zeigt dabei meist nicht die umschriebene Hypergranulose und manchmal Parakeratose. Im Rahmen der Regression besteht ein verbreiterter Papillarkörper mit Fibrose und vermehrten Gefäßen. Die Dermis weist solare Elastose auf.
Lichenoide Graft-versus-host-disease ( GvHD ): Neben typischen Veränderungen eines Lichen planus bestehen oft Zeichen einer Morphea-artigen Fibrose der Dermis. Das Infiltrat der GvHD ist meist weniger dicht, die nekrotischen Keratinozyten sind meist auch suprabasal gelegen.
LE mit lichenoidem Infiltrat: Manchmal kann der LE bandförmige Infiltrate ausbilden, die eine lichenoide Dermatitis vortäuschen. Im Unterschied zum LP ist die Epidermis aber dünner, die Basalmembran breiter, die Infiltrate auch tief perivaskulär und die Dermis lässt Muzinvermehrung erkennen.

Pityriasis lichenoides

Synonyme: Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, Mucha-Habermann-Krankheit, Pityriasis lichenoides chronica, Juliusberg-Krankheit, Parapsoriasis guttata
Definition und klinisches Bild
Die Pityriasis lichenoides (PL) ist eine entzündliche, selbstlimitierende Hauterkrankung, die sich mit einer akut (Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, PLEVA) oder chronisch verlaufenden Variante (Pityriasis lichenoides chronica, PLC) präsentieren kann. Die Krankheit tritt gehäuft bei infektiösen (u. a. Viruserkrankungen, Toxoplasmose) bzw. autoimmunen (u. a. rheumatoide Arthritis) Erkrankungen auf und wird daher als Ausdruck einer überaktivierten und fehlgeleiteten Immunreaktion interpretiert. Sie betrifft v. a. Kinder und junge Männer in der 2. und 3. Lebensdekade.
Klinisch typisch sind disseminierte, kleinere erythematöse Makulae und Papeln mit Schuppung im Bereich von Stamm und Extremitäten, hierbei betont beugeseitig an den Armen. Herde der PLEVA zeigen oft eine hämorrhagische Krustenbildung und zentrale Nekrose und heilen mit Hypopigmentierung sowie Vernarbung ab. Für die PLC ist eine festhaftende, milchig-glänzende, oblatenförmige Schuppenkruste typisch („Glimmerplättchen“, „mica-like scales“). Manche Patienten entwickeln ein Mischbild. Die febrile ulzeronekrotische Mucha-Habermann-Krankheit wird als seltene und schwerwiegende Variante der PLEVA mit Krankheitsgefühl und Fieber angesehen (Fernandes et al. 2010; Markus et al. 2013).
Histologie der Pityriasis lichenoides acuta
Akute Läsionen der PL zeigen eine lichenoide IFD mit Ödem des Papillarkörpers und Exozytose von Lymphozyten und Neutrophilen. Die Epidermis weist Spongiose und abgeblasste (ballonierte) Keratinozyten auf. Die Hornschicht zeigt einen zweischichtigen Aufbau mit regulärer Orthokeratose über durchgehender Parakeratose und Ansammlungen von Neutrophilen. Im Zentrum der Läsion finden sich, auch in höheren Lagen, zahlreiche nekrotische Keratinozyten, die zur Erosion führen. Typisch für die akute Verlaufsform sind Erythrozytenextravasate und intraepidermale Erythrozyten-Einschlüsse (Abb. 9a). In der Dermis stellt sich ein teils keilförmiges, bis in die tiefere Dermis reichendes perivaskuläres Infiltrat dar, das von CD8-positiven Lymphozyten dominiert wird (Abb. 9b). Bei ausgeprägten Formen, insbesondere bei hochfebrilem ulzeronekrotischem Verlauf, kann sich eine leukozytoklastische Vaskulitis entwickeln (Markus et al. 2013; Joshi 2008).
Histologie der Pityriasis lichenoides chronica
Die PLC zeigt als histologisches Korrelat der Oblatenschuppung zentral in den Herden eine breite parakeratotische Verhornung. Typisch für die PLC ist hierbei ein kräftig eosinophiles Stratum corneum mit flachen, geschichteten Zellkernen sowie Ausschleusung von Melanin. Begleitend zeigt sich eine mäßig zellreiche IFD mit einzelnen nekrotischen Keratinozyten, aber auch Spongiose und Exozytose von Lymphozyten, z. T. intraepidermal aggregiert. Insgesamt deutlich geringer ausgeprägtes oberflächliches dermales Entzündungsinfiltrat mit nur diskreter Purpura. Melanophagen sind häufig nachweisbar (Markus et al. 2013; Joshi 2008).
Die Histomorphologie der Läsionen ist abhängig vom Zeitpunkt der Entnahme: Die Veränderungen im Sinne einer IFD sind in älteren Läsionen weniger ausgeprägt und können in späteren Stadien auch komplett fehlen (Joshi 2008).
Differenzialdiagnosen
Die Psoriasis guttata kann auch Parakeratosehügel sowie Neutrophile im Stratum corneum und im Infiltrat zeigen. Es fehlt aber die IFD, auch Erythrozytenextravasate sind eher untypisch.
Die Pityriasis rosea zeigt Spongiose und Erythrozytenextravasate, jedoch keine IFD.
Die lymphomatoide Papulose kann im Vollstadium eine der PLEVA ähnliche Histologie zeigen, zumal auch bei der PLEVA die Lymphozyten größer und pleomorph imponieren können. Diese atypischen Lymphozyten können bei der lymphomatoiden Papulose CD30-positiv sein. Oft sind dem Infiltrat Eosinophile und Neutrophile beigemischt.
Eine Syphilis kann einer Pityriasis lichenoides täuschend ähnlich sein, enthält aber Plasmazellen und Makrophagen.
Das Virusexanthem zeigt eine diskrete IFD mit Erythrozytenextravasaten, jedoch meist eine korbgeflechtartige Orthokeratose.

Lupus erythematodes

Definition und klinisches Bild
Das Krankheitsbild des Lupus erythematodes (LE) umfasst eine Gruppe von meist fotosensitiven Autoimmunerkrankungen, deren gemeinsames Merkmal eine Überaktivierung des angeborenen Immunsystems mit Expression von Th1-assoziierten proinflammatorischen Zytokinen in Haut und Blut ist. Zirkulierende Autoantikörper, die sich gegen Zellkernproteine richten (antinukleäre Antikörper = ANA), sind bei einem Großteil der Patienten nachweisbar. Die Erkrankung zeigt ein breites Spektrum klinischer Manifestationen; dabei ist zwischen spezifischen und unspezifischen Hautmanifestationen zu unterscheiden. Unspezifische Manifestationen sind z. B. Vaskulitiden, eine Livedo reticularis, Calcinosis cutis oder ein Raynaud-Syndrom, die jeweils auch idiopathisch oder im Zusammenhang mit anderen Autoimmunerkrankungen auftreten können. Die spezifischen Manifestationen werden unter dem Begriff des kutanen Lupus erythematodes (CLE) zusammengefasst, der klinisch in verschiedene Subtypen unterteilt wird (Tab. 3). Zwischen den einzelnen CLE-Subtypen gibt es fließende Übergänge, ebenso zwischen CLE und systemischem LE (SLE) mit Beteiligung innerer Organe.
Tab. 3
Subtypen des LE und histologische Klassifikation. Mod. nach Lipsker et al. 2006
LE Subtyp
Histologisches Pattern
Akuter LE
subakuter LE
chronisch diskoider LE
bullöser LE
Chilblain LE
Dermo-epidermaler LE mit Interface-Dermatitis
Lymphozytäre Infiltration nach Jessner-Kanof
LE tumidus
retikuläre erythematöse Muzinose (REM)
papulöse Muzinose
Dermaler LE mit oberflächlichen und tief perivaskulären Infiltraten ohne/mit (diskreter) Interface-Dermatitis
Hypodermaler LE: lobuläre Pannikulitis ohne/mit dermaler Komponente
Nicht alle Subtypen des LE weisen eine Interface-Dermatitis auf, manchmal beschränken sich die entzündlichen Infiltrate nur auf die Dermis oder Subkutis und sparen die Epidermis und deren Junktionszone aus. Diese dermalen Formen des LE verhalten sich bzgl. ihrer dermalen entzündlichen Infiltrate und Muzinablagerungen reziprok zueinander (Abb. 10). Histologisch können die verschiedenen Subtypen, mit Ausnahme des Vollbildes eines CDLE, nicht immer differenziert werden (Baltaci und Fritsch 2009; Wenzel et al. 2010, 2007b).

Chronisch diskoider Lupus erythematodes

Der häufigste Subtyp des kutanen LE ist der chronisch diskoide LE (CDLE), der klinisch durch scheibenförmige (diskoide) vernarbende Herde insbesondere im Bereich von Capillitium und Gesicht charakterisiert ist. Der CDLE tritt meist lokalisiert auf, es kann aber auch zu disseminierten Verlaufsformen mit Befall des gesamten Integuments kommen. Systemmanifestationen bzw. Übergänge in einen SLE sind eher selten.
Histologie
Der CDLE ist der Prototyp der kutanen LE-Formen. Er ist charakterisiert durch oberflächliche und tiefe dichte („manschettenförmig“) perivaskuläre und periadnexielle Infiltrate aus Lymphozyten mit einer zellarmen IFD der Epidermis und des Follikelepithels. Die dermoepidermale Junktionszone ist vakuolisiert und enthält nur wenige Lymphozyten und Melanophagen, kann aber auch lichenoide lymphozytäre Infiltrate aufweisen. Einzelne Keratinozyten der basalen Epidermis sind nekrotisch (Abb. 11).
Die Basalmembran, die sich in der PAS-Färbung gut darstellen lässt, kann in älteren Läsionen verbreitert bzw. aufgesplittert sein. Die Epidermis ist atroph und meist orthohyperkeratotisch, manchmal aber auch hyperplastisch, selten können pseudoepitheliomatöse Formen (hypertropher Lupus erythematodes) zu einer Verwechslung mit Plattenepithelkarzinomen oder Keratoakanthomen führen. Die Gefäße der oberen Dermis sind häufig teleangiektatisch erweitert, perivaskulär können sich extravasale Erythrozyten finden. Dermal bis in die Subkutis ist eine deutliche Vermehrung von Muzin zwischen den Kollagenfasern in der Alcian- oder kolloidalen Eisenfärbung zu erkennen. Typisch ist eine follikuläre Hyperkeratose, die sich klinisch als schmerzhafte Verhornung der Follikel darstellt („Tapeziernagelphänomen“). Der CDLE gehört zu den vernarbenden Varianten des CLE. In späteren Phasen stellen sich destruierte und durch vertikale bzw. konzentrische Fibrosestränge ersetzte Haarfollikel dar (Baltaci und Fritsch 2009; Wenzel et al. 2010).
Direkte Immunfluoreszenz
In der direkten Immunfluoreszenz (DIF) stellt sich beim CDLE und anderen kutanen Formen des LE im Verlauf im Bereich der dermo-epidermalen Junktion typischerweise ein sog. Lupusband mit granulären Ablagerungen von C3 und IgG, seltener auch IgA oder IgM, dar. In frühen Läsionen fehlen jedoch diese Ablagerungen. Umgekehrt kann in lichtexponierter Haut die DIF auch bei anderen Dermatosen (z. B. Rosazea) ein Lupusband zeigen und damit falsch-positiv sein.

Akuter Lupus erythematodes

Akute Formen des kutanen LE finden sich meist bei jüngeren Frauen im Kontext eines SLE. Klinisch besonders charakteristisch ist das Schmetterlingserythem, eine symmetrische flügelartige Rötung im oberen Bereich beider Wangen, die die Nase ausspart. Zudem können flächige, teils flammendrote Erytheme v. a. im Bereich der lichtexponierten Hautareale von Dekolleté und Armen auftreten.
Histologie
Im Gegensatz zu den klinisch eindrücklichen Veränderungen kann die Histologie eher diskret ausfallen. Es zeigt sich eine eher spärliche lymphozytäre Interface-Dermatitis, der einzelne Neutrophile mit Kerntrümmern beigemischt sind (Abb. 12). Diese Neutrophilen finden sich nur selten bei anderen CLE-Subtypen; sie können daher differenzialdiagnostisch hilfreich sein, um die Diagnose akuter kutaner LE (ACLE) zu stellen, und sollten Anlass geben, an eine Systemmanifestation (SLE) zu denken.
Eine Hyperkeratose der Epidermis oder follikuläre Hyperkeratosen fehlen. Die Basalmembran ist kaum verbreitert. Das perivaskuläre Infiltrat in der oberen, seltener auch tieferen Dermis ist spärlich. Im Verhältnis zu CDLE und Lupus erythematodes tumidus (LET) bestehen nur geringe Muzinablagerungen. Eine leukozytoklastische Vaskulitis kann begleitend auftreten. Durch die Interface-Dermatitis kann auch eine sekundäre subepidermale (Baltaci und Fritsch 2009).

Subakut kutaner Lupus erythematodes

Dieser Subtyp des LE ist durch flächige anuläre bzw. gyrierte erythrosquamöse Plaques im Bereich der lichtexponierten Haut charakterisiert, wobei das Gesicht meist ausgespart ist. Laborimmunologisch lassen sich im Blut fast aller Patienten anti-SSA/Ro- und/oder anti-SSB/La-Antikörper nachweisen. Diese sind sehr wahrscheinlich pathophysiologisch relevant, da auch Neugeborene von Müttern mit diesen IgG-Antikörpern SCLE-artige Hautläsionen zeigen können. Histologisch ist der SCLE durch eine eher zellarme IFD mit oberflächlich und tief perivaskulären Infiltraten und mäßigen Muzinablagerungen charakterisiert (Abb. 14; Sontheimer 2005).

Lupus erythematodes tumidus

Der LE tumidus (LET) wurde als „intermittierender CLE” erst 2004 in die Klassifikation des CLE aufgenommen. Er ist als Entität am schwierigsten zu definieren, da ein ganzes Spektrum von klinisch und histologisch ähnlichen Krankheiten existiert. Der LET präsentiert sich klinisch mit teils deutlich infiltrierten Herden ohne epidermale Beteiligung, v. a. im Gesicht und anderen lichtexponierten Arealen, da die Krankheit sehr fotosensibel ist.
Histologie
Histologisch stehen dichte oberflächliche und tiefe perivaskuläre und periadnexielle lymphoidzellige Infiltrate im Vordergrund (Abb. 15a). In diesen sind die für alle CLE-Subtypen charakteristischen Cluster von CD123+ pDCs besonders kräftig nachweisbar (Abb. 15b). Interstitiell findet sich typischerweise reichlich Muzin. Im Bereich der Epidermis kann eine milde IFD vorhanden sein, diese kann aber auch gänzlich fehlen. Laborimmunologisch sind Autoantikörper eher selten nachweisbar, insbesondere die für andere fotosensitive Varianten des LE-typischen anti-SSA/Ro und anti-SSB/La Antikörper fehlen (Lipsker et al. 2006; Tomasini et al. 2010).

Lupus erythematodes profundus

Der LE Profundus (Syn.: Lupus pannikulitis) ist in klinisch frühen Phasen durch subkutane Knoten oder polsterartige Verhärtungen der Unterhaut gekennzeichnet. Im Verlauf kommt es durch die Entzündung zu einer zunehmenden Fettgewebsatrophie mit teils deutlicher Einziehung der Oberhaut. Die Erkrankung manifestiert sich v. a. im Bereich von Gluteal- und Hüftregion unter Einbeziehung der Oberschenkel, aber auch Oberarme und Gesicht können betroffen sein.
Histologisch zeigt sich eine dichte, lymphoidzellige, lobuläre Pannikulitis mit Muzinvermehrung, die durch eine Typ-I-IFN-assoziierte, zytotoxische Entzündung mit CXCR3-positiven T-Zellen und CD123-positiven pDCs dominiert wird. Im Infiltrat finden sich auch zytoklastische Formen der Lymphozyten und Plasmazellen sowie in der Peripherie Lymphfollikel mit Keimzentren (Abb. 16).
Das Fettgewebe kann degenerieren, dann treten eine typische hyaline Sklerose, Nekrosen, Neutrophile und Makrophagen auf. Eine lymphozytäre Vaskulitis ist möglich, aber nicht spezifisch. Im Bereich von Dermis und Epidermis können weitere LE-typische Veränderungen, wie z. B. fleckförmige perivaskuläre Infiltrate nachweisbar sein, Zeichen der IFD sind aber selten (Wenzel et al. 2007a).

Chilblain Lupus erythematodes

Der klassische Chilblain („Frostbeule”) Lupus manifestiert sich klinisch mit druckdolenten, lividroten, polsterartigen Schwellungen bzw. Knoten an den Akren, v. a. im Bereich von Finger und Zehen. Die klinische und histologische Abgrenzung zu echten Frostbeulen ist schwierig. Histologisch finden sich dermal dichtere, perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate, ggf. mit Fibrinablagerungen im Lumen und der Wand von Gefäßen (Abb. 17). Werden diese Veränderungen von CLE-typischen Veränderungen wie einer ausgeprägten IFD und deutlichen Muzinablagerungen begleitet, ist die Diagnose relativ einfach zu stellen, sonst ist die Abgrenzung zu klassischen Frostbeulen aufgrund der Histologie alleine nicht möglich.
Vom klassischen Chilblain LE zu unterscheiden ist der „familiäre Chilblain LE“, der auf einer Mutation des TREX1-Gens beruht und eng mit dem inflammatorischen Aicardi-Goutières-Syndrom assoziiert ist. TREX-1 ist eine DNase, bei deren Fehlen es kontinuierlich zu einer zytosolischen Aktivierung des IFN-Systems mit nachgeschalteter Entzündung kommt. Bei dieser genetisch determinierten Variante kann es zu Chilblain-ähnlichen Veränderungen der Hände kommen, es handelt sich hierbei aber immer um eine Systemerkrankung. Histologisch zeigen die Herde große Ähnlichkeiten mit dem nicht-familiären LE. Im Unterschied finden sich allerdings neben Lymphozyten auch Neutrophile im Bereich der Junktion, die sonst innerhalb des LE nur für den ALE/SLE typisch sind und ein Hinweis auf die zugrundeliegende Systemerkrankung sein können (Peschke et al. 2014).

Bullöser Lupus erythematodes

Der bullöse LE (BLE) ist ein seltener LE-Subtyp, der klinisch durch kleine bis mittelgroÔe pralle Blasen charakterisiert ist und oft mit einer Systemmanifestation (SLE) einhergeht. Prädilektionsstellen sind Stamm, Arme, Nacken und Gesicht. Histologisch zeigen die Herde eine subepidermale Spaltbildung sowie typischerweise ein neutrophilenreiches Infiltrat, manchmal mit Mikroabszessen in den dermalen Papillen, und dermales Muzin. Eine IFD kann sich im Randbereich finden (Abb. 13). Ursache der Blasenbildung sind meist Autoantikörper gegen Proteine der Basalmembran, v.a. Kollagen VII (Contestable et al. 2014).

Andere Varianten des Lupus erythematodes

Das verruköse LE zeigt eine pseudoepitheliomatöse Epithelhyperplasie mit Veränderungen einer IFD (Abb. 18). Auf dem Boden eines verrukösen LE können Plattenepithelkarzinome entstehen. Eine seltene Variante des LE imponiert histologisch mit zahlreichen Neutrophilen und kann ein Sweet-Syndrom oder eine andere neutrophile Dermatose simulieren (Abb. 19).
Differenzialdiagnosen zum kutanen Lupus erythematodes
Dermatomyositis (DM): Die Dermatomyositis kann histologisch insbesondere dem SCLE sehr ähneln. Beide Entitäten zeigen eine zellarme IFD mit teils atropher Epidermis und ein eher schütteres dermales Infiltrat. Die DM zeigt tendenziell stärkere Gefäßveränderungen, beim SCLE findet sich mehr Muzin in der Dermis.
Erythema exsudativum multiforme (EEM), Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxisch epidermale Nekrolyse (TEN): Ein CLE-ähnliches Bild mit IFD und intraepidermalen nekrotischen Keratinozyten finden sich auch bei Dermatosen aus dem Spektrum EEM/SJS/TEN. Hier fehlen aber die je nach CLE-Typ charakteristischen Veränderungen wie Hyperkeratose und verbreiterte PAS-positive Basalmembran wie bei länger bestehenden CLE-Läsionen, tiefreichende fleckförmige perivaskuläre und periadnexielle Infiltrate und ausgeprägtere dermale Muzinablagerungen oder eine epidermale Atrophie wie beim SCLE. Die Abgrenzung zum akuten LE kann histologisch schwierig sein.
Arzneimittelreaktionen mit IFD können einen CLE imitieren, zeigen aber meist Parakeratose, nekrotische Keratinozyten in höheren Epithellagen sowie gemischtzelliges Infiltrat mit Eosinophilen und Neutrophilen und lassen Muzinablagerungen vermissen. Insbesondere Eosinophile sind für den LE, mit Ausnahme des BLE, sehr untypisch.
Polymorphe Lichtreaktion kann ebenfalls ein ausgeprägtes perivaskuläres, fleckförmiges Infiltrat zeigen, die IFD fehlt aber. Die Epidermis ist spongiotisch, der Papillarkörper ödematisiert, es finden sich weniger Muzinablagerungen.
Subkutanes Pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom: Dieses Lymphom kann sowohl klinisch als auch histologisch einen LE profundus imitieren. Auch sind Overlap-Fälle mit Entwicklung eines Lymphoms aus einem vorbestehenden LE beschrieben. Die ringförmige Anordnung von CD8+ Lymphozyten um Fettgewebszellen („rimming“) mit hoher proliferativer Aktivität in der Ki67-Immunfärbung spricht für das subkutane Lymphom. Die Formation von Lymphfollikel mit Keimzentren, die herdförmige Vermehrung von CD-123-positiven plasmazytoiden dendrischen Zellen und Zeichen einer IFD sprechen für LE profundus. Auch spricht die Expression Typ I IFN-regulierter Proteine (MxA) in der Subkutis für einen LE. Im Zweifel kann ein T-Zell-Rezeptor Rearrangement hilfreich sein.
Perniones (Frostbeulen) sind schwer vom Chilblain Lupus zu differenzieren. Sie zeigen typischerweise ein dermales Ödem und „lymphozytäre Vaskulitis“. Neben Lymphozyten sind in früheren Stadien vereinzelt neutrophile und eosinophile Granulozyten beigemengt. Die Gefäßwände sind ödematös aufgetrieben („fluffy edema“). Entzündliche Infiltrate um Schweißdrüsen können beobachtet werden. Eine ausgeprägte IFD findet sich jedoch nicht und Muzin ist nur gering nachweisbar.

Dermatomyositis

Definition und klinisches Bild
Die Dermatomyositis (DM) ist eine Autoimmunerkrankung, die bevorzugt Muskulatur und Haut befällt. Typische klinische Zeichen der Krankheit sind eine Schwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur mit Veränderungen in der Elektromyographie sowie verschiedene Hautzeichen: Gottron-Papeln über den Knöcheln von Händen und Füßen, eine schmerzhafte Nagelfalz (Keining´sches Zeichen), lila- bzw. fliederfarbenes Ödem der Periorbitalregion (heliotropes Erythem) sowie Erythem in lichtexponierter Haut im Dekolleté („V-Zeichen“). Laborchemisch findet sich insbesondere in aktiven Phasen eine erhöhte Kreatinkinase, weiterhin sind verschiedene Autoantikörper nachweisbar. Pathomechanisch spielt sehr wahrscheinlich, ähnlich wie beim Lupus erythematodes, eine Fehlregulation des angeborenen Immunsystems mit sekundärer Überaktivierung des adaptiven Immunsystems eine zentrale Rolle. Etwa 30–40 % der Fälle treten paraneoplastisch auf (bevorzugt bei Adenokarzinomen; zur Klassifikation der Krankheit (vgl. Krathen et al. 2008; Wenzel und Hornung 2014).
Klassifikation der Dermatomyositis und verwandter Erkrankungen nach Euwer und Sontheimer (1991)
I.
Polymyositis (ohne Hautmanifestation)
 
II.
Adulte DM
 
III.
Paraneoplastische DM
 
IV.
Juvenile DM
 
V.
DM bei Overlap-Syndrom
 
VI.
Amyopathische DM (ohne Muskelbeteiligung)
 
Histologie
Die Hautläsionen der Dermatomyositis zeigen typischerweise eine zellarme Interface-Dermatitis mit Vakuolisierung der Junktionszone und wenigen nekrotischen Keratinozyten bzw. Kolloidkörperchen, allerdings kann die konkrete Ausprägung der Entzündung variieren (Abb. 20). Gottron-Papeln weisen meist dichtere, teils auch lichenoide lymphozytäre Infiltrate auf als erythematöse oder poikilodermatische Haut (Abb. 21). Die DM-Herde am stamm zeigen meist eine atrophe Epidermis. Bei Gottron-Papeln hingegen besteht eine Hyperplasie der Epidermis, Hyperkeratose und Hypergranulose. Im Korium zeigt sich ein Ödem sowie ein variables perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat mit leicht erweiterten Gefäßen. CD123+ pDCs sind dem Infiltrat beigemischt nachweisbar, aber weniger zahlreich als beim LE. Häufig sind Gefäßschäden vorhanden, hierbei zeigt sich ein variables Bild von milder Endothelschwellung bis hin zu Fibrinablagerungen. Die Gefäßdichte ist oft reduziert, kompensatorisch ist eine Ektasie der erhaltenen Gefäße zu beobachten (poikilodermatischer Aspekt). Muzin ist meist eher diskret nachweisbar. Eine lobuläre Pannikulitis wie beim LE kann vorkommen.
In der Muskelbiopsie sind eine perifaszikuläre Atrophie mit geschrumpften, polygonalen Muskelfasern mit Verlust der Querstreifung sowie ein betont lymphozytäres Infiltrat typisch (Wenzel und Hornung 2014; Smith et al. 2009; Magro et al. 2010).
Direkte Immunfluoreszenz
Die direkte Immunfluoreszenz kann, ähnlich wie beim kutanen LE, granuläre Ablagerungen von Immunglobulin (IgG, IgA, IgM) bzw. Komplement im Bereich der Junktion zeigen, die allerdings nicht diagnosespezifisch sind. Charakteristisch ist der Nachweis von „membrane-attack-complexes“ (MACs) mit anti-C5b-9 im Bereich der Junktion und insbesondere der dermalen Gefäße (Magro und Crowson 1997).
Differenzialdiagnosen
Akuter LE und subakut kutaner LE: Der akute LE ist histologisch v. a. bei atrophen Herden mit zellarmer IFD kaum abgrenzbar. Die DM hat meist etwas ausgeprägtere Gefäßveränderungen mit Endothelschwellung, der SCLE zeigt etwas mehr Muzin in der Dermis sowie mehr pDCs im Infiltrat. Eine vaskuläre Expression des IFN-regulierten MxA-Proteins ist typisch für die DM (Magro et al. 2010).
Virusexanthem: Es kann ebenfalls eine zellarme IFD zeigen, allerdings ohne der Gefäßschaden. Es zeigt weniger dermales Muzin.

Erythema exsudativum multiforme

Synonyme: Erythema multiforme, Kokardenerythem
Definition und klinisches Bild
Das Erythema exsudativum multiforme (EEM) gehört zu einer Gruppe akuter zytotoxischer, gegen die Epidermis gerichteter Immunreaktionen. Hierbei lassen sich unterscheiden:
  • die EEM-Gruppe, die durch kokardenartige Läsionen im Bereich von Extremitäten sowie eine geringe Schleimhautkomponente charakterisiert ist und v. a. nach Herpes-Infektionen auftritt und
  • schwerwiegendere Verläufe wie das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN), die meist medikamenteninduziert sind (Kap. Kutane Arzneireaktionen).
Das EEM ist klinisch durch das akute Auftreten infiltrierter erythematöser Makulae und Plaques mit konzentrischem Aufbau charakterisiert, die sich symmetrisch im Bereich der streckseitigen Extremitäten, aber auch im Gesicht sowie an Hand- und Fußinnenflächen manifestieren. Typisch ist der im Vollstadium der Läsion zu erkennende dreischichtige Aufbau mit zentraler Blase, die von einem blassroten Ring mit kräftig rotem Außenrand umgeben ist, welcher den Läsionen ein schießscheiben- bzw. kokardenartiges Aussehen gibt. In frühen oder unvollständig ausgebildeten Läsionen kann die Blase fehlen, das Zentrum weist dann aufgrund der nekrotisierenden Epidermis eine gräuliche Farbe auf. Diese Herde werden auch als Irisläsionen bezeichnet. Minor-Varianten des EEM sparen die Schleimhäute aus. Ist die Mundschleimhaut mitbeteiligt, wird von einem EEM major gesprochen, welches dem Stevens-Johnson-Syndrom ähneln kann, aber insgesamt einen deutlich milderen Verlauf zeigt.
Das EEM tritt meist als reaktiv-entzündliches Krankheitsbild nach Herpes-Infektion auf und wird nur selten durch andere Infektionen oder Medikamente ausgelöst. Pathogenetisch ist hierbei eine spezifische Immunreaktion gegen das HSV-Antigen pol (HSV-DNA-Polymerase), das von Keratinozyten in der basalen Epidermis exprimiert wird, von zentraler Bedeutung (Assier et al. 1995; Ayangco und Rogers 2003; Ono et al. 2005; Sokumbi und Wetter 2012).
Histologie
Die dermo-epidermale Junktionszone ist vakuolisiert, bildet Spalten aus und enthält einige Lymphozyten. Einzelzellnekrosen der Keratinozyten finden sich in allen Schichten. Die Keratinozyten sind durch eine ballonierende Degeneration aufgehellt, später kann die gesamte Epidermis nekrotisch werden. Die Epidermis verhornt zuerst regelrecht, erst im Verlauf zeigt sich durch die Schädigung der darunterliegenden Keratinozyten eine fokale Parakeratose. Im Zentrum der Läsion kann sich eine ausgedehnte subepidermale Blase und Erosion ausbilden (Abb. 22). Die Re-Epithelialisierung findet aus Epithelien der Hautadnexen statt. Der Papillarkörper ist ödematisiert und enthält ein oberflächliches, perivaskuläres, mäßig dichtes Infiltrat aus Lymphozyten, manchmal mit wenigen Erythrozyten, Eosinophilen und Melanophagen (Zohdi-Mofid und Horn 1997; Sokumbi und Wetter 2012).
Differenzialdiagnosen
Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxisch epidermale Nekrolyse (TEN): Insgesamt kann histologisch ein EEM nicht von SJS und einer TEN differenziert werden, da es sich um ein Spektrum der akut zytotoxischen Reaktionen von Haut und Schleimhaut handelt. Für die Klassifizierung entscheidend ist das klinische Bild. Histologisch sind SJS und TEN meist durch eine ausgeprägte konfluierende epidermale Nekrose mit blasiger Abhebung von der Dermis charakterisiert. Die Zahl der Lymphozyten ist bei SJS/TEN meist geringer als beim EEM.
Fixe toxische Arzneimittelreaktion: Sie kann eine EEM-ähnliche Interface-Dermatitis zeigen, weist jedoch in frühen Phasen ein eosinophilen- bzw. neutrophilenreiches dermales Infiltrat auf, das auch tief perivaskulär liegt und später eine kräftige Pigmentinkontinenz zeigt.
PLEVA: Die PLEVA zeigt eine Parakeratose sowie ein dichteres und tieferreichendes, teils keilförmiges Infiltrat.

Graft-versus-Host-Disease

Synonym: Graft-versus-Host-Erkrankung, Graft-versus-Host-Reaktion, Transplantat-Wirt-Reaktion
Definition und klinisches Bild
Die Graft-versus-Host-disease (GvHD) tritt nach allogener Knochenmarks- oder Stammzelltransplantation auf, seltener nach Blut- oder uterotransplazentaren Transfusionen. Hierbei greifen Spender-T-Lymphozyten Organstrukturen des Empfängers wie Haut, Leber und Gastrointestinaltrakt an. Man unterscheidet die akute GvHD, die sofort nach der Transplantation auftritt, von der chronischen GvHD, die sich ab etwa 3 Monate nach der Transplantation, ggf. auch ohne vorhergegangene akute GvHD, manifestiert. Klinisch zeigt die akute GvHD neben Fieber, Unwohlsein und Diarrhöen ein polymorphes, meist makulopapulöses Exanthem, initial mit Juckreiz, Druckschmerzhaftigkeit und Erythemen palmoplantar und retroaurikulär. Die chronische GvHD kann mit einer Lichen-planus-ähnlichen bandförmigen Infiltration beginnen (lichenoide GvHD) und über eine poikilodermatische Phase in eine spätere Hautsklerose übergehen (sklerodermiforme GvHD).
Die lichenoide GvHD zeigt klinisch dem Lichen planus ähnliche Einzelläsionen mit flachen, rot-lividen, manchmal juckenden Papeln, die sich v. a. an den Hand- und Fußinnenflächen, aber auch am Stamm, im Genitalbereich oder am Kopf manifestieren können. Auch an der Mundschleimhaut können Lichen-planus-artige weißliche Herde auftreten. Die lichenoide GvHD ist wahrscheinlich Ausdruck einer verstärkten Immunaktivierung und ist mit einer geringeren Tumor-Rezidivquote assoziiert.
Die sklerodermiforme GvHD zeigt eine sklerodermieartige Hautverhärtung, die betont an Stamm und proximalen Extremitäten progressiv verlaufen und zu Ischämien, Erosionen und Ulzerationen führen kann. Weitere Komplikationen sind Gelenkkontrakturen und vermehrte Hautinfektionen, die aufgrund der reduzierten Immunkompetenz tödlich verlaufen können. Diese sklerodermiformen Veränderungen können, so wie auch die anderen Phasen der GvHD, ebenfalls de novo entstehen oder einer akuten bzw. lichenoiden GvHD nachfolgen. Die histologischen Veränderungen folgen im Prinzip den klinischen, allerdings können in der chronischen Phase Mischbilder zwischen lichenoider und sklerodermiformer GvHD beobachtet werden.
Die Pathogenese der Erkrankung ist noch immer nicht ganz aufgeklärt. Sehr wahrscheinlich spielen Spender-T-Zellen, die von Empfänger-DCs präsentierte Alloantigene erkennen, eine wichtige Rolle für die Entwicklung einer Haut-GvHD. Durch die Immunaktivierung kommt es zu einer Induktion zahlreicher proinflammatorischer Zytokine („cytokine-storm“) mit Aktivierung des angeborenen Immunsystems und Rekrutierung CXCR3+ zytotoxischer Effektorzellen, die wiederum die Keratinozyten in Apoptose treiben und das typische histologische Bild ergeben (Wenzel et al. 2008a; Horn et al. 1994; Langley et al. 1996; Hofmeister et al. 2004).
Histologie der akuten GvHD
Die akute GvHD zeigt ein variables entzündliches EEM-artiges histologisches Bild mit diskretem entzündlichem Infiltrat in der oberen Dermis. Dieses besteht vorwiegend aus Lymphozyten, Eosinophile können beigemischt sein. Weiterhin typisch ist eine Exozytose von Lymphozyten in die Epidermis mit basaler Vakuolisierung und apoptotischen Keratinozyten in allen Epithellagen. Eindrucksvoll, aber auch bei anderen Erkrankungen mit IFD zu finden, ist die Ausbildung sog. „Satellitennekrosen“ in allen epidermalen Schichten. Dabei werden die dyskeratotischen Keratinozyten von Lymphozyten wie von Satelliten umgeben (Abb. 23). Die Epidermis wird atroph, zeigt jedoch leichte Hyperkeratose und z. T. Parakeratose.
Die Entzündung kann in ihrer Ausprägung deutlich variieren und bei starker Ausprägung auch zu einer subepidermalen Blasenbildung führen (entsprechend Grad 3 und 4). Die Epithelien von Akrosyringium und Haarfollikel sind mitbeteiligt. Eine zytotoxische Follikulitis kann ein sehr frühes Zeichen und damit indikativ für die Diagnose sein. Das Infiltrat wird insbesondere von CD8-positiven T-Lymphozyten dominiert, was in der Differenzialdiagnose zu anderen entzündlichen Hautreaktionen hilfreich sein kann (Heldal et al. 2004).
Histologische Klassifikation der akuten GvHD nach Horn 1994
  • Grad 0: normale Haut
  • Grad 1: Basale vakuolige Auflockerung
  • Grad 2: Basale vakuolige Auflockerung mit dyskeratotischen Keratinozyten in Epidermis und Follikelepithel, dermales lymphoidzelliges Infiltrat
  • Grad 3: Konfluenz der basalen Vakuolen zu Spalten
  • Grad 4: Subepidermale Abhebung mit Verlust der Epidermis
Histologie der chronischen lichenoiden GvHD
Die lichenoide GvHD kann histologisch das Bild eines Lichen planus perfekt imitieren und zeigt dementsprechend Hyperkeratose, Hypergranulose und unregelmäßige Hyperplasie. Die Junktionszone der Epidermis weist Vakuolisierung und Kolloidkörperchen auf (Abb. 24). Typisch ist ebenfalls ein bandförmiges, an das Epithel angelagertes, von CXCR3+ T-Zellen dominiertes Entzündungsinfiltrat mit Melanophagen. Das Infiltrat ist zellreicher als bei der sklerodermiformen GvHD, aber deutlich geringer ausgeprägt als beim Lichen planus (Wenzel et al. 2008a).
Histologie der chronischen sklerodermiformen GvHD
Die chronische sklerodermiforme GvHD kann histologisch nur diskrete Veränderungen der IFD mit atropher Epidermis aufweisen. Typisch ist ein sklerodermieartiges Bild mit Fibrose von papillärer und retikulärer Dermis, die mit einem Verlust der Hautadnexstrukturen einhergeht (Abb. 25). Im Verlauf kann die Erkrankung auch auf die Subkutis übergreifen (Penas et al. 2002).
Differenzialdiagnosen zur GvHD
Eruption of lymphocyte recovery : Das Wiederauftreten von immunkompetenten Lymphozyten nach einer Chemotherapie kann zu Fieber und einem makulösen Exanthem führen. Die histologischen Veränderungen sind nicht von denen einer akuten GvHD zu differenzieren.
Subakute Radiodermatitis: Diese Strahlenreaktion weist wie die akute GvHD Zeichen der IFD mit Satellitennekrose auf (siehe dort).
Arzneimittelreaktion: Arzneimittelreaktionen können von der akuten GvHD nur schwer oder gar nicht abgegrenzt werden. Sie zeigen in der Regel eine ausgeprägtere Eosinophilie und eine geringere Beteiligung der Schweißdrüsenausführungsgänge. Zu beachten gilt aber, dass akute toxische Arzneimittelreaktionen und die GvHD nekrotische Keratinozyten in allen Epidermisschichten zeigen können.
Chemotherapie: Auch Reaktionen auf die konditionierende Chemotherapie können histologisch nur schwer von einer akuten GvHD zu unterscheiden sein. Auch sie können mit einer basalen Vakuolisierung, Dyskeratosen und geringem lymphozytären Infiltrat ähnlich einer milden GvHD (Grad 1–2) einhergehen. Typischerweise treten sie allerdings deutlich früher auf. Auch zeigen sie histologisch deutlich weniger Lymphozyten in der Epidermis und gehen mit einer erhöhten keratinozytären Proliferationsrate einher. Da die akuten Wirkungen der Chemotherapie meist innerhalb weniger Wochen abklingen, sollten Hautproben frühestens 3 Wochen nach einer Transplantation entnommen werden. Weitere Hinweise für das Vorliegen einer Chemotherapiereaktion sind Pleomorphismus und bizarre Chromatinmuster der Keratinozyten oder eine ekkrine squamöse Syringometaplasie mit teils deutlicher Verhornung und Apoptose von Gangepithelien der Schweißdrüsen.
Lichen Planus: Schwierige Differenzialdiagnose zur lichenoiden GvHD, die das Bild eines integumentalen Lichen planus sehr gut imitieren kann. Der LP hat in der Regel ein prominenteres lichenoides Infiltrat sowie ausgeprägtere Sägezähne in der Akanthose, die nekrotischen Keratinozyten sind auf das basale Zelllager beschränkt. In späteren Phasen kann auch die lichenoide GvHD eine Sklerose zeigen (Übergang in sklerodermiforme GvHD), was für den Lichen planus untypisch ist.
Sklerodermie: Späte fibrotische Stadien von Morphea und systemischer Sklerodermie können histologisch von der chronischen sklerodermiformen GvHD nicht unterscheidbar sein. Gemeinsam ist die recht ausgeprägte dermale Fibrose mit Verlust der Hautadnexen und ggf. ein diskreter Rest eines entzündlichen Infiltrates. Hier ist die klinisch-histologische Befundkorrelation wichtig.

Poikilodermien

Definition und klinisches Bild
Die Begriff Poikilodermie stammt vom griechischen Wort „poikilos“ (fleckig, marmoriert, verschieden) und steht für einen klinischen Symptomkomplex mit Atrophie, Erythem, scheckiger, teils hyper-, teils hypopigmentierter Haut und Teleangiektasien. Die Poikilodermie kann bei genetischen, entzündlichen und neoplastischen Erkrankungen auftreten. Kongenitale (primäre) Poikilodermien sind Dyskeratosis congenita, Incontinentia pigmenti, Rothmund- und Thomson-Syndrom, Kindler-Syndrom, Progeria adultorum/Werner-Syndrom, Bloom-Syndrom oder Hartnup-Syndrom. Erworbene Pokilodermien finden sich bei der Graft-versus-Host Erkrankung, bei Autoimmundermatosen (Dermatomyositis, Sklerodermie, Lupus erythematodes), kutanen T-Zell-Lymphomen (Mycosis fungoides), nach physikalischer Schädigung (Radiatio, Sonnenlicht) und im Rahmen von Arzneireaktionen (Hydroxyurea) (Nofal und Salah 2013).
Histologie
Aufgrund der verschiedenen Ursachen kann die Histologie von Poikilodermien recht variabel sein. Allen Formen gemeinsam sind atrophe Epidermis mit verstrichenen Reteleisten, leichte Hyperkeratose, Pigmentinkontinenz mit Melanophagen im Papillarkörper und Teleangiektasien. Bei einigen Erkrankungen zeigt sich eine Vakuolisierung der Junktionszone mit Lymphozyten oder Dyskeratosen (Nofal und Salah 2013).
Differenzialdiagnose
Porokeratose: Die Histologie kann, v. a. in atrophen Anteilen, sehr ähnlich sein. Typisch für die Porokeratose ist histologisch der Nachweis einer kornoiden Lamelle mit darunterliegenden vakuolisierten und pleomorphen Keratinozyten. Klinisch sind die Läsionen meist einzelnstehend.

Subakute Radiodermatitis

Die subakute Radiodermatitis setzt Wochen bis Monate nach der Bestrahlung ein. Im Vordergrund stehen hierbei epidermale Veränderungen mit teils deutlicher basaler vakuolärer Auflockerung und nekrotischen Keratinozyten auch in höheren Lagen, die ggf. auch von Lymphozyten umgeben sind („Satellitennekrosen“). Im Korium, aber auch in der Epidermis in direkter Nähe zu den nekrotischen Keratinozyten, zeigen sich v. a. CD8-postitive TIA-1-exprimierende zytotoxische Lymphozyten, die möglicherweise Ausdruck einer Radiatio-induzierten antigenspezifischen, autoreaktiven Entzündung sind, welche zum apoptotischen Tod der Keratinozyten führt (Stone et al. 1998).

Lichenoide Keratosen

Der Begriff lichenoide Keratose bezeichnet eine unscharf definierte Gruppe von Erkrankungen, die als gemeinsames Merkmal klinisch umschriebene hyperkeratotische Herde aufweisen („Keratose“) und histologisch eine zellreiche Interface-Dermatitis mit bandförmigem Infiltrat, also eine „lichenoide“ oder „lichen-planus-artige“ Entzündung zeigen. Diese Phänomene werden bei verschiedenen Erkrankungen, wie dem Lichen planus, der Lichen-planus-artigen Keratose, der lichenoiden aktinischen Keratose und der Keratosis lichenoides chronica beobachtet.

Lichen-planus-artige Keratose

Synonym: Lichen-planus-like keratosis (LPLK), benigne lichenoide Keratose
Die Lichen-planus-artige Keratose ist ein meist solitärer, leicht keratotischer erythematöser Herd am Stamm oder den oberen Extremitäten bei älteren Patienten, der klinisch manchmal als Morbus Bowen oder als oberflächliches Basaliom verkannt wird. Es handelt sich um eine spontane Regression überwiegend von vorbestehenden senilen Lentigenes oder seborrhoischen Keratosen (Laur et al. 1981; Goldenhersh et al. 1986; Panizzon und Skaria 1990).
Histologie
Die Epidermis ist akanthotisch und hyperkeratotisch, abschnittsweise aber auch atroph. Im Papillarköper finden sich ein lichenoides lymphozytäres Infiltrat und, mit unterschiedlicher Ausprägung, Kolloidkörperchen, Melanophagen und Fibrose. Im Randgebiet sind meist noch Reste der Primärläsion zu finden, diese können aber auch fehlen (Abb. 26). Bei retrospektiver Aufarbeitung von primär als „lichenoider Keratose“ diagnostizierten Fällen konnten neben Lentigines und seborrhoischen Keratosen auch regressive Melanome, Basalzellkarzinome und andere Karzinome gefunden werden. Daher ist der Begriff der „benignen“ lichenoiden Keratose mit Vorsicht zu verwenden (Laur et al. 1981; Panizzon und Skaria 1990; Morgan et al. 2005).

Lichenoide aktinische Keratose

Synonym: Lichen-planus-like actinic keratosis (LPLAK)
Lichenoide Entzündungsmuster werden auch bei aktinischen Keratosen beobachtet und werden hier als Ausdruck einer antitumoralen Immunreaktion angesehen.
Histologie
Auch lichenoide aktinische Keratosen zeigen histologisch eine recht ausgeprägte zellreiche lichenoide IFD. Zusätzlich finden sich die typischen Befunde einer aktinischen Keratose mit ungeordnetem Epithelaufbau und Pleomorphie dichtstehender Keratinozyten auf lichtgeschädigter Haut. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass die molekularen Muster der Entzündung bei anti-epithelialer Immunreaktion und Tumorkontrolle sehr denen eines „echten“ Lichen planus ähneln. Das Entzündungsmuster wird v. a. durch Typ-I-Interferon-vermittelte Immunmechanismen angetrieben. Diese fehlen weitgehend bei Patienten unter systemischer Immunsuppression, was die aggressiveren Verläufe erklärt (Wenzel et al. 2008c).

Keratosis lichenoides chronica

Synonym: Lichen ruber accuminatus verrucosus et reticularis, Porokeratosis striata lichenoides, Morbus Nekam, Keratose lichenoide striee, Lichenoid trikeratosis
Die chronische Erkrankung manifestiert sich bei unauffälliger Familienanamnese überwiegend um das 20. oder das 50. Lebensjahr, gehäuft bei Männern. Es entwickeln sich juckende lichenoide keratotische Papeln und Plaques in typischer striärer und retikulärer Verteilung am Stamm und streckseitig an Extremitäten. Daneben zeigt sich im Gesicht eine seborrhoische Dermatitis oder Rosazea-ähnliche Bilder. Schleimhäute von Mund, Larynx oder Genitale sind häufig mit keratotischen Papeln, aphtoiden Ulzerationen, erosiver Stomatitis oder Heiserkeit mitbeteiligt. Die Augen können Konjunktivitis, Blepharitis, Keratitis, Uveitis und/oder Iridozyklitis aufweisen. Neben einer palmoplantaren Keratose finden sich auch Nagelveränderungen. Die Eigenständigkeit dieser Erkrankung war lange umstritten, der klinische Symptomkomplex und die Histologie erlauben jedoch eine klare Abgrenzung zu Lichen planus, Lichen simplex chronicus und Prurigo nodularis (Masouye und Saurat 1995).
Histologie
Neben einer lichenoiden Interface-Dermatitis bestehen oberflächlich, manchmal auch tief perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate. Eine irregulär hyperplastische Epidermis wechselt sich mit atrophen Abschnitten ab. Typisch sind eine säulenförmige Parakeratosis mit Neutrophilen über Einziehungen der Epidermis und Adnexen (Abb. 27). Auffällig sind die periadnexiellen Infiltrate (Lichen planoporitis). Die papilläre Dermis ist verbreitert und enthält neben fokalen Kolloidkörperchen, Lymphozyten und Plasmazellen viele ektatische Gefäße (Masouye und Saurat 1995).

Lichen striatus

Synonyme: Blaschko linear acquired inflammatory skin eruption, BLAISE; Dermatitis linearis
Definition und klinisches Bild
Der Lichen striatus ist eine erworbene inflammatorische Dermatose, die bevorzugt Kinder und Jugendliche betrifft und in der Regel nach Jahren abheilt. Klinisch treten abrupt entlang den Blaschkolinien streifig angeordnete, hautfarbene bis rötliche Papeln mit flacher Oberfläche und Schuppung auf. Es können sich auch kleinere Papulovesikel ausbilden. Die Läsionen sind meist asymptomatisch, nach Irritation wird Juckreiz beobachtet. Bei Kindern können die Nägel betroffen sein, was mit einem verlängerten Krankheitsverlauf einhergeht. Die Blaschkitis nach Grosshans ist möglicherweise eine klinische Variante des Lichen striatus im Erwachsenenalter.
Die Ursache des Lichen striatus ist unklar. Vermutet wird die Auslösung einer T-Zell-mediierten anti-keratinozytären Entzündung mit Verlust der Immuntoleranz nach unspezifischer Stimulation (z. B. Trauma oder Virusinfekt). Die striäre Manifestation entlang der Blaschkolinien könnte durch eine somatische Mutation mit Modifikation der keratinozytären Antigene bei genetischem Mosaizismus bedingt sein (Gianotti et al. 1995; Hofer 2003; Keegan et al. 2007; Muller et al. 2011).
Histologie
Die Histologie des Lichen striatus ist variabel und stadienabhängig. Im Vollbild finden sich eine psoriasiforme Epithelhyperplasie mit Parakeratose und Hyperkeratose, Spongiose sowie lichenoide lymphozytäre Infiltrate. In frühen Phasen steht die IFD-Komponente deutlich im Vordergrund. Hierbei zeigen sich einzelne Kolloidkörperchen, begleitet von basaler Vakuolisierung und Pigmentinkontinenz. In späteren Phasen dominiert die spongiotische Komponente. IFD-Veränderungen können dann minimal sein oder auch ganz fehlen. Pathognomonisch sind dann vor allem dichte entzündliche Infiltrate um die Ausführungsgänge und Endstücke der Schweißdrüsen und um die Haarfollikel (Abb. 28). Typisch sind auch intraepidermale, um nekrotische Keratinozyten gruppierte oder als Cluster darstellbare CD8-positive Lymphozyten sowie intraepidermale Bläschen mit Langerhanszellen (Gianotti et al. 1995; Muller et al. 2011).
Differenzialdiagnosen
Lichen planus, Lupus erythematodes, GvHD, Mycosis fungoides und Psoriasis können ähnliche Entzündungsmuster aufweisen. Zu beachten ist, dass sich diese Erkrankungen auch in seltenen Fällen entlang von Blaschkolinien manifestieren können.

Lichen nitidus

Synonym: Granuloma nitidum, Pinkus-Krankheit
Definition und klinisches Bild
Der Lichen nitidus ist eine chronisch-entzündliche Dermatose bei Kindern und jungen männlichen Erwachsenen. Umschrieben oder disseminiert entwickeln sich an Armen, Rumpf, Hals oder Genitale nicht-juckende, kleinste bis stecknadelkopfgroße hautfarbene Papeln mit halbkugeliger, leicht glänzender Oberfläche. Die Erkrankung tritt meist sporadisch auf und heilt spontan nach einigen Monaten bis Jahren ab. Ein familiäres Auftreten ist selten, allerdings sind Assoziationen mit dem Down-Syndrom und einer atopischen Diathese beschrieben. Eine spezifische Variante des Lichen nitidus ist der Lichen nitidus actinicus, früher ‚summertime actinic lichenoid eruption‘ genannt, der in fotoprovozierter Haut auftritt (Lapins et al. 1978; Kato 1995; Hussain 1998).
Histologie
Unter einer verschmälerten Epidermis mit Parakeratose findet sich in einer oder mehreren benachbarten Papillen ein gut umschriebenes, lymphozytäres Infiltrat, dem später epitheloidzellige Makrophagen, vereinzelt auch mehrkernige Riesenzellen mit granulomatösem Aspekt beigemengt sind (Abb. 29). Oft wird dieses herdförmige Infiltrat von seitlich elongierten Reteleisten klauenförmig umfasst („ball in claw“). Das Infiltrat ist dicht an das Epithel angelehnt und die Junktionszone vakuolisiert. Nekrotische Keratinozyten fehlen jedoch, so dass diese Veränderungen wahrscheinlich als Ausdruck einer Mitreaktion der Epidermis und nicht als spezifische anti-epidermale Immunreaktion zu verstehen sind. Immunhistologische Untersuchungen zeigen auch ein gemischtes zelluläres Infiltrat mit Makrophagen und T-Helfer-Zellen, das sich von einer echten IFD wie dem LP unterscheidet (Mihara et al. 1991; Smoller und Flynn 1992).
Differenzialdiagnosen
Lichen planus: Es zeigt sich dichtes, bandförmiges Infiltrat im Papillarkörper mit Kolloidkörperchen, Hypergranulose, Sägezahn-Akanthose und Fehlen von Parakeratose.
Syphilis: Dabei wird ebenfalls ein lichenoides subepidermales Infiltrat beobachtet, es finden sich jedoch viele Plasmazellen und manchmal auch Neutrophile im Stratum corneum.
Disseminiertes Granuloma anulare und Sarkoidose: Die Granulome können auch hier dicht an die Epidermis reichen, es fehlen aber die begrenzenden klauenförmigen Reteleisten.

Purpura pigmentosa progressiva

Definition und klinisches Bild
Die Diagnose „Purpura pigmentosa progressiva” (PPP; pigmented purpuric dermatoses) umfasst ein Spektrum selbstlimitierender, über Jahre chronisch-rezidivierender Krankheitsbilder mit meist schubweisem Auftreten von asymptomatischen, purpuriformen, später pigmentierten Läsionen im Bereich der Unterschenkel, die in seltenen Fällen auch auf den Stamm und die oberen Extremitäten übergreifen.
Bei der häufigsten Variante, der Dermatosis pigmentaria progressiva (Morbus Schamberg) treten multiple, teils konfluierende, kleine purpurne bis rot-braune Maculae mit typischen Cayennepfeffer-artigen Sprenkeln auf. Die Purpura anularis teleangiectodes Majocchi ist eine anuläre Variante der PPP mit Teleangiektasien. Die Eczematid-like purpura Doucas-Kapetanakis (Itching purpura) lässt neben der Purpura eine ekzematöse, juckende Komponente erkennen. Bei der Dermatitis lichenoides purpurica et pigmentosa Gougerot-Blum (Lichenoide Pigment-Purpura) entwickeln sich lichenoide Papeln sowie Purpura-Herde symmetrisch im Bereich beider Beine, die bis zu münzgroßen Knoten und Plaques konfluieren können. Beim Lichen aureus handelt es sich um eine umschriebene unilaterale Variante mit lokalisierten gold-braunen konfluierenden Makulae und Papeln und meist persistierendem Verlauf.
Die Pathogenese der Erkrankung ist unklar. Beteiligt ist eine Vaskulopathie mit Erythrozytenextravasaten und einem dermal entzündlichen Geschehen. Die dichten entzündlichen Infiltrate rechtfertigen keine Interpretation als „lymphozytäre Vaskulitis“. Vermutet wird eine fehlerhafte Aktivierung des adaptiven Immunsystems durch Infektionen, Arzneimittel oder Traumata in Verbindung mit einer Störung des venösen Blutflusses (Pravda und Moynihan 1980; Sardana et al. 2004; Fishman 1982; Graham et al. 1984; Price et al. 1985; Hoesly et al. 2009).
Histologie
Allen Formen gemeinsam ist ein unterschiedlich stark ausgeprägtes lymphozytäres Infiltrat, das die Gefäße des oberen Gefäßplexus teils manschettenartig umfassen kann. Begleitend finden sich Erythrozytenextravasate, im Verlauf auch Hämosiderinablagerungen (Abb. 30). Daneben bestehen bei der Purpura anularis teleangiectodes Majocchi zusätzlich dilatierte Gefäße im Papillarkörper. Typisch für die Eczematid-like purpura Doucas-Kapetanakis ist die epidermale Beteiligung mit Spongiose und Parakeratose.
Die Dermatitis lichenoides purpurica et pigmentosa Gougerot-Blum lässt ein dichteres bandförmiges Infiltrat unter der Epidermis mit Erythrozytenextravasaten erkennen. Da Kolloidkörperchen fehlen, wird eine IFD nur imitiert. Auch beim Lichen aureus findet sich ein dichteres lichenoides Infiltrat ohne wesentliche Beteiligung der Epidermis. Begleitend zeigen sich häufig Siderophagen (Smoller und Kamel 1991; Graham et al. 1984; Price et al. 1985; Hoesly et al. 2009).
Differenzialdiagnosen
Stauungsdermatitis: Die Stauungsdermatitis zeigt typischerweise Siderophagen in der oberen und tieferen Dermis. Zudem finden sich fibrinoid verdickte Gefäßwände als Zeichen der chronisch-venösen Insuffizienz.
Lichen Planus: kann histologisch den lichenoiden Formen der PPP (Dermatitis lichenoides purpurica et pigmentosa, Lichen aureus) ähneln, zeigt aber das Vollbild einer IFD mit Ausbildung von Kolloidkörperchen sowie typischerweise Sägezahnakanthose mit Hypergranulose.
Kutanes T-Zell-Lymphom: Purpuriforme Varianten der Mykosis fungoides können eine ähnliche Infiltratverteilung im Papillarkörper und extravasale Erythrozyten zeigen. Umgekehrt weisen die lichenoiden Formen der PPP manchmal einen leichten Epidermotropismus und ein drahtig verdicktes Kollagen des Papillarkörpers auf. Da sowohl die histologische als auch die molekularpathologische Differenzierung schwierig ist, kommt der klinisch-histologischen Befundkorrelation entscheidende Bedeutung zu.
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