Histopathologie der Haut
Autoren
W. Weyers

Entzündliche Dermatosen mit Spongiose

Spongiose ist definiert als ein interzelluläres Ödem von Epidermis und/oder Adnexepithel, was histomorphologisch zu einer Erweiterung der Interzellularräume und nach Ruptur desmosomaler Verbindungen zwischen Keratozyten zu intraepithelialen Bläschen führt. Jedes Entzündungsinfiltrat, das sich auf Epidermis und/oder Adnexepithel erstreckt, geht mit einer mehr oder minder ausgeprägten Spongiose einher, die jedoch bei einigen Erkrankungen im Vordergrund steht.
Spongiose ist definiert als ein interzelluläres Ödem in Epidermis und/oder Adnexepithel, das histomorphologisch zu einer Erweiterung der Interzellularräume führt. Bei gering ausgeprägter Spongiose stehen benachbarte Keratozyten über verlängerte Interzellularbrücken noch miteinander in Kontakt, während bei stärkerer Ausprägung die desmosomalen Verbindungen dem Ödem nicht mehr standhalten und rupturieren, so dass sich die Zellen voneinander lösen und ein intraepitheliales Bläschen (sog. spongiotisches Bläschen) entsteht.
Dieser Prozess ist nicht die Folge einer passiven Diffusion von Flüssigkeit in die Epidermis, sondern Ausdruck einer Entzündungsreaktion, die in der Regel durch Lymphozyten, seltener durch eosinophile oder neutrophile Granulozyten vermittelt wird. Die beteiligten Zellen sind im betroffenen Epithel und in der oberen Dermis nachweisbar. Eine Schädigung von Keratozyten durch die Entzündungszellen trägt zur Entstehung der Spongiose bei. So kommt es schon früh zu einer Degradierung von E-Cadherin, während desmosomale Cadherine zunächst intakt bleiben. Die Zellschädigung kann im Stratum spinosum bis zum Zelluntergang führen, während basale Keratozyten durch antiapoptotische Mechanismen geschützt sind. Die geringe Nachweisbarkeit apoptotischer Zellen bei spongiotischen Dermatitiden wird auf deren rasche Phagozytose zurückgeführt, durch die ein Fortschreiten der Entzündungsreaktion eingedämmt wird. Die selektive Schädigung von Keratozyten im Rahmen der Entzündungsreaktion reduziert die Widerstandsfähigkeit des Epithels gegenüber dem erhöhten hydrostatischen Druck durch das interzelluläre Ödem, das schließlich zur Ruptur von Zellverbindungen führt.
Neben sicheren Zeichen von Spongiose gibt es einige indirekte Zeichen, die für spongiotische Dermatitiden nicht spezifisch sind, jedoch die histopathologische Erkennung einer spongiotischen Entzündung erleichtern können. Da das interzelluläre Ödem meist mit einem leichten intrazellulären Ödem (also einer Schwellung von Keratozyten) einhergeht, wirkt die Epidermis in der Übersichtsvergrößerung oft blass. Die Hornschicht weist häufig Plasmaeinschlüsse auf und zeigt zudem Parakeratosehügel, die nur bei frischen Läsionen fehlen. Bei alten Läsionen können Parakeratosehügel und eine Epidermishyperplasie der einzige Hinweis auf eine spongiotische Dermatitis sein.
Da jede Entzündung mit einem Ödem einhergeht, lässt sich bei Entzündungen, die Epidermis und/oder Adnexepithel betreffen, stets eine mehr oder weniger starke Spongiose nachweisen. Dies gilt zum Beispiel für Interface-Dermatitiden, bei denen häufig eine Spongiose in den unteren Epidermislagen vorhanden ist (z. B. Pityriasis lichenoides, fixes Arzneimittelexanthem). Auch die Psoriasis vulgaris und andere psoriasiforme Dermatitiden (z. B. Pityriasis rubra pilaris, ILVEN) können eine Spongiose aufweisen, die meist diskret ist, bei der Psoriasis jedoch auch erheblich sein kann, vor allem bei palmoplantaren Läsionen. Einige perivaskuläre Dermatitiden, die in der Regel keine Epidermisbeteiligung aufweisen, können mit einer Spongiose einhergehen (z. B. Arzneimittel- und Virusexantheme, Purpura pigmentosa progressiva, PUPPP-Dermatose (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy), polymorphe Lichtdermatose). Bei vielen entzündlichen Hautkrankheiten sind spongiotische Veränderungen zwar vorhanden, stehen jedoch nicht im Vordergrund (z. B. Herpes-Virus-Infektionen, Morbus Grover). Dennoch kann in solchen Fällen die Spongiose diagnostisch wichtig sein (z. B. sprechen bei fokaler akantholytischer Dyskeratose zusätzliche spongiotische Veränderungen für einen Morbus Grover und gegen einen Morbus Darier).
Die meisten spongiotischen Dermatitiden weisen ausschließlich Lymphozyten innerhalb der Epidermis auf. Bei einigen finden sich jedoch auch eosinophile Granulozyten in der Epidermis (eosinophile Spongiose), meist vereinzelt (z. B. allergische Kontaktdermatitis und Varianten, Arzneimittelexantheme, PUPPP-Dermatose, Mykosis fungoides) oder in fokalen Ansammlungen, die mit geringer (Erythema toxicum neonatorum) oder starker Spongiose einhergehen (allergische Kontaktdermatitis, Arthropodenreaktionen, Incontinentia pigmenti). Im urtikariellen Stadium bullöser Dermatosen (Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid, Herpes gestationis) sind eosinophile Granulozyten nicht selten locker verteilt über weite Strecken der Epidermis hinweg nachweisbar. Neben der eosinophilen Spongiose gibt es auch spongiotische Entzündungen mit vielen neutrophilen Granulozyten innerhalb der Epidermis. Diese kommen ebenfalls vereinzelt oder in umschriebenen Ansammlungen vor (z. B. Psoriasis vulgaris, Dermatophytosen) oder sind bei geringer Spongiose locker über weite Strecken der Epidermis verteilt (Pemphigus vulgaris).
Außer der Epidermis kann auch das Adnexepithel von Spongiose betroffen sein. Dies gilt für alle oberflächlichen Follikulitiden, bei denen sich im spongiotisch aufgelockerten Infundibulum vornehmlich neutrophile Granulozyten (z. B. suppurative Follikulitis bei Akne oder Staphylokokken-Infektionen), eosinophile Granulozyten (z. B. follikuläre Arthropodenreaktionen, HIV-assoziierte Follikulitis, eosinophile pustulöse Follikulitis) oder Lymphozyten (z. B. Morbus Fox-Fordyce) finden lassen. Eine Spongiose der Acrosyringia findet sich bei der Miliaria rubra.
Bei der Untersuchung spongiotischer Dermatitiden sollte zunächst auf assoziierte lichenoide oder psoriasiforme Epidermisveränderungen geachtet werden. Zusätzliche lichenoide Veränderungen werden v. a. bei Arzneimittelreaktionen, dem Lichen striatus und der Mykosis fungoides gesehen, während sich zusätzliche psoriasiforme Veränderungen v. a bei Psoriasis vulgaris, Dermatophytosen, seborrhoischer Dermatitis, chronischer allergischer oder toxisch-irritativer Kontaktdermatitis, Lichen simplex chronicus, Mykosis fungoides und Lichen striatus finden.
Anschließend sollte die Infiltratzusammensetzung bestimmt werden. Bei einigen spongiotischen Erkrankungen finden sich fast ausschliesslich Lymphozyten (u. a. Miliaria rubra, Patch-Stadium der Mykosis fungoides, Ekzematid-like Purpura, Morbus Gianotti-Crosti), während man bei anderen auch neutrophile Granulozyten (u. a. Psoriasis vulgaris, Dermatophytosen, toxisch-irritative Kontaktdermatitis) oder eosinophile Granulozyten (u. a. allergische und toxisch-irritative Kontaktdermatitis, urtikarielles Stadium bullöser Dermatosen, Incontinentia pigmenti, Arthropodenreaktionen, Arzneimittelreaktionen) sieht. Auch das Verhältnis der Entzündungszellen zueinander ist diagnostisch wichtig (meist nur vereinzelte Eosinophile bei irritativer Kontaktdermatitis, oft Dominanz Eosinophiler beim bullösem Pemphigoid und Arthropodenreaktionen).
Ferner ist zu achten auf
  • die Infiltratverteilung in der Dermis (tiefes Infiltrat z. B. bei photoallergischer und phototoxischer Dermatitis, polymorpher Lichtdermatose, Arzneimittel- und Arthropodenreaktionen; bei letzteren Eosinophile auch in unterer Dermis, beim spongiotischen bullösen Pemphigoid meist nur in oberer Dermis),
  • den Grad der Spongiose (nur diskrete Spongiose z. B. bei Arzneimittelreaktionen, seborrhoischer Dermatitis, asteatotischer Dermatitis, Patch-Stadium der Mykosis fungoides; mikroskopische Spongiosebläschen z. B. bei Pityriasis rosea, Erythema anulare centrifugum, Arzneimittelexanthemen, Morbus Gianotti-Crosti; makroskopische Blasen bei Arthropodenreaktionen sowie (photo-)allergischer und toxischer Kontaktdermatitis),
  • die Verteilung der Spongiose (z. B. meist diffus bei der allergischen Kontaktdermatitis und ihren Varianten; in breiter Front in der unteren Hälfte der Epidermis bei makulösen Arzneimittelexanthem; oft nur fokal an mehreren Stellen bei Pityriasis rosea und Erythema anulare centrifugum; fokal mit Schwerpunkt an einer Stelle und rascher Reduktion zu den Seiten hin bei Insektenstichreaktionen; suprapapillär bei Psoriasis vulgaris; in Follikelinfundibula bei Follikulitiden; in Acrosyringia bei Miliaria rubra) und
  • weitere assoziierte Veränderungen (z. B. fokale subepidermale Spaltbildung bei bullösem Pemphigoid; fokale akantholytische Dyskeratose bei Morbus Grover).
Die wichtigsten Befunde der wichtigsten spongiotischen Hautkrankheiten sind in Tab. 1 zusammengefasst. Viele dieser Erkrankungen werden in anderen Kapiteln besprochen. Nachfolgend werden vor allem Krankheiten genauer dargestellt, die traditionell als „Ekzem“ bezeichnet werden. Der Begriff „Ekzem“ ist jedoch nicht definiert. Zum einen wird er als Diagnose benutzt (jedoch für verschiedene Erkrankungen, die in keiner Beziehung zueinander stehen), zum anderen als unspezifische Bezeichnung für spongiotische Dermatitiden (dies jedoch nicht konsequent, da ansonsten z. B. auch Psoriasis, Dermatophytosen und Miliaria rubra als Ekzem bezeichnet werden müssten). Wegen der fehlenden Definition und des uneinheitlichen Gebrauchs findet der Begriff „Ekzem“ im Folgenden keine Verwendung.
Tab. 1
Übersicht über histopathologische Befunde der wichtigsten spongiotischen Dermatitiden
Krankheit
psoriasiform
lichenoid
Spongiose-intensität
fokal betonte Spongiose
Eosinophile Spongiose
Neutrophile Spongiose
Infundibuläre Spongiose
Spongiose in Acrosyringia
Besonderheiten
Arthropodenreaktion
+
+
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+
+
-
V-förmige Infiltratverteilung; starke Eosinophilie; vom Zentrum zur Peripherie hin kleiner werdende Spongiosebläschen
Arzneimittelexanthem (spongiotisch)
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+
++
+
+
-
-
Eosinophilie; weitgestellte Gefäße; Erythrozytenextravasate; nekrotische Keratozyten; oft viele Lymphozyten in Epidermis im Vergleich zu relativ geringer Spongiose
Asteatotische Dermatitis
+
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+
+
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-
-
-
Nur diskrete Spongiose; fokale kurze Parakeratosehügel; geringes superfizielles Infiltrat mit vereinzelten Eosinophilen
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+
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-
+
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Zeichen des Lichen simplex chronicus; nur wenig Spongiose
Dermatophytose
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++
+
+
+
+
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Hyphen in Hornschicht; unterschiedliche, übereinander gelagerte Hornschichtanteile; oft Neutrophile und Eosinophile
Dyshidrotische Dermatitis
+
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+++
+
+
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-
Spongiosebläschen in Leistenhaut; keine oder sehr wenige Neutrophile
Ekzematidlike Purpura
+
+
+
+
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-
-
-
Meist geringes Infiltrat; Erythrozyten in Stratum papillare und Epidermis; Siderophagen
Erythema anulare centrifugum
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++
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-
Oft mehrere kleine Schuppenkrusten; fokale Spongiosebläschen; Erythrozytenextravasate
++
++
+++
-
+++
-
-
-
Massenhaft Eosinophile in intraepidermalen Ansammlungen; später geringere eosinophile Spongiose mit nekrotischen Keratozyten und Epithelhyperplasie; Melanophagen
Kontaktdermatitis (allergisch)
++
+
+++
-
+
-
+
-
Meist reichlich Eosinophile; oft ausgeprägte Schuppenkrusten; Bei photoallergischer Dermatitis oft tiefes und evtl. lichenoides Infiltrat
Kontaktdermatitis (toxisch)
++
-
+
-
+
+
-
-
Evtl. Nekrose der oberen Epidermisanteile; Hydrops von Keratozyten; evtl. Neutrophile in Epidermis und oberer Dermis
Lichen striatus
++
++
+
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-
-
-
-
Psoriasiforme Epidermishyperplasie; lichenoide Veränderungen; nekrotische Keratozyten; tiefes periadnexielles Infiltrat
Miliaria rubra
-
-
+
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-
-
-
++
Spongiose in Acrosyringia; diskretes perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat; evtl. wenige Neutrophile im Interstitium
Morbus Fox-Fordyce
-
-
+
++
-
-
++
-
Spongiose in Follikelinfundibula ; kleine kompakte follikuläre Hornpfröpfe
Morbus Gianotti-Crosti
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+
++
++
-
-
-
-
Fokale Spongiosebläschen bei sonst geringer Spongiose; evtl. umschriebene Aggregate von Lymphozyten in der Epidermis
Morbus Grover
+
-
+
++
-
-
-
-
Akantholytische und dyskeratotische Keratozyten; suprabsale Spalträume; oft reichlich Eosinophile
Mycosis fungoides (Patch-Stadium)
++
++
+
++
+
-
+
-
Vergröbertes Kollagen im Stratum papillare; fokal Lymphozyten in der Epidermis bei nur geringer Spongiose; Lymphozyten aufgereiht in der Basalzellschicht; Lymphozyten in Epidermis oft größer als in der Dermis
Nummuläre Dermatitis
++
-
++
-
++
-
+
-
Meist viele Eosinophile; oft ausgeprägte Schuppenkrusten; unregelmäßige Epidermishyperplasie
Pemphigus vulgaris (urtikarielles Stadium)
-
-
+
-
+++
+++
-
-
Neutrophile und/oder Eosinophile locker verteilt in der Epidermis; in oberer Dermis perivaskuläres und interstitielles Infiltrat mit Eosinophilen; evtl. fokale Akantholyse
Pemphigoid, bullöses (urtikarielles Stadium)
-
+
+
-
+++
-
-
-
Eosinophile locker verteilt in der Epidermis; in oberer Dermis perivaskuläres und interstitielles Infiltrat mit Eosinophilen; evtl. fokal subepidermale Clefts
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-
++
++
-
-
-
-
Oft mehrere kleine Schuppenkrusten; fokale Spongiosebläschen; Erythrozytenextravasate
+
+
+
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-
+++
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-
Viele Neutrophile in oberer Dermis und Epidermis; vakuoläre Veränderungen an der Junktion; nekrotische Keratozyten; Melanophagen
Polymorphe Lichtdermatose
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+
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-
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Superfizielles und tiefes perivaskuläres Infiltrat ohne Eosinophile; oft starkes Papillenödem; Erythrozytenextravasate
+++
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+
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+
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Gleichmäßig verlängerte Reteleisten; übereinander gestaffelte Parakeratosehügel; Neutrophile in Hornschicht; meist keine Eosinophile; geschlängelt verlaufende Blutgefäße in verlängerten dermalen Papillen
PUPPP-Dermatose
-
-
+
+
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-
-
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Meist nur geringes superfizielles perivaskuläres und interstitielles Infiltrat mit Eosinophilen
Seborrhoische Dermatitis
+++
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+
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+
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Parakeratosehügel bzw. Schuppenkrusten mit Einlagerung von Neutrophilen an Follikelostia; perifollikulär betonte Spongiose

Allergische Kontaktdermatitis

Definition und klinisches Bild
Die allergische Kontaktdermatitis ist eine entzündliche Hautkrankheit, die durch Kontakt der Epidermis mit allergen wirkenden Substanzen hervorgerufen wird und mit einer spongiotischen Gewebsreaktion einhergeht. Kontaktallergene sind meist niedermolekulare Substanzen, die als „Haptene“ einer kovalenten Bindung an ein Trägerprotein bedürfen, um zum Vollantigen zu werden. Zu den häufigsten Kontaktallergenen zählen weit verbreitete Moleküle wie Nickelsulfat, Kobaltsulfat, Kaliumdichromat, para-Phenylendiamin und Duftstoffe. Mögliche Trägerproteine sind Serumalbumin, epidermale Proteine und Peptide in MHC-Molekülen.
Der Entwicklung einer allergischen Kontaktdermatitis geht eine Sensibilisierung voraus, die mit der Aufnahme eines Hapten-Proteinkomplexes durch Langerhans-Zellen oder dermale dendritische Zellen beginnt (sog. afferente Phase der allergischen Typ-IV-Reaktion, 5 oder mehr Tage). Diese wandern über die Lymphe in regionäre Lymphknoten, wo sie das in kleine Peptidfragmente gespaltene und an MHC-Klasse-II-Moleküle gebundene Allergen naiven T-Lymphozyten mit passendem T-Zell-Rezeptor präsentieren. Die T-Lymphozyten proliferieren, differenzieren unter Einwirkung von Interleukin-12 zu Th1-Zellen, treten in die Blutbahn aus und reichern sich über Adhäsionsmoleküle präferentiell in der Haut und dort v. a. am Ort der Sensibilisierung an. Bei neuerlichem Kontakt mit dem Allergen erfolgt die Antigen-Präsentation direkt an TH1-Memory-Zellen, die proliferieren und über verschiedene Zytokine (IL-1, IL-2, INF-γ) zu einer Entzündungsreaktion führen, die weitere Zelltypen (u. a. Mastzellen, Eosinophile) einschließt und eine spongiotische Dermatitis auslöst („efferente Phase“ der allergischen Typ-IV-Reaktion, 1–3 Tage).
Das klinische Bild der allergischen Kontaktdermatitis kann in Abhängigkeit von der individuellen Reaktionsbereitschaft des Patienten, dem Grad der Sensibilisierung, der Intensität und Dauer des Antigenkontaktes, der Lokalisation der Veränderungen sowie sekundären Faktoren (z. B. Kratzeffekte, Impetiginisation) stark variieren. Kurzfristiger Antigenkontakt führt zu einer Schwellung und Rötung der betroffenen Region. Bei stärkerer Ausprägung entwickeln sich innerhalb des geröteten Bereichs Bläschen oder Blasen, so dass das Vollbild der akuten allergischen Kontaktdermatitis entsteht (Abb. 1). Bei solch plötzlichen, schweren Reaktionen ist es in der Regel leicht, das auslösende Allergen zu erkennen und zu meiden. Wenn dies gelingt, heilen die Veränderungen unter Ausbildung von Krusten und Schuppen innerhalb weniger Tage ab. Bei weniger intensiven Reaktionen und längerer Dauer des Allergenkontaktes fehlt die ödematöse Schwellung der Haut, die Rötung ist geringer ausgeprägt, und es entwickeln sich kleine Papeln, die zum Teil mit winzigen Bläschen vergesellschaftet sind (Papulovesikel) oder von ebenso kleinen Schuppen oder Krusten bedeckt werden. Da die Kontaktdermatitis juckt, wird das klinische Bild mit zunehmender Bestandsdauer von Zeichen anhaltenden Kratzens und Reibens bestimmt. Die chronische allergische Kontaktdermatitis ist daher durch eine Lichenifikation gekennzeichnet, d. h. durch flache Plaques mit vergröbertem Hautlinienrelief.
Mögliche Ursachen einer allergischen Kontaktdermatitis lassen sich sowohl aus dem Schwere- und Akuitätsgrad als auch der Lokalisation und Konfiguration der Hautveränderungen ableiten (z. B. bullöse allergische Kontaktdermatitis in lineärer Anordnung an den Unterarmen bei Phytophotodermatitis; chronische, rundlich konfigurierte Kontaktdermatitis dorsal am Handgelenk bei Nickelallergie). Vor allem bei chronischen Kontaktdermatitiden kann dies allerdings schwierig sein, da die Zusammenhänge oft schwer erkennbar sind (z. B. Kontaktdermatitis an den Augenlidern durch Kontakt mit Antigenen an den Fingern), die Hautveränderungen nicht auf den Bereich äußeren Kontaktes beschränkt bleiben (z. B. Streureaktionen, hämatogene Kontaktdermatitis) und unabhängige nicht-allergische Phänomene das Bild komplizieren (z. B. durch erhöhte Empfindlichkeit der vorgeschädigten Haut gegenüber toxisch-irritativen Einflüssen).
Der Nachweis von Ursachen einer allergischen Kontaktdermatitis erfolgt mit Hilfe des Epikutantests. Hypererge Reaktionen im Epikutantest sind für die allergische Kontaktdermatitis jedoch nicht spezifisch, sondern werden auch bei anderen allergischen Reaktionen beobachtet, z. B. beim fixen Arzneimittelexanthem und bei der lichenoiden Kontaktdermatitis, bei der sich nach Allergenkontakt (u. a. Derivate des para-Phenylendiamin in Farbfilmentwicklern, Goldsalze, Quecksilber) eine lichenoide Gewebereaktion ausbildet.
Histopathologie
Ebenso wie das klinische Bild ist auch das histopathologische Bild der allergischen Kontaktdermatitis abhängig von Schweregrad, Dauer und Lokalisation der Veränderungen sowie sekundären Faktoren (z. B. Kratzen). In den frühesten Stadien einer akuten allergischen Kontaktdermatitis sieht man ein mäßiggradiges superfizielles perivaskuläres Infiltrat aus Lymphozyten und wenigen eosinophilen Granulozyten, ein diskretes Ödem des Stratum papillare, eine leichte Schwellung von Keratozyten und eine leichte, aber ausgedehnte Spongiose mit vereinzelten intraepidermalen Lymphozyten unter normaler Hornschicht. Im weiteren Verlauf nehmen all diese Veränderungen an Intensität zu. Neben Lymphozyten finden sich nicht selten einige eosinophile Granulozyten in der Epidermis. Auf dem Boden der ausgedehnten Spongiose entstehen fokal Spongiosebläschen, die sich durch Konfluenz und Durchbruch in die Dermis zu intra- und subepidermalen Blasen fortentwickeln können. Innerhalb der Bläschen lassen sich akantholytische Keratozyten, pyknotische Keratozyten sowie Lymphozyten und Langerhans-Zellen nachweisen. Langerhans-Zellen können auch in kleinen Aggregaten vorkommen, dieses Phänomen kann aber auch bei anderen spongiotischen oder psoriasiformen Dermatitiden beobachtet werden. Die Epidermis weist eine zunehmende Hyperplasie auf, und in der Hornschicht entwickeln sich Parakeratosehügel mit fokalen Schuppenkrusten (Plasmaeinschlüsse mit Fragmenten von Keratozyten und Entzündungszellen).
Histopathologische Kriterien der allergischen Kontaktdermatitis
  • Superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat mit Beteiligung eosinophiler Granulozyten
  • Spongiose (oft mit Spongiosebläschen)
  • Lymphozyten innerhalb der Epidermis
  • Parakeratose
  • Plasmaeinschlüsse in der Hornschicht
  • Unregelmäßige psoriasiforme Epidermishyperplasie in älteren Läsionen
Bei der chronischen Kontaktdermatitis ist das entzündliche Infiltrat meist geringer ausgeprägt, ein Papillenödem fehlt, und Spongiose, Parakeratosehügel und Schuppenkrusten sind auf kleine Foci beschränkt. Die Veränderungen werden zunehmend von Zeichen des Lichen simplex chronicus überlagert, die durch anhaltendes Kratzen und Reiben verursacht sind. Diese bestehen aus einer unregelmäßigen psoriasiformen Epidermishyperplasie mit Hypergranulose und kompakter Orthokeratose sowie vergröberten, vertikal angeordneten Kollagenfaserbündeln in verlängerten dermalen Papillen.
Das Bild der allergischen Kontaktdermatitis kann durch weitere Einflüsse modifiziert werden. Intensives Kratzen kann zu Erosionen, subepidermalen Fibrinniederschlägen und Akkumulation neutrophiler Granulozyten in der Hornschicht führen. Auch bei bakterieller Superinfektion (Impetiginisation) finden sich neutrophile Granulozyten innerhalb von Plasmaeinschlüssen in der Hornschicht. Das Entzündungsinfiltrat ist bei der allergischen Kontaktdermatitis in der Regel auf die obere Dermis beschränkt, kann jedoch auch die untere Dermis betreffen. Dies ist besonders häufig bei der photoallergischen Kontaktdermatitis der Fall (siehe unten).
Eine lokalisationsbedingte Modifikation des histopathologischen Bildes findet sich in der Leistenhaut an Händen und Füssen. Aufgrund der dicken, kompakten Hornschicht werden kleinste Spongiosebläschen nur verzögert eliminiert und können daher zu Blasen konfluieren. Diese Blasen kontrastieren häufig mit einer relativ gering ausgeprägten Spongiose in der angrenzenden Epidermis. Bei länger bestehenden Läsionen finden sich, der Größe der Blasen entsprechend, ausgedehnte Plasmaeinschlüsse mit Resten von Keratozyten und Entzündungszellen in der kompakten, verbreiterten, parakeratotischen Hornschicht.
Varianten des Krankheitsbildes
Hämatogene allergische Kontaktdermatitis
Eine allergische Kontaktdermatitis kann bei sensibilisierten Patienten auch durch systemische Verbreitung von Kontaktallergenen ausgelöst werden, sowohl nach gastroenteraler als auch nach inhalativer und perkutaner Absorption. Durch Aktivierung allergenspezifischer Memory-T-Zellen kommt es dabei meist zu Rezidiven im Bereich eines früheren äußeren Allergenkontaktes, manchmal jedoch auch zu generalisierten, symmetrisch verteilten Hautveränderungen. Dieser im einzelnen noch nicht geklärte Mechanismus dürfte auch der nummulären Dermatitis, der dyshidrotischen Dermatitis, spongiotischen Id-Reaktionen sowie in analoger Form Streuphänomenen bei der allergischen Kontaktdermatitis (Hautveränderungen in der Umgebung unmittelbaren Allergenkontaktes) zugrunde liegen. Klinisch und histopathologisch sind die einzelnen Effloreszenzen von denen der üblichen, durch unmittelbaren äußeren Allergenkontakt ausgelösten Kontaktdermatitis nicht zu unterscheiden.
Die nummuläre Dermatitis ist durch runde, unscharf begrenzte, bis mehrere Zentimeter große Plaques gekennzeichnet, die in frühen Stadien oft Bläschen aufweisen und stark nässen können und in späteren Stadien von Krusten bedeckt werden. Meist liegen mehrere dieser Plaques in etwa symmetrischer Verteilung vor (Abb. 2). Prädilektionsstellen sind die Unterschenkel. Am häufigsten betroffen sind Männer im mittleren und höheren Lebensalter.
Die dyshidrotische Dermatitis zeichnet sich durch das symmetrische Auftreten von Bläschen an den Fingerseitenflächen sowie Hand- und Fußinnenflächen aus, die bei chronischem Verlauf zu einer diffusen Rötung und Verdickung der Haut mit ausgeprägter Schuppen- und Krustenbildung führen können (Abb. 3). Da dies an den Händen die Beweglichkeit einschränkt, entstehen im Bereich der Hautlinien häufig schmerzhafte Rhagaden. Als Id-Reaktion werden sterile Hautveränderungen bezeichnet, die durch eine allergische Reaktion auf Mikroorganismen verursacht werden, die an anderer Stelle eine Infektion unterhalten, im Bereich der Hautveränderungen selbst jedoch nicht in viabler Form vorhanden sind. Spongiotische Id-Reaktionen werden u. a. durch Fußmykosen ausgelöst und manifestieren sich unter dem Bilde einer dyshidrotischen Dermatitis. Auch die nummuläre Dermatitis kann durch eine allergische Reaktion auf mikrobielle Antigene ausgelöst werden.
Die nummuläre und die dyshidrotische Dermatitis können durch andere Pathomechanismen imitiert werden. Sowohl münzförmige Plaques als auch dyshidrosiforme Bläschen können Ausdruck einer nicht-hämatogenen allergischen Kontaktdermatitis und einer toxisch-irritativen Kontaktdermatitis sein und finden sich nicht selten bei Patienten mit Atopie.
Photoallergische Kontaktdermatitis
Bei der photoallergischen Kontaktdermatitis entsteht das Kontaktallergen erst unter Einfluss ultravioletten Lichtes. Die auslösenden Substanzen gelangen entweder von außen (z. B. Duftstoffe, Benzophenone in Lichtschutzmitteln, Furocumarine in Pflanzen) oder hämatogen (v. a. Medikamente, z. B. Phenothiazine, Diuretika, nicht-steroidale Antiphlogistika) in die Haut und werden dort durch photochemische Reaktionen in Allergene umgewandelt. Im ersten Fall sind die Hautveränderungen etwa auf den Bereich des äußeren Kontaktes beschränkt, während sie im zweiten Fall in unterschiedlich starkem Ausmaß alle lichtexponierten Areale betreffen. Regionen mit geringer Lichtexposition (z. B. retroaurikulär, unterhalb von Nase und Kinn) sind in der Regel ausgespart. Allerdings sind die Veränderungen der photoallergischen Dermatitis unscharf begrenzt und können durch Streuphänomene auf gewöhnlich nicht lichtexponierte Areale übergreifen. Bei starker Sensibilisierung und chronischem Verlauf sind ausgedehnte Rötungen mit Lichenifikation und Schuppung bis hin zum Bilde der Erythrodermie möglich. Infolge von Antigenpersistenz oder photochemischer Umwandlung körpereigener Proteine in Autoallergene sind solche schweren, chronischen Verläufe im Rahmen photoallergischer Reaktionen besonders häufig (sog. persistierende Lichtreaktion).
Klinisch und histopathologisch entsprechen die Veränderungen den unterschiedlichen Stadien einer allergischen Kontaktdermatitis. Bei photoallergischen Reaktionen finden sich allerdings nicht selten vereinzelte nekrotische Keratozyten. Das perivaskuläre Entzündungsinfiltrat erstreckt sich häufig in die tiefe Dermis, was bei der gewöhnlichen allergischen Kontaktdermatitis selten ist und daher zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung genutzt werden kann. Bei schweren, chronischen Reaktionen ist das Infiltrat in der oberen Dermis oft bandförmig und kann Lymphozyten mit vergrößerten, unregelmäßig konfigurierten Kernen und vereinzelten Mitosen enthalten. Die Epidermis ist hyperplastisch und das Kollagen im Stratum papillare infolge der langen Bestandsdauer der Läsionen vergröbert. Bei dieser Befundkonstellation kann die Abgrenzung von der Mykosis fungoides schwierig sein (siehe unten).
Differenzialdiagnosen
Die Differenzialdiagnose der allergischen Kontaktdermatitis umfasst grundsätzlich alle Erkrankungen, die mit Spongiose einhergehen können (Tab. 1 und Abschn. 5). Ein zusätzliches diagnostisches Problem stellt die Entwicklung von Kontaktallergien auf dem Boden anderer Dermatosen dar, die das Eindringen oder die Erkennung von Allergenen erleichtern. Solche „Pfropfallergien“ sind besonders häufig bei der chronischen toxisch-irritativen Kontaktdermatitis und bei der Stasis-Dermatitis.
Als Stasis-Dermatitis werden entzündliche Hautveränderungen auf dem Boden einer chronischen venösen Insuffizienz bezeichnet. Als Folge der venösen Insuffizienz sieht man eine Fibrose der gesamten Dermis mit Verbreiterung des Stratum papillare, starker Vermehrung von Anschnitten dickwandiger Venolen, Erythrozytenextravasaten und zahlreichen Siderophagen. Bei starker Ausprägung manifestieren sich diese Veränderungen klinisch als livide Plaques und werden als Akroangiodermatitis bezeichnet. In fortgeschrittenen Fällen entwickelt sich eine Sklerose, die sich auch auf die Subkutis erstreckt (Lipodermatosklerose). Die Stasis-Dermatitis weist ferner ein superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat auf, zeigt in unkomplizierten Fällen jedoch keine epidermalen Veränderungen. Epidermale Veränderungen entstehen erst durch zusätzliche Faktoren wie chronisches Kratzen bzw. Reiben (Lichen simplex chronicus), Kontakt mit Irritantien (z. B. irritative Kontaktdermatitis durch Wundsekret am Rande von Ulcera crurum) oder Sensibilisierung gegenüber Kontaktallergenen (z. B. allergische Kontaktdermatitis gegenüber Inhaltsstoffen von Lokaltherapeutika). Die Entwicklung einer allergischen Kontaktdermatitis auf dem Boden einer Stasis-Dermatitis ist sehr häufig und manifestiert sich nicht selten unter dem Bilde der nummulären Dermatitis.
Die unter Berücksichtigung häufiger klinischer Fragestellungen wichtigsten Differenzialdiagnosen der allergischen Kontaktdermatitis sind die hier folgenden.
Toxisch-irritative Kontaktdermatitis: Die wichtigsten histopathologischen Merkmale einer toxisch-irritativen Kontaktdermatitis, die eine Abgrenzung von der allergischen Kontaktdermatitis erlauben, sind eine stärkere Schwellung von Keratozyten v. a. in den oberen Epidermislagen, Nekrosen von Keratozyten, eine Beteiligung von neutrophilen Granulozyten am Entzündungsinfiltrat und eine weniger starke Eosinophilie. Während die Abgrenzung bei schweren, akuten toxisch-irritativen Entzündungen leicht ist, kann sie im Falle einer mäßiggradigen irritativen Kontaktdermatitis unmöglich sein (siehe dort).
Psoriasis vulgaris: Die Psoriasis vulgaris und die chronische allergische Kontaktdermatitis haben viele histopathologische Gemeinsamkeiten. Beide weisen ein superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat und eine Epidermishyperplasie mit leichter Spongiose und Parakeratose auf. Schwierigkeiten ergeben sich vor allem, wenn das übliche histopathologische Bild durch sekundäre Faktoren verändert ist, z. B. durch anhaltendes Kratzen bei der Psoriasis (Entwicklung einer unregelmäßigen Epithelhyperplasie mit fokaler Hypergranulose und kompakter Orthokeratose) oder durch Impetiginisation bei der allergischen Kontaktdermatitis (Präsenz von Neutrophilen in der Hornschicht).
Die wichtigsten Kriterien für die Abgrenzung einer Psoriasis von der chronischen allergischen Kontaktdermatitis sind das Fehlen eosinophiler Granulozyten im Entzündungsinfiltrat, ineinander übergehende und übereinander gestaffelte Parakeratosehügel (im Gegensatz zu einer mehr fokalen Parakeratose bei der Kontaktdermatitis), schmale, gleichmäßig angeordnete Reteleisten von etwa gleicher Länge (im Gegensatz zu Reteleisten von unterschiedlicher Länge und Breite bei der Kontaktdermatitis) sowie eine geringere Dicke der Epidermis oberhalb der Papillen. Differenzialdiagnostisch wichtige, aber häufig nicht nachweisbare Zeichen der Psoriasis sind ferner stark geschlängelt verlaufende Blutgefäße in den dermalen Papillen und Ansammlungen neutrophiler Granulozyten in der Hornschicht. Wenn bei einer aufgekratzten, impetiginisierten Kontaktdermatitis neutrophile Granulozyten in der Hornschicht gefunden werden, sind sie im Unterschied zur Psoriasis meist von reichlich Plasma umgeben. Die Spongiose kann bei der Psoriasis zwar erheblich sein (v. a. palmoplantar), ist jedoch meist nur gering ausgeprägt und im unteren Stratum spinosum deutlicher als in höheren Lagen. Zudem sind Spongiose und Plasmaeinschlüsse in der Hornschicht im Unterschied zur Kontaktdermatitis oft auf die suprapapillären Epidermisanteile begrenzt. Im Vergleich zur Psoriasis weist die allergische Kontaktdermatitis in der Epidermis mehr Langerhans-Zellen auf, die sich immunhistochemisch nachweisen lassen.
Eine häufige klinische Fragestellung ist die Abgrenzung von dyshidrotischer Dermatitis und Psoriasis pustulosa palmoplantaris. Auch die Psoriasis kann mit dyshidrosiformen Bläschen einhergehen, während sich die Bläschen der dyshidrotischen Dermatitis zu Pusteln entwickeln können. Histopathologisch sieht man in beiden Fällen eine geringe Zahl neutrophiler Granulozyten im Blasenlumen. Bei der Psoriasis finden sich neutrophile Granulozyten darüber hinaus jedoch auch in der angrenzenden Epidermis, wo sie vor allem in höheren Lagen zwischen komprimierten Keratozyten gelagert sind.
Mykosis fungoides: Die Mykosis fungoides geht mit einer Spongiose, Lymphozyten in der Epidermis und häufig mit einer psoriasiformen Epidermishyperplasie und Parakeratose einher. Aufgrund dieser Attribute kann die Abgrenzung von der allergischen Kontaktdermatitis schwierig sein. Generell ist die Spongiose im Vergleich zur Zahl intraepidermaler Lymphozyten bei der Mykosis fungoides geringer ausgeprägt. Im frühen Patch-Stadium der Mykosis fungoides (bzw. der Parapsoriasis en plaques) finden sich isoliert gelegene Foci mit mehreren Lymphozyten in der Epidermis, während Spongiose und Exozytose bei der Kontaktdermatitis großflächiger sind. Ein für die frühe Mykosis fungoides charakteristischer Befund sind locker verstreut gelegene Lymphozyten innerhalb der Epidermis bei nur minimaler Spongiose. In etwas weiter fortgeschrittenen Läsionen finden sich in der Basalzellschicht aufgereihte Lymphozyten, die häufig etwas größer sind als die Lymphozyten in der Dermis. Im Unterschied zur allergischen Kontaktdermatitis finden sich häufig auch zahlreiche Lymphozyten im Follikelepithel. Ein Ödem des Stratum papillare fehlt. Dagegen sieht man schon bei ansonsten geringen Veränderungen eine Fibrose des Stratum papillare in Form vergröberter und unregelmäßig angeordneter Kollagenfaserbündel. Diese Fibrose weist auf eine lange Bestandsdauer der Läsion hin und findet sich bei der Kontaktdermatitis erst in chronischen Fällen, die dann auch ein starkes Entzündungsinfiltrat und eine ausgeprägte Epidermishyperplasie aufweisen. Im frühen Patch-Stadium der Mykosis fungoides fehlen darüber hinaus eosinophile Granulozyten, die sich erst in weiter fortgeschrittenen Fällen nachweisen lassen.
Im Plaque-Stadium der Mykosis fungoides sieht man in der Regel bereits atypische Lymphozyten mit großen, gekerbten Kernen sowie vereinzelten Mitosen. In der Epidermis finden sich diese atypischen Lymphozyten teilweise in kleinen Ansammlungen (sogenannten Pautrier’schen Zellkollektionen). Auch bei der allergischen Kontaktdermatitis kommen Lymphozyten mit großen, unregelmäßig konfigurierten Kernen vor, jedoch nur in schweren, chronischen Fällen, v. a. bei der persistierenden Lichtreaktion (die dann auch als „aktinisches Retikuloid“ bezeichnet wird). Weitere Zeichen einer Mykosis fungoides fehlen jedoch bei der persistierenden Lichtreaktion (keine bandförmige Aufreihung von Lymphozyten an der Junktion, nur selten umschriebene Zellkollektionen, Lymphozyten in der Epidermis nicht größer als in der Dermis). Darüberhinaus erweisen sich die intraepidermalen Lymphozyten bei der Mykosis fungoides immunhistochemisch überwiegend als CD4-positive T-Helfer-Zellen und bei der chronischen photoallergischen Dermatitis als CD8-positive T-cytotoxische Zellen.
Skabies: Die Diagnose der Skabies ist leicht, wenn Milben oder Milbenexkremente (runde oder ovale bräunliche Kügelchen) in der Hornschicht angeschnitten sind. Auch scharf begrenzte, mehrbogige Hohlräume oder entsprechend konfigurierte Krusten in der Hornschicht weisen auf eine Skabies hin. Bei chronischen, klinisch uncharakteristischen Fällen von Skabies mit nur geringer Milbenzahl, bei denen Biopsien u. a. zur Abgrenzung einer Kontaktdermatitis durchgeführt werden, fehlen diese Veränderungen jedoch häufig. In solchen Fällen sieht man Zeichen anhaltenden Kratzens (Epidermishyperplasie, Hypergranulose, kompakte Orthokeratose) und häufig eine leichte Spongiose mit fokalen Parakeratosehügeln. Im Vergleich zur allergischen Kontaktdermatitis ist das Entzündungsinfiltrat jedoch in der Regel stärker ausgeprägt, betrifft meist auch die tiefe Dermis und kann in der oberen Dermis lichenoid angeordnet sein. Im Interstitium lassen sich in der Regel zahlreiche eosinophile Granulozyten nachweisen. Bei entsprechendem klinischen oder histopathologischen Verdacht sollte in Stufenschnitten nach diagnostischen Zeichen einer Skabies gefahndet werden.
Makulopapulöses Arzneimittelexanthem: Arzneimittelexantheme gehen häufig mit einer Spongiose einher. In den meisten Fällen liegt eine diffuse, gering ausgeprägte Spongiose vor, die auf die untere Hälfte der Epidermis begrenzt ist. Manchmal entwickeln sich fokale Spongiosebläschen bei ansonsten nur geringer Spongiose, so dass das Bild dem der Pityriasis rosea und des Erythema anulare centrifugum gleicht (siehe dort). Da Arzneimittelexantheme meist in einem akuten Stadium biopsiert werden, ist die Hornschicht in der Regel normal. Eine spongiotische Dermatitis mit korbgeflechtartig aufgebauter Hornschicht sollte immer an ein Arzneimittelexanthem denken lassen. Auch weitere Zeichen der Akuität weisen auf ein Arzneimittelexanthem hin und sprechen differenzialdiagnostisch gegen eine Kontaktdermatitis (u. a. ausgeprägte Erythrozytenextravasate, stark erweiterte Venolen in der oberen Dermis, zahlreiche neutrophile Granulozyten in den Lumina dieser Venolen), während Zeichen der Chronizität (u. a. Epidermishyperplasie, Parakeratose) bei Arzneimittelexanthemen selten bzw. nur gering ausgeprägt sind. Eosinophile Granulozyten kommen bei beiden Krankheitsbildern vor, aber neutrophile Granulozyten sind bei Arzneimittelexanthemen häufig und bei der allergischen Kontaktdermatitis nur ausnahmsweise anzutreffen. Im Verhältnis zur Dichte des Infiltrates ist die Spongiose beim Arzneimittelexanthem gering; in seltenen Fällen mit starker Spongiose ist das Infiltrat sehr dicht und geht oft mit eosinophilen Granulozyten in der Epidermis einher. Manchmal finden sich beim spongiotischen Arzneimittelexanthem zusätzlich Zeichen einer Interface-Dermatitis (z. B. diskrete vakuoläre Veränderungen an der Junktion, Melanophagen im Stratum papillare), die die Abgrenzung von der allergischen Kontaktdermatiis und ihren Varianten erleichtern.

Toxisch-irritative Kontaktdermatitis

Definition und klinisches Bild
Die toxisch-irritative Kontaktdermatitis ist eine entzündliche Hautkrankheit, die durch Kontakt der Epidermis mit toxisch oder irritativ wirkenden Substanzen hervorgerufen wird. Im Unterschied zur allergischen Kontaktdermatitis ist die toxisch-irritative Kontaktdermatitis bei entsprechend intensiver Einwirkung der verantwortlichen Substanz bei jedem Menschen auslösbar, da sie nicht von einer spezifischen Sensibilisierung abhängig ist. Vor allem bei nur gering irritativ wirkenden Substanzen (z. B. Wasser, Detergentien) spielt dennoch die individuelle Empfindlichkeit eine große Rolle, die durch verschiedene Faktoren (u. a. Dicke und Wasserbindungsvermögen der Hornschicht) determiniert ist. Während stark toxische Substanzen schon nach einmaligem Kontakt innerhalb von Minuten bis Stunden zur Entzündung führen, bedarf es bei schwach irritativ wirkenden Substanzen einer Vorschädigung der Haut, die häufig durch langfristige wiederholte Exposition herbeigeführt wird.
Das klinische Erscheinungsbild der toxisch-irritativen Kontaktdermatitis entspricht etwa den verschiedenen Stadien der allergischen Kontaktdermatitis, von der Schwellung und Rötung zu Beginn einer akuten Reaktion über Blasen und verkrustete Erosionen bis hin zu lichenifizierten Plaques. Allerdings finden sich in schweren Fällen auch Pusteln, Hämorrhagien, Nekrosen und Ulcera. Die toxisch-irritative Kontaktdermatitis ist in der Regel scharf begrenzt.
Histopathologie
Das histopathologische Bild der toxisch-irritativen Kontaktdermatitis (Abb. 4) ist in Abhängigkeit von den Eigenschaften der auslösenden Substanz sowie Schwere- und Akuitätsgrad der Entzündungsreaktion sehr unterschiedlich. Die akute toxische Kontaktdermatitis zeichnet sich durch ein vorwiegend intrazelluläres Ödem von Keratozyten aus, das in den oberen Lagen der Epidermis stärker ausgeprägt ist als in den unteren, während die gegenüber toxischen Einflüssen sehr widerstandsfähige Hornschicht unverändert bleibt. Neben geschwollenen Keratozyten mit grossem, blassem Zytoplasma sieht man auch nekrotische Keratozyten, bis hin zu einer konfluenten Nekrose der oberen Epidermislagen oder sogar der gesamten Epidermis.
In den frühen Phasen können Entzündungszellen fehlen, später finden sich dermal einige Lymphozyten, im Falle einer konfluenten Nekrose auch neutrophile Granulozyten in Epidermis und oberem Korium. Ferner sieht man Erythrozytenextravasate in der oberen Dermis. In der Remissionsphase der akuten toxischen Kontaktdermatitis weist die Epidermis eine leichte Spongiose auf. Die stärker geschädigten Epidermisanteile sind im Stratum corneum in Form langgestreckter schmaler Nekrose- oder Parakeratosezonen nachweisbar, unterhalb derer sich häufig bereits wieder eine normale, korbgeflechtartig erscheinende Hornschicht entwickelt hat. Nicht selten sind diese Zonen noch von normaler Hornschicht bedeckt, sodass die Hornschicht ein „Sandwich-Phänomen“ (Abb. 4c) zeigt: oben ist sie regulär (erhaltene ursprüngliche Hornschicht als Zeichen der relativ kurz zurückliegenden Schädigung), darunter findet sich eine langgestreckte Parakeratoseschicht (Zeichen einer flächenhaften, gleichmäßigen Schädigung), darunter bereits wieder reguläre Hornschicht (Zeichen der kurzen Bestandsdauer der toxischen Schädigung). Im Stratum papillare sieht man neben Lymphozyten und wenigen neutrophilen Granulozyten häufig einige Melanophagen.
Bei weniger stark irritativ wirkenden Substanzen sind intrazelluläres Ödem und Zellnekrosen von Keratinozyten nur gering ausgeprägt oder gar nicht zu sehen. Im Vordergrund steht eine meist nur mäßiggradige Spongiose mit Lymphozyten innerhalb der Epidermis, fokalen Parakeratosehügeln und einem superfiziellen perivaskulären Infiltrat, dem neben Lymphozyten auch einige eosinophile Granulozyten angehören können. In solchen Fällen ist eine zuverlässige Abgrenzung von der allergischen Kontaktdermatitis nicht möglich.
Histopathologische Kriterien der toxisch-irritativen Kontaktdermatitis
Akut toxisch
  • Superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat mit Beteiligung neutrophiler und evtl. eosinophiler Granulozyten sowie Erythrozytenextravasaten
  • Ballonierende Degeneration (und evtl. Nekrose) von Keratinozyten vor allem in den oberen Epidermislagen
  • Neutrophile Granulozyten in der Epidermis
  • Langgestreckte Parakeratose oberhalb oder zwischen korbgeflechtartiger Hornschicht in älteren Läsionen
Chronisch irritativ
  • Superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat, evtl. mit einigen eosinophilen Granulozyten
  • Unregelmäßige psoriasiforme Epidermishyperplasie
  • Leichte Spongiose (meist ohne Spongiosebläschen)
  • Lymphozyten innerhalb der Epidermis
  • Parakeratose
Varianten des Krankheitsbildes
Asteatotische Dermatitis
In Abhängigkeit von Ursachen und Begleitumständen einer toxisch-irritativen Kontaktdermatitis werden verschiedene klinische Varianten unterschieden, z. B. die durch anhaltenden Kontakt mit Urin und Faeces ausgelöste Windeldermatitis im Säuglingsalter oder die durch Schweißretention und Reibung induzierte intertriginöse Dermatitis. Der asteatotischen Dermatitis liegt eine Veränderung in Menge und Zusammensetzung des Lipidfilms der Hautoberfläche und der Hornschichtlipide zugrunde, die zu einer Exsikkation der Haut und einer rauhen, zur Schuppung neigenden Oberfläche führt. Eine solche Exsikkation findet sich vorwiegend bei alten Menschen sowie im Rahmen verschiedener Erkrankungen wie der Atopie und der Ichthyosis vulgaris. Folgen der Exsikkation sind eine gestörte Barrierefunktion der Hornschicht, eine erhöhte Durchlässigkeit für exogene Noxen und damit auch eine erhöhte Neigung zur toxisch-irritativen Kontaktdermatitis. Häufig reichen schon geringe irritative Einflüsse (z. B. Wasserkontakt beim Duschen oder Schwimmen, Kontakt mit eigenem Schweiß oder irritierenden Textilien) aus, um eine Entzündung herbeizuführen.
Die asteatotische Dermatitis weist klinisch häufig nur unscharf begrenzte Rötungen und eine diskrete Schuppung auf und ist dann schwer von anderen Dermatitiden abzugrenzen (z. B. Patch-Stadium der Mykosis fungoides, gepflegte Skabies). Bei starker Austrockung kann es darüberhinaus zu Einrissen der exsikkierten Hornschicht kommen (sog. Ekzema craquelé). Histopathologisch weist die Epidermis keine oder eine nur geringe Spongiose und fokal kurze Parakeratosehügel auf. Im oberen Korium sieht man ein diskretes perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat, dem häufig auch einige eosinophile Granulozyten angehören.
Phototoxische Kontaktdermatitis
Bei der phototoxischen Kontaktdermatitis werden nicht-toxische Substanzen durch Einwirkung ultravioletten Lichtes in den oberen Hautschichten photochemisch verändert, wobei toxisch wirkende Moleküle entstehen (freie Radikale, Peroxide etc.). Wie bei der allergischen Kontaktdermatitis können die auslösenden Substanzen durch direkten äußeren Kontakt (z. B. Teer, Furocumarine in Pflanzen) oder hämatogen (z. B. Tetrazykline, Retinoide, Phenothiazine) in die Haut gelangen. Im Vergleich zur photoallergischen Kontaktdermatitis ist die phototoxische Kontaktdermatitis schärfer begrenzt, da Streuphänomene fehlen. So lassen sich z. B. bei der Phytophotodermatitis („Wiesengräserdermatitis“) die Umrisse der auslösenden Pflanzen nicht selten anhand der Entzündungsreaktion erkennen. In der Remissionsphase der phototoxischen Kontaktdermatitis sieht man häufig entsprechend scharf begrenzte Hyperpigmentierungen, die durch Melanophagen im Stratum papillare und teilweise auch durch eine basale Hyperpigmentierung der Epidermis verursacht sind.
Histopathologisch zeigt die durch direkten Hautkontakt ausgelöste phototoxische Kontaktdermatitis das Bild der akuten toxisch-irritativen Kontaktdermatitis. Auch hämatogen ausgelöste phototoxische Reaktionen können sich in einer toxisch-irritativen Kontaktdermatitis niederschlagen. Daneben ist jedoch auch eine subepidermale Blasenbildung mit nur spärlichem Entzündungsinfiltrat möglich, die sowohl durch körpereigene (v. a. Porphyrine) als auch exogen zugeführte Substanzen (diverse Medikamente) ausgelöst werden kann und von der phototoxischen Kontaktdermatitis grundsätzlich abzugrenzen ist.
Differenzialdiagnosen
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der chronischen toxisch-irritativen Kontaktdermatitis sind
Die Differenzialdiagnose der akuten toxisch-irritativen Kontaktdermatitis umfasst einige andere Erkrankungen, die mit geschwollenen und nekrotischen Keratinozyten in höheren Epidermislagen sowie einer geringen Spongiose einhergehen, jedoch gleichzeitig vakuoläre Veränderungen an der dermoepidermalen Junktion aufweisen, nämlich
  • das Erythema exsudativum multiforme (oft subepidermale Blasenbildung, keine neutrophilen Granulozyten),
  • das fixe Arzneimittelexanthem (oft auch die tiefe Dermis erfassendes Infiltrat mit Beteiligung eosinophiler und neutrophiler Granulozyten, bei Rezidiven Fibrose und viele Melanophagen im Stratum papillare) und
  • die Pityriasis lichenoides (superfizielles und tiefes, keilförmig arrangiertes Lymphozyteninfiltrat, Erythrozytenextravasate in Stratum papillare und Epidermis).
Im Gegensatz zur toxisch-irritativen Kontaktdermatitis liegt bei allen 3 Erkrankungen der Schwerpunkt der epidermalen Veränderungen in den unteren Epidermislagen.
Einige Mangelkrankheiten (Pellagra, Acrodermatitis enteropathica, Erythema necroticans migrans) gehen mit einer Schwellung von Keratozyten in den oberen Epidermislagen, Nekrosen von Keratozyten sowie leichter Spongiose und Parakeratose einher. In frühen Stadien fehlen jedoch Nekrosen, und in voll entwickelten Läsionen ist das intrazelluläre Ödem im Vergleich zur toxisch-irritativen Kontaktdermatitis wesentlich stärker ausgeprägt, großflächiger und gleichmäßig über die gesamte Breite des Biopsates verteilt.

Seborrhoische Dermatitis

Definition und klinisches Bild
Die seborrhoische Dermatitis (Abb. 5) ist eine genetisch determinierte und durch Umweltfaktoren beeinflusste entzündliche Hautkrankheit, deren Pathogenese unbekannt ist. Das bevorzugte Auftreten in Regionen mit großen Talgdrüsen (seitliche Nasenpartien mit Übergang auf die Wangen, Augenbrauen, äußere Gehörgänge, behaarter Kopf, Sternalregion) sowie bei Patienten mit fettiger Haut legt einen Zusammenhang mit der Talgproduktion nahe (evtl. über Beeinflussung der residenten Flora der Haut, insbesondere Malassezia furfur). Klinisch sieht man in den genannten Regionen scharf begrenzte Rötungen mit meist kleinen, in fortgeschrittenen Fällen auch groblamellösen Schuppen. Größere Schuppen weisen einen gelblichen Farbton auf. Die Veränderungen können mit Krusten und winzigen Pusteln assoziiert sein. Die seborrhoische Dermatitis manifestiert sich meist im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt, kann jedoch auch in den ersten Lebensmonaten auftreten, in denen die Talgproduktion durch eine temporär erhöhte Androgenbildung der Nebennierenrinden gesteigert ist. Systematische histopathologische Untersuchungen zur infantilen seborrhoischen Dermatitis liegen nicht vor.
Histopathologie
Histopathologisch zeichnet sich die seborrhoische Dermatitis durch eine psoriasiforme Epidermishyperplasie, ein oberflächliches perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat und eine diskrete, perifollikulär betonte Spongiose aus, die auf die Follikelinfundibula übergreift. Spongiosebläschen werden nicht gesehen. Das wichtigste histopathologische Kennzeichen der seborrhoischen Dermatitis sind Parakeratosehügel am Rande von Follikelostia, in die häufig Plasma und neutrophile Granulozyten eingeschlossen sind. Mit zunehmender Chronizität der Läsionen nehmen die Intensität der Spongiose ab und die der Epidermishyperplasie zu.
Histopathologische Kriterien der seborrhoischen Dermatitis
  • Psoriasiforme Epidermishyperplasie
  • Geringgradige Spongiose mit Betonung in und um Infundibula von Haarfollikeln
  • Geringgradiges superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat
  • Parakeratosehügel am Rande von Follikelostia, oft mit Einschlüssen neutrophiler Granulozyten
Varianten des Krankheitsbildes
In seltenen Fällen können sich im Rahmen einer seborrhoischen Dermatitis disseminierte Hautveränderungen entwickeln, die neben den typischen Prädilektionsstellen vor allem den Rücken, die Submammärregion, den Nabel und die großen Gelenkbeugen betreffen. Dies kann bis zur seborrhoischen Erythrodermie reichen. Viele Patienten mit seborrhoischer Dermatitis weisen eine psoriatische Konstitution auf, und die beiden Krankheitsbilder können sich so überlagern (wahrscheinlich auch aufgrund eines Köbner-Phänomens), dass eine Abgrenzung anhand von Morphologie und Verteilung der Effloreszenzen nicht mehr gelingt, ein Zustand, der als „Seborrhiasis“ beschrieben wurde.
Differenzialdiagnosen
Die wichtigste histopathologische Differenzialdiagnose der seborrhoischen Dermatitis ist die Psoriasis vulgaris, die ebenfalls mit einer psoriasiformen Epidermishyperplasie, einer leichten Spongiose, Parakeratosehügeln und neutrophilen Granulozyten in der Hornschicht einhergeht. Bei der Psoriasis sieht man jedoch nicht die follikuläre Betonung von Parakeratose und Krusten, die für die seborrhoische Dermatitis charakteristisch ist. Spongiose und Plasmaeinlagerungen in der Hornschicht sind bei der Psoriasis seltener und geringer ausgeprägt. Die epidermale Hyperplasie ist bei der seborrhoischen Dermatitis weniger regelmäßig als bei der Psoriasis, Reteleisten und suprapapilläre Epidermis sind breiter, und es fehlen die für die Psoriasis typischen dilatierten und geschlängelt verlaufenden Blutgefäße in den dermalen Papillen.
Eine häufige klinische Differerenzialdiagnose der seborrhoischen Dermatitis ist der Lupus erythematosus, der histopathologisch jedoch leicht abgegrenzt werden kann (superfizielles und tiefes Lymphozyteninfiltrat, Muzinvermehrung im Stratum reticulare, vakuoläre Veränderungen an der dermoepidermalen Junktion, nekrotische Keratozyten, Melanophagen im Stratum papillare, Atrophie der Epidermis, kompakte Orthokeratose von Epidermis und Follikelinfundibula).
Aufgrund der Häufigkeit der seborrhoischen Dermatitis finden sich histopathologische Zeichen der Erkrankung nicht selten als Nebenbefund bei anderen Dermatosen, die sich im Gesicht manifestieren (z. B. Lupus erythematosus, Rosazea, epitheliale Tumoren).

Atopische Dermatitis

Definition und klinisches Bild
Als atopische Dermatitis werden Hautveränderungen bezeichnet, die bei Patienten mit Atopie auftreten. Unter Atopie versteht man eine genetisch determinierte Bereitschaft zur Sensibilisierung gegenüber bestimmten Allergenen. Die Bereitschaft zu allergischen Reaktionen beruht zum einen auf einer reduzierten Barrierefunktion der Hornschicht, zum anderen auf einer komplexen Alteration des Immunsystems, die u. a. durch eine Dysregulation verschiedener Typen von T-Lymphozyten gekennzeichnet ist. Nach Antigenexposition kommt es bei Atopikern vornehmlich zur Ausbildung von Th2-Zellen. Während Th1-Zellen Interferon-γ und Interleukin-2 (IL-2) produzieren und dadurch die Bildung von IgG sowie die Aktivität von Makrophagen fördern, produzieren Th2-Zellen Zytokine, die die IgE-Bildung (IL-4, IL-13) und die Reifung eosinophiler Granulozyten (IL-5) stimulieren. Bei Antigenkontakt verstärken an Langerhans-Zellen gebundene IgE-Antikörper die Antigen-Präsentation, während an Mastzellen und eosinophile Granulozyten gebundene IgE-Antikörper zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren führen. Auch die Freisetzung solcher Mediatoren durch unspezifische Reize ist erhöht. Die Entzündungsmediatoren (u. a. Histamin, Eikosanoide, Interleukine) führen zu einer Vasodilatation, Erhöhung der Gefäßpermeabilität, Bronchokonstriktion und Juckreiz, was sich klinisch in einer allergischen Rhinitis und Konjunktivitis, dem allergischen Asthma bronchiale sowie der atopischen Dermatitis niederschlägt.
Das klinische Bild der atopischen Dermatitis (Abb. 6) wird durch Erosionen, Schuppen und Krusten auf gerötetem Grund bestimmt. Akute Läsionen sind oft impetiginisiert. In chronischen Fällen sieht man großflächige Lichenifikationen, innerhalb derer sich häufig umschriebene keratotische Papeln und Knoten abgrenzen lassen. Typische klinische Befunde sind eine Lichenifikation im Bereich der Unterlider („Dennie-Morgan-Falte“) sowie eine Lichtung der lateralen Anteile der Augenbrauen („Herthoge-Zeichen“). Auch flächenhafte Hyper- und Hypopigmentierungen kommen vor. Am häufigsten betroffen sind im Säuglingsalter das Gesicht, später auch Hals, Nacken, große Gelenkbeugen sowie Hand- und Fußrücken. Die Haut ist insgesamt trocken und rauh.
Den im Rahmen der Atopie auftretenden Hautveränderungen liegen unterschiedliche Pathomechanismen zugrunde, so dass die atopische Dermatitis kein einheitliches Krankheitsbild darstellt. Die meisten Hautveränderungen (Exkoriationen, Krusten, Lichenifikation mit Prurigopapeln und -knoten, Dennie-Morgan-Falte, Herthoge-Zeichen) sind Folge intensiven Kratzens oder Reibens (Abb. 6). Bei Patienten mit Typ-I-Sensibilisierungen (z. B. gegenüber Katzenhaaren oder Hausstaubmilben) führt intensiver äußerer Allergenkontakt zu einer urtikariellen Soforttyp-Reaktion. Darüberhinaus lässt sich durch epikutane Allergenexposition eine spongiotische Dermatitis auslösen, die von der allergischen Kontaktdermatitis klinisch und histopathologisch nicht abzugrenzen ist. Welche Bedeutung solche Reaktionen für die Entwicklung der atopischen Dermatitis haben, ist umstritten.
Bläschen oder Blasen gehören nicht zum gewöhnlichen Bild der Erkrankung, und ein Zusammenhang zwischen äußerer Allergenbelastung und Exazerbationen der atopischen Dermatitis ist nur bei wenigen Patienten festzustellen. Die trockene Haut von Patienten mit Atopie, für die Veränderungen im Lipidfilm (u. a. verminderter Ceramid-Anteil) und eine Reduktion wasserbindender Moleküle im Stratum corneum (u. a. durch Filaggrin-Mangel) verantwortlich gemacht werden, geht mit einer gestörten Barrierefunktion der Hornschicht einher. Dies erleichtert das Eindringen von Irritantien und Allergenen und resultiert in einer Prädisposition zur Entwicklung einer toxisch-irritativen oder allergischen Kontaktdermatitis.
Histopathologie
Da die atopische Dermatitis kein einheitliches Krankheitsbild darstellt, differieren die Angaben zur Histopathologie erheblich. Am häufigsten finden sich als direkte Konsequenz anhaltenden Kratzens und Reibens histopathologische Merkmale des Lichen simplex chronicus (Epidermishyperplasie, Hypergranulose, kompakte Orthokeratose, vergröbertes Kollagen im Stratum papillare), assoziiert mit einem nur geringen superfiziellen perivaskulären Lymphozyteninfiltrat. In Abhängigkeit von der Intensität des Kratzens können auch nekrotische Keratozyten, subepidermale Fibrinniederschläge, Erosionen, Ulzerationen, Krusten und Erythrozytenextravasate sowie bei chronischen Herden eine oberflächliche Fibrose mit Siderophagen und Melanophagen vorhanden sein. Suppurative Follikulitiden als Ausdruck einer Impetiginisation sind nicht selten.
Histopathologische Kriterien der atopischen Dermatitis
Akut/subakut
  • Superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat, evtl. mit Beteiligung eosinophiler Granulozyten
  • Leichte Spongiose (ohne Spongiosebläschen)
  • Lymphozyten innerhalb der Epidermis
  • Parakeratose
Alte Läsionen (Zeichen des Lichen simplex chronicus)
  • Unregelmäßige psoriasiforme Epidermishyperplasie
  • Hypergranulose
  • Kompakte Orthohyperkeratose, oft mit Arealen von Parakeratose
  • Vergröbertes Kollagen in verlängerten dermalen Papillen
  • Geringgradiges superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat
Bei Biopsien aus frühen entzündlichen Läsionen finden sich häufig Veränderungen, die von denen einer milden irritativen oder allergischen Kontaktdermatitis nicht abzugrenzen sind und möglicherweise Manifestationen solcher Reaktionen darstellen, nämlich eine geringgradige Spongiose mit fokaler Parakeratose, einem Ödem des Stratum papillare und einem oberflächlichen perivaskulären Lymphozyteninfiltrat, dem neben Lymphozyten auch eosinophile Granulozyten und seltener neutrophile Granulozyten angehören können. Weitere Veränderungen, die von manchen Autoren als Hinweise auf eine atopische Dermatitis gewertet werden (prominente Blutgefäße im Stratum papillare, Epidermisverbreiterung ohne psoriasiforme Reteleisten, betonte Spongiose in Follikelinfundibula) sind nach eigener Erfahrung zur Abgrenzung von anderen spongiotischen Dermatitiden nicht hilfreich.
Varianten des Krankheitsbildes
In Abhängigkeit vom Alter der Patienten, aggravierenden Faktoren sowie Lokalisation, Akuität und Schweregrad der Hautveränderungen werden verschiedene klinische Varianten der atopischen Dermatitis abgegrenzt. Die meisten „Minimalvarianten“ sind Ausdruck einer asteatotischen Dermatitis, also einer erhöhten Empfindlichkeit trockener Haut gegenüber schwachen irritativen Einflüssen wie Schweiß oder Speichel (z. B. „atopische Winterfüße“, Cheilose bzw. „Lippenleckekzem“, „Lutschekzem“ am Daumen von Kleinkindern, „atopisches Analekzem“, „atopisches Vulvaekzem“). Im Unterschied zu diesen „Minimalvarianten“, die nur selten biopsiert werden, können einige andere klinische Varianten differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten, so dass sie häufiger zur histopathologischen Untersuchung kommen:
Pityriasis alba
Die Pityriasis alba zeichnet sich klinisch durch nummuläre Hypopigmentierungen aus, die mit einer diskreten, feinlamellösen Schuppung einhergehen. Manchmal findet sich auch eine leichte entzündliche Rötung. Am häufigsten betroffen sind Gesicht, Hals und oberer Stamm von Kindern und Jugendlichen mit atopischer Konstitution. Am auffälligsten sind die Veränderungen bei stark pigmentierten Personen. Histopathologisch sieht man Zeichen einer leichten atopischen bzw. irritativen Kontaktdermatitis (oberflächliches perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat, papilläres Ödem, diskrete Spongiose mit fokaler Parakeratose). Die Basalzellschicht weist einen im Vergleich zu nicht betroffener Haut reduzierten Pigmentgehalt und eine unregelmäßige Pigmentverteilung auf. Die Pityriasis alba kann von anderen häufigen Hypopigmentierungen anhand der normalen Melanozytenzahl (Vitiligo), des Fehlens von Pilzelementen in der Hornschicht (Pityriasis versicolor) und des Fehlens von Melanophagen im Stratum papillare (postinflammatorische Hypopigmentierung) abgegrenzt werden.
Prurigoform der atopischen Dermatitis
Bei der Prurigoform der atopischen Dermatitis wird das klinische Bild von stark juckenden Papeln und Knoten dominiert, die vor allem an den Streckseiten der Extremitäten von Erwachsenen lokalisiert sind. Die Effloreszenzen sind Konsequenz intensiven Kratzens und entsprechen einem umschriebenen, besonders stark ausgeprägten Lichen simplex chronicus. Man sieht eine scharf begrenzte, massive Hyperplasie von Epidermis und Adnexepithel mit Hypergranulose, stark verdickter, kompakter Hornschicht und Fibrose der papillären Dermis mit vertikal verlaufenden verdickten Kollagenfaserbündeln. Diese als Prurigo nodularis bezeichneten Veränderungen werden nicht nur im Rahmen der Atopie gesehen, sondern treten als Folge intensiven, umschriebenen Kratzens auch bei anderen juckenden Alterationen auf, z. B. nach Insektenstichen.
Differenzialdiagnosen
Die Differenzialdiagnose der atopischen Dermatitis ist abhängig vom Typ der im Rahmen einer Atopie auftretenden Hautveränderungen. Bei leichten spongiotischen Entzündungen muss die gesamte Differenzialdiagnose der allergischen Kontaktdermatitis berücksichtigt werden (siehe dort). Die atopische Dermatitis ist nicht nur als Differenzialdiagnose, sondern vor allem als Manifestation einer toxisch-irritativen oder allergischen Kontaktdermatitis und ihrer Varianten (z. B. nummuläre Dermatitis, dyshidrotische Dermatitis) zu verstehen. Histopathologisch sind spongiotische Reaktionen auf Aero-Allergene von den üblichen Typ-IV-Reaktionen der allergischen Kontaktdermatitis nicht abzugrenzen.
Bei Veränderungen eines Lichen simplex chronicus bzw. einer Prurigo nodularis ist differenzialdiagnostisch vor allem an alte Verrucae vulgares zu denken, die ebenfalls eine Epithelhyperplasie mit Hypergranulose und kompakter Orthohyperkeratose aufweisen. Es fehlen aber Koilozyten; Zellen mit reichlich bläulichem, blasigem Zytoplasma in der Stachelzell- und Granularzellschicht, vergröberte Keratohyalin-Granula, suprapapilläre Parakeratosesäulen mit Einschlüssen von Erythrozyten. Weitere Hinweise auf eine HPV-Infektion, die auch in alten Viruswarzen noch nachweisbar sind, sind zum Zentrum der Läsion hin gebogene Reteleisten, erweiterte und geschlängelt verlaufende Gefäße in den dermalen Papillen und Korneozyten mit kleinem pyknotischen Kern und perinukleärem Halo in den unteren Lagen der Hornschicht. Darüberhinaus finden sich in alten Warzen nicht selten Zeichen trichilemmaler Differenzierung (Zellen mit blass eosinophilem Zytoplasma) und sog. „squamous eddies“ (in kleinen Wirbeln gelagerte Keratozyten).
Die Prurigo nodularis kann mit einer pseudokarzinomatösen Epithelhyperplasie einhergehen und muss dann auch vom Plattenepithelkarzinom abgegrenzt werden. Im Unterschied zum Plattenepithelkarzinom finden sich keine Kernatypien, die Keratozyten liegen nicht dicht gedrängt, und die Hyperplasie betrifft vor allem das Adnexepithel, so dass in den Epithelverbänden häufig Lumina von Haarfollikeln oder Ausführungsgängen der Schweißdrüsen angeschnitten sind.
Darüber hinaus muss die atopische Dermatitis von anderen juckenden Dermatosen abgegrenzt werden, die den Patienten zum Reiben oder Kratzen veranlassen. Dabei sind neben den Zeichen des Lichen simplex chronicus auch die charakteristischen histopathologischen Veränderungen dieser Krankheiten erkennbar (z. B. hypertropher Lichen planus, Arthropodenreaktionen).

Pityriasis rosea

Definition und klinisches Bild
Die Pityriasis rosea (Abb. 7) ist eine exanthematische Hautkrankheit, die wahrscheinlich viral bedingt ist (v. a. humane Herpesviren Typ 6 und 7), bevorzugt Jugendliche und junge Erwachsene betrifft, mehrere Wochen andauert und (von seltenen Ausnahmen abgesehen) nicht rezidiviert. Der Verlauf ist dadurch charakterisiert, dass der Entwicklung des stammbetonten Exanthems ein isolierter, nummulärer, scharf begrenzter, leicht infiltrierter, im Durchmesser meist 1–3 cm großer erythematöser Plaque am Stamm vorausgeht (Primärplaque). Das sich wenige Tage bis Wochen später schubweise entwickelnde Exanthem weist die gleiche Morphe auf, die einzelnen Effloreszenzen sind jedoch kleiner, oval und teilweise im Spaltlinienverlauf der Haut ausgerichtet.
Histopathologie
Die Pityriasis rosea zeichnet sich histopathologisch durch ein mäßiggradiges superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat, ein leichtes Ödem des Stratum papillare und eine leichte Epidermishyperplasie mit fokaler Spongiose aus. Bei länger bestehenden Läsionen erstreckt sich das Infiltrat auch auf das Interstitium, Epidermishyperplasie und Spongiose sind stärker ausgeprägt, und in der Hornschicht sieht man kurze Parakeratosehügel mit Einlagerungen von Plasma und Entzündungszellen.
Histopathologische Kriterien der Pityriasis rosea und des Erythema anulare centrifugum
  • Superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat, oft mit eosinophilen Granulozyten
  • Fokal betonte Spongiose (oft mit kleinen, isolierten Spongiosebläschen)
  • Umschriebene Schuppenkrusten
  • Sehr schmale, leicht verlängerte Reteleisten
  • Ödem des Stratum papillare mit Erythrozytenextravasaten
  • In älteren Läsionen leichte Fibrose des Stratum papillare und manchmal aufgereihte Lymphozyten unterhalb der Junktionszone
  • In älteren Läsionen kurze Parakeratosehügel
Typisch für die Pityriasis rosea, wenn auch nicht spezifisch und nicht immer vorhanden, ist der fokale Charakter der Spongiose, die an einer oder mehreren Stellen innerhalb eines Biopsates stark ausgeprägt sein kann, während die übrigen Epidermisanteile kaum Spongiose aufweisen. Typisch ist auch das Nebeneinander von Spongioseherden in unterschiedlichen Entwicklungsstadien (z. B. geringgradige Spongiose mit wenigen Lymphozyten; kleine Spongiosebläschen unter korbgeflechtartiger Hornschicht; Schuppenkrusten). Spongiosebläschen, die abgelöste Keratozyten und Lymphozyten enthalten, können den Pautrier’schen Zellkollektionen der Mykosis fungoides ähneln. Die verlängerten Reteleisten entsprechen in ihrer Form oft denen der Psoriasis, sind aber kürzer und schmaler. Dem Infiltrat gehören oft auch eosinophile Granulozyten an, meist in geringer Zahl. In frühen Stadien der Pityriasis rosea finden sich häufig Erythrozytenextravasate in Stratum papillare und Epidermis. In späteren Stadien (Abb. 8) finden sich nicht selten leichte vakuoläre Veränderungen an der Junktion, und die Epidermis kann vereinzelte nekrotische Keratozyten aufweisen. Bei lange bestehenden Läsionen sieht man im Stratum papillare eine leichte Fibrose.
Varianten des Krankheitsbildes
Das klinische Bild der Pityriasis rosea kann im Hinblick auf regionale Ausbreitung, Größe und Typ der einzelnen Effloreszenzen stark variieren. Lokalisierte Formen, bei denen die Effloreszenzen auf ein Körpergebiet beschränkt sind, sind ebenso beschrieben wie großflächig exfoliative Formen, die durch Konfluenz zahlreicher dicht stehender Einzeleffloreszenzen entstehen. Neben den Prädilektionsstellen (Stamm, proximale Anteile der Extremitäten) können auch andere Regionen (z. B. Gesicht, Hals, Mundschleimhaut) betroffen sein. Vor allem bei Kindern und bei der schwarzen Rasse finden sich kleinpapulöse und vesikulöse Verlaufsformen, denen histopathologisch ein besonders dichtes superfizielles perivaskuläres und interstitielles Infiltrat bzw. eine ausgeprägte Spongiose zugrunde liegen.
Differenzialdiagnosen
Arzneimittelexanthem: Arzneimittelexantheme gehen häufig mit einer leichten Spongiose einher. Nicht selten bilden sie fokale Spongiosebläschen bei ansonsten nur diskreter Spongiose aus, so dass das Bild dem der Pityriasis rosea gleicht. Im Vergleich zur Pityriasis rosea finden sich beim spongiotischen Arzneimittelexanthem häufiger fokale Zeichen einer Interface-Dermatitis (vakuoläre Veränderungen an der Junktion, nekrotische Keratinozyten in der Basalzellschicht), stark erweiterte Blutgefäße in der oberen Dermis, in deren Lumina nicht selten zahlreiche neutrophile Granulozyten nachweisbar sind, sowie eine (im Vergleich zur oft nur geringen Dichte des Infiltrates) stärkere Eosinophilie. Die Zahl der Lymphozyten innerhalb der Epidermis ist beim spongiotischen Arzneimittelexanthem im Vergleich zum Grad der Spongiose häufig relativ hoch. Nicht selten erstreckt sich das Entzündungsinfiltrat auch auf die untere Dermis, was bei der Pityriasis rosea (vom Primärplaque abgesehen) sehr selten ist. Die bei der Pityriasis rosea häufigen fokalen Schuppenkrusten sind beim makulösen Arzneimittelexanthem nur ausnahmsweise zu sehen.
Pityriasis lichenoides: Die kleinpapulöse Variante der Pityriasis rosea kann klinisch mit der Pityriasis lichenoides verwechselt werden, die ebenfalls mit disseminierten, stammbetonten Papeln einhergeht. Auch histopathologisch weisen beide Erkrankungen Gemeinsamkeiten auf, nämlich ein vorwiegend lymphozytäres Infiltrat, Erythrozytenextravasate in Stratum papillare und Epidermis sowie Parakeratosehügel mit Einlagerung von Plasma und Entzündungszellen. Bei der Pityriasis lichenoides sind die Parakeratosehügel jedoch in der Regel länger, und die eingelagerten Zellen sind neutrophile Granulozyten (im Unterschied zu Lymphozyten bei der Pityriasis rosea). Die Pityriasis lichenoides weist oft zahlreiche nekrotische Keratozyten in allen Epidermislagen auf, die bei der Pityriasis rosea nicht oder nur vereinzelt zu sehen sind. Anstelle der Spongiose sieht man bei der Pityriasis lichenoides eine Schwellung von Keratozyten mit vakuolären Veränderungen an der Junktion (Interface-Dermatitis). Außerdem erstreckt sich das Infiltrat bei der Pityriasis lichenoides oft auch auf die untere Dermis. Eosinophile Granulozyten werden bei der Pityriasis lichenoides nur ausnahmsweise und vereinzelt, bei der Pityriasis rosea häufig und manchmal in recht hoher Zahl gesehen.
Parapsoriasis en plaque: Die Parapsoriasis en plaque, eine frühe Manifestationsform der Mykosis fungoides, kann sich ebenso wie die Pityriasis rosea in Form zahlreicher, nur geringfügig infiltrierter, ovaler, leicht schuppender Plaques am Stamm manifestieren, die im Spaltlinienverlauf der Haut angeordnet sind. Histopathologisch zeigt die kleinherdige Parapsoriasis typische Merkmale des Patch-Stadiums der Mykosis fungoides, die sich ebenfalls teilweise mit den Veränderungen der Pityriasis rosea überschneiden (oberflächliches Lymphozyteninfiltrat mit Exozytose von Lymphozyten, leichte Spongiose, Parakeratosehügel). Bei der Pityriasis rosea ist das Infiltrat jedoch in der Regel stärker ausgeprägt und kann mit eosinophilen Granulozyten einhergehen, die Epidermis ist oft hyperplastisch, die Parakeratosehügel sind kürzer, und im Stratum papillare findet sich häufig ein deutliches Ödem, das bei der Parapsoriasis stets fehlt. Die Parapsoriasis en plaque weist stattdessen eine Fibrose des Stratum papillare auf, was bei der Pityriasis rosea nur ausnahmsweise in alten Läsionen zu sehen ist. Manchmal sieht man in Spätstadien der Pityriasis rosea aufgereihte Lymphozyten unterhalb der Junktionszone, nicht jedoch im Stratum basale wie im Patch-Stadium der Mykosis fungoides. Weitere Kriterien zur Abgrenzung spongiotischer Dermatitiden von der frühen Mykosis fungoides finden sich bei der allergischen Kontaktdermatitis.
Allergische Kontaktdermatitis: Klinisch unterscheidet sich die allergische Kontaktdermatitis in der Regel deutlich von der Pityriasis rosea. Verwechslungsmöglichkeiten gibt es nur bei sehr ausgedehnten Fällen von allergischer Kontaktdermatitis bzw. nummulärer Dermatitis oder lokalisierten Varianten der Pityriasis rosea. Histopathologisch ist die Spongiose bei der allergischen Kontaktdermatitis stärker ausgeprägt und weniger fokal, in der Hornschicht sieht man entsprechend häufiger ausgedehnte Krusten, die Epidermis weist eine stärkere Hyperplasie auf, und im Infiltrat finden sich mehr eosinophile Granulozyten. Eine zuverlässige Differenzierung beider Erkrankungen kann jedoch im Einzelfall unmöglich sein.
Sekundäre Syphilis: Die sekundäre Syphilis ist eine der wichtigsten klinischen Differenzialdiagnosen der Pityriasis rosea (ebenfalls häufig stammbetonte, pityriasiform schuppende Patches), ist histopathologisch jedoch leicht abzugrenzen (oft lichenoides Infiltrat, dem viele Plasmazellen sowie Makrophagen angehören, hyperplastische Epidermis mit Infiltration durch neutrophile Granulozyten).
Erythema anulare centrifugum: Klinisch ist das Erythema anulare centrifugum leicht von der Pityriasis rosea zu unterscheiden. Histopathologisch weisen beide Erkrankungen dagegen identische Veränderungen auf. Allerdings fehlen beim Erythema anulare centrifugum aufgrund der raschen zentrifugalen Ausbreitung der Läsionen Befunde, die man in Spätstadien der Pityriasis rosea sieht, wie die leichte Epidemishyperplasie mit psoriasiformen, sehr schmalen und nur wenig verlängerten Reteleisten und die geringgradige Fibrose im Stratum papillare. Ansonsten ist eine Abgrenzung beider Erkrankungen nur im Zusammenhang mit klinischen Angaben möglich.

Erythema anulare centrifugum

Definition und klinisches Bild
Das Erythema anulare centrifugum ist eine Hautkrankheit unklarer Genese, die sich klinisch durch anuläre Erytheme auszeichnet. Die anuläre Form resultiert aus einer zentrifugalen Ausbreitung der Läsionen bei gleichzeitigem Abblassen im Zentrum. Häufig sind nur Ringsegmente vorhanden, und durch Konfluenz benachbarter Herde können mehrbogige Effloreszenzen entstehen. Der leicht infiltrierte gerötete Randwall weist an seiner Innenseite häufig eine feinlamellöse, nach innen gerichtete Schuppung auf. Die Effloreszenzen finden sich in asymmetrischer Anordnung meist an Gesäß, Oberarmen und Oberschenkeln. Sie können wenige Wochen bis Monate bestehen bleiben und über viele Jahre rezidivieren.
Histopathologie
Das Erythema anulare centrifugum (Abb. 9) zeigt histopathologisch ein superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat, dem manchmal auch einige eosinophile Granulozyten angehören, ein leichtes Ödem des Stratum papillare und eine fokale Spongiose mit kurzen Parakeratosehügeln oder Krusten in der Hornschicht. Das histopathologische Bild entspricht dem der Pityriasis rosea (siehe dort).
Varianten des Krankheitsbildes
Als Darier 1916 den Begriff „Erythema anulare centrifugum“ prägte, benutzte er ihn für eine chronische Krankheit, die klinisch durch anuläre, sich rasch zur Peripherie ausdehnende und zentral abheilende Plaques mit hartem, nicht schuppendem Randsaum und histopathologisch durch ein superfizielles und tiefes perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat gekennzeichnet war. Während individuelle Herde nur wenige Wochen bestanden, entwickelten sich ständig neue Läsionen, was sich in einem rasch wechselnden Erscheinungsbild niederschlug. Darier beschrieb auch mehrere Krankheiten mit ähnlichem Verlauf, aber anderer Morphologie, darunter eine superfizielle spongiotische Dermatitis, die klinisch einen schuppenden Randsaum aufwies und die er als „eczématides papulo-circinées migratrices“ bezeichnete. Im weiteren Verlauf wurde der Begriff „Erythema anulare centrifugum“ für beide Krankheitsbilder und für anuläre Manifestationen weiterer Krankheiten verwendet, am häufigsten aber für die superfizielle spongiotische Dermatose. Letztere weist einen typischen Verlauf (wenige, über Jahre rezidivierende Herde) und ein charakteristisches klinisches und histopathologisches Erscheinungsbild auf, das eine Abgrenzung von anderen spongiotischen Dermatitiden gestattet, und erfüllt insofern Kriterien für eine spezifische Erkrankung, deren Ätiologie – wie bei vielen anderen Krankheiten – ungeklärt und wahrscheinlich uneinheitlich ist. Dagegen stellt die von Darier beschriebene nicht-schuppende Form mit tiefem Infiltrat, die auch als „tiefe Variante des Erythema anulare centrifugum“ oder „tiefes gyriertes Erythem“ bezeichnet wird, wahrscheinlich keine eigenständige Dermatose, sondern eine Variante anderer Krankheitsbilder dar (meist Lupus erythematosus; der von Darier beschriebene Fall ist am ehesten als „Lupus erythematosus gyratus repens“ einzuordnen).
Das oberflächliche Erythema anulare centrifugum und das tiefe gyrierte Erythem unterscheiden sich sowohl klinisch als auch histopathologisch deutlich voneinander und zeigen keine Übergänge oder Mischformen, so dass sie nicht Varianten des gleichen Krankheitsbildes, sondern Differenzialdiagnosen darstellen (siehe dort). Da sich der Begriff „Erythema anulare centrifugum“ für die oberflächliche spongiotische Dermatitis eingebürgert hat, sollte er ihr vorbehalten bleiben.
Differenzialdiagnosen
Die histopathologischen Differenzialdiagnosen des Erythema anulare centrifugum entsprechen denen der Pityriasis rosea. Im Zusammenhang mit dem klinischen Bild stehen jedoch andere Differenzialdiagnosen im Vordergrund:
Dermatophytose: Die Dermatophytose zeichnet sich klinisch ebenfalls durch anuläre Herde mit infiltriertem, schuppendem Randwall aus und weist histopathologisch in der Regel ein oberflächliches perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat mit Spongiose und Parakeratose auf. Daher sollte bei Verdacht auf ein Erythema anulare centrifugum stets nach Pilzelementen in der Hornschicht gesucht werden, insbesondere wenn sich in der Epidermis neutrophile Granulozyten finden, sich übereinander gelagerte Zonen kompakter Ortho- und Parakeratose mir regulär korbgeflechtartig aufgebauter Hornschicht abwechseln oder eine psoriasiforme Epidermishyperplasie besteht.
Psoriasis pustulosa: Die Psoriasis pustulosa kann klinisch zu rasch fortschreitenden, anulären Herden führen, die einen erythematösen Randwall mit nach innen gerichteter pityriasiformer Schuppung aufweisen. Der Randwall zeigt häufig kleine Pusteln, die jedoch nicht immer nachweisbar sind, was die klinische Abgrenzung vom Erythema anulare centrifugum erschwert. Histopathogisch finden sich charakteristische Veränderungen einer eruptiven Psoriasis, d. h. eine nur leichte Epidermishyperplasie, ein oberflächliches perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat, eine leichte Spongiose mit Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten im Stratum spinosum, fokale subkorneale Pusteln sowie kurze Parakeratosehügel mit Einschlüssen neutrophiler Granulozyten.
Tiefes gyriertes Erythem: Das tiefe gyrierte Erythem ist klinisch durch anuläre erythematöse Plaques mit derbem, nicht schuppendem Randwall charakterisiert, die über Jahre rezidivieren können. Histopathologisch sieht man ein superfizielles und tiefes Lymphozyteninfiltrat, das häufig scharf („manschettenartig“) auf den perivaskulären Raum begrenzt ist. Die Epidermis ist unverändert. Im Unterschied zur polymorphen Lichtdermatose findet sich kein Ödem im Stratum papillare und im Unterschied zum Lupus erythematosus tumidus keine Muzinvermehrung im Stratum reticulare. Dennoch stellen viele Fälle wahrscheinlich eine Variante des Lupus erythematosus tumidus dar. Nicht selten finden sich im Stratum papillare einige Melanophagen als Hinweis auf eine diskrete abgelaufene Interface-Dermatitis. Andere Fälle erwiesen sich als Manifestation einer Borreliose. Dem Infiltrat können auch eosinophile Granulozyten angehören. Solche Fälle sind möglicherweise anuläre Varianten eines Arzneimittelexanthems oder einer bullösen Autoimmundermatose. Entsprechende weiterführende Diagnostik sollte erfolgen. Das tiefe gyrierte Erythem ist wahrscheinlich keine eigenständige Erkrankung, sondern eine anuläre Manifestationsform unterschiedlicher Dermatosen.

Arthropodenreaktion

Definition und klinisches Bild
Arthropoden sind Gliederfüßler, die in die Klassen
  • Crustacea (Krebstiere),
  • Arachnoidea (Spinnentiere, z. B. Spinnen, Milben, Zecken) und
  • Tracheata (Tracheentiere, u. a. Insekten wie Flöhe, Wanzen, Läuse, Fliegen, Mücken)
unterteilt werden. Die durch Infestation, Bisse oder Stiche der genannten Arthropoden hervorgerufenen Hautreaktionen werden zusammenfassend als Arthropodenreaktionen bezeichnet.
Das klinische Bild dieser Reaktionen ist sehr unterschiedlich. Insektenstiche durch Zweiflügler (Mücken, Fliegen) finden sich vornehmlich an exponierten Körperstellen (Gesicht, Extremitäten) und imponieren als Quaddel, die im Zentrum häufig eine winzige gerötete Einstichstelle erkennen lässt. Bei starker entzündlicher Infiltration können sich derbe rötliche Papeln entwickeln. Durch intensives Kratzen kommt es zu Exkoriationen und zur Entwicklung von Prurigopapeln. Vor allem bei Kindern sieht man nicht selten bullöse Reaktionen mit prallen Blasen auf oft nur wenig entzündetem Grund. Auch die Cimikose betrifft bevorzugt exponierte Körperregionen, wo sich wegen der Wanderung der Wanzen bei der Nahrungsaufnahme oft mehrere lineär aufgereihte Papeln finden, während bei Befall mit Kleiderläusen und Flöhen sowie bei Stichen durch Zecken und Herbstmilben (Trombidiose) vornehmlich bedeckte Körperstellen betroffen sind.
Die Skabies manifestiert sich bevorzugt in den Fingerzwischenräumen, Handgelenksbeugen sowie der Nabel- und Genitalregion, während Hand- und Fußinnenflächen sowie das Gesicht meist frei bleiben. Die charakteristische Effloreszenz der Skabies, der mehrere Millimeter lange, schmale „Milbengang“, ist in chronischen Fällen häufig nicht mehr erkennbar. In solchen Fällen sieht man unscharf begrenzte Rötungen mit Exkoriationen, Papeln und Krusten, so dass differenzialdiagnostisch häufig eine asteatotische oder atopische Dermatitis erwogen wird.
Histopathologie
Allen Arthropodenreaktionen gemeinsam ist ein oberflächliches und tiefes, perivaskuläres und interstitielles Entzündungsinfiltrat mit Beteiligung eosinophiler Granulozyten. Bei Stichreaktionen verjüngt sich dieses Infiltrat keilförmig zur Tiefe, und die Epidermis weist im Zentrum der Veränderungen eine umschriebene Spongiose auf. Häufig findet sich hier auch eine umschriebene epidermale Nekrose, eine Kruste oder eine Exkoriation. Die Spongiose nimmt zur Peripherie hin an Intensität rasch ab, und bei Vorliegen von Spongiosebläschen werden diese zur Peripherie hin immer kleiner. Im Stratum papillare sieht man ein zentral betontes Ödem. Im Stratum reticulare erscheint das Kollagen in Frühstadien häufig verquollen, während spätere Stadien eine Fibrose zeigen. Da Insekten häufig in Haarfollikel stechen, findet sich im Zentrum der Läsionen nicht selten eine spongiotische Follikulitis. Auch eine fokale lymphozytäre Vaskulitis ist nicht selten (Abb. 10).
Histopathologische Kriterien von Arthropodenreaktionen
  • Superfizielles und tiefes perivaskuläres und interstitielles Infiltrat aus Lymphozyten und eosinophilen Granulozyten
  • Infiltrat verjüngt sich V-förmig zur Tiefe hin
  • Fokale Spongiose mit Spongiosebläschen, deren Größe vom Zentrum zur Peripherie hin abnimmt
  • Stärkste Ausprägung der Spongiose oberhalb des tiefsten Punktes des Infiltrates in der Dermis
  • Dermales Ödem mit Verquellung von Kollagenfasern im Stratum reticulare
Die Intensität der genannten Veränderungen kann unterschiedlich sein. Manchmal finden sich nur wenige eosinophile Granulozyten, manchmal (vor allem bei Flohstichen) dominieren neutrophile Granulozyten. Zeckenstiche hinterlassen an der Oberfläche häufig einen zur Tiefe hin spitzen, keilförmigen Hohlraum, dessen Ausmaße dem Zeckenkopf entsprechen, und in der Dermis degeneriertes Bindegewebes mit neutrophilen Granulozyten und Erythrozytenextravasaten. Häufig sind gelbliche, homogene Anteile des Mundwerkzeugs der Zecke in der Haut nachweisbar. Auch bei Arthropodenreaktionen, die nicht durch Stiche ausgelöst werden, können die verantwortlichen Parasiten manchmal nachgewiesen werden, z. B. bei der Larva migrans (Larvenanteile in unterer Epidermis) und der Skabies (Milben oder Milbenexkremente in Form runder oder ovaler bräunlicher Kügelchen in der Hornschicht). Für eine Skabies sprechen auch scharf begrenzte, mehrbogige Hohlräume in der Hornschicht, entsprechend konfigurierte Krusten sowie Parakeratosehügel mit winzigen benachbarten Einsenkungen, die von der wandernden Milbe hervorgerufen wurden. Bei den nicht durch Stiche ausgelösten Arthropodenreaktionen fehlt die keilförmige Konfiguration des Entzündungsinfiltrates, während die Infiltratzusammensetzung (Lymphozyten v. a. um Gefäße, Eosinophile im Interstitium) der anderer Arthropodenreaktionen entspricht.
Varianten des Krankheitsbildes
In Abhängigkeit von den verantwortlichen Arthropoden, der individuellen Reaktionsbereitschaft (z. B. bullöse Reaktionen) und Sekundäreffekten (z. B. Prurigoknoten durch anhaltendes Kratzen) lassen sich zahlreiche „Varianten“ von Arthropodenreaktionen unterscheiden. Besonders hervorzuheben sind:
Pseudolymphomatöse Arthropodenreaktionen
Als Pseudolymphome werden entzündliche Infiltrate bezeichnet, die aufgrund ihrer Dichte und Zusammensetzung an maligne Lymphome erinnern. Auch Arthropodenreaktionen können malignen Lymphomen ähneln, da das Infiltrat sehr dicht sein kann und die Lymphozyten leicht vergrößerte Kerne und vereinzelte Mitosen aufweisen können. Zur Abgrenzung dienen zum einen die für Arthropodenreaktionen charakteristischen eosinophilen Granulozyten und die Abnahme der Infiltratdichte zur Tiefe hin, zum anderen prominente Gefäße, die Dominanz kleiner Lymphozyten und das Fehlen ausgeprägter Kernatypien. Klinisch präsentieren sich pseudolymphomatöse Arthropodenreaktionen meist als rötliche, derbe Papeln und Knoten ohne Epidermisbeteiligung und können bereits klinisch ein Lymphom simulieren. Die Knoten sind jedoch klein und bei Vorliegen mehrerer Läsionen gleichmäßig in Grösse und Form.
Prurigo simplex subacuta
Die Prurigo simplex subacuta (Urticaria papulosa) zeigt histopathologisch das charakteristische Bild einer Arthropodenreaktion und präsentiert sich klinisch in Form disseminierter urtikarieller Papeln und Seropapeln, die wegen des intensiven Juckreizes aufgekratzt werden und bei längerer Bestandsdauer in derbe Prurigopapeln übergehen. Prurigopapeln sind Folge intensiven Kratzens, können bei allen mit Juckreiz assoziierten Krankheiten auftreten und stellen somit nicht allein das chronische Stadium der Prurigo simplex subacuta dar, wie dies durch den synonym verwendeten Begriff „Prurigo simplex chronica“ suggeriert wird. Die Pathogenese der Prurigo simplex subacuta ist umstritten. Wahrscheinlich handelt es sich teilweise um direkte Reaktionen auf disseminierte Stiche (v. a. bei Kindern, bei denen das Krankheitsbild typischerweise im Sommer oder Herbst beobachtet wird), teilweise um ein synchrones Wiederaufflammen alter Arthropodenreaktionen im Rahmen einer immunologischen Umstellung.
Differenzialdiagnosen
Ein zur Tiefe sich verjüngendes, V-förmig konfiguriertes Infiltrat sieht man nicht nur bei Arthropodenreaktionen, sondern auch bei der Pityriasis lichenoides und der lymphomatoiden Papulose. Die lymphomatoide Papulose geht jedoch mit ausgeprägten Kernatypien von Lymphozyten einher, und die Pityriasis lichenoides zeigt eine Interface-Dermatitis mit vakuolären Veränderungen an der Junktion und locker verteilten nekrotischen Keratinozyten, langgestreckte Parakeratosehügel und keine Eosinophilie.
Wenn die keilförmige Konfiguration des Infiltrates fehlt oder anschnittbedingt nicht erkennbar ist, ist differenzialdiagnostisch vor allem an Arzneimittelreaktionen zu denken, die ebenfalls zu einer Infiltration der gesamten Dermis durch Lymphozyten und eosinophile Granulozyten führen können. Im Unterschied zu Arthropodenreaktionen fehlt jedoch die Verquellung des Kollagens im Stratum reticulare. Das Infiltrat ist in der Regel weniger stark ausgeprägt, gleichmäßiger verteilt und häufig assoziiert mit ektatischen Gefäßen. Auch im urtikariellen Stadium bullöser Dermatosen sieht man ein perivaskuläres und interstitielles Infiltrat mit Eosinophilie, das jedoch gleichmässig verteilt ist und vornehmlich die obere Dermis betrifft. Eine eosinophile Spongiose kann sowohl bei bullösen Dermatosen als auch bei Arthropodenreaktionen auftreten, ist bei letzteren jedoch nur fokal vorhanden, während bei bullösen Dermatosen oft die gesamte Breite einer Biopsie betroffen ist. Eine wichtige Differenzialdiagnose der Skabies ist die allergische Kontaktdermatitis mit ihren Varianten (siehe dort), zumal bei klinisch unklaren Fällen Milbengänge im Biopsat nur selten erfasst sind. Das Entzündungsinfiltrat reicht bei der Skabies jedoch meist tiefer und ist stärker ausgeprägt.
Die Zerkariendermatitis („swimmers itch“; Erreger in Europa: Trichobilharzia ocellata) tritt nach Baden in Seen bei warmen Temperaturen auf. Typischerweise entwickeln sich juckende Erytheme und urtikarielle Papeln and Stamm und Extremitäten. Histopathologisch zeigt sich eine spongiotisch, manchmal auch pustulöse Dermatitis mit gemischtem perivaskulären, Eosinophilen-reichen Infiltrat ohne Erregernachweis.
Histopathologische Veränderungen, die von Arthropodenreaktionen nicht zu unterscheiden sind, werden auch von anderen Fremdsubstanzen ausgelöst, die durch Stiche in die Haut gelangen (z. B. Seeigelstacheln, Korallen).

Prurigo pigmentosa

Definition und klinisches Bild
Die Prurigo pigmentosa ist eine entzündliche Dermatose unklarer Ätiologie, die klinisch durch Eruptionen symmetrisch angeordneter erythematöser Papeln, Papulovesikel und Vesikel gekennzeichnet ist. Durch partielle Konfluenz der Effloreszenzen entsteht ein netzförmiges Bild; aufplatzende Vesikel führen zu kleinen, verkrusteten Erosionen. Die Veränderungen bilden sich innerhalb weniger Tage zurück und hinterlassen eine netzartige Hyperpigmentierung. Prädilektionsstellen sind der obere Stamm, der Nacken und die Lumbosakralregion, typisch ist die symmetrische Verteilung der Effloreszenzen. Die Eruptionen gehen mit starkem Juckreiz einher und können über Jahre rezidivieren.
Histopathologie
Im Frühstadium zeichnet sich die Prurigo pigmentosa (Abb. 11) durch ein superfizielles perivaskuläres Infiltrat aus, dem neben Lymphozyten auch neutrophile und eosinophile Granuloyzten angehören. Diese Zellen greifen auf die Epidermis über, in der sie bei leichter Spongiose locker verteilt oder zu subkornealen Mikroabszessen aggregiert liegen. Anfangs dominieren neutrophile Granulozyten, und im ödematösen Stratum papillare findet sich reichlich Kernstaub. In einem etwas späteren Stadium stehen Lymphozyten im Vordergrund. Das Infiltrat wird schütter lichenoid und überlagert die dermo-epidermale Junktionszone, an der sich vakuoläre Veränderungen ausbilden. Dies geht mit Nekrosen von Keratozyten einher, die von Einzelzellnekrosen bis zu konfluenten Nekrosezonen reichen. Oft kommt es zu ausgeprägten Erythrozytenextravasaten. Die kleinen Spongiosebläschen können in größere Blasen übergehen, und anstelle der anfangs normalen, korbgeflechtartig aufgebauten Hornschicht sieht man Schuppenkrusten und Parakeratose.
Nachdem sich der Entzündungsprozess innerhalb weniger Tage zurückgebildet hat, sieht man nur noch eine leichte Epidermishyperplasie mit fokalen Parakeratosehügeln, ein diskretes perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat und Melanophagen im Stratum papillare.
Histopathologische Kriterien der Prurigo pigmentosa
  • Superfizielles perivaskuläres, später auch lichenoides Infiltrat aus Lymphozyten sowie neutrophilen und eosinophilen Granulozyten
  • Initial Dominanz von Neutrophilen, später von Lymphozyten
  • Papillenödem mit neutrophilen Granulozyten und Kernstaub
  • Neutrophile in Spongiosebläschen und subkornealen Mikroabszessen
  • Einzelzellnekrosen von Keratozyten und konfluente Nekrosen
  • Melanophagen im Stratum papillare
Differenzialdiagnosen
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der Prurigo pigmentosa sind die Dermatitis herpetiformis, die lineare IgA-Dermatose und das spongiotische Arzneimittelexanthem. Die Dermatitis herpetiformis kann auch klinisch schwer abzugrenzen sein, da sie ebenfalls mit starkem Juckreiz einhergeht, Papeln und Papulovesikel mit kleinen Erosionen zeigt und ähnliche Prädilektionsstellen aufweist. Histopathologisch können die Dermatitis herpetiformis und lineare IgA-Dermatose, die identische Verändeurngen zeigen, das Frühstadium der Prurigo pigmentosa simulieren, denn auch sie gehen mit neutrophilen Granulozyten und Kernstaub in ödematösen dermalen Papillen einher. Allerdings weisen sie schon früh subepidermale Spalträume im Bereich der Papillenspitzen auf, die später in subepidermale Blasen übergehen. Obwohl die Neutrophilen auch bei der Dermatitis herpetiformis und der linearen IgA-Dermatoseen auf die Epidermis übergreifen können, ist letztere in der Regel nicht oder nur gering verändert; Spongiosebläschen und intraepitheliale Mikroabszesse sind nur ausnahmsweise anzutreffen. Die bei der Prurigo pigmentosa später hinzukommenden Zeichen einer Interface-Dermatitis – vakuoläre Veränderungen an der Junktion, nekrotische Keratozyten und Melanophagen – werden bei der Dermatitis herpetiformis und der linearen IgA-Dermatose nicht beobachtet.
Dagegen ist die Kombination verschiedener histopathologischer Reaktionsmuster für Arzneimittelexantheme typisch. Nicht selten findet man bei Arzneimittelexanthen ein Nebeneinander von Spongiose und Interface-Veränderungen. Darüber hinaus weisen Arzneimittelexantheme häufig ein Infiltrat mit Beteiligung eosinophiler und neutrophiler Granulozyten auf, das auf die Epidermis übergreifen und dort zu subkornelaen Mikroabszessen führen kann. Zwar weisen Arzneimittelexantheme nur ausnahmsweise eine so starke Dominanz neutrophiler Granulozyten auf, wie sie im Frühstadium der Prurigo pigmentosa beobachtet wird, doch sind für eine sichere Unterscheidung beider Prozesse zusätzliche klinische Angaben erforderlich. Für die Diagnose einer Prurigo pigmentosa sprechen der Befall der typischen Prädilektionsstellen, die netzförmige Anordnung von Papeln, die später in eine netzförmige Hyperpigmentierung mündet, der ausgeprägte Juckreiz sowie vor allem das eruptionsartige Kommen und Gehen der Hautveränderungen innerhalb weniger Tage.

Gianotti-Crosti-Syndrom

Definition und klinisches Bild
Das Gianotti-Crosti-Syndrom (Abb. 12) ist ein viral bedingtes Exanthem, das meist im frühen Kindesalter auftritt und durch symmetrisch verteilte, kuppelförmig erhabene Papeln oder Papulovesikel gekennzeichnet ist. Die Prädilektionsstellen sind Wangen, Gesäß und Streckseiten der Extremitäten; Hand- und Fußinnenflächen, Beugeseiten von Ellenbogen- und Kniegelenken, Stamm sowie Schleimhäute bleiben in der Regel ausgespart. Das Exanthem bleibt im Unterschied zu vielen anderen Exanthemen des Kindesalters meist Wochen bis Monate bestehen und heilt meist ohne Rezidive folgenlos ab. Selten wird es von leichtem Juckreiz, einer Lymphadenopathie und einer Hepatitis begleitet. Neben Kleinkindern können auch ältere Kinder und Erwachsene betroffen sein; im Erwachsenenalter ist die Erkrankung bei Frauen viel häufiger als bei Männern.
Ursprünglich in Assoziation mit einer Hepatitis B beschrieben, kann das Gianotti-Crosti-Syndrom auch durch andere Viren induziert werden, v. a. das Epstein-Barr-Virus (HHV-4). Andere Auslöser sind das humane Herpes Virus 6, das Parvovirus B19 sowie Hepatitis-A-, Cytomegalie-, Coxsackie-, Respiratory-Syncytial-, und Parainfluenza-Viren sowie Bakterien (u. a. Mycoplasma pneumoniae, Borrelien, β-hämolysierende Streptokokken). Das Exanthem wurde auch nach diversen Impfungen beschrieben, wobei eine kausale Beziehung wegen der Häufigkeit von Impfungen im Kleinkindesalter umstritten ist. Als Pathomechanismus gilt eine infektbedingte immunologische Reaktion; die auslösenden Viren oder Bakterien konnten in den Hautveränderungen selbst nicht nachgewiesen werden. Allerdings liegen keine molekularen Studien zum Nachweis von Virus-DNA oder -RNA in den Hautveränderungen vor.
Histopathologie
Histopathologisch zeichnet sich das Gianotti-Crosti-Syndrom durch eine oberflächliche spongiotische lymphozytäre Dermatitis aus. Das Infiltrat ist in der Regel mäßig dicht, wenngleich Fälle mit lichenoidem Lymphozyteninfiltrat beschrieben wurden. In frühen Stadien sieht man als Ausdruck der Akuität ein ausgeprägtes Ödem des Stratum papillare und Erythrozytenextravasate. In der Epidermis finden sich fokale Spongioseblächen bei sonst nur geringer Spongiose, wodurch das Bild dem der Pityriasis rosea und des Erythema anulare centrifugum ähnelt. Allerdings sind die Veränderungen meist etwas stärker ausgeprägt, sowohl in Bezug auf die Spongiose als auch auf das Papillenödem. Zelldichte Spongiosebläschen, die Lymphozyten, Langerhans-Zellen und aus dem Epithelverband gelöste Keratozyten enthalten, können die Pautrier’schen Zellansammlungen der Mycosis fungoides simulieren. Anstelle der anfangs noch korbgeflechtartig aufgebauten Hornschicht zeigen etwas ältere Läsionen Schuppenkrusten und kurze Parakeratosehügel. Fälle mit stärkerer Spongiose sind von einer allergischen Kontaktdermatitis oder nummulären Dermatitis nicht abgrenzbar. Eine spezifische Diagnose des Gianotti-Crosti-Syndroms ist auf dem Boden des histopathologischen Bildes allein nicht möglich.
Histopathologische Kriterien des Gianotti-Crosti-Syndrom
  • Superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat
  • Fokal betonte Spongiose (oft mit kleinen, isolierten Spongiosebläschen)
  • Spongiosebläschen mit Lymphozyten, Keratozyten und Langerhans-Zellen, die Pautrier’sche Zellkollektionen simulieren können
  • Umschriebene Schuppenkrusten
  • Ödem des Stratum papillare mit Erythrozytenextravasaten
  • In älteren Läsionen leichte Fibrose des Stratum papillare und kurze Parakeratosehügel
Differenzialdiagnosen
Obwohl das Gianotti-Crosti-Syndrom histopathologisch nicht sicher zu diagnostizieren ist, können durch die histopathologische Untersuchung verschiedene klinische Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden, wie der Lichen planus , die Pityriasis lichenoides , das Erythema exsudativum multiforme , die Skabies und die Prurigo simplex subacuta. Die ersten drei Erkrankungen zeigen keine spongiotische Dermatitis, sondern eine Interface-Dermatitis mit vakuolären Veränderungen an der Junktion und mehr oder minder zahlreichen nekrotischen Keratozyten. Die letztgenannten weisen meist ein tief reichendes Infiltrat und zahlreiche eosinophile Granuloyzten auf.
Nicht ausgeschlossen werden können Virusexantheme anderer Art und Arzneimittelexantheme, da diese sich ebenfalls in Form einer spongiotischen Dermatitis manifestieren können. Arzneimittelexantheme sind aber im Kleinkindesalter selten. Da Virusexantheme nur selten biopsiert werden, ist das Spektrum ihrer histopathologischen Veränderungen schlecht beschrieben, insbesondere in Korrelation mit besonderen Exanthemformen und auslösenden Viren. Ebenso wie das Gianotti-Crosti-Syndrom scheinen auch andere Exantheme, wie das Papular-purpuric gloves and socks syndrome und die Pityriasis rosea, durch mehrere Virustypen ausgelöst werden zu können.
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