Infektionen und Infestationen der Haut

Humane Papillomaviren (HPV) können an der Haut und Schleimhaut verruköse Akanthome verursachen, die je nach Lokalisation unterschiedlich konfiguriert sind. Neben der Verruca vulgaris und der Verruca plantaris werden die Verruca plana, Condylomata acuminata, der Morbus Heck und die Epidermodysplasia verruciformis als HPV-induzierte benigne Läsionen voneinander abgegrenzt. Der genitale Morbus Bowen, die Erythroplasie Querat und die bowenoide Papulose sind hingegen Beispiele für HPV-induzierte maligne intraepitheliale Neoplasien, die grundsätzlich einem Carcinoma in situ entsprechen. Es wurden bereits mehr als 120 humane Papillomaviren identifiziert. Es handelt sich um sehr weit verbreitete Viren, die oft auch in klinisch unauffälliger Haut molekularbiologisch nachweisbar sind. Milieufaktoren und Abwehrlage beeinflussen die Ausprägung des klinischen Befundes. Eine Zuordnung von bestimmten Papillomavirus-Typen zu klinischen Erscheinungsbildern gelingt nur sehr begrenzt (Tab. 3). Es ist jedoch bekannt, dass nur einige der bekannten Typen ein onkogenes Potenzial haben.

Die Verruca vulgaris präsentiert sich als gut umschriebene hyperkeratotische Läsion, die auch als Cornu cutaneum oder filiforme Keratose imponieren kann. Die Verruca plantaris zeigt eine umschriebene Verhornungsstörung im Hautniveau. Dunkle punktförmige Pigmentierungen innerhalb der Keratose entsprechen kleinsten Hämorrhagien aus den hypervaskularisierten dermalen Papillen. Oft finden sich multiple Läsionen, die Beet-artig konfluieren. Durch endophytisches Wachstum können Verrucae plantares auf Druck schmerzhaft sein. Verrucae planae erscheinen typischerweise im Kindesalter als kleine, bräunlich pigmentierte, wenig keratotische flache Papeln, die ebenfalls oft als multiple Läsionen auftreten. Als Morbus Heck (fokale epitheliale Hyperplasie) bezeichnet man multiple HPV-Akanthome an oraler Mucosa, Lippen und perioral. Condylomata acuminata sind meist im Genialbereich lokalisierte, multiple kleine pigmentierte Papeln, die durch Kontakt beim Geschlechtsverkehr übertragen werden. Die bowenoide Papulose kann sich klinisch sehr ähnlich präsentieren wie Condylomata acuminata. Bei der Epidermodysplasia verruciformis entstehen disseminiert Verruca-plana-ähnliche Akanthome. Man unterscheidet eine seltene angeborene Form mit autosomal rezessivem Erbgang und bekannter Mutation im EVER1/TMC6- oder EVER2/TMC8-Gen auf 17q25 und eine erworbene Form bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere bei HIV-Infektion. Es wird ein selektiver Abwehrdefekt gegenüber diversen HPV-Typen angenommen, wobei der Nachweis von HPV 5 und 8 mit einem erhöhten Risiko zur Entwicklung von spinozellulären Karzinomen verbunden ist.

Die Verruca vulgaris (Abb. 1) und die Verruca plantaris (Abb. 2) weisen gut abgegrenzte und reichlich vaskularisierte hyperkeratotische Akanthome auf mit verlängerten, nach innen gebogenen Reteleisten und arborisierendem (Baum-ähnlichen, basal konvergierendem) Gefäßmuster. Während sich plantar ein endophytisches Wachstum zeigt, besteht in anderen Lokalisationen oft eine digitiforme exophytische Akanthose. Ist diese sehr ausgeprägt, spricht man von der Verruca filiformis. Über fingerförmigen Ausziehungen zeigt sich eine kappenartige Parakeratose mit Serumeinlagerungen und Hämorrhagien.

Als Molluscum contagiosum wird eine durch Molluscipoxviren verursachte endophytische Epithelhyperplasie bezeichnet. Die kraterförmigen Papeln mit zentralem Hornpfropf sind meist multipel und im Durchmesser etwa 2–8 mm groß. Es erkranken typischerweise Kindergartenkinder, wobei die Ausbreitung durch eine gleichzeitig bestehende atopische Dermatitis begünstigt werden kann. Bei Erwachsenen gehören Mollusken zu den sexuell übertragbaren Kontaktinfektionen. Auch eine lokale oder systemische Immunsuppression kann die Ausbreitung begünstigen.

Es finden sich lobulär aufgebaute epitheliale Proliferate um ein zentrales dilatiertes Infundibulum, welches mit Keratinmassen und aggregierten Viruspartikeln gefüllt ist (Abb. 6). Die Keratinozyten sind durch intrazelluläre Viruspartikel aufgetrieben, die als eosinophile Globuli (Molluscum-Körperchen) imponieren. Auch in keratinisierten Zellen des Stratum corneum können die hochspezifischen Molluscum-Körperchen gefunden werden, die sich intrakorneal basophiler darstellen. In der Umgebung der Epithelproliferate bestehen Entzündungszellinfiltrate und etwas Fibrose. Gelegentlich zeigen die Infiltrate auch CD30-positive vergrößerte Lymphozyten. Bei Ruptur der Epithelien kommt es zur granulomatösen Fremdkörperreaktion.

Verschiedene Erreger aus der Familie der Poxviridae, Orthopoxviridae und Parapoxviridae führen typischerweise zu ulzerierenden Hautinfektionen bei Tieren, können jedoch von diesen auch auf den Menschen übertragen werden, zumeist mit harmlosem Verlauf. Die Erreger sind große DNA-Viren von 250–300 nm x 200–250 nm Größe. Ecthyma contagiosum (Orf, Lippengrind, Maul- und Fußgrind) wird durch Parapoxvirus ovis ausgelöst und betrifft als hoch ansteckende Haut- und Allgemeininfektion vor allem Schafe und Ziegen. Der Erreger der Euterpocken des Rindes und des Melkerknotens ist das Parapoxvirus bovis 2. Kuhpocken werden durch Orthopoxvirus bovis ausgelöst und betrafen früher hauptsächlich Rinder, heute findet man die Infektion bei wild lebenden Nagetieren, jedoch auch bei Zoo- und Haustieren, insbesondere bei Katzen und Kuschelratten. Menschen können sich durch Kontakt mit erkrankten Tieren infizieren. Die Hautinfektion beschränkt sich auf den Ort des Kontakts. Es zeigt sich ein erythematöser Knoten oder Plaque mit zentraler hämorrhagischer Kruste. Im Randbereich der Kruste finden sich aufgereihte Pusteln oder Bläschen. Die Abheilung erfolgt nach einigen Wochen zumeist mit Narbenbildung.

Es entwickelt sich eine intraepidermale Vesikulation mit Ballonierung, retikulärer Alteration und nekrotischen Keratinozyten (Abb. 7). Im Gegensatz zur Herpesvirusinfektion findet sich keine Akantholyse. Auch multinukleäre Keratinozyten fehlen meist. Manchmal sind intrazytoplasmatische eosinophile Einschlusskörperchen nachweisbar, die aggregierten Viruspartikeln entsprechen. Im Verlauf kommt es zur zunehmenden Epidermisnekrose und Ulzeration, wobei im Randbereich der Ulzera eine pseudokarzinomatöse Hyperplasie entstehen kann. Oft besteht ein ausgeprägtes Ödem der papillären Dermis. Unterlagernd finden sich gemischte Entzündungszellinfiltrate, die auch vergrößerte CD30-positive Lymphozyten aufweisen können. Typischerweise ergibt sich das Pattern der „Tricolore“ aus Ödem, Nekrose, Entzündung. Die Erreger können im Gewebe mittels Elektronenmikroskopie gefunden werden. Die PCR ermöglicht den Nachweis spezifischer DNA der Viren im Gewebe.

Die Herpes-simplex-Viren Typ 1 und Typ 2 (Humanes Herpesvirus HHV 1 und 2) sowie auch das Varicella-Zoster-Virus führen an der Haut zu intraepidermalen wasserklaren Bläschen auf erythematösem Grund, die im Verlauf eintrüben und verkrusten und in der Regel narbenfrei abheilen. Nach der Primärinfektion, die auch klinisch inapparent verlaufen kann, persistieren die Viren in Nervenstrukturen, von wo aus sie bei reduzierter Abwehrlage Rezidive auslösen können. Typisch ist, insbesondere bei sekundären Manifestationen, eine gruppierte Anordnung der Läsionen („herpetiform“) und begleitende Misempfindungen (Brennen oder Schmerzen) als Zeichen der neuralen Beteiligung der Infektion.

Herpes-simplex- und Varicella-Zoster-Viren verursachen eine nahezu identische Gewebereaktion bestehend aus einer Kombination von Ballonierung (Abblassung durch intrazelluläres Ödem), Akantholyse und Nekrose der Keratinozyten (Abb. 8).

Herpes Follikulitis (Sycosis herpetica): Herpesvirusinfektionen, insbesondere der Zoster können gelegentlich die Epidermis weitgehend aussparen und vorwiegend das Follikelepithel und auch die Talgdrüsen befallen. In diesem Fall ist eine ausgedehnte Epithelnekrose ein typisches Anzeichen, wobei Akantholyse und Ballonierung eher selten angetroffen werden (Abb. 10). Klinisch bieten sich erythematöse Papeln und Knoten, Bläschen können gänzlich fehlen. Infiltrate sind typischerweise sehr dicht und tiefreichend, teils pseudolymphomatös. Häufig betroffen ist die Bartregion.

Herpes-assoziiertes Erythema exsudativum multiforme: Bei manchen Patienten mit chronisch rezidivierender Herpesvirus-Infektion entsteht mit jedem Rezidiv ein typisches Erythema exsudativum multiforme mit kokardenartigen Makulae in akraler Betonung. Histologisch zeigt sich das klassische Bild des Erythema exsudativum multiforme (Kap. Entzündliche Dermatosen mit Interface-Dermatitis).

Das Epstein-Barr-Virus (Humanes-Herpes-Virus Typ 4, HHV 4) kann bei HIV-positiven Patienten aber auch bei Transplantationspatienten unter immunsuppressiver Therapie eine typische streifige Akanthose an den Seiten der Zunge induzieren, die unter dem Begriff der oralen Haarleukoplakie geführt wird. Die Beläge sind asymptomatisch aber nicht abstreifbar.

Das Epithel ist filiform akanthotisch und parakeratotisch. Aufgehellte Koilozyten-ähnliche Zellen finden sich im oberen Stratum spinosum. Häufig besteht an der Oberfläche zusätzlich eine Candida-Besiedelung. Mittels Immunhistochemie oder PCR kann das Epstein-Barr-Virus im Gewebe nachgewiesen werden.

Die Zytomegalie ist eine durch das Humane Zytomegalie-Virus (Humanes-Herpes-Virus 5, HHV 5) hervorgerufene Allgemeininfektion, die meist asymptomatisch verläuft oder lediglich geringe grippale Symptome verursacht. Das Virus persistiert danach lebenslang in den lymphatischen Geweben und kann bei schwerer Immunsuppression z. B. im Rahmen einer HIV-Erkrankung reaktiviert werden. Nahezu alle Organe können dann Entzündunszellinfiltrate entwickeln, vor allem betroffen sind Lunge, Magen-Darm-Trakt und Retina. Gefürchtet ist auch eine Erstinfektion mit Zytomegalievieren im 1. oder 2. Trimenon der Schwangerschaft, da sie zu schweren Fehlbildungen des Fötus führen kann (Herz-Kreislaufsystem, Magen-Darmtrakt, Skelettsystem, Muskulatur).

Als Hauterkrankung manifestiert sich die Zytomegalie sehr selten und meist nur bei schwerer Immunsuppression. Es kommt zur Ausbildung von ausgedehnten und tiefreichenden, scharf begrenzten, schmerzhaften Ulzerationen genital und perianal oder oral, selten auch in anderer Lokalisation.

Es zeigt sich eine tiefe Ulzeration mit gemischten Entzündungszellinfiltraten. Gefäße weisen vergrößerte Endothelien mit typischen großen intranukleären Einschlusskörperchen mit klarem Halo („Eulenaugenkerne“) auf, die intranukleären basophilen Viruspartikeln entsprechen. Auch Fibrozyten und Makrophagen sowie ekkrine Epithelzellen können Einschlusskörperchen aufweisen.

Virale Infektionskrankheiten manifestieren sich klinisch häufig mit Exanthemen. Bei Masern (Masernvirus), Röteln (Rötelnvirus), Ringelröteln (Parvovirus B19) und Exanthema subitum (HHV-6 und HHV-7), Hand-Fuß-Mund-Exanthem (Coxsacki-Virus A16) sind die Hautveränderungen sowie Begleitsymptome wie Lymphknotenschwellung oder Enantheme so typisch, dass die Diagnose klinisch keine Schwierigkeiten bereitet. Auch die u. a. Hepatitis B-assoziierte Acrodermatitis papulosa eruptiva Gianotti-Crosti zeigt klinisch ein typisches papulöses Exanthem im Gesicht sowie an den distalen Extremitäten und am Gesäß. In anderen Fällen kann die Abgrenzung eines Virusexanthems von einem Arzneimittelexanthem jedoch sehr schwierig sein. Grundsätzlich ist bei einem unklaren Exanthem immer auch an die HIV-Infektion zu denken.

Ein relativ schütteres lymphozytäres Infiltrat perivaskulär begleitet von Hämorrhagien ist typisch. Einzelne Eosinophile oder Neutrophile erlauben keine sichere Abgrenzung von Arzneimittelreaktionen. Epidermale Veränderungen fehlen meist. Geringe vakuoläre Alteration an der Junktionszone wurde jedoch für Virusexantheme (z. B. Erythema infectiosum, Parvovirus B19, Kikuchi-Krankheit) wie auch für Arzneimittelreaktionen beschrieben. Bei der Acrodermatitis papulosa eruptiva Gianotti-Crosti sowie auch beim Exanthema subitum (HHV 6) gilt eine umschriebene Spongiose mit intraepidermalen Lymphozyten begleitet von einem Ödem der papillären Dermis als typisch. Bei EBV-und HHV6-assoziierten Exanthemen sowie dem Kikuchi-Exanthem wurden vergrößerte Lymphozyten beschrieben. Beim Masern-Exanthem können multinukleäre epitheliale Zellen auftreten, im Gegensatz zur Herpesvirusinfektion jedoch ohne blaugraue Kerne oder Akantholyse. Oft finden sich auch Keratinozytennekrosen in Follikelepithelien. Beim Hand-Fuß-Mund-Exanthem bestehen neben fokaler Spongiose auch eine Ballonierung und eine retikuläre Alteration mit basalen und suprabasalen Keratinozytennekrosen und subkorneal aggregierten neutrophilen Granulozyten, jedoch ohne multinukleäre Zellen oder Einschlusskörperchen.

Ein Entzündungszellinfiltrat im Bereich des Haarfollikels wird als Follikulitis bezeichnet. Häufig sind Bakterien der normalen Flora, z. B. Staphylokokkus aureus, die Erreger einer suppurativen, klinisch pustulösen Follikulitis. Während sich bei der Ostiofollikulitis (Impetigo Bockart) eine sehr oberflächliche Follikulitis („Infundibulitis“) zeigt, findet sich bei Furunkel und Karbunkel eine tiefreichende Entzündung eines bzw. mehrerer Haarfollikel, die nach Ruptur des Follikelepithels zu abszedierenden knotigen Hautinfiltraten führen können. Prädilektionsstellen sind der Kopf-Hals-Bereich und die Intertrigines.

Es besteht eine dichte Infiltration eines Haarfollikels mit neutrophilen Granulozyten (Abb. 11). Das Follikelepithel wird von Neutrophilen durchsetzt und ist oft rupturiert. In der Umgebung besteht eine suppurativ-granulomatöse Entzündungsreaktion, die im Verlauf durch eine plasmazellreiche fibrosierende Dermatitis abgelöst wird. Bei tiefreichenden Infiltraten kann es zur Destruktion des Haarfollikels mit konsekutiver Alopezie kommen. Im Follikelepithel können basophile Bakterienrasen nachweisbar sein. Das Fehlen von Bakterien im Schnittpräparat schließt jedoch eine bakterielle Genese einer Follikulitis nicht aus. Hierfür ist eine zusätzliche mikrobiologisch-kulturelle Diagnostik erforderlich.

Die Impetigo contagiosa ist eine durch Staphylococcus aureus, seltener auch durch Streptococcus pyogenes (β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A) ausgelöste Hautinfektion, die vor allem im Kindesalter auftritt. Durch die hohe Kontagiösität der Erkrankung sind oft ganze Kindergartengruppen und dann auch erwachsene Kontaktpersonen betroffen. Häufig nehmen die Läsionen von einer Follikulitis, von Mikrotraumata oder Insektenstichen ihren Ausgang. Nach einer Inkubationszeit von 2–10 Tagen treten auf erythematösem Grund Pusteln, Bläschen und schlaffe Blasen auf, die im Verlauf rasch eintrüben. Ältere Läsionen zeigen honiggelbe Krusten. Durch Konfluenz von Herden entstehen große polyzyklische verkrustete Areale. Die großblasige Variante wird durch Staphylokokken (Phagengruppe II) verursacht. Zur Blasenbildung kommt es durch bakterielle Toxine des Staphylokokkus aureus, Exfoliatin A und B, die das Desmoglein I der Desmosomen spalten können und so eine subkorneale Akantholyse induzieren. Die kleinblasige Form kann durch Staphylokokken oder Streptokokken hervorgerufen werden. Bei streptogener Infektion tritt im Verlauf gelegentlich eine postinfektiöse Glomerulonephritis auf.

Es bestehen subkorneale Aggregationen von neutrophilen Granulozyten teilweise mit Ausbildung ausgedehnter Pusteln, begleitet von Spongiose und Ödem der papillären Dermis. Im Verlauf verbreitert sich die Epidermis und ist überdeckt von einer neutrophilenreichen Schuppenkruste. Bei der bullösen Impetigo kommt es zur subkornealen Akantholyse, die auch zur vollständigen Ablösung der Hornschicht führen kann (Abb. 12). Das Bild ähnelt dem des Pemphigus foliaceus. In der Dermis besteht ein gemischtes Entzündunszellinfiltrat variabler Dichte, das typischerweise auch zahlreiche Neutrophile aufweist. In der Gramfärbung können in Pusteln und Blasen grampositive Kokken nachgewiesen werden. Eine bestätigende mikrobiologisch kulturelle Diagnostik ist jedoch zusätzlich zu empfehlen, denn dies ermöglicht auch eine Resistenzbestimmung.

Infolge einer Infektion mit Exfoliatin-bildenden Staphylokokken (Staphylococcus aureus, zumeist Typ 71, Phagegruppe II) kommt es vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern, gelegentlich auch bei immundefizienten Erwachsenen, zur großflächigen oberflächlichen Hautablösung. Nach Primärinfektion im Bereich der Atemwege, Ohren oder einer Konjunktivitis, selten auch nach einer bullösen Impetigo, entsteht bei reduziertem Allgemeinbefinden und Fieber zunächst ein kleinfleckiges scarlatiniformes Exanthem, das dann rasch in großflächige berührungsempfindliche Erytheme übergeht. Typisch ist ein Beginn der Läsionen im Gesicht und in den großen Beugen. Im Verlauf bietet sich ein suberythrodermes Bild mit schlaffen Blasen, großflächiger Ablösung oberflächlicher Hautschichten und Erosionen sowie Schuppung. Das Nikolski-Phänomen ist auf erythematöser und unbefallener Haut positiv. Schleimhäute sind nicht betroffen. Bedrohlich ist die Erkrankung durch den transepidermalen Elektrolyt- und Wasserverlust sowie durch eine im Verlauf mögliche Pneumonie und Sepsis.

Durch die Exfoliatin-bedingte Spaltung des Desmoglein 1 kommt es zur subkornealen Akantholyse mit großflächiger Ablösung des orthokeratotischen Stratum corneum. Entzündungszellinfiltrate sind nicht sehr ausgeprägt. Einzelne Neutrophile können intraepidermal vorliegen. In der Dermis zeigen sich schüttere perivaskuläre und interstitielle Infiltrate aus Lymphozyten und Neutrophilen. Die Gram-Färbung ist negativ, da es sich um eine toxinvermittelte Hautreaktion handelt. Die Exfoliatine können im Serum nachgewiesen werden.

Das Erysipel ist eine akute Weichteilinfektion durch β-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A. Es entwickelt sich eine scharf begrenzte, überwärmte Rötung, die von allgemeinem Krankheitsgefühl, Fieber und Lymphknotenschwellung begleitet wird. Eintrittspforten sind Rhagaden einer Tinea pedis bei einem Erysipel des Unterschenkels oder eine vorangegangene Follikulitis bei einem Gesichtserysipel. Insbesondere bei Immunschwäche können schwere bullöse oder hämorrhagisch nekrotisierende Formen auftreten. Im Falle rezidivierender Erysipele z. B. bei Störungen des Lymphabflusses, kommen auch klinisch weniger ausgeprägte Bilder vor, mit blassroten Erythemen ohne deutliche systemische Beschwerden. Weichteilinfektionen durch andere Streptokokken, Staphylokokken oder gelegentlich auch gramnegative Erreger können das klinische Bild des Erysipels imitieren.

Die Diagnose des Erysipels wird in der Regel klinisch gestellt, nur selten wird biopsiert. Es finden sich jedoch recht charakteristische Infiltrate perivaskulär und interstitiell, die im Wesentlichen Neutrophile, einige Eosinophile und Lymphozyten sowie Erythrozytenextravasate aufweisen (Abb. 13). Insbesondere Neutrophile zeigen sich interstitiell zwischen den Kollagenfasern. Die Lymphgefäße wirken dilatiert. Eine wesentliche epidermale Beteiligung findet sich nicht, jedoch kann ein Ödem der papillären Dermis eine bullöse Dermatose immitieren und zu sekundärer Schädigung der Epidermis führen. Nur selten gelingt es, die Bakterien mittels Gramfärbung im Gewebe darzustellen.

Durch pyogene Streptokokken der Serogruppe A entsteht eine foudroyant verlaufende, tief reichende und ulzerierende Weichteilinfektion, oft auch als Mischinfektion mit anderen Erregern, z. B. Enterobakterien. Es besteht eine progrediente Nekrose der Subkutis oder auch der Muskulatur. Typische Lokalisationen sind das Bein und das Perineum (Fournier-Gangrän). Oft geht eine Verletzung der Infektion voraus. Nicht selten besteht bei den Patienten eine Immunsuppression z. B. durch Diabetes mellitus.

Es zeigt sich neben ausgedehnten tiefen Ulzerationen das Bild einer septischen Vaskulitis mit Thromben in Gefäßlumina und gemischten perivaskulären Infiltraten.

Als Ekthyma bezeichnet man eine durch pyogene Streptokokken der Serogruppe A verursachte Pyodermie mit tieferreichenden Infiltraten und einer Ulzeration. Die Ekthyma tritt bei uns am häufigsten im Kindesalter auf, kann sich jedoch auch bei Erwachsenen als „Reisedermatose“ bei Rückkehr aus feuchtwarmen Klimazonen präsentieren. Gelegentlich werden koagulasepositive Staphylokokken als Erreger nachgewiesen. Häufig nehmen die Läsionen von einer Follikulitis, von Mikrotraumata oder Insektenstichen ihren Ausgang. Es entstehen Pusteln auf erythematösem Grund, die sich innerhalb weniger Tagen zu einem schmerzhaften Ulkus mit erythematösem Randsaum und festhaftender Kruste entwickeln. Prädilektionsstellen sind die distalen Extremitäten.

Es besteht eine tiefe Ulzeration bedeckt von einer purulenten Fibrinkruste, die auch grampositive Bakterienrasen aufweisen kann. Die Dermis wird dicht durchsetzt von Neutrophilen.

Die Malakoplakie ist typischerweise eine Erkrankung des Urogenitaltrakts, insbesondere der Blase. Selten finden sich kutane Manifestationen am äußeren Genitale, perineal oder perianal. Es bilden sich gelbliche verruköse Plaques. Infektionen mit Escharichia coli, an der Haut auch Staphylococcus aureus, werden als ursächlich angenommen und können aus dem Gewebe angezüchtet werden. Eine Immunsuppression wirkt begünstigend. Schwere Verläufe sind bei Beteiligung der Niere möglich aber heute sehr selten.

Es finden sich gemischt mit Lymphozyten und Plasmazellen ausgedehnte Infiltrate von großen, polygonal geformten Makrophagen mit schaumigem, eosinophilem Zytoplasma (von-Hansemann-Zellen). Intrazellulär liegen PAS-positive Granula (Michaelis-Gutmann-Körperchen), die sich auch mittels van-Kossa-Färbung darstellen lassen. Sie entsprechen vermutlich bakteriellem Material, das intrazellulär nicht vollständig destruiert werden kann.

Eine abszedierend-granulomatöse Mischinfektion mit Ausbildung von Drusen bestehend aus grampositiven und/oder gramnegativen Erregern wird als Botryomykose bezeichnet. Klinisch finden sich erythematöse Knoten, Pusteln, Fisteln und gelegentlich auch Ulzerationen. Bei längerer Bestandsdauer können auch Faszien, Muskulatur und Knochen von der Entzündungsreaktion einbezogen werden. Bei einer Immunsuppression sind auch disseminierte Verläufe mit Abszessen am gesamten Integument und dem Befall innerer Organe möglich. Häufige Erreger sind Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa, aber auch Micrococcus pyogenes, Streptococcus ssp., Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis und Actinobacillus lignieresi.

Es finden sich abszedierende Knoten mit plasmazellreichen granulomatösen Infiltraten und Fibrose sowie basophile Drusen aus Aggregaten rundlicher Kokken umgeben von einem eosinophilen Saum (Splendore-Hoeppli-Phänomen) (Abb. 14). In der Gram-Färbung stellen sich im Zentrum der Drusen rundliche Kokken dar. Eine kulturelle Anzucht der Erreger sollte zur Bestätigung der Diagnose erfolgen.

Mit dem Begriff Aktinomykose bezeichnet man eine Hautinfektion durch grampositive anaerobe und aerobe Bakterien der Gruppe der Aktinomyzeten, zumeist durch Actinomyces israelii, aber auch in Form von Mischinfektionen. Am häufigsten manifestiert sich die Aktinomykose im Kopf-Hals-Bereich, vermutlich weil Aktinomyzeten zur normalen oralen Schleimhautflora des Menschen gehören und von dort durch kleine Verletzungen, z. B. nach Zahnbehandlung, ins Gewebe gelangen. Es bilden sich derb infiltrierte Plaques mit Fistulation und eitriger Sekretion. Im Verlauf kann es zu Rezidiven oder auch zur Chronifizierung kommen. Selten tritt eine hämatogene Disseminierung mit Beteiligung multipler Organe auf.

Es zeigt sich ein Bild ähnlich dem der Botryomykose mit einer abszedierenden, später suppurativ-granulomatösen Entzündungsreaktion mit ausgeprägter Fibrose. Die Erreger können aggregiert in Form von Drusen im Gewebe aufgefunden werden. Sie stellen sich in der HE-Färbung als basophile strahlenartig angeordnete Strukturen dar, die von einem eosinophilen Randsaum umgeben sein können (Splendore-Hoeppli-Phänomen). Die Drusen sind ca. 0,3–1 mm im Durchmesser, PAS-positiv, grampositiv aber nicht säurefest und zeigen einen filamentösen Aufbau. Nicht alle Aktinomyzeten bilden Drusen und können sich daher dem histologischen Nachweis entziehen (entscheidend ist immer die Kultur).

Actinomyzetom: Ein Myzetom-ähnliches Krankheitsbild wird hervorgerufen durch Bakterien der Gruppe der Aktinomyzeten. Es kommt zur Sinusbildung mit Ausscheidung von aggregierten Erregern (rote Drusen bei Infektion mit Actinomadura pelletieri, helle, kaum gefärbte Drusen bei Infektion mit Actinomadura madurae.)

Die Nokardiose ist eine Infektion durch Nocardia-Spezies, am häufigsten durch N. asteroides-Komplex oder N. brasiliensis. Diese aeroben, grampositiven verzweigten filamentösen Bakterien aus der Ordnung der Ascomyceten finden sich in Erdreich und Wasser. Die kutane Nokardiose tritt nach Inokulation des Erregers als Weichteilinfektion oder als lympho-kutane Entzündungsreaktion auch bei Menschen ohne Immundefizienz auf. Bei immunsupprimierten Patienten kann sich nach Inhalation des Erregers eine Pneumonie entwickeln. Bei hämatogener oder lymphogener Disseminierung entstehen Abszesse in anderen Organen, insbesondere im ZNS, aber auch in Nieren, Knochen, Muskulatur, Bindegewebe und Haut. Klinisch zeigen sich ein Erysipel-ähnliches Bild oder auch Pyodermien und Ulzera sowie abszedierende Knoten, gelegentlich mit begleitender Lymphadenopathie. Auch das Krankheitsbild des Myzetoms kann durch Nocardia spp. hervorgerufen werden. Primäre Hautinfektionen werden am häufigsten durch N. brasiliensis verursacht.

Es zeigt sich eine sehr ähnliche Gewebereaktion wie bei der Aktinomykose mit abszedierenden und später suppurativ-granulomatösen Infiltraten. Die Erreger sind in der HE-Färbung nicht gut zu erkennen, aber in Gramfärbung und Versilberung positiv sowie in der Ziehl-Neelson-Färbung mäßig positiv. Helle, kaum gefärbte Drusen von ca. 1 mm Durchmesser mit filamentösen und kokkoiden Strukturen finden sich meist nur bei Myzetom. Eine Bestätigung der Infektion sollte durch Kultur des Erregers aus dem Ort der Infektion oder durch eine PCR erfolgen.

Es besteht ein ausgeprägtes Ödem der papillären Dermis. In der Dermis zeigen sich perivaskuläre und interstitielle Infiltrate aus Neutrophilen, Lymphozyten und Plasmazellen. Ein Bakteriennachweis im Gewebe mittels Gram gelingt meist nicht.

Es besteht eine Kombination von Spongiose und Nekrose der Epidermis. Auch die unterlagernde Dermis kann Nekrosezonen aufweisen. In der Dermis finden sich reichlich Erythrozytenextravasate. Das dermale Infiltrat ist reich an Neutrophilen und meist nicht sehr dicht. Der Erreger kann als 5–6 μm langes, grampositives Stäbchen gut im Gewebe nachgewiesen werden, da es dort längere kettenförmige Strukturen bildet.

Als Clostridium-Zellulitis und -Myositis bezeichnet man eine rasch fortschreitende Weichteilinfektion durch gasbildende Clostridien, obligat anaerobe sporenbildende Bakterien (Clostridium perfringens, Clostridium septicum). Über eine verschmutzte Wunde kommt es bei lokaler Hypoxie wenige Stunden später zur schmerzhaften nekrotisierenden Entzündung von Haut, Fettgewebe und Muskulatur mit typischen Hautkrepitationen bei einem Hautemphysem durch das von den Bakterien gebildete CO₂. Sehr rasch entwickelt sich eine toxinbedingte Sepsis mit Verbrauchskoagulopathie und oft letalem Ausgang. Die Gasbildung im Gewebe kommt jedoch auch bei Infektionen mit anderen Bakterien vor, wie z. B. Staphylokokken und Peptostreptokokken.

In nekrotischem Gewebe finden sich reichlich große grampositive Stäbchenbakterien.

Es findet sich eine epidermale Nekrose oder Ulzeration bedeckt von einer purulenten Fibrinkruste begleitet von einem gemischten dermalen Infiltrat. Ein Erregernachweis im Gewebe gelingt selten.

Zur Bestätigung der Diagnose stehen die Kultur, molekularbiologische Methoden und seit Kurzem massenspektrometrische Verfahren zur Verfügung.

In der HE-Färbung zeigt sich weitgehend normale Haut mit etwas Hyperkeratose, die auch kompakter sein kann. Intrakorneal sind feine stäbchenförmige, kokkoide oder filamentös wachsende bläuliche Bakterien nachweisbar, aber leicht zu übersehen (Abb. 15). In der PAS-Färbung können die Bakterien als feine Strukturen dargestellt werden, die Gram-Färbung ist positiv. Auch in der Silberfärbung sind die Stäbchen intrakorneal sichtbar.

Ausgelöst durch keratolytische Corynebakterium Spezies oder auch durch Dermatophilus congolensis oder Micrococcus sedentarius entstehen flache, scharf begrenzte, ausgestanzt wirkende, oberflächliche Hornhautdefekte und flache Erosionen. Okklusion und feuchtwarmes Klima wirken begünstigend.

Es bestehen kraterförmige Hornhautdefekte umgeben von fleckig aufgehelltem Keratin. An der Peripherie der Defekte sind die Corynebakterien als filamentöse Strukturen in der HE-Färbung basophil bzw. in der Gramfärbung und in der Versilberung positiv darstellbar.

Infektion durch Bartonella henselae, ein gramnegatives Stäbchenbakterium, das bei Verletzung durch eine infizierte Katze übertragen wird. Wenige Tage später entsteht am Ort der Verletzung eine erythematöse Papel, die sich spontan zurückbildet. Etwa 2 Wochen später entwickelt sich eine regionale Lymphadenitis, die auch einschmelzen und fistulieren kann. Selten kommt es, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten, zur fieberhaften Allgemeinerkrankung mit der Gefahr der Sepsis und Enzephalitis. Die Erkrankung kann durch Bartonella-henselae-Antikörper im Serum diagnostiziert werden.

Bartonella henselae ist auch der Erreger der bazillären Angiomatose, einer vaskulären Hyperplasie, die bei Immunsupprimierten auftreten kann (Kap. Gefäßtumoren der Haut).

Es zeigt sich ein perivaskuläres und periadnexielles lymphozytäres Infiltrat mit fokalen Granulomen und zahlreichen Plasmazellen. Intraepidermal finden sich Lymphozyten und Keratinozytennekrosen. Bei Beteiligung der Subkutis bestehen septale Infiltrate, die auch auf die Lobuli übergreifen.

Die Schleimhäute zeigen polypoide Wucherungen mit lymphozytenreichen granulomatösen Infiltraten und reichlich Plasmazellen und Russell-Körperchen. Typisch sind fokal aggregierte schaumige Makrophagen (Miculicz-Zellen) mit durchsetzenden Lymphozyten (Abb. 16). In der Versilberung können die plumpen Stäbchenbakterien aggregiert intrazellulär in Makrophagen oder auch im Gewebe liegend dargestellt werden.

Eine ausgedehnte Ulzeration wird von pseudokarzinomatöser Hyperplasie eingefasst. Unterhalb der Ulzeration finden sich Makrophagen und Plasmazellen sowie aggregierte Neutrophile und Gefäßproliferate. Diagnostisch ist der Nachweis von Makrophagen mit intrazellulären Organismen. Manchmal werden erregerbefallene Makrophagen auch transepidermal ausgeschleust. Die Erreger sind bereits in der HE-Färbung sichtbar und werden mittels Versilberung oder Giemsa-Färbung deutlicher dargestellt. Die Organismen (Donovan-Körperchen) messen 1–2 μm und sind in der Versilberung bipolar gefärbt.

Es findet sich eine breite Ulzeration unterlagert von einer Nekrose durchsetzt von Neutrophilen, Hämorrhagien und Fibrineinlagerungen. In der darunterliegenden Dermis zeigen sich Gefäßproliferate, die von einem gemischten Entzündungszellinfiltrat umgeben werden, das ulkusnah neutrophilenreicher und basal plasmazellreicher ist. Die Erreger können in der Giemsafärbung oder in der Versilberung nahe dem Ulkusgrund vereinzelt oder in kurzen Ketten frei im Gewebe oder in Makrophagen aufgefunden werden.

Die Syphilis ist eine sexuell übertragbare Infektion durch die gramnegative Spirochäte Treponema pallidum mit typischerweise stadienhaftem Verlauf. Die primäre Syphilis (Ulcus durum, harter Schanker, Lues I) entsteht etwa 3 Wochen nach der Infektion zumeist im Genitalbereich, selten auch extragenital. Sie präsentiert sich als schmerzlose Ulzeration mit induriertem Randwall, die nach einiger Zeit unter Narbenbildung abheilt. Eine begleitende regionale Lymphadenopathie ist charakteristisch. Das Exsudat des Primäraffekts ist hochinfektiös und enthält reichlich Treponemen, die in der Dunkelfeldmikroskopie nachgewiesen werden können. Die sekundäre Syphilis (Lues II) entsteht infolge hämatogener Aussaat von Treponema pallidum und manifestiert sich etwa 8 Wochen nach der Infektion mit grippalen Symptomen, generalisierter Lymphadenopathie und einem nicht juckenden stammbetonten Exanthem pityriasiform schuppender erythematöser Papeln oder Plaques unter Einschluss der Palmae und Plantae. Begleitend können insbesondere in den Hautfalten breite erosive Papeln und Plaques auftreten (Condylomata lata), deren Exsudat ebenfalls erregerreich und hochinfektiös ist. Auch Schleimhautläsionen und eine fleckförmige Alopezie (Alopecia specifica) können vorkommen. Bei Erregerpersistenz kommt es Jahre später zur tertiären Syphilis (Lues III) mit Ausbildung von Gummen und Multiorganbefall. Betroffen sind insbesondere Herz und große Gefäße, Skelett und Nervensystem. Als Spätkomplikation kann nach jahrzehntelangem Verlauf die Neurolues (Lues IV) mit zerebrospinalem Befall, Demenz, Ataxie und Wahrnehmungsstörungen (Tabes dorsalis) auftreten.

Primärläsionen der Syphilis werden selten biopsiert. Es findet sich eine Ulzeration mit randlich hyperplastischer Epidermis unterlagert von dichten lymphoplasmazellulären Infiltraten. Auch perivaskulär zeigen sich dichte Infiltrate. Die Endothelien sind ödematös.

Endemische Syphilis (Bejel): Dabei handelt es sich um eine nicht sexuell übertragene Infektion mit Treponema pallidum subsp. Endemicum im Mittleren Osten mit Primärmanifestation im Nasen-Rachen-Raum. Die Erkrankung gilt als weitgehend eliminiert.

Die Frambösie ist eine durch direkten Kontakt oder Insektenstiche übertragene tropische Infektionserkrankung durch Treponema pallidum subsp. pertenue (Treponema pertenue). Die Erkrankung manifestiert sich meist bei Kindern wenige Wochen nach der Infektion mit einer juckenden und nässenden Himbeer-ähnlichen Papel am Infektionsort (Primäraffekt). Begleitend besteht eine regioäre Lymphadenopathie. Im Sekundärstadium zeigen sich generalisierte Papeln und Plaques unter Einschluss der Palmae und Plantae. Nach einer Latenzphase von mehreren Jahren (Tertiärstadium) können sich im vierten Stadium der Erkrankung Gummen in Haut, Knochen und Gelenken ausbilden, die mit Säbelscheidentibia und Sattelnase das Bild der fortgeschrittenen Syphilis imitieren.

Pinta ist ebenfalls eine tropische Treponematose, die durch direkten Kontakt übertragen wird. Der Erreger Treponema pallidum subsp. carateum (Treponema carateum) ist in Zentral- und Südamerika verbreitet. Die Erkrankung betrifft vor allem Kinder und beschränkt sich mit Primäraffekt und generalisiertem Sekundärstadium ausschließlich auf die Haut. Im Abheilungsstadium treten charakteristische Hypopigmentierungen (Leukoderme) auf.

Die feingeweblichen Veränderungen entsprechen weitgehend denen der Syphilis, wobei sich intraepidermal dichtere Aggregationen von Neutrophilen mit Ausbildung von Abszessen zeigen können. Mittels Versilberung sind die Erreger in der Epidermis nachweisbar. Die serologische Diagnostik ist mit derjenigen der Syphilis identisch.

Die Lyme Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit in Europa. Borrelien gelangen über den Stich der Schildzecke Ixodes ricinus in die Haut und führen an der Haut zunächst zum Erythema (chronicum) migrans oder zum Borrelien-Lymphozytom. Im Verlauf kann es zur hämatogenen Streuung und zur disseminierten und chronischen Infektion kommen, bei der neben der Haut (Acrodermatitis chronica atrophicans) auch Gelenke, Nervensystem und Herz betroffen sein können. Bisher sind 5 humanpathogene Genospezies identifiziert (Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia bavariensis, Borrelia burgdorferi sensu strictu und Borrelia spielmanii), die genetisch heterogen sind und sich hinsichtlich ihres Organotropismus unterscheiden.

Das Borrelienlymphozytom (Kap. Pseudolymphome) entsteht als symptomloser livider infiltrierter Knoten typischerweise an Ohren, Nase, Mamille oder auch innerhalb eines vorbestehenden Erythema migrans ebenfalls wenige Wochen nach einem Zeckenstich.

Erythema migrans: Es zeigt sich ein superfizielles und tiefes perivaskuläres und interstitielles Infiltrat aus Lymphozyten ohne wesentliche epidermale Beteiligung (Abb. 20). Die Infiltratdichte ist sehr variabel und reicht von äußerst spärlichen perivaskulären Infiltraten bis zu diffusen und nodulären pseudolymphomatösen Infiltratmustern. Plasmazellen gelten als typisch, werden jedoch insbesondere in sehr frühen Läsionen nicht immer angetroffen. Nicht selten finden sich einige Eosinophile, gelegentlich auch Neutrophile im Infiltrat. Eine Makrophagen-reiche Variante mit Ähnlichkeiten zum interstitiellen Granuloma anulare wurde beschrieben. Die sichere Diagnose des Erythema migrans ist daher zumeist nur in Zusammenschau mit dem klinischen Befund zu stellen. Der Nachweis von Borrelien-spezifischer DNA im Biopsiematerial erlaubt hingegen eine zweifelsfreie Diagnose.

Unter dem Begriff der Rickettsiosen werden eine Reihe von Erkrankungen zusammengefasst, die durch obligat intrazellulär lebende Bakterien der Gattung Rickettsia verursacht werden. Hierzu gehören:

Die Erkrankungen werden durch Arthropoden (Zecken, Läuse, Flöhe) beim Stich oder Biss übertragen. Es entwickelt sich zumeist eine fieberhafte Allgemeinerkrankung mit grippalen Symptomen und einem von den Beinen aufsteigenden makulopapulösen Exanthem. An der Stichstelle kann ein Ulkus mit zentraler Nekrose und fest haftender Kruste entstehen.

Die insgesamt bei uns recht seltenen Infektionen der Haut durch das säurefeste Stäbchenbakterium Mycobacterium tuberculosis (seltener auch Mycobacterium bovis, M. avium-intracellulare complex, M. fortuitum) werden unter dem Überbegriff der Tuberkulose der Haut (Tuberculosis cutis luposa) zusammengefasst. Klassischerweise wird zwischen primärer (Infektion an der Haut, ohne dass jemals eine Tuberkulose eines anderen Organs vorlag) und sekundärer Hauttuberkulose (Reinfektion nach durchgemachter Tuberkulose eines anderen Organs) unterschieden. Grundsätzlich kann eine Infektion der Haut durch Inokulation von außen, durch Autoinokulation, per continuitatem-Ausbreitung bei bestehender Tuberkulose oder durch hämatogene Aussaat entstehen.

Die häufigste Form ist der meist in der Gesichtsregion lokalisierte Lupus vulgaris, der sich in der Regel nach durchgemachter Lungen- oder Lymphknotentuberkulose als hochchronische Form entwickelt. Klinisch finden sich bräunlich-rote Knoten und Plaques, die auf Glasspateldruck gelblich (Apfelgelee-artig) erscheinen und im Verlauf atrophieren und auch ulzerieren können. Bei Lokalisation am Kapillitium kommt es zur Alopezie. Je nach Lokalisation kann es zur irreversiblen Destruktion von unterlagernden Strukturen kommen. Eine Disseminierung der Infektion ausgehend von der Hautinfektion ist bei Immunsuppression möglich. Das Skrofuloderm (Tuberculosis cutis colliquativa) entsteht hingegen durch Ausbreitung einer Lymphknotentuberkulose zumeist am Hals mit Ausbildung von Knoten, Ulzerationen und Fistelgängen. Bei der Tuberculosis verrucosa cutis (Schlachter- oder Leichentuberkel) kommt es zumeist an den Händen nach Inokulation des Erregers bei bestehender relativer Immunität zur Ausbildung verruköser Plaques. Immunsuppression sowie auch eine genetisch bedingte selektive Abwehrschwäche können die Entwicklung einer Hauttuberkulose begünstigen. Eine primäre Hauttuberkulose (tuberkulöser Schanker) ist in unseren Breiten sehr selten. Sie präsentiert sich 1–3 Wochen nach Inokulation als indurierte Papel, die im Verlauf ulzeriert und von einer lokalen Lymphadenopathie begleitet ist.

Die Tuberkulose der Haut zeigt feingeweblich grundsätzlich tuberkuloide Granulome, gelegentlich auch mit palisadenartiger Ausrichtung um nekrotische Zentren mit eingelagertem Fibrin (Abb. 23). Es finden sich epitheloide Makrophagen und mehrkernige Riesenzellen vom Langhans-Typ. In der Umgebung bestehen typischerweise dichte lymphoplasmazelluläre Infiltrate, gelegentlich sind Granulome jedoch auch lymphozytenarm und nicht verkäsend (sarkoidal). Während die überlagernde Epidermis beim Lupus vulgaris eher abgeflacht erscheint, findet sich bei der Tuberculosis verrucosa cutis typischerweise eine Hyperplasie der Epidermis. Beim Scrofuloderm besteht eine ausgedehnte Gewebsnekrose.

Tuberkulide: Unter dem Begriff der Tuberkulide werden Krankheitsbilder zusammengefasst, die in der Vergangenheit als Hypersensitivitätsreaktion bei bestehender Tuberkulose gedeutet wurden (Abb. 24). Gelegentlich gelingt der Nachweis von mykobakterieller DNA im betroffenen Gewebe, was eher für eine disseminierte Infektion als für eine Hypersensitivitätsreaktion spricht.

Infektionen der Haut durch atypische Mykobakterien wie z. B. Mycobacterium marinum, M. fortuitum complex, M. chelonae oder Mycobacterium ulcerans werden unter dem Begriff der atypischen Mykobakteriosen zusammengefasst. Beim Schwimmbad- oder Aquariumgranulom (Mycobacterium marinum) kommt es nach einer kleineren Verletzung bei Kontakt zu kontaminiertem Material (Aquarium, Schwimmbad) zu knotigen Hautinfiltraten mit Hyperkeratose, Kruste und später Ulzeration. Im Verlauf können sich insbesondere bei Immunsuppression entlang der Lymphabstrombahn (sporotrichoid) weitere Läsionen bilden, die abszedieren, fistulieren und ulzerieren. Beim Buruli-Ulkus (Mycobacterium ulcerans) bildet sich nach Kontakt zu kontaminiertem Material aus Erdreich, Wasser oder Pflanzen eine Papel oder Pustel, die sich rasch zu einer ausgedehnten Ulzeration mit unterminierendem Randsaum entwickelt. Die ausgedehnte Gewebsnekrose ist durch Exotoxinbildung des Bakteriums zu erklären. Läsionen sind typischerweise an der unteren Extremität lokalisiert. Westafrika, Australien, Asien, Mexiko und Südamerika gelten als Endemiegebiete.

Suppurative Granulome mit Abszess- und Fistelbildung sind typisch für die atypische Mykobakteriose. Zwischengelagert sind lymphoplasmazelluläre Infiltrate (Abb. 25). Die überlagernde Epidermis kann ulzeriert oder auch verrukös verbreitert sein. Erreger sind im Gewebe nur sehr fokal aggregiert anzutreffen, so dass ein Erregernachweis mittels Ziehl-Neelson-Färbung nicht immer gelingt. Bei Infektionen mit Mycobacterium ulcerans zeigt sich zusätzlich eine Nekrose, die bis in die tiefe Subkutis oder sogar in Faszie, Muskel und Knochen reichen kann. Erreger können dort recht zahlreich und in Aggregationen angetroffen werden. Eine kulturelle Anzucht der Mykobakterien ist zur Bestätigung der Diagnose erforderlich. Molekulare Erregerdiagnostik ist an Nativmaterial erfolgversprechender als am Paraffinmaterial.

Disseminierte atypische Mykobakteriose mit Hautmanifestationen: Sie entsteht durch einen Mycobacterium avium-intracellulare complex oder Mycobacterium kansasii bei immunsupprimierten Patienten.

Lokalisierte atypische Mykobakteriose: Nach Akupunktur, Tätowierung, Mesotherapie oder Piercing wurden Infektionen mit z. B. Mycobacterium chelonae oder Mycobacterium haemophilum beschrieben. Sowohl klinisch als auch histologisch findet sich ein breites Spektrum von Veränderungen. Die intraläsionale Erregerdichte kann je nach Subtyp des Erregers und nach Immunstatus des Patienten sehr unterschiedlich sein. Grundsätzlich sollte bei klinisch unklaren Läsionen mit suppurativ-granulomatösen Infiltraten in der Histologie immer eine atypische Mykobakteriose differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Entsprechend der Variabilität des klinischen Erscheinungsbildes ist auch das histologische Spektrum der Lepra vielgestaltig und reicht von lymphozytenreichen Granulomen mit epitheloiden Makrophagen am tuberkuloiden Pol bis zu lymphozytenarmen Granulomen aus schaumigen Makrophagen am lepromatösen Pol.

Bei der indeterminierten Lepra zeigen sich lediglich schüttere perivaskuläre und perineurale Infiltrate, Granulome fehlen. Intraneurale Lymphozyten sind häufig anzutreffen (Abb. 26). Einzelne Mykobakterien können in frühen Stadien in nicht inflammierten Nerven, Musculi arectores pilorum oder direkt subepidermal gefunden werden.

Histoide Lepra: Diese Variante der nodulären lepromatösen Lepra findet sich zumeist bei langer Bestandsdauer, sie wird verursacht durch therapieresistente Stämme des Mycobacterium leprae oder entsteht bei unbehandelter lepromatöser Lepra. Histologisch zeigen sich keine typischen Virchow-Zellen sondern Granulome mit epithelioden, spindelförmigen und polygonalen Makrophagen (Abb. 31).

Lepra-Reaktion, Typ1 (Abb. 32): Als Lepra-Reaktion bezeichnet man eine akut auftretende Immunreaktion im Verlauf einer Lepra. Auslöser können eine Schwangerschaft, Begleiterkrankungen oder Therapien sein. Typ-1-Reaktionen finden sich bei der BT-Lepra und weisen mit einer Zunahme der zellvermittelten Immunität auf einen Übergang zum tuberkuloiden Pol hin („Upgrading“). Es handelt sich um eine Typ-IV-Reaktion, die zumeist innerhalb der ersten 6 Monate nach der Therapieeinleitung auftritt. Es kommt klinisch zu einer Zunahme und zur ödematösen Schwellung der Läsionen. Auch Ulzerationen und Neuritis sowie Allgemeinsymptome können auftreten. Seltener findet sich eine Zunahme der Makrophagen mit Zunahme der Erreger („Downgrading“).

Erythema nodosum leprosum (Typ-2-Reaktion) (Abb. 33): Diese Form der Leprareaktion tritt überwiegend bei der lepromatösen Lepra auf. Es entstehen multiple schmerzhafte, indurierte, erythematöse bis livide Knoten, vor allem an den Extremitäten, gelegentlich verbunden mit schweren Allgemeinsymptomen. Es handelt sich um eine Immunkomplexvaskulitis, die histologisch das Bild einer leukozytoklastischen Vaskulitis neben typischen Veränderungen einer lepromatösen Lepra bietet. Typisch ist ein ausgeprägtes Ödem der papillären Dermis und ein gemischtes neutrophilenreiches Infiltrat. Auch die Subkutis kann in Form einer septalen und lobulären Pannikulitis involviert sein.

Im klinischen Sprachgebrauch wird der Begriff Tinea meist synonym zur Dermatophytose verwendet und durch Lokalisationsangabe modifiziert (Tinea corporis, Tinea faciei, Tinea capitis, Tinea pedis etc.) Es finden sich anuläre oder polyzyklische erythematöse Plaques mit randständiger Schuppung und zentrifugaler Ausbreitung bei zentraler Abblassung. In Regionen mit Terminalbehaarung zeigen sich oft follikulozentrische Pusteln, Papeln oder auch abszedierende Knoten und, bei längerer Bestandsdauer, eine Alopezie. Hierbei wird zwischen ektotrichem Befall mit Umlagerung des Haarschafts und charakteristischer grüner Fluoreszenz im Wood-Licht (M. canis, M. audouinii) und endotrichem Befall mit Nachweis von Pilzelementen im Haarschaft und fehlender Fluoreszenz im Wood-Licht (T. tonsurans, T. violaceum) unterschieden. In intertriginösen Arealen, z. B. interdigital, kann es zur Mazeration kommen. Bei Nagelbefall (Onychomykose) finden sich subunguale Hyperkeratose, Onychodyschromasie und Nagelwachstumsstörungen. Begünstigend wirken Okklusion, Schwitzen, Mazeration, gestörte Mikrozirkulation und lokale oder systemische Immunsuppression.

Die Diagnose der Dermatophytose gelingt durch Nachweis von Hyphen und/oder Sporen im Stratum corneum oder im Keratin von Haarschaft oder Nagel. In der HE-Färbung werden Dermatophyten in der Regel nicht angefärbt und sind nur als rundliche Aussparungen zu erkennen. Die PAS-Färbung stellt Hyphen und Sporen als rundliche, randbetonte Strukturen dar. Die septierten Hyphen der Dermatophyten sind ca. 2–3 μm dick und liegen zumeist horizontal angeordnet direkt oberhalb des Stratum granulosum in einer Schicht kompakter Orthokeratose, überlagert von korbgeflechtartiger Orthokeratose („Sandwich sign“). Bei Befall des Haarschafts finden sich oft zylindrisch geformte Einzelsegmente (Arthrosporen) in oder um Haarschäfte (endotrich bzw. ektotrich). Die Erregerdichte in der Haut ist bei der Dermatophytose sehr unterschiedlich. Nicht selten sind zahlreiche PAS-gefärbte Schnitte notwendig, um die Erreger zu finden.

Tinea imbricata: Der klinische Befund zeigt konzentrische Ringe, die kokardenartig angeordnet sind und vor allem in Südamerika auftreten, ausgelöst durch Trichophyton concentricum.

Tinea capitis (Abb. 36)

Eine Infektion der Haut oder Schleimhaut durch Hefepilze der Gattung Candida, zumeist Candida albicans, wird als Kandidose bezeichnet. Für die Schleimhautbeteiligung wird klinisch auch der Begriff „Soor“ verwendet. Candida albicans wird häufig in der normalen Schleimhautflora, insbesondere im Gastrointestinaltrakt, angetroffen und gilt dort als harmloser Saprophyt. Auf normaler Haut findet sich Candida albicans selten, gelegentlich kann er interdigital nachgewiesen werden. Eine Kandida-Infektion weist in der Regel auf eine lokale oder auch systemische Abwehrschwäche hin (z. B. bei Diabetes mellitus, HIV, iatrogener Immunsuppression).

Klinisch finden sich an den Schleimhäuten weißliche abstreifbare Beläge auf erythematösem Grund. An der Haut bestehen flächige Erytheme, erythematöse Papeln und Pusteln, Schuppung, evtl. auch Erosionen und Pruritus. Typische Lokalisationen sind neben Mundhöhle und Mundwinkel auch Vulva und Vagina, Glans, Intertrigines und bei Babies und Kleinkindern die Windelregion. Bei schwerer Immundefizienz sind invasive, systemische und septische Verlaufsformen möglich.

Die histologische Diagnose der Kandidose erfordert den Nachweis von recht kurzen Pilzfäden (Pseudohyphen) und/oder Sporen, die bereits in der HE-Färbung als leicht basophile Strukturen zu erkennen sind (Abb. 38). Die PAS-Färbung erleichtert das Auffinden der Pilzelemente, die sich typischerweise an der Oberfläche des Epithels befinden und senkrecht ausrichten. Es zeigt sich zusätzlich eine spongiotisch-psoriasiforme oder auch pustulöse Dermatitis bzw. Mucositis. Das Epithel kann erosiv oder auch hyperplastisch verbreitert sein.

Eine oberflächliche Infektion der Haut mit dimorphen lipophilen Hefepilzen Malessezia globosa/Malessezia furfur (früher Pityrosporum ovale/orbiculare), oft auch als Mischinfektion, wird als Pityriasis versicolor bezeichnet. Malessezia globosa und furfur gehören zur normalen Flora des Follikels und führen nur bei entsprechender Prädisposition (z. B. starkes Schwitzen) zur Überwucherung der epidermalen Flora. Die oberflächlichen Pilzrasen verursachen bräunliche, nur diskret schuppende Maculae am Rumpf, insbesondere entlang der vorderen und hinteren Schweißrinne. Die typischen Hypopigmentierungen entstehen durch physikalische Photoprotektion durch die Pilzelemente sowie durch die Produktion von Dicarboxylsäuren die Tyrosinase hemmen und damit die Melaninbildung beeinträchtigen.

Die Diagnose der Pityriasis versicolor erfordert den Nachweis von kurzen plumpen Hyphen und Sporen im Stratum corneum (Abb. 39). Im Gegensatz zu den Hyphen und Sporen der Dermatophyten sind die von Malessezia in der Haematoxylin/Eosinfärbung als bläulich angefärbte tubuläre und kugelige Strukturen intrakorneal sichtbar („Spaghetti und Klößchen“). Die Pilzelemente befinden sind oberflächlich gelegen, wobei sich Hyphen oft vertikal ausrichten. In der PAS-Färbung sowie auch in der Silberfärbung nach Grocott können die Pilzelemente deutlich sichtbar gemacht werden. Die begleitenden entzündlichen Veränderungen sind sehr milde und bestehen in schütteren lymphozytären perivaskulären Infiltraten, gelegentlich milder Spongiose und umschriebener Parakeratose.

Es zeigt sich das Bild einer suppurativen Follikulitis mit Nachweis zahlreicher aggregierter Sporen bis tief in untere Anteile des Haarfollikels. Das perifollikuläre Infiltrat ist stadienabhängig und kann im Verlauf auch Eosinophile aufweisen. Bei Follikelruptur kommt es zur abszedierenden Entzündung mit granulomatöser Aufräumreaktion. Gelegentlich zeigt sich eine muzinöse Auflockerung des Follikelepithels. PAS-Färbungen und Serienschnitte zur Inspektion tiefer Anteile des Haarfollikels sind bei der Diagnosestellung hilfreich.

Zahlreiche braun pigmentierte Hyphen und Sporen finden sich in oberflächlichen Lagen eines kompakter verhornenden Stratum corneum (Abb. 40). Oft finden sich intrakorneale Aussparungen. Es besteht kein nennenswertes Entzündungszellinfiltrat.

In der Dermis finden sich ödemisiert oder muzinös wirkende Areale, die bei höherer Vergrößerung als dichte Ansammlungen von Sporen mit mukoider Kapsel identifiziert werden können (Abb. 41). Erregerärmere Läsionen zeigen gemischte Infiltrate mit Ausbildung tuberkuloider Granulome mit zahlreichen Riesenzellen, die intrazellulär multiple Sporen aufweisen. Die überlagernde Epidermis kann ulzeriert oder pseudokarzinomatös hyperplastisch sein. Die Erreger sind bereits in der HE-Färbung sichtbar, können jedoch mittels PAS oder Versilberung deutlicher dargestellt werden. Die Kapsel kann mittels Alcianblau-Färbung hervorgehoben werden, was jedoch bei extrazellulär liegenden Erregern besser gelingt als bei intrazellulären. Auch immunhistochemische und molekularbiologische Methoden stehen zur Bestätigung der Diagnose zur Verfügung.

Mit dem Begriff „tiefe Mykose“ werden eine ganze Reihe verschiedener Pilzinfektionen bezeichnet, die histologisch ein suppurativ-granulomatöses tief dermal oder subkutan gelegenes knotiges Hautinfiltrat verursachen. Neben der Dermatophyteninfektion, die in Form einer tiefen Trichophytie als „Majocchi-Granulom“ ein solches Bild hervorrufen kann, sind darunter zu nennen Blastomykose, Chromomykose, Pheohyphomykose, Rhinosporidiose, Kryptokokkose, Sporotrichiose, Histoplasmose, Kokzidiomykose, Parakokkzidiomykose und Aspergillose aber auch das Candida-Granulom bei einer Immunsuppression.

Grundsätzlich kann zwischen primär systemischen Mykosen und lokalisierten Hautinfektionen unterschieden werden. Bei den Erkrankungen durch die Erreger Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides, Histoplasma, oder Cryptococcus kommt es in aller Regel zuerst zu einer Infektion der Lunge und erst nach hämatogener Disseminierung zu Läsionen in der Haut und anderen Organen. Andere Erkrankungen wie z. B. Chromomykose (Chromoblastomykose), Phaeohyphomykose, Sporotrichiose, Alternariose werden hingegen zumeist durch eine lokale Infektion an der Haut erworben. Jedoch können in seltenen Fällen Erreger von Systemmykosen auch durch direkte Inokulation zu Hautinfektionen führen bzw. primäre Hautinfektionen können insbesondere bei einer Immunsuppression sekundär disseminieren. Sehr ähnliche Infiltratmuster können auch durch eine Infektion mit Algen hervorgerufen werden. Die Terminologie der tiefen Mykosen ist durch historisch bedingte ähnliche Benennungen unterschiedlicher Erreger noch immer recht verwirrend. Wegen der klinischen Seltenheit dieser Erkrankungen sind die Charakteristika hier in Form einer Tabelle zusammengefasst (Tab. 4).

Es findet sich eine zumeist ausgedehnte, tief dermale bis subkutane Entzündungsreaktion mit suppurativen Granulomen, teilweise abszedierend teilweise begleitet von umgebender Fibrose. Die überlagernde Epidermis kann pseudokarzinomatös verbreitert sein und Sinus-artige Gangstrukturen zu abszedierenden Arealen ausbilden. Eine spezifische histologische Diagnose kann nur durch sicheren Erregernachweis gestellt werden, was bei geringer Erregerdichte in der Läsion sehr schwierig ist. Die Organismen können anhand der Morphologie ihrer Hyphen und Sporen in der PAS und/oder Silberfärbung zudem selbst vom Geübten nur teilweise unterschieden werden. Neben der Kultur ermöglicht die in-situ-Hybridisierung gegen DNA/ribosomale RNA der Pilze am Paraffinmaterial sowie auch die PCR aus Biopsiematerial eine spezifische Diagnose.

Leishmanien sind Trypanosomen-ähnliche Protozoen, die insbesondere im Mittelmeerraum, im Nahen und Mittleren Osten, Asien und Afrika sowie auch in Mittel- und Südamerika auftreten. In Deutschland präsentiert sich die Erkrankung typischerweise als importierte Infektion nach Reisen in den Mittelmeerraum.

Die Übertragung erfolgt durch Sandmücken (Phlebotomus, Lutzomyia und Psychodopygus), in denen die unbewegliche amastigote Form zur infektiösen begeißelten Promastigote heranreift. Zwei Wochen bis hin zu einige Monate nach dem Stichereignis entwickelt sich typischerweise an unbedeckten Hautarealen eine erythematöse Papel, die zu einem Knoten oder Plaque heranwächst und im Verlauf ulzeriert. Gelegentlich treten multiple Läsionen, manchmal auch in sporotrichoider Ausbreitung auf. Die Abheilung erfolgt in der Regel auch ohne Therapie im Verlauf eines Jahres unter Hinterlassung einer Narbe.

Leishmanien verursachen eine granulomatöse Gewebereaktion (Abb. 48). Im Frühstadium kann das Infiltrat noch sehr lymphozytenreich sein mit Pseudolymphom-ähnlichem Bild. Im Verlauf bilden sich tuberkuloide Granulome begleitet von lymphoplasmazellulären Infiltraten. Palisadengranulome um fibrinreiche Zentren sowie interstitielle Granulome sind möglich. Im Randbereich der Ulzeration können sich pseudokarzinomatöse Epithelhyperplasien ausbilden. Bei länger bestehenden Läsionen sind auch lymphozytenarme Granulome mit sarkoidalem Aspekt möglich. Grundsätzlich sollte bei jeder granulomatösen Dermatitis, die sich klinisch als Einzelläsion auf unbedeckter Haut bietet, an die Möglichkeit der Leishmanieninfektion gedacht werden.

Mukokutane Leishmaniasis: Leishmanien breiten sich von der Haut in die Schleimhäute des Nasen-Rachen-Raumes aus (meist L. Viannia, insbes. L. braziliensis, aber auch L. guyanensis, L. panamensis , L. peruviana, L. naiffi, L. lainsoni, L. infantum).

Rezidivierende kutane Leishmaniasis (LR): Monate oder Jahre nach abgeheilter kutaner Leishmaniasis treten rötliche, schuppende Papeln in oder um die Primärläsion auf (meist L. tropica, gelegentlich L. braziliensis).

Viszerotrope Verlaufsform: Sie ist gekennzeichnet durch die sekundäre viszerale Beteiligung nach einer kutanen Leishmaniasis (L. tropica).

Diffuse kutane Leishmaniasis (Anergic Diffuse Cutaneous Leishmaniasis): Es entstehen multiple, über den ganzen Körper verteilte Knoten mit hoher Parasitenanzahl nach lymphogener oder hämatogener Ausbreitung infolge einer Anergie (keine spezifische T-Zellantwort gegen Leishmanien), meist L. mexicana, L. amazonensis L. pifanoi sowie L. aethiopica oder L. major.

Disseminierte kutane Leishmaniasis (Borderline Disseminated Cutaneous Leishmaniasis): Multiple erythematöse, papulöse, akneiforme und/oder ulzerierte Läsionen, meist mit geringer Parasitenzahl finden sich nach lymphogener oder hämatogener Parasitenaussaat bei reduzierter zellulärer Immunantwort (L. braziliensis, selten L. guyanensis, L. panamensis, L.amazonensis).

Post-Kalar-Azar dermale Leishmaniasis: Die Hautbeteiligung erfolgt Monate bis Jahre nach der viszeralen Leishmaniasis durch L. donovani, die Variante kommt hauptsächlich in Indien vor. Es bestehen Erythema im Gesicht sowie hyper- und hypopigmentierte Maculae am Rumpf bei ungestörter Sensitivität. Es finden sich gemischte makrophagenreiche Infiltrate ohne gut umschriebene Granulome. Erreger sind meist zahlreich im Gewebe vorhanden.

Die Pathogenität der beim Menschen in den Haarfollikeln seborrhoischer Areale saprophytär lebenden Milben Demodex folliculorum und Demodex brevis wird kontrovers beurteilt. Ein Rosazea-ähnliches Krankheitsbild, oft mit begleitender Blepharitis, ist auf Demodexbesiedelung zurückgeführt worden. Insbesondere bei klinisch asymmetrischem Befund wird eine Auslösung durch Demodex vermutet.

Es zeigt sich das Bild einer Follikulitis mit Neutrophilen im Follikelepithel und gemischten Infiltraten perifollikulär. Im Follikelkanal sind reichliche Milbenanteile nachweisbar. Bei einer Ruptur des Follikelepithels kommt es zu einer granulomatösen Fremdkörperreaktion auf Milbenanteile, die dann frei in der Dermis zu liegen kommen. Allerdings kann der Milbennachweis im Follikelepithel nicht als sicheres diagnostisches Kriterium gewertet werden, da Follikel mit Demodex-Milben auch in klinisch gesunder Haut gefunden werden, insbesondere bei Patienten höheren Lebensalters. Grundsätzlich finden sich bei Erkrankungen des Rosazea-Formenkreises vergleichbare histologische Veränderungen wie diejenigen, die für die Demodex-Follikulitis beschrieben worden sind. Das Krankheitsbild wird daher teilweise auch als Variante der Rosazea eingeordnet.

Der Nachweis von Milbenanteilen, Eiern oder Fäzes der Milben in der Hornschicht ermöglicht eine sichere Diagnose der Skabies (Abb. 49 und 50). Eifragmente können sich als spiralig gewundene Strukturen darstellen („pigtails“). Mehrbogige Hohlräume in der Hornschicht können ein Hinweis zur Diagnose der Skabies sein. Zumeist finden sich jedoch nur wenige Milben am Körper eines erkrankten Patienten, so dass der bioptische Nachweis misslingt. Als Reaktion auf den Skabiesbefall findet sich oft ein Insektenstich-ähnliches Bild mit epidermaler Spongiose, Serokruste, und superfiziell und tief lokalisierten perivaskulären und interstitiellen Infiltraten mit zahlreichen eosinophilen Granulozyten. Zusätzlich zeigen sich aufgrund der äußeren mechanischen Irritation der heftig juckenden Dermatose oft Hypergranulose, kompakte Orthohyperkeratose oder auch oberflächliche Erosion und Exkoriation. Bei der nodulären Skabies kann ein pseudolymphomatöses Bild entstehen, gelegentlich auch mit einer Ausbildung von Lymphfollikeln und vergrößerten Lymphozyten, die auch CD30-positiv sein können.

Noduläre Scabies: Zu sehen sind knotige Hautinfiltrate infolge einer Skabiesinfektion. Die Läsionen können auch nach suffizienter Therapie noch Monate lang persistieren und ein pseudolymphomatöses Bild zeigen (Kap. Pseudolymphome).

Scabies norwegica (Abb. 51): In einer enorm verbreiterten Hornschicht sind zahlreiche Milben anzutreffen. Diese Form kann auf eine systemische Immunsuppression hinweisen.

Larven verschiedener Hakenwürmer (meist Ancylostoma braziliense, aber auch Ancylostoma caninum, Ancylostoma tubaeforme, Uncinaria stenocephala) gelangen durch direkten Kontakt (z. B. beim Barfußlaufen) in die Haut. Durch Wanderung in der Epidermis (ca. 1 cm pro Tag) verursachen sie juckende serpiginöse Erytheme. Die Erkrankung kommt in warmen sandigen Regionen Afrikas, Mittel- und Südamerikas, der Karibik und Asiens vor, gelegentlich auch im Mittelmeerraum. Die Larva migrans ist eine der häufigsten importierten Hautinfektionen in Deutschland. Üblicherweise heilt die Erkrankung nach wenigen Wochen spontan aus, da der Mensch für Hakenwürmer ein Fehlwirt ist und die Larven nicht zu adulten Würmern heranreifen.

Die Larven von Ancylostoma-Arten können in intraepidermalen Gängen angetroffen werden (Abb. 52). Im Bereich der Larve zeigen sich wenige Entzündungszellinfiltrate, wohingegen die bereits durchwanderten Areale eine perivaskuläre Dermatitis mit gemischtem Infiltrat und reichlich Eosinophilen aufweisen.

Infektion mit den Fadenwürmern Wuchereria bancrofti, Brugia malayi oder Brugia timori führen durch Wanderung der Mikrofilarien in Lymphgefäßen zum Lymphödem in betroffenen Körperregionen und zum klinischen Bild der Elephantiasis. Wuchereria bancrofti wird beim Stich von Stechmücken der Gattungen Aedes und Culex übertragen, Brugia malayi von Anopheles und Mansonia. Die Erstinfektion erfolgt meist bereits im Kindesalter. Das klinische Vollbild der Elephantiasis entwickelt sich erst nach jahrelangem Verlauf infolge zunehmender Obstruktion von Lymphgefäßen durch abgestorbene Mikrofilarien oder adulte Filarien mit chronischer Lymphangitis und Lymphadenitis. Typisch ist ein unilaterales Lymphödem der unteren Extremität, oft auch des Genitales.

Filarien können in subkutanem Fettgewebe umgeben von Fibrose aufgefunden werden (Abb. 53). Das umgebende lymphatische Gefäß ist oft nicht mehr darstellbar. Betroffene Lymphknoten zeigen eine Fibrosierung und eine Obstruktion der Lymphgefäße mit der Ausbildung von Umgehungskreisläufen. Biopsien der Elephantiasis sind durch Hyperkeratose, Akanthose und Fibrose sowie durch dilatierte Lymphgefäße charakterisiert. Zusätzlich finden sich gemischte Infiltrate mit reichlich Eosinophilen.

Weibliche Sandflöhe (Tunga penetrans) können die Haut penetrieren und typischerweise an der unteren Extremität, oft auch plantar, zu einer kleinen warzenähnlichen Papel mit zentraler dunkler punktförmiger Pigmentierung führen. Gelegentlich finden sich multiple Läsionen gruppiert. Die Flohweibchen sind zunächst sehr klein (ca. 1 mm im Durchmesser), wachsen jedoch durch ihre Eier auf bis zu 5 mm Durchmesser an. Die Eier werden dann nach außen abgegeben und der Sandfloh stirbt ab. Die Tungiasis ist eine typische Reisedermatose, die in tropischen Klimazonen Zentral- und Südamerikas, Afrika und Pakistan erworben werden kann.

Es finden sich in der Epidermis und/oder Dermis Anschnitte des Sandflohs mit multiplen Eiern, (Abb. 54) umgeben von Fibrose und gemischten Entzündungszellinfiltraten.