Histopathologie der Haut
Autoren
A. Böer-Auer

Infektionen und Infestationen der Haut

Infektionen der Haut sind ein sehr häufiges Problem in der dermatologischen Praxis. Für viele Infektionserkrankungen stehen kulturelle und serologische Nachweismethoden zur Verfügung. Bei Erregern, die nur schwer kultivierbar sind, bei denen die Serologie nicht verlässlich ist oder wenn der klinische Befund uncharakteristisch ist, hat die histologische Untersuchung einer Hautbiopsie eine entscheidende diagnostische Bedeutung.
Infektionen der Haut sind ein sehr häufiges Problem in der dermatologischen Praxis. Für viele Infektionserkrankungen stehen kulturelle und serologische Nachweismethoden zur Verfügung. Bei Erregern, die nur schwer kultivierbar sind, bei denen die Serologie nicht verlässlich ist oder wenn der klinische Befund uncharakteristisch ist, hat die histologische Untersuchung einer Hautbiopsie eine entscheidende diagnostische Bedeutung.
Zahlreiche Infektionserkrankungen können bereits in der Routinefärbung (HE) durch Erregernachweis sicher erkannt werden, so z. B. Skabiesinfektion, Larva migrans, Leishmaniase oder Hefepilzerkrankungen. Darüber hinaus stehen histochemische und immunhistochemische Färbungen zur Verfügung, die z. B. die Unterscheidung von Hyphen und Sporen (PAS, Grocott) von Bakterien (Gram), Mykobakterien (Ziehl-Neelson, Fite) und Treponema pallidum (spezifische Antikörper) ermöglichen (Kap. Histologische/Immunhistologische Techniken). Bei einigen Virusinfektionen zeigen virusbefallene Zellen eine eindeutige Zytopathologie, wie z. B. bei Mollusca contagiosa, Verrucae vulgares oder Herpesvirusinfektionen.
In anderen Fällen kann eine Infektionserkrankung am Schnittpräparat zwar nicht sicher diagnostiziert werden, es findet sich jedoch ein Infiltratmuster (Pattern), das auf eine erregerbedingte Genese hinweist. Eine Beschreibung der wichtigsten Patterns für Hautinfektionen ist in Tab. 1 zusammengestellt.
Tab. 1
Infiltratmuster (Patterns) infektiöser Hauterkrankungen mit möglichen auslösenden Erregern
Patterns
Beschreibung
Mögliche Erreger
Epidermal
Subkorneale Blase
Akantholyse im oberen Stratum granulosum mit Abrundung der Zellen, Ablösung der korbgeflechtartig orthokeratotischen Hornschicht
Ballonierung und retikuläre Alteration
Intraepidermales intrazelluläres Ödem, Ruptur der Keratinozyten mit retikulären Zellresiduen, dann intra- und subepidermale Blasenbildung
Herpes-, Orthopox-, Parapoxvieren, Coxsackiviren
Psoriasiforme Dermatitis
Akanthose der Epidermis, superfizielle perivaskuläre lymphozytär betonte Infiltrate
Dermatophyten, Candida, Treponema pallidum, Skabies
Intraepidermale Pustulation
Neutrophile intraepidermal aggregiert, variable Spongiose, superfizielle perivaskuläre Infiltrate
Staphylokokken, Streptokokken,Dermatophyten, Candida
Erosion
Verlust von Teilen oder der gesamten Epidermis
Herpes-, Orthopox-, Parapoxviren, Staphylokokken
Pseudokarzinomatöse Hyperplasie
Irreguläre Epithelproliferate ähnlich einem spinozellulären Karzinom ohne deutliche zelluläre Atypien/Crowding von Zellkernen
Atypische Mykobakterien, Erreger der „tiefen Mykosen“ (Abschn. 3.7),Leishmanien
Adnexiell
Dichte Infiltrate von Neutrophilen im Follikel, ggf. auch perifollikulär
Herpes, Staphylokokken/Streptokokken, gramnegative Keime, Pityrosporum, Candida, Dermatophyten, Demodex
Syringitis
Ballonierung/Nekrose der ekkrinen Epithelien mit durchsetzenden Infiltraten
Herpes
Dermal
Lymphoztäre Dermatitis, superfiziell und tief
Keine wesentliche epidermale Beteiligung, Infiltrate betont um den superfiziellen und tiefen Gefäßplexus
Borrelien, Herpes, Virusexantheme
Interstitielle Dermatitis mit Neutrophilen
Keine wesentliche epidermale Beteiligung, perivaskulär gemischte Infiltrate, interstitiell Neutrophile und Kernstaub
Streptokokken, Erysipelothrix rhusiopathiae
Dermal und/oder subkutan
Dichte Aggregationen von Neutrophilen in der Dermis/Subcutis, evtl. Fistelbildung
Staphylokokken, Streptokokken, gramnegative Erreger, Nokardien, Aktinomyzeten, Bartonella
Suppurative Granulome
Makrophagen um zentral aggregierte Neutrophile, umgebend Lymphozytensaum
Staphylokokken, Streptokokken, gramnegative Erreger, Nokardien, Aktinomyzeten, Bartonella, Dermatophyten, atypische Mykobakterien, Erreger der „tiefen Mykosen“ (Abschn. 3.7)
Tuberkuloide Granulome
Aggregationen von Makrophagen mit Lymphozytensaum, evtl. zentrale Nekrose
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Treponema pallidum, Leishmania, Bartonella
Granulome mit schaumigen Makrophagen
Makrophagen zeigen ein fein vakuolisiertes Zytoplasma
Mycobacterium leprae, Klebsiella rhinoscleromatis, E. coli
Ulzeration mit Granulomen
Fibrinbedeckte Ulzeration, unterlagernd granulomatöse Infiltrate
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, atypische Mykobakterien
Ulzeration mit gemischten Infiltraten
Fibrinbedeckte Ulzeration, unterlagernd Infiltrate mit Neutrophilen, Lymphozyten und Plasmazellen
Herpes-, Zytomegalievirus, Streptokokken, gramnegative Erreger, Bacillus anthracis, Clostridien, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus ducreyi, Klebsiella granulomatis
Eine Auflistung von differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehenden Erkrankungen enthält Tab. 2.
Tab. 2
Infiltratmuster (Patterns) mit möglichen Differenzialdiagnosen und Kriterien zur Differenzierung
Patterns
Infektiös
Differenzialdiagnosen
Zusätzliche Kriterien
Epidermal
Subkorneale Blase
Ja
Bullöse Impetigo
Dichte Infiltrate, oft begleitende Spongiose, Nachweis von Bakterien (grampositiv)
SSSS
Schüttere Infiltrate, kein Bakteriennachweis
Nein
Pemphigus foliaceus
Mäßig dichte Infiltrate, weniger Spongiose, kein Bakteriennachweis, DIF-positiv: IgG intraepidermal
Ballonierung und retikuläre Alteration
Ja
Herpes
Multinukleäre epitheliale Riesenzellen, Ballonierung, Nekrose und Akantholyse, Kerne mit marginalisiertem Kernchromatin
Orf, Melkerknoten
"Tricolore" aus Ödem, Nekrose, Entzündungszellinfiltraten, eosinophile Einschlusskörperchen in Epithelzellen
Hand-Fuß-Mund-Krankheit
Ballonierung, Nekrose, Spongiose, keine Akantholyse, keine epithelialen Einschlusskörperchen
Nein
Erythema exsudativum multiforme
Lymphozytäre Infiltrate, Interfaceveränderungen
Fixe toxische Arzneireaktion
Gemischte Infiltrate, Melanophagen, Interface-Dermatitis
PLEVA
V-Förmige Infiltrate, tiefreichend, Interface-Dermatitis
Psoriasiforme Dermatitis
Ja
Dermatophytose
Hyphen und Sporen in HE nur als Aussparungen sichtbar, deutliche Darstellung in der PAS-Färbung, horizontal orientiert
Candidose
Hyphen und Sporen in HE sichtbar, vertikal orientiert
Sekundäre Syphilis
Plasmazellreiche Infiltrate
Reichlich Eosinophile im Infiltrat, Nachweis von Milben, Milbeneiern, Skyballa intrakorneal
Nein
Charakteristischer Wechsel von Ortho- und Parakeratose, suprapapilläre Ausdünnung, keine Eosinophilen im dermalen Infiltrat, kein Erregernachweis
Chronische nummuläre Dermatitis
Spongiotisch-psoriasiforme Dermatitis, evtl. Eosinophile im dermalen Infiltrat, kein Erregernachweis
Intraepidermale Pustulation
Ja
Dermatophytose
Hyphen und Sporen in HE nur als Aussparungen sichtbar, deutliche Darstellung in der PAS-Färbung, horizontal orientiert
Candidose
Hyphen und Sporen in HE sichtbar, vertikal orientiert
Nein
Psoriasis
Charakteristischer Wechsel von Ortho- und Parakeratose, suprapapilläre Ausdünnung, keine Eosinophilen im dermalen Infiltrat, kein Erregernachweis
Erosion
Ja
Herpes
Multinukleäre epitheliale Riesenzellen am Boden der Erosion, randlich evtl. Ballonierung, Nekrose und Akantholyse, Kerne mit marginalisiertem Kernchromatin
Orf, Melkerknoten
Randlich evtl. "Tricolore" aus Ödem, Nekrose, Entzündungszellinfiltraten, eosinophile Einschlusskörperchen in Epithelzellen
Nein
Blasenbildende Autoimmundermatosen
Immunfluoreszenz!
Pseudokarzinomatöse Hyperplasie
Ja
Atypische Mykobakteriose
Suppurativ granulomatöse Infiltrate, aggregierte säurefeste Stäbchen in Ziehl-Neelson-Färbung
„Tiefe Mykosen“
Suppurativ granulomatöse Infiltrate, Hyphen und/oder Sporen frei im Gewebe PAS, Versilberung positiv, je nach Erreger (Abschn. 3.7, Tabelle)
Kutane Leishmaniase
Tuberkuloid granulomatöse Infiltrate, Amastigoten
Nein
CD30+ Lymphome
Pleomorphe lymphozytäre Infiltrate, CD30+
Adnexiell
Ja
Herpes Follikulitis
Nekrotische Keratinozyten im Follikelepithel, evtl. multinukleäre Keratinozyten, meist dichte lymphozytäre perifollikuläre Infiltrate
Bakterielle Follikulitis durch Staphylokokken/Streptokokken
Gelegentlich aggregierte Bakterien nachweisbar (grampositiv)
Gramnegative Follikulitis
Gelegentlich aggregierte Bakterien nachweisbar (Gram negativ)
Pityrosporum Follikulitis
Sporen tief im Follikel nachweisbar (HE und PAS)
Candidose
Hyphen und Sporen intrakorneal (HE und PAS)
Trichophytie
Hyphen und Sporen in und um den Haarschaft nachweisbar (PAS)
Nein
Begleitende lymphoplasmazelluläre Infiltrate perifollikulär und perivaskulär, Angiektasien, evtl. Granulome
Syringitis
Ja
Herpes Syringitis
Nekrotische Epithelzellen, Ballonierung, gemischte Infiltrate
Nein
Neutrophile ekkrine Hidradenitis
Neutrophile im ekkrinen Epithel
Dermal
Lymphoztäre Dermatitis, superfiziell und tief
Ja
Erythema migrans
Plasmazellen (nicht immer vorhanden!), diskrete Epidermale Veränderungen mit intraepidermalen Lymphozyten
Herpes incognito
Erythrozytenextravasate, Ödem der papillären Dermis, perifollikuläre Infiltrate
Virusexanthem
Eventuell Erythrozytenextravasate, beigemengte Eosinophile oder Neutrophile
Indeterminierte Lepra
Perineurale/intraneurale Infiltrate
Nein
Muzineinlagerungen in der Dermis
Morphea, inflammatorisches Stadium
Verbreiterte Kollagenfasern, Verlust CD34-positiver Fibroblasten in der Dermis
Arzneiexanthem
Einzelne Eosinophile oder Neutrophile, diskrete Interface-Dermatitis
Interstitielle Dermatitis mit Neutrophilen
Ja
Ödem der papillären Dermis, Erythrozytenextravasate
Ödem der papillären Dermis, neben Neutrophilen auch Plasmazellen
Nein
Eosinophile periaskulär und/oder interstitiell
Neutrophile urtikarielle Dermatose
Neutrophile dominieren, kein Ödem, evtl. Neutrophile in ekkrinen Epithelien
Dermal und/oder subkutan
Ja
Botryomykose
Basophile Drusen mit rundliche Kokken, grampositiv
Filamentöse und/oder kokkoide Strukturen, Gram und Versilberung positiv, Ziehl-Neelson-Färbung mäßig positiv
Drusen PAS-positiv, grampositiv, nicht säurefest, filamentös
Nein
Fremdkörperreaktion
Nachweis von Fremdmaterial
Rupturierte Zyste
Reste der Zyste oder Keratinfragmente
Suppurative Granulome
Ja
Atypische Mykobakteriose
Aggregierte säurefeste Stäbchen in Ziehl-Neelson-Färbung
Trichophytie
Hyphen und/oder Sporen in Haarschaft oder Hornschicht der Haarwurzelscheide in PAS, evtl. auch in der HE-Färbung
„Tiefe“ Mykosen
Hyphen und/oder Sporen frei im Gewebe PAS, Versilberung positiv, je nach Erreger
Botryomykose
Basophile Drusen mit rundliche Kokken, grampositiv
Nokardiose
Filamentöse und/oder kokkoide Strukturen, Gram und Versilberung positiv, Ziehl-Neelson-Färbung mäßig positiv
Aktinomykose
Drusen PAS-positiv, grampositiv, nicht säurefest, filamentös
Nein
Fremdkörperreaktion
Nachweis von Fremdmaterial
Rupturierte Zyste
Reste der Zyste oder Keratinfragmente
Tuberkuloide Granulome
Ja
Basophile Amastigoten (HE)
Tuberculosis cutis
Oft hyperplastische Epidermis, keine perineuralen Granulome, Langhans Riesenzellen, selten säurefeste Stäbchen in Ziehl-Neelson-Färbung
Tuberkuloide Lepra
Perineurale Granulome, intraneurale Granulome, abgeflachte oder ulzerierte Epidermis, meist kein Erregernachweis in der Fite Färbung
Granulomatöse Lues
Tuberkuloide Granulome mit reichlich Plasmazellen
Ausgedehnte Nekrose eingefasst von Granulomen, Nachweis von Bartonella in der Versilberung
Nein
Fremdkörperreaktion
Nachweis von Fremdmaterial
Granulome mit schaumigen Makrophagen
Ja
Lepromatöse Lepra
Bläuliches Kolorit der Schaumzellen (Virchow-Zellen), Aggregationen von Bakterien evtl. schon in HE sichtbar, zahlreiche intrazelluläre Bakterien in der Fite-Färbung
Rhinosklerom
Schaumzellen gemischt mit lymphoplasmazellulären Infiltraten, in der Versilberung aggregierte kurze Stäbchenbakterien
Malakoplakie
Eosinophiles Zytoplasma der Schaumzellen (von-Hansemann-Zellen), PAS-positive, van-Kossa-positive intrazelluläre Granula (Michaelis-Gutmann-Körperchen)
Nein
Touton-Riesenzellen, durchsetzend auch Lymphozyten, Neutrophile, Eosinophile
Nekrobiotisches Xanthogranulom
Ausgedehnte Nekrosen, Cholesterinspalten, lymphoplasmazelluläre Begleitinfiltrate
Ulzeration mit Granulomen
Ja
Tuberculosis cutis (Scrofuloderm oder tuberkulöser Schanker)
Ulzeration unterlagert von tuberkuloiden Granulomen. Ziehl-Neelson-Färbung oft negativ
Buruli Ulkus
Ausgedehnte Nekrose unterlagert von suppurativen Granulomen, Nachweis zahlreicher aggregierter Erreger in der Ziehl-Neelson-Färbung
Tuberkuloide Lepra
Ulzeration unterlagert von ausgedehnten tuberkuloiden Granulomen,
perineurale und/oder intraneurale Granulome, verdickte Nerven
Ulzeration mit gemischten Infiltraten
Ja
Herpes Zoster
Multinukleäre Zellen oder deren Residuen in der Kruste, Ballonierung oder Akantholyse im Epithem am Ulkusrand
Vergrößerte Endothelzellen mit Eulenaugenkernen
Ecthyma
Grampositive Bakterienrasen in der Kruste
Nekrotisierende Fasciitis
Tiefe Ulzeration mit Thromben in Gefäßen
Nekrose in der Dermis, große gram-positive Stäbchen im Gewebe, Erythrozytenextravasate
Stäbchen vereinzelt oder in kurzen Ketten am Ulkusgrund (Giemsa, Versilberung)
Granuloma inguinale
Bipolare Stäbchen in Makrophagen oder frei im Gewebe (HE, Giemsa, Versilberung)
Hautdiphterie
Selten Erregernachweis im Gewebe,
Molekularbiologie!
Clostridium-Zellulitis/-Myositis
Ausgedehnte Nekrose, reichlich grampositive Stäbchen
Nein
Pyoderma gangraenosum
Diffuse Infiltrate dominiert von Neutrophilen
Für den Dermatopathologen ist es von größter Wichtigkeit, diese Reaktionsmuster zu kennen, da er den Kliniker auf die notwendige Zusatzdiagnostik (Kultur, Serologie) aufmerksam macht oder diese am bereits vorhandenen Biopsiematerial selbst veranlassen kann.
Das Paraffin-eingebettete Material kann durch molekularbiologische Verfahren, wie in-situ-Hybridisierung oder PCR, gezielt auf bestimmte Erreger untersucht werden (Kap. Molekulare Diagnostik und Techniken). So werden insbesondere erregerarme Formen von Infektionserkrankungen wie Borreliose, kutane Leishmaniasis oder auch Dermatophytose durch den Nachweis spezifischer DNA im Gewebe diagnostizierbar. Darüber hinaus erlauben molekularbiologische Verfahren die exakte Subtypisierung des Erregers, während sich die durch eine Erregerfamilie hervorgerufenen histomorphologischen Veränderungen oft sehr ähneln. So kann z. B. histologisch nicht sicher zwischen Infektionen mit Herpes-simplex-Virus Typ 1, Typ 2 oder Varizella-Zoster-Virus unterschieden werden, die PCR an einer entnommenen Biopsie ermöglicht jedoch eine exakte Differenzierung. Gleiches gilt für HPV-Infektionen der Mucosa oder in Mucosa-naher Lokalisation. Mittels PCR können nicht nur Infektionen mit Hochrisiko-HP-Viren identifiziert werden, sondern es kann auch festgestellt werden, ob es sich um genitale HPV-Typen handelt oder eine Schmierinfektion z. B. von akralen Verrucae vorliegt.
Viele Hautinfektionen zeigen eine erhebliche klinische und histologische Variabilität, was einerseits vom Stadium der Infektion, andererseits auch von der Anzahl der Erreger, vom Erregersubtyp, von der individuellen Immunabwehr und auch von Vortherapien abhängen kann. Daher können Infektionskrankheiten oft nicht einem einzigen Infiltratmuster zugeordnet werden, sondern präsentieren sich zeit- oder auch immunitätsabhängig mit unterschiedlichen Patterns. Aus diesem Grund wurde einer Gliederung des Kapitels anhand der auslösenden Organismen gegenüber einer rein Pattern-basierten Erörterung der Erkrankungen der Vorzug gegeben. Differenzialdiagnosen werden hingegen lediglich in Tab. 2 Pattern-basiert dargestellt, um Redundanzen zu vermeiden. Neben den häufigen Hautinfektionen z. B. humane Papillomviren, Herpesviren, Staphylokokken, oder Dermatophyten, werden auch seltenere ubiquitäre Infektionen und Tropenerkrankungen thematisiert bzw. in Tabellen zusammengefasst.
Es sei darauf hingewiesen, dass einige erregerbedingte Erkrankungen aus differenzialdiagnostischen Gründen in anderen Kapiteln erörtert werden. So ist z. B. das karzinogene Potential der humanen Papillomviren im vorliegenden Kapitel erwähnt, die diagnostischen Kriterien papillomvirusinduzierter Karzinome werden jedoch im Kap. Epidermale Tumoren im Kontext der spinozellulären Karzinome thematisiert. Der Morbus Kaposi (sog. Kaposi Sarkom), eine durch das Humane Herpesvirus Typ 8 (HHV 8) induzierte Gefäßhyperplasie wird im Kap. Gefäßtumoren erörtert. Dort finden sich auch die bazilläre Angiomatose (induziert durch Bartonella henselae) und die Verruga peruana (Bartonella bazilliformis), die klassische Differenzialdiagnosen des Granuloma pyogenicum darstellen. Die septische Vaskulitis wird im Kap. Vaskulitis und Vaskulopathie berücksichtigt. Die Assoziation des Epstein-Barr-Virus mit lymphoproliferativen Erkrankungen wird im Kap. Kutane Lymphome und Leukämien erwähnt.

Viruserkrankungen

Verruca vulgaris, Verruca plana, Condylomata acuminata und andere HPV-Akanthome

Definition und klinisches Bild
Humane Papillomaviren (HPV) können an der Haut und Schleimhaut verruköse Akanthome verursachen, die je nach Lokalisation unterschiedlich konfiguriert sind. Neben der Verruca vulgaris und der Verruca plantaris werden die Verruca plana, Condylomata acuminata, der Morbus Heck und die Epidermodysplasia verruciformis als HPV-induzierte benigne Läsionen voneinander abgegrenzt. Der genitale Morbus Bowen, die Erythroplasie Querat und die bowenoide Papulose sind hingegen Beispiele für HPV-induzierte maligne intraepitheliale Neoplasien, die grundsätzlich einem Carcinoma in situ entsprechen. Es wurden bereits mehr als 120 humane Papillomaviren identifiziert. Es handelt sich um sehr weit verbreitete Viren, die oft auch in klinisch unauffälliger Haut molekularbiologisch nachweisbar sind. Milieufaktoren und Abwehrlage beeinflussen die Ausprägung des klinischen Befundes. Eine Zuordnung von bestimmten Papillomavirus-Typen zu klinischen Erscheinungsbildern gelingt nur sehr begrenzt (Tab. 3). Es ist jedoch bekannt, dass nur einige der bekannten Typen ein onkogenes Potenzial haben.
Tab. 3
Zuordnung von HPV-Typen zu Diagnosen
HPV-Typ
Risiko der Karzinomentstehung
Erkrankungen
1, 2, 3, 4
Niedrig
Verruca vulgaris
1, 2, 4
Niedrig
Verruca plantaris
3, 10
Niedrig
Verruca plana
7
Niedrig
„Fleischerwarze“
6, 11
Niedrig
13, 32
Niedrig
Morbus Heck (Virusakanthome der oralen Mucosa)
3, 6, 9, 10, 12, 14, 17, 19, 20, 21, 22, 24, 47
Niedrig
Epidermodysplasia verruciformis
5, 8
Intermediär
Epidermodysplasia verruciformis
16, 18, 45, 31
Hoch
16
Hoch*
Bowenoide Papulose, Erythroplasie Queyrat/Morbus Bowen der Glans penis (Synonym: Penile intraepitheliale Neoplasie/PIN)
16, 18, 45, 31
Hoch*
Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN), vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN), vaginale intraepitheliale Neoplasie (VAIN), anale intraepitheliale Neoplasie (AIN) (Synonym: perianaler Morbus Bowen)
*Die hier angeführten Erkrankungen zeigen sehr ähnliche histomorphologische Merkmale (gestörte Stratifikation, Zell- und Kernpleomorphie, „Crowding“ von Zellkernen, Dyskeratosen, suprabasale Mitosen), die grundsätzlich einem Carcinoma in situ des betroffenen Epithels entsprechen. Die Begriffe VIN und AIN werden eher im Fachbereich Pathologie verwendet, während in der Dermatopathologie und Dermatologie der Begriff des Morbus Bowen geläufiger ist
Die Verruca vulgaris präsentiert sich als gut umschriebene hyperkeratotische Läsion, die auch als Cornu cutaneum oder filiforme Keratose imponieren kann. Die Verruca plantaris zeigt eine umschriebene Verhornungsstörung im Hautniveau. Dunkle punktförmige Pigmentierungen innerhalb der Keratose entsprechen kleinsten Hämorrhagien aus den hypervaskularisierten dermalen Papillen. Oft finden sich multiple Läsionen, die Beet-artig konfluieren. Durch endophytisches Wachstum können Verrucae plantares auf Druck schmerzhaft sein. Verrucae planae erscheinen typischerweise im Kindesalter als kleine, bräunlich pigmentierte, wenig keratotische flache Papeln, die ebenfalls oft als multiple Läsionen auftreten. Als Morbus Heck (fokale epitheliale Hyperplasie) bezeichnet man multiple HPV-Akanthome an oraler Mucosa, Lippen und perioral. Condylomata acuminata sind meist im Genialbereich lokalisierte, multiple kleine pigmentierte Papeln, die durch Kontakt beim Geschlechtsverkehr übertragen werden. Die bowenoide Papulose kann sich klinisch sehr ähnlich präsentieren wie Condylomata acuminata. Bei der Epidermodysplasia verruciformis entstehen disseminiert Verruca-plana-ähnliche Akanthome. Man unterscheidet eine seltene angeborene Form mit autosomal rezessivem Erbgang und bekannter Mutation im EVER1/TMC6- oder EVER2/TMC8-Gen auf 17q25 und eine erworbene Form bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere bei HIV-Infektion. Es wird ein selektiver Abwehrdefekt gegenüber diversen HPV-Typen angenommen, wobei der Nachweis von HPV 5 und 8 mit einem erhöhten Risiko zur Entwicklung von spinozellulären Karzinomen verbunden ist.
Histopathologie
Die Verruca vulgaris (Abb. 1) und die Verruca plantaris (Abb. 2) weisen gut abgegrenzte und reichlich vaskularisierte hyperkeratotische Akanthome auf mit verlängerten, nach innen gebogenen Reteleisten und arborisierendem (Baum-ähnlichen, basal konvergierendem) Gefäßmuster. Während sich plantar ein endophytisches Wachstum zeigt, besteht in anderen Lokalisationen oft eine digitiforme exophytische Akanthose. Ist diese sehr ausgeprägt, spricht man von der Verruca filiformis. Über fingerförmigen Ausziehungen zeigt sich eine kappenartige Parakeratose mit Serumeinlagerungen und Hämorrhagien.
Typisch ist auch eine V-förmige Hypergranulose mit groben Granula. Vakuolisierte aufgehellte Zellen in der Granularzellschicht (sog. Koilozyten) sind diagnostisch für HPV-induzierte Läsionen und entsprechen Keratinozyten mit reichlich intrazellulären Viruspartikeln. Bei Verrucae vulgares und plantares finden sich diese Zellen recht häufig. Zelluläre Atypien finden sich hingegen nicht. Endophytisch wachsende Verrucae zeigen insbesondere zentrofazial gelegentlich eine basale trichilemmale oder sebazeöse Differenzierung. Wirbelartige Strukturen („Squamous eddies“) entsprechen vermutlich abortiven Talgdrüsenausführungsgängen.
Varrucae planae (Abb. 3) sind umschriebene Akanthome mit V-förmiger Hypergranulose und aufgetriebenen, aufgehellten Keratinozyten in der Granularzellschicht und im oberen Stratum spinosum. Die überlagernde Hyperkeratose ist orthokeratotisch, teilweise etwas kompakter, jedoch weitgehend korbgeflechtartig.
Ähnliche Merkmale finden sich auch bei den Akanthomen der Epidermodysplasia verruciformis, jedoch sind hier die aufgetriebenen Keratinozyten oft blaßblau gefärbt (Abb. 4).
Condylomata acuminata (Abb. 5) präsentieren sich als flache Akanthome oder fibroepitheliomatös mit wolkenähnlicher Silhouette („Cloud sign“). Die Granularzellschicht ist verbreitert und überdeckt von schmaler, kompakter Orthokeratose oder auch fokaler Parakeratose. Koilozyten finden sich recht selten. Einzelne Läsionen können seborrhoische Keratosen oder auch Fibrome imitieren, so dass die Diagnose der Condylomata acuminata nur durch Erregernachweis mittels Immunhistochemie oder PCR möglich ist. Bei den oralen/perioralen Akanthomen des Morbus Heck bestehen sehr ähnliche Veränderungen wie bei Condylomata acuminata.
Die Bowenoide Papulose zeigt histologisch das Bild eines Morbus Bowen (Kap. Epidermale Tumoren) mit deutlich gestörter Stratifikation. Es finden sich, das gesamte Epithel durchsetzend, Zell- und Kernpleomorphien verbunden mit Dyskeratosen, Nekrosen und suprabasalen Mitosen. Zellkerne stehen dicht gedrängt („Crowding“). Die Granularzellschicht ist verschmälert oder fehlend, die Hornschicht ist entweder parakeratotisch mit pleomorphen Kernresten oder kann bei erosiven Läsionen auch gänzlich fehlen.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose von HPV-Akanthomen
  • Koilozyten: Vakuolisierte Zellen in der Granularzellschicht
  • Kappenartige Parakeratose im Wechsel mit Hypergranulose
  • Nach innen gebogene, verlängerte Reteleisten
  • Arborisierndes Gefäßmuster
  • Bild der seborrhoischen Keratose in genitaler Lokalisation: Condyloma acuminatum

Molluscum contagiosum

Synonym: Dellwarzen, Schwimmwarzen
Definition und klinisches Bild
Als Molluscum contagiosum wird eine durch Molluscipoxviren verursachte endophytische Epithelhyperplasie bezeichnet. Die kraterförmigen Papeln mit zentralem Hornpfropf sind meist multipel und im Durchmesser etwa 2–8 mm groß. Es erkranken typischerweise Kindergartenkinder, wobei die Ausbreitung durch eine gleichzeitig bestehende atopische Dermatitis begünstigt werden kann. Bei Erwachsenen gehören Mollusken zu den sexuell übertragbaren Kontaktinfektionen. Auch eine lokale oder systemische Immunsuppression kann die Ausbreitung begünstigen.
Histopathologie
Es finden sich lobulär aufgebaute epitheliale Proliferate um ein zentrales dilatiertes Infundibulum, welches mit Keratinmassen und aggregierten Viruspartikeln gefüllt ist (Abb. 6). Die Keratinozyten sind durch intrazelluläre Viruspartikel aufgetrieben, die als eosinophile Globuli (Molluscum-Körperchen) imponieren. Auch in keratinisierten Zellen des Stratum corneum können die hochspezifischen Molluscum-Körperchen gefunden werden, die sich intrakorneal basophiler darstellen. In der Umgebung der Epithelproliferate bestehen Entzündungszellinfiltrate und etwas Fibrose. Gelegentlich zeigen die Infiltrate auch CD30-positive vergrößerte Lymphozyten. Bei Ruptur der Epithelien kommt es zur granulomatösen Fremdkörperreaktion.

Ecthyma contagiosum (Orf), Melkerknoten, Kuhpocken

Definition und klinisches Bild
Verschiedene Erreger aus der Familie der Poxviridae, Orthopoxviridae und Parapoxviridae führen typischerweise zu ulzerierenden Hautinfektionen bei Tieren, können jedoch von diesen auch auf den Menschen übertragen werden, zumeist mit harmlosem Verlauf. Die Erreger sind große DNA-Viren von 250–300 nm x 200–250 nm Größe. Ecthyma contagiosum (Orf, Lippengrind, Maul- und Fußgrind) wird durch Parapoxvirus ovis ausgelöst und betrifft als hoch ansteckende Haut- und Allgemeininfektion vor allem Schafe und Ziegen. Der Erreger der Euterpocken des Rindes und des Melkerknotens ist das Parapoxvirus bovis 2. Kuhpocken werden durch Orthopoxvirus bovis ausgelöst und betrafen früher hauptsächlich Rinder, heute findet man die Infektion bei wild lebenden Nagetieren, jedoch auch bei Zoo- und Haustieren, insbesondere bei Katzen und Kuschelratten. Menschen können sich durch Kontakt mit erkrankten Tieren infizieren. Die Hautinfektion beschränkt sich auf den Ort des Kontakts. Es zeigt sich ein erythematöser Knoten oder Plaque mit zentraler hämorrhagischer Kruste. Im Randbereich der Kruste finden sich aufgereihte Pusteln oder Bläschen. Die Abheilung erfolgt nach einigen Wochen zumeist mit Narbenbildung.
Histopathologie
Es entwickelt sich eine intraepidermale Vesikulation mit Ballonierung, retikulärer Alteration und nekrotischen Keratinozyten (Abb. 7). Im Gegensatz zur Herpesvirusinfektion findet sich keine Akantholyse. Auch multinukleäre Keratinozyten fehlen meist. Manchmal sind intrazytoplasmatische eosinophile Einschlusskörperchen nachweisbar, die aggregierten Viruspartikeln entsprechen. Im Verlauf kommt es zur zunehmenden Epidermisnekrose und Ulzeration, wobei im Randbereich der Ulzera eine pseudokarzinomatöse Hyperplasie entstehen kann. Oft besteht ein ausgeprägtes Ödem der papillären Dermis. Unterlagernd finden sich gemischte Entzündungszellinfiltrate, die auch vergrößerte CD30-positive Lymphozyten aufweisen können. Typischerweise ergibt sich das Pattern der „Tricolore“ aus Ödem, Nekrose, Entzündung. Die Erreger können im Gewebe mittels Elektronenmikroskopie gefunden werden. Die PCR ermöglicht den Nachweis spezifischer DNA der Viren im Gewebe.

Herpes-simplex- und Varicella-Zoster-Virusinfektionen

Definition und klinisches Bild
Die Herpes-simplex-Viren Typ 1 und Typ 2 (Humanes Herpesvirus HHV 1 und 2) sowie auch das Varicella-Zoster-Virus führen an der Haut zu intraepidermalen wasserklaren Bläschen auf erythematösem Grund, die im Verlauf eintrüben und verkrusten und in der Regel narbenfrei abheilen. Nach der Primärinfektion, die auch klinisch inapparent verlaufen kann, persistieren die Viren in Nervenstrukturen, von wo aus sie bei reduzierter Abwehrlage Rezidive auslösen können. Typisch ist, insbesondere bei sekundären Manifestationen, eine gruppierte Anordnung der Läsionen („herpetiform“) und begleitende Misempfindungen (Brennen oder Schmerzen) als Zeichen der neuralen Beteiligung der Infektion.
Der Herpes labialis wird zumeist durch HHV 1 ausgelöst und zeigt typischerweise gruppiert stehende Bläschen am Übergang zum Lippenrot. Seltener finden sich HHV1-bedingte Infektionen periokulär, an der Stirnregion, digital oder glutäal. Als Gingivostomatitis herpetica bezeichnet man eine schwer verlaufende Primärinfektion durch HHV 1, in der Regel im Kindesalter, mit ausgedehnten oralen Ulzera und allgemeinem Krankheitsgefühl. Der genitale Herpes wird durch HHV 2 ausgelöst und beim Geschlechtsverkehr übertragen. Er manifestiert sich als erosive Balanoposthitis, Vulvovaginitis oder Proktitis.
Auf dem Boden einer vorbestehenden Hauterkrankung (z. B. atopische Dermatitis, Morbus Darier, Morbus Hailey-Hailey) kann sich eine generalisierte Herpesvirusinfektion mit dem Bild des Eczema herpeticatum entwickeln. Sehr selten und meist bei schwerer Immunsuppression entsteht ausgehend von einer lokalisierten kutanen Herpesvirusinfektion über hämatogene Streuung eine „Herpes-Sepsis“ mit generalisierter Hautbeteiligung und schwerer Allgemeinerkrankung.
Das Varicella-Zoster-Virus (Humanes Herpesvirus HHV 3) führt in der Primärinfektion zum Bild der Varizellen (Windpocken), einer exanthematischen Eruption kleiner Bläschen auf erythematösem Grund. Typisch sind das polymorphe Bild mit Läsionen unterschiedlichen Alters, die Mitbeteiligung der Mundschleimhaut sowie der heftige Juckreiz. Die Erkrankung ist hochkontagiös und wird durch Tröpfcheninfektion übertragen. In der Regel verlaufen die Varizellen harmlos, jedoch gibt es in seltenen Fällen begleitend eine schwer verlaufende Pneumonie oder auch eine Meningitis. Varizellen in der Schwangerschaft können zu schweren Entwicklungsstörungen des Kindes führen. Eine perinantale Varizelleninfektion hat eine Letalität des Kindes von ca. 30 %. Diese möglichen Komplikationen rechtfertigen die heute routinemäßig durchgeführten Impfungen im frühen Kindesalter.
Auch das Varicella-Zoster-Virus persistiert lebenslang in den Spinalganglien und kann bei Immunsuppression als Zoster (Gürtelrose) reaktiviert werden. Die Erkrankung bleibt dann typischerweise auf die Dermatome der befallenen Spinalganglien begrenzt und ist von heftigen Schmerzen im betroffenen Areal begleitet. Bei ausgeprägter Immundefizienz sind schwere Verläufe möglich, die von hämorrhagisch-nekrotischen Formen über chronisch-ulzerative Formen bis hin zur generalisierten Infektion mit Beteiligung innerer Organe, insbesondere des zentralen Nervensystems, reichen.
Histopathologie
Herpes-simplex- und Varicella-Zoster-Viren verursachen eine nahezu identische Gewebereaktion bestehend aus einer Kombination von Ballonierung (Abblassung durch intrazelluläres Ödem), Akantholyse und Nekrose der Keratinozyten (Abb. 8).
Im Verlauf kommt es durch Ruptur der Keratinozyten zur retikulären Alteration und, in Kombination mit Massennekrosen, zur intraepidermalen Blasenbildung. Bei ausgedehnter epidermaler Schädigung kann auch das Bild einer subepidermalen Blase imitiert werden. Ballonierte aufgehellte Keratinozyten zeigen häufig graublaue Kerne mit marginalisiertem Kernchromatin. Weitgehend diagnostisch ist der Nachweis von multinukleären Keratinozyten (Tzanck-Zellen). Das begleitende dermale Infiltrat ist lymphozytär dominiert und reicht von mäßig dichten perivaskulären Mustern bis zu diffusen und pseudolymphomatösen Mustern. Im Infiltrat finden sich nicht selten vergrößterte Lymphozyten, die auch CD30 und CD56 exprimieren können. Bei ausgedehnter Epithelnekrose zeigen sich im Infiltrat zunehmend Neutrophile. Nekrotische Keratinozyten weisen teils auch multiple schattenhaft erkennbare Kernreste auf (Geister-Zellen). Ausgeprägte Hämorrhagien können auf eine Zoster-Infektion hinweisen. Gelegentlich kann begleitend eine Vaskulitis mit Fibrineinlagerungen in Gefäßwänden und Leukozytoklasie vorliegen, was klinisch zu hämorrhagisch-nekrotisierenden Morphen führt (Abb. 9).
Der Nachweis von Herpesviren im Gewebe ist durch Immunhistochemie, In-situ-Hybridisierung und PCR am Biopsiematerial möglich. Diese Verfahren haben im Alltag das Tzanck-Präparat und die Kultur weitgehend abgelöst.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose der Herpesvirusinfektion
  • Akantholyse, Ballonierung, retikuläre Alteration, Nekrose
  • Multinukleäre epitheliale Zellen
  • Aufgehellte graublaue Kerne mit marginalisiertem Chromatin
  • Bei Follikelbefall: ausgedehnte Nekrose des Follikelepithels
  • Vergrößerte Lymphozyten
  • Perineurale Infiltrate
Varianten des Krankheitsbildes
Herpes Follikulitis (Sycosis herpetica): Herpesvirusinfektionen, insbesondere der Zoster können gelegentlich die Epidermis weitgehend aussparen und vorwiegend das Follikelepithel und auch die Talgdrüsen befallen. In diesem Fall ist eine ausgedehnte Epithelnekrose ein typisches Anzeichen, wobei Akantholyse und Ballonierung eher selten angetroffen werden (Abb. 10). Klinisch bieten sich erythematöse Papeln und Knoten, Bläschen können gänzlich fehlen. Infiltrate sind typischerweise sehr dicht und tiefreichend, teils pseudolymphomatös. Häufig betroffen ist die Bartregion.
Herpes Syringitis: Diese Variante ist eine Herpesvirusinfektion der ekkrinen Drüsen und Ausführungsgänge mit Zellnekrosen und Vakuolisierung der Zellen begleitet von dichten gemischten Infiltraten.
Herpetic whitlow: Es handelt sich um einen Nagelumlauf durch Herpesvirusinfektion, teilweise mit Beteiligung des gesamten Fingers.
Herpes incognito: Bleibt eine Herpesvirusinfektion klinisch undiagnostiziert und zeigt auch in der Histologie keine typischen zytopathologischen Merkmale, so kann bei Virusnachweis mittels Immunhistochemie oder PCR der Herpes incognito diagnostiziert werden. In der Histologie zeigt sich häufig das Bild einer lymphozytären Perifollikulitis so dass es sich vermutlich um eine wenig floride Manifestation einer Herpesfollikulitis, zumeist ausgelöst durch das Varicella-Zoster-Virus handelt.
Vegetierender Herpes (Herpes vegetans): Bei Immundefizienz kann es zu ausgedehnten progredienten und therapeutisch schwer beherrschbaren Ulzerationen fazial, oral oder genital kommen. In diesen Fällen bietet sich in der Biopsie oft lediglich eine chronische Ulzeration, zytopathische diagnostische Merkmale einer Herpesvirusinfektion können fehlen, so dass zusätzliche serologische, immunhistochemische oder molekulare Diagnostik für eine sichere Diagnosestellung erforderlich ist.
Postherpetische isotope Hautreaktion (Wolf’s isotopic response): Im Areal einer Herpesvirusinfektion können sekundär typische Veränderungen einer anderen Hauterkrankung entstehen, was bei Psoriasis vulgaris oder Lichen ruber als Köbnerisierung gedeutet werden kann. Gut beschrieben ist auch eine postherpetische granulomatöse Dermatitis, die evtl. als Fremdkörperreaktion auf residuelles Keratin destruierter Follikelstrukturen interpretiert werden kann. Bei Patienten mit hämatologischer Grunderkrankung können sich im Bereich der Herpesvirusinfektion spezifische Infiltrate ausbilden, die klinisch einen „nicht abheilenden Herpes“ simulieren. Es ist wichtig zu wissen, dass derartigen spezifischen Infiltraten keine prognostische Bedeutung bezüglich der Grunderkrankung zukommt.
Herpes-assoziiertes Erythema exsudativum multiforme: Bei manchen Patienten mit chronisch rezidivierender Herpesvirus-Infektion entsteht mit jedem Rezidiv ein typisches Erythema exsudativum multiforme mit kokardenartigen Makulae in akraler Betonung. Histologisch zeigt sich das klassische Bild des Erythema exsudativum multiforme (Kap. Entzündliche Dermatosen mit Interface-Dermatitis).

Orale Haarleukoplakie

Definition und klinisches Bild
Das Epstein-Barr-Virus (Humanes-Herpes-Virus Typ 4, HHV 4) kann bei HIV-positiven Patienten aber auch bei Transplantationspatienten unter immunsuppressiver Therapie eine typische streifige Akanthose an den Seiten der Zunge induzieren, die unter dem Begriff der oralen Haarleukoplakie geführt wird. Die Beläge sind asymptomatisch aber nicht abstreifbar.
Histopathologie
Das Epithel ist filiform akanthotisch und parakeratotisch. Aufgehellte Koilozyten-ähnliche Zellen finden sich im oberen Stratum spinosum. Häufig besteht an der Oberfläche zusätzlich eine Candida-Besiedelung. Mittels Immunhistochemie oder PCR kann das Epstein-Barr-Virus im Gewebe nachgewiesen werden.

Kutane Zytomegalie

Synonym: Zytomegalie Ulzera
Definition und klinisches Bild
Die Zytomegalie ist eine durch das Humane Zytomegalie-Virus (Humanes-Herpes-Virus 5, HHV 5) hervorgerufene Allgemeininfektion, die meist asymptomatisch verläuft oder lediglich geringe grippale Symptome verursacht. Das Virus persistiert danach lebenslang in den lymphatischen Geweben und kann bei schwerer Immunsuppression z. B. im Rahmen einer HIV-Erkrankung reaktiviert werden. Nahezu alle Organe können dann Entzündunszellinfiltrate entwickeln, vor allem betroffen sind Lunge, Magen-Darm-Trakt und Retina. Gefürchtet ist auch eine Erstinfektion mit Zytomegalievieren im 1. oder 2. Trimenon der Schwangerschaft, da sie zu schweren Fehlbildungen des Fötus führen kann (Herz-Kreislaufsystem, Magen-Darmtrakt, Skelettsystem, Muskulatur).
Als Hauterkrankung manifestiert sich die Zytomegalie sehr selten und meist nur bei schwerer Immunsuppression. Es kommt zur Ausbildung von ausgedehnten und tiefreichenden, scharf begrenzten, schmerzhaften Ulzerationen genital und perianal oder oral, selten auch in anderer Lokalisation.
Histopathologie
Es zeigt sich eine tiefe Ulzeration mit gemischten Entzündungszellinfiltraten. Gefäße weisen vergrößerte Endothelien mit typischen großen intranukleären Einschlusskörperchen mit klarem Halo („Eulenaugenkerne“) auf, die intranukleären basophilen Viruspartikeln entsprechen. Auch Fibrozyten und Makrophagen sowie ekkrine Epithelzellen können Einschlusskörperchen aufweisen.

Virusexantheme

Definition und klinisches Bild
Virale Infektionskrankheiten manifestieren sich klinisch häufig mit Exanthemen. Bei Masern (Masernvirus), Röteln (Rötelnvirus), Ringelröteln (Parvovirus B19) und Exanthema subitum (HHV-6 und HHV-7), Hand-Fuß-Mund-Exanthem (Coxsacki-Virus A16) sind die Hautveränderungen sowie Begleitsymptome wie Lymphknotenschwellung oder Enantheme so typisch, dass die Diagnose klinisch keine Schwierigkeiten bereitet. Auch die u. a. Hepatitis B-assoziierte Acrodermatitis papulosa eruptiva Gianotti-Crosti zeigt klinisch ein typisches papulöses Exanthem im Gesicht sowie an den distalen Extremitäten und am Gesäß. In anderen Fällen kann die Abgrenzung eines Virusexanthems von einem Arzneimittelexanthem jedoch sehr schwierig sein. Grundsätzlich ist bei einem unklaren Exanthem immer auch an die HIV-Infektion zu denken.
Histopathologie
Ein relativ schütteres lymphozytäres Infiltrat perivaskulär begleitet von Hämorrhagien ist typisch. Einzelne Eosinophile oder Neutrophile erlauben keine sichere Abgrenzung von Arzneimittelreaktionen. Epidermale Veränderungen fehlen meist. Geringe vakuoläre Alteration an der Junktionszone wurde jedoch für Virusexantheme (z. B. Erythema infectiosum, Parvovirus B19, Kikuchi-Krankheit) wie auch für Arzneimittelreaktionen beschrieben. Bei der Acrodermatitis papulosa eruptiva Gianotti-Crosti sowie auch beim Exanthema subitum (HHV 6) gilt eine umschriebene Spongiose mit intraepidermalen Lymphozyten begleitet von einem Ödem der papillären Dermis als typisch. Bei EBV-und HHV6-assoziierten Exanthemen sowie dem Kikuchi-Exanthem wurden vergrößerte Lymphozyten beschrieben. Beim Masern-Exanthem können multinukleäre epitheliale Zellen auftreten, im Gegensatz zur Herpesvirusinfektion jedoch ohne blaugraue Kerne oder Akantholyse. Oft finden sich auch Keratinozytennekrosen in Follikelepithelien. Beim Hand-Fuß-Mund-Exanthem bestehen neben fokaler Spongiose auch eine Ballonierung und eine retikuläre Alteration mit basalen und suprabasalen Keratinozytennekrosen und subkorneal aggregierten neutrophilen Granulozyten, jedoch ohne multinukleäre Zellen oder Einschlusskörperchen.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose der Masern
  • Multinukleäre epitheliale Zellen ohne Ballonierung oder stahlgraue Kerne
  • Keratinozytennekrosen in Follikelepithelien
Wichtig
Hinweise zur Diagnose Hand-Fuß-Mund-Exanthem
  • Ballonierung, Spongiose
  • Basale und suprabasale Keratinozytennekrosen
  • Subkorneal aggregierte neutrophile Granulozyten
  • Dermal schütteres lymphozytäres Infiltrat

Bakterielle Erkrankungen

Bakterielle Follikulitis

Definition und klinisches Bild
Ein Entzündungszellinfiltrat im Bereich des Haarfollikels wird als Follikulitis bezeichnet. Häufig sind Bakterien der normalen Flora, z. B. Staphylokokkus aureus, die Erreger einer suppurativen, klinisch pustulösen Follikulitis. Während sich bei der Ostiofollikulitis (Impetigo Bockart) eine sehr oberflächliche Follikulitis („Infundibulitis“) zeigt, findet sich bei Furunkel und Karbunkel eine tiefreichende Entzündung eines bzw. mehrerer Haarfollikel, die nach Ruptur des Follikelepithels zu abszedierenden knotigen Hautinfiltraten führen können. Prädilektionsstellen sind der Kopf-Hals-Bereich und die Intertrigines.
Histopathologie
Es besteht eine dichte Infiltration eines Haarfollikels mit neutrophilen Granulozyten (Abb. 11). Das Follikelepithel wird von Neutrophilen durchsetzt und ist oft rupturiert. In der Umgebung besteht eine suppurativ-granulomatöse Entzündungsreaktion, die im Verlauf durch eine plasmazellreiche fibrosierende Dermatitis abgelöst wird. Bei tiefreichenden Infiltraten kann es zur Destruktion des Haarfollikels mit konsekutiver Alopezie kommen. Im Follikelepithel können basophile Bakterienrasen nachweisbar sein. Das Fehlen von Bakterien im Schnittpräparat schließt jedoch eine bakterielle Genese einer Follikulitis nicht aus. Hierfür ist eine zusätzliche mikrobiologisch-kulturelle Diagnostik erforderlich.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose der Follikulitis
  • Neutrophile umschrieben zwischen Kollagenfasern der retikulären Dermis
  • Fokal aggregierte intrakorneale Neutrophile
  • Neutrophile in der Umgebung eines Musculus Arector pili
Varianten des Krankheitsbildes
Folliculitis barbae (Sycosis vulgaris): Es handelt sich um eine abszedierende Follikulitis der Bartregion, meist ausgelöst durch Staphylokokken.
Gramnegative Follikulitis: Follikuläre Pusteln in Gesichtsbereich werden ausgelöst durch Enterobacter oder Pseudomonas, bei tiefen Entzündungen auch durch Proteus. Selten finden sich auch disseminierte Formen („Whirlpool-Dermatitis“). Histopathologisch können die Erreger meist auch in der Gramfärbung nicht sicher identifiziert werden. Eine kulturelle Diagnostik ist erforderlich.

Impetigo contagiosa

Definition und klinisches Bild
Die Impetigo contagiosa ist eine durch Staphylococcus aureus, seltener auch durch Streptococcus pyogenes (β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A) ausgelöste Hautinfektion, die vor allem im Kindesalter auftritt. Durch die hohe Kontagiösität der Erkrankung sind oft ganze Kindergartengruppen und dann auch erwachsene Kontaktpersonen betroffen. Häufig nehmen die Läsionen von einer Follikulitis, von Mikrotraumata oder Insektenstichen ihren Ausgang. Nach einer Inkubationszeit von 2–10 Tagen treten auf erythematösem Grund Pusteln, Bläschen und schlaffe Blasen auf, die im Verlauf rasch eintrüben. Ältere Läsionen zeigen honiggelbe Krusten. Durch Konfluenz von Herden entstehen große polyzyklische verkrustete Areale. Die großblasige Variante wird durch Staphylokokken (Phagengruppe II) verursacht. Zur Blasenbildung kommt es durch bakterielle Toxine des Staphylokokkus aureus, Exfoliatin A und B, die das Desmoglein I der Desmosomen spalten können und so eine subkorneale Akantholyse induzieren. Die kleinblasige Form kann durch Staphylokokken oder Streptokokken hervorgerufen werden. Bei streptogener Infektion tritt im Verlauf gelegentlich eine postinfektiöse Glomerulonephritis auf.
Histopathologie
Es bestehen subkorneale Aggregationen von neutrophilen Granulozyten teilweise mit Ausbildung ausgedehnter Pusteln, begleitet von Spongiose und Ödem der papillären Dermis. Im Verlauf verbreitert sich die Epidermis und ist überdeckt von einer neutrophilenreichen Schuppenkruste. Bei der bullösen Impetigo kommt es zur subkornealen Akantholyse, die auch zur vollständigen Ablösung der Hornschicht führen kann (Abb. 12). Das Bild ähnelt dem des Pemphigus foliaceus. In der Dermis besteht ein gemischtes Entzündunszellinfiltrat variabler Dichte, das typischerweise auch zahlreiche Neutrophile aufweist. In der Gramfärbung können in Pusteln und Blasen grampositive Kokken nachgewiesen werden. Eine bestätigende mikrobiologisch kulturelle Diagnostik ist jedoch zusätzlich zu empfehlen, denn dies ermöglicht auch eine Resistenzbestimmung.

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)

Synonym: Staphylogenes Lyell-Syndrom, Dermatitis exfoliativa neonatorum, Morbus Ritter von Rittershain
Definition und klinisches Bild
Infolge einer Infektion mit Exfoliatin-bildenden Staphylokokken (Staphylococcus aureus, zumeist Typ 71, Phagegruppe II) kommt es vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern, gelegentlich auch bei immundefizienten Erwachsenen, zur großflächigen oberflächlichen Hautablösung. Nach Primärinfektion im Bereich der Atemwege, Ohren oder einer Konjunktivitis, selten auch nach einer bullösen Impetigo, entsteht bei reduziertem Allgemeinbefinden und Fieber zunächst ein kleinfleckiges scarlatiniformes Exanthem, das dann rasch in großflächige berührungsempfindliche Erytheme übergeht. Typisch ist ein Beginn der Läsionen im Gesicht und in den großen Beugen. Im Verlauf bietet sich ein suberythrodermes Bild mit schlaffen Blasen, großflächiger Ablösung oberflächlicher Hautschichten und Erosionen sowie Schuppung. Das Nikolski-Phänomen ist auf erythematöser und unbefallener Haut positiv. Schleimhäute sind nicht betroffen. Bedrohlich ist die Erkrankung durch den transepidermalen Elektrolyt- und Wasserverlust sowie durch eine im Verlauf mögliche Pneumonie und Sepsis.
Histopathologie
Durch die Exfoliatin-bedingte Spaltung des Desmoglein 1 kommt es zur subkornealen Akantholyse mit großflächiger Ablösung des orthokeratotischen Stratum corneum. Entzündungszellinfiltrate sind nicht sehr ausgeprägt. Einzelne Neutrophile können intraepidermal vorliegen. In der Dermis zeigen sich schüttere perivaskuläre und interstitielle Infiltrate aus Lymphozyten und Neutrophilen. Die Gram-Färbung ist negativ, da es sich um eine toxinvermittelte Hautreaktion handelt. Die Exfoliatine können im Serum nachgewiesen werden.

Erysipel

Synonym: Wundrose
Definition und klinisches Bild
Das Erysipel ist eine akute Weichteilinfektion durch β-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A. Es entwickelt sich eine scharf begrenzte, überwärmte Rötung, die von allgemeinem Krankheitsgefühl, Fieber und Lymphknotenschwellung begleitet wird. Eintrittspforten sind Rhagaden einer Tinea pedis bei einem Erysipel des Unterschenkels oder eine vorangegangene Follikulitis bei einem Gesichtserysipel. Insbesondere bei Immunschwäche können schwere bullöse oder hämorrhagisch nekrotisierende Formen auftreten. Im Falle rezidivierender Erysipele z. B. bei Störungen des Lymphabflusses, kommen auch klinisch weniger ausgeprägte Bilder vor, mit blassroten Erythemen ohne deutliche systemische Beschwerden. Weichteilinfektionen durch andere Streptokokken, Staphylokokken oder gelegentlich auch gramnegative Erreger können das klinische Bild des Erysipels imitieren.
Histopathologie
Die Diagnose des Erysipels wird in der Regel klinisch gestellt, nur selten wird biopsiert. Es finden sich jedoch recht charakteristische Infiltrate perivaskulär und interstitiell, die im Wesentlichen Neutrophile, einige Eosinophile und Lymphozyten sowie Erythrozytenextravasate aufweisen (Abb. 13). Insbesondere Neutrophile zeigen sich interstitiell zwischen den Kollagenfasern. Die Lymphgefäße wirken dilatiert. Eine wesentliche epidermale Beteiligung findet sich nicht, jedoch kann ein Ödem der papillären Dermis eine bullöse Dermatose immitieren und zu sekundärer Schädigung der Epidermis führen. Nur selten gelingt es, die Bakterien mittels Gramfärbung im Gewebe darzustellen.
Varianten des Krankheitsbildes
„Lokalisierte septische Vaskulitis“: In der Umgebung bakterieller Weichteilinfektionen kann es zu lokalisierten vaskulitischen Veränderungen kommen, die mit Nachweis von intravasalen Thromben und perivaskulären gemischten Infiltraten von einer echten septischen Vaskulitis histologisch nicht abgegrenzt werden können.
Zellulitis: Dabei handelt es sich um eine tiefer lokalisierte Erysipel-ähnliche Weichteilinfektion durch hämolysierende Streptokokken oder Staphylokokken, gelegentlich nekrotisierend. Histopathologisch zeigen sich Infiltrate wie beim Erysipel unter Einbezug der Subkutis. Bei nekrotisierenden Verläufen können zusätzlich thrombosierte Gefäße vorliegen. Gelegentlich können die Bakterien mittels Gramfärbung im Gewebe aufgefunden werden.

Nekrotisierende Fasciitis

Definition und klinisches Bild
Durch pyogene Streptokokken der Serogruppe A entsteht eine foudroyant verlaufende, tief reichende und ulzerierende Weichteilinfektion, oft auch als Mischinfektion mit anderen Erregern, z. B. Enterobakterien. Es besteht eine progrediente Nekrose der Subkutis oder auch der Muskulatur. Typische Lokalisationen sind das Bein und das Perineum (Fournier-Gangrän). Oft geht eine Verletzung der Infektion voraus. Nicht selten besteht bei den Patienten eine Immunsuppression z. B. durch Diabetes mellitus.
Histopathologie
Es zeigt sich neben ausgedehnten tiefen Ulzerationen das Bild einer septischen Vaskulitis mit Thromben in Gefäßlumina und gemischten perivaskulären Infiltraten.

Ekthyma

Synonym: Erosive/ulzerierte Pyodermie
Definition und klinisches Bild
Als Ekthyma bezeichnet man eine durch pyogene Streptokokken der Serogruppe A verursachte Pyodermie mit tieferreichenden Infiltraten und einer Ulzeration. Die Ekthyma tritt bei uns am häufigsten im Kindesalter auf, kann sich jedoch auch bei Erwachsenen als „Reisedermatose“ bei Rückkehr aus feuchtwarmen Klimazonen präsentieren. Gelegentlich werden koagulasepositive Staphylokokken als Erreger nachgewiesen. Häufig nehmen die Läsionen von einer Follikulitis, von Mikrotraumata oder Insektenstichen ihren Ausgang. Es entstehen Pusteln auf erythematösem Grund, die sich innerhalb weniger Tagen zu einem schmerzhaften Ulkus mit erythematösem Randsaum und festhaftender Kruste entwickeln. Prädilektionsstellen sind die distalen Extremitäten.
Histopathologie
Es besteht eine tiefe Ulzeration bedeckt von einer purulenten Fibrinkruste, die auch grampositive Bakterienrasen aufweisen kann. Die Dermis wird dicht durchsetzt von Neutrophilen.
Varianten des Krankheitsbildes
Perianale Streptokokken-Dermatitis: Durch β-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A wird eine schmerzhafte erosive Dermatitis der Anogenitalregion verursacht.
Streptogenes toxisches Schock-Syndrom: Ausgehend von einer durch exotoxinproduzierende Streptokokken verursachten tiefen Weichteilinfektion oder als Komplikation von Brand- oder Operationswunden kommt es zu ausgedehnten Hautnekrosen verbunden mit Fieber, zur Niereninsufffizienz und zur disseminierten intravasalen Gerinnung. Es besteht zumeist eine Bakteriämie. Die Mortalität liegt bei 30 %. Ein Scharlach-ähnliches Exanthem kann begleitend vorliegen.
Ecthyma gangraenosa: Die rasch fortschreitende tief ulzerierende Pyodermie wird bei immunsupprimierten Patienten verursacht durch Pseudomonas aeruginosa, gelegentlich auch durch andere Erreger wie Aspergillus, Candida, Morganella. Oft besteht eine begleitetende Septikämie. Histopathologisch findet sich eine Nekrose der Epidermis und der oberflächlichen Dermis mit Hämorrhagien. Gefäße in der Umgebung der Nekrose sind thrombosiert. Es zeigt sich ein gemischtes Entzündungszellinfiltrat. Gramnegative Bakterien können im Gewebe oder auch in den Gefäßwänden nachweisbar sein.

Malakoplakie

Definition und klinisches Bild
Die Malakoplakie ist typischerweise eine Erkrankung des Urogenitaltrakts, insbesondere der Blase. Selten finden sich kutane Manifestationen am äußeren Genitale, perineal oder perianal. Es bilden sich gelbliche verruköse Plaques. Infektionen mit Escharichia coli, an der Haut auch Staphylococcus aureus, werden als ursächlich angenommen und können aus dem Gewebe angezüchtet werden. Eine Immunsuppression wirkt begünstigend. Schwere Verläufe sind bei Beteiligung der Niere möglich aber heute sehr selten.
Histopathologie
Es finden sich gemischt mit Lymphozyten und Plasmazellen ausgedehnte Infiltrate von großen, polygonal geformten Makrophagen mit schaumigem, eosinophilem Zytoplasma (von-Hansemann-Zellen). Intrazellulär liegen PAS-positive Granula (Michaelis-Gutmann-Körperchen), die sich auch mittels van-Kossa-Färbung darstellen lassen. Sie entsprechen vermutlich bakteriellem Material, das intrazellulär nicht vollständig destruiert werden kann.

Botryomykose

Synonym: Bakterielle Pseudomykose
Definition und klinisches Bild
Eine abszedierend-granulomatöse Mischinfektion mit Ausbildung von Drusen bestehend aus grampositiven und/oder gramnegativen Erregern wird als Botryomykose bezeichnet. Klinisch finden sich erythematöse Knoten, Pusteln, Fisteln und gelegentlich auch Ulzerationen. Bei längerer Bestandsdauer können auch Faszien, Muskulatur und Knochen von der Entzündungsreaktion einbezogen werden. Bei einer Immunsuppression sind auch disseminierte Verläufe mit Abszessen am gesamten Integument und dem Befall innerer Organe möglich. Häufige Erreger sind Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa, aber auch Micrococcus pyogenes, Streptococcus ssp., Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis und Actinobacillus lignieresi.
Histopathologie
Es finden sich abszedierende Knoten mit plasmazellreichen granulomatösen Infiltraten und Fibrose sowie basophile Drusen aus Aggregaten rundlicher Kokken umgeben von einem eosinophilen Saum (Splendore-Hoeppli-Phänomen) (Abb. 14). In der Gram-Färbung stellen sich im Zentrum der Drusen rundliche Kokken dar. Eine kulturelle Anzucht der Erreger sollte zur Bestätigung der Diagnose erfolgen.

Aktinomykose

Definition und klinisches Bild
Mit dem Begriff Aktinomykose bezeichnet man eine Hautinfektion durch grampositive anaerobe und aerobe Bakterien der Gruppe der Aktinomyzeten, zumeist durch Actinomyces israelii, aber auch in Form von Mischinfektionen. Am häufigsten manifestiert sich die Aktinomykose im Kopf-Hals-Bereich, vermutlich weil Aktinomyzeten zur normalen oralen Schleimhautflora des Menschen gehören und von dort durch kleine Verletzungen, z. B. nach Zahnbehandlung, ins Gewebe gelangen. Es bilden sich derb infiltrierte Plaques mit Fistulation und eitriger Sekretion. Im Verlauf kann es zu Rezidiven oder auch zur Chronifizierung kommen. Selten tritt eine hämatogene Disseminierung mit Beteiligung multipler Organe auf.
Histopathologie
Es zeigt sich ein Bild ähnlich dem der Botryomykose mit einer abszedierenden, später suppurativ-granulomatösen Entzündungsreaktion mit ausgeprägter Fibrose. Die Erreger können aggregiert in Form von Drusen im Gewebe aufgefunden werden. Sie stellen sich in der HE-Färbung als basophile strahlenartig angeordnete Strukturen dar, die von einem eosinophilen Randsaum umgeben sein können (Splendore-Hoeppli-Phänomen). Die Drusen sind ca. 0,3–1 mm im Durchmesser, PAS-positiv, grampositiv aber nicht säurefest und zeigen einen filamentösen Aufbau. Nicht alle Aktinomyzeten bilden Drusen und können sich daher dem histologischen Nachweis entziehen (entscheidend ist immer die Kultur).
Varianten des Krankheitsbildes
Actinomyzetom: Ein Myzetom-ähnliches Krankheitsbild wird hervorgerufen durch Bakterien der Gruppe der Aktinomyzeten. Es kommt zur Sinusbildung mit Ausscheidung von aggregierten Erregern (rote Drusen bei Infektion mit Actinomadura pelletieri, helle, kaum gefärbte Drusen bei Infektion mit Actinomadura madurae.)

Nokardiose

Definition und klinisches Bild
Die Nokardiose ist eine Infektion durch Nocardia-Spezies, am häufigsten durch N. asteroides-Komplex oder N. brasiliensis. Diese aeroben, grampositiven verzweigten filamentösen Bakterien aus der Ordnung der Ascomyceten finden sich in Erdreich und Wasser. Die kutane Nokardiose tritt nach Inokulation des Erregers als Weichteilinfektion oder als lympho-kutane Entzündungsreaktion auch bei Menschen ohne Immundefizienz auf. Bei immunsupprimierten Patienten kann sich nach Inhalation des Erregers eine Pneumonie entwickeln. Bei hämatogener oder lymphogener Disseminierung entstehen Abszesse in anderen Organen, insbesondere im ZNS, aber auch in Nieren, Knochen, Muskulatur, Bindegewebe und Haut. Klinisch zeigen sich ein Erysipel-ähnliches Bild oder auch Pyodermien und Ulzera sowie abszedierende Knoten, gelegentlich mit begleitender Lymphadenopathie. Auch das Krankheitsbild des Myzetoms kann durch Nocardia spp. hervorgerufen werden. Primäre Hautinfektionen werden am häufigsten durch N. brasiliensis verursacht.
Histopathologie
Es zeigt sich eine sehr ähnliche Gewebereaktion wie bei der Aktinomykose mit abszedierenden und später suppurativ-granulomatösen Infiltraten. Die Erreger sind in der HE-Färbung nicht gut zu erkennen, aber in Gramfärbung und Versilberung positiv sowie in der Ziehl-Neelson-Färbung mäßig positiv. Helle, kaum gefärbte Drusen von ca. 1 mm Durchmesser mit filamentösen und kokkoiden Strukturen finden sich meist nur bei Myzetom. Eine Bestätigung der Infektion sollte durch Kultur des Erregers aus dem Ort der Infektion oder durch eine PCR erfolgen.

Erysipeloid

Synonym: Schweinerotlauf
Definition und klinisches Bild
Als Erysipeloid bezeichent man eine Erysipel-ähnliche, typischerweise an den Händen lokalisierte Hautinfektion durch Erysipelothrix rhusiopathiae, einem grampositiven stäbchenförmigen Bakterium, das im Tierreich weit verbreitet ist. Da sich der Erreger sich vor allem in abgestorbenem organischem Material findet, tritt die Infektion insbesondere bei Beschäftigten in Fisch- und Fleisch-Industrie und -Handel nach einer oberflächlichen Verletzung auf. Etwa 7 Tage nach der Infektion entsteht um den Ort der Eintrittsstelle eine schmerzhafte Rötung ohne Fieber oder Allgemeinsymptome, die sich im Verlauf weiter ausbreiten kann, jedoch nach 2–3 Wochen spontan ausheilt.
Histopathologie
Es besteht ein ausgeprägtes Ödem der papillären Dermis. In der Dermis zeigen sich perivaskuläre und interstitielle Infiltrate aus Neutrophilen, Lymphozyten und Plasmazellen. Ein Bakteriennachweis im Gewebe mittels Gram gelingt meist nicht.

Anthrax

Synonym: Milzbrand
Definition und klinisches Bild
Bacillus anthracis verursacht Infektionen vor allem bei Paarhufern. Nach einer Exposition mit hohen Dosen von Sporen kann jedoch auch beim Menschen eine Hautinfektion entstehen. Es zeigt sich eine erythematöse Papel, die rasch zur hämorrhagischen Blase und im Verlauf zur Nekrose wird (Pustula maligna). Während der Milzbrand an der Haut harmlos ist, kann die Inhalation oder Ingestion von hohen Dosen von Sporen zum oftmals tödlich verlaufenden Lungen- oder Darmmilzbrand führen. Die Schwere der Allgemeininfektion entsteht durch die Wirkung bakterieller Exotoxine.
Histopathologie
Es besteht eine Kombination von Spongiose und Nekrose der Epidermis. Auch die unterlagernde Dermis kann Nekrosezonen aufweisen. In der Dermis finden sich reichlich Erythrozytenextravasate. Das dermale Infiltrat ist reich an Neutrophilen und meist nicht sehr dicht. Der Erreger kann als 5–6 μm langes, grampositives Stäbchen gut im Gewebe nachgewiesen werden, da es dort längere kettenförmige Strukturen bildet.

Clostridium-Zellulitis und -Myositis

Synonyme: Gasbrand, Gasgangrän, clostridiale Myonekrose
Definition und klinisches Bild
Als Clostridium-Zellulitis und -Myositis bezeichnet man eine rasch fortschreitende Weichteilinfektion durch gasbildende Clostridien, obligat anaerobe sporenbildende Bakterien (Clostridium perfringens, Clostridium septicum). Über eine verschmutzte Wunde kommt es bei lokaler Hypoxie wenige Stunden später zur schmerzhaften nekrotisierenden Entzündung von Haut, Fettgewebe und Muskulatur mit typischen Hautkrepitationen bei einem Hautemphysem durch das von den Bakterien gebildete CO2. Sehr rasch entwickelt sich eine toxinbedingte Sepsis mit Verbrauchskoagulopathie und oft letalem Ausgang. Die Gasbildung im Gewebe kommt jedoch auch bei Infektionen mit anderen Bakterien vor, wie z. B. Staphylokokken und Peptostreptokokken.
Histopathologie
In nekrotischem Gewebe finden sich reichlich große grampositive Stäbchenbakterien.

Hautdiphterie

Definition und klinisches Bild
An kleinen Hautläsionen kommt es durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion zur Infektion mit dem toxinbildenden Bakterium Corynebacterium diphtheriae. Es entwickelt sich ein rasch progredientes Ulkus, überdeckt von grauweißlichen membranösen Belägen. Die Erkrankung ist selten und tritt eher in tropischen Klimazonen auf.
Histopathologie
Es findet sich eine epidermale Nekrose oder Ulzeration bedeckt von einer purulenten Fibrinkruste begleitet von einem gemischten dermalen Infiltrat. Ein Erregernachweis im Gewebe gelingt selten.
Zur Bestätigung der Diagnose stehen die Kultur, molekularbiologische Methoden und seit Kurzem massenspektrometrische Verfahren zur Verfügung.

Erythrasma

Synonym: Morbus Baerensprung
Definition und klinisches Bild
Intertriginös lokalisierte, diskret schuppende, gelbliche Erytheme hervorgerufen durch Infektion mit Corynebacterium minutissimum. Im Wood-Licht zeigt sich eine charakteristische korallenrote Fluoreszenz aufgrund der bakteriellen Porphyrin-Produktion. Adipositas, Diabetes mellitus und tropisches Klima begünstigen die Erkrankung.
Histopathologie
In der HE-Färbung zeigt sich weitgehend normale Haut mit etwas Hyperkeratose, die auch kompakter sein kann. Intrakorneal sind feine stäbchenförmige, kokkoide oder filamentös wachsende bläuliche Bakterien nachweisbar, aber leicht zu übersehen (Abb. 15). In der PAS-Färbung können die Bakterien als feine Strukturen dargestellt werden, die Gram-Färbung ist positiv. Auch in der Silberfärbung sind die Stäbchen intrakorneal sichtbar.

Keratoma sulcatum

Synonym: Pitted keratolysis
Definition und klinisches Bild
Ausgelöst durch keratolytische Corynebakterium Spezies oder auch durch Dermatophilus congolensis oder Micrococcus sedentarius entstehen flache, scharf begrenzte, ausgestanzt wirkende, oberflächliche Hornhautdefekte und flache Erosionen. Okklusion und feuchtwarmes Klima wirken begünstigend.
Histopathologie
Es bestehen kraterförmige Hornhautdefekte umgeben von fleckig aufgehelltem Keratin. An der Peripherie der Defekte sind die Corynebakterien als filamentöse Strukturen in der HE-Färbung basophil bzw. in der Gramfärbung und in der Versilberung positiv darstellbar.

Katzenkratzkrankheit

Definition und klinisches Bild
Infektion durch Bartonella henselae, ein gramnegatives Stäbchenbakterium, das bei Verletzung durch eine infizierte Katze übertragen wird. Wenige Tage später entsteht am Ort der Verletzung eine erythematöse Papel, die sich spontan zurückbildet. Etwa 2 Wochen später entwickelt sich eine regionale Lymphadenitis, die auch einschmelzen und fistulieren kann. Selten kommt es, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten, zur fieberhaften Allgemeinerkrankung mit der Gefahr der Sepsis und Enzephalitis. Die Erkrankung kann durch Bartonella-henselae-Antikörper im Serum diagnostiziert werden.
Bartonella henselae ist auch der Erreger der bazillären Angiomatose, einer vaskulären Hyperplasie, die bei Immunsupprimierten auftreten kann (Kap. Gefäßtumoren der Haut).
Histopathologie
Es zeigt sich in der Dermis eine sternförmige abszedierende Entzündung mit ausgedehnter Nekrose. In der Versilberung nach Warthin–Starry können die Erreger in Makrophagen oder auch frei in der Nekrosezone nachgewiesen werden. Eine PCR zum Nachweis von genomischer Bartonella-henselae-DNA sowie ein immunhistochemischer Antikörper sind als bestätigende Diagnostik verfügbar.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose Katzenkratzkrankheit
  • Suppurativ-granulomatös mit ausgedehnter Nekrose
  • Sternförmiger Abszess

Bruzellose

Definition und klinisches Bild
Hautläsionen im Rahmen einer systemischen Infektion mit gramnegativen Stäbchenbakterien der Gattung Brucella sind selten und treten insbesondere in der Landwirtschaft oder bei Veterinären auf, da die Erkrankung von infizierten Tieren auf den Menschen übertragen wird. Auch eine Übertragung durch nichtpasteurisierte Milch oder Milchprodukte ist möglich. Es entwickelt sich ein makulopapulöses oder papulonoduläres Exanthem, gelegentlich auch Erythema nodosum-ähnliche Läsionen.
Histopathologie
Es zeigt sich ein perivaskuläres und periadnexielles lymphozytäres Infiltrat mit fokalen Granulomen und zahlreichen Plasmazellen. Intraepidermal finden sich Lymphozyten und Keratinozytennekrosen. Bei Beteiligung der Subkutis bestehen septale Infiltrate, die auch auf die Lobuli übergreifen.

Rhinosklerom

Definition und klinisches Bild
Als Rhinosklerom bezeichnet man eine chronische Infektion der nasopharyngealen Schleimhäute mit dem gramnegativen Stäbchenbakterium Klebsiella rhinoscleromatis. Im Verlauf können auch tiefere Schleimhäute des Respirationstrakts und die äußere Nase mit einbezogen werden. Wochen nach der Infektion durch direkten Kontakt entwickeln sich bei gutem Allgemeinbefinden nach einem rhinitischen Vorstadium zunehmend indurierte Knoten und verruköse Plaques an den Schleimhäuten, ggf. mit Deformation knöcherner Strukturen („Hebranase“). Die Erkrankung existiert vorwiegend in Zentralafrika, Zentral- und Südamerika und Asien.
Histopathologie
Die Schleimhäute zeigen polypoide Wucherungen mit lymphozytenreichen granulomatösen Infiltraten und reichlich Plasmazellen und Russell-Körperchen. Typisch sind fokal aggregierte schaumige Makrophagen (Miculicz-Zellen) mit durchsetzenden Lymphozyten (Abb. 16). In der Versilberung können die plumpen Stäbchenbakterien aggregiert intrazellulär in Makrophagen oder auch im Gewebe liegend dargestellt werden.

Granuloma inguinale

Synonym: Granuloma venerum, Donovanosis
Definition und klinisches Bild
Das Granuloma inguinale wird durch Infektion mit dem gramnegativen Stäbchenbakterium Klebsiella granulomatis (Calymmatobacterium granulomatis) hervorgerufen. Es wird beim Geschlechtsverkehr übertragen und manifestiert sich überwiegend im äußeren Genitalbereich. Nach einer Inkubationszeit von 2–4 Wochen bildet sich eine Papel, die rasch ulzeriert. Die Läsion breitet sich zentrifugal aus und kann zur zunehmenden Destruktion des Genitale führen. Erreger sind bereits im Giemsa-gefärbten Abstrichpräparat reichlich in großen mononukleären Zellen nachweisbar. Es finden sich rotgefärbte ovale eingekapselte Erreger.
Histopathologie
Eine ausgedehnte Ulzeration wird von pseudokarzinomatöser Hyperplasie eingefasst. Unterhalb der Ulzeration finden sich Makrophagen und Plasmazellen sowie aggregierte Neutrophile und Gefäßproliferate. Diagnostisch ist der Nachweis von Makrophagen mit intrazellulären Organismen. Manchmal werden erregerbefallene Makrophagen auch transepidermal ausgeschleust. Die Erreger sind bereits in der HE-Färbung sichtbar und werden mittels Versilberung oder Giemsa-Färbung deutlicher dargestellt. Die Organismen (Donovan-Körperchen) messen 1–2 μm und sind in der Versilberung bipolar gefärbt.

Lymphogranuloma venereum

Synonym: Lymphogranuloma inguinale
Definition und klinisches Bild
Das Lymphogranuloma venereum ist eine weltweit verbreitete sexuell übertragbare Infektion durch Chlamydia trachomatis (Serotyp L1–L3), einem kleinen intrazellulär lebenden Bakterium. Tage nach der Infektion bildet sich eine schmerzlose Papel, ein Bläschen oder auch eine kleine Ulzeration am äußeren Genitale, die oft unbemerkt bleibt und rasch wieder abheilt. Nach einigen Wochen kommt es zur schmerzhaften regionalen Lymphadenopathie, die im Verlauf abszedieren und fistulieren kann. Unbehandelt kann die Erkrankung über Jahre chronifizieren und zur Obstruktion der Lymphgefäße mit sekundärem Lymphödem führen.
Histopathologie
Die Primärläsion zeigt eine flache Ulzeration unterlagert von dichten lymphoplasmazellulären Infiltraten. Im Lymphknoten findet sich eine abszedierend granulomatöse Entzündungsreaktion mit Fistelbildung. Zur Bestätigung der Diagnose dient in erster Linie der serologische Antikörpernachweis. PCR-basierte Methoden stehen zum Nachweis von Chlamydia trachomatis-spezifischer DNA zur Verfügung.

Ulcus molle (venereum)

Synonyme: Weicher Schanker, Schankroid
Definition und klinisches Bild
Die als Ulcus molle bezeichnete Infektion mit Haemophilus ducreyi, einem gramnegativen Stäbchenbakterium, erfolgt nahezu ausschließlich beim Geschlechtsverkehr. Wenige Tage nach der Infektion entwickelt sich im Genitalbereich ein schmerzhaftes Ulkus mit weichem Randsaum. Extragenitale Lokalisationen sind selten. Bei 50 % der Patienten besteht zugleich eine ausgeprägte Lymphadenopathie, die auch abszedierend verlaufen kann. Im Abstrich können gramnegative Stäbchen parallel angeordnet („Fischzug-artig“) gefunden werden. Die in Europa relativ seltene Erkrankung ist in tropischen Klimazonen häufiger und begünstigt die Übertragung von HIV.
Histopathologie
Es findet sich eine breite Ulzeration unterlagert von einer Nekrose durchsetzt von Neutrophilen, Hämorrhagien und Fibrineinlagerungen. In der darunterliegenden Dermis zeigen sich Gefäßproliferate, die von einem gemischten Entzündungszellinfiltrat umgeben werden, das ulkusnah neutrophilenreicher und basal plasmazellreicher ist. Die Erreger können in der Giemsafärbung oder in der Versilberung nahe dem Ulkusgrund vereinzelt oder in kurzen Ketten frei im Gewebe oder in Makrophagen aufgefunden werden.

Syphilis

Synonym: Lues
Definition und klinisches Bild
Die Syphilis ist eine sexuell übertragbare Infektion durch die gramnegative Spirochäte Treponema pallidum mit typischerweise stadienhaftem Verlauf. Die primäre Syphilis (Ulcus durum, harter Schanker, Lues I) entsteht etwa 3 Wochen nach der Infektion zumeist im Genitalbereich, selten auch extragenital. Sie präsentiert sich als schmerzlose Ulzeration mit induriertem Randwall, die nach einiger Zeit unter Narbenbildung abheilt. Eine begleitende regionale Lymphadenopathie ist charakteristisch. Das Exsudat des Primäraffekts ist hochinfektiös und enthält reichlich Treponemen, die in der Dunkelfeldmikroskopie nachgewiesen werden können. Die sekundäre Syphilis (Lues II) entsteht infolge hämatogener Aussaat von Treponema pallidum und manifestiert sich etwa 8 Wochen nach der Infektion mit grippalen Symptomen, generalisierter Lymphadenopathie und einem nicht juckenden stammbetonten Exanthem pityriasiform schuppender erythematöser Papeln oder Plaques unter Einschluss der Palmae und Plantae. Begleitend können insbesondere in den Hautfalten breite erosive Papeln und Plaques auftreten (Condylomata lata), deren Exsudat ebenfalls erregerreich und hochinfektiös ist. Auch Schleimhautläsionen und eine fleckförmige Alopezie (Alopecia specifica) können vorkommen. Bei Erregerpersistenz kommt es Jahre später zur tertiären Syphilis (Lues III) mit Ausbildung von Gummen und Multiorganbefall. Betroffen sind insbesondere Herz und große Gefäße, Skelett und Nervensystem. Als Spätkomplikation kann nach jahrzehntelangem Verlauf die Neurolues (Lues IV) mit zerebrospinalem Befall, Demenz, Ataxie und Wahrnehmungsstörungen (Tabes dorsalis) auftreten.
Histopathologie
Primärläsionen der Syphilis werden selten biopsiert. Es findet sich eine Ulzeration mit randlich hyperplastischer Epidermis unterlagert von dichten lymphoplasmazellulären Infiltraten. Auch perivaskulär zeigen sich dichte Infiltrate. Die Endothelien sind ödematös.
Bei der sekundären Syphilis besteht eine psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis mit einem bandförmigen subepidermalen Infiltrat (Abb. 17). Typisch sind zahlreiche Plasmazellen und Makrophagen im Infiltrat, es wurden jedoch auch plasmazellarme Infiltrate beschrieben.
Die dermo-epidermale Interface kann unverändert sein oder auch vakuoläre Veränderungen mit Keratinozytennekrosen aufweisen. Die begleitende epidermale Spongiose ist unterschiedlich ausgeprägt, zeigt jedoch oft Neutrophile, die auch in einer parakeratotischen Hornschicht angetroffen werden. Typischerweise sind die dermalen Infiltrate perivaskulär und periadnexiell, oberflächlich sowie auch tief. Häufig bestehen auch perineurale Infiltrate (Abb. 18).
Bei längerer Bestandsdauer nimmt das Infiltrat zunehmend granulomatösen Charakter an, überwiegend vom tuberkuloiden Typ mit begleitenden lymphoplasmazellulären Infiltraten (Abb. 19).
Die Gummen der tertiären Syphilis zeigen ausgedehnte Nekrosezonen gesäumt von gemischten Infiltraten mit Plasmazellen, Lymphozyten, Makrophagen und Riesenzellen vom Langhans-Typ sowie Gefäßproliferaten. Bei knotigen Hautläsionen der tertiären Syphilis finden sich tuberkuloide Granulome.
Ein Erregernachweis ist mittels Versilberungstechnik (Warthin-Starry), immunhistochemisch und auch durch eine PCR am Biopsiematerial möglich. Bei den Versilberungstechniken kann die Abgrenzung von unspezifischen Silberniederschlägen schwierig sein, so dass der Immunhistochemie für den Direktnachweis der Treponemen im Gewebe der Vorzug zu geben ist. In den späten Stadien der Syphilis sind häufig nur sehr wenige Erreger im Gewebe vorhanden und in einer einzelnen Biopsie oft nicht darstellbar. Mit PCR-Verfahren kann ein Erregernachweis versucht werden, jedoch schließt ein negativer Erregernachweis die Diagnose nicht aus. Eine Bestätigung der Diagnose durch serologische Diagnostik (TPHA/TPPA) ist daher immer erforderlich.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose der Lues
  • Psoriasiform-lichenoides Infiltratmuster
  • Aufhellung oberer Epidermislagen
  • Intraepidermal Neutrophile
  • PLEVA-ähnliches Bild mit dominierenden Plasmazellen
  • Plasmazellen im Infiltrat
  • Perineurale Infiltrate
Variationen des Krankheitsbildes
Alopecia specifica: Das klinische Bild zeigt „mottenfraß-ähnlichen“ Haarausfall. Histologisch finden sich die Charakteristika der sekundären Syphilis am Kapillitium mit ausgeprägten bandförmigen perifollikulären plasmazellreichen Infiltraten. Das Follikelepithel bleibt typischerweise erhalten. Es finden sich jedoch vermehrt Katagen- und Telogenfollikel.
Lues maligna: Es finden sich im klinischen Befund ulzerierende Läsionen bei schwerem allgemeinem Krankheitszustand insbesondere bei immunsupprimierten Patienten. Histologisch zeigt sich zusätzlich das Bild einer nekrotisierenden Vaskulitis.
Korymbiformes Syphilid: Eine Follikulitis mit gruppierten Papeln als Manifestation der sekundären Syphilis sind kennzeichnend für diese Variante. Histologisch finden sich neben den typischen plasmazellreichen Infiltraten pustulöse Follikulitiden. Beim akneiformen Syphilid besteht zusätzlich eine granulomatöse Perifollikulitis.
Connatale Syphilis: Die Erregerübertragung erfolgt transplazentar und manifestiert sich als Lues connata praecox mit makulopapulösem Exanthem, Hepatosplenomegalie und blutigem Schnupfen vor dem zweiten Lebensjahr oder als Lues connata tarda mit der Hutchinsontrias (Tonnenzähne, Innenohrtaubheit, Keratitis) und ggf. Sattelnase nach dem zweiten Lebensjahr.
Endemische Syphilis (Bejel): Dabei handelt es sich um eine nicht sexuell übertragene Infektion mit Treponema pallidum subsp. Endemicum im Mittleren Osten mit Primärmanifestation im Nasen-Rachen-Raum. Die Erkrankung gilt als weitgehend eliminiert.

Tropische Treponematosen: Frambösie (Yaws) und Pinta

Definition und klinisches Bild
Die Frambösie ist eine durch direkten Kontakt oder Insektenstiche übertragene tropische Infektionserkrankung durch Treponema pallidum subsp. pertenue (Treponema pertenue). Die Erkrankung manifestiert sich meist bei Kindern wenige Wochen nach der Infektion mit einer juckenden und nässenden Himbeer-ähnlichen Papel am Infektionsort (Primäraffekt). Begleitend besteht eine regioäre Lymphadenopathie. Im Sekundärstadium zeigen sich generalisierte Papeln und Plaques unter Einschluss der Palmae und Plantae. Nach einer Latenzphase von mehreren Jahren (Tertiärstadium) können sich im vierten Stadium der Erkrankung Gummen in Haut, Knochen und Gelenken ausbilden, die mit Säbelscheidentibia und Sattelnase das Bild der fortgeschrittenen Syphilis imitieren.
Pinta ist ebenfalls eine tropische Treponematose, die durch direkten Kontakt übertragen wird. Der Erreger Treponema pallidum subsp. carateum (Treponema carateum) ist in Zentral- und Südamerika verbreitet. Die Erkrankung betrifft vor allem Kinder und beschränkt sich mit Primäraffekt und generalisiertem Sekundärstadium ausschließlich auf die Haut. Im Abheilungsstadium treten charakteristische Hypopigmentierungen (Leukoderme) auf.
Histopathologie
Die feingeweblichen Veränderungen entsprechen weitgehend denen der Syphilis, wobei sich intraepidermal dichtere Aggregationen von Neutrophilen mit Ausbildung von Abszessen zeigen können. Mittels Versilberung sind die Erreger in der Epidermis nachweisbar. Die serologische Diagnostik ist mit derjenigen der Syphilis identisch.

Lyme Borreliose

Synonym: Borreliose
Definition und klinisches Bild
Die Lyme Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit in Europa. Borrelien gelangen über den Stich der Schildzecke Ixodes ricinus in die Haut und führen an der Haut zunächst zum Erythema (chronicum) migrans oder zum Borrelien-Lymphozytom. Im Verlauf kann es zur hämatogenen Streuung und zur disseminierten und chronischen Infektion kommen, bei der neben der Haut (Acrodermatitis chronica atrophicans) auch Gelenke, Nervensystem und Herz betroffen sein können. Bisher sind 5 humanpathogene Genospezies identifiziert (Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia bavariensis, Borrelia burgdorferi sensu strictu und Borrelia spielmanii), die genetisch heterogen sind und sich hinsichtlich ihres Organotropismus unterscheiden.
Das Erythema migrans ensteht Tage bis Wochen nach dem Stich einer borrelientragenden Zecke, wobei der Stich nicht selten klinisch unbemerkt bleibt. Es kommt zu einer überwärmten, gelegentlich juckenden infiltrierten Rötung, die sich langsam zentrifugal ausbreitet und zentral abblasst. Gelegentlich bestehen begleitend ein allgemeines Krankheitsgefühl, Gelenkbeschwerden oder auch neurologische Symptome. Insbesondere im Kindesalter kann es infolge des noch nicht ausgereiften Immunsystems zu ungewöhnlichen klinischen Manifestationen kommen, die zumeist Ausdruck einer frühen hämatogenen Aussaat des Erregers sind. Es finden sich multiple Erythemata migrantia, urtikarielle Exantheme und symmetrische Gesichtserytheme, die das Bild der Ringelröteln (Parvovirus B19) imitieren können.
Das Borrelienlymphozytom (Kap. Pseudolymphome) entsteht als symptomloser livider infiltrierter Knoten typischerweise an Ohren, Nase, Mamille oder auch innerhalb eines vorbestehenden Erythema migrans ebenfalls wenige Wochen nach einem Zeckenstich.
Die Acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer) ist die kutane Spätmanifestation der Lyme-Borreliose, die Monate bis Jahrzehnte (!) nach einem Zeckenstich auftritt und auf eine systemische Borrelieninfektion, zumeist mit Borrelia afzelii, hinweist. Klassischerweise zeigt sich ein unilaterales livides Erythem einer Extremität, distal betont, und begleitet von einer deutlichen dermalen Atrophie mit Zigarettenpapier-artige Fältelung und durchscheinenden Gefäßen. Es können jedoch auch mehrere Extremitäten betroffen sein oder disseminierte Erytheme vorliegen. Eine Sonderform sind fibrosierende Noduli in gelenknaher Lokalisation, sog. juxtaartikuläre Knoten. Spätmanifestationen der Borreliose ohne vorangegangenes Erythema migrans oder Lymphozytom wurden beschrieben.
Die Diagnose der Borreliose erfolgt in der Regel anhand des klinischen Befundes. Serologische Untersuchungen sind insbesondere bei Frühinfektionen wenig verlässlich zumal Reinfektionen bei Risikopatienten häufig sind. Beweisend ist die Anzucht des Erregers aus Biopsiematerial, jedoch ist die Kultur von Borrelien immer noch äußerst schwierig und nur wenigen Speziallabors vorbehalten. Immunhistochemische Verfahren mittels „Focus floating microscopy“ können versucht werden. Der Nachweis von Borrelien-spezifischer DNA an nativem oder paraffinfixiertem Biopsiematerial mittels PCR ist möglich.
Histopathologie
Erythema migrans: Es zeigt sich ein superfizielles und tiefes perivaskuläres und interstitielles Infiltrat aus Lymphozyten ohne wesentliche epidermale Beteiligung (Abb. 20). Die Infiltratdichte ist sehr variabel und reicht von äußerst spärlichen perivaskulären Infiltraten bis zu diffusen und nodulären pseudolymphomatösen Infiltratmustern. Plasmazellen gelten als typisch, werden jedoch insbesondere in sehr frühen Läsionen nicht immer angetroffen. Nicht selten finden sich einige Eosinophile, gelegentlich auch Neutrophile im Infiltrat. Eine Makrophagen-reiche Variante mit Ähnlichkeiten zum interstitiellen Granuloma anulare wurde beschrieben. Die sichere Diagnose des Erythema migrans ist daher zumeist nur in Zusammenschau mit dem klinischen Befund zu stellen. Der Nachweis von Borrelien-spezifischer DNA im Biopsiematerial erlaubt hingegen eine zweifelsfreie Diagnose.
Borrelienlymphozytom: Es bestehen knotige Infiltrate in der gesamten Dermis, ggf. auch mit Ausdehnung in die Subkutis (Abb. 21). Infiltrate sind gemischt und bestehen aus B- und T-Lymphozyten, Makrophagen sowie auch aus Eosinophilen und Plasmazellen. Reaktive Keimzentren mit Kerntrümmermakrophagen können sich ausbilden. Eine charakteristische epidermale Beteiligung findet sich nicht. Immunhistochemisch kommen B-Zell-dominierte und T-Zell-dominierte Infiltrate vor. Molekularbiologisch sind Infiltrate polyklonal. Da pseudolymphomatöse Infiltrate auch durch andere Auslöser (z. B. Insektenstich, Fremdmaterial etc.) entstehen können, ist ein Nachweis von Borrelien-spezifischer DNA im Biopsiematerial oder eine serologische Bestätigung der Infektion zur sicheren Diagnose notwendig.
Acrodermatitis chronica atrophicans: Subepidermal zeigen sich bandförmige bis diffuse Infiltrate von Lymphozyten, Makrophagen und Plasmazellen begleitet von epidermaler Atrophie und sklerotischem Kollagen (Abb. 22). Interface-Veränderungen sind meist nicht ausgeprägt, jedoch können einzelne Lymphozyten und Keratinozytennekrosen in der basalen Epidermis angetroffen werden. Die papilläre Dermis ist verschmälert. Oft sind die dermalen Gefäße ektatisch und wirken hochgerückt. Die Kollagenfasern der retikulären Dermis sind verbreitert. Der Nachweis von Borrelien-spezifischer DNA im Biopsiematerial erlaubt eine zweifelsfreie Diagnose. Zumeist ist auch die Borrelien-Serologie bei chronischer Lyme-Borreliose hochpathologisch.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose Lyme Borreliose
  • Plasmazellen im Infiltrat (können aber auch fehlen)
  • Perineurale Infiltrate
  • Geringe Interface-Veränderungen
Varianten des Krankheitsbildes
Juxtaartikuläre Knoten (fibroide Knoten). Zumeist an Ellbogen oder Handrücken sind stark sklerotische Knoten mit lymphoplasmazellulären Infiltraten lokalisiert. Da ähnliche Veränderungen auch im Rahmen einer Syphilis gesehen werden können, ist eine zusätzliche serologische oder molekularbiologische Bestätigung der Diagnose notwendig.

Rickettsiosen

Definition und klinisches Bild
Unter dem Begriff der Rickettsiosen werden eine Reihe von Erkrankungen zusammengefasst, die durch obligat intrazellulär lebende Bakterien der Gattung Rickettsia verursacht werden. Hierzu gehören:
  • Rocky-Mountains-Fleckfieber,
  • Mittelmeer-Zeckenfleckfieber (Boutonneuse-Fieber),
  • Rickettsienpocken,
  • afrikanisches Zeckenbissfieber,
  • Fleckfieber (Typhus exanthematicus) und das
  • Tsutsugamushi-Fieber.
Die Erkrankungen werden durch Arthropoden (Zecken, Läuse, Flöhe) beim Stich oder Biss übertragen. Es entwickelt sich zumeist eine fieberhafte Allgemeinerkrankung mit grippalen Symptomen und einem von den Beinen aufsteigenden makulopapulösen Exanthem. An der Stichstelle kann ein Ulkus mit zentraler Nekrose und fest haftender Kruste entstehen.
Histopathologie
Es finden sich Thromben und Fibrineinlagerungen in kleinen Arteriolen, Erythrozytenextravasate und lymphozytär betonte perivaskuläre Infiltrate („lymphozytäre Vaskulitis“). Je nach Erregersubtyp können zusätzlich bullöse Läsionen mit einem Ödem der papillären Dermis und Spongiose (Rickettsienpocken) oder eine leukozytoklastische Vaskulitis (Rocky-Mountains-Fleckfieber) bestehen. Mit Fluoreszenzantikörpern können die Erreger sehr zahlreich im Gewebe visualisiert werden. Für den Erreger des Tsutsugamushi-Fiebers, Orientia tsutsugamushi, gibt es einen immunhistochemischen Antikörper.

Tuberkulose der Haut

Synonym: Lupus vulgaris, Tuberculosis cutis luposa
Definition und klinisches Bild
Die insgesamt bei uns recht seltenen Infektionen der Haut durch das säurefeste Stäbchenbakterium Mycobacterium tuberculosis (seltener auch Mycobacterium bovis, M. avium-intracellulare complex, M. fortuitum) werden unter dem Überbegriff der Tuberkulose der Haut (Tuberculosis cutis luposa) zusammengefasst. Klassischerweise wird zwischen primärer (Infektion an der Haut, ohne dass jemals eine Tuberkulose eines anderen Organs vorlag) und sekundärer Hauttuberkulose (Reinfektion nach durchgemachter Tuberkulose eines anderen Organs) unterschieden. Grundsätzlich kann eine Infektion der Haut durch Inokulation von außen, durch Autoinokulation, per continuitatem-Ausbreitung bei bestehender Tuberkulose oder durch hämatogene Aussaat entstehen.
Die häufigste Form ist der meist in der Gesichtsregion lokalisierte Lupus vulgaris, der sich in der Regel nach durchgemachter Lungen- oder Lymphknotentuberkulose als hochchronische Form entwickelt. Klinisch finden sich bräunlich-rote Knoten und Plaques, die auf Glasspateldruck gelblich (Apfelgelee-artig) erscheinen und im Verlauf atrophieren und auch ulzerieren können. Bei Lokalisation am Kapillitium kommt es zur Alopezie. Je nach Lokalisation kann es zur irreversiblen Destruktion von unterlagernden Strukturen kommen. Eine Disseminierung der Infektion ausgehend von der Hautinfektion ist bei Immunsuppression möglich. Das Skrofuloderm (Tuberculosis cutis colliquativa) entsteht hingegen durch Ausbreitung einer Lymphknotentuberkulose zumeist am Hals mit Ausbildung von Knoten, Ulzerationen und Fistelgängen. Bei der Tuberculosis verrucosa cutis (Schlachter- oder Leichentuberkel) kommt es zumeist an den Händen nach Inokulation des Erregers bei bestehender relativer Immunität zur Ausbildung verruköser Plaques. Immunsuppression sowie auch eine genetisch bedingte selektive Abwehrschwäche können die Entwicklung einer Hauttuberkulose begünstigen. Eine primäre Hauttuberkulose (tuberkulöser Schanker) ist in unseren Breiten sehr selten. Sie präsentiert sich 1–3 Wochen nach Inokulation als indurierte Papel, die im Verlauf ulzeriert und von einer lokalen Lymphadenopathie begleitet ist.
Histopathologie
Die Tuberkulose der Haut zeigt feingeweblich grundsätzlich tuberkuloide Granulome, gelegentlich auch mit palisadenartiger Ausrichtung um nekrotische Zentren mit eingelagertem Fibrin (Abb. 23). Es finden sich epitheloide Makrophagen und mehrkernige Riesenzellen vom Langhans-Typ. In der Umgebung bestehen typischerweise dichte lymphoplasmazelluläre Infiltrate, gelegentlich sind Granulome jedoch auch lymphozytenarm und nicht verkäsend (sarkoidal). Während die überlagernde Epidermis beim Lupus vulgaris eher abgeflacht erscheint, findet sich bei der Tuberculosis verrucosa cutis typischerweise eine Hyperplasie der Epidermis. Beim Scrofuloderm besteht eine ausgedehnte Gewebsnekrose.
Ein Erregernachweis mittels Ziehl-Neelson-Färbung gelingt häufig nicht, da die Läsionen recht erregerarm sind. Die PCR-Diagnostik am Paraffinmaterial ist nicht verlässlich. Daher bleibt die kulturelle Anzucht der Goldstandard zur sicheren Diagnose der Tuberkulose. Eine PCR aus Nativmaterial kann jedoch erfolgreich sein. Bei der primären Hauttuberkulose können Granulome zunächst noch fehlen. Es zeigt sich eine umschriebene Gewebsnekrose mit einem gemischten Infiltrat aus neutrophilen Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen. Erst nach einigen Wochen bilden sich typische tuberkuloide Granulome aus. Während in Frühläsionen säurefeste Stäbchen in der Ziehl-Neelson-Färbung gut nachweisbar sind, sinkt die Erregerlast und damit die Nachweisbarkeit sobald sich Granulome entwickelt haben.
Varianten des Krankheitsbildes
Orifizielle Tuberkulose, perianale Tuberkulose: Dabei handelt es sich um eine ulzerierende Form der Tuberkulose an den Übergangsschleimhäuten mit sehr erregerreichen Ulzerationen, meist bei schwerer fortgeschrittener Lungentuberkulose.
Disseminierte kutane Tuberkulose: Es zeigen sich disseminierte Papeln, Pusteln, Abszesse und ulzerierende Knoten bei Tuberkulose der Lunge oder anderer Organe, insbesondere im Kindesalter oder bei Komorbidität mit einer HIV-Infektion. Frühe Läsionen sind erregerreich und von Neutrophilen dominiert. Später entwickeln sich typische Granulome in der Umgebung von kleinen Nekrosen.
Tuberkulide: Unter dem Begriff der Tuberkulide werden Krankheitsbilder zusammengefasst, die in der Vergangenheit als Hypersensitivitätsreaktion bei bestehender Tuberkulose gedeutet wurden (Abb. 24). Gelegentlich gelingt der Nachweis von mykobakterieller DNA im betroffenen Gewebe, was eher für eine disseminierte Infektion als für eine Hypersensitivitätsreaktion spricht.
  • Lichen scrofulosorum (Tuberculosis cutis lichenoides). Es findet sich ein stammbetontes lichenoides, teilweise follikulär gebundenes Exanthem bei Kindern mit bestehender Tuberkulose, zumeist bei Primärinfektion von Lymphknoten oder Knochen. Histologisch finden sich perifollikuläre tuberkuloide Granulome.
  • Papulonekrotisches Tuberkulid. Das papulonekrotisches Tuberkulid zeigt ulzerierende Papeln an den Extremitätenstreckseiten zumeist bei Patienten mit extrapulmonaler Tuberkulose. Neben Granulomen finden sich hier auch Fibrineinlagerungen in Gefäßwänden im Sinne einer Begleitvaskulitis.
  • Erythema induratum Bazin. Es handelt sich um eine Arteriitis der größeren Gefäße an der Corium-Subcutis-Grenze bzw. in der Subcutis (Nodularvaskulitis) mit ausgeprägter begleitender lobulärer Pannikulitis bei bestehender Tuberkulose. Eine histologische Abgrenzung von einer nicht-Tuberkulose-assoziierten Nodularvaskulitis ist nicht möglich (Kap. Pannikulitis). In seltenen Fällen gelingt der Nachweis von mykobakterieller DNA im betroffenen Gewebe.

Atypische Mykobakteriosen

Definition und klinisches Bild
Infektionen der Haut durch atypische Mykobakterien wie z. B. Mycobacterium marinum, M. fortuitum complex, M. chelonae oder Mycobacterium ulcerans werden unter dem Begriff der atypischen Mykobakteriosen zusammengefasst. Beim Schwimmbad- oder Aquariumgranulom (Mycobacterium marinum) kommt es nach einer kleineren Verletzung bei Kontakt zu kontaminiertem Material (Aquarium, Schwimmbad) zu knotigen Hautinfiltraten mit Hyperkeratose, Kruste und später Ulzeration. Im Verlauf können sich insbesondere bei Immunsuppression entlang der Lymphabstrombahn (sporotrichoid) weitere Läsionen bilden, die abszedieren, fistulieren und ulzerieren. Beim Buruli-Ulkus (Mycobacterium ulcerans) bildet sich nach Kontakt zu kontaminiertem Material aus Erdreich, Wasser oder Pflanzen eine Papel oder Pustel, die sich rasch zu einer ausgedehnten Ulzeration mit unterminierendem Randsaum entwickelt. Die ausgedehnte Gewebsnekrose ist durch Exotoxinbildung des Bakteriums zu erklären. Läsionen sind typischerweise an der unteren Extremität lokalisiert. Westafrika, Australien, Asien, Mexiko und Südamerika gelten als Endemiegebiete.
Histopathologie
Suppurative Granulome mit Abszess- und Fistelbildung sind typisch für die atypische Mykobakteriose. Zwischengelagert sind lymphoplasmazelluläre Infiltrate (Abb. 25). Die überlagernde Epidermis kann ulzeriert oder auch verrukös verbreitert sein. Erreger sind im Gewebe nur sehr fokal aggregiert anzutreffen, so dass ein Erregernachweis mittels Ziehl-Neelson-Färbung nicht immer gelingt. Bei Infektionen mit Mycobacterium ulcerans zeigt sich zusätzlich eine Nekrose, die bis in die tiefe Subkutis oder sogar in Faszie, Muskel und Knochen reichen kann. Erreger können dort recht zahlreich und in Aggregationen angetroffen werden. Eine kulturelle Anzucht der Mykobakterien ist zur Bestätigung der Diagnose erforderlich. Molekulare Erregerdiagnostik ist an Nativmaterial erfolgversprechender als am Paraffinmaterial.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose atypischer Mykobakteriosen
  • Diffus interstitielle gemischtzellige Infiltrate, neben Makrophagen auch viele Neutrophile
  • Später Granulombildung
Varianten des Krankheitsbildes
Disseminierte atypische Mykobakteriose mit Hautmanifestationen: Sie entsteht durch einen Mycobacterium avium-intracellulare complex oder Mycobacterium kansasii bei immunsupprimierten Patienten.
Lokalisierte atypische Mykobakteriose: Nach Akupunktur, Tätowierung, Mesotherapie oder Piercing wurden Infektionen mit z. B. Mycobacterium chelonae oder Mycobacterium haemophilum beschrieben. Sowohl klinisch als auch histologisch findet sich ein breites Spektrum von Veränderungen. Die intraläsionale Erregerdichte kann je nach Subtyp des Erregers und nach Immunstatus des Patienten sehr unterschiedlich sein. Grundsätzlich sollte bei klinisch unklaren Läsionen mit suppurativ-granulomatösen Infiltraten in der Histologie immer eine atypische Mykobakteriose differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Lepra

Synonym: Morbus Hansen
Definition und klinisches Bild
Die Lepra ist eine Infektion der Haut durch Mycobacterium leprae. Der Erreger ist ein obligat intrazelluläres, grampositives, säurefestes Stäbchenbakterium, das lediglich in den Fußsohlen von Mäusen, Ratten oder im Gürteltier anzüchtbar ist. Die Erkrankung betrifft hauptsächlich die Haut, die nasalen Schleimhäute sowie das periphere Nervensystem, wobei das Bakterium insbesondere Schwann-Zellen, Endothelzellen und Makrophagen befällt.
Das klinische Bild der Lepra ist je nach Immunstatus des Patienten sehr unterschiedlich. Als früheste Läsion finden sich hypopigmentierte, gelegentlich hyposensible Maculae (indeterminierte Lepra), die spontan abheilen können oder (in ca. 25 % der Fälle) in eine tuberkuloide, eine lepromatöse oder eine Borderline-Lepra übergehen können.
Die tuberkuloide Lepra (TT) ist erregerarm (paucibazillär) und entsteht bei guter Immunität des Organismus. Hautläsionen sind hierbei nicht sehr zahlreich, zumeist asymmetrisch verteilt, nur gering infiltriert, erythematös bis livid oder auch hypopigmentiert und scharf begrenzt. Wegen der Nervenbeteiligung besteht oft zunächst eine Hyperästhesie, im Verlauf jedoch eine Hypoästhesie oder Anästhesie sowie Anhidrose. Es kommt zum Haarverlust und zur knotigen Verdickung von Nerven. Wegen einer zunehmenden Verschlechterung des Tastsinnes treten im Verlauf Verstümmelungen durch Verletzungen auf. Die Beteiligung motorischer Nerven begründet Lähmungen und muskuläre Atrophie („Facies antonina“, mimische Starre).
Die lepromatöse Lepra (LL, multibazillär) ist die erregerreiche schwere Form der Erkrankung, die bei schlechter Abwehrlage eines Patienten entsteht. An der Haut finden sich multiple hellrote bis bräunliche Knoten (Leprome) und unscharf begrenzte Plaques, die im Gesicht zur „Facies leonina“ führen können. Bevorzugt betroffen sind Nase, Ohren und Stirn aufgrund der dort niedrigeren Hauttemperatur. Ein Befall von Schleimhäuten, Augen, Leber, Milz, Nieren, Gonaden, Knochen und Muskeln ist möglich. Unbehandelt kann die Lepra durch Sekundärinfektionen zum Tode führen.
Als Borderline-Lepra (BB, dimorphe Lepra) bezeichnet man Zwischenformen der Erkrankung, die Merkmale der tuberkuloiden (BT) und der lepromatösen Form (BL) in unterschiedlicher Ausprägung zeigen können und sich je nach Immunstatus des Patienten zur tuberkuloiden oder lepromatösen Form weiterentwickeln können. Polare Formen der Lepra (LL, TT) gelten als stabile Erkrankungsformen, während die Borderline-Varianten als labiler angesehen werden und häufiger ineinnander übergehen können.
Die Kontagiösität der Erkrankung ist grundsätzlich gering und erfolgt vermutlich als Tröpfcheninfektion, häufiger bei Kontakt zur erregerreichen Form. Die Inkubationszeit beträgt Monate bis Jahre. Eine genetisch bedingte selektive Anfälligkeit wird vermutet. Heute tritt die Lepra vor allem in tropischen Klimazonen in Indien, Südostasien, Afrika und Südamerika auf, ist aber insbesondere aufgrund der vermehrten Reisetätigkeit stets als Differenzialdiagnose granulomatöser Hautinfiltrate in Betracht zu ziehen.
Histopathologie
Entsprechend der Variabilität des klinischen Erscheinungsbildes ist auch das histologische Spektrum der Lepra vielgestaltig und reicht von lymphozytenreichen Granulomen mit epitheloiden Makrophagen am tuberkuloiden Pol bis zu lymphozytenarmen Granulomen aus schaumigen Makrophagen am lepromatösen Pol.
Bei der indeterminierten Lepra zeigen sich lediglich schüttere perivaskuläre und perineurale Infiltrate, Granulome fehlen. Intraneurale Lymphozyten sind häufig anzutreffen (Abb. 26). Einzelne Mykobakterien können in frühen Stadien in nicht inflammierten Nerven, Musculi arectores pilorum oder direkt subepidermal gefunden werden.
Die tuberkuloide Lepra (TT) zeigt elongierte kompakte tuberkuloide Granulome mit epitheloiden Makrophagen in knotiger Anordnung oberflächlich und tief perivaskulär sowie perineural (Abb. 27). Multinukleäre Riesenzellen vom Langhans-Typ können vorkommen. Granulome liegen direkt unterhalb der Epidermis und können zur Erosion und Ulzeration führen.
Nerven sind oft deutlich verdickt (Abb. 28) und weisen intraneurale lymphozytäre Infiltrate oder auch Granulome mit zentraler Nekrose auf. Durch das Immuninfiltrat können Nervenstrukturen auch destruiert werden und dann in einer Biopsie weitgehend fehlen. Immunologisch dominiert bei der tuberkuloiden Lepra eine TH1-Antwort, vermittelt über CD4+ Lymphozyten, IL-2 und IFN Gamma. Erreger sind nur selten nachweisbar.
In der borderline tuberkuloiden Form (BT) ist die Nervenzerstörung weniger ausgeprägt als bei der tuberkuloiden Form und eine subepidermale Grenzzone bleibt frei von Granulomen. Lymphozyten und Langhans-Zellen sind weniger zahlreich. Granulome sind oft serpiginös angeordnet. Perineurale lymphozytäre Infiltrate ohne ausgeprägte Granulome sind typisch. Die immunhistochemische Färbung mittels S100-Antikörpern kann helfen, fragmentierte Nerven aufzufinden. Schweißdrüsen und Musculi arrectores pilorum können von Granulomen umlagert sein. Mykobakterien sind im Gewebe äußerst spärlich und am ehesten in den Schwann-Zellen der Nerven anzutreffen.
Bei der Borderline Lepra (BB) sind Granulome weniger gut abgegrenzt und zeigen sowohl epitheloide Makrophagen als auch zytoplasmareiche Makrophagen mit granulärem Zytoplasma. Langhans-Zellen fehlen und Lymphozyten sind nur eingestreut, disseminiert im Infiltrat vorhanden. Erreger können recht zahlreich im Gewebe vorhanden sein.
Die Borderline lepromatöse Form (BL) zeigt zytoplasmareiche Makrophagen mit granulärem, teilweise auch schaumigem Zytoplasma bei freier subepidermaler Grenzzone. Einige Lymphozyten sind im Infiltrat vorhanden und oft perineural lokalisiert mit zwiebelschalenartiger Schichtung des Perineuriums. Erreger sind im Gewebe recht zahlreich vorhanden.
Die lepromatöse Lepra(LL) wird von bläulich- grauen schaumigen Makrophagen dominiert (Virchow-Zellen), die diffuse (Abb. 29) bis noduläre Infiltratmuster (Abb. 30) annehmen (). Lymphozyten sind spärlich. Zwischen Epidermis und Dermis findet sich oft eine Grenzzone (Unna-Band). Eine zwiebelschalenartige Schichtung des Perineuriums kann vorliegen, zeigt jedoch kaum lymphozytäre Infiltrate. Bei der lepromatösen Form dominieren CD8+ Lymhozyten mit einer TH2-Antwort, IL-4 und IL-10 die Immunantwort. Mykobakterien sind im Gewebe zahlreich, zumeist auch in Aggregationen vorhanden.
Die Fite-Färbung ist in der Darstellung der Mykobakterien erfolgreicher als die Ziehl-Neelson-Färbung, wobei Erreger in der indeterminierten und der tuberkuloiden Form oft nicht nachweisbar sind. Bei der lepromatösen Variante sind die Erreger hingegen so zahlreich, dass sie innerhalb der aufgetriebenen Makrophagen gelegentlich auch ohne Zusatzfärbung erkennbar sind. Es ist zu berücksichtigen, dass die Zuordnung eines Patienten zu einer der Lepra-Formen nicht allein basierend auf den histologischen Veränderungen in einer Biopsie getroffen wird, sondern stets in klinisch-pathologischer Korrelation erfolgen muss.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose der Lepra
  • Blaugraue vakuolisierte Zellen (Virchow-Zellen)
  • Perineurale/intraneurale lymphozytäre Infiltrate
Varianten des Krankheitsbildes
Histoide Lepra: Diese Variante der nodulären lepromatösen Lepra findet sich zumeist bei langer Bestandsdauer, sie wird verursacht durch therapieresistente Stämme des Mycobacterium leprae oder entsteht bei unbehandelter lepromatöser Lepra. Histologisch zeigen sich keine typischen Virchow-Zellen sondern Granulome mit epithelioden, spindelförmigen und polygonalen Makrophagen (Abb. 31).
Viszerale Lepra: Eine Beteiligung innerer Organe bei der Lepra ist wohl häufiger als vermutet, jedoch zumeist klinisch asymptomatisch.
Lepra-Reaktion, Typ1 (Abb. 32): Als Lepra-Reaktion bezeichnet man eine akut auftretende Immunreaktion im Verlauf einer Lepra. Auslöser können eine Schwangerschaft, Begleiterkrankungen oder Therapien sein. Typ-1-Reaktionen finden sich bei der BT-Lepra und weisen mit einer Zunahme der zellvermittelten Immunität auf einen Übergang zum tuberkuloiden Pol hin („Upgrading“). Es handelt sich um eine Typ-IV-Reaktion, die zumeist innerhalb der ersten 6 Monate nach der Therapieeinleitung auftritt. Es kommt klinisch zu einer Zunahme und zur ödematösen Schwellung der Läsionen. Auch Ulzerationen und Neuritis sowie Allgemeinsymptome können auftreten. Seltener findet sich eine Zunahme der Makrophagen mit Zunahme der Erreger („Downgrading“).
Erythema nodosum leprosum (Typ-2-Reaktion) (Abb. 33): Diese Form der Leprareaktion tritt überwiegend bei der lepromatösen Lepra auf. Es entstehen multiple schmerzhafte, indurierte, erythematöse bis livide Knoten, vor allem an den Extremitäten, gelegentlich verbunden mit schweren Allgemeinsymptomen. Es handelt sich um eine Immunkomplexvaskulitis, die histologisch das Bild einer leukozytoklastischen Vaskulitis neben typischen Veränderungen einer lepromatösen Lepra bietet. Typisch ist ein ausgeprägtes Ödem der papillären Dermis und ein gemischtes neutrophilenreiches Infiltrat. Auch die Subkutis kann in Form einer septalen und lobulären Pannikulitis involviert sein.
Lucio Phänomen (Erythema necroticans, Typ-3-Reaktion): Diese Form der Lepra-Reaktion bei diffuser lepromatöser Lepra ist außerhalb Mexikos sehr selten. Eine nekrotisierende Vaskulitis in der Dermis führt zu Hämorrhagien, Nekrosen und Ulzeration der Epidermis. Thromben zeigen Thromben und Gefäßwandschwellung während das perivaskuläre gemischte Infiltrat nicht sehr ausgeprägt ist.

Erkrankungen durch Pilze

Dermatophytose

Definition und klinisches Bild
Die Dermatophytose ist eine durch Dermatophyten hervorgerufenen Hautinfektion. Dermatophyten sind keratophile Hyphomyzeten (Fadenpilze), die durch das Enzym Keratinase Keratin aufschließen können. Die 38 derzeit bekannten humanpathogenen Arten sind den 3 Gattungen Trichophyton, Epidermophyton und Microsporum zuzuordnen. Je nach Erregerreservoir unterscheidet man anthropophile (am Menschen), zoophile (am Tier) und geophile Arten (im Erdreich). Während anthrophophile Arten aufgrund ihrer guten Anpassung an den menschlichen Organismus oft milde chronische Entzündungen hervorrufen, können geophile und zoophile Arten sehr ausgedehnte abszedierende Entzündungen verursachen. Der weltweit häufigste Erreger der Tinea ist Trichophyton rubrum.
Im klinischen Sprachgebrauch wird der Begriff Tinea meist synonym zur Dermatophytose verwendet und durch Lokalisationsangabe modifiziert (Tinea corporis, Tinea faciei, Tinea capitis, Tinea pedis etc.) Es finden sich anuläre oder polyzyklische erythematöse Plaques mit randständiger Schuppung und zentrifugaler Ausbreitung bei zentraler Abblassung. In Regionen mit Terminalbehaarung zeigen sich oft follikulozentrische Pusteln, Papeln oder auch abszedierende Knoten und, bei längerer Bestandsdauer, eine Alopezie. Hierbei wird zwischen ektotrichem Befall mit Umlagerung des Haarschafts und charakteristischer grüner Fluoreszenz im Wood-Licht (M. canis, M. audouinii) und endotrichem Befall mit Nachweis von Pilzelementen im Haarschaft und fehlender Fluoreszenz im Wood-Licht (T. tonsurans, T. violaceum) unterschieden. In intertriginösen Arealen, z. B. interdigital, kann es zur Mazeration kommen. Bei Nagelbefall (Onychomykose) finden sich subunguale Hyperkeratose, Onychodyschromasie und Nagelwachstumsstörungen. Begünstigend wirken Okklusion, Schwitzen, Mazeration, gestörte Mikrozirkulation und lokale oder systemische Immunsuppression.
Histopathologie
Die Diagnose der Dermatophytose gelingt durch Nachweis von Hyphen und/oder Sporen im Stratum corneum oder im Keratin von Haarschaft oder Nagel. In der HE-Färbung werden Dermatophyten in der Regel nicht angefärbt und sind nur als rundliche Aussparungen zu erkennen. Die PAS-Färbung stellt Hyphen und Sporen als rundliche, randbetonte Strukturen dar. Die septierten Hyphen der Dermatophyten sind ca. 2–3 μm dick und liegen zumeist horizontal angeordnet direkt oberhalb des Stratum granulosum in einer Schicht kompakter Orthokeratose, überlagert von korbgeflechtartiger Orthokeratose („Sandwich sign“). Bei Befall des Haarschafts finden sich oft zylindrisch geformte Einzelsegmente (Arthrosporen) in oder um Haarschäfte (endotrich bzw. ektotrich). Die Erregerdichte in der Haut ist bei der Dermatophytose sehr unterschiedlich. Nicht selten sind zahlreiche PAS-gefärbte Schnitte notwendig, um die Erreger zu finden.
Die von Dermatophyten hervorgerufenen histologischen Entzündungsmuster sind sehr vielgestaltig. Häufig zeigt sich das Bild einer spongiotisch-psoriasiformen Dermatitis mit gemischtem Infiltrat und fokaler Parakeratose (Abb. 34). Intraepidermale Neutrophile, Neutrophile in Parakeratosezonen sowie breitflächige Parakeratose oder kompakte Orthokeratose überdeckt von korbgeflechtartiger Orthokeratose gelten als Hinweise zur Diagnose der Dermatophytose. Dem dermalen Infiltrat können auch Eosinophile und, bei längerer Bestandsdauer, Plasmazellen beigemengt sein.
Pustulöse, vesikulöse (Abb. 35) und verruköse Verlaufsformen sind möglich. Bei Befall von Haarfollikeln bietet sich das Bild einer suppurativen Follikulitis (mykotische Follikulitis), die bei Follikelruptur zu einer abszedierenden oder auch granulomatösen Entzündungsreaktion führen kann (Granuloma trichophyticum Majocchi). Häufig sind auch in klinisch größeren Läsionen nur einzelne Follikel betroffen, so dass zur Erregersuche zahlreiche PAS-Schnitte erforderlich sind. Grundsätzlich gilt, dass ein fehlender Nachweis von Pilzelementen in der Biopsie die Diagnose der Pilzinfektion nicht mit Sicherheit ausschließt.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose der Dermatophytose
  • Neutrophile intrakorneal
  • Neutrophile intrainfundibulär
  • „Sandwich sign“: Zwei verschiedene Kornifikationsarten übereinander gelagert, z. B. korbgeflechtartig über kompakt oder korbgeflechtartig über parakeratotisch
Varianten des Krankheitsbildes
Tinea incognita: Nach einer Lokaltherapie mit Kortikosteroiden oder Kalzineurininhibitoren zeigt sich eine klinisch unspezifische Hautentzündung ohne Tinea-typische Veränderungen bei histologisch oder mikrobiologisch nachgewiesenem Pilzbefall. Meist findet sich auch histologisch nur ein mildes Entzündungszellinfiltrat.
Tinea imbricata: Der klinische Befund zeigt konzentrische Ringe, die kokardenartig angeordnet sind und vor allem in Südamerika auftreten, ausgelöst durch Trichophyton concentricum.
Tinea capitis (Abb. 36)
  • Tinea capitis superficialis: Es handelt sich um die superfizielle Verlaufsform der Dermatophytose am Kapillitium mit gering entzündlichen schuppenden Arealen, bei denen abgebrochene Haare nur als dunkle Punkte in den Follikelostien sichtbar sind („black dots“). Histologisch findet sich eine Periinfundibulitis mit begleitender spongiotischer oder spongiotisch-psoriasiformer Dermatitis. Häufige Erreger sind Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum.
  • Mikrosporie: Die hochkontagiöse Form, verursacht durch Microsporum Arten, zeigt klinisch multiple pityriasiform schuppende Herde mit Haarschäften, die kurz über der Hautoberfläche abgebrochen sind. Histologisch finden sich kettenartig aufgereiht zahlreiche Sporen entlang der Haarschäfte.
  • Kerion Celsi: Diese Form abszediert tief, mit narbiger Alopezie, evtl. mit Lymphknotenschwellung und Allgemeinsymptomen, verursacht durch zoophile Pilze wie z. B. Microsporum canis, Trichophyton verrucosum. Histologisch finden sich multiple Pilzelemente auf ganzer Länge der dilatierten Haarfollikel.
  • Favus: Diese chronische, abszedierend-granulomatöse Form mit narbiger Alopezie und fest haftenden, gelblichen, gedellten Schuppenkrusten wird zumeist verursacht durch Trichophyton Schoenleinii oder Trichophyton mentagrophytes var. quinckeanum.
Tinea barbae: Dabei handelt es sich um eine tiefe, gelegentlich abszedierende Form im Bartbereich.
Trichomycosis granulomatosa cruris: Zu sehen sind am Unterschenkel lokalisierte gruppierte Papeln mit dem histologischen Bild des Granuloma trichophyticum Majocchi: Häufig bei Frauen mit Tinea pedis, die die Unterschenkel rasieren.
Onychomykose (Abb. 37): Der Nagel ist durch Dermatophyten befallen, in wärmeren Klimazonen auch kombiniert mit Schimmelpilzen, z. B. Scopulariopsis brevicaulis. Zur Beurteilung sollten Anteile der Nagelplatte mit möglichst viel subungualer Hyperkeratose vorliegen, da sich Pilzelemente häufig an der Grenze zwischen den Hornmaterialien oder in der subungualen Hyperkeratose finden. Oft bestehen begleitend neutrophilenreiche Parakeratosezonen. Der histologische Nachweis von Pilzelementen in einem Nagelklipp ist sehr sensitiv und zeitsparend im Vergleich zur kulturellen Diagnostik. Bei der seltenen weißen superfiziellen Onychomykose sind die Pilzelemente in oberflächlichen Anteilen der Nagelplatte lokalisiert.

Kandidose

Synonym: Candida Mykose
Definition und klinisches Bild
Eine Infektion der Haut oder Schleimhaut durch Hefepilze der Gattung Candida, zumeist Candida albicans, wird als Kandidose bezeichnet. Für die Schleimhautbeteiligung wird klinisch auch der Begriff „Soor“ verwendet. Candida albicans wird häufig in der normalen Schleimhautflora, insbesondere im Gastrointestinaltrakt, angetroffen und gilt dort als harmloser Saprophyt. Auf normaler Haut findet sich Candida albicans selten, gelegentlich kann er interdigital nachgewiesen werden. Eine Kandida-Infektion weist in der Regel auf eine lokale oder auch systemische Abwehrschwäche hin (z. B. bei Diabetes mellitus, HIV, iatrogener Immunsuppression).
Klinisch finden sich an den Schleimhäuten weißliche abstreifbare Beläge auf erythematösem Grund. An der Haut bestehen flächige Erytheme, erythematöse Papeln und Pusteln, Schuppung, evtl. auch Erosionen und Pruritus. Typische Lokalisationen sind neben Mundhöhle und Mundwinkel auch Vulva und Vagina, Glans, Intertrigines und bei Babies und Kleinkindern die Windelregion. Bei schwerer Immundefizienz sind invasive, systemische und septische Verlaufsformen möglich.
Histologie
Die histologische Diagnose der Kandidose erfordert den Nachweis von recht kurzen Pilzfäden (Pseudohyphen) und/oder Sporen, die bereits in der HE-Färbung als leicht basophile Strukturen zu erkennen sind (Abb. 38). Die PAS-Färbung erleichtert das Auffinden der Pilzelemente, die sich typischerweise an der Oberfläche des Epithels befinden und senkrecht ausrichten. Es zeigt sich zusätzlich eine spongiotisch-psoriasiforme oder auch pustulöse Dermatitis bzw. Mucositis. Das Epithel kann erosiv oder auch hyperplastisch verbreitert sein.
Wichtig
Hinweis zur Diagnose der Kandidose
  • Neutrophile intrakorneal in Schleimhaut oder schleimhautnaher Lokalisation
Varianten des Krankheitsbildes
Chronische mukokutane Kandidose: Die rezidivierende Haut- und Schleimhautinfektion entsteht durch Candida albicans bei genetisch bedingter selektiver Immundefizienz, z. B. STAT-1-Mutation, Autoimmun polyendokrines Syndrom Typ 1 (kombiniert mit Hypoparathyroidismus und/oder Morbus Addison). Histologisch ist aufgrund der Chronizität die epidermale Hyperplasie ausgeprägter. Pilzelemente können sehr spärlich sein. Auch diffuse granulomatöse Infiltrate mit eingelagerten Pilzelementen sind möglich.
Periunguale Kandidose/Kandida Paronychie. Es handelt sich um eine Weichteilinfektion des Nagelwalls durch Kandida-Formen, begünstigt durch Feuchtarbeiten, gestörte Hautbarriere und lokale oder systemische Immunsuppression.
Kongenitale Kandidainfektion des Neugeborenen. Diese Infektion wird intrauterin erworben und manifestiert sich als makulopustulöses Exanthem wenige Tage nach der Geburt.
Neonatale Kandidainfektion des Neugeborenen. Transvaginal peripartal wird diese Variante der Kandidose erworben, bei der in den ersten Lebenswochen orale und periorale Läsionen entstehen.

Pityriasis versicolor

Synonym: Tinea versicolor (angloamerikanisch)
Definition und klinisches Bild
Eine oberflächliche Infektion der Haut mit dimorphen lipophilen Hefepilzen Malessezia globosa/Malessezia furfur (früher Pityrosporum ovale/orbiculare), oft auch als Mischinfektion, wird als Pityriasis versicolor bezeichnet. Malessezia globosa und furfur gehören zur normalen Flora des Follikels und führen nur bei entsprechender Prädisposition (z. B. starkes Schwitzen) zur Überwucherung der epidermalen Flora. Die oberflächlichen Pilzrasen verursachen bräunliche, nur diskret schuppende Maculae am Rumpf, insbesondere entlang der vorderen und hinteren Schweißrinne. Die typischen Hypopigmentierungen entstehen durch physikalische Photoprotektion durch die Pilzelemente sowie durch die Produktion von Dicarboxylsäuren die Tyrosinase hemmen und damit die Melaninbildung beeinträchtigen.
Histopathologie
Die Diagnose der Pityriasis versicolor erfordert den Nachweis von kurzen plumpen Hyphen und Sporen im Stratum corneum (Abb. 39). Im Gegensatz zu den Hyphen und Sporen der Dermatophyten sind die von Malessezia in der Haematoxylin/Eosinfärbung als bläulich angefärbte tubuläre und kugelige Strukturen intrakorneal sichtbar („Spaghetti und Klößchen“). Die Pilzelemente befinden sind oberflächlich gelegen, wobei sich Hyphen oft vertikal ausrichten. In der PAS-Färbung sowie auch in der Silberfärbung nach Grocott können die Pilzelemente deutlich sichtbar gemacht werden. Die begleitenden entzündlichen Veränderungen sind sehr milde und bestehen in schütteren lymphozytären perivaskulären Infiltraten, gelegentlich milder Spongiose und umschriebener Parakeratose.

Pityrosporum-Follikulitis

Definition und klinisches Bild
Ein Entzündungszellinfiltrat im Bereich des Haarfollikels kann durch verschiedene Erreger hervorgerufen werden, oft auch durch solche, die Bestandteile der normalen Hautflora sind. Neben Staphylokokken werden auch Malessezia-Arten wie M. globosa, M. furfur (früher Pityrosporum orbiculare/ovale) als Auslöser von Follikulitiden vermutet. Diese schwer kultivierbaren lipophilen Hefepilze sind Kommensalen, die oft in Haarfollikeln angetroffen werden und die sonstige normale Flora überwuchern können. Es finden sich dann multiple monomorphe Follikulitiden an Stamm, Hals und Oberarmen, oft verbunden mit Juckreiz. Begünstigend wirken immunsuppressive Faktoren, Verschiebungen der Hautflora, z. B. durch Antibiotikatherapie, und Okklusion.
Histopathologie
Es zeigt sich das Bild einer suppurativen Follikulitis mit Nachweis zahlreicher aggregierter Sporen bis tief in untere Anteile des Haarfollikels. Das perifollikuläre Infiltrat ist stadienabhängig und kann im Verlauf auch Eosinophile aufweisen. Bei Follikelruptur kommt es zur abszedierenden Entzündung mit granulomatöser Aufräumreaktion. Gelegentlich zeigt sich eine muzinöse Auflockerung des Follikelepithels. PAS-Färbungen und Serienschnitte zur Inspektion tiefer Anteile des Haarfollikels sind bei der Diagnosestellung hilfreich.
Variante des Krankheitsbildes
Acne neonatorum (zephale Pustulose des Neugeborenen): Follikulitiden am Kapillitium beim Neugeborenen werden der Pityrosporum-Follikulitis zugeordnet.

Tinea nigra

Definition und klinisches Bild
Tinea nigra bezeichnet eine oberflächliche Mykose durch den weit verbreiteten pigmentbildenden Pilz Phaeoannellomyces (Exophiala) wernecki. Der Erreger gehört zu den Dematiaceae (Schwärzepilzen), die auch andere Krankheitsbilder wie die Chromomykose und die Phaeohyphomykose verursachen. Die meist akral lokalisierten Läsionen der Tinea nigra fallen lediglich durch eine langsam größenprogrediente makulöse Pigmentierung auf und sind ansonsten asymptomatisch. Biopsiert oder exzidiert werden Läsionen häufig unter Verdacht auf eine melanozytäre Läsion.
Histopathologie
Zahlreiche braun pigmentierte Hyphen und Sporen finden sich in oberflächlichen Lagen eines kompakter verhornenden Stratum corneum (Abb. 40). Oft finden sich intrakorneale Aussparungen. Es besteht kein nennenswertes Entzündungszellinfiltrat.
Wichtig
Hinweis zur Diagnose Tinea nigra
  • Intrakorneale Aussparungen (Hyphen eingelagert)

Kryptokokkose

Synonym: Busse-Buschke-Krankheit
Definition und klinisches Bild
Durch Inhalation von Sporen des hefeähnlichen, eingekapselten Pilzes Cryptococcus neoformans entsteht zunächst eine Infektion der Lunge, von der aus es zur hämatogenen und lymphogenen Ausaat des Erregers mit Multiorganbefall, insbesondere der Niere und der Hirnhäute, selten auch der Haut kommen kann. Patienten sind in der Regel stark immunsupprimiert (z. B. nach Organtransplantation oder bei HIV). Bei HIV-infizierten Patienten zählt die Kryptokokkose zu den AIDS-definierenden Erkrankungen. Der Erreger findet sich vor allem im Kot von Vögeln und Fledermäusen, aber auch im Erdreich. Eine primäre Inokulation des Erregers durch die Haut gilt als selten. Hautmanifestationen können jedoch der erste Hinweis für eine systemische Kryptokokkose sein. An der Haut zeigen sich Papeln, Pusteln und einschmelzende und ulzerierende Knoten und Plaques.
Histopathologie
In der Dermis finden sich ödemisiert oder muzinös wirkende Areale, die bei höherer Vergrößerung als dichte Ansammlungen von Sporen mit mukoider Kapsel identifiziert werden können (Abb. 41). Erregerärmere Läsionen zeigen gemischte Infiltrate mit Ausbildung tuberkuloider Granulome mit zahlreichen Riesenzellen, die intrazellulär multiple Sporen aufweisen. Die überlagernde Epidermis kann ulzeriert oder pseudokarzinomatös hyperplastisch sein. Die Erreger sind bereits in der HE-Färbung sichtbar, können jedoch mittels PAS oder Versilberung deutlicher dargestellt werden. Die Kapsel kann mittels Alcianblau-Färbung hervorgehoben werden, was jedoch bei extrazellulär liegenden Erregern besser gelingt als bei intrazellulären. Auch immunhistochemische und molekularbiologische Methoden stehen zur Bestätigung der Diagnose zur Verfügung.

Tiefe Mykosen

Definition und klinisches Bild
Mit dem Begriff „tiefe Mykose“ werden eine ganze Reihe verschiedener Pilzinfektionen bezeichnet, die histologisch ein suppurativ-granulomatöses tief dermal oder subkutan gelegenes knotiges Hautinfiltrat verursachen. Neben der Dermatophyteninfektion, die in Form einer tiefen Trichophytie als „Majocchi-Granulom“ ein solches Bild hervorrufen kann, sind darunter zu nennen Blastomykose, Chromomykose, Pheohyphomykose, Rhinosporidiose, Kryptokokkose, Sporotrichiose, Histoplasmose, Kokzidiomykose, Parakokkzidiomykose und Aspergillose aber auch das Candida-Granulom bei einer Immunsuppression.
Grundsätzlich kann zwischen primär systemischen Mykosen und lokalisierten Hautinfektionen unterschieden werden. Bei den Erkrankungen durch die Erreger Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides, Histoplasma, oder Cryptococcus kommt es in aller Regel zuerst zu einer Infektion der Lunge und erst nach hämatogener Disseminierung zu Läsionen in der Haut und anderen Organen. Andere Erkrankungen wie z. B. Chromomykose (Chromoblastomykose), Phaeohyphomykose, Sporotrichiose, Alternariose werden hingegen zumeist durch eine lokale Infektion an der Haut erworben. Jedoch können in seltenen Fällen Erreger von Systemmykosen auch durch direkte Inokulation zu Hautinfektionen führen bzw. primäre Hautinfektionen können insbesondere bei einer Immunsuppression sekundär disseminieren. Sehr ähnliche Infiltratmuster können auch durch eine Infektion mit Algen hervorgerufen werden. Die Terminologie der tiefen Mykosen ist durch historisch bedingte ähnliche Benennungen unterschiedlicher Erreger noch immer recht verwirrend. Wegen der klinischen Seltenheit dieser Erkrankungen sind die Charakteristika hier in Form einer Tabelle zusammengefasst (Tab. 4).
Tab. 4
Charakteristika der tiefen Mykosen
Systemische Mykosen
Erreger
Vorkommen
Infektionsweg
Klinisches Bild
Besonderheiten der Histologie
(Nordamerikanische) Blastomykose
Blastomyces dermatitidis
Nordamerika, Teile Afrikas
Atemwege, sekundäre Disseminierung, primäre Hautinokulation selten
Krustige verruköse Knoten und Plaques, Ulzeration, Vernarbung
Dickwandige Sporen, 7–15 μm Durchmesser, manchmal mit einer kleinen Knospe, in abszedierenden Arealen und in multinukleären Makrophagen,
darstellbar in HE, PAS, Versilberung
Coccidioides immitis
Zentral- und Südamerika
Atemwege, selten sekundäre Disseminierung meist bei Immunsuppression, primäre Hautinokulation sehr selten
Verruköse Plaque facial, Abszess, selten disseminierte Plaques
Dickwandige Sphärulen, 10-80 μm Durchmesser in Granulomen und in multinukleären Makrophagen, Multiple Endosporen (Sporangiosporen) in großen Sphärulen (Sporangien),
darstellbar in HE, aber oft erregerarm
(Abb. 42)
Parakokzidioidomykose (Südamerikanische Blastomykose)
Paracoccidioides brasiliensis
Südamerika
Atemwege, sekundäre Disseminierung,
Primäre Hautinokulation selten
Verkrustete Ulzera
Kleine, ausknospende Sporen, 5–60 mm Durchmesser, dickwandig mit Doppelkontur, Steuerrad-ähnliches Bild, frei im Gewebe oder in multinukleären Makrophagen,
gut sichtbar in der Versilberung
(Abb. 43)
Histoplasma capsulatum
Afrika: H. capsulatum var, duboisii
Südosten Amerikas, Afrika, Asien
Atemwege, sekundäre Disseminierung selten, begünstigt durch Immunsuppression,
Bei der afrikanischen Form häufiger primäre Hautmanifestation, evtl, mit unterlagernder Knochenbeteiligung
Papeln, Knoten, ulzerierte Plaques
Zahlreiche kleine Sporen (2-5 μm Durchmesser) innerhalb von Makrophagen oder auch extrazellulär,
H, capsulatum var, Duboisii (Afrika) hat größere Sporen (7–15 μm Durchmesser),
Nur schwache Darstellung in HE und PAS, deutliche Darstellung in der Versilberung, (Abb. 44)
Kryptokokkose (europäische Blastomykose)
Cryptococcus neoformans
Weltweit
Atemwege, sekundäre disseminierung, primäre Hautinokulation selten
Papeln, Pusteln, einschmelzende und ulzerierende Knoten
Dichte Ansammlungen von Sporen mit mukoider Kapsel,
Darstellbar in HE, PAS, Versilberung, Schleimkapsel darstellbar in der Muzinfärbung (Abb. 41)
Aspergillus flavus, A, fumigatus, A, ustus, A, niger
Weltweit
Inhalation, dann hämatogene Disseminierung,
opportunistische Infektion bei immunsupprimierten Patienten
Selten primär an der Haut an Katheterpunktionen bei Immunsupprimierten
Livide Plaques und Knoten, Ulzera
Dichotome, spitzwinkelige Verzweigung der septierten Hyphen, Hyphen in Gefäßwänden und -lumina,
gut darstellbar in der Versilberung
Penicilliosis
 
Südostasien
Inhalation, dann hämatogene Disseminierung,
opportunistische Infektion bei immunsupprimierten Patienten
Genabelte Papeln am oberen Rumpf, orale Mucosa, Fieber
Multiple ovale dünnwandige Sporen, 5 μm im Durchmesser, manchmal septiert, teilweise intrazellulär in Makrophagen
Kutane Pneumozystose
Pneumocystis jiroveci (früher carinii)
Weltweit
Bei immunsupprimierten Patienten, meist sekundär bei Pneumocystis Pneumonie
Polypoide Läsionen im Meatus acusticus externus, selten auch in anderer Lokalisation
Nachweis von perivaskulären Aggregationen von amphophilem feingranulärem, schaumigem Material mit kleinen zystischen Strukturen, nicht-zystische Formen besser dargestellt in der Giemsa-Färbung
Lokalisierte Mykosen
Chromomykose (Chromoblastomykose)
Dematiaceae* (Schwärzepilze)
Weltweit, vor allem in den Tropen und Subtropen
Direkte Inokulation
Verruköse Plaque
Runde, dickwandige braune Sporen, 5–12 μm Durchmesser, teils septiert („Kaffeebohnen“), teils in Gruppen liegend „Kupferpfennige“), intrazellulär in multinukleären Makrophagen,
Gut sichtbar in der HE-Färbung (Abb. 45)
Phaeohyphomykose
Dematiaceae* (Schwärzepilze)
Weltweit, vor allem in den Tropen und Subtropen
Direkte Inokulation, selten Disseminierung bei Immunsuppression
Abszedierende, zystische Knoten, verruköse Plaques
Pigmentierte Hyphen in abszedierenden Arealen, evtl, Nachweis von pflanzlichem Fremdmaterial (Abb. 46)
Alternariose (Schimmelpilzgranulom)
A, alternata, seltener andere Alternaria spp,
Weltweit
Direkte Inokulation, sehr selten durch Inhalation mit Disseminierung bei Immunsuppression
Verkrustete, verruköse Plaques und Knoten, Ulzera
Septierte, nicht pigmentierte Hyphen und Sporen in Epidermis und Dermis,
Darstellung in PAS und Versilberung
Eumyzetom (Maduramykose)
Zahlreiche verschiedene Erreger**
Tropen und Subtropen, Endemisch in Indien und Südamerika
Direkte Inokulation, begünstigt durch Barfußlaufen und Immunsuppression
Hochchronisch, meist am Fuß lokalisiert, abszedierenden Knoten begleitet von starker Schwellung, Ausbildung von Sinus
Aggregierte Erreger (Drusen) in Stratum corneum, Epidermis oder Dermis,
- dunkle Drusen: Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Leptosphaeria senegalensis,
Exophiala jeanselmei, Pyrenochaeta romeroi, Curvularia lunata, Phialophora
verrucosa, P, parasitica, Cladophialophora bantiana
- helle Drusen:
Petriellidium boydii, Aspergillus nidulans, A, flavus, Fusarium sp,,
Acremonium sp,, Neotestudina rosatii, Dermatophyten („ Abb. 47“)
Sporotrichiose
Sporothrix schenckii
Weltweit, endemisch in Zentralamerika
Direkte Inokulation, lymphogene Ausbreitung, selten Disseminierung
Abszedierende Knoten, oft entlang der Lymphgefäße, daher der Begriff „sporotrichoid“
seltener eine einzelne verruköse Plaque
Sporen, 2–8 μm Durchmesser, oder elongierte Zellen („Cigar bodies“), 2–4 × 4–10 μm, selten Hyphen, Asteroid: Sporen umgeben von eosinophilem strahlenartig angeordnetem Material (Immunkomplexe)
Sporen darstellbar in HE, PAS und Versilberung
Zygomycosis/Mucormycosis
Rhizopus oryzae,
Absidia corymbifera, Mucor Entomophthorus basidiobolus
Weltweit
Direkte Inokulation oder hämatogene Disseminierung ,
opportunistische Infektoion bei immunsupprimierten Patienten
Plaque mit zentraler Nekreose
Breite, nicht septierte, Hyphen in Gefäßwänden und -lumina, gut sichtbar in HE, Verzweigung 90°
Fusariosis
Fusarium sp,
Weltweit
Direkte Inokulation oder hämatogene Disseminierung,
opportunistische Infektion bei immunsupprimierten Patienten
Plaques, Pusteln, Ulzera mit zentraler Nekrose
Onychomykose
Septierte Hyphen mit spitzen oder 90° Verzweigungen, intravaskuläre Hyphen
Keloidale Blastomykose (Lobomykose)
Loboa loboi
Zentral-, Südamerika
Direkte Inokulation (Kontakt zu Delphinen)
Keloidale Knoten, ulzerierte oder verruköse Plaques
Zahlreiche Sporen, 6–12 μm Durchmesser, in mehrkernigen Riesenzellen, Sieb-ähnliches Bild, gut darstellbar in der PAS-Färbung
Rhinosporidium seeberi
(reklassifiziert als Parasit der Klasse Mesomycetozoea
Indien, Sri Lanka, Südamerika
Autoinokulation an der nasalen Mucosa
Nasale und pharyngeale Polypen
Große Sporangien (100–400 μm Durchmesser) gefüllt mit zahlreichen Endosporen von etwa 7 μm Durchmesser
Algen-Infektion
Protothecosis
Prototheca, Wickerhamii und andere Algen
 
Direkte Inokulation bei immunsupprimierten Patienten, sehr selten Disseminierung
Papeln, Plaques, Knoten
Dickwandige Sporangien in Makrophagen
*Dematiaceae (Schwärzepilze) sind eine heterogene Gruppe von melaninbildenden Pilzen, die eine schwarze oder braune Eigenfarbe aufweisen und in Pflanzen und Erde vorkommen, Die Gruppe beinhaltet die folgenden Erreger: Fonsecaea pedrosoi (Phialophora pedrosoi), Phialophora compacta (Fonsecaea compacta), Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, Aureobasidium pullulans, Rhinocladiella aquaspersa (Acrotheca aquaspersa), Exophiala spinifera, Exophiala jeanselmei (Phialophora gougerotii), Wangiella dermatitidis, Auch Alternaria gehören zu den Dematiaceae, da sie in der Kultur eine schwarze Eigenfarbe ausbilden, Im Gewebe sind die Hyphen der Alternaria spp, jedoch nicht pigmentiert
**Der Begriff Eumyzetom (Syn, Maduramykose) bezeichnet Myzetome, die durch Pilze hervorgerufen werden (in Abgrenzung zum Aktinomyzetom)
Histopathologie
Es findet sich eine zumeist ausgedehnte, tief dermale bis subkutane Entzündungsreaktion mit suppurativen Granulomen, teilweise abszedierend teilweise begleitet von umgebender Fibrose. Die überlagernde Epidermis kann pseudokarzinomatös verbreitert sein und Sinus-artige Gangstrukturen zu abszedierenden Arealen ausbilden. Eine spezifische histologische Diagnose kann nur durch sicheren Erregernachweis gestellt werden, was bei geringer Erregerdichte in der Läsion sehr schwierig ist. Die Organismen können anhand der Morphologie ihrer Hyphen und Sporen in der PAS und/oder Silberfärbung zudem selbst vom Geübten nur teilweise unterschieden werden. Neben der Kultur ermöglicht die in-situ-Hybridisierung gegen DNA/ribosomale RNA der Pilze am Paraffinmaterial sowie auch die PCR aus Biopsiematerial eine spezifische Diagnose.

Parasitäre Erkrankungen

Kutane Leishmaniasis

Definition und klinisches Bild
Die kutane Leishmaniasis entsteht durch Infektion mit Protozoen des Genus Leishmania. Sie wird aufgrund der ausschließlichen Hautmanifestation von der mukokutanen Leishmaniasis und der viszeralen Leishmaniasis (Kala-Azar) abgegrenzt. Nach Erregerherkunft unterscheidet man zwischen der kutanen Leishmaniasis der „alten“ (Old World) und der „neuen Welt“ (New World).
Leishmanien sind Trypanosomen-ähnliche Protozoen, die insbesondere im Mittelmeerraum, im Nahen und Mittleren Osten, Asien und Afrika sowie auch in Mittel- und Südamerika auftreten. In Deutschland präsentiert sich die Erkrankung typischerweise als importierte Infektion nach Reisen in den Mittelmeerraum.
Die Übertragung erfolgt durch Sandmücken (Phlebotomus, Lutzomyia und Psychodopygus), in denen die unbewegliche amastigote Form zur infektiösen begeißelten Promastigote heranreift. Zwei Wochen bis hin zu einige Monate nach dem Stichereignis entwickelt sich typischerweise an unbedeckten Hautarealen eine erythematöse Papel, die zu einem Knoten oder Plaque heranwächst und im Verlauf ulzeriert. Gelegentlich treten multiple Läsionen, manchmal auch in sporotrichoider Ausbreitung auf. Die Abheilung erfolgt in der Regel auch ohne Therapie im Verlauf eines Jahres unter Hinterlassung einer Narbe.
Histopathologie
Leishmanien verursachen eine granulomatöse Gewebereaktion (Abb. 48). Im Frühstadium kann das Infiltrat noch sehr lymphozytenreich sein mit Pseudolymphom-ähnlichem Bild. Im Verlauf bilden sich tuberkuloide Granulome begleitet von lymphoplasmazellulären Infiltraten. Palisadengranulome um fibrinreiche Zentren sowie interstitielle Granulome sind möglich. Im Randbereich der Ulzeration können sich pseudokarzinomatöse Epithelhyperplasien ausbilden. Bei länger bestehenden Läsionen sind auch lymphozytenarme Granulome mit sarkoidalem Aspekt möglich. Grundsätzlich sollte bei jeder granulomatösen Dermatitis, die sich klinisch als Einzelläsion auf unbedeckter Haut bietet, an die Möglichkeit der Leishmanieninfektion gedacht werden.
Die histologische Diagnose der Leishmaniasis erfordert den sicheren Nachweis des Erregers im Gewebe. Die Amastigoten sind in der HE-Färbung als basophile, unbekapselte, ca. 2–4 μm große Strukturen sichtbar, die typischerweise eine dunklere und eine hellere Hälfte zeigen. Die Erreger können extrazellulär, aber auch in Makrophagen, in der Epidermis oder in Serokrusten der Hornschicht vorliegen. Die Erregerdichte ist oberflächennah im Zentrum der Läsion zumeist am höchsten. Liegen zahlreiche Erreger vor, so ist die histologische Diagnose einfach zu stellen. Finden sich jedoch nur sehr vereinzelte Erreger, dann sind diese oft schwierig von Kernfragmenten und Artefakten abzugrenzen. Zusätzliche Giemsa-Färbungen und Mikroskopie mittels Öl-Immersion können dann hilfreich sein.
Bei Verdacht auf eine kutane Leishmaniasis und fehlendem Erregernachweis in der Biopsie kann eine molekularbiologische Diagnostik am bereits entnommenen Biopsiematerial durchgeführt werden. Der Nukleinsäurenachweis ist die sensitivste Methode für den Nachweis von Leishmanien, die zudem auch die exakte Bestimmung der Spezies erlaubt, was therapeutische Konsequenzen hat. Eine serologische Diagnostik ist bei Patienten mit wenigen Läsionen einer kutanen Leishmaniase meist negativ und daher diagnostisch nicht hilfreich. Bei multiläsionalen Manifestationen können hingegen Anti-Leishmania-Antikörper nachweisbar sein.
Varianten des Krankheitsbildes
Mukokutane Leishmaniasis: Leishmanien breiten sich von der Haut in die Schleimhäute des Nasen-Rachen-Raumes aus (meist L. Viannia, insbes. L. braziliensis, aber auch L. guyanensis, L. panamensis , L. peruviana, L. naiffi, L. lainsoni, L. infantum).
Rezidivierende kutane Leishmaniasis (LR): Monate oder Jahre nach abgeheilter kutaner Leishmaniasis treten rötliche, schuppende Papeln in oder um die Primärläsion auf (meist L. tropica, gelegentlich L. braziliensis).
Viszerotrope Verlaufsform: Sie ist gekennzeichnet durch die sekundäre viszerale Beteiligung nach einer kutanen Leishmaniasis (L. tropica).
Diffuse kutane Leishmaniasis (Anergic Diffuse Cutaneous Leishmaniasis): Es entstehen multiple, über den ganzen Körper verteilte Knoten mit hoher Parasitenanzahl nach lymphogener oder hämatogener Ausbreitung infolge einer Anergie (keine spezifische T-Zellantwort gegen Leishmanien), meist L. mexicana, L. amazonensis L. pifanoi sowie L. aethiopica oder L. major.
Disseminierte kutane Leishmaniasis (Borderline Disseminated Cutaneous Leishmaniasis): Multiple erythematöse, papulöse, akneiforme und/oder ulzerierte Läsionen, meist mit geringer Parasitenzahl finden sich nach lymphogener oder hämatogener Parasitenaussaat bei reduzierter zellulärer Immunantwort (L. braziliensis, selten L. guyanensis, L. panamensis, L.amazonensis).
Post-Kalar-Azar dermale Leishmaniasis: Die Hautbeteiligung erfolgt Monate bis Jahre nach der viszeralen Leishmaniasis durch L. donovani, die Variante kommt hauptsächlich in Indien vor. Es bestehen Erythema im Gesicht sowie hyper- und hypopigmentierte Maculae am Rumpf bei ungestörter Sensitivität. Es finden sich gemischte makrophagenreiche Infiltrate ohne gut umschriebene Granulome. Erreger sind meist zahlreich im Gewebe vorhanden.

Demodex-Follikulitis

Synonyme: Demodikose, Demodecidosis, Pityriasis folliculorum
Definition und klinisches Bild
Die Pathogenität der beim Menschen in den Haarfollikeln seborrhoischer Areale saprophytär lebenden Milben Demodex folliculorum und Demodex brevis wird kontrovers beurteilt. Ein Rosazea-ähnliches Krankheitsbild, oft mit begleitender Blepharitis, ist auf Demodexbesiedelung zurückgeführt worden. Insbesondere bei klinisch asymmetrischem Befund wird eine Auslösung durch Demodex vermutet.
Histopathologie
Es zeigt sich das Bild einer Follikulitis mit Neutrophilen im Follikelepithel und gemischten Infiltraten perifollikulär. Im Follikelkanal sind reichliche Milbenanteile nachweisbar. Bei einer Ruptur des Follikelepithels kommt es zu einer granulomatösen Fremdkörperreaktion auf Milbenanteile, die dann frei in der Dermis zu liegen kommen. Allerdings kann der Milbennachweis im Follikelepithel nicht als sicheres diagnostisches Kriterium gewertet werden, da Follikel mit Demodex-Milben auch in klinisch gesunder Haut gefunden werden, insbesondere bei Patienten höheren Lebensalters. Grundsätzlich finden sich bei Erkrankungen des Rosazea-Formenkreises vergleichbare histologische Veränderungen wie diejenigen, die für die Demodex-Follikulitis beschrieben worden sind. Das Krankheitsbild wird daher teilweise auch als Variante der Rosazea eingeordnet.

Skabies

Synonym: Krätze
Definition und klinisches Bild
Die Skabies ist die Hautreaktion auf Infestation mit Skabiesmilben (Sarcoptes scabiei.) Die 0,3 bis 0,5 mm großen Weibchen bewegen sich in Milbengängen im Stratum corneum und hinterlassen dort Eier und Kotballen (Skyballa). Zur Hautreaktion auf den Milbenbefall kommt es erst nach 2–5 Wochen in Form einer Hypersensitivitätsreaktion auf Milbenbestandteile. Typisch sind schuppige und krustige Erytheme und erythematöse Papeln an Händen, insbesondere interdigital, sowie periumbilikal und genital. Charakteristisch ist ein nahezu unstillbarer nächtlicher Juckreiz. Oft wird das klinische Bild daher durch Kratzeffekte und bakterielle Superinfektionen überlagert. Gelegentlich können jedoch insbesondere dermatoskopisch die schmalen Milbengänge identifiziert werden.
Histopathologie
Der Nachweis von Milbenanteilen, Eiern oder Fäzes der Milben in der Hornschicht ermöglicht eine sichere Diagnose der Skabies (Abb. 49 und 50). Eifragmente können sich als spiralig gewundene Strukturen darstellen („pigtails“). Mehrbogige Hohlräume in der Hornschicht können ein Hinweis zur Diagnose der Skabies sein. Zumeist finden sich jedoch nur wenige Milben am Körper eines erkrankten Patienten, so dass der bioptische Nachweis misslingt. Als Reaktion auf den Skabiesbefall findet sich oft ein Insektenstich-ähnliches Bild mit epidermaler Spongiose, Serokruste, und superfiziell und tief lokalisierten perivaskulären und interstitiellen Infiltraten mit zahlreichen eosinophilen Granulozyten. Zusätzlich zeigen sich aufgrund der äußeren mechanischen Irritation der heftig juckenden Dermatose oft Hypergranulose, kompakte Orthohyperkeratose oder auch oberflächliche Erosion und Exkoriation. Bei der nodulären Skabies kann ein pseudolymphomatöses Bild entstehen, gelegentlich auch mit einer Ausbildung von Lymphfollikeln und vergrößerten Lymphozyten, die auch CD30-positiv sein können.
Wichtig
Hinweise zur Diagnose der Skabies
  • Scharf begrenzte bogige Hohlräume im Stratum corneum
  • Skyballa, Milbeneier oder spiralige Eireste („pigtails“)
Varianten des Krankheitsbildes
Noduläre Scabies: Zu sehen sind knotige Hautinfiltrate infolge einer Skabiesinfektion. Die Läsionen können auch nach suffizienter Therapie noch Monate lang persistieren und ein pseudolymphomatöses Bild zeigen (Kap. Pseudolymphome).
Scabies norwegica (Abb. 51): In einer enorm verbreiterten Hornschicht sind zahlreiche Milben anzutreffen. Diese Form kann auf eine systemische Immunsuppression hinweisen.
„Gepflegte Skabies“: Es zeigt sich ein moderates klinisches Bild bei intaktem Immunsystem und guter Hygiene, oft fehldiagnostiziert.

Larva migrans

Definition und klinisches Bild
Larven verschiedener Hakenwürmer (meist Ancylostoma braziliense, aber auch Ancylostoma caninum, Ancylostoma tubaeforme, Uncinaria stenocephala) gelangen durch direkten Kontakt (z. B. beim Barfußlaufen) in die Haut. Durch Wanderung in der Epidermis (ca. 1 cm pro Tag) verursachen sie juckende serpiginöse Erytheme. Die Erkrankung kommt in warmen sandigen Regionen Afrikas, Mittel- und Südamerikas, der Karibik und Asiens vor, gelegentlich auch im Mittelmeerraum. Die Larva migrans ist eine der häufigsten importierten Hautinfektionen in Deutschland. Üblicherweise heilt die Erkrankung nach wenigen Wochen spontan aus, da der Mensch für Hakenwürmer ein Fehlwirt ist und die Larven nicht zu adulten Würmern heranreifen.
Histopathologie
Die Larven von Ancylostoma-Arten können in intraepidermalen Gängen angetroffen werden (Abb. 52). Im Bereich der Larve zeigen sich wenige Entzündungszellinfiltrate, wohingegen die bereits durchwanderten Areale eine perivaskuläre Dermatitis mit gemischtem Infiltrat und reichlich Eosinophilen aufweisen.

Lymphatische Filariose

Definition und klinisches Bild
Infektion mit den Fadenwürmern Wuchereria bancrofti, Brugia malayi oder Brugia timori führen durch Wanderung der Mikrofilarien in Lymphgefäßen zum Lymphödem in betroffenen Körperregionen und zum klinischen Bild der Elephantiasis. Wuchereria bancrofti wird beim Stich von Stechmücken der Gattungen Aedes und Culex übertragen, Brugia malayi von Anopheles und Mansonia. Die Erstinfektion erfolgt meist bereits im Kindesalter. Das klinische Vollbild der Elephantiasis entwickelt sich erst nach jahrelangem Verlauf infolge zunehmender Obstruktion von Lymphgefäßen durch abgestorbene Mikrofilarien oder adulte Filarien mit chronischer Lymphangitis und Lymphadenitis. Typisch ist ein unilaterales Lymphödem der unteren Extremität, oft auch des Genitales.
Histopathologie
Filarien können in subkutanem Fettgewebe umgeben von Fibrose aufgefunden werden (Abb. 53). Das umgebende lymphatische Gefäß ist oft nicht mehr darstellbar. Betroffene Lymphknoten zeigen eine Fibrosierung und eine Obstruktion der Lymphgefäße mit der Ausbildung von Umgehungskreisläufen. Biopsien der Elephantiasis sind durch Hyperkeratose, Akanthose und Fibrose sowie durch dilatierte Lymphgefäße charakterisiert. Zusätzlich finden sich gemischte Infiltrate mit reichlich Eosinophilen.

Tungiasis

Definition und klinisches Bild
Weibliche Sandflöhe (Tunga penetrans) können die Haut penetrieren und typischerweise an der unteren Extremität, oft auch plantar, zu einer kleinen warzenähnlichen Papel mit zentraler dunkler punktförmiger Pigmentierung führen. Gelegentlich finden sich multiple Läsionen gruppiert. Die Flohweibchen sind zunächst sehr klein (ca. 1 mm im Durchmesser), wachsen jedoch durch ihre Eier auf bis zu 5 mm Durchmesser an. Die Eier werden dann nach außen abgegeben und der Sandfloh stirbt ab. Die Tungiasis ist eine typische Reisedermatose, die in tropischen Klimazonen Zentral- und Südamerikas, Afrika und Pakistan erworben werden kann.
Histopathologie
Es finden sich in der Epidermis und/oder Dermis Anschnitte des Sandflohs mit multiplen Eiern, (Abb. 54) umgeben von Fibrose und gemischten Entzündungszellinfiltraten.

Seltenere parasitäre Hauterkrankungen

Eine Reihe anderer Parasiten kann sich durch Hautveränderungen manifestieren, die gelegentlich auch biopsiert werden. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankungen in unseren Breiten sind diese hier tabellarisch zusammengefasst (Tab. 5).
Tab. 5
Seltenere parasitäre Hauterkrankungen
 
Erreger
Vorkommen
Infektionsweg
Klinisches Bild
Besonderheiten der Histologie
Kutane Amöbiasis
Entamoeba histolytica
Afrika, Asien, Mittelamerika
Als Komplikation einer Amöben-Kolitis
Rasch progrediente, schmerzhafte Ulzera mit verrukösem Randsaum perianal, peristomal, selten am Penis (sexuell übertragene Erkrankung)
Ulzeration mit verrukösem Randsaum, Nekrosezonen;
Basophile hämatophage amöbische Trophozoiten (HATS) einzeln oder in Clustern im Exsudat des Ulkus;
Histiozyten-ähnliche Zellen mit exzentrischem Nucleus, prominentem zentralem Nucleolus und phagozytierten Erythrozyten;
12–50 μm Durchmesser;
Deutliche Darstellung in der PAS-Färbung
Kutane Acanthamöbiasis
Acanthamoeba, Balamuthia, Naegleria
Weltweit
Direkte Inokulation insbesondere bei immunsupprimierten Patienten; sekundäre Enzephalitis bei zentrofazialer Lokalisation beschrieben
Chronische ulzerierende, noduläre, sporotrichoide Läsionen;
zentrofaziale Plaques
Granulomatöses Infiltrat, Nekrosezonen;
Trophozoiten oder Zysten, 15–40 μm Durchmesser frei im Gewebe, im Exsudat oder auch in Gefäßwänden
Afrikanische Trypanosomiasis
Trypanosoma
brucei gambiense, Trypanosoma brucei rhodesiense
Zentralafrika
Stich der Tsetse-Fliege
Indurierter erythematöser Plaque an der Stichstelle; Wochen später makulopapulöses bis zirkinäres Exanthem
Primärläsion mit plasmazellreichem Infiltrat, selten Erregernachweis im Gewebe; sekundäre Läsionen zeigen spongiotische Dermatitis
Amerikanische Trypanosomiasis (Chagas Krankheit)
Trypanosoma cruzi
Mittel- und Südamerika
Stich der Raubwanze
Knoten an der Stichstelle, Disseminierung mit Beteiligung von Herz und Darm; selten ausgedehnte kutane indurierte Plaques insbesondere bei Immunsuppression
Primärläsion mit plasmazellreichem Infiltrat, selten Erregernachweis im Gewebe; bei Disseminierung Amastigoten in Epidermis, Blutgefäßen, Arrector pili Muskel und Entzündungszellen
KutaneToxoplasmose
Toxoplasma gondii
Weltweit
Kongenital oder durch Kontakt, Exazerbation bei Immunsuppression
Hämorrhagische erythematöse Maculae
Perivaskuläre lymphohistiozytäre Infiltrate; Erregernachweis in Makrophagen, in Pseudozysten, frei in der Dermis als Trophozoiten in der Hälfte der Fälle
Babesiose
Babesia microti, Babesia divergens
Weltweit
Zeckenstich, Bluttransfusionen, Exazerbation bei Immunsuppression
Grippeähnliches Krankheitsbild mit Exanthem ähnlich dem Erythema necrolyticum migrans
Spongiotisch-pustulöse Dermatitis ohne Erregernachweis
Schistosomiasis/Bilharziasis
Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, Schistosoma mansoni,
Nur Zerkarien-Dermatitis: auch Trichobilharzia spp., insbesondere Trichobilharzia ocellata.
S. haematobium: Afrika, Naher Osten
S. japonicum: Asien
S. mansoni: Afrika, Karibik, Südamerika
Perkutane Penetration bei Kontakt zu kontaminiertem Wasser
Zerkarien Dermatitis („Swimmers itch“) entsprechend einem urtikariellen Exanthem nach perkutaner Penetration der Zerkarien;
urtikarielle Läsionen bei hämatogener Disseminierung;
vegetierende genitale Läsionen infolge intravaskulärer Eiablage;
Extragenitale Läsionen infolge Ei- oder Wurmablage in Gefäßen
Zerkarien Dermatitis: Spongiotisch-pustulöse Dermatitis mit gemischtem perivaskulärem Infiltrat, kein Erregernachweis
genitale und extragenitale Läsionen: pseudokarzinomatöse Hyperplasie oder Ulzeration, Sinus, zahlreiche Schistosoma Eier in der Dermis, granulomatöse Fremdkörperreaktion
S. haematobium: Ovum mit apikalem Stachel
S. japonicum: stachelfreies Ovum, Ziehl-Neelson positiv
S. mansoni: Ovum mit lateralem Stachel, Ziehl-Neelson positiv
Taenia solium (Schweinebandwurm), Larvenstadium
Weltweit
Orale Aufnahme von Eiern von Taenia solium
Subkutane Knoten, bis 3 cm Durchmesser, Rumpf, proximale Extremitäten
Zystische Struktur mit darin enthaltener Larve
Onchozerkose
Onchocerca volvulus
Tropen Afrikas, Yemen, Zentral- und Südamerika
Larven übertragen durch den Stich der Kriebelmücke (Simulium)
Subkutane Knoten, bis 10 cm Durchmesser (adulte Würmer)
Onchozerkose Dermatitis pruritisches Exanthem mit Pigmentverschiebungen (Mikrofilarien)
Onchozerkom: zystische Struktur mit fibrotischen Septen, multiple Anschnitte adulter Würmer;
in umliegenden Lymphgefäßen Mikrofilarien
Onchozerkose Dermatitis: Mikrofilarien in Lymphgefäßen und zwischen Kollagenfasern
Myiasis
Larven von Fliegen (Diptera), z. B. Dermatobia
Hominis (Zentral- und Südamerika), Cordylobia
Anthropophaga (Afrika)
Zentral- und Südamerika, Afrika
Beim Stich übertragene Eier wachsen in der Haut in wenigen Wochen zu Larven heran, die dann herauswandern
Subkutane inflammierte Knoten mit Porus
Hohlraum mit Larve umgeben von Fibrose und gemischten Entzündungszellinfiltraten;
Larve mit dickem fokal nadeltragendem Chitinpanzer, Muskulatur und Intestinum können mit angeschnitten sein.
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