Konfokale Laser Scanning Mikroskopie und Histopathologie

Naevi zeichnen sich in den Übersichtsaufnahmen durch eine symmetrische Gestalt und einen homogenen Aufbau aus. Die Zellen zeigen eine monomorphe runde oder ovale Form. Die Helligkeit der einzelnen Zellen variiert kaum. Man kann wie in der Auflichtmikroskopie und konventionellen Histologie verschiedene Arten von melanozytären Naevi unterscheiden (Ahlgrimm-Siess et al. 2008). In junktionalen Naevi sind die hellen runden Melanozyten einzeln und in kleinen Nestern an der Junktionszone verteilt. Im RCM-Bild ergibt das eine deutliche Begrenzung der dunklen Papillen („edged papillae“) mit hellen monomorphen Zellen. Dieser Ring besteht sowohl aus Melanozyten als auch aus stark pigmentierten Keratinozyten der Basalzone. In Übersichtsaufnahmen ergeben diese stark pigmentierten „edged papillae“ ein regelmäßiges ringförmiges Muster. Oft finden sich auch an der Junktionszone kleine Nester, die sich in die interpapillären Räume vorstülpen. In compound Naevi oder dermalen Naevi sind dichte, kompakte Zellnester zu sehen. Diese Nester zeigen gleiche oder unterschiedliche Helligkeit; einzelne Melanoyzten sind meist nicht klar abgrenzbar. Die Zellnester finden sich in der Junktionszone und/oder Dermis (Abb. 2).

Clark Naevi („Dysplastischer Naevus“) zeigen im RCM in der Junktionszone oft längliche Zellnester, die die interpapillären Räume vergrößern. Dadurch ergibt sich eine unregelmäßige Anordnung der Papillen. Histologisch korrelieren sie mit konfluierenden junktionalen Nestern. In Spitz Naevi oder atypischen Naevi finden sich auch im RCM oft Melanomkriterien (große Melanozyten in suprabasalen Zelllagen, einzelne große Melanozyten an der Basalzone, nicht gut abgrenzbare Papillen). In solchen Fällen sollte eine Exzision durchgeführt werden und die Diagnose in der konventionellen Histologie gestellt werden (Pellacani et al 2008).

Bei Melanomen zeigt bereits die Epidermis ein unregelmäßiges Muster. Das regelmäßige Bienenwaben-artige Muster fehlt fokal oder über der ganzen Läsion, da die epidermalen Schichten aufgehoben sind („disarranged honeycomb pattern“). Man sieht in oberen Epidermislagen große kernhaltige Zellen mit teilweise langen Dendriten (sog. pagetoide Zellen), die einzelnen Melanomzellen entsprechen. In der Junktionszone sind für das Melanom charakteristisch ein unregelmäßiges Maschenwerk aus schlecht abgrenzbaren Papillen und atypische kernhaltige Zellen (Gerger et al. 2005, Pellacani et al 2007). Hier finden sich meist auch verschieden große unregelmäßige Zellnester, die in dickeren Melanomen auch in der Dermis dargestellt werden können (Abb. 3 ). Besonders in knotigen Melanomen sind die unregelmäßigen dermalen Nester oft das einzige Melanomkriterium in der RCM. Die vertikale Tumordicke kann jedoch nicht mit Genauigkeit bestimmt werden.

Beim in-situ-Melanom auf lichtgeschädigter Haut („Lentigo maligna“) ist das wichtigste Kriterium das Vorhandensein von atypischen Melanozyten, betont um die Follikelöffnungen und Adnexstrukturen (Ahlgrimm-Siess et al. 2009). Oft sind durch die horizontale Sichtweise des RCM diese Melanomzellen mit ihren meist langen Dendriten eindeutiger zu erkennen als in im vertikalen Schnitt der konventionellen Histologie. Daher kann die RCM-Untersuchung auch ein wichtiges Hilfsmittel bei der Wahl des Exzionsabstandes sein.

Die RCM differenziert gut die Lentigo solaris von pigmentierten aktinische Keratosen und Melanomen. Das regelmäßige Honigwaben-artige Muster ist charakteristischerweise erhalten. An der dermo-epidermalen Junktionszone fallen dicht gepackte polymorphe Papillen auf. Die Keratinozyten der Junktionszone sind meistens hell reflektierend und die Papillen daher gut abgegrenzt. Die typischen sog. cord-like rete ridges werden von verzweigten tubulären Strukturen und knolligen Vorwölbungen („bulbous projections“) gebildet. Histologisch entsprechen die „cord-like rete ridges“ den verlängerten Reteleisten (Ahlgrimm-Siess et al. 2013).

Typischerweise ist auch bei Verrucae seborrhoicae, wenn es sich nicht um eine hyerkeratotische Form handelt, ein regelmäßiges Honigwaben-artiges Muster zu erkennen. Besonders in entzündlichen Formen der Verruca seborrhhoica kann das Honigwaben-artige Muster verbreitet sein. Helle hochrefraktile Areale bilden epidermale Unebenheiten und Keratin gefüllte Einstülpung ab. Ebenso sind scharf begrenzte Pseudohornzysten ein weiteres typisches Merkmal (Abb. 4). An der Junktionszone sind wiederum die polymorphen eng gedrängten Papillen charakteristisch. Cord-like rete ridges sind in ungefähr einem Drittel der Verrucae seborrhoicae zu finden (Ahlgrimm-Siess et al. 2013).

Tumorzellnester sind das Hauptmerkmal der Basalzellkarzinome in der RCM. Diese Nester unterscheiden sich in Größe und Helligkeit. Charakteristisch ist ein dunkler Spalt, der die Nester von der umgebenden Dermis abgrenzt. Histologisch entspricht dieser dunkle Spalt Muzinablagerungen um die Tumorzellen (Abb. 5). Je nach Pigmentierung sind die Tumorzellnester heller oder dunkler. Histologisch entsprechen sie den basaloiden Zellkomplexen und häufig ist auch im RCM eine Palisaden-artige Anordnung der begrenzenden Zellreihe zu erkennen. Die Keratinozyten über dem Tumor erscheinen oft länglich und in Zellzügen angeordnet.

In der Dermis sind meistens Kollagenbündel zwischen den Tumorzellnestern vorhanden. Typisch sind auch die linearen und verzweigten Gefäße mit dilatierten Lumina, in denen man die Blutzellen eindrucksvoll fließen sehen kann (Gonzáles und Tannous 2002). Häufig ist ein Entzündungsinfiltrat anhand kleinerer und größerer stark refraktiler Zellen nachweisbar (Guitera et al 2012).

In aktinischen Keratosen ist die Hornschicht unregelmäßig reflektierend und verdickt. Durch die Hyperkeratose ist die Untersuchung der tieferliegenden Strukturen erschwert. Man findet im Stratum corneum gelegentlich dunkle Zellkerne, was durch die Parakeratose erklärbar ist. Im Stratum granulosum und Stratum spinosum ist das normale Honigwaben-artige Muster und die normale Schichtung aufgelöst und die Keratinozyten zeigen eine große Variationsbreite in Größe, Form und Helligkeit. Oft sind in diesen Zellen auch noch dunkle, verschiedengroße Zellkerne zu erkennen. Insgesamt bestimmt ein irreguläres, atypisches Honigwaben-artiges Muster das Bild der RCM. In der Dermis fallen verdickte Kollagenbündel auf, was der solaren Elastose entspricht. Entzündungszellen in der Dermis werden als kleine hochrefraktäre Punkte abgebildet (Ulrich et al. 2007, Horn et al. 2008; Tab. 3).

In oberflächlichen Plattenepithelkarzinomen sind die oben beschriebenen Veränderungen in der Regel stärker ausgeprägt und über die gesamte Läsion vorhanden. Eine sichere Unterscheidung zwischen einer aktinischen Keratose und einem invasiven Plattenepithelkarzinom ist derzeit aber nicht möglich. Gut kann man diese Tumoren jedoch vom Basalzellkarzinom, einer Lentigo solaris, einer flachen Verruca seborrhoica oder einer Lichen-planus-artigen Keratose abgrenzen (Eichert et al. 2010).