Histopathologie der Haut
Autoren
D. Krahl

Krankheiten der Mundschleimhaut

Das vorliegende Kapitel ist anatomisch definiert und bildet einen heterogenen Querschnitt teilweise auch an der äußeren Haut vorkommender Erkrankungen. Exakte topographische Angaben sind gerade enoral für die klinisch-histologische Korrelation unerlässlich, weil die normale Mikroanatomie deutliche Unterschiede auf engem Raum benachbarter Sublokalisationen aufweist. Beispielsweise zeigt der Normalbefund des sog. mastikatorischen Epitheltyps an der Gingiva und am harten Gaumen sowie des Zungenrückens Orthokeratose. Dagegen fehlt beim sog. auskleidenden Epitheltyp im Vestibulum, der Wangenschleimhaut, dem weichen Gaumen und Mundboden die Verhornung oder besteht in gering parakeratotischer Form. Als stereotypes Reaktionsmuster des Mundschleimhautepithels auf chronische lokale Reize findet sich Epidermisierung, welche die physiologisch nicht verhornten Epithelzonen den orthokeratotischen Regionen angleicht. Infolge Quellung pathologisch verstärkter Keratose im feuchten Schleimhautmilieu entsteht die klinisch weißliche „leukoplakische“ Färbung. Die begrenzte Reaktionsbreite der Mundschleim-haut umfasst daneben entzündlich-erythematöse, ulzeröse und pigmentierte Befunde, die orientierend die Reihenfolge der dargestellten Krankheitsbilder bestimmen.
Die Mundhöhle als anatomische und physiologische Drehscheibe der Kommunikation bildet einen Raum gemeinsamer Zuständigkeiten zahlreicher medizinischer Fachdisziplinen. Daher hat die klinische und feingewebliche Kenntnis von Mundschleimhauterkrankungen auch durch die engen wechselseitigen Beziehungen mit Krankheiten der äußeren Haut einen festen Platz in der Dermatohistologie.

Cheilitis glandularis

Definition und klinisches Bild
Eine Sialadenitis der kleinen mukösen Lippenspeicheldrüsen manifestiert sich mit verschiedenen Schweregraden, die bis zur Abszedierung mit Drüsenzerstörung reichen (Cheilitis glandularis simplex, suppurativa, apostematosa). Der entzündliche Detritus wird in den Ostien der Ausführungsgänge am Übergang zur Schleimhautseite der Lippe sichtbar. Die Cheilitis glandularis tritt häufig auch sekundär bei deutlicher aktinischer Schädigung („Cheilitis actinica“), ggf. assoziiert mit einem Plattenepithelkarzinom auf.
Histologie
Die Granulozyten-reiche Entzündung der Azini und Ausführungsgänge destruiert das Drüsenparenchym, Reste der lobulären Architektur bleiben erhalten. Oberflächlich kann ein chronischer Lichtschaden mit Elastose, Dysplasie des Lippenepithels oder selten ein Plattenepithelkarzinom bestehen.

Cheilitis granulomatosa

Definition und klinisches Bild
Die Cheilitis granulomatosa zeigt sich mit diffusen, derben Schwellungen an der Unterlippe, auch der Oberlippe und tritt isoliert (Morbus Miescher) oder im Rahmen des Melkersson-Rosenthal-Syndroms auf. Die vollständige Trias mit Lingua plicata und Facialisparese ist nur in 10 % der Fälle nachweisbar. Da sich die granulomatöse Entzündung auch enoral oder an der Gesichtshaut manifestieren kann, wurde der umfassendere Begriff orofaziale Granulomatose geprägt. Der Morbus Crohn geht an der Lippe mit gleichartigen Granulomen einher, enoral kommen typische fissurale Defekte hinzu. Die orifizielle Manifestation des Morbus Crohn ist häufiger im Kindesalter und kann gastrointestinalen Symptomen vorausgehen.
Histologie
In der klinisch-histologisch uncharakteristischen ödematösen Frühphase finden sich in wechselnder Ausprägung umschrieben neben den Gefäßen lymphozytäre Infiltrate und dilatierte Lymphgefäße. Später treten in der Lamina propria oder kutan-subkutan locker gefügte kleinste Granulome aus Epitheloidzellen und evtl. Riesenzellen ohne Bindegewebsdegeneration auf (Abb. 1). Histologisch gleichartige Granulome bei orifizieller Manifestation des Morbus Crohn sind evtl. erst bei Suche in Stufenschnitten auffindbar (Abb. 2). Bei chronischem Verlauf entwickelt sich eine Fibrose des Bindegewebes.
Differenzialdiagnose
Fremdkörpergranulome und granulomatöse allergische Reaktionen (z. B. durch Fillersubstanzen) sind auszuschließen. Sarkoidose unterscheidet sich durch einen solideren Aufbau der Granulome.
Bei Infektionen zeigen sich granulomatöse, gemischtzellige Infiltrate (Mykobakterien, Leishmanien, u. a.).

Sjögren-Syndrom

Definition und klinisches Bild
Klinisches Zeichen des gynäkotropen Sjögren-Syndroms ist eine Sicca-Symptomatik, die an der Mundschleimhaut als Folge einer Autoimmunsialadenitis auftritt. Häufig sind weitere exokrine Drüsen beteiligt, besonders die Tränendrüsen mit Keratokonjunktivitis sicca. Das Sjögren-Syndrom kann sich auch sekundär bei rheumatoider Arthritis, Lupus erythematodes oder anderen Kollagenosen manifestieren. Diagnosekriterien für das primäre Sjögren-Syndrom nach der US-europäischen Konsensusgruppe sind neben den oralen und okulären klinischen Symptomen, den zugehörigen Funktionstests und dem serologischen Nachweis von SSA- und SSB-Antikörpern der histologische Focus Score (siehe Histologie). Das feingewebliche Bild in Biopsien der Lippen-Speicheldrüsen korreliert relativ gut mit den Befunden in der Parotis, deren Beteiligung oft klinisch im Vordergrund steht.
Histologie
Die chronische lymphozytäre Entzündungsreaktion verursacht eine Verödung des Drüsenparenchyms mit fibrotischem Ersatz. Umschriebene Entzündungsherde in der Nachbarschaft unbeteiligter Azini gelten als charakteristisch. Diese fokale lymphozytäre Sialadenitis kann semiquantitativ histometrisch durch den sog. Focus Score objektiviert werden. Dazu wird die Anzahl lymphozytärer Foci (definiert als Infiltratherd mit mindestens 50 Lymphozyten) in 4 mm2 Drüsengewebe ausgezählt. Der Schwellenwert für einen positiven Focus score beträgt 1. Die Drüsenazini schwinden und es bleiben Reste von dilatierten Ausführungsgängen mit abgeflachten Epithelien (Abb. 3). Typische Befunde für das Sjögren Syndrom sind in den großen, nicht aber den kleinen labialen Speicheldrüsen sog. lymphomyoepitheliale Inseln. In den großen Drüsen besteht auch ein Risiko für die Entwicklung von malignen B-Zell-Lymphomen.
Differenzialdiagnose
Obstruktive Sialadenitis, chronisch sklerosierende Sialadenitis und maligne Non-Hodgkin-Lymphome (B) sind abzugrenzen.

Plasmazellstomatitis

Definition und klinisches Bild
Die physiologisch hohe Plasmazelldichte in der Mundschleimhaut repräsentiert gemeinsam mit dem Mucosa-assoziierten lymphatischen Gewebe MALT (z. B. Waldeyer-Rachenring) das periphere sekretorische Immunsystem in besonders antigenexponierter Lokalisation. Eine pathologische Hyperplasie der Plasmazellpopulation besteht im Rahmen der orifiziellen Plasmozytose/Plasmazellstomatitis. Sie tritt an verschiedenen enoralen Lokalisationen (Lippen, Gingiva, Gaumen) auf und wird als analoge Erkrankung zur Balanitis oder Vulvitis plasmacellularis gesehen. Die Plasmazellstomatitis ist selten und wurde ursprünglich als Ausdruck lokaler Unverträglichkeitsreaktionen verstanden.
Histologie
Es findet sich eine bandartige subepitheliale Infiltration nahezu ausschließlich aus reifen Plasmazellen, die polyklonal sind. Das bedeckende Epithel ist hyperplastisch oder erosiv und zeigt phasenweise Diapedese neutrophiler Granulozyten.
Differenzialdiagnose
Plasmozytäre Gingivostomatitis ist bei Parodontitis oder Infektionen auszuschließen.
Lichen planus mucosae: zeigt eine deutliche Beteiligung von Lymphozyten und Zeichen der Interface-Mucositis mit Verhornung.
Lupus erythematodes: Zu sehen sind Epithelhyperplasie, Lymphozyten, eine hydropische Basalzelldegeneration und oft tieferes Infiltrat.
Das Plasmozytom ist abzugrenzen.

Lingua geographica

Definition und klinisches Bild
Die Zunge ist häufigster Sitz der Stomatitis geographica. Klinisch zeigen sich weißlich gesäumte, sich peripher vergrößernde anuläre Erythemherde. Psoriasis vulgaris kann in bis zu 15 %, pustulöse Psoriasis und Morbus Reiter in über 50 % mit dieser Schleimhautsymptomatik einhergehen.
Histologie
Der weißliche abschilfernde Randsaum zeigt eine psoriasiforme Hyperplasie des Epithels mit spongiformen Pusteln und einer Nekrose der oberflächlichen Epithellagen (Abb. 4). Im zentralen, rötlichen Anteil der Läsion ist das Epithel atroph, die Hornschicht und die Spitzen der filiformen Papillen der Zunge fehlen. In der Lamina propria besteht zuerst ein Neutrophilen-reiches Infiltrat, das später lymphozytär betont ist.
Differenzialdiagnose
Candidose:Zu sehen ist ein ähnliches Entzündungsmuster, die Pilzelemente muss man gelegentlich wegen inhomogener Verteilung auf PAS-Stufenschnitten suchen.
Glossitis rhombica mediana: muss bei Veränderungen am dorsalen zentralen Zungenrücken ausgeschlossen werden.

Reizfibrome

Definition und klinisches Bild
Reizfibrome sind Schwielenbildungen des Schleimhautepithels mit Bindegewebsfibrose und treten an exponierten Lokalisationen wie Zungenspitze und Prothesenkontaktstellen auf. Unter Sog- und Okklusionseffekt von Oberkieferprothesen können sich flächenhafte hahnenkammartige Prothesenfibrome als sog. Schlotterkamm bilden. Die Prothesenstomatopathie wird häufig durch eine Candidose oder galvanische sowie kontaktallergische Effekte von Prothesenmaterial kompliziert.
Histologie
Es besteht eine Epithelhyperplasie mit variabler Ortho- und Parakeratose über einer ausgeprägten Fibrose des Bindegewebes. Unter dem Schleimhautepithel findet sich ein lichenoides lymphoplasmazelluläres Infiltrate ohne weiter Zeichen der Interface-Dermatitis. Ortsständige Speicheldrüsen weisen ggf. sekundäre Veränderungen auf mit obstruktiver Sialadenitis durch Abflussbehinderung infolge Ventileffekten der fibrös eingeengten Ausführungsgänge und Plattenepithelhyperplasie in den Mündungsostien.
Differenzialdiagnose
Lichen planus mucosae: Zu sehen sind lichenoide lymphoide Infiltrate, die auf das Epithel übergreifen und zu Einzelzellnekrosen der Epithelien führen.
Präkanzeröse Leukoplakie ist besonders in Risikolokalisationen abzugrenzen.

Epuliden

Definition und klinisches Bild
Die Gruppe der Epuliden umfasst verschiedene fakultativ Formen lokalisationstypischer Reizwucherungen, die durch ihre gingivale Lage definiert sind. Die stärker exponierte frontale Gingiva ist am häufigsten betroffen. Die Ausdehnung des klinischen Befundes entscheidet darüber, ob eine umschriebene Epulis oder eine flächige Gingivahyperplasie (mit jeweils gleichartigem histologischem Bild) vorliegt.

Epulis fibromatosa

Das Bindegewebe ist faserreich und relativ zellarm und kann sekundäre Verkalkungs- oder Verknöcherungsherde („ossifizierende Epulis“) aufweisen. Histogenetische Beziehung besteht zum periodontalen Ligament (Sharpey-Fasern des Zahnhalteapparates). Das Schleimhautepithel weist ggf. eine reaktive Akanthose und Keratose auf. In flächiger Anordnung entspricht die Epulis fibromatosa einer diffusen nicht entzündlichen Gingivahyperplasie.
Differenzialdiagnose
Arzneiinduzierte Gingivahyperplasie (Phenytoin, Kalziumkanalblocker, Ciclosporin) und Syndrom-assoziierte Gingivahyperplasie, z. B. tuberöse Sklerose (ggf. Potenzierung durch antikonvulsive Medikation mit Phenytoin), gingivale Fibromatose, juvenile hyaline Fibromatose, sind auszuschließen.

Epulis granulomatosa und Schwangerschaftsepulis

Diese Formen der Epulis werden jeweils als überschießende reparative Bildungen gedeutet. Entsprechend finden sich histologisch keine Granulome, vielmehr ein knötchenförmiges, vielfach erosives Granulationsgewebe mit variabel dichtem gemischtzelligem Entzündungsinfiltrat.
Bei der Schwangerschaftsepulis fördern hormonelle Faktoren besonders im ersten Trimenon die Ausbildung des gefäßreichen Granulationsgewebes und begünstigen zusätzlich eine aggressive gramnegative parodontale Bakterienflora. Entsprechend kann die granulomatöse oder Schwangerschaftsepulis auch flächenhaft als entzündliche Gingivahyperplasie auftreten. Die entzündliche Epulis und Gingivahyperplasie gehen auch aus primär nicht entzündlichen Formen (häufig bei arzneiinduzierter Manifestion) hervor, z. B. begünstigt durch mangelnde Mundhygiene oder begleitende Parodontitis.
Differenzialdiagnose
„Schmutzgingivitis“ bei Pflegeproblematik, initialer Morbus Wegner (sog. strawberry gums) und leukämische Infiltration, z. B. akute myeloische Leukämie, sind auszuschließen.

Epulis gigantocellularis

Dabei bilden sich klinisch größere polypöse Knoten (bis 2 cm) mit zerklüfteter livider bis bräunlicher Oberfläche. Die Verfärbung ist Ausdruck eines gefäßreichen Bindegewebes mit reichlich abgelagertem Eisenpigment. Charakteristisch zeigen sich multinukleäre Riesenzellen vom osteoklastären Typ, d. h. voluminöse Riesenzellen mit evtl. angulärer Kontur, eosinophilem bis basophilem, oft feingranuliertem Zytoplasma und zahlreichen verteilt liegenden Kernen („Riesenzellepulis, peripheres Riesenzellgranulom“; Abb. 5).
Differenzialdiagnose
Zentrales Riesenzellgranulom: Es zeigen sich gleichartige feingewebliche Veränderungen mit ossärem Umbau bei Hyperparathyreoidismus. Da das zentrale Riesenzellgranulom ausnahmsweise nach Knochenperforation auch peripher an der Schleimhaut auftreten kann, sollte auch bei dem Aspekt einer Riesenzellepulis ggf. an den Ausschluss eines assoziierten sekundären Hyperparathyreoidismus mit pathologischem Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel gedacht werden.
Epulis neoplastica: Periphere odontogene Tumore oder Metastasen interner Malignome können unter dem Bild eines Zahnfleischknötchens in Erscheinung treten. Venöse Stromumkehr im zervikalen Abschnitt des klappenlosen intravertebralen Batson-Plexus bahnt besonders gingivale Absiedlungen von Nieren- und Bronchialkarzinomen. Die bezahnte Gingiva ist häufigste Lokalisation enoraler Metastasen, die 1 % aller oralen Tumore ausmachen. Nach Zahnverlust geht die außergewöhnliche gingivale Durchblutungssituation verloren und die Prädilektion für Metastasen erlischt.
Auch ein eosinophiles Granulom der Langerhanszellhistiozytose muss ausgeschlossen werden.

Gingivitis desquamativa

Dem klinisch geprägten Sammelbegriff steht kein definiertes histologisches Korrelat gegenüber. Schleimhautpemphigoid und andere autoimmunbullöse Erkrankungen, multiforme-artige Arzneireaktionen, sowie Lichen planus mucosae können dem erosiv-entzündlichen Befund zugrunde liegen. Diese Erkrankungen werden differenziert in eigenen Kapiteln (Kap. Entzündliche Dermatosen, Kap. Kutane Arzneireaktionen und Kap. Vesikulobullöse Dermatosen) abgehandelt.

Akute ulzero-nekrotisierende Gingivo-Stomatitis

Definition und klinisches Bild
Bei dieser lokal schwer verlaufenden, nicht ansteckenden Entzündung bestehen diskrepant geringe allgemeine Krankheitszeichen. Betroffen waren historisch gehäuft junge männliche Patienten unter Kriegsbedingungen mit beeinträchtigter Hygienesituation und Immunlage. Heute liegt in der Regel eine erworbene Immunmangelsituation, z. B. bei HIV-Infektion vor. Neben der traditionell bekannten Mischinfektion durch die schon saprophytär nachweisbaren Bacillus fusiformis Plaut und Borrelia Vincenti wurden weitere kokkoide Erreger identifiziert. Ausgehend von der Interdentalpapille der Gingiva wird bei Progression der Zahnhalteapparat erfasst und bei maximaler Ausprägung kann eine Perforation auf die Hautseite als „Noma“ eintreten.
Histologie
Es besteht eine nekrotisch einschmelzende purulente Entzündung. Am Ulkusgrund können u. a. grampositive Fusobakterien und gramnegative Borrelien angefärbt werden.

Aphthen

Definition und klinisches Bild
Als Aphthen werden schmerzhafte Schleimhautulzerationen bezeichnet, die idiopathisch oder selten als Manifestation von Systemerkrankungen (z. B. autoinflammatorische Erkrankungen) auftreten können. Klinische Formen sind die häufigen Minoraphthen, die besonders rezidivfreudigen herpetiformen Aphthen und Major-Aphthen. Minoraphthen beschränken sich weitgehend auf die nicht keratinisierten Schleimhautzonen. Herpetiforme Aphthen imitieren klinisch durch gruppierte Efflorezenzen eine herpesvirale Infektion. Major-Aphthen führen zu größeren Ulzera. Häufiger als die anderen klinischen Formen sind Major-Aphthen der hinteren Mundhöhle möglicher Indikator eines Morbus Behcet. Die Gingivostomatitis herpetica (schwer verlaufende Herpes-simplex-Virus- Primärinfektion) mit aphthenähnlichen Effloreszenzen gehört entgegen der früheren Fehlbenennung als „Stomatitis aphthosa“ nicht zu den (idiopathischen) Aphthosen.
Histologie
Den verschiedenen klinischen Typen einschließlich Morbus Behcet gemeinsam ist feingeweblich eine akute Nekrose mit intraepithelialer Blasenbildung des Schleimhautepithels, das rasch zu einem pseudomembranösen Belag kollabiert und abhängig von der Schwere des Verlaufs unterschiedlich tiefe ulzeröse Defekte in der Lamina propria bis in die Submukosa hinterlässt. Nach anfänglicher Einzelzellschädigung von Epithelzellen wandern Lymphozyten, Plasmazellen und Mastzellen ein. Bei fortgeschrittener Epithelnekrose kommt es zu einem Einstrom zahlreicher neutrophiler Granulozyten. Ein ähnlich gemischtzelliges dichtes Entzündungsinfiltrat findet sich auch innerhalb und an der Basis des ulzerösen Defekts.
Differenzialdiagnosen
Die Differenzialdiagnosen umfassen die symptomatisch aphthösen Veränderungen bei
  • Herpesviralen Infektionen (Herpes simplex und Varicella-Zoster Erkrankungen),
  • Coxsackievirus-Infektionen (Herpangina Zahorsky, Hand-Fuß-Mund-Exanthem),
  • Lues I/II,
  • Morbus Crohn,
  • systemischem Lupus erythematodes,
  • arzneibedingten Ulzera (z. B. Methotrexat) und
  • Mangelzuständen (Folsäure u. a.).

Eosinophiles Mundschleimhautulkus

Definition und klinisches Bild
Klinisch zeigt sich ein malignitätsverdächtiger, schmerzloser, akut ulzerierender Knoten, der häufig aber nicht ausschließlich die Zunge betrifft. Für traumatische Genese („traumatisches Ulcus“) spricht die Manifestation in besonders exponierten Lokalisationen und die kurzfristige Spontanheilungstendenz. Als weiterer pathogenetischer Faktor wurden bakterielle Erreger in Analogie zur schankriformen Pyodermie der Haut postuliert.
Histologie
An der Ulkusbasis findet man unspezifische bakterielle Besiedlung, zur Tiefe ein dichtes gemischtes Entzündungsinfiltrat, an dem eosinophile Granulozyten meist prominent beteiligt sind. Die Entzündungsreaktion erstreckt sich auffällig tief, in der Regel bis in die Zungenmuskulatur (Abb. 6).
Differenzialdiagnose
EBV-positive mukokutane Ulzeration: Es zeigt sich ein lymphomatöses Bild.
Morbus Wegener: Für diese Erkrankung ist eine Vaskulitis kennzeichnend.
Lues: Es finden sich plasmazellreiche Infiltrate mit vielen Neutrophilen zwischen den.
Arzneibedingte Ulzeration (z. B. rheumatologische, antiretrovirale Medikation, ACE-Hemmer), Langerhanszell-Histiozytose und angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie sind abzugrenzen.

Nekrotisierende Sialometaplasie

Definition und klinisches Bild
Nach akuter Ulzeration besteht ein ausgestanzter Epithelzellen Defekt meist am Gaumen, dem ein traumatischer oder ischämischer Insult der kleinen Speicheldrüsen zugrundeliegt. Da Raucher gehäuft betroffenen sind, erfolgt die Biopsie oft unter Malignomverdacht; es kommt aber rasch zur Spontanheilung.
Histologie
Der Schleimhautdefekt enthält entzündlich überlagerte kleine Speicheldrüsen am Ulkusgrund. Die Azini und Ausführungsgänge zeigen eine mukoide Degeneration und plattenepitheliale Metaplasie mit reparativer pseudokarzinomatöser Proliferation, die als maligner Prozess verkannt werden können. Die Läppchenarchitektur bleibt bestehen und Atypien fehlen (Abb. 7).
Differenzialdiagnosen
Zu differenzieren sind Lues, Major-Aphthe, ulzeröses Virusenanthem (z. B. Herpes, EBV), Plattenepithelkarzinom, Speicheldrüsenkarzinom sowie ein malignes Lymphom, durch die Ulzeration.

Weißer Schleimhautnävus inflammatorisch überlagert

Definition und klinisches Bild
Es handelt sich um eine autosomal dominant erbliche Hyperkeratose der Mundschleimhaut (ggf. auch genital) mit langfristig seit der Kindheit bestehender, flächiger samtig-weißer Plaquebildung, bevorzugt beidseitig buccal. Der zugrunde liegende Gendefekt betrifft die Mucosa-typischen Keratine 4 und 13.
Histologie
Die plumpe Akanthose zeigt zur Oberfläche hin zunehmend massiv aufgetriebene Keratinozyten und Dyskeratosen mit perinukleären eosinophilen Kondensationen, die durch eine Aggregation von mutierten Keratinfilamenten entstehen (Abb. 8).
Differenzialdiagnose
Zu differenzieren sind Morsicatio, Leuködem und hereditäre benigne intraepitheliale Dyskeratose.

Morsicatio mucosae oris

Definition und klinisches Bild
Lokaler chronischer Reizeffekt durch Kauen der Schleimhaut bukkal oder am Zungenrand.
Histologie
Akanthose mit verquollenen Epithelien und Hyperparakeratose bedeckt von ausgefransten Keratinfetzen mit massiver bakterieller Besiedelung. Kaum Entzündungszellen (Abb. 9).
Differenzialdiagnose
Weißer Schleimhautnaevus und Haarleukoplakie sind abzugrenzen.

Candidose

Definition und klinisches Bild
Hefepilz-Besiedelung der Mundschleimhaut tritt unter verschiedenen klinischen Bildern u. a. atrophisch, erythematös oder leukoplakisch auf. Sekundäre Candidose entsteht im Rahmen zahlreicher prädisponierender Zustände bei lokaler Hyperkeratose und/oder Okklusion, z. B. bei Prothesen-Stomatopathie.
Histologie
Pseudo-Hyphen sind im Stratum corneum nachweisbar und sprießen mit vertikaler Ausrichtung bis in oberflächliche vitale Epithelschichten ein. In der Regel findet sich eine deutliche granulozytäre Entzündungsreaktion mit der Ausbildung superfizieller spongiformer Pusteln, die Befunden bei Stomatitis geographica oder Morbus Reiter ähneln (Abb. 10).

Orale Haarleukoplakie

Definition und klinisches Bild
Seit ihrer Erstbeschreibung 1984 gilt die orale Haarleukoplakie als klinisch charakteristische Schleimhautmanifestation bei Immunsuppression verschiedener Genese, darunter als klinischer Marker der Kategorie B (CDC) der HIV-Infektion. Typisch ist die länglich-transversale streifige Weißfärbung am Zungenrand oder Zungenrücken. Die durch Persistenz einer Epstein-Barr-Virus-Infektion bedingte Erkrankung ist seit Einführung der antiretroviralen Therapie (HAART) selten geworden.
Histologie
Plumpe Akanthose und Papillomatose mit breiter Zone heller vakuoliger Epithelzellen mit eosinophilen Einschlusskörperchen und Chromatinkondensaten an der Kernmembran sind zu sehen. Der EBV-Nachweis ist mittels in situ-Hybridisierung möglich. An der Oberfläche finden sich auch Bakterienrasen.
Differenzialdiagnose
Morsicatio lingualis und weißer Schleimhautnaevus sind abzugrenzen.

Leukokeratosis nicotinica palati

Definition und klinisches Bild
Die charakteristische, nicht präkanzeröse Epithel-Bindegewebs-Schwiele der Gaumenschleimhaut ist eine Folge der chronischen chemisch-thermischen Reizung bei starken Rauchern. Der plattenartige, gelblich bis braun verfärbte und gefelderte Bezirk ist durch die Ostien der Speicheldrüsenausführungsgänge regelmäßig punktförmig gemustert. Die Raucherkeratose stellt keine Präkanzerose dar und ist bei Tabakkarenz vollständig reversibel.
Histologie
Das Epithel ist akanthotisch und verhornt orthokeratotisch. Die Lamina propria enthält fibrosiertes Bindegewebe. Die Plattenepithelauskleidung der Speicheldrüsengangmündungen ist hyperplastisch, was eine lokale Abflussbehinderung, Gangaufstau und evtl. obstruktive Sialadenitis mit squamöser Sialometaplasie verursacht.
Differenzialdiagnose
Reizfibrom, Prothesenstomatopathie und orale submuköse Fibrose sind auszuschließen.

Präkanzeröse Leukoplakien

Definition und klinisches Bild
Die Epidemiologie präkanzeröser Leukoplakien und Plattenepithelkarzinome der Mundschleimhaut ist klassisch durch die Merkmale männliches Geschlecht und chronischer Tabak-Alkoholabusus als einander potenzierende Risikofaktoren bestimmt. Vorzugslokalisationen sind Mundboden und Zungenrand. Die alternative Pathogenese durch humane Papillomviren (besonders Typ 16) nimmt in Ländern mit erfolgreicher Reduktion der o. g. Noxen seit einiger Zeit deutlich zu. Die historische WHO-Definition der Leukoplakie (nicht abwischbarer weißer Schleimhautbezirk, der keiner definierten Haut-Schleimhauterkrankung zuzuordnen ist) wurde 2007 für „potentiell maligne“ Befunde präzisiert, ohne die Terminologie in einigen Entitäten (z. B. Haarleukoplakie) konsequent anzupassen. Klinisch werden plane, verruköse und erosive Formen der Leukoplakie beschrieben, die in dieser Reihenfolge zunehmend häufig das histologische Bild einer Präkanzerose aufweisen. Besondere Indikatorfunktion haben dafür inhomogene Leukoplakien mit erosiven Anteilen (Erythroleukoplakie).
Histologie
Die Einteilung der präkanzerösen Leukoplakien kann auf der Basis des organübegreifenden Konzepts der intraepithelialen Neoplasien als orale intraepitheliale Neoplasie OIN I, OIN II und OIN III erfolgen. Die traditionelle Gliederung (aktualisiert in der WHO Klassifikation 2005) bildet die entsprechenden feingeweblichen Befunde als Dysplasiegrade I, II und III ab. Für die Definition als „Dysplasie“ werden die Kriterien Verlust der geordneten Epithelarchitektur (Polarität) und zytologische Atypie (variable Größe und Gestalt der Epithelzellen und deren Kerne) verwendet (Abb. 11).
Milde Dysplasie (Grad I): Zu sehen sind Polaritätsverlust und Epithelzellatypien mit Dyskeratosen nur im basalen Drittel des vertikalen Epithelquerschnitts.
Mässige Dysplasie (Grad II): Die basalen zwei Drittel des Epithels sind von entsprechenden architektonischen und zytologischen Veränderungen betroffen; es finden sich suprabasale Mitosen.
Schwere Dysplasie (Grad III): Die gleichen Veränderungen erfassen die ganze Dicke des Epithels; es liegen auch vermehrte und oft pathologische Kernteilungsfiguren vor. Die Kriterien erfüllen nahezu oder vollständig die Definition als Carcinoma in situ (ICD-O 8070/2, squamöses Cis, NOS), das von einzelnen Autoren als eigene Kategorie abgegrenzt wurde. Beträchtliche Abweichungen beim Vergleich zwischen Grading-Ergebnissen mehrerer Untersucher sind auch methodisch zu erklären, da die starr abgestufte Einteilung kontinuierlich ausgeprägte histologische Merkmale abzubilden sucht.
Leukoplakien mit Dysplasie Grad II können bei ausgeprägter Polymorphie des zytologischen Bildes auch zu Grad III hochgestuft werden. Die Beurteilung einer präkanzerösen Leukoplakie bzgl. des Dysplasiegrads erfolgt ohne Bewertung von Hyperkeratose, Epithelatrophie oder -hyperplasie. Benigne reaktive Befunde ohne präkanzeröses Potential werden häufig als sog. Leukokeratose abgegrenzt. Dabei kann eine diskrete Epitheldysplasie (Grad I) sekundär z. B. im Rahmen chronischer Entzündungsreaktionen, posttraumatisch, nach einer Radiatio und bei Mangelernährung auftreten. Ein sekundäres lichenoides lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat und sekundäre Hefepilzbesiedelungen kommen häufig vor. Durch adjuvanten immunhistochemischen Einsatz molekularer Marker wie p53, p16INK4a, CyclinD1 und Ki67 kann die feingewebliche Diagnostik im Hinblick auf die Progressionstendenz präkanzeröser Leukoplakien erweitert werden.
Sonderform: Die proliferative verruköse Leukoplakie manifestiert sich häufiger bei Frauen, teilweise in früherem Lebensalter und unabhängig von den klassischen Risikofaktoren, dagegen mit hoher Nachweisrate humaner Papillomviren (Typen 6 und 11). Die multilokulären und flächigen progressiven Leukoplakien neigen trotz ihres typisch blanden histologischen Bildes zu Therapieresistenz und Progression bzw. fließenden Übergängen in verruköse Karzinome oder gewöhnliche Plattenepithelkarzinome (Abb. 12; siehe auch ).

Melanotischer Schleimhautfleck

Definition und klinisches Bild
Die solitäre oder multiple kleinfleckige Melaninpigmentierung labial oder enoral gleicht der genitalen Melanose. Die labial-orale Manifestation findet sich am häufigsten solitär an der Unterlippe bei Frauen mittleren Alters.
Histologie
Gesteigerte Melaninpigmentierung besonders in den Reteleistenspitzen des Epithels erfolgt ohne wesentliche Zunahme der Melanozytenpopulation. Subepithelial können Melanophagen auftreten (Abb. 13).
Differenzialdiagnose
Melanozytäre Tumore sind in der Mundhöhle insgesamt selten. Der Anteil enoraler Melanome gegenüber melanozytären Naevi ist dabei proportional deutlich höher, so dass empfohlen wird, eine orale Hyperpigentierung grundsätzlich bioptisch zu klären.
Melanoakanthom der Schleimhaut (Hyperpigmentierung): Es tritt v. a. bei afrikanischen Frauen auf und ist histologisch ähnlich den pigmentierten seborrhoischen Keratosen mit der Vermehrung pigment-produzierender Melanozyten verbunden.
Melanoma in situ (Lentigo maligna): Es entsteht bei chronischem Lichtschaden der Unterlippe.
Lichen planus labialis/mucosae: Kennzeichnend ist eine postinflammatorische Hyperpigmentierung mit Melanophagen.
Syndrome und Systemerkrankungen mit multiplen melanotischen Schleimhautflecken (z. B. Peutz-Jeghers-, Laugier-Hunziker-Baran-, Carney-, Addison-Syndrom): Zu sehen sind ähnliche histologische Veränderungen wie beim melanotischen Schleimhautfleck.

Amalgamtätowierung

Definition und klinisches Bild
Die Ablagerung der Quecksilber-Silber-Legierung stellt das häufigste Beispiel einer nichtmelanogenen Pigmentierung der Mundschleimhaut dar. Unbeabsichtigte Einsprengung von Amalgam infolge zahnärztlicher Manipulationen oder auch durch Abrieb vorhandener Zahnfüllungen bestimmt die besonders betroffenen Regionen Gingiva, Vestibulum und Planum buccale. Die resultierende Pigmentierung ist in der Regel solitär und einem behandelten Zahn benachbart. Der schwarze bis graue Farbton hängt auch von der Tiefe der betroffenen Gewebeschicht ab.
Histologie
Die Amalgamablagerung erfolgt in der Regel als Imprägnation elastischer und argyrophiler Retikulinfasern betont entlang Gefäßen und Nerven, aber auch diffus interstitiell in Form von Granula oder Schollen unterschiedlicher Größe (Abb. 14). Die Ablagerung kann ohne (inert) oder mit entzündlich-granulomatöser Begleitreaktion vorliegen.
Differenzialdiagnose
Gingivale Schmucktätowierungen sind besonders in Afrika verbreitet (an den äußerlich sichtbaren Zonen der Gingiva).
Schwermetallablagerungen als Pigmentierungsursache sind heute nur mehr forensisch von Interesse.

Lingua pilosa nigra

Definition und klinisches Bild
Die physiologisch filiformen Papillen der Zungenoberfläche können bei verstärkter Keratinproduktion oder verminderten (physiologischen) Abrieb (Ernährung, Pflegeproblem) eine haarartig verstärkte Hyperkeratose verursachen. Zusätzliche bakterielle Besiedelung kann eine Schwarzfärbung verursachen.
Histologie
Eine bioptische Bestätigung wird nur ausnahmsweise gesucht. Die markante filiforme Hyperkeratose bietet das Substrat für eine massive bakterielle Rasenbildung.

Granularzelltumor

Definition und klinisches Bild
Granularzelltumore gehören in die Familie der Schwannome und treten relativ häufig enoral mit der Vorzugslokalisation an der Zunge (zentraler Zungenrücken) auf.
Histologie
Dicht gelagerte Zellverbände zeigen zytoplasmatisch PAS-reaktive lysosomale Granula und Expression von Protein S-100. Eine ausgeprägte pseudokarzinomatöse Proliferation des Deckepithels kann in zu oberflächlich entnommenem Biopsiematerial als Plattenepithelkarzinom verkannt werden (Abb. 15). Das Oralkarzinom ist aber am zentralen Zungenrücken nur ausnahmsweise zu finden.

Verruziformes Xanthom

Definition und klinisches Bild
Klinisch besteht eine weißlich bis gelbliche solitäre Plaque bevorzugt an Gingiva oder hartem Gaumen. Gleichartige Veränderungen sind auch genital möglich. Als Pathomechanismus gilt die Verlagerung von degenerativ verändertem Keratin in das subepitheliale Bindegewebe mit Aufnahme in Makrophagen, die sich xanthomatös umwandeln. Eine Hyperlipidämie besteht nicht.
Histologie
Zu sehen ist eine verruköse Akanthose mit Hyperparakeratose, die einen orangen Anflug in der HE-Färbung bietet. Die Junktionszone ist aufgelockert und darunter zeigen sich die Papillenspitzen, ausgefüllt durch schaumige Makrophagen mit Immunreaktivität für Adipophilin (Abb. 16).
Differenzialdiagnose
CHILD-Sydrom (congenital hemidysplasia with ichthyosiform erythroderma and limb defects): In dem assoziierten epidermalen Naevus besteht das gleiche histologische Bild.

Amyloidose

Definition und klinisches Bild
Orale Amyloidablagerungen treten primär oder sekundär bei systemischer Amyloidose (AL-Amyloidose) oder Langzeithämodialyse (Aβ2M-Amyloidose) auf und betreffen in erster Linie die Zunge unter dem klinischen Bild der Makroglossie.
Histologie
Die amorphen Ablagerungen finden sich besonders an den Gefäßen intramural und perivaskulär manschettenförmig, daneben auch interstitiell diffus. Die Kongoreaktion ergibt eine gelbliche Anfärbung und grüne Doppeltbrechung im polarisierten Licht (Abb. 17). Immunglobulinleichtketten sind ggf. immunhistochemisch nachweisbar.
Differenzialdiagnose
Lipoidproteinose Urbach-Wiethe, Sklerodermie, orale submuköse Fibrose und Myxödem sind abzugrenzen.

Extravasationsmukozele

Definition und klinisches Bild
Infolge einer Ruptur eines Speicheldrüsenausführungsgangs kommt es zur Entleerung von Sekret in das umgebende Bindegewebe. Bevorzugt sind jüngere Patienten an der Unterlippe nach einem Bisstrauma betroffen.
Histologie
Der Austritt von mukösem Sekret löst eine makrophagenreiche Entzündung mit der Ausbildung eines Palisadengranuloms und späterer Fibrose aus (Abb. 18). Eine oberflächliche subepitheliale Extravasation kann zur Imitation einer bullösen Dermatose führen.

Retentionsmukozele

Definition und klinisches Bild
Bei den meist älteren Patienten begünstigt eine Sekretretention mit veränderter Speichelchemie und -viskosität (ggf. mit Sialolithiasis) die Ausbildung einer Speicheldrüsengangzyste. Sekundär kann sie auch innerhalb von Speicheldrüsentumoren (z. B. monomorphe Adenome) entstehen. Die Retentionsmukozele der Sublingualdrüse heißt auch Ranula.
Histologie
Der Speichelsee ist zirkulär von Speicheldrüsengangepithel umgeben. Die zugehörigen Drüsenazini können durch obstruktive Sialadenitis geschädigt sein (Abb. 19).

Speicheldrüsenneoplasien

Die kleinen disseminierten mukösen Mund- und Lippenspeicheldrüsen zeigen eine andere Tumorprävalenz als die großen paarigen Speicheldrüsen. Während das pleomorphe Adenom allgemein als häufigste benigne Neoplasie in sämtlichen Drüsen auftritt, haben einige seltenere „monomorphe“ Adenome, wie das kanalikuläre Adenom und das Basalzelladenom, ihre Vorzugslokalisationen in den Regionen kleiner Speicheldrüsen palatinal und labial (besonders Oberlippe). Wie bei zahlreichen anderen Neoplasien lehnt sich der Begriff Basalzelladenom an den histomorphologischen Aspekt der Tumorzellen an. Diese imponieren chromatinreich „basaloid“ und stehen fakultativ peripher in Palisadenstellung; ätiopathogentisch leiten sie sich aber nicht von Basalzellen ab. Als histogenetisch zugeordnete Struktur werden Speicheldrüsenausführungsgänge und Myoepithelien postuliert. Neben einem soliden existieren ein trabekulärer und ein tubulärer Typ (Abb. 20). Der sog. membranöse Subtyp des Basalzelladenoms mit Zylindrom-ähnlichem histologischem Aspekt kann als „dermaler Analogtumor“ im hereditären Zusammenhang mit Zylindromen und Trichoepitheliomen der Haut (Brooke-Spiegler-Syndrom) auftreten. Unter den malignen Neoplasien mit möglicher Manifestation in den kleinen Speicheldrüsen sind das polymorphe „low grade“ Adenokarzinom sowie das Mukoepidermoidkarzinom und das adenoid-zystische Speicheldrüsenkarzinom zu beachten.

Odontogene Tumoren

Primär innerhalb der Kieferknochen definierte Neoplasien des odontogenen Epithels erscheinen ausnahmsweise auch ektopisch, z. B. in der Mundschleimhaut. Das Ameloblastom stellt den häufigsten odontogenen Tumor dar. 1 % davon bildet als periphere Variante des Ameloblastoms einen superfiziellen Schleimhautbefund. Der basaloide histologische Aspekt zeigt mit sog. inverser Kernpolarität der peripheren zylindrischen Zellreihe einen charakteristischen Unterschied gegenüber dem kutanen Basalzellkarzinom, dessen Existenz an der Schleimhaut mangels Haarfollikeln strittig ist. Gemeinsam ist den Entitäten die Aktivierung des sonic hedgehog (SHH) Signalweges. Die oberflächliche Manifestation des Ameloblastoms erscheint am ehesten auf der dorsalen mandibulären Zahnleiste und wächst im Gegensatz zu den örtlich destruktiven zentralen Neoplasien blande.
Die odontogene Keratozyste wurde wegen ihrer intraossär destruktiven Ausbreitung als benigne Neoplasie „keratozystischer odontogener Tumor“ umbenannt und bildet damit den zweithäufigsten odontogenen Tumor. Identische Befunde kennzeichnen als Kieferzysten das Basalzellnaevussyndrom. Dermatopathologisch interessant ist die seltene Manifestationsmöglichkeit extraossär und (ggf. als Marker des Syndroms) an der äußeren Haut der Akren, besonders digital. Das feingewebliche Bild des Zystenepithels ähnelt mit einer luminalen Kutikula dem Steatozystom, allerdings fehlen die assoziierten Talgdrüsen und die Calretinin-Expression (Abb. 21).
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