Merkelzellkarzinom

Das häufige Vorkommen des MCC in sonnenexponierter Haut bei älteren und mit Psoralen und UV-A (PUVA) behandelten Patienten bestätigt den vermuteten Zusammenhang mit ultravioletter (UV) Strahlung. Allerdings wurde eine genetische UV-Signatur nur bei einer geringen Anzahl der Fälle nachgewiesen. Somit dürfte der Zusammenhang mit UV-Exposition auf anderen Faktoren, wie der UV-bedingten Immunsuppression basieren. In der Tat wird eine Immundefizienz als einer der wesentlichsten Risikofaktoren angesehen. So kommt das MCC häufiger bei Patienten mit Leukämien/Lymphomen (vorwiegend chronisch lymphatischer B-Zell-Leukämie), bei Patienten mit humanem Immundefizienz-Virus (HIV), und bei Organtransplantierten oder andersartig immunsupprimierten Personen als in der übrigen Bevölkerung vor. Das MCC tritt bei Immunsupprimierten in jüngerem Alter auf und zeigt eine höhere Mortalität, wodurch die bedeutende Rolle der effektiven Immunabwehr zur Kontrolle von Tumorwachstum und Tumorprogression unterstrichen wird. Es ist aber dennoch wichtig festzuhalten, dass die Mehrzahl der Patienten mit MCC keine offensichtliche Immunsuppression aufweist.

Ein zuvor unbekanntes Polyomavirus – das Merkelzellpolyomavirus (MCPyV) – konnte in der Mehrzahl der MCC (~80 % der Fälle) detektiert werden. Das Virus wurde von der IARC als wahrscheinlich, wohl in Assoziation mit anderen Faktoren wie UV-Exposition und Immunsuppression, für die Karzinogenese des MCC eingestuft. Die Seropositivität für MCPyV in der Gesamtbevölkerung ist hoch und wird meist in der Kindheit erworben. Interessanterweise finden sich aber bei Gesunden nur Antikörper gegen die Hüllproteine des Virus, Antikörper gegen die transformierenden T-Antigene finden sich nur bei Patienten mit MCC. MCPyV ist sehr weit verbreitet; virale DNA findet sich in fast allen Proben, in denen auch humane DNA nachgewiesen werden kann. Für die virale Karzinogenese scheint aber eine klonale Integration viraler DNA im humanen Genom entscheidend zu sein, welche sich in fast allen untersuchten Fällen nachweisen lässt. Diese Beobachtung zeigt, dass die MCPyV-Infektion ein frühes Ereignis in der Tumorgenese ist. Die unterschiedlichen mikro RNA (miRNA) Muster von MCPyV-assoziierten und nicht-MCPyV-assoziierten Fällen unterstützen die Hypothese, dass beide Gruppen unterschiedliche Varianten der Erkrankung darstellen. Allerdings wird heute – in Analogie zu anderen Tumoren mit einer viralen Karzinogenese – in diesen Fällen mehrheitlich von einem ‚hit-and-run-Mechanismus‘ ausgegangen. Das MCPyV-kodierte transformierende Large T-Antigen besitzt eine Bindungsstelle für Rb, wobei die Bindung von Rb an das Large T-Antigen zur Freisetzung von E2F und damit zur Aktivierung des Zellzyklus führt, wodurch es zur malignen Transformation der Zelle beiträgt. Bei nicht MCPyV-assoziierten MCC könnten Aberrationen im Rb-Signalweg direkt und unabhängig vom Virus zur Dysregulation des Zellzyklus führen. Die Präsenz von T-Zellen, die spezifisch die transformierenden T-Antigene im Blut von Patienten mit MCPyV+ und MCPyV-MCCs erkennen, sowie die Beobachtung, dass MCPyV + MCC Zelllinien z. T. die sog ‚oncogene addiction‘ verlieren, unterstützen die Hypothese einer solchen ‚hit-and-run-Karzinogenese‘. Interessanterweise findet sich das MCPyV seltener bei MCCs, die mit einem Plattenepithelkarzinom (SCC) assoziiert sind. Das MCPyV kommt nicht bei neuroendokrinen Tumoren anderer Organe vor und stellt damit ein potentielles Hilfsmittel bei der Differenzierung des MCC von seinen Simulatoren dar.

Das MCC zeigt uncharakteristische kutane und subkutane Tumoren häufig an sonnenexponierten Arealen, vorwiegend in der Kopf-Hals-Region, gefolgt von den Extremitäten und dem Gesäß. Die Läsionen imponieren als livid-rote Knoten, die klinisch als Lymphome, Metastasen oder Plattenepithelkarzinome fehlgedeutet werden können. Eine Ulzeration findet sich selten. Die meisten Patienten sind kaukasischer Abstammung und von höherem Alter (mittleres Alter zum Diagnosezeitpunkt >70 Jahre), wobei das Auftreten bei dunklerer Hautfarbe, jungen Erwachsenen oder Kindern äußerst selten ist. Beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen, mit leichtem Überwiegen des männlichen Geschlechts. Die Inzidenz in den Vereinigten Staaten hat sich zwischen 1986 und 2006 vervierfacht und dieser Trend scheint auch weiterhin anzuhalten.

Der Tumor streut gewöhnlich primär loco-regionär (Satelliten- und in-transit-Metastasen) und im Weiteren in die Lymphknoten. Bei ca. einem Drittel aller Patienten finden sich bei der Primärdiagnose bereits Metastasen im Lymphknoten, z. T. sind diese subklinisch, so dass die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ein wichtiger Bestandteil des Stagings ist. Neben den Lymphknoten finden sich Metastasen häufig in der Haut, der Leber, der Lunge und den Knochen.

Eine spontane Regression von MCC wurde in seltenen Fällen beobachtet. Welche Mechanismen in diesen Fällen zur Regression führen ist nicht geklärt, vermutlich kommt es jedoch zu T-Zell-vermittelter immunologischer Zerstörung der malignen Zellen.

In der neuen Staging Klassifikation des „American Joint Committee on Cancer“ (AJCC) von 2010 (Tab. 1 und 2) werden beim MCC 4 klinische Stadien abhängig von den Merkmalen zum Diagnosezeitpunkt unterschieden; Stadium I (lokalisierte Erkrankung, Primärläsion ≤ 2 cm); Stadium II (lokalisierte Erkrankung, Primärläsion > 2 cm); Stadium III (nodaler Befall); Stadium IV (metastatische Erkrankung jenseits lokaler Lymphknoten). Das Überleben ist vom Stadium zum Diagnoszeitpunkt abhängig (5 Jahres-Überlebensrate von 60–79 % in Stadium I, 47–58 % in Stadium II, 26–42 % in Stadium III, 18 % in Stadium IV). Lokale oder entfernte Rezidive treten gewöhnlich innerhalb der ersten 2–3 Jahre nach der Diagnose auf, wodurch Patienten mit einem Überleben von > 3 Jahren eine gute Aussicht auf Heilung haben.

Das Merkelzellkarzinom gehört in die Gruppe der „small blue round cell tumors“, und zeigt dermale und/oder subkutane Knoten (Abb. 1a) sowie Rasen („sheets“) aus kleinen monomorphen, runden bis ovalen Zellen mit vesikulärem Nukleus und spärlichem Zytoplasma (Abb. 1b). Selten liegt ein pseudozystischer Aufbau vor. Die Nukleoli sind multipel aber meist nicht prominent. Epidermotropismus ist untypisch und kommt nur in ungefähr 10 % der Fälle vor (Abb. 2).

In manchen dieser Fälle kann histopathologisch das Bild eines Melanoms oder einer Mykosis fungoides imitiert werden. Über das sehr selten vorkommende, ausschließlich intraepidermal gelegene MCC wurde vereinzelt unter dem Begriff „in situ“ MCC berichtet. Es sind drei Hauptvarianten des MCC beschrieben: der kleinzellige, der trabekuläre und der intermediäre Typ, wobei sich in fast allen Fällen überlappende Merkmale finden und die Klassifikation des MCC basierend auf diesen 3 Varianten keine praktische Bedeutung hat. Das trabekuläre Muster, welches ausschlaggebend für die ursprüngliche Namensgebung durch Toker („trabekuläres Karzinom der Haut“) war, findet sich äußerst selten, meist an der Peripherie der Läsion und kaum im überwiegenden Teil des Tumors (Abb. 3).

Neben dem konventionellen trabekulären Muster kann auch ein Gänsemarschmuster („Indian filing“), ähnlich wie bei Infiltraten der myeloischen Leukämie, beobachtet werden (Abb. 4). Nekrosen können prominent sein und Einzelzellnekrosen sind ein häufiges Merkmal.

Homer Wright-artige Pseudorosetten sind in wenigen Fällen zu beobachten (Abb. 5). Die neoplastischen Zellen sind meist eher groß als klein und können in einigen Fällen stärker pleomorph imponieren. Die kleinzellige Variante wird vorwiegend bei Rezidiven nach Radiotherapie beobachtet. Die MCC-Zellen sind gegenüber Austrocknung sehr empfindlich. Artefakte durch Gewebsaustrocknung vor Fixation imponieren als unterschiedlich große Areale mit elongierten, hyperchromatischen, spindelförmigen und verdrehten („twisted“) Zellen. In solchen Fällen ist eine morphologische Diagnose oft unmöglich, und nur immunhistochemische Färbungen können zur richtigen Diagnose führen.

Intralymphatische Ausbreitung ist häufig und kann unter zu Hilfenahme entsprechender Färbungen gut dargestellt werden (z. B. D2-40) (Abb. 6). Darüber hinaus kann man häufig auch isolierte Tumorzellen fern der primären Tumormasse und nahe dem Resektionsrand beobachten, deren Darstellung mit einer CK20-Färbung verdeutlicht werden kann (Abb. 7). Das Vorliegen intralymphatischer Tumorkomplexe und isolierter Tumorzellen in der Umgebung des Primärtumors stellt die Erklärung für die hohe lokale Rezidivrate dar und sollte aus diesem Grund im Befund dokumentiert werden.

Das MCC kann mit anderen Hauttumoren assoziiert auftreten, wobei hier vorwiegend das Plattenepithelkarzinom (SCC) einschließlich des Morbus Bowen zu nennen ist. Die relativ häufige Assoziation von MCC und SCC könnte entweder auf der Abstammung beider Läsionen aus einer gemeinsamen epidermalen Stammzelle mit divergenter Differenzierung basieren oder durch vergleichbare Risikofaktoren (UV-Exposition, Immunsuppression, höheres Lebensalter), welche für die Entwicklung der Tumoren prädisponieren, erklärt werden. Obwohl bei kombinierten Tumoren die neoplastischen Zellen des MCC und des assoziierten Tumors zusammenhängen, wird ein echter Übergang zwischen den zwei Zelltypen nur selten beobachtet (Abb. 8).

Das Merkelzellkarzinom wurde auch in Assoziation mit Basalzellkarzinomen, Adnextumoren, Melanomen, und follikulären Zysten beobachtet, wobei es sich in diesen Fällen um ein zufälliges Zusammentreffen handeln dürfte. Fälle mit heterogener Differenzierung der neoplastischen Zellen sind beschrieben, und beinhalten eine follikuläre, glanduläre, rhabdomyosarkomatöse, leiomyosarkomatöse, neuroblastische, porokarzinomatöse, paraganglioma-artige, lymphoide und eine atypische fibroxanthom-artige Differenzierung. Tumor-infiltrierende zytotoxische T-Lymphozyten kommen in unterschiedlicher Anzahl bei einem Teil der Fälle vor und sind mit einer besseren Prognose assoziiert (Abb. 9). In seltenen Fällen kann ein florides („pseudolymphomatöses“) Entzündungsinfiltrat mit Ausbildung von Keimzentren beobachten werden.

Das Merkelzellkarzinom zeigt bezüglich der Antigenexpression und auch des Expressionsmusters ein charakteristisches immunhistologisches Profil. Die Zytokeratin-20-Färbung (CK20) ist hoch positiv und zeigt ein punkt- oder scheibenförmiges („dot- or disc-like“) perinukläres Muster. Auch wenn die Färbung häufig ausschließlich punktförmig (Abb. 10a) imponiert, so findet sich in einigen Fällen (zumindest fokal) auch ein diffuseres zytoplastmatisches Muster.

Dasselbe Muster (punktförmig oder diffus zytoplasmatisch) findet sich bei der pan-Zytokeratin-Färbung oder der „low-molecular weight“ Zytokeratin Cam 5.2 Färbung. Das Muster der Zytokeratin-Färbungen erlaubt eine klare Abgrenzung zwischen den Komponenten des MCC und des SCC bei kombinierten Tumoren. Zusätzlich zu den Zytokeratinen exprimieren die neoplastischen Zellen neuroendokrine Marker wie Chromogranin A (Abb. 10b), Synaptophysin, Calzitonin, Gastrin, vasoaktives Peptid (VIP) und Somatostatin. Das MCC ist gewöhnlich positiv auf Neurofilamentproteine (charakteristischerweise punktförmig, begrenzt auf einen Anteil der Tumorzellen; Abb. 10c), CD56, CD57, Bcl-2, pro-/prä-B-Zell Marker wie TdT (Abb. 10d) und PAX-5 (Abb. 10e), sowie in manchen Fällen auch auf CD99, CD117, Ber-EP4, Notch-1 und CD117. Tatsächlich wurde vor Kurzem über einen Fall von MCC bei einem B-CLL-Patient berichtet, der immunhistochemisch eine großzellige Transformation der B-CLL simulierte. Ergänzend zu diesen Färbungen wurde kürzlich auch die Expression des Onkoproteins „Huntingtin-interacting-protein 1“ (HIP1) bei der deutlichen Mehrheit von MCC-Fällen beobachtet. Übereinstimmend mit den Ergebnissen molekularer Untersuchungen zum Nachweis von viraler DNA, findet sich in den meisten Fällen eine positive Reaktivität mit dem gegen das MCPyV-kodierte Large T-Antigen gerichteten Antikörper CM2B4 (Abb. 10f).

p63-Positivität kann bei einem Teil der Fälle beobachtet werden und ist mit einer besseren Prognose assoziiert, jedoch laut rezenter Studien kein vom Stadium unabhängiger prognostischer Faktor.

Das MCC zeigt gewöhnlich keine Expression des thyroidalen Transkriptionsfaktors-1 (TTF-1) sowie des „mammalian achaete-scute complex-like 1“ (MASH1), und ist Vimentin, S-100 oder CK7 negativ. TTF-1 sowie CK7-Positivität wurde allerdings in einzelnen Fällen beobachtet, weshalb die Ergebnisse beider Färbungen vorsichtig zu interpretieren sind.

Das MCC zeigt eine starke Expression des Onkogens Survivin sowie des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF), wodurch beide potentielle therapeutische Targets darstellen.

Das MCC muss von anderen Tumoren mit „small blue round cell” Morphologie, wie dem Basalzellkarzinom (BCC), Hautmetastasen von viszeralen kleinzelligen Karzinomen (vorwiegend der Lunge), kutanen Lymphomen (vorwiegend dem lymphoblastischen Lymphom), dem anaplastischen Schweißdrüsenkarzinom, dem malignen Melanom, dem Ewing-Sarkom, dem Neuroblastom, dem Rhabdomyosarkom und dem undifferenzierten epidermoiden Karzinom abgegrenzt werden. In den meisten Fällen kann basierend auf morphologischen Merkmalen und immunhistochemischen Ergebnissen (Positivität: CK20 und neuroendokrine Marker; Negativität: TTF-1, CK7 und lymphatische Marker) die korrekte Diagnose gestellt werden. Antikörper wie BerEP4, Tdt, PAX-5, CD99 und Bcl-2 leisten keinen Beitrag zur Differenzierung des MCC von seinen Imitatoren und sind daher von geringem diagnostischen Wert. Die CM2B4-Positivität und die MASH1-Negativität können in kontroversen Fällen hilfreich sein. In diesem Zusammenhang ist aber zu erwähnen, dass das metastasierte kleinzelligen Karzinom der Lunge selten CK20+ und das MCC gelegentlich TTF-1+ sein kann, ebenso kann die CK20 Expression des MCC gelegentlich nur sehr punktuell oder gar nicht vorhanden sein. Bei derartig ungewöhnlichen Fällen sollten alle zur Verfügung stehenden Marker zur exakten Diagnosestellung genutzt werden (Tab. 3).

Die Prognose des MCC zeigt eine Assoziation mit verschiedenen morphologischen, phänotypischen und genetischen Faktoren. Aktuell wird nur die Tumorgröße (≤2 cm und > 2 cm) in der aktuellen AJCC-Staging-Klassifikation berücksichtigt. Das Vorliegen intralymphatischer Tumorkomplexe scheint mit höheren Raten an Lokalrezidiven und dem Vorliegen von Lymphknotenmetastasen vergesellschaftet zu sein; die Datenlage ist hier aber noch nicht ausreichend validiert. Der Nachweis intratumoraler CD8-positiver Lymphozyten scheint als unabhängiger Parameter mit einem besseren MCC-bedingten Überleben assoziiert und könnte daher als zusätzlicher prognostischer Marker die bestehenden MCC-Staging-Protokolle verbessern. Weitere morphologische Merkmale die mit einer schlechteren Prognose assoziiert sind, welche jedoch bisher nicht als unabhängige prognostische Marker validiert werden konnten, sind das Infiltrationsmuster, die Invasion des Subkutangewebes und eine erhöhte Gefäßdichte. Tumoren mit divergenter morphologischer Differenzierung wurden ebenfalls mit einer schlechteren Prognose vergesellschaftet.

Die prognostische Relevanz des MCPyV steht weiterhin zur Diskussion, wobei einige Studien einen günstigeren Verlauf von MCPyV-assoziierten Tumoren (5-Jahres-Überlebensrate: 45,0 % gegenüber 13,0 %), andere Studien diese Assoziation jedoch nicht zeigten.

Immunhistochemische Marker, die mit einer schlechten Prognose assoziiert sind, beinhalten die nukleäre Positivität auf Survivin, die Expression der Matrix-Metalloproteinasen MMP7 und MMP10/2, die Expression von VEGF, die stromale Positivität auf NF-kappaB und die Expression von Synaptophysin in > 10 % der Tumorzellen. Mehrere Studien haben eine schlechtere Prognose bei hoher Ki-67 Rate (>50 % der Tumorzellen) gezeigt. p53-Positivität ist selten, kann aber mit einem aggressiveren Verlauf assoziiert sein. Auch wenn einige Publikationen gezeigt haben, dass die Expression von p63 mit einer schlechteren Prognose einhergeht, so berichtet eine rezente Studie über fehlende prognostische Relevanz von p63, wenn eine Stratifizierung der Patienten entsprechend deren Tumorstadium erfolgt.