Histopathologie der Haut
Autoren
T. Mentzel

Mesenchymale Tumoren der Haut

Mesenchymale Tumoren der Haut sind, wie im Weichgewebe lokalisierte Neoplasien, insgesamt sehr selten und durch eine extreme klinisch-pathologische Heterogenität charakterisiert. Diese Neoplasien umfassen alle aus nicht-epithelialem und extraskelettalen Gewebe aufgebauten Geschwülste, außer den Tumoren des retikuloendothelialen Systems und der Glia. Die Einteilung mesenchymaler Tumoren erfolgt generell nicht nach sogenannten histogenetischen Gesichtspunkten, sondern nach der verwirklichten Differenzierungsrichtung, sodass diese Tumoren nach dem mesenchymalen Gewebe benannt werden, dem sie am meisten ähneln (z. B. fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierte Tumoren). Eine entsprechende Klassifizierung erfolgt durch die deskriptive Erfassung von Differenzierungsmerkmalen mit Hilfe der Lichtmikroskopie, der Immunhistochemie, der Elektronenmikroskopie sowie zunehmend auch zytogenetischer/molekularpathologischer Methoden. Interessanterweise kommen alle Entitäten und Formvarianten mesenchymaler Tumoren des Weichgewebes auch in der Haut vor, allerdings mit deutlich variierender Häufigkeit. Während z. B. Liposarkome die häufigsten Sarkome des Erwachsenenalters und Rhabdomyosarkome die häufigsten Sarkome des Kindes- und Jugendalters im Weichgewebe sind, stellen rein dermale Tumoren dieser Entitäten echte Raritäten dar, anderseits sind die im tiefen Weichgewebe sehr seltenen Angiosarkome in oberflächlicher Lokalisation relativ häufig. Des Weiteren gibt es mesenchymale Tumoren, die (zumindest bislang) lediglich in oberflächlicher Lokalisation beschrieben wurden (z. B. zellreiches Neurothekeom, Hobnail-Hämangiom, mikrovenuläres Hämangiom, Dermatofibrosarcoma protuberans). Auch morphologisch gibt es wichtige Besonderheiten oberflächlich lokalisierter mesenchymaler Tumoren. Während die subkutan gelegenen Spindelzell-Lipome/pleomorphen Lipome in der Regel gekapselte Tumoren darstellen und die sehr seltenen Leiomyome des tiefen Weichgewebes gut umschriebene, knotige Tumoren sind, repräsentieren rein dermal gelegene Spindelzell-Lipome/pleomorphe Lipome und pilare Leiomyome unscharf begrenzte und scheinbar infiltrierend wachsende Tumoren. Diese können deshalb schnell mit aggressiveren mesenchymalen Neoplasien verwechselt werden. Neben benignen und malignen mesenchymalen Tumoren existiert eine Gruppe von Neoplasien, die bezüglich ihres biologischen Verhaltens eine gewisse Zwischenstellung einnehmen. So werden intermediäre, lokal aggressive Tumoren, die lokal aggressiv wachsen aber nicht metastasieren (z. B. Desmoidfibromatose), und intermediäre, lokal aggressive, sehr selten metastasierende Tumoren (z. B. angiomatoides fibröses Histiozytom, plexiformer fibrohistiozytischer Tumor) unterschieden. Während neben der Bestimmung der Differenzierungsrichtung der histologische Malignitätsgrad für die meisten Sarkome des tiefen Weichgewebes sehr wichtig für die Prognose und eine entsprechende Therapieplanung ist, folgen die meisten dermalen Sarkome der sogenannten „Oberflächenregel“, und auch morphologisch hoch-maligne Myofibrosarkome und Leiomyosarkome sind durch eine relativ gute Prognose gekennzeichnet. Wichtige Ausnahmen sind die kutanen Angiosarkome und das epitheloide Sarkom, die, unabhängig von ihrem morphologischen Malignitätsgrad, eine schlechte Prognose aufweisen und entsprechend aggressiv therapiert werden müssen.
Mesenchymale Tumoren der Haut sind, wie im Weichgewebe lokalisierte Neoplasien, insgesamt sehr selten und durch eine extreme klinisch-pathologische Heterogenität charakterisiert. Diese Neoplasien umfassen alle aus nicht-epithelialem und extraskelettalen Gewebe aufgebauten Geschwülste, außer den Tumoren des retikuloendothelialen Systems und der Glia. Die Einteilung mesenchymaler Tumoren erfolgt generell nicht nach sogenannten histogenetischen Gesichtspunkten, sondern nach der verwirklichten Differenzierungsrichtung, sodass diese Tumoren nach dem mesenchymalen Gewebe benannt werden, dem sie am meisten ähneln (z. B. fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierte Tumoren). Eine entsprechende Klassifizierung erfolgt durch die deskriptive Erfassung von Differenzierungsmerkmalen mit Hilfe der Lichtmikroskopie, der Immunhistochemie, der Elektronenmikroskopie sowie zunehmend auch zytogenetischer/molekularpathologischer Methoden. Interessanterweise kommen alle Entitäten und Formvarianten mesenchymaler Tumoren des Weichgewebes auch in der Haut vor, allerdings mit deutlich variierender Häufigkeit. Während z. B. Liposarkome die häufigsten Sarkome des Erwachsenenalters und Rhabdomyosarkome die häufigsten Sarkome des Kindes- und Jugendalters im Weichgewebe sind, stellen rein dermale Tumoren dieser Entitäten echte Raritäten dar, anderseits sind die im tiefen Weichgewebe sehr seltenen Angiosarkome in oberflächlicher Lokalisation relativ häufig. Des Weiteren gibt es mesenchymale Tumoren, die (zumindest bislang) lediglich in oberflächlicher Lokalisation beschrieben wurden (z. B. zellreiches Neurothekeom, Hobnail-Hämangiom, mikrovenuläres Hämangiom, Dermatofibrosarcoma protuberans). Auch morphologisch gibt es wichtige Besonderheiten oberflächlich lokalisierter mesenchymaler Tumoren. Während die subkutan gelegenen Spindelzell-Lipome/pleomorphen Lipome in der Regel gekapselte Tumoren darstellen und die sehr seltenen Leiomyome des tiefen Weichgewebes gut umschriebene, knotige Tumoren sind, repräsentieren rein dermal gelegene Spindelzell-Lipome/pleomorphe Lipome und pilare Leiomyome unscharf begrenzte und scheinbar infiltrierend wachsende Tumoren. Diese können deshalb schnell mit aggressiveren mesenchymalen Neoplasien verwechselt werden. Neben benignen und malignen mesenchymalen Tumoren existiert eine Gruppe von Neoplasien, die bezüglich ihres biologischen Verhaltens eine gewisse Zwischenstellung einnehmen. So werden intermediäre, lokal aggressive Tumoren, die lokal aggressiv wachsen aber nicht metastasieren (z. B. Desmoidfibromatose), und intermediäre, lokal aggressive, sehr selten metastasierende Tumoren (z. B. angiomatoides fibröses Histiozytom, plexiformer fibrohistiozytischer Tumor) unterschieden. Während neben der Bestimmung der Differenzierungsrichtung der histologische Malignitätsgrad für die meisten Sarkome des tiefen Weichgewebes sehr wichtig für die Prognose und eine entsprechende Therapieplanung ist, folgen die meisten dermalen Sarkome der sogenannten „Oberflächenregel“, und auch morphologisch hoch-maligne Myofibrosarkome und Leiomyosarkome sind durch eine relativ gute Prognose gekennzeichnet. Wichtige Ausnahmen sind die kutanen Angiosarkome und das epitheloide Sarkom, die, unabhängig von ihrem morphologischen Malignitätsgrad, eine schlechte Prognose aufweisen und entsprechend aggressiv therapiert werden müssen.

Fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierte Tumoren

Fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierte Tumoren der Haut umfassen eine große und heterogene Gruppe meist spindelzelliger Neoplasien. Sie enthalten oft sowohl Fibroblasten als auch Myofibroblasten, die wahrscheinlich unterschiedliche Funktionszustände eines Zelltyps repräsentieren. Fibroblasten sind spindelige Zellen, die Kollagen produzieren und reichlich raues endoplasmatisches Retikulum enthalten. Spezifische immunhistochemische Antikörper zur Identifizierung von Fibroblasten existieren bislang nicht. Der Myofibroblast nimmt eine Zwischenstellung zwischen Fibroblasten und glatten Muskelzellen ein und ist durch eine erhebliche morphologische Plastizität gekennzeichnet. Myofibroblasten enthalten ein schlecht abgrenzbares, blass eosinophiles Zytoplasma und, abhängig vom Funktionszustand, elongierte, neuroide Zellkerne mit einem fein verteilten Chromogen oder plumpe, vesikuläre Zellkerne mit kleinen Nukleolen und Einkerbungen. Mit Hilfe immunhistochemischer Antikörper werden Myofibroblasten vom V-Typ (Expression von Vimentin und von beta- und gamma-Aktinen), vom VD-Typ (Expression von Vimentin und Desmin), vom VA-Typ (Expression von Vimentin und alpha-glattmuskulärem Aktin), vom VAD-Typ (Expression von Vimentin, Desmin und alpha-glattmuskulärem Aktin) und vom VM-Typ (Expression von Vimentin und von Myosin) unterschieden. Wichtig in der Differenzierung von neoplastischen Myofibroblasten zu glattmuskulär differenzierten Zellen ist die fehlende Expression von h-Caldesmon und zu spindeligen Rhabdomoyblasten die fehlende Expression von Myogenin.

Bindegewebsnävus

Definition und klinisches Bild
Fibroblastische Bindegewebsnävi sind sehr seltene, meist bei Kindern auftretende, einzeln oder auch gruppiert angeordnete Papeln, Plaques oder Knoten, die langsam wachsen, bis zu mehreren Zentimetern groß werden können und bevorzugt im Stammbereich (Lumbalregion), seltener an den Extremitäten und der Kopf-Hals-Region auftreten. Der lumbal lokalisierte Shagreen-Fleck kommt als großer Plaque bei tuberöser Sklerose vor. Sogenannte elastische Nävi präsentieren sich als solitäre oder gruppierte kleine Papeln und dieser Zustand findet sich beim Buschke-Ollendorf-Syndrom mit häufig vorhandener Osteopoikilie der langen Röhrenknochen.
Histologie
Fibroblastische Bindegewebsnävi sind unscharf begrenzte Läsionen der tiefen Dermis mit häufiger Einbeziehung der Subkutis, bestehend aus einer Proliferation zytologisch blander Fibroblasten und Myofibroblasten ohne zytologische Atypien und ohne erhöhte proliferative Aktivität (Abb. 1). Während eine Expression von CD34 relativ häufig beobachtet wird, ist eine fokale Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin deutlich seltener, Desmin und S-100-Protein sind negativ. Die biologisch benignen Läsionen, die höchstwahrscheinlich eine lokalisierte Entwicklungsstörung repräsentieren, dürfen nicht mit dem Dermatofibrosarcoma protuberans, dem fibrösen Hamartom des Kindesalters und dem Dermatomyofibrom verwechselt werden. Elastische Nävi sind durch den Nachweis vermehrter, verbreiterter und hirschgeweihartig angeordneter elastischer Fasern im Bereich der Dermis charakterisiert.

Fibroepitheliom

Synonym: Akrochordon, Fibroma molle, „skin tag“
Definition und klinisches Bild
Es handelt sich hierbei um häufige weiche polypoide dermale Läsionen, die einzeln und auch multipel auftreten können. Die meist kleinen hautfarbenen Tumoren werden bevorzugt im Bereich der Augenlider, des Halses, in den Axillen sowie am oberen Rumpf und im Inguinalbereich beobachtet.
Histologie
Feingeweblich handelt es sich um polypoide bzw. papillär konfigurierte Läsionen mit fibrösem, oft reichlich vaskularisiertem Stroma ohne Hautanhangsgebilde, deren bedeckende Epidermis akanthotisch verbreitert sein kann. Fleckförmige Ansammlungen von reifen Adipozyten im Stroma können vorkommen. Da in seltenen Fällen dermale Sarkome wie Ewing’s Sarkome, Myxofibrosarkome oder auch Liposarkome klinisch als Fibroepitheliome imponieren können, ist eine histologische Untersuchung notwendig.

Angiofibrom

(ICD-O 9160/0)
Definition und klinisches Bild
Dermale Angiofibrome sind häufige, solitär im Gesichtsbereich und insbesondere an der Nase vorkommende Läsionen (sogenannte fibröse Nasenpapel). Bei dem Auftreten multipler Angiofibrome muss an die Möglichkeit einer tuberösen Sklerose und des Cowden-Syndroms gedacht werden. Klinisch imponieren Angiofibrome als hautfarbene oder rötliche bis bräunliche, kleine Papeln.
Histologie
Typischerweise stellt sich unter einer polypoid emporgewölbten Epidermis ein kollagenfaserreiches Stroma mit vermehrten, oft ektatischen Blutgefäßen und fibroblastisch differenzierten Zellen mit plump spindeligen und sternförmigen Zellkernen dar, wobei auch mehrkernige Riesenzellen auftreten können. Das morphologische Spektrum der Tumorzellen ist sehr variabel und hat zur Beschreibung zahlreicher Formvarianten (z. B. zellreiche, klarzellige, granularzellige, epitheloidzellige, pleomorphzellige, pigmentierte, inflammatorische Angiofibrome) geführt.

Elastofibroma dorsi

(ICD-O 8820/0)
Definition und klinisches Bild
Das Elastofibroma dorsi ist eine biologisch benigne, unscharf begrenzte Proliferation elastofibrotischen Gewebes mit dem Nachweis deutlich vermehrter, abnormal verbreiterter elastischer Fasern. Die Läsionen entstehen meist bei älteren weiblichen Patienten und treten gehäuft im subkutanen und tiefen Weichgewebe der Schulterblätter und des Thorax, seltener an den Extremitäten auf. Ungewöhnlich sind multiple und beidseitig auftretende Läsionen. Als Ursache werden wiederholte Traumatisierungen und erhöhte mechanische Belastungen diskutiert, andererseits spricht das familiär gehäufte Auftreten in einigen Fällen für einen genetischen Hintergrund bei diesen Patienten.
Histologie
Die unscharf begrenzten und infiltrierend wachsenden Läsionen bestehen aus zellarmem kollagenfaserreichen Bindewebe mit blanden, spindeligen Fibroblasten. Sie enthalten zahlreiche verbreiterte und oft fragmentierte elastische Fasern. Diese stellen sich in der H&E Färbung als stark eosinophile Fasern dar und sind mit Elastikafärbungen gut erfassbar. Eingestreut können reife adipozytäre Zellkomplexe und myxoide Stromaauflockerungen identifiziert werden. Die fibroblastischen Zellen sind in einem Teil der Fälle CD34-positiv, während Aktine und Desmin nicht exprimiert werden.

Noduläre Fasziitis

(ICD-O 8828/0)
Definition und klinisches Bild
Die noduläre Fasziitis ist eine fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierte mesenchymale Proliferation, die zwar eine spontane Regression aufweisen kann, heute aufgrund reproduzierbarer genetischer Veränderungen als eine klonale Neoplasie interpretiert wird. Es handelt sich in der Regel um schnell wachsende, klinisch gut gegenüber der Umgebung abgegrenzte subkutane Läsionen, die bevorzugt bei jüngeren Erwachsenen an den Unterarmen, seltener am Körperstamm und in der Kopf-/Halsregion auftreten und meist nicht größer als 2–3 cm sind. Selten sind rein dermale, intramuskuläre und intravaskuläre Formen. Die kraniale Fasziitis wird bei Säuglingen und Kleinkindern beobachtet, kann größer werden und zu Osteolysen führen. Lokalrezidive sind insgesamt selten, können aber insbesondere bei inkompletter beziehungsweise marginaler Exzision auftreten.
Histologie
Die spindeligen, meist unscharf begrenzten Proliferate einer nodulären Fasziitis weisen in Abhängigkeit vom Alter der Läsion ein wechselndes Bild auf. So stellen sich im Frühstadium zellreiche Proliferate dar, die aus plump spindeligen Zellen mit relativ uniformen, oft vesikulären Zellkernen bestehen, während die Zellen in älteren Läsionen zunehmend schlanker werden (Abb. 2). Trotz fehlender stärkerer zytologischer Atypien ist die Mitosefigurenrate deutlich erhöht, wobei aber in der Regel keine atypischen Kernteilungsfiguren nachweisbar sind. Das Stroma enthält vermehrte und organoid fiederig angeordnete Blutgefäße, weist myxoide Veränderungen mit mikrozystischen Degenerationen auf und enthält extravasale Erythrozyten. Des Weiteren lassen sich oft osteoklastenartige Riesenzellen und einzelne Entzündungszellen, seltener metaplastische Verkalkungen oder chondräre beziehungsweise ossäre Metaplasien beobachten.
In älteren Läsionen kann ein zunehmend kollagenfaserreiches Stroma mit Keloid-ähnlichen Hyalinisierungen nachgewiesen werden. Die spindeligen Zellen exprimieren meist homogen Aktine, während Desmin negativ oder selten fokal positiv ist, und S-100-Protein und Panzytokeratin nicht exprimiert werden. Des Weiteren sind diffus eingestreute CD68-positive Zellen vorhanden. In der Mehrzahl der untersuchten Fälle einer nodulären Fasziitis konnte eine MYH9-USP6 Genfusion nachgewiesen werden.

Proliferative Fasziitis

(ICD-O 8828/0)
Definition und klinisches Bild
Die der nodulären Fasziitis biologisch verwandte proliferative Fasziitis ist deutlich seltener und entsteht bei älteren Patienten, allerdings können auch Kleinkinder betroffen sein. Diese Läsionen müssen insbesondere von Ganglioneuroblastomen und Rhabdomyosarkomen abgegrenzt werden. Die Mehrzahl der Fälle entsteht in der Subkutis der Extremitäten (Unterarm häufiger als Oberschenkel), seltener am Körperstamm. Die rasch entstehenden Proliferationen weisen einen benignen biologischen Verlauf auf.
Histologie
Die oft unscharf begrenzten Läsionen enthalten neben Veränderungen entsprechend einer nodulären Fasziitis vergrößerte, ganglienähnliche, fibroblastäre Zellen mit einem reichlich vorhandenen amphophilen Zytoplasma und prominenten vesikulären Zellkernen mit prominenten Nukleolen, und es sind zahlreiche Mitosen nachweisbar. Im Unterschied zu den spindeligen Myofibroblasten exprimieren die ganglienähnlichen Riesenzellen kein Aktin sondern lediglich Vimentin, enthalten aber wie diese reichlich raues endoplasmatisches Retikulum.

Ischämische Fasziitis (atypische dekubitale Fibroplasie)

Definition und klinisches Bild
Ein Teil der Fälle der überwiegend subkutan lokalisierten, reaktiven, ischämischen Fasziitis entsteht bei bettlägerigen Patienten im Gefolge einer chronischen Belastung bei gestörter Zirkulation im Bereich knöcherner Vorsprünge im höheren Lebensalter, andererseits können auch jüngere Patienten betroffen sein und ein Auftreten am Körperstamm ist ebenfalls möglich. Klinisch-prognostisch handelt es sich um benigne Läsionen und eventuell auftretende Lokalrezidive beruhen eher auf einer Persistenz der zur Entstehung führenden Bedingungen. Als Therapie der Wahl gilt die einfache Exzision.
Histologie
Morphologisches Charakteristikum der ischämischen Fasziitis ist der Nachweis von konfluierenden, straßenartig angeordneten, zonalen, fibrinoiden Gewebsnekrosen mit umgebender, reaktiver fibrovaskulärer Proliferation und Entzündungszellen. Neben spindeligen Fibroblasten und Aktin- beziehungsweise Desmin-positiven Myofibroblasten können eingestreute ganglienähnliche Zellen identifiziert werden. Auch in den Wänden präexistenter Blutgefäße sind fibrinoide Veränderungen und Entzündungszellen zu beobachten.

Fibroossärer Pseudotumor der Finger

Definition und klinisches Bild
Der fibroossäre Pseudotumor ist eine pseudosarkomatöse, meist im Gefolge einer Traumatisierung entstehende, reaktive fibroossäre Proliferation, die gehäuft bei jungen Erwachsenen im Bereich der proximalen Finger (seltener der Zehen) auftritt und durch eine rasche Größenzunahme charakterisiert ist. Die oft schmerzhaften Läsionen imponieren anfangs als rötliche Schwellung und grenzen sich im weiteren Verlauf als zunehmend harte Knoten gut gegenüber der Umgebung ab. Die einfache Exzision gilt als Therapie der Wahl, da Lokalrezidive extrem selten sind.
Histologie
Die zellreichen Tumoren bestehen aus proliferierenden, plump spindeligen Zellen mit zahlreichen Mitosefiguren, die sich irregulär mit nicht- oder nur fokal mineralisierten knöchernen Trabekeln, begrenzt von unreifen Osteoblasten, vermischen und in einem gefäßreichen, oft myxoiden Stroma mit Entzündungszellen, Fibrin und Erythrozyten gelagert sind (Abb. 3). Sowohl immunhistochemisch (Expression von Aktin und/oder Desmin) als auch ultrastrukturell (reichlich dilatiertes raues endoplasmatisches Retikulum, aggregierte zytoplasmatische Myofilamente mit Verdichtungen) weisen die spindeligen Zellen eine myofibroblastische Differenzierung auf. Insbesondere wegen irregulär angeordneter, unreifer knöcherner Trabekel und der erhöhten proliferativen Aktivität der Spindelzellen können fibroossäre Pseudotumoren leicht mit malignen, klinisch aggressiven Tumoren verwechselt werden.

Pleomorphes Fibrom

(ICD-O 8832/0)
Definition und klinisches Bild
Pleomorphe Fibrome der Haut sind insgesamt seltene, klinisch flach polypoid erhabene, scharf begrenzte Tumoren, die einen biologisch benignen Verlauf ohne Lokalrezidive aufweisen.
Histologie
Die knotigen, gut begrenzten, oberflächlich dermal lokalisierten Tumoren bestehen aus locker verteilten spindeligen Fibroblasten und mehrkernigen, bizarr vergrößerten Riesenzellen mit polymorphen, hyperchromatischen Zellkernen sowie einzelnen mehrkernigen Riesenzellen, gelagert in einem kollagenfaserreichen Stroma (Abb. 4). Mitosefiguren sind nur selten nachweisbar. Immunhistochemisch kann eine Expression von CD34 vorliegen, während sogenannte histiozytäre Marker wie z. B. CD68 und Aktin nicht exprimiert werden. Unterschieden werden müssen Dermatofibrome mit Tumorriesenzellen (siehe unten) und das Riesenzellkollagenom (storiform angeordnete Bündel stark hyalinisierter kollagener Fasern mit lamellaren Spaltbildungen, eingestreuten spindeligen Fibroblasten und mehrkernigen Riesenzellen).

Dermatofibrom (fibröses Histiozytom)

(ICD-O 8832/0)
Definition und klinisches Bild
Das Dermatofibrom ist ein häufiger, bevorzugt bei weiblichen Patienten im Bereich der unteren Extremitäten auftretender mesenchymaler Tumor der Haut mit einer erheblichen klinisch-pathologischen Heterogenität. Im Gegensatz zu früheren Ansichten werden Dermatofibrome heute als echte Neoplasien eingeordnet, da klonale zytogenetische Veränderungen nachgewiesen werden konnten, einige Formvarianten durch eine erhöhte Lokalrezidivrate charakterisiert sind und sich in extrem seltenen Fällen sogar Metastasen und/oder eine sarkomatöse Transformation ereignen können. Generell können Dermatofibrome in jedem Lebensalter und in nahezu jeder anatomischen Lokalisation auftreten und sind klinisch durch ein stadienabhängiges Bild gekennzeichnet. Anfangs stellen sich kleine, unscharf begrenzte, hautfarbene und indurierte Knoten dar, die im weiteren Verlauf eine zunehmende Pigmentierung aufweisen und abflachen können. Klassische Dermatofibrome sind biologisch benigne Tumoren, Lokalrezidive treten auch nach marginaler Exzision nur selten auf.
Histologie
Auch das feingewebliche Bild des Dermatofibroms variiert stadienabhängig und es sind zahlreiche morphologische Formvarianten bekannt (Abb. 5). Typischerweise stellen sich unter einer hyperplastischen und hyperpigmentierten Epidermis dermale, unscharf begrenzte mesenchymale Proliferate dar, die aus plump spindeligen und histiozytoiden Tumorzellen bestehen, die in einem gefäß- und kollagenfaserreichen Stroma angeordnet sind und typischerweise am Rand lokalisierte, dermale kollagene Fasern umwachsen, die verbreitert und hyalinisiert sind. Oft können mehrkernige Riesenzellen und eingestreute Entzündungszellen, Erythrozyten und Hämosiderinablagerungen beobachtet werden.
Mitosefiguren können auftreten, und insbesondere bei zellreichen Formen sind auch zentrale Nekrosen oder Nekrobiosen möglich. Beschriebene Formvarianten des Dermatofibroms sind lipidisierte (häufiges Auftreten im Bereich der distalen unteren Extremitäten, insbesondere der Knöchelregion), myxoide, granularzellige, hämosiderotische, keloidale, sklerotisierende, palisadierende, atrophische, klarzellige, ballonzellige, siegelringzellige und myofibroblastenreiche Dermatofibrome. In Abhängigkeit von der Zelldichte können Dermatofibrome zahlreiche Aktin-positive Myofibroblasten enthalten und auch eine herdförmige Expression von Desmin und CD34 ist möglich. Dagegen exprimieren die Tumorzellen kein h-Caldesmon und mit S-100 Antikörpern sind lediglich die oft vermehrten dermalen Dendrozyten erfassbar. Das epitheloidzellige Dermatofibrom ist ein distinkter und vom Dermatofibrom zu unterscheidender Tumor, der ein polypoides Wachstum aufweist und aus epitheloiden, ALK-positiven Tumorzellen besteht, die sich oft akzentuiert um die vermehrten Blutgefäße anordnen. Die folgenden Varianten des Dermatofibroms sind insbesondere klinisch-prognostisch von großer Bedeutung.
Varianten des Krankheitsbildes
Dermatofibrom des Gesichtsbereiches: Dermatofibrome des Gesichtsbereiches sind insgesamt seltene Tumoren, die oft zellreich sind und aus in Faszikeln und Bündeln angeordneten, spindeligen Fibroblasten und Aktin-positiven Myofibroblasten bestehen. Da diese Tumoren aufgrund der anatomischen Besonderheiten in dieser Lokalisation (die nicht von Faszienstrukturen umgebenen Skelettmuskelfasern sind relativ oberflächlich lokalisiert) recht früh tiefere Strukturen (Subkutis, Skelettmuskulatur) infiltrieren, ist die Lokalrezidivrate erhöht, und es sind auch wiederholte Rezidive und sehr selten Metastasen beobachtet worden. Unterschieden werden müssen die spindelzellige Variante des atypischen Fibroxanthoms, das Dermatofibrosarcoma protuberans, die noduläre Fasziitis und das niedrig-maligne myofibroblastenreiche Sarkom.
Aneurysmatisches Dermatofibrom: Aneurysmatische Dermatofibrome sind klinisch häufig durch ein rasches Wachstum aufgrund von teilweise traumatisch bedingten Einblutungen gekennzeichnet und können klinisch, aber auch morphologisch mit vaskulären Tumoren verwechselt werden. Die oft großen und zellreichen Neoplasien enthalten zahlreiche Blutgefäße und mit Erythrozyten gefüllte, pseudovaskuläre Hohlräume. Die Lokalrezidivrate ist erhöht (ca. 20 %), und in sehr seltenen Fällen konnten auch Metastasen beobachtet werden.
Zellreiches Dermatofibrom: Die etwas häufiger bei jungen Männern im Extremitätenbereich entstehenden zellreichen Dermatofibrome bestehen aus zellreichen Faszikeln spindeliger Zellen, die eine erhöhte proliferative Aktivität und zentrale Nekrosen und Infarzierungen bieten können. Die Tumoren enthalten vermehrte Aktin-positive Myofibroblasten und müssen von Dermatomyofibromen, diffusen Neurofibromen, pilaren Leiomyosarkomen und dem Dermatofibrosarcoma protuberans abgegrenzt werden. Die Lokalrezidivrate ist erhöht (ca. 26 %) und in sehr seltenen Fällen konnten auch Metastasen beobachtet werden.
Atypisches (pseudosarkomatöses) Dermatofibrom: Atypische Dermatofibrome werden gehäuft im Bereich der Extremitäten und seltener in der Kopf-/Halsregion erwachsener Patienten gesehen und bestehen aus spindeligen Fibroblasten und Myofibroblasten, pleomorphen histiozytoiden Zellen mit bizarr vergrößerten und irregulär konfigurierten, hyperchromatischen Zellkernen sowie mehrkernigen Riesenzellen. Mitosefiguren einschließlich atypischer Kernteilungsfiguren und herdförmige Nekroseareale sind möglich. Differenzialdiagnostisch sind atypische Fibroxanthome und pleomorphe dermale Sarkome ohne nähere Differenzierung abzugrenzen. Die Lokalrezidivrate ist erhöht (ca. 14 %) und in sehr seltenen Fällen konnten auch Metastasen beobachtet werden.
Metastasierendes Dermatofibrom: In sehr seltenen Fällen können zellreiche, aneurysmatische und atypische Dermatofibrome metastasieren und derartige Neoplasien sind durch eine schlechte klinische Prognose charakterisiert (Abb. 6). Obwohl metastasierende Dermatofibrome meist große Tumoren mit Infiltration der Subkutis sind und eine erhöhte Mitosefigurenrate sowie Tumornekrosen aufweisen, ist eine genaue Prognostizierung des Verlaufes anhand morphologischer Veränderungen (bislang) nicht verlässlich möglich, und auch in benigne erscheinenden Tumorarealen wurden identische klonale Veränderungen beschrieben. Klinisch indiziert ein frühes Lokalrezidiv eines primär komplett exzidierten Tumors möglicherweise einen aggressiven Verlauf.

Dermatomyofibrom

(ICD-O 8824/0)
Definition und klinisches Bild
Das Dermatomyofibrom ist ein seltener, benigner, myofibroblastisch differenzierter Hauttumor, der nach der Pubertät fast ausschließlich bei Frauen, davor in beiden Geschlechtern gleich verteilt, auftritt. Die plaqueförmigen, nur sehr selten mehrherdig auftretenden Läsionen werden bevorzugt an der Schulter, am Körperstamm, am Hals und an den Extremitäten angetroffen und rezidivieren auch nach marginaler Exzision extrem selten.
Histologie
In der Dermis, teilweise auch bis in obere Anteilen der Subkutis wachsend, stellen sich zytologisch blande, myofibroblastisch differenzierte, spindelige Tumorzellen dar, die oft parallel zur bedeckenden Epidermis angeordnet sind und die Hautadnexstrukturen aussparen (Abb. 7). Zytologische Atypien fehlen ebenso wie eine erhöhte proliferative Aktivität. Das faserreiche Stroma enthält im Unterschied zu Narbenzonen und dem Dermatofibrom vermehrte und vergröberte elastische Fasern. Die Expression von Aktinen ist vom Alter der Läsion abhängig und kann fehlen oder nur fokal vorhanden sein. In einigen Fällen wurde auch über eine herdförmige Expression von CD34 berichtet, während Desmin und S-100-Protein negativ sind. Wichtig ist die Abgrenzung von zellreichen Dermatofibromen, Neurofibromen, Leiomyomen und von plaqueförmigen Varianten des Dermatofibrosarcoma protuberans.

Sklerosiertes Fibrom („plywood fibroma“, storiformes Kollagenom)

(ICD-O 8832/0)
Definition und klinisches Bild
Sklerosierte dermale Fibrome sind seltene und entweder einzeln oder multifokal bei Patienten mit einem Cowden-Syndrom auftretende, biologisch benigne Tumoren, die nur selten rezidivieren und meist am Körperstamm und den Extremitäten, seltener im Kopf-/Halsbereich entstehen.
Histologie
Die gut umschriebenen, nicht gekapselten, oberflächlich dermal lokalisierten Tumoren enthalten reichlich verbreiterte und homogen eosinophile kollagene Fasern mit charakteristischen Spalten sowie zytologisch blande, spindelige, fibroblastisch differenzierte Tumorzellen (Abb. 8). Neben Vimentin können die Tumorzellen CD34 exprimieren, während mit Antikörpern, die gegen Aktin, Desmin und S-100-Protein gerichtet sind, keine positiven Reaktionsergebnisse zu erwarten sind. Fälle, die vermehrte multinukleäre Riesenzellen enthalten, werden auch als Riesenzellkollagenome bezeichnet.

Plaqueförmiges CD34-positives dermales Fibrom („Medallion-like dermal dendrocyte hamartoma“)

ICD-O 8832/0
Definition und klinisches Bild
Die sehr seltenen plaqueförmigen CD34-positiven dermalen Fibrome kommen im Bereich der Extremitäten und der Kopf/Halsregion bei Kindern und Erwachsenen vor und können eine erhebliche Größe erreichen. Klinisch imponieren die Läsionen als indurierte, braune oder erythematöse Veränderungen.
Histologie
Feingeweblich stellen sich gut vaskularisierte, spindelzellige dermale Tumoren dar, die auch in obere Anteile der Subkutis infiltrieren können. Die zytologisch blanden Tumorzellen ordnen sich in plaque- oder bandartigen Formationen an und umwachsen Hautadnexstrukturen, wobei die oberflächlich lokalisierten Zellen oft senkrecht zur bedeckenden Epidermis, die darunter befindlichen Zellen eher horizontal angeordnet sind (Abb. 9). Die Tumorzellen exprimieren homogen und stark CD34 und eingestreut können Aktin-positive Myofibroblasten nachweisbar sein, während Desmin und S-100-Protein nicht exprimiert werden. Wichtigste und schwierigste Differenzialdiagnose insbesondere an einer kleinen Biopsie ist das oberflächliche, plaqueförmige Dermatofibrosarcoma protuberans. Hier können zusätzliche molekularpathologische Methoden wie die FISH-Technik sehr hilfreich sein, mit denen die für das Dermatofibrosarcoma typischen Veränderungen nachgewiesen werden können. Weitere Differenzialdiagnosen umfassen das Dermatomyofibrom, das sklerosierte Fibrom und das digitale Fibromyxom.

Nuchales Fibrom

ICD-O8810/0
Definition und klinisches Bild
Die überwiegend bei erwachsenen männlichen Patienten vorkommenden nuchalen Fibrome sind seltene, biologisch benigne, hyalinisierende, fibroblastische Proliferationen der Subkutis und tieferer Anteile der Dermis. Die Läsionen entstehen bevorzugt im Nackenbereich, können aber auch am Rücken, den Extremitäten oder dem Gesicht gesehen werden. Relativ häufig besteht bei den betroffenen Patienten ein Diabetes mellitus und es können vermehrt Lokalrezidive (oder ein kontinuierliches Weiterwachsen) auftreten, über eine Progression dieser Läsionen oder das Auftreten von Metastasen ist bislang nichts bekannt.
Histologie
Feingeweblich handelt es sich um unscharf begrenzte, infiltrierende, auffallend zellarme mesenchymale Läsionen, die aus irregulär angeordneten, verbreiterten kollagenen Fasern mit eingestreuten, elongierten, fibroblastisch differenzierten Zellen bestehen. Eingestreut sind oft Inseln reifen Fettgewebes und Lymphozyten zu beobachten, und es stellen sich charakteristische Spaltbildungen im Stroma dar. Inwieweit nachweisbare Proliferate peripherer Nervenfasern auf vorangegangene Mikrotraumen deuten, kann nur diskutiert werden. Die spindeligen Tumorzellen exprimieren oft CD34 und CD99, während myogene Marker (Aktine, Desmin) und S-100-Protein negativ sind. Morphologisch ist eine eindeutige Unterscheidung vom Gardner-Fibrom (kommt im Rahmen eines Gardner-Syndroms mit Desmoidfibromatosen und der familiären adenomatösen Polyposis vor) nicht sicher möglich.

Fibrom der Sehnenscheide (tenosynoviales Fibrom)

(ICD-O 8813/0)
Definition und klinisches Bild
Das Fibrom der Sehnenscheide ist ein insgesamt seltener fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierter Tumor, der bevorzugt bei erwachsenen Patienten (Männer sind häufiger betroffen als Frauen) im Bereich der Hände, seltener der Füße, auftritt. Es handelt sich klinisch um langsam an Größe zunehmende, schmerzlose Tumoren, die nicht-destruktiv rezidivieren können und bei denen die einfache, funktionserhaltende Exzision die Therapie der Wahl darstellt.
Histologie
Die den Sehnenscheiden oft anhaftenden Tumoren sind gut umschrieben und durch ein noduläres beziehungsweise lobuläres Wuchsmuster charakterisiert. Die zytologisch blanden, spindeligen Tumorzellen besitzen ein schlecht abgrenzbares, blass eosinophiles Zytoplasma und spindelige, elongierte Zellkerne und sind in einem kollagenfaserreichen Stroma mit zahlreichen, meist eng-lumigen Blutgefäßen gelagert. Das Stroma kann myxoide (ähnlich dem Befund einer nodulären Fasziitis), Keloid-ähnliche oder chondroossäre Veränderungen aufweisen. Die spindeligen Tumorzellen exprimieren meist alpha-glattmuskuläres Aktin. Nachgewiesene Translokationen deuten auf einen klonalen Ursprung dieser Tumoren. Differenzialdiagnostisch sind die klinisch aggressiveren tenosynovialen Riesenzelltumoren, tief gelegene Dermatofibrome und die im Fingerbereich sehr selten auftretende noduläre Fasziitis zu bedenken.

Tenosynovialer Riesenzelltumor

(lokalisierter Typ ICD-O 9252/0; diffuser Typ ICO-O 9252/1; maligner Typ ICD-O 9252/3)
Definition und klinisches Bild
Tenosynoviale Riesenzelltumoren der Sehnenscheide umfassen eine Gruppe von Neoplasien, die im Bereich der Synovia von Gelenken, Schleimbeuteln und Sehnenscheiden und nur sehr selten extra-artikulär im Weichgewebe entstehen. Der lokalisierte Typ ist eine benigne Neoplasie mit einem erhöhten Rezidivrisiko, wobei auch auftretende Lokalrezidive nicht destruktiv wachsen, und die einfache Exzision die Therapie der Wahl darstellt. Demgegenüber wird der diffuse Typ als ein lokal aggressiver Tumor mit vermehrten, auch wiederholten Rezidiven eingeordnet, bei dem eine Exzision mit einem Sicherheitsabstand nötig ist (extra-artikuläre Tumoren rezidiven häufiger als intraartikuläre).
Histologie
Tenosynoviale Riesenzelltumoren vom lokalisierten Typ sind gut umschriebene, lobuläre Tumoren, die aus einer variierenden Anzahl Synovia-ähnlicher mononukleärer Zellen, multinukleärer Riesenzellen, Histiozyten mit einem xanthösen Zytoplasma, Siderophagen und eingestreuten Osteoklasten-artigen Riesenzellen bestehen. Die mononukleären Zellen sind klein und rund bis plump spindelförmig und besitzen ein blass eosinophiles Zytoplasma und runde oder nierenförmig geformte Zellkerne, eingestreut stellen sich etwas größere epitheloide Zellen mit runden, vesikulären Zellkernen dar (Abb. 10).
Das Stroma enthält oft herdförmige Hämosiderinablagerungen und kann hyalinisiert sein. Der diffuse Typ ist durch ein infiltratives Wachstum charakterisiert und es stellen sich oft artifizielle Spalträume dar. Im Unterschied zum lokalisierten Typ sind weniger Osteoklasten-artige Riesenzellen vorhanden. Die seltenen malignen Tumoren sind durch deutliche zytologische Atypien und eine erhöhte Mitosenfigurenrate charakterisiert. Zahlreiche Tumorzellen exprimieren CD68 und Clusterin, und eingestreut können Desmin-positive dendritische Zellen nachweisbar sein. Bei den untersuchten Tumoren konnte eine Translokation des CSF1 Gens auf dem Chromosom 1 mit dem COL6A3 Gen auf dem Chromosom 2 nachgewiesen werden.

Desmoplastisches Fibroblastom

ICD-O 8810/0; Synonym: kollagenöses Fibrom
Definition und klinisches Bild
Das desmoplastische Fibroblastom repräsentiert einen seltenen, meist subkutan lokalisierten, biologisch benignen, fibroblastisch differenzierten Tumor, der gehäuft bei männlichen Patienten in der Schulter- und Armregion, dem Rücken und den unteren Extremitäten auftritt. Auch wenn diese Tumoren eine erhebliche Größe erreichen können, ist die Lokalrezidivrate nicht erhöht.
Histologie
Die gut umschriebenen, selten infiltrierend wachsenden Tumoren sind zellarm und bestehen aus spindeligen und sternförmigen, fibroblastisch differenzierten Tumorzellen, die in einem kollagenfaserreichen Stroma mit nur wenigen Blutgefäßen gelagert sind. Zytologische Atypien fehlen ebenso wie eine erhöhte proliferative Aktivität der Tumorzellen. Die Tumorzellen können neben Vimentin alpha-glattmuskuläres Aktin exprimieren, während Desmin, CD34 und S-100-Protein negativ sind. In den analysierten Tumorzellen konnte eine reproduzierbare Translokation t(2;11)(q31;q12) nachgewiesen werden.

Kalzifizierendes aponeurotisches Fibrom

(ICD-O 8816/0)
Definition und klinisches Bild
Das bevorzugt bei jüngeren Patienten auftretende kalzifizierende aponeurotische Fibrom ist ein rezidivfreudiger, fibroblastisch differenzierter Tumor, der gehäuft im Bereich der Fußsohlen und Handflächen, deutlich seltener am Körperstamm und den Extremitäten auftritt. Die meist schmerzlosen Tumoren entwickeln in etwa der Hälfte der Fälle nicht destruktive Lokalrezidive, eine komplette und funktionserhaltende Gesamtexzision ist deshalb als Therapie der Wahl anzusehen.
Histologie
Die unscharf begrenzten, infiltrierend wachsenden Neoplasien weisen eine wechselnde Zelldichte auf und bestehen aus fibroblastisch differenzierten Tumorzellen mit plump spindeligen bis ovalen Zellkernen, die in einem hyalinisierten Stroma mit landkartenartig konfigurierten Verkalkungen und chondroiden Arealen mit Osteoklasten-artigen Riesenzellen angeordnet sind. Insbesondere peripher sind oft bandartig gelagerte, runde, epitheloide Tumorzellen zu erkennen (Abb. 11). Nennenswerte zytologische Atypien fehlen und Mitosen sind selten.
Mit Hilfe immunhistochemischer Antikörper konnte eine meist herdförmige Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin, S-100, EMA-Protein und CD99 nachgewiesen werden. Differenzialdiagnostisch müssen eine oberflächliche Fibromatose mit herdförmigen Kalzifizierungen, Fibrome der Sehnenscheide mit chondroiden Metaplasien und die seltenen Chondrome des Weichgewebes abgegrenzt werden.

Oberflächliches Angiomyxom

(ICD-O 8841/0)
Definition und klinisches Bild
Oberflächliche Angiomyxome sind meist solitäre, dermosubkutane Tumoren des Erwachsenenalters, die bevorzugt im Kopf-/Halsbereich, den Extremitäten und genital vorkommen. Bei Auftreten multipler Tumoren, insbesondere im Bereich der Ohren, der Augenlider und der Brustwarzen, muss unbedingt an ein zu Grunde liegendes Carney-Syndrom (kardiale und kutane Myxome, Pigmentstörungen und neuroendokrine Tumoren) gedacht werden. Da Angiomyxome auch in tiefere Strukturen infiltrieren können und mit einer erhöhten Lokalrezidivrate assoziiert sind, empfiehlt sich eine komplette Exzision dieser Tumoren mit einem schmalen Sicherheitsabstand.
Histologie
Die unscharf begrenzten, oft lobulär konfigurierten, insgesamt zellarmen Tumoren bestehen aus plump spindeligen und sternförmigen, fibroblastisch differenzierten Tumorzellen, die assoziiert mit vermehrten, dilatierten Blutgefäßen, die gering verbreiterte und fibrosierte Gefäßwände besitzen, in einem myxoiden Stroma angeordnet sind. Oft können perivaskuläre Entzündungszellen, insbesondere neutrophile Granulozyten, und in einem Teil der Fälle eingelagerte, oft zystische Epithelstrukturen nachgewiesen werden. Bei einigen Neoplasien wurde eine Expression von CD34 nachgewiesen, und insbesondere die Tumoren, die im Genitalbereich entstehen, weisen eine Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin auf. Neben degenerativen myxoiden Veränderungen der Haut müssen myxoide Neurofibrome, Nervenscheidenmyxome, digitale Fibromyxome, seltene myxoide Exemplare eines Dermatofibrosarcoma protuberans und insbesondere niedrig-maligne Myxofibrosarkome, die stärkere zytologische Atypien aufweisen und vermehrt elongierte, kurvenartig gebogene Blutgefäße enthalten, abgegrenzt werden.

Akrales Fibromyxom (digitales Fibromyxom)

(ICD-O 8811/0)
Definition und klinisches Bild
Das akrale Fibromyxom ist ein seltener, fibroblastisch differenzierter Tumor, der in akraler Lokalisation und insbesondere in periungualer Lokalisation auftritt. Die Mehrzahl der Tumoren entsteht im Erwachsenenalter, wobei männliche Patienten häufiger betroffen sind. Die solitären, oft schmerzhaften Neoplasien können Verformungen der Nägel verursachen. Klinisch-prognostisch handelt es sich um benigne, relativ selten lokal rezidivierende Tumoren, bei denen die einfache Exzision die Therapie der Wahl ist.
Histologie
Die polypoiden oder verruziformen dermalen Tumoren weisen eine wechselnde Zelldichte auf und bestehen aus spindeligen Fibroblasten, die in einem teils myxoiden, teils kollagenfaserreichen Stroma in Bändern und Faszikeln gelagert sind. Es handelt sich um überwiegend unscharf begrenzte, infiltrierend wachsende Läsionen (Abb. 12). Assoziiert stellen sich zahlreiche Blutgefäße und Mastzellen dar. Lediglich in zellreicheren Exemplaren können moderate zytologische Atypien nachgewiesen werden und in einem Teil der Fälle sind eingestreut mehrkernige Riesenzellen vorhanden, vermehrte Mitosen fehlen jedoch ebenso wie Tumornekrosen. Neben einer Expression von CD34 kann auch eine Expression von EMA vorkommen, dagegen stellt sich nur selten eine Immunreaktion mit Antikörpern, die gegen Aktin und Desmin gerichtet sind, dar, S-100-Protein, MUC4, GFAP und Panzytokeratin werden nicht exprimiert.

Angiomyofibroblastom

(ICD-O 8826/0)
Definition und klinisches Bild
Das seltene Angiomyofibroblastom repräsentiert einen biologisch benignen, myofibroblastisch differenzierten Tumor der Vulvo-Vaginal-Region, der meist bei erwachsenen, aber nur sehr selten bei postmenopausalen Frauen auftritt. Bei Männern sind Skrotum und paratestikuläres Weichgewebe betroffen. Die Tumoren präsentieren sich klinisch als langsam an Größe zunehmende, gut umschriebene Läsionen, die oft unter dem Verdacht auf eine Bartholini-Zyste exzidiert werden. Auch nach marginaler Exzision sind Lokalrezidive sehr selten.
Histologie
Die knotigen, gut umschriebenen aber nicht gekapselten Tumoren bestehen aus zytologisch blanden, plump spindeligen, ovalen oder runden myoiden Tumorzellen mit einem eosinophilen Zytoplasma und ovalen Zellkernen, wobei häufig mehrkernige Tumorzellen nachweisbar sind (Abb. 13). Des Weiteren sind im oft ödematösen Stroma zahlreiche Blutgefäße zu erkennen, um die sich die Tumorzellen teilweise anordnen. In einem Teil der Fälle stellt sich eine herdförmige lipogene Differenzierung dar, selten ist der Nachweis degenerativ bedingter, stärkerer zytologischer Atypien. Die Tumorzellen exprimieren Desmin und in einem Teil der Fälle zusätzlich oder ausschließlich alpha-glattmuskuläres Aktin, weiterhin stellt sich eine Expression von Östrogen- und Progesteron-Rezeptoren dar.

Zellreiches Angiofibrom

(ICD-O 9160/0)
Definition und klinisches Bild
Das im Erwachsenenalter vorkommende zellreiche Angiofibrom ist ein gut vaskularisierter, biologisch benigner, fibroblastisch differenzierter Tumor, der bevorzugt im oberflächlichen Weichgewebe der Genitalregion vorkommt und bezüglich der Liniendifferenzierung ein Spektrum mit dem Spindelzelllipom und dem Myofibroblastom vom Mamma-Typ bildet. Sehr selten wurde über ein Auftreten in extragenitaler Lokalisation (Stamm, Retroperitoneum, Knieregion, Augenlid) berichtet. Bei weiblichen Patienten auftretende zellreiche Angiofibrome sind meistens unter 3 cm im größten Durchmesser, während deutlich größere Geschwülste bei männlichen Patienten beobachtet wurden (bis zu 25 cm im Durchmesser). Auch Tumoren mit morphologisch sarkomatöser Transformation rezidivieren nicht gehäuft und metastasieren nicht, sodass die einfache Exzision die Therapie der Wahl darstellt.
Histologie
Die gut umschriebenen, nodulär konfigurierten Tumoren bestehen aus ovalen Tumorzellen, die in einem ödematösen oder kollagenfaserreichen Stroma mit zahlreichen kleinen bis mittelgroßen Blutgefäßen und dünnen, teilweise hyalinisierten kollagenen Fasern angeordnet sind (Abb. 14). Eingestreut finden sich oft Mastzellen. Die Tumorzellen enthalten blande spindelige Zellkerne, es können aber regelmäßig Mitosefiguren beobachtet werden. In einer signifikanten Anzahl von Tumoren ist eine herdförmige lipogene Differenzierung vorhanden.
Neben degenerativen zytologischen Atypien wurde in seltenen Fällen eine sarkomatöse Transformation mit liposarkomatöser Differenzierung oder einer Differenzierung entsprechend einem pleomorphzelligen Sarkom ohne nähere Differenzierung beobachtet, allerdings waren auch in diesen Arealen keine Tumornekrosen und nur gering vermehrte Mitosen nachzuweisen und der weitere klinische Verlauf war indolent. In einem Teil der Fälle kann eine Expression von CD34, alpha-glattmuskulärem Aktin und von Desmin durch die spindeligen Tumorzellen beobachtet werden, während S-100-Protein und Panzytokeratin negativ sind. Des Weiteren stellt sich ein Verlust der nukleären Expression von Rb-1dar. Auch mit Hilfe der FISH-Analyse konnte wie in Spindelzelllipomen und Myofibroblastomen vom Mamma-Typ eine Deletion des Rb-1 Gens nachgewiesen werden.

Einschlusskörperfibromatose (infantile digitale Fibromatose)

Definition und klinisches Bild
Die Einschlusskörperfibromatose ist eine benigne, myofibroblastisch differenzierte Läsion, die bevorzugt in den ersten drei Lebensjahren auftritt, etwa ein Drittel der Fälle besteht seit der Geburt. Typischerweise entstehen die polypoiden, knotigen dermalen Tumoren in den dorsalen beziehungsweise dorso-lateralen Anteilen der Finger, seltener der Zehen. Vereinzelt findet sich eine synchrone und/oder metachrone Einbeziehung mehrerer Finger oder Zehen. Morphologisch identische Fälle bei erwachsenen Patienten und in anderen anatomischen Lokalisationen sind echte Raritäten. Die in der Literatur angegebene Lokalrezidivrate von bis zu 75 % ist möglicherweise zu hoch und beruht eher auf einem Weiterwachsen der Läsionen, deutlich niedrigere Rezidivraten wurden bei einer kompletten Exzision mit einem schmalen Sicherheitsabstand gesehen. Da in der jüngeren Vergangenheit auch über das Auftreten von spontanen Remissionen berichtet wurde, wird auch eine abwartende Haltung insbesondere bei sehr großen Läsionen diskutiert.
Histologie
Die unscharf begrenzten, infiltrierend wachsenden Läsionen bestehen aus in Faszikeln und Wirbeln angeordneten spindeligen Tumorzellen, die Hautadnexstrukturen umwachsen und sich oft senkrecht zur bedeckenden Epidermis anordnen (Abb. 15). Die Tumorzellen besitzen ein schlecht abgrenzbares, blass eosinophiles Zytoplasma und spindelige Zellkerne mit Einkerbungen.
In wechselnd großer Zahl können die charakteristischen, im Zytoplasma der Zellen gelegenen und bisweilen die Zellkerne verformenden, runden, eosinophilen Einschlusskörperchen nachgewiesen werden. Mit Hilfe immunhistochemischer Antikörper ist eine Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin und Desmin in den Tumorzellen identifizierbar und bisweilen werden auch Calponin, h-Caldesmon und beta-Catenin exprimiert. Die Einschlusskörperchen enthalten Mikrofilamente, die mit Myofilamenten aggregiert sind.

Oberflächliche Fibromatosen (Palmarfibromatose = Morbus Dupuytren; Plantarfibromatose = Morbus Ledderhose)

(ICD-O 8813/1)
Definition und klinisches Bild
Oberflächliche Fibromatosen in palmarer und plantarer Lokalisation repräsentieren in Stadien verlaufende fibro-/myofibroblastisch differenzierte Proliferate, die klinisch durch ein lokal infiltratives, destruktives Wachstum und eine erhöhte Lokalrezidivrate charakterisiert sind. Sowohl in palmarer als auch in plantarer Lokalisation sind männliche Patienten häufiger betroffen, Patienten mit einer Plantarfibromatose sind meist deutlich jünger, derartige Läsionen können auch im Kindesalter auftreten. Klinisch entwickeln sich nach einer schmerzhaften Anfangsphase sowohl Sensibilitätsstörungen als auch zunehmende Indurationen mit Beugekontrakturen und damit verbundenen Funktionseinschränkungen.
Histologie
Morphologisch handelt es sich um knotige, unscharf begrenzte, multinoduläre Tumorkonglomerate, die mit Faszien und Aponeurosen assoziiert sind beziehungsweise diese infiltrieren. In der Proliferationsphase stellen sich zellreiche Spindelzellknoten dar, deren fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierte Zellen gering vergrößerte Zellkerne ohne nennenswerte Atypien enthalten und in einem kollagenfaserreichen Stroma mit vermehrten eng-lumigen Blutgefäßen gelagert sind. Zahlreiche der Spindelzellen weisen eine Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin auf. Die sich anschließenden Involutions- und Residualphasen sind durch eine abnehmende Zellzahl bei Zunahme der kollagenen Fasern typisiert. Die spindeligen Zellen sind durch eine variable Expression von Aktinen charakterisiert und in einem Großteil der analysierten Fälle konnte eine nukleäre Expression von beta-Catenin nachgewiesen werden, ohne dass allerdings entsprechende Mutationen vorliegen.

Desmoidfibromatosen

(ICD-O 8821/1)
Definition und klinisches Bild
Desmoidfibromatosen stellen lokal aggressive, jedoch nicht metastasierende, monoklonale, fibro-/myofibroblastisch differenzierte Tumoren dar, die bevorzugt im tiefen Weichgewebe auftreten und durch ein infiltrierendes und destruktives Wachstum sowie eine erhöhte Lokalrezidivrate gekennzeichnet sind. Klinisch werden intra-, extra- und abdominale Formen sowie sporadisch auftretende und familiäre Formen (Gardner-Syndrom mit assoziierter familiärer adenomatöser Polyposis, epithelialen Zysten und Osteomen) unterschieden.
Histologie
Die infiltrierend wachsenden Neoplasien weisen oft eine Infiltration der Skelettmuskulatur auf und bestehen aus zytologisch blanden spindeligen Tumorzellen, die in wechselnd zelldichten Bändern und Faszikeln sowie bogenartigen Formationen angeordnet sind (Abb. 16). Die Tumorzellen besitzen plump ovale Zellkerne mit spitzen Kernenden und kleinen Kernkörperchen, signifikante zytologische Atypien fehlen ebenso wie vermehrte Mitosefiguren. Das kollagenfaserreiche Stroma kann Keloid-artige Hyalinisierungen oder auch myxoide Degenerationen aufweisen und enthält zahlreiche Blutgefäße mit einem charakteristischen perivaskulären Ödem.
Mit Hilfe immunhistochemischer Antikörper ist eine herdförmige Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin sowie in der Mehrzahl der Fälle eine nukleäre Expression von beta-Catenin zu beobachten, während Desmin nicht oder nur selten exprimiert wird. Typischerweise ist in Desmoidfibromatosen eine Inaktivierung des APC-Tumorsuppressorgens über Punktmutationen oder Alleldeletionen insbesondere bei Patienten mit familiärer Polyposis, seltener bei sporadischen Desmoidfibromatosen, nachweisbar. Andererseits können in sporadischen Desmoidfibromatosen häufig aktivierende beta-Catenin-Mutationen nachgewiesen werden, die den inhibitorischen Effekt einer APC-Bindung verhindern. Beide Mechanismen bewirken eine Stabilisierung des beta-Catenin-Genprodukts mit entsprechender nukleärer Überexpression, die auch immunhistochemisch detektierbar ist.

Lipofibromatose

(ICD-O 8851/1)
Definition und klinisches Bild
Die Lipofibromatose ist ein seltener, entweder kongenital oder bis zum 14. Lebensjahr auftretender Tumor, der häufiger bei männlichen Patienten, insbesondere im Bereich der Hände und Füße, seltener in der Kopf-/Halsregion und dem Körperstamm, gesehen wird. Klinisch-prognostisch handelt es sich um rezidivfreudige, lokal aggressive Neoplasien.
Histologie
Die unscharf begrenzten, infiltrierend wachsenden Tumoren der Subkutis oder des Weichgewebes bestehen aus reifem Fettgewebe und irregulär damit assoziierten, unreifen, fibroblastisch differenzierten Spindelzellen, die in faszikulären Formationen angeordnet sind. Die spindeligen Zellen weisen keine beziehungsweise nur geringe zytologische Atypien auf, und Mitosefiguren sind selten. Insbesondere bei kongenitalen Tumoren können auch unreife lipogene Zellen und myxoide Stromaveränderungen und sehr selten eingestreute melanozytäre Zellen vorhanden sein. Die spindeligen Zellen weisen eine variable Expression von CD34 und von alpha-glattmuskulärem Aktin auf, selten ist eine herdförmige Positivität für S-100-Protein und EMA, eine Expression von beta-Catenin und Desmin liegt nicht vor.

Fibröses Hamartom des Kleinkindalters

Definition und klinisches Bild
Das fibröse Hamartom des Kleinkindalters ist eine sehr seltene, dermosubkutane Läsion, die vor dem 2. Lebensjahr auftritt, etwa 20 % der Fälle sind kongenitale Läsionen. Bei einer Bevorzugung des männlichen Geschlechts entstehen diese Tumoren im Axillar- und Inguinalbereich, seltener an den distalen Extremitäten, dem Körperstamm und der Genitalregion. Echte Lokalrezidive sind selten und deshalb ist die einfache Exzision ist die Therapie der Wahl.
Histologie
Feingeweblich bestehen die unscharf begrenzten Läsionen aus drei Komponenten. Neben reifem Fettgewebe stellen sich Faszikel spindeliger, fibroblastisch differenzierter Zellen mit elongierten Zellkernen in einem kollagenfaserreichem Stroma sowie teilweise perivaskulär angeordnetes, unreifes mesenchymales Gewebe bestehend aus unreifen, ovalen oder sternförmigen Zellen in einem myxoiden Stroma dar (Abb. 17). Mitosen sind selten und eingestreut können Entzündungszellen nachweisbar sein. In einigen Fällen dominiert ein gefäß- und kollagenfaserreiches Stroma mit pseudovaskulären Spalträumen. Die reifen spindeligen Zellen exprimieren Aktine, während die unreifen Zellen lediglich Vimentin-positiv sind. Zytogenetisch wurden komplexe Veränderungen gefunden.

Solitärer fibröser Tumor und maligner solitärer fibröser Tumor

(ICD-O 8815/1 und ICD-O 8815/3)
Definition und klinisches Bild
Solitäre fibröse Tumoren sind fibroblastisch differenzierte Tumoren mit einem charakteristischen, Hämangioperizytom-artig konfigurierten Gefäßmuster, die in nahezu allen anatomischen Lokalisationen in etwa 40 % der Fälle im subkutanen Fettgewebe vorkommen, rein dermal lokalisierte Tumoren sind sehr selten. Die Mehrzahl der Fälle tritt im Erwachsenenalter auf und beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen. Klinisch handelt es sich um langsam an Größe zunehmende, nicht schmerzhafte Tumoren, die überwiegend gut begrenzt sind. Maligne solitäre fibröse Tumoren weisen oft ein infiltratives Wachstum auf. Problematisch ist die genaue Prognosebestimmung der Neoplasien, da sich etwa 10 % der analysierten Fälle klinisch aggressiv verhielten, ohne dass dies morphologisch voraussagbar war. Tumoren, die größer als 10 cm im Durchmesser betragen und zahlreiche Mitosefiguren und Tumornekrosen aufweisen, sind durch ein eher malignes klinisches Verhalten typisiert.
Histologie
Die knotig konfigurierten, gut umschriebenen Tumoren weisen oft eine wechselnde Zelldichte auf und bestehen aus ovalen beziehungsweise spindeligen Tumorzellen, die ohne erkennbares Wuchsmuster oder in verschiedenen Wuchsformen in einem kollagenfaserreichen Stroma mit Keloid-ähnlichen Hyalinisierungen und/oder myxoiden Degenerationen angeordnet sind. Typischerweise stellen sich zahlreiche dünnwandige, teils eng-lumige, teils dilatierte und hirschgeweihartig verzweigte Blutgefäße dar (Abb. 18).
Einige der Tumoren enthalten pseudovaskuläre Spaltbildungen und mehrkernige Tumorriesenzellen (derartige Tumoren wurden auch als Riesenzellangiofibrome bezeichnet), andere Inseln reifen Fettgewebes. Maligne solitäre fibröse Tumoren sind zellreich, infiltrativ und durch deutliche zytologische Atypien, vermehrte Mitosen (>4 Mitosen in 10 hochvergrößerten Gesichtsfeldern) und Tumornekrosen charakterisiert. In seltenen Fällen stellt sich ein abrupter Übergang von Arealen eines klassischen, benigne erscheinenden solitären fibrösen Tumors in ein hoch-malignes Sarkom dar (differenzierte solitäre fibröse Tumoren). Die Tumorzellen weisen typischerweise eine Expression von CD34 auf, seltener sind eine zytoplasmatische Expression von CD99, eine herdförmige Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin und von EMA. In der Mehrzahl der analysierten Tumoren konnte eine charakteristische Genfusion (NAB2-STAT6) nachgewiesen werden. Der immunhistochemische Nachweis einer nukleären Expression von STAT6 ist sehr hilfreich in der Abgrenzung anderer Neoplasien.

Inflammatorischer myofibroblastischer Tumor (Plasmazellgranulom, inflammatorischer Pseudotumor)

(ICD-O 8825/1)
Definition und klinisches Bild
Inflammatorische myofibroblastische Tumoren sind fibro-/myofibroblastische Neoplasien mit einer entzündlichen Komponente, die bevorzugt im tiefen Weichgewebe und in viszeralen Organen von Kindern und jungen Erwachsenen auftreten. Bei einem Teil der Fälle kommt es möglicherweise durch die Ausschüttung von Zytokinen zu Allgemeinsymptomen wie Fieber, Gewichtsverlust und Übelkeit. Klinisch prognostisch handelt es sich um intermediäre, lokal aggressive, sehr selten metastasierende Tumoren, deren genaue Prognose anhand morphologischer Befunde nur schwer vorauszusagen ist.
Histologie
Die oft multinodulären Tumoren bestehen aus spindeligen, fibroblastisch beziehungsweise myofibroblastisch differenzierten Tumorzellen, die assoziiert mit Lymphozyten, Plasmazellen und/oder eosinophilen Granulozyten in einem ödemreichen Stroma mit zahlreichen Blutgefäßen angeordnet sind. Eingestreut können große, Ganglion-ähnliche Zellen sein. Die spindeligen Zellen weisen eine variable Expression von Aktinen und Desmin und in einem Teil der Fälle eine herdförmige Expression von Panzytokeratin auf. Die zytoplasmatische Positivität von ALK korreliert gut mit nachweisbaren Umlagerungen des ALK Gens auf 2p23 mit verschiedenen Fusionspartnern, wobei die genetischen Veränderungen meist bei Tumoren im Kindesalter nachweisbar sind.

Plexiformer fibrohistiozytärer Tumor

(ICD-O 8835/1)
Definition und klinisches Bild
Der plexiforme fibrohistiozytäre Tumor ist ein lokal aggressiver, selten metastasierender, dermo-subkutaner Tumor, der bevorzugt bei Kindern und jungen Erwachsenen im Bereich der oberen Extremitäten auftritt. Klinisch handelt es sich um unscharf begrenzte, sich langsam vergrößernde Plaques oder subkutane Tumoren.
Histologie
Die plexiform konfigurierten Neoplasien bestehen aus in kurzen Bändern und Faszikeln angeordneten, fibro-/myofibroblastisch differenzierten, spindeligen Zellen, die mit kleinen knotigen Formationen assoziiert sind (Abb. 19). In den Tumorknoten stellen sich mononukleäre, epitheloide, histiozytäre Zellen und eingestreute osteoklastenartige Riesenzellen dar. Diese drei Zelltypen können quantitativ variieren, sodass sich verschiedene Wuchstypen ergeben, das Stroma kann myxoide und kollagenfaserreiche Areale enthalten, seltener sind metaplastische Verknöcherungen. Bei nur geringen zytologischen Atypien stellen sich meist nur wenige Mitosen dar und Tumornekrosen fehlen.
Die spindeligen Zellen können Aktine exprimieren, während in den histiozytären Zellen und den Riesenzellen eine Expression von CD68 vorliegt, die Färbungen für Desmin, S-100-Protein und Panzytokeratin sind negativ. Differenzialdiagnostisch müssen Riesenzelltumoren, tief gelegene Dermatofibrome, die noduläre Fasziitis und das fibröse Hamartom des Kindesalters abgegrenzt werden.

Dermatofibrosarcoma protuberans, pigmentiertes Dermatofibrosarcoma protuberans und fibrosarkomatöses Dermatofibrosarcoma protuberans

(ICD-O 8832/1, ICD-O 8833/1 und ICD-O 8832/3)
Definition und klinisches Bild
Obwohl das Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) insgesamt selten ist, stellt es eines der häufigsten dermalen Sarkome dar und repräsentiert eine fibroblastisch differenzierte, niedrig-maligne Neoplasie. Die Mehrzahl der Fälle entsteht bei jungen Erwachsenen, ein Teil der Fälle wird aber auch bei älteren Patienten und bei Kindern gesehen, eine signifikante Anzahl von Tumoren tritt kongenital auf, und diese Tumoren vergrößern sich langsam mit zunehmendem Lebensalter. Bevorzugte anatomische Lokalisationen sind der Körperstamm und die proximalen Extremitäten, seltener sind die Kopf-/Halsregion und die Genitalregion betroffen. Die langsam aber kontinuierlich wachsenden, anfangs Plaque-ähnlichen, später nodulär oder multinodulär konfigurierten Tumoren sind durch ein lokal aggressives Wachstum und vermehrte, oft wiederholte Lokalrezidive charakterisiert, während Metastasen nur sehr selten (<0,5 % der Fälle) und dann oft nach mehrfachen Rezidiven auftreten. Als Therapie der Wahl gilt die weite Tumorexzision mit einem Saum von 2–3 cm tumorfreien Gewebes. Die Progressionsform des DFSP, das fibrosarkomatöse DFSP, ist durch ein erhöhtes metastatisches Potenzial charakterisiert.
Histologie
Das DFSP ist durch eine diffuse Infiltration der Dermis und der Subkutis typisiert und die neoplastischen Zellen wachsen charakteristischerweise entlang der Septen des subkutanen Fettgewebes und durchsetzen die Fettgewebslobuli diffus (Abb. 20). Die zytologisch relativ blanden, spindeligen Tumorzellen des DFSP enthalten plump spindelige oder elongierte (neuroide) Zellkerne mit einem fein verteilten Chromatin und ordnen sich in Bastmatten-artigen Formationen (storiformes Wuchsmuster) an.
Mitosefiguren werden nur selten gesehen und Tumornekrosen fehlen, das kollagenöse Tumorstroma enthält kleine Blutgefäße. Selten ist ein Auftreten der Tumoren in tiefen Anteilen der Subkutis mit Infiltration des tiefen Weichgewebes. Die Tumorzellen des DFSP exprimieren neben Vimentin CD34 und fokal kann eine aberrante Expression von EMA vorhanden sein. Dagegen werden S-100-Protein, Desmin und Panzytokeratin nicht exprimiert. Das DFSP ist zytogenetisch durch eine t(17;22)(q21.3;q13.1) Translokation mit häufig nachweisbaren Ring- oder Riesenchromosomen und einem daraus resultierenden Genfusionsprodukt (COL1A1-PDGFB) charakterisiert. Das kodierte Fusionsprotein führt zu einer autokrinen Stimulation der Tumorzellen, die durch entsprechende Tyrosinkinase-Inhibitoren gehemmt werden kann, was bei nicht resezierbaren oder metastasierenden Tumoren als Zieltherapie mit Imatinib eingesetzt wird. Die folgenden Varianten des DFSP sind differenzialdiagnostisch, teilweise auch klinisch-prognostisch von Bedeutung (Abb. 21).
Varianten des Krankheitsbildes
Fibrosarkomatöses DFSP: Das fibrosarkomatöse DFSP repräsentiert die morphologische Progressionsform von einem niedrig-malignen Tumor zu einem Neoplasma mit erhöhtem metastatischen Potenzial. Eine fibrosarkomatöse Transformation kommt abrupt oder graduell und häufiger de novo als in einem Lokalrezidiv vor. Die fibrosarkomatöse, oft knotig konfigurierte Tumorkomponente besteht aus zellreichen Spindelzellfaszikeln mit einem charakteristischen Fischgrätenmuster und neoplastischen Zellen mit verstärkten zytologischen Atypien und erhöhter proliferativer Aktivität. Sehr selten ist eine Transformation in ein hoch-malignes pleomorph-zelliges Sarkom. In etwa der Hälfte der analysierten Fälle wurde ein Verlust der Expression von CD34 in den fibrosarkomatösen Anteilen beobachtet. Klinisch-prognostisch wurden in etwa 13 % der untersuchten Fälle Metastasen nachgewiesen, wobei das Ausmaß der fibrosarkomatösen Areale keinen prognostischen Einfluss hatte.
Myxoides DFSP: Sehr selten weisen Fälle eines DFSP ein prominentes myxoides Stroma auf, was das morphologische Bild anderer myxoider mesenchymaler Tumoren imitiert, die abgegrenzt werden müssen. Myxoide DFSP wachsen oft eher knotig und plump invasiv und die für ein DFSP sonst charakteristische diffuse Infiltration ist oft nur fokal erkennbar. Die vermehrten Blutgefäße in myxoiden DFSP besitzen gering verbreiterte und fibrosierte Gefäßwände.
Pigmentiertes DFSP (Bednar-Tumor): Einige Fälle eines DFSP enthalten eine variierende Zahl pigmentierter, spindeliger beziehungsweise dendritischer melanozytärer Zellen, die sich mit melanozytären Markern (S-100-Protein, Melan-A, HMB-45), nicht jedoch mit CD34 darstellen. Dieses Phänomen der Besiedlung eines DFSP durch melanozytäre Zellen wird häufiger bei fibrosarkomatösen DFSP als bei klassischen DFSP gesehen, ist aber insgesamt selten (2–3 % aller DFSP).
DFSP mit myoider Differenzierung: Neben myointimalen Proliferationen eingeschlossener Blutgefäße kann in Fällen eines DFSP eine herdförmige myofibroblastische Differenzierung mit dem Nachweis spindeliger, eosinophiler Zellen, die in Bündeln oder Knoten angeordnet sind und eine Expression myogener Marker (Aktin >> Desmin) aufweisen, nachgewiesen werden, wobei dieses Phänomen häufiger bei Fällen eines fibrosarkomatösen DFSP auftritt.
Plaque-ähnliches DFSP: In sehr seltenen Fällen weisen relativ kleine DFSP ein Plaque-ähnliches Wachstum in der Dermis ohne Infiltration der Subkutis auf und müssen differenzialdiagnostisch insbesondere von benignen Tumoren wie dem Neurofibrom, dem Dermatofibrom, dem Dermatomyofibrom und dem Plaque-ähnlichen, CD34-positiven dermalen Fibrom abgegrenzt werden. Neben dem Immunphänotyp der Tumorzellen hilft bei der richtigen Diagnosefindung insbesondere bei kleinen Biopsien die FISH-Technik zum Nachweis der zytogenetischen Veränderungen.
Riesenzellfibroblastom (ICD-O 8834/1): Das Riesenzellfibroblastom kommt gehäuft bei männlichen Kindern vor, selten wurden diese Tumoren oder Hybridtumoren eines DFSP und eines Riesenzellfibroblastoms bei erwachsenen Patienten beobachtet. Die meist subkutan lokalisierten Tumoren sind relativ zellarm und bestehen aus spindeligen Tumorzellen und mehrkernigen Tumorriesenzellen in einem myxoiden und kollagenösen Stroma mit charakteristischen, irregulär verzweigten Spalträumen. Die spindeligen Tumorzellen und die mehrkernigen Riesenzellen exprimieren CD34, sind aber negativ für Aktine, Desmin und S-100-Protein, molekularpathologisch ergeben sich vergleichbare Befunde wie beim DFSP. Bei ähnlich hoher Lokalrezidivrate wurden bislang noch keine metastasierenden Fälle eines Riesenzellfibroblastoms dokumentiert.

Atypisches Fibroxanthom

(ICD-O 8833/0)
Definition und klinisches Bild
Das atypische Fibroxanthom wird zur Zeit als ein biologisch benigner Tumor interpretiert, der fast ausschließlich in aktinisch geschädigter Haut des Gesichtes älterer Patienten entsteht, wobei männliche Patienten häufiger betroffen sind. Sehr selten sind Fälle an den oberen Extremitäten, insbesondere dem Handrücken. Klinisch handelt es sich um solitäre, innerhalb eines kurzen Zeitraumes entstehende, exophytisch wachsende und oft zentral ulzerierte Tumoren, die meist kleiner als 2 cm im größten Durchmesser sind. Trotz beunruhigender morphologischer Veränderungen sind atypische Fibroxanthome bei der Anwendung strikter morphologischer Kriterien gutartige Tumoren, rezidivieren nur selten und Metastasen treten quasi nicht auf. Dabei ist zu beachten, dass die Diagnose eines atypischen Fibroxanthoms niemals anhand einer Probebiopsie (die Unterscheidung eines pleomorphzelligen dermalen Sarkom ist so nicht möglich) beziehungsweise ohne die Anwendung eines Panels immunhistochemischer Antikörper (die Abgrenzung aggressiverer Neoplasien ist nicht verlässlich möglich) gestellt werden sollte.
Histologie
Atypische Fibroxanthome sind gut umschriebene, dermale Tumoren, die polypoid und nodulär wachsen und keine Infiltration der Subkutis oder tieferer Strukturen aufweisen (Abb. 22). Die bedeckende Epidermis ist oft hyperplastisch und umwächst das Tumorgewebe kragenartig. Das zellreiche Tumorgewebe besteht aus einer Mixtur atypisch vergrößerter spindeliger, epitheloider und histiozytoider Tumorzellen, assoziiert mit mono- und multinukleären Tumorriesenzellen und xanthösen Zellen sowie Entzündungszellen. Die Tumorzellen enthalten bizarr vergrößerte Zellkerne und es stellen sich zahlreiche, auch atypische Mitosefiguren dar, dagegen fehlen Tumornekrosen und eine lymphovaskuläre und/oder perineurale Infiltration. Selten sind Formvarianten wie das spindelzellige, das klarzellige, das pseudoangiomatöse, das myxoide und das granularzellige atypische Fibroxanthom oder Tumoren mit Keloid-ähnlichen Hyalinisierungen, assoziierten Osteoklasten-artigen Riesenzellen oder chondroossären Metaplasien.
Mit Hilfe immunhistochemischer Marker ist neben einer Expression von Vimentin, CD10 und p53 oft eine herdförmige Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin zu erkennen, dagegen werden S-100-Protein, Panzytokeratin, Desmin, h-Caldesmon, ERG und CD34 nicht exprimiert. Eine herdförmige, unspezifische Expression von CD31, Melan-A und HMB-45, insbesondere in den Tumorriesenzellen, ist möglich und sollte nicht zur Diagnose eines entdifferenzierten malignen Melanoms oder eines Angiosarkoms führen. Der Nachweis von UV-assoziierten p53-Mutationen und von TERT Promotor-Mutationen unterstützt die These, dass die Entstehung dieser Tumoren durch UV-Licht induziert ist.

Pleomorphes dermales Sarkom

(ICD-O 8802/3)
Definition und klinisches Bild
Pleomorphe dermale Sarkome (undifferenzierte pleomorphe Sarkome der Haut) kommen ebenso wie das atypische Fibroxanthom überwiegend bei älteren männlichen Patienten im Gesichtsbereich vor, entstehen aber langsamer und erreichen eine größere Ausdehnung. Im Unterschied zu atypischen Fibroxanthomen konnte in einer größeren Studie nachgewiesen werden, dass sich häufiger Lokalrezidive (28 %) und Metastasen (10 %) entwickeln, trotzdem ist die Prognose dieser oberflächlichen Sarkome deutlich besser als die morphologisch vergleichbarer Tumoren des tiefen Weichgewebes, deshalb wird die komplette Exzision mit einem schmalen Sicherheitsabstand sowie eine Nachkontrolle der betroffenen Patienten als Therapie der Wahl angesehen.
Histologie
Morphologisch und immunhistochemisch weisen atypische Fibroxanthome und pleomorphe dermale Sarkome ähnliche beziehungsweise identische Befunde auf (Abb. 23). Im Unterschied zu atypischen Fibroxanthomen sind pleomorphe dermale Sarkome aber nicht durch ein prominentes exophytisches, gut gegenüber der Umgebung abgegrenztes Wachstum gekennzeichnet, sondern sind unscharf begrenzt und infiltrieren die Subkutis und tiefere Gewebsstrukturen. Des Weiteren sind oft Tumornekrosen sowie eine lymphovaskuläre und/oder perineurale Infiltration nachweisbar.

Niedrig-malignes myofibroblastisches Sarkom

(ICD-O 8825/3)
Definition und klinisches Bild
Niedrig-maligne myofibroblastisch differenzierte Sarkome kommen mehrheitlich im subkutanen und tiefen Weichgewebe vor, während dermale Neoplasien echte Raritäten repräsentieren. Es handelt sich um niedrig-maligne Sarkome, charakterisiert durch ein lokal aggressives Wachstum und eine erhöhte Rezidivrate, während Metastasen sehr selten sind. Die Tumoren entstehen mehrheitlich bei erwachsenen Patienten im Kopf-/Halsbereich (besonders in der Mundhöhle und an der Zunge) sowie an den Extremitäten.
Histologie
Die Neoplasien weisen eine variable Zelldichte auf und sind durch ein diffus infiltrierendes Wachstum typisiert. Feingeweblich finden sich in Faszikeln oder auch storiformen Formationen angeordnete, spindelige Tumorzellen, die das morphologische Bild einer Fibromatose imitieren, aber stärkere zytologische Atypien der neoplastischen Zellen mit vergrößerten und hyperchromatischen Zellkernen aufweisen (Abb. 24). Immunhistochemisch stellt sich eine variable Expression von Aktin und/oder Desmin dar, dagegen werden h-Caldesmon und beta-Catenin nicht exprimiert, was wichtig in der Unterscheidung von glattmuskulären Tumoren und der Desmoidfibromatose ist.

Myxofibrosarkom

(ICD-O 8811/3)
Definition und klinisches Bild
Myxofibrosarkome sind fibroblastisch differenzierte Sarkome mit einem wechselnd reichlichen myxoiden Stroma und einem charakteristischem Gefäßmuster. Diese Tumoren zählen zu den häufigsten Sarkomen des höheren Lebensalters im Extremitätenbereich und kommen häufiger in dermosubkutaner Lokalisation als im tiefen Weichgewebe vor. Selten ist ein Auftreten bei jungen Patienten im Kopf-/Halsbereich sowie an Händen und Füßen. Myxofibrosarkome umfassen ein kontinuierliches Spektrum von niedrig-malignen Tumoren mit erhöhter Lokalrezidivrate (50–60 %), bei denen systemische Metastasen nicht oder nur extrem selten auftreten, bis zu hoch-malignen Neoplasien (früher als myxoide „MFH“ bezeichnet), bei denen sich in 20–30 % der Fälle systemische und Lymphknotenmetastasen entwickeln.
Histologie
Insbesondere die oberflächlich lokalisierten Tumoren sind durch ein multinoduläres Wachstum mit myxoiden Schnittflächen charakterisiert. Feingeweblich stellt sich ein kontinuierliches Spektrum von niedrig-malignen Tumoren mit geringer Zelldichte über intermediär-maligne Läsionen mit erhöhter Zelldichte und verstärkten zytologischen Atypien bis hin zu hoch-malignen Neoplasien mit soliden Tumorformationen und Tumornekrosen dar (Abb. 25). In quantitativ variierender Ausprägung ist in allen, auch in den hoch-malignen Tumoren, zumindest fokal, ein prominentes myxoides Stroma vorhanden mit dem Nachweis von Alzianblau-positiver Hyaluronsäure und elongierten, kurvenartig gebogenen Blutgefäßen.
Trotz geringer Zelldichte stellen sich auch in niedrig-malignen Myxofibrosarkomen atypisch vergrößerte, spindelige oder sternförmige, fibroblastisch differenzierte Tumorzellen dar, die vergrößerte und hyperchromatische Zellkerne enthalten. Oft ist eine perivaskuläre Akzentuierung der Tumorzellen zu erkennen, und eingestreut können Pseudolipoblasten, fibroblastische Tumorzellen mit zytoplasmatischem Muzin, identifiziert werden. In hoch-malignen Tumoren sind oft mehrkernige, eosinophile Tumorriesenzellen sowie zahlreiche Mitosen und Tumornekrosen nachweisbar. Die seltene epitheloidzellige Formvariante besteht aus überwiegend epitheloiden, atypischen Tumorzellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma und runden, vesikulären Zellkernen und nur fokal nachweisbaren Spindelzellen und imitiert morphologisch das Bild von Karzinom- oder Melanommetastasen oder malignen Myoepitheliomen. Die Tumorzellen können eine fokale Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin und CD34 aufweisen, während Desmin, S-100-Protein und Panzytokeratin negativ ist.

Myxoinflammatorisches fibroblastisches Sarkom

(ICD-O 8811/1)
Definition und klinisches Bild
Das myxoinflammatorische fibroblastische Sarkom ist ein lokal aggressiver, fibroblastisch differenzierter Tumor, der überwiegend im subkutanen und tenosynovialen Gewebe der distalen Extremitäten erwachsener Patienten auftritt. Es handelt sich klinisch um langsam wachsende Tumoren, die oft eine reaktive oder benigne Veränderung imitieren, jedoch können sich auch wiederholte und dann destruktive Lokalrezidive entwickeln, während Lymphknoten- oder systemische Metastasen extrem selten sind (aus diesem Grunde wurde auch eine Bezeichnung als myxoinflammatorischer fibroblastischer Tumor diskutiert). Die komplette Exzision ist die Therapie der Wahl.
Histologie
Die oft multinodulären Tumoren enthalten ein zellreiches Entzündungszellinfiltrat mit Hämosiderinablagerungen und bestehen aus mononukleären, histiozytoiden Tumorzellen, epitheloiden Fibroblasten, Makrophagen und Tumorriesenzellen mit bizarr vergrößerten vesikulären Zellkernen mit prominenten Nukleolen, die an das Bild von Hodgkin- oder Reed-Sternberg-Zellen erinnern (Abb. 26). Das Stroma weist variable myxoide Veränderungen auf und kann Pseudolipoblasten enthalten.
Bei Negativität der Tumorzellen gegenüber lymphatischen Markern, insbesondere gegenüber CD30 und CD15, kann eine herdförmige Expression von CD68, CD34 und Aktin, fokal auch von Panzytokeratin vorhanden sein. Neben strukturellen Veränderungen am kurzen Arm des Chromosoms 3 mit Amplifikation des VGLL3 Gens (3p11–12), ist oft eine charakteristische Translokation t(1;10)(p22–31;q24–25) nachweisbar, identische Veränderungen konnten beim hämosiderotischen fibrolipomatösen Tumor nachgewiesen werden.

Niedrig-malignes fibromyxoides Sarkom

(ICD-O 8840/3)
Definition und klinisches Bild
Das niedrig-maligne fibromyxoide Sarkom ist ein insgesamt seltener fibroblastisch differenzierter Tumor, der gehäuft bei jungen Erwachsenen, seltener bei Kindern und älteren Patienten bevorzugt im Bereich der Extremitäten und des Körperstammes auftritt. Die Mehrzahl der Neoplasien entsteht im tiefen Weichgewebe, insbesondere bei Kindern handelt es sich aber gehäuft um oberflächliche, dermosubkutan lokalisierte Geschwülste. Während die Tumoren in den ersten Jahren nach Exzision des Primärtumors ein Verhalten entsprechend einem niedrig-malignen Tumor aufweisen und sich in nur etwa 1–5 % der Fälle Rezidive und in etwa 5 % der Fälle Metastasen entwickeln, konnten bei einem längerem Beobachtungsintervall deutlich höhere Lokalrezidivraten (64 %) nachgewiesen werden und in 45 % der Fälle entwickelten sich systemische Metastasen, 42 % der Patienten verstarben an ihrem Tumorleiden. Dies ist besonders erwähnenswert, da bevorzugt junge Patienten betroffen sind.
Histologie
Die meist gut umschriebenen, knotig konfigurierten Neoplasien bestehen aus zytologisch blanden, spindeligen Tumorzellen, die in einem wechselnd myxoiden und kollagenfaserreichen Stroma mit vermehrten, arkadenartig angeordneten Blutgefäßen gelagert sind und sich oft in kurzen Faszikeln und Bögen beziehungsweise wirbeligen Formationen anordnen (Abb. 27). Nur in wenigen Fällen ist eine fokal erhöhte Zelldichte mit zytologischen Atypien und vermehrten Mitosefiguren der Tumorzellen oder auch eine epitheloide Zytomorphologie nachzuweisen. In etwa 30 % der Fälle können rosettenartige Ansammlungen hyalinisierter kollagener Fasern, die von epitheloiden Tumorzellen umgeben werden, nachgewiesen werden (hyalinisierender Spindelzelltumor mit Riesenrosetten).
Neben einer aberranten Expression von EMA in etwa 80 % der untersuchten Fälle sind die Tumorzellen des niedrig-malignen fibromyxoiden Sarkoms durch die Expression von MUC4, einem epithelialen Glykoprotein, charakterisiert, selten ist eine herdförmige Expression von alpha-glattmuskulärem Aktin. Neben einer charakteristischen Translokation t(7;16)(q33;p11) können in einem Teil der Fälle Riesenchromosomen nachgewiesen werden, beide Veränderungen führen zu einem typischen FUS-CREB3L2 Genfusionsprodukt, selten konnte eine FUS-CREB3L1 Fusion identifiziert werden.

Sklerosiertes epitheloidzelliges Fibrosarkom

(ICD-O 8840/3)
Definition und klinisches Bild
Das sklerosierte epitheloidzellige Fibrosarkom ist ein sehr seltener, überwiegend im tiefen Weichgewebe der Extremitäten und des Körperstammes von erwachsenen Patienten auftretender Tumor, der durch eine schlechte Prognose mit hoher Lokalrezidivrate und hohem metastatischen Potenzial charakterisiert ist.
Histologie
Die oft gut umschriebenen, lobulär oder knotig konfigurierten Neoplasien bestehen aus relativ kleinen, epitheloiden Zellen, die in einem reichlich vorhandenen, hyalinisierten kollagenfaserreichen Stroma in kleinen Bändern und Nestern angeordnet sind. Perinukleär stellen sich artifiziell bedingte, Vakuolen-ähnliche Hohlräume dar. Bei einigen Tumoren sind Areale ähnlich einem niedrig-malignen fibromyxoiden Sarkom vorhanden. Die Mehrzahl der Fälle weist eine deutliche Expression von MUC4 auf, herdförmige Anfärbungen mit Antikörpern, die gegen EMA und S-100-Protein gerichtet sind, können vorkommen. Mit Hilfe molekularpathologischer Methoden konnten Veränderungen wie bei niedrig-malignen fibromyxoiden Sarkomen nachgewiesen werden, weshalb zumindest ein Teil dieser Fälle ein Spektrum mit dieser Entität bildet.

Lipogen differenzierte Tumoren

Oberflächliche Tumoren mit lipogener Differenzierung sind fast ausschließlich benigne, und während Liposarkome im tiefen Weichgewebe die häufigsten Sarkome des Erwachsenenalters sind, stellen sie in der Dermis echte Raritäten dar, können aber prinzipiell vorkommen. Rein dermal lokalisierte Neoplasien weisen zum Teil gegenüber subkutan gelegenen Tumoren morphologische Unterschiede auf, was bei der richtigen Diagnosestellung insbesondere in der Abgrenzung zu klinisch aggressiveren Tumoren zu beachten ist.

Naevus lipomatosus

Definition und klinisches Bild
Der Naevus lipomatosus ist eine hamartomatöse Läsion, die sich in den ersten Lebensjahrzehnten bevorzugt am Gesäß, dem proximalen dorsalen Oberschenkeloder im Flankenbereich entwickelt. Klinisch finden sich linear beziehungsweise streifig angeordnete hautfarbene beziehungsweise leicht gelbliche Papeln.
Histologie
In der Dermis stellen sich diffus angeordnete und nicht von einer Kapsel umgebene Komplexe reifer adipozytärer Zellen ohne zytologische Atypien dar.

Lipom

(ICD-O 8850/0)
Definition und klinisches Bild
Lipome sind im Erwachsenenalter häufige mesenchymale Tumoren, die solitär oder in etwa 5 % der Fälle multipel vorkommen und sich meist im subkutanen Fettgewebe des Körperstammes oder der Extremitäten, nur selten dagegen an Händen und Füßen, entwickeln. Die weichen, nicht schmerzhaften Tumoren können eine erhebliche Größe erreichen, rezidivieren aber nur selten. Dagegen sind die seltenen intramuskulären Lipome, die nicht gekapselt sind, durch eine erhöhte Lokalrezidivrate gekennzeichnet. Ebenfalls selten sind synoviale Lipome (Synonym: Lipoma arborescens) und rein dermale Lipome, die ebenfalls nicht gekapselt und unscharf begrenzt sind.
Histologie
Die typischerweise gekapselten subkutanen Lipome bestehen aus Lobuli reifer Adipozyten mit zellarmen Bindegewebssepten und können reifen Knochen (Osteolipome), Knorpel (Chondrolipome) oder reichlich Bindegewebe (Fibrolipome) enthalten. Nicht selten ist insbesondere in größeren Lipomen eine histiozytenreiche Entzündung mit der Ausbildung sogenannter Ölzysten. Da die CD68-positiven Histiozyten vergrößerte Zellkerne enthalten und eine allerdings zytoplasmatische Expression von MDM2 und/oder CDK4 bieten können, ist eine Verwechslung mit den klinisch aggressiveren atypischen lipomatösen Tumoren möglich. Interessanterweise findet sich in Lipomen eine Reihe unterschiedlicher zytogenetischer Veränderungen; im Wesentlichen können Aberrationen in der 12q1–5 Region (65 % der Fälle), Verluste am langen Arm des Chromosoms 13 (10 % der Fälle) und Aberrationen der 6p2–3 Region (5 % der Fälle) beobachtet werden.

Lipomatosen

Definition und klinisches Bild
Lipomatosen sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch eine diffuse Vermehrung von reifem Fettgewebe charakterisiert sind und zu Lokalrezidiven neigen. Die zervikale Lipomatose (Madelung-Erkrankung) tritt meist im Nackenbereich männlicher Patienten auf, bei denen eine chronische Lebererkrankung oder ein exzessiver Alkoholkonsum bekannt ist. Die pelvine Lipomatose betrifft meist dunkelhäutige Männer und ist mit Kreuzschmerzen und Ödemen im Bereich der unteren Extremitäten assoziiert. Die seltene Lipomatose des Nerven (Synonym: fibrolipomatöses Hamartom des Nerven) wird meist im Bereich des Nervus medianus beobachtet und ist durch eine spindelige Schwellung der Nerven, bedingt durch eine epineurale Infiltration mit fibrolipomatösem Gewebe und perineuraler Fibrose, charakterisiert.

Angiolipom

(ICD-O 8861/0)
Definition und klinisches Bild
Angiolipome sind relativ häufige, oft multipel auftretende Tumoren, die sich bevorzugt bei männlichen Patienten im Bereich der Extremitäten und des Körperstammes als berührungsempfindliche oder auch schmerzhafte knotige Läsionen entwickeln. Es handelt sich um biologisch benigne Läsionen, bei denen keine maligne Transformation bekannt ist.
Histologie
Die im subkutanen Fettgewebe entstehenden Angiolipome sind gekapselte, lobulär konfigurierte Tumoren, die aus einer variierenden Mischung reifer adipozytärer Zellen und kapillärer Blutgefäße mit teilweise enthaltenen Fibrinthromben und umgebenden spindeligen Stromazellen bestehen (Abb. 28). Zellreiche Angiolipome können fast ausschließlich aus Gefäßen bestehen und müssen dann von vaskulären Tumoren (Kaposi Sarkom, kaposiformes Hämangioendotheliom, Angiosarkom) abgegrenzt werden. Genetische Veränderungen sind im Unterschied zu Lipomen nicht bekannt.

Spindelzell-Lipom/pleomorphes Lipom

(ICD-O 8857/0)
Definition und klinisches Bild
Das Spindelzell-Lipom und das pleomorphe Lipom bilden ein morphologisches Spektrum einer klinisch-pathologischen Entität. Diese Tumoren kommen typischerweise bei älteren männlichen Patienten im subkutanen Fettgewebe des Nackens, der Schultern und des oberen Körperstammes, und nur selten im Gesicht, vor. Die auf die Dermis beschränkten Tumoren weisen keine Bevorzugung des männlichen Geschlechts und eine breitere anatomische Verteilung auf. Klinisch-prognostisch handelt es sich um benigne Tumoren, bei denen nur in Ausnahmefällen Lokalrezidive auftreten. Sehr selten sind atypische Spindelzelllipome/pleomorphe Lipome, die, ähnlich wie atypische lipomatöse Tumoren, vermehrte Lokalrezidive entwickeln und eine erhebliche Größe erreichen können.
Histologie
Die gekapselten Tumoren bestehen aus einer variierenden Kombination reifer adipozytärer Zellen, zytologisch blander Spindelzellen und multinukleärer Riesenzellen, wobei es Tumoren gibt, bei denen die lipogenen Zellen dominieren, während bei anderen nur wenige oder gar keine Fettgewebszellen vorhanden sind (Abb. 29). Die spindeligen Zellen besitzen blande spindelige Zellkerne und sind, assoziiert mit seilartig gewellt verlaufenden, hyalinisierten kollagenen Fasern, in einem teilweise myxoid aufgelockerten Stroma gelagert. Oft sind Mastzellen zu erkennen und die eingelagerten Blutgefäße können verbreiterte und hyalinisierte Gefäßwände besitzen.
Bei der pseudoangiomatösen Variante sind zahlreiche pseudovaskuläre Hohlräume vorhanden, die Lymphgefäße imitieren, aber von Tumorzellen und nicht von Endothelien ausgekleidet werden. Pleomorphe Lipome enthalten multinukleäre Tumorriesenzellen mit blümchenartig angeordneten Zellkernen ohne signifikante Atypien. Dermale Spindelzell-Lipome/pleomorphe Lipome sind nicht-gekapselte, plexiform oder multinodulär konfigurierte, infiltrierend wachsende Läsionen, die aggressivere Neoplasien imitieren. Bei einigen Spindelzelllipomen/pleomorphen Lipomen sind zytologische Atypien und auch Lipoblasten vorhanden. Derartige atypische Tumoren können eine erhebliche Größe erreichen, weisen eine breitere anatomische Verteilung auf und überlappen klinisch-prognostisch mit atypischen lipomatösen Tumoren. Die nicht-lipogenen Zellen weisen eine Expression von CD34 und einen Verlust der nukleären Expression von Rb-1 auf, in seltenen Fällen kann eine Expression von Desmin und S-100-Protein beobachtet werden. Alle Formvarianten sind durch eine Monosomie 13 oder häufiger durch einen partiellen Verlust von 13q charakterisiert.

Hibernom

(ICD-O 8880/0)
Definition und klinisches Bild
Hibernome sind seltene lipogene Tumoren mit einer Differenzierung entsprechend des braunen Fettgewebes, die bevorzugt im mittleren Erwachsenenalter auftreten und gehäuft am Oberschenkel, dem Körperstamm, den oberen Extremitäten und der Kopf-/Halsregion gefunden werden. Die meist subkutan lokalisierten Tumoren können eine erhebliche Größe erreichen, die Rezidivrate ist aber nicht erhöht und die einfache Exzision ist die Therapie der Wahl.
Histologie
Die makroskopisch gelb-braunen Tumoren sind lobulär konfiguriert und bestehen aus großen, polygonalen, braunen, multivakuolären Fettzellen, reifen Adipozyten und kleinen, eosinophilen Zellen mit einem fein vakuolisierten Zytoplasma. Die einzelnen Komponenten können quantitativ erheblich variieren, was zu einer Beschreibung verschiedener Formvarianten geführt hat.

Lipoblastom

(ICD-O 8881/0)
Definition und klinisches Bild
Lipoblastome und die Lipoblastomatose in ihrer diffusen Form sind biologisch benigne Tumoren mit einer Differenzierung entsprechend dem embryonalen beziehungsweise dem sich entwickelnden weißen Fettgewebe. Diese Tumoren kommen häufiger bei männlichen Patienten überwiegend in den ersten drei Lebensjahren insbesondere am Körperstamm und an den Extremitäten vor. Aufgrund einer erhöhten Rezidivneigung empfiehlt sich eine komplette Exzision der Tumoren.
Histologie
Die gekapselten Tumoren sind lobulär gegliedert und die lipogenen Zellen werden von schmalen Bindegewebssepten separiert. Neben Lipoblasten und reifen adipozytären Zellen können unreife spindelige und sternförmige Zellen nachgewiesen werden und oft ist eine Zonierung mit peripher unreifen Zellen und zentraler Ausreifung vorhanden. Das Stroma kann prominente myxoide Veränderungen aufweisen und zahlreiche plexiforme Kapillaren enthalten und so das Bild eines myxoiden Liposarkoms imitieren. Ältere Läsionen können eine Ausreifung mit Dominanz der reifen adipozytären Zellen aufweisen und dann einem atypischen lipomatösen Tumor ähneln, die klar erkennbare lobuläre Gliederung und das junge Alter der Patienten sind aber hilfreich in der Unterscheidung. Lipoblastome zeigen häufig einen pseudodiploiden Kerntyp mit strukturellen chromosomalen Aberrationen mit Umbauten in der Region 8q1–3 und häufig ist eine Fusion des PLAG1 Gens mit dem HAS2 Gen und dem COL1A2 Gen.

Chondroides Lipom

(ICD-O 8862/0)
Definition und klinisches Bild
Das chondroide Lipom ist ein seltener, im tiefen Weichgewebe oder dem subkutanen Fettgewebe entstehender, biologisch benigner Tumor, der meist bei erwachsenen Patienten (Frauen sind deutlich häufiger betroffen) an den Extremitäten, seltener am Körperstamm und in der Kopf-/Halsregion auftritt. Die Rezidivrate ist nicht erhöht und eine maligne Transformation bislang nicht bekannt.
Histologie
Die gekapselten und lobulär gegliederten Tumoren bestehen aus einer quantitativ variierenden Mixtur von reifen Adipozyten, zahlreichen Lipoblasten und kleinen, eosinophilen, multivakuolären Tumorzellen, die in einer oft myxochondroiden interzellulären Matrix angeordnet sind (Abb. 30). Aufgrund der zytologischen Bestandteile müssen differenzialdiagnostisch insbesondere maligne Tumoren wie das myxoide Liposarkom und das extraskelettale myxoide Chondrosarkom unterschieden werden. In der Mehrzahl der untersuchten Tumoren wurde eine t(11;16)(q13;p13) chromosomale Translokation mit einer C11orf95-MKL2 Fusion nachgewiesen.

Atypische/maligne lipogen differenzierte Tumoren (Liposarkome)

Im Unterschied zu Tumoren des tiefen Weichgewebe sind oberflächliche, atypische und maligne lipogen differenzierte Tumoren (Liposarkome) extreme Raritäten, sie können aber prinzipiell auch in der Dermis vorkommen und eine ungewöhnliche klinische Präsentation wie z. B. die eines Fibroepithelioms aufweisen. Die Prognose dieser Tumoren wird im Wesentlichen von der Größe und der Eindringtiefe bestimmt und insbesondere kleine, rein dermal lokalisierte Tumoren weisen eine sehr gute Prognose auf.

Atypischer lipomatöser Tumor

(ICD-O 8850/1)
Atypische lipomatöse Tumoren sind unscharf begrenzte Neoplasien, deren adipozytäre Zellen erhebliche Größen- und Formunterschiede aufweisen und vergrößerte hyperchromatische Zellkerne enthalten, während der Nachweis von oft multivakuolären Lipoblasten keine Conditio sine qua non für die Diagnose darstellt (Abb. 31).
Neben einer Lipom-ähnlichen Formvariante wird eine sklerosierende (enthält bizarre multinukleäre Stromazellen mit hyperchromatischen Zellkernen in einem fibrillären, sklerosierten Stroma) und eine inflammatorische Variante (prominentes entzündliches, lymphoplasmazelluläres Infiltrat) unterschieden. Der immunhistochemische Nachweis einer Expression von p16 und einer nukleären Expression von MDM2 und/oder CDK4 sowie der Nachweis einer Amplifikation des MDM2 und/oder des CDK4 Gens sind für die Diagnose und Differenzialdiagnose von großer Bedeutung. Atypische lipomatöse Tumoren sind mit einer erhöhten Lokalrezidivrate assoziiert und müssen komplett und mit einem schmalen Sicherheitsabstand exzidiert werden.

Dedifferenziertes Liposarkom

(ICD-O 8858/3)
Dedifferenzierte Liposarkome repräsentieren die morphologische Progressionsform des atypischen lipomatösen Tumors zu einem metastasierungsfähigen Liposarkom und entstehen nur sehr selten in oberflächlicher, insbesondere subkutaner Lokalisation. Morphologisch stellt sich ein abrupter oder gradueller Übergang von Arealen eines atypischen lipomatösen Tumors in ein nicht-lipogenes Sarkomgewebe dar (Abb. 32). Das nicht-lipogene Sarkomgewebe ist durch eine erhebliche morphologische Variabilität gekennzeichnet und kann auch eine heterologe (myogene oder osteo-/chondrosarkomatöse) Differenzierung aufweisen. Die deutliche immunhistochemische Expression von MDM2 und CDK4 sowie ähnliche zytogenetische Veränderungen wie bei den atypischen lipomatösen Tumoren und zusätzliche Koamplifizierungen (besonders in 1p32 und 6q23 Lokalisationen) sind charakteristisch für dedifferenzierte Liposarkome.

Myxoides Liposarkom

(ICD-O 8852/3)
Myxoide Liposarkome kommen meist im tiefen Weichgewebe, dagegen nur sehr selten im subkutanen Fettgewebe der Extremitäten junger Erwachsener vor und bestehen aus unreifen, runden und ovalen, nicht-lipogenen Zellen, die assoziiert mit uni- oder bivakuolären Lipoblasten in einem prominenten myxoiden Stroma mit dünnwandigen und charakteristisch verzweigten Blutgefäßen gelagert sind (Abb. 33). Der Nachweis einer erhöhten Zelldichte mit vermehrten runden oder plump spindeligen Tumorzellen ist mit einer signifikant verschlechterten Prognose assoziiert. Myxoide Liposarkome sind durch eine t(12;16)(q13;p11) Translokation mit einer FUS-DDIT3 Fusion charakterisiert, die in etwa 95 % der analysierten Fälle nachgewiesen wurde, viel seltener sind t(12;22)(q13;q12) Translokationen mit einer DDIT3-EWSR1 Fusion.

Pleomorphes Liposarkom

(ICD-O 8843/3)
Pleomorphe Liposarkome sind hoch-maligne Sarkome, die in etwa 25 % der Fälle in der Subkutis, aber nur sehr selten in der Dermis entstehen und mehrheitlich bei älteren Patienten im Extremitätenbereich auftreten (Abb. 34). Die infiltrierend wachsenden Tumoren bieten das morphologische Bild eines hoch-malignen, pleomorphzelligen Sarkoms mit einer variierenden Zahl von pleomorphen Lipoblasten, die bizarr vergrößerte, hyperchromatische Zellkerne enthalten, die durch die zytoplasmatischen Fettvakuolen modelliert werden. Einige Fälle enthalten Areale, die das morphologische Bild eines höher malignen Myxofibrosarkoms imitieren, sehr selten ist eine epitheloidzellige Formvariante. Die meisten analysierten Fälle pleomorpher Liposarkome weisen komplexe strukturelle Aberrationen auf.

Myogen differenzierte Tumoren

Während glattmuskuläre Tumoren der Haut relativ häufig sind, stellen oberflächliche Tumoren mit einer Differenzierung entsprechend der Skelettmuskulatur echte Raritäten dar. Angioleiomyome werden zu perivaskulären myogenen Tumoren gezählt und in diesem Kapitel besprochen.

Pilares Leiomyom

(ICD-O 8890/0)
Definition und klinisches Bild
Pilare Leiomyome sind relativ häufige mesenchymale Tumoren der Haut, die häufiger bei Frauen als bei Männern und sowohl solitär als auch multizentrisch (Leiomyomatose) auftreten können. Klinisch stellen sich diese Tumoren oft als schmerzhafte, erhabene, hautfarbene oder auch blass rötliche Papeln und Knoten dar. Genitale und perimamilläre Tumoren sind meist solitäre Läsionen. Bei dem Nachweis multipler Leiomyome sollte klinisch an die Möglichkeit einer kutanen und uterinen Leiomyomatose (MCUL) und einer hereditären Leiomyomatose mit Nierenzellkarzinom-Syndrom (HLRCC) gedacht werden, autosomal-dominant vererbte Erkrankungen, bei denen es zu heterozygoten Keimbahnmutationen mit daraus folgendem Verlust von Fumarathydratase kommt.
Histologie
Im Unterschied zu den sehr seltenen Leiomyomen des tiefen Weichgewebes, die gut umschriebene Tumoren repräsentieren, sind pilare Leiomyome unscharf begrenzte und in der Dermis infiltrierend wachsende Tumoren, die aus in konfluierenden Bändern und Nestern angeordneten, glattmuskulär differenzierten Tumorzellen bestehen (Abb. 35). Die neoplastischen Zellen besitzen ein kräftig eosinophiles, oft fibrilläres Zytoplasma und kastenförmige Zellkerne mit abgestumpften Kernenden.
Immunhistochemisch sind pilare Leiomyome durch die homogene Koexpression von alpha-glattmuskulärem Aktin, Desmin und h-Caldesmon charakterisiert, was auch in der Unterscheidung zu fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierten Tumoren von Bedeutung ist. Bei einem Verlust der Expression von Fumarathydratase und einer gleichzeitigen Expression von 2SC durch die Tumorzellen sollte an die Möglichkeit einer zu Grunde liegenden familiären Erkrankung gedacht werden. Selten sind morphologische Formvarianten wie sklerosierte Leiomyome (prominentes kollagenfaserreiches, sklerosiertes Stroma), granularzellige Leiomyome (Tumorzellen mit degenerativ bedingten granularzelligen Zytoplasmaveränderungen, die eine zusätzliche Expression von NKIC3 aufweisen), myxoide und epitheloidzellige Leiomyome und Leiomyome mit degenerativ bedingten zytologischen Atypien ohne erhöhte proliferative Aktivität (sogenannte ancient Leiomyome). Aufgrund der problematischen Abgrenzung zu atypischen und malignen glattmuskulär differenzierten Tumoren der Haut sollten pilare Leiomyome komplett exzidiert werden.

Atypischer glattmuskulärer Tumor der Haut und pilares Leiomyosarkom

(ICD-O 8890/1 und ICD-O 8890/3)
Definition und klinisches Bild
Atypische glattmuskuläre Tumoren der Haut und pilare Leiomyosarkome sind im Unterschied zu pilaren Leiomyomen durch den Nachweis signifikanter zytologischer Atypien und assoziierter erhöhter proliferativer Aktivität gekennzeichnet. Da es sich gezeigt hat, dass die Prognose derartiger Neoplasien in erster Linie von ihrer Eindringtiefe bestimmt wird, wurde eine Differenzierung vorgenommen. Solange derartige Tumoren auf die Dermis beschränkt sind, rezidivieren sie nur selten und metastasieren nicht, weshalb eine Bezeichnung als atypischer glattmuskulärer Tumor der Haut vorgeschlagen wurde. Sobald eine Infiltration in die Subkutis vorhanden ist, besitzen diese Tumoren ein gewisses metastatisches Potenzial und werden als pilare Leiomyosarkome bezeichnet (Abb. 36). Eine Exzision mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm wird als ausreichend angesehen. Leiomyosarkome der Subkutis weisen eine deutlich erhöhte Metastasierungsfrequenz und eine verschlechterte Prognose auf.
Histologie
Die neoplastischen Zellen besitzen vergrößerte, oft pleomorphe Zellkerne und es sind zahlreiche, auch atypische Mitosefiguren nachweisbar. Zudem können Tumornekrosen auftreten. Eine aberrante Expression von Panzytokeratin durch die neoplastischen Zellen ist möglich. Wie auch bei gutartigen glattmuskulären Tumoren sind eine Reihe von Formvarianten mit vergleichbaren Veränderungen bekannt (siehe pilares Leiomyom), sehr selten sind Leiomyosarkome mit zahlreichen osteoklastenartigen Riesenzellen.

Rhabdomyom

Definition und klinisches Bild
Es handelt sich um sehr seltene, biologisch benigne Tumoren, die eine Differenzierung entsprechend der Skelettmuskulatur aufweisen und in verschiedene Varianten unterschieden werden:
  • Adultes Rhabdomyom (ICD-O 8904/0): Adulte Rhabdomyome kommen meist bei älteren männlichen Patienten im Kopf-/Halsbereich vor und rezidivieren relativ häufig, während Metastasen oder eine Progression nicht auftreten. Ein Teil der Fälle kommt multizentrisch vor.
  • Fetales Rhabdomyom (ICD-O 8903/0): Fetale Rhabdomyome kommen gehäuft bei Kindern vor, weisen aber ein insgesamt breites Altersspektrum auf. Es handelt sich um rhabdomyoblastische Tumoren, die vor allem im Kopf-/Halsbereich (besonders in retroaurikulärer Lokalisation) auftreten, eine Anzahl von Fällen wurde auch subkutan und submucosal beobachtet.
  • Genitales Rhabdomyom (ICD-O 8905/0): Die sehr seltenen solitären Läsionen entstehen gehäuft bei weiblichen Patienten im Vulvo-Vaginal-Bereich oder der Zervix, selten sind männliche Patienten betroffen, bei denen sich Läsionen im Bereich des Samenstranges oder des paratestikulären Weichgewebes entwickeln, vermehrte Rezidive wurden nicht beobachtet.
Histologie
Adultes Rhabdomyom: Die nicht gekapselten, lobulären Tumoren bestehen aus großen, polygonalen Tumorzellen mit einem reichlich eosinophilen, granulären Zytoplasma und kleinen, vesikulären Zellkernen, diese können zytoplasmatische Vakuolen enthalten (Abb. 37). Neben muskelspezifischem Aktin und Desmin werden auch Myogenin und Myoglobulin exprimiert.
Fetales Rhabdomyom: Die Tumoren bestehen aus unreifen spindeligen Skelettmuskelfasern in einem myxoiden Stroma und eingestreuten runden, Ganglion-ähnlichen Rhabdomyoblasten, zellreiche Formen bestehen aus zellreichen Faszikeln spindeliger eosinophiler Zellen mit vermehrten Mitosen, und imitieren das morphologische Bild eines glattmuskulär differenzierten Tumors.
Genitales Rhabdomyom: Die polypoiden Tumoren bestehen aus spindeligen, polygonalen und elongierten Rhabdomyoblasten in einem lockeren, fibrosierten Stroma, die Tumorzellen weisen keine signifikanten Atypien und keine erhöhte proliferative Aktivität auf.

Rhabdomyosarkom

Definition und klinisches Bild
Rhabdomyosarkome repräsentieren die häufigsten Sarkome im Kindesalter und kommen fast ausschließlich im tiefen Weichgewebe vor, dagegen sind diese Neoplasien bei erwachsenen Patienten sehr selten und dermosubkutane Neoplasien repräsentieren echte Raritäten. Insbesondere im Kindesalter ist eine Unterscheidung aufgrund von signifikanten prognostischen Unterschieden sehr wichtig. Einige Fälle treten bei Patienten mit einem Beckwith-Wiedemann-Syndrom oder einem Li-Fraumeni-Syndrom auf.
Embryonales Rhabdomyosarkom (ICD-O 8910/3): Embryonale Rhabdomyosarkome sind der häufigste Subtyp und kommen meist im Kopf-/Halsbereich und der Genitalregion vor. Die botryoide Variante entsteht typischerweise entlang der Oberfläche der Haut und der Schleimhaut und ist durch eine bessere Prognose typisiert.
Alveoläres Rhabdomyosarkom (ICD-O 8920/3): Alveoläre Rhabdomyosarkome treten häufiger bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen im Bereich der Extremitäten auf und stellen hoch-maligne Neoplasien mit einer schlechteren Prognose als embryonale Rhabdomyosarkome dar.
Pleomorphes Rhabdomyosarkom (ICD-O 8901/3): Pleomorphe Rhabdomyosarkome sind sehr seltene hoch-maligne Sarkome des Erwachsenenalters und entstehen im tiefen Weichgewebe der Extremitäten, des Körperstammes und der Kopf-/Halsregion.
Spindelzelliges/sklerosierendes Rhabdomyosarkom (ICD-O 8912/3): Spindelzellige/sklerosierende Rhabdomyosarkome sind sehr seltene Neoplasien des tiefen Weichgewebes erwachsener Patienten, die durch eine schlechte Prognose charakterisiert sind. Bei Kindern kommen diese Neoplasien bevorzugt in paratestikulärer Lokalisation vor und haben eine gute Prognose.
Histologie
Embryonales Rhabdomyosarkom: Embryonale Rhabdomyosarkome bestehen aus primitiven mesenchymalen Zellen variierender myogener Differenzierung und eingestreuten Rhabdomyoblasten mit einem reichlich eosinophilen Zytoplasma, das Stroma weist oft myxoide Veränderungen auf. Bei der botryoiden Variante stellen sich polypoide, traubenförmig konfigurierte, oberflächliche Tumoren mit einer subepithelialen, bandartigen Zone höherer Zelldichte (sogenannte Kambiumschicht) dar. Neben Vimentin ist in den Tumorzellen mit zunehmender Ausreifung eine gesteigerte Expression myogener Marker (Aktin, Desmin, Myogenin, MyoD) nachweisbar. Zytogenetisch sind diese Tumoren durch verschiedene Deletionen des Chromosoms 11p15.5 und Polysomien verschiedener Chromosomen (2, 8, 11, 12, 13, 20) charakterisiert.
Alveoläres Rhabdomyosarkom: Typische Fälle eines alveolären Rhabdomyosarkoms bestehen aus kleinen, runden Tumorzellen mit runden Zellkernen, separiert durch schmale fibrovaskuläre Septen, sie bilden alveoläre Formationen mit zentral diskohäsiven Zellen. Eingestreut können mehrkernige Tumorriesenzellen mit rhabdomyoblastischer Differenzierung gesehen werden. Bei der soliden Variante fehlt das alveoläre Gewebsmuster und die neoplastischen Zellen ordnen sich in rasenartigen Formationen an. Mit Hilfe immunhistochemischer Antikörper ist eine quantitativ höhere Zahl von Myogenin-positiven Zellen als bei embryonalen Rhabdomyosarkomen nachweisbar, eine aberrante Expression von Panzytokeratin und von neuroendokrinen Markern ist möglich. Alveoläre Rhabdomyosarkome sind durch t(2;13)(q35;q14) und seltener t(1;13)(p36;q14) Translokationen mit PAX3-FOXO1 und PAX7-FOXO1 Fusionen charakterisiert.
Pleomorphes Rhabdomyosarkom: Pleomorphe Rhabdomyosarkome bieten das morphologische Bild eines hoch-malignen pleomorphzelligen Sarkoms mit zahlreichen mehrkernigen Tumorriesenzellen und dem Nachweis von Tumorzellen mit einem reichlich eosinophilen Zytoplasma sowie einer deutlichen Expression von Desmin und zumindest fokaler nukleärer Expression von Myogenin (Abb. 38).
Spindelzelliges/sklerosierendes Rhabdomyosarkom: Die Tumoren bestehen aus zellreichen Spindelzellfaszikeln und eingestreuten Rhabdomyoblasten, die ein reichlich eosinophiles Zytoplasma und peripher lokalisierte, vergrößerte Zellkerne enthalten. Herdförmig können Areale geringerer Zelldichte mit einem kollagenfaserreichen, sklerosierten Stroma und pseudovaskulären Spaltbildungen vorhanden sein (Abb. 38). Neben einer deutlichen Expression von Desmin stellen sich einzelne Tumorzellen mit Myogenin-Antikörpern dar. Eine signifikante Anzahl von untersuchten Fällen weist MYOD1 Mutationen auf.

Chondrär/ossär differenzierte Tumoren

Extraskelettales Chondrom

(ICD-O 9220/0)
Definition und klinisches Bild
Extraskelettale Chondrome sind benigne mesenchymale Tumoren, die eine Differenzierung entsprechend von Knorpelgewebe aufweisen und bevorzugt im Bereich der Finger, seltener der Hände und Füße erwachsener Patienten auftreten und keine Verbindung zum Knochen aufweisen. In etwa 15–20 % der Fälle wurden Lokalrezidive beschrieben, die einfache Exzision stellt die Therapie der Wahl dar.
Histologie
Die lobulär gegliederten Tumoren bestehen aus reifen, in Nestern angeordneten Chondrozyten mit kleinen, relativ uniformen Zellkernen, umgeben von kleinen, Lakunen-artigen Spalträumen, die in einem myxohyalinen Stroma nahezu ohne Gefäße angeordnet sind. Kalzifizierungen und Verknöcherungen sowie Nekrosen können vorkommen (Abb. 39).

Extraskelettales Osteosarkom

(ICD-O 180/3)
Definition und klinisches Bild
Extraskelettale Osteosarkome sind sehr seltene, meist im tiefen Weichgewebe älterer Patienten auftretende, hoch-maligne Neoplasien, ein Teil der dokumentierten Fälle entstand nach vorangegangener Strahlentherapie. Nur sehr selten kommen oberflächlich und insbesondere rein dermal lokalisierte Neoplasien vor, die von metastatischen Absiedlungen eines an anderer Stelle lokalisierten Osteosarkoms des Skelettsystems sorgfältig abgegrenzt werden müssen; inwieweit diese durch ihre oberflächliche Lage eine bessere Prognose aufweisen, ist aufgrund der geringen Zahl der publizierten Fälle bislang nicht bekannt.
Histologie
Die Tumoren bestehen aus atypischen spindeligen und pleomorphen Tumorzellen mit zahlreichen Mitosefiguren und neoplastischem Osteoid, welches von den neoplastischen Zellen gebildet wird (Abb. 40). Die Expression von SATB2 spricht für eine osteoblastische Differenzierung. Bei der osteoblastischen Variante stellt sich reichlich malignes Osteoid dar und die neoplastischen Zellen ähneln malignen Osteoblasten, der Nachweis von zahlreichen spindeligen Zellen, die in faszikulären und storiformen Formationen angeordnet sind, kennzeichnet die fibroblastische Variante, bei der chondroblastischen Variante finden sich neben malignem Osteoid maligne knorpelige Tumoranteile.

Tumoren unklarer Differenzierungsrichtung

Mesenchymale Tumoren unklarer Differenzierungsrichtung umfassen Neoplasien, für die eine entsprechende nicht-neoplastische Zelle fehlt, beziehungsweise deren Differenzierungsrichtung (bislang) nicht eindeutig bestimmt ist. Da einige Entitäten, wie das intramuskuläre und das juxtaartikuläre Myxom, das tiefe Angiomyxom, der pleomorphe hyalinisierende angiektatische Tumor, das ektope hamartomatöse Thymom, das extraskelettale myxoide Chondrosarkom, das Synovialsarkom, das alveoläre Weichgewebssarkom, das maligne Mesenchymom, der desmoplastische klein- und rundzellige Tumor, der extrarenale rhabdoide Tumor und das intimale Sarkom, nahezu ausschließlich im tiefen Weichgewebe entstehen, werden diese Tumoren hier nicht besprochen.

Zellreiches Neurothekeom

(ICD-O 9562/0)
Definition und klinisches Bild
Das zellreiche Neurothekeom ist ein dermaler Tumor möglicherweise fibro- beziehungsweise myofibroblastischer Differenzierung, der keine Beziehung zu dem Neurothekeom (besser als Nervenscheidenmyxom bezeichnet) aufweist. Es handelt sich klinisch oft um polypoide Tumoren, die bevorzugt im Kopf-/Halsbereich und am Körperstamm von Kindern und jungen Erwachsenen entstehen. Lokalrezidive sind auch bei atypischer Morphologie sehr selten und in die Lymphknoten metastasierende Neoplasien stellen extreme Raritäten dar.
Histologie
Die unscharf begrenzten dermalen Tumoren bestehen aus plump spindeligen und epitheloiden Tumorzellen, die in konfluierenden Nestern und Bändern angeordnet sind, das dazwischen liegende Stroma weist oft charakteristische, netzartige Hyalinisierungen auf (Abb. 41). Mitosen und ein Einwachsen in die Subkutis können vorkommen. Selten sind myxoide (muss sorgfältig vom Nervenscheidenmyxom abgegrenzt werden), sklerosierte und atypische Formvarianten. Die Tumorzellen des zellreichen Nervenscheidenmyxoms sind S-100-Protein-negativ, weisen aber eine homogene Expression von NKIC3 und in einer signifikanten Anzahl von Fällen auch von alpha-glattmuskulärem Aktin, nicht jedoch von Desmin und Melan-A auf. Mit Hilfe der Genexpressionsanalyse konnte eine Ähnlichkeit zu fibro-/myofibroblastisch differenzierten Tumoren nachgewiesen werden.

Hämosiderotischer fibrolipomatöser Tumor

(ICD-O 8811/1)
Definition und klinisches Bild
Hämosiderotische fibrolipomatöse Tumoren (Synonym: hämosiderotische fibrohistiozytäre lipomatöse Läsion) sind lokal aggressive mesenchymale Tumoren, die gehäuft bei erwachsenen weiblichen Patienten am Fußrücken, seltener am Handrücken, den unteren Extremitäten und der Wange auftreten. Es handelt sich um subkutan lokalisierte, langsam wachsende Tumoren mit deutlich erhöhter Lokalrezidivrate (30–50 %), bei denen eine komplette Exzision mit einem schmalen Sicherheitsabstand notwendig ist.
Histologie
Hämosiderotische fibrolipomatöse Tumoren bestehen aus Faszikeln fibroblastischer Spindelzellen, assoziiert mit Adipozyten, Hämosiderin-speichernden Makrophagen und osteoklastenartigen Riesenzellen (Abb. 42). Eingestreut können Tumorzellen mit stärkeren Atypien identifiziert werden. Der Nachweis von Hybridtumoren, die zusätzliche Veränderungen entsprechend eines myxoinflammatorischen fibroblastischen Sarkoms aufweisen sowie identische zytogenetische Veränderungen (balanzierte t(1;10)(p2–1;q2–5) Translokationen) bieten, haben dazu geführt, dass ein Spektrum dieser Tumoren diskutiert wird.

Phosphaturischer mesenchymaler Tumor und maligner phosphaturischer mesenchymaler Tumor

(ICD-O 8990/0 und ICD-O 8990/3)
Definition und klinisches Bild
Phosphaturische mesenchymale Tumoren umfassen ein Spektrum benigner und maligner mesenchymaler Tumoren, die aufgrund einer Produktion von FGF23 zu einer tumorinduzierten Phosphaturie und einer Osteomalazie bei den betroffenen Patienten führen. Es handelt sich um sehr seltene, meist bei Erwachsenen und nur selten bei Kindern entstehende Neoplasien, die in allen anatomischen Lokalisationen vorkommen können.
Histologie
Die benignen Tumoren bestehen aus blanden spindeligen und sternförmigen Tumorzellen und eingestreuten osteoklastenartigen Riesenzellen in einem basophilen Stroma mit zahlreichen, oft hämangioperizytomartig konfigurierten Blutgefäßen und herdförmigen Verkalkungen (Abb. 43). Bei malignen Neoplasien sind deutliche zytologische Atypien und eine erhöhte proliferative Aktivität der Tumorzellen nachweisbar.

Angiomatoides fibröses Histiozytom

(ICD-O 8836/1)
Definition und klinisches Bild
Das angiomatoide fibröse Histiozytom (Synonym: angiomatoides „MFH“) ist ein seltener mesenchymaler Tumor, der bevorzugt in der Subkutis der Extremitäten, gefolgt vom Körperstamm und der Kopf-/Halsregion bei jüngeren Patienten auftritt und nur in etwa 2–10 % der Fälle lokal rezidiviert, während Lymphknotenmetastasen in weniger als 1 % der Fälle beobachtet wurden.
Histologie
Feingeweblich handelt es sich um gut umschriebene, knotig konfigurierte Tumoren, die aus plump spindeligen, histiozytoiden Tumorzellen, die in synzytialen Verbänden angeordnet sind, bestehen. Typischerweise finden sich pseudovaskuläre Spalträume und eine bindegewebige Pseudokapsel mit Hämosiderinablagerungen und herdförmiger lymphoplasmazellulärer Entzündung (Abb. 44).
Selten sind Tumoren mit dem Nachweis kleiner Tumorzellen mit vergrößerten, hyperchromatischen Zellkernen und Tumoren mit überwiegend spindeligen neoplastischen Zellen sowie pleomorph-zellige Neoplasien und Tumoren mit prominenten myxoiden Stromaveränderungen. In mehr als der Hälfte der Fälle ist eine Expression von Desmin, EMA, CD68 und CD99 durch die Tumorzellen nachweisbar, dagegen werden S-100-Protein, CD34 und Panzytokeratin nicht exprimiert. Die Mehrzahl der untersuchten Fälle weist eine t(2;22)(q32.3;q12) Translokation mit einer EWSR1-CREB1 Fusion auf, deutlich seltener ist eine t(2;22)(q13;q12) Translokation mit einer EWSR1-ATF1 Fusion.

Ossifizierender fibromyxoider Tumor und maligner ossifizierender fibromyxoider Tumor

(ICD-O 8842/0 und ICD-O 8842/3)
Definition und klinisches Bild
Ossifizierende fibromyxoide Tumoren sind seltene mesenchymale Neoplasien, die bei erwachsenen Patienten oft über einen längeren Zeitraum und überwiegend im Bereich der unteren Extremitäten, der Kopf-/Halsregion und des Körperstammes entstehen. Die meist in der Subkutis lokalisierten Tumoren können eine erhebliche Größe erreichen und oft nach einem längeren Zeitraum rezidivieren. Sehr selten sind maligne Neoplasien, bei denen sich in einer signifikanten Anzahl von Fällen Metastasen entwickeln.
Histologie
Die gut umschriebenen, knotig konfigurierten Tumoren bestehen aus uniformen runden und plump spindeligen Tumorzellen mit runden/ovalen Zellkernen, die in Bändern und Trabekeln angeordnet und in einem fibromyxoiden Stroma gelagert sind (Abb. 45). In der Peripherie ist oft, aber nicht immer ein inkompletter Ring metaplastischen Knochens vorhanden. Die seltenen malignen Tumoren weisen eine erhöhte Zelldichte, deutliche Zellkernatypien und mehr als 2 Mitosen in 50 hoch vergrößerten Gesichtsfeldern auf. In mehr als 90 % der Fälle stellt sich eine Expression von S-100-Protein durch die Tumorzellen dar, seltener werden Desmin, GFAP, alpha-glattmuskuläres Aktin und Panzytokeratin exprimiert. In mehr als der Hälfte der untersuchten Fälle konnten Umlagerungen von PHF1 auf 6p21 lokalisiert nachgewiesen werden.

Myoepitheliom und maligner myoepithelialer Tumor/myoepitheliales Karzinom

(ICO-O 8982/0 und ICD-O 8982/3)
Definition und klinisches Bild
Kutane Myoepitheliome bestehen überwiegend aus myoepithelialen Zellen mit fehlender oder nur fokaler duktaler Differenzierung, wobei der Nachweis von kutanen Mischtumoren mit prominenter myoepithelialer Differenzierung und von sehr seltenen malignen Myoepitheliomen für ein Spektrum dieser Tumoren spricht. Die insgesamt seltenen Tumoren kommen sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen vor, wobei maligne Neoplasien häufiger bei jungen Patienten auftreten. Häufigste anatomische Lokalisationen sind die Extremitäten, gefolgt vom Körperstamm und der Kopf-/ Halsregion. Die genaue Prognosebestimmung kutaner myoepithelialer Tumoren ist problematisch, diese Tumoren können in 30–40 % der Fälle rezidivieren und maligne kutane Myoepitheliome metastasieren in 40–50 % der Fälle, wobei Lymphknotenmetastasen und viszerale Metastasen auftreten können. Insbesondere der Nachweis deutlicher zytologischer Atypien korreliert mit einer schlechten Prognose.
Histologie
Kutane Myoepitheliome sind wie vergleichbare Tumoren des tiefen Weichgewebes durch eine erhebliche morphologische und immunhistochemische Variabilität gekennzeichnet (Abb. 46).
Neben sogenannten synzytialen kutanen Myoepitheliomen, die durch ein solides, rasenartiges Wachstum spindeliger oder histiozytoider Tumorzellen typisiert sind, kann ein trabekuläres oder auch retikuläres Wuchsmuster der Tumorzellen mit prominenten myxoiden Stromaveränderungen beobachtet werden, anderseits finden sich auch Fälle, bei denen die neoplastischen Zellen in Nestern in einem hyalinisierten Stroma gelagert sind (Abb. 47). Zytologisch bestehen diese Tumoren aus spindeligen aber auch aus epitheloiden oder plasmozytoiden Tumorzellen und auch eine fokale duktale Differenzierung ist möglich. Das Stroma kann ossäre, chondräre oder auch adipozytäre Metaplasien aufweisen. Maligne myoepitheliale Tumoren weisen erhebliche zytologische Atypien, vermehrte Mitosen und Tumornekrosen auf und insbesondere bei Kindern kann eine undifferenzierte rundzellige Tumorkomponente vorliegen. Die Mehrzahl der Tumoren weist eine Expression von S-100-Protein und epithelialen Markern auf (interessanterweise sind spindelzellige Myoepitheliome oft EMA-positiv und Panzytokeratin-negativ), seltener ist eine Expression von GFAP, alpha-glattmuskulärem Aktin und von p63. Bei einem Teil der malignen myoepithelialen Tumoren wurde ein Verlust der Expression von INI1 beobachtet. In fast der Hälfte der analysierten Fälle wurde eine EWSR1 Translokation mit verschiedenen Fusionspartnern (POU5F1, PBX1, ZNF444, FUS) und bei einigen zytologisch blanden Fällen eine Umordnung von PLAG1 beobachtet.

Epitheloides Sarkom

(ICD-O 8804/3)
Definition und klinisches Bild
Das epitheloide Sarkom ist ein seltener maligner Tumor, der in seiner klassischen Form meist bei jüngeren Patienten im Bereich der distalen Extremitäten (Finger, Hände, untere Extremitäten) in oberflächlicher Lokalisation und seltener am Körperstamm und in der Kopf-/Halsregion gesehen wird. Es handelt sich um solitäre oder multizentrische, langsam wachsende, knotige Neoplasien mit häufiger Ulzeration der Epidermis, die sich entlang vorbestehender neurovaskulärer Strukturen oder Faszien ausbreiten können und durch eine erhöhte Rezidivrate gekennzeichnet sind. Etwa 40–50 % der betroffenen Patienten entwickeln Lymphknoten- und/oder Lungenmetastasen und die 5-Jahre-Überlebensrate wird mit 60–80 % angegeben. Das epitheloide Sarkom vom proximalen Typ, welches die Progressionsform dieser Neoplasien repräsentiert, kommt meist im tiefen Weichgewebe des Beckens und der Inguinal-/Genitalregion älterer Patienten vor, selten ist ein Auftreten in distaler Lokalisation oder der Nachweis von Hybridtumoren. Epitheloide Sarkome vom proximalen Typ sind durch eine signifikant schlechtere Prognose typisiert. Das epitheloide Sarkom muss mit einem ausreichend weiten Sicherheitsabstand komplett exzidiert werden und ist eines der wenigen Sarkome, bei denen auch eine Amputation erwogen werden muss.
Histologie
Das klassische epitheloide Sarkom besteht aus zellreichen knotigen Formationen mit dem Nachweis relativ blander epitheloider, seltener spindeliger Tumorzellen mit zentraler Stromadegeneration und/oder Nekrose, die eine granulomatöse Entzündung imitieren (Abb. 48). Mitosen sind relativ selten, dystrophische Verkalkungen und metaplastische Ossifizierungen sowie prominente myxoide Stromaveränderungen können vorkommen und in der Peripherie der Tumorknoten kann ein entzündliches Infiltrat vorliegen.
Epitheloide Sarkome vom proximalen Typ sind durch konfluierende Knoten beziehungsweise ein rasenartiges Wachstum großer, epitheloider und rhabdoider Tumorzellen charakterisiert, die große vesikuläre Zellkerne mit prominenten Nukleolen enthalten und das Bild eines Karzinoms oder eines epitheloiden Angiosarkoms imitieren (Abb. 49). Die Tumorzellen beider Varianten des epitheloiden Sarkoms sind durch die Koexpression von Vimentin, Panzytokeratin und EMA und den Verlust der Expression von INI1 gekennzeichnet, während CD34 in etwa der Hälfte der Tumoren (im Unterschied zu Karzinomabsiedlungen) exprimiert wird. Ebenfalls in etwa der Hälfte der untersuchten Fälle wurde eine nukleäre Expression des Gefäßmarkers ERG (bei CD31-Negativität) beobachtet, was bei der Differenzialdiagnose dieser Tumoren beachtet werden muss. Genetische Alterationen in der Position 22q1–2 mit Mutationen, Deletionen und anderen Veränderungen des SMARCB1/INI1 Gens mit Inaktivierung desselben wurden nachgewiesen, was auch therapeutische Konsequenzen haben könnte.

Kutanes Klarzellsarkom

(ICD-O 9044/3)
Definition und klinisches Bild
Das Klarzellsarkom ist ein maligner Tumor melanozytärer Differenzierung, der charakteristische genetische Veränderungen aufweist und nur selten in dermaler Lokalisation auftritt. Die Mehrzahl der Neoplasien entsteht im tiefen Weichgewebe der distalen Extremitäten junger Patienten, deutlich seltener werden diese Tumoren bei älteren Patienten oder am Körperstamm und der Kopf-/Halsregion beobachtet. Es handelt sich um langsam wachsende, oft schmerzhafte Tumoren, die eine insgesamt schlechte Prognose aufweisen. Etwa die Hälfte der betroffenen Patienten entwickeln Metastasen in den Lymphknoten, der Lunge oder dem Skelettsystem und die 5- beziehungsweise 10-Jahres-Überlebensrate wird mit 67 % beziehungsweise 33 % angegeben.
Histologie
Kutane Klarzellsarkome sind durch ein nestartiges beziehungsweise faszikuläres Wachstum mit separierenden bindegewebigen, teilweise hyalinisierten Septen gekennzeichnet (Abb. 50). Sie bestehen aus epitheloiden und spindeligen Tumorzellen mit einem nur selten hellen, häufiger blass eosinophilen Zytoplasma und vergrößerten, vesikulären Zellkernen mit prominenten Nukleolen.
In etwa zwei Dritteln der Fälle sind mit Spezialfärbungen fokale Melaninablagerungen nachweisbar. Häufig können eingestreute mehrkernige Riesenzellen mit peripher angeordneten Zellkernen und einzelne Mitosen identifiziert werden. Eine Einbeziehung der Epidermis fehlt. Die Tumorzellen exprimieren die melanozytären Marker S-100-Protein, Melan-A und HMB-45, wobei eine nur fokale Positivität möglich ist. Typischerweise lässt sich in mehr als 90 % der analysierten Fälle eine t(12;22)(q13;q12) Translokation mit einer EWSR1-ATF1 Fusion nachweisen (es sind vier verschiedene Varianten bekannt), selten ist eine t(2;22)(q32.3;q12) Translokation mit einer EWSR1-CREB1 Fusion.
Weiterführende Literatur
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