Kutane Pseudolymphome können kutane Lymphome sowohl klinisch als auch histologisch imitieren. Eine genau Abgrenzung ist aber aus prognostischen und therapeutischen Gründen wichtig.
Da ausgedehnte lymphozytäre Infiltrate normalerweise nicht in gesunder Haut vorkommen, treten kutane lymphozytäre Infiltrate stets de novo auf.
Anhand morphologischer, immunhistochemischer und molekularbiologischer Merkmale können kutane lymphozytäre Infiltrate in 3 Kategorien unterteilt werden (Abb. 1).
Ein reaktives lymphozytäres Infiltrat zeichnet sich durch ein zytologisch unauffälliges Infiltrat aus, ein atypisches lympho(histio)zytäres Infiltrat ist hingegen zytologisch wesentlich auffälliger, erfüllt aber noch nicht die Kriterien eines malignen kutanen Lymphoms. Beide Kategorien entsprechen somit der Gruppe der kutanen Pseudolymphome.
Als Pseudolymphom wird eine benigne lymphozytäre Infiltration der Haut, die klinisch und/oder histologisch ein malignes Lymphom simulieren kann, bezeichnet. Der Begriff wurde von Hirsch und Lukes (1965) eingeführt und wird seither in der Literatur verwendet.
Manche Autoren vermeiden jedoch den Begriff „Pseudolymphom“, da mit einem Lymphom vielfach ein maligner Tumor assoziiert wird. Pseudolymphome dagegen sind in der Regel selbstlimitierende Erkrankungen mit benignem Verlauf, sodass oftmals die klinische Abgrenzung zum Lymphom einfach sein kann. Insofern sollte man im histologischen Befund den missverständlichen und unspezifischen Ausdruck Pseudolymphom vermeiden, denn unter dem Terminus der kutanen Pseudolymphome verbirgt sich eine heterogene Gruppe von Entitäten, die sich hinsichtlich des klinischen Erscheinungsbildes, der Histologie und des Immunphänotyps unterscheiden. Vielmehr sollten etablierte Diagnosen, wie in Tab. 1 aufgeführt, genannt werden. Fälle, die trotz neuerer Entwicklungen auf den Gebieten der Immunologie und Genetik diesen Diagnosen nicht zugeordnet werden können, werden als reaktives lymphozytäres Infiltrat, beziehungsweise atypisches lympho(histio)zytäres Infiltrat bezeichnet werden.
In Analogie zu den malignen Lymphomen werden Pseudolymphome in B- und T-Zell-Pseudolymphome eingeteilt. Zahlreiche Klassifikationen für Pseudolymphome wurden von verschiedenen Autoren in den letzten Jahren publiziert. Eine international etablierte Klassifikation für kutane Pseudolymphome vergleichbar mit der WHO/EORTC Klassifikation für kutane Lymphome existiert bisher nicht. Für einige Entitäten, wie beispielsweise für die Borrelien-assoziierte Lymphadenosis cutis benigna, bestehen zudem historisch bedingte Eigennamen, die im klinischen Alltag Verwendung finden.
Wesentlich für die Abgrenzung eines Pseudolymphoms von einem malignen kutanen Lymphom kann das klinische Erscheinungsbild und der Verlauf der Erkrankung sein. Einzelne Tumorknoten treten sowohl bei einem Pseudolymphom als auch bei einem malignen Hautlymphom auf. Ein diffuser Befall mit multiplen Knoten oder Plaques spricht eher für ein malignes Lymphom. Auch eine Lymphadenopathie tritt seltener beim Pseudolymphom auf. Die detaillierte Arzneimittelanamnese und serologische Untersuchungen (z. B. Borrelien) können weitere wichtige Erkenntnisse liefern. Jedoch sollten Patienten mit einem Pseudolymphom im Verlauf überwacht werden, da Übergänge von Pseudolymphomen in maligne Lymphome in der Literatur beschrieben sind.
Histologische Abgrenzung vom malignen kutanen Lymphom
Die morphologischen Kriterien für die Abgrenzung eines malignen Lymphoms von einem Pseudolymphom sind sehr variabel, sodass oft nur eine Konstellation von Befunden zur Diagnose führt.
Tief bis in das Fettgewebe reichende Infiltrate (bottom-heavy) sprechen eher für ein malignes Lymphom, können aber auch bei Pseudolymphomen vorkommen. Das Vorhandensein eines monomorphen Infiltrats, höhergradige Atypie der Lymphozyten, wie Veränderungen der Kernform, der Kernfärbung und des Karyoplasma-Zytoplasma-Verhältnisses sind entscheidende Kriterien, die ein Lymphom gegenüber einem Pseudolymphom favorisieren.
Ein polymorphes Infiltrat spricht dagegen eher für ein Pseudolymphom. Einzelne Lymphomentitäten, wie das T-Zell reiche B-Zell Lymphom präsentieren jedoch auch ein polymorphes Infiltrat, sodass dies die Abgrenzung erschwert. Epidermotropismus kann sowohl bei Pseudolymphomen als auch bei der Mycosis fungoides vorliegen, sprechen jedoch bei T-Zell-Dominanz eher für eine Mycosis fungoides, wie auch Pautrier-Mikroabszesse als gruppierte T-Zellen im Bereich der Epidermis.
Bei Vorliegen von Keimzentren sollten ein follikuläres Lymphom, ein extranodales Marginalzonen B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ, sowie eine Lymphadenosis cutis benigna als Borrelien-assoziiertes Pseudolymphom differenzialdiagnostisch erwogen werden. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal ist hierbei die Einordnung der Keimzentren in benigne oder maligne Keimzentren. Bei einem follikulären Lymphom zeigen die Lymphozyten zytologisch ein monomorphes Bild, Mitosen sind eher selten, Sternhimmelmakrophagen kommen in den malignen Keimzentren kommen praktisch nicht vor. In einem benignen, reaktiven Follikel dominiert ein sogenanntes buntes Bild mit einer Mischung aus Zentrozyten, Zentroblasten, Immunoblasten, zahlreichen Mitosen und Sternhimmelmakrophagen. Bei der Lymphadenosis cutis benigna sind die Keimzentren reaktiv, ebenso beim extranodalen Marginalzonen B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ, sodass auch hier die Abgrenzung zwischen Lymphom und Pseudolymphom nur eingeschränkt möglich ist.
Immunhistologische Abgrenzung vom malignen kutanen Lymphom
Grundsätzlich sollte jedes Pseudolymphom immunhistochemisch untersucht werden. Ein wichtiges Kriterium in der Abgrenzung eines Pseudolymphoms von einem malignen Lymphom ist neben dem Vorkommen von atypischen Lymphozyten, die auch bei einem Pseudolymphom auftreten können, vor allem der Immunphänotyp: Bei einem malignen B-Zell-Lymphom weisen atypischen Lymphozyten einen B-Zell-Immunphänotyp, bei einem T-Zell-Lymphom einen T-Zell-Immunphänotyp auf. Bei einem Pseudolymphom ergibt sich oft ein gemischtes Infiltrat, die atypischen Lymphozyten exprimieren zum Teil B-Zell- zum Teil einen T-Zell-Oberflächenmarker. Eine exakte Zuordnung der atypischen Lymphozyten zur T- oder B-Zell-Differenzierung ist beim Pseudolymphom als reaktives Infiltrat nicht möglich.
Fortgeschrittene T-Zell-Lymphome können Oberflächenmarker verlieren. So weist ein Antigenverlust für pan-T-Zell-Antigene, wie CD2, CD3, CD5 und ßF1 in malignen T-Zell-Lymphomen oder das Vorhandensein von CD4−8−, CD4+8+ Zellen, die normalerweise nicht bei reifen Lymphozyten vorkommen, auf ein Lymphom hin. Eine deutliche Reduktion beziehungsweise ein Verlust von CD7 ist in Pseudolymphomen nicht ungewöhnlich und eignet sich somit nicht für die Abgrenzung eines Pseudolymphoms von einer Mycosis fungoides.
Ein alterierter Immunphänotyp ist auch hilfreich in der Abgrenzung eines B-Zell-Pseudolymphoms von einer chronisch lymphatischen Leukämie (CLL). Die B-Lymphozyten der CLL koexprimieren CD43 und CD20. Diese Koexpression liegt bei Pseudolymphomen gewöhnlich nicht vor.
Bei dermaler Infiltration durch Plasmazellen sollte immer eine immunhistochemische Untersuchung für kappa- und lambda-Leichtketten durchgeführt werden. Während reaktive Infiltrate polyklonal sind, weist der Nachweis einer Leichtkettenrestriktion auf ein malignes Lymphom hin.
Paraffingängige Antikörper für die Immunphänotypisierung kutaner lymphozytärer Infiltrate
In Einzelfällen, insbesondere bei lichenoiden T-Zell-Pseudolymphomen, kann eine Abgrenzung zur Mycosis fungoides histologisch und immunhistologisch sehr schwierig sein. Eine Klonalitätsanalyse ist in diesen Fällen oft sehr hilfreich. Hier wird untersucht, ob die T-Zellen monoklonal oder polyklonal sind, da reaktive T-Zellen sich aus mehreren Ursprungszellen generieren und somit polyklonal sind, während maligne T-Zellen ein monoklonales Amplifikat aufweisen sollten. Die Ergebnisse einer Klonalitätsanalyse müssen jedoch immer mit Vorsicht und stets in Zusammenschau mit dem klinischem Bild, der Morphologie und dem Immunphänotyp interpretiert werden. In Einzelfällen kann ein malignes Lymphom nämlich kein nachweisbares monoklonales Rearrangement aufweisen, ebenso kann ein Pseudolymphom im Einzelfall ein monoklonales Rearrangement besitzen. Insbesondere in chronisch entzündlichen Dermatosen wie Lichen ruber oder Lichen sclerosus et atrophicus konnten monoklonale T-Zell-Rezeptor-Gen Rearrangements nachgewiesen werden. Auch bei Pseudolymphomen mit einem B-Zell-Immunphänotyp wurden klonale Rearrangements für die Leichtketten oder die schwere Immunglobulinkette detektiert. Daher darf ein klonales Infiltrat nicht mit Malignität gleichgesetzt werden. Die Ergebnisse von Klonalitätsanalysen müssen immer sorgfältig im Zusammenhang mit der Klinik, der Histologie und Immunhistologie interpretiert werden.
Lymphadenosis cutis benigna
Definition und klinisches Bild
Der Begriff Lymphadenosis cutis benigna wurde erstmals von Bäfverstedt (1944) eingeführt. In Mitteleuropa ist meist eine Borrelieninfektion nach einem Zeckenstich ursächlich (Borrelienlymphozytom). Des Weiteren wurde eine Lymphadenosis cutis benigna nach Insektenstichen, Impfungen, Tätowierungen, Akupunktur und Blutegeltherapie beobachtet. Klinisch präsentiert sich meist ein solitärer, seltener auch mehrere Knoten, Papeln oder Plaques. Die Prädilektionsstellen sind Ohren, Nacken, Mamillen, Achseln, Skrotum und die Akren der Extremitäten.
Histologie
Regelhaft besteht zur Epidermis eine Grenzzone. Meist ist in der oberen und mittleren Dermis ein dichtes, teilweise noduläres, polymorphes Infiltrat lokalisiert. Plasmazellen und eosinophile Granulozyten sind häufig nachweisbar, ebenso reaktive Keimzentren (Abb. 2a, b). Diese zeigen ein „buntes Bild“ bestehend aus Zentroblasten, Immunoblasten, Zentrozyten mit Sternhimmelmakrophagen und Mitosefiguren.
Abb. 2
a-c Lymphadenosis cutis benigna. a In der gesamten Dermis noduläre lymphozytäre Infiltrate mit Keimzentren; b polymorphes Infiltrat, vorwiegend zusammengesetzt aus Lymphozyten, Histiozyten und Eosinophilen; c reaktives Keimzentrum mit hoher Proliferationsrate (MIB-1)
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Tabelle 3: Histopathologische Kriterien der Lymphadenosis cutis benigna
Grenzzone
Dichtes, teils knotiges polymorphes Infiltrat in der oberen und mittleren Dermis
Reaktive Keimzentren: kleine Keimzentren (small follicular type), große Keimzentren (giant follicular type) oder diffuse Form
Immunhistologie
Dichtes Infiltrat aus B-Zellen, die teilweise von T-Zellen umgeben sind. In den Keimzentren Expression der B-Zell-Antigene CD20 und CD79a sowie erhöhte Proliferationsrate in der MIB-1(Ki-67)-Färbung (Abb. 2c). Die B-Lymphozyten der Keimzentren zeigen keine Expression des Bcl-2 Proteins. Die Plasmazellen im Infiltrat sind polyklonal ohne Leichtkettenrestriktion für kappa oder lambda.
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch kommt ein follikuläres Lymphom in Frage, hierbei sind die Lymphozyten der Keimzentren zytologisch weitgehend monomorph. Mitosen werden eher selten beobachtet, Sternhimmelmakrophagen kommen praktisch nicht vor. Weiterhin muss ein extranodales Marginalzonen B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ abgegrenzt werden. Hier finden sich sekundäre Keimzentren, die vielfach eine Verbreiterung der Marginalzone aufweisen, sowie ein umgebendes Infiltrat aus zentrozytenähnlichen Lymphozyten, monozytoiden B-Zellen, Plasmazellen, lymphoplasmozytoiden Zellen und kleinen Lymphozyten. Ansammlungen von monoklonalen Plasmazellen mit Leichtkettenrestriktion subepidermal und dermal sind häufig.
Kutaner inflammatorischer Pseudotumor
Definition und klinisches Bild
Der inflammatorische Pseudotumor ist eine gut definierte klinisch-pathologische Entität, die meistens in der Lunge, aber auch in der Milz und in Lymphknoten vorkommt. Der kutane inflammatorische Pseudotumor wurde erstmals von Hurt und Santa Cruz im Jahre 1990 beschrieben. Aufgrund unterschiedlicher histologischer Muster wird der inflammatorische Pseudotumor der Haut auch als Plasmazellgranulom oder inflammatory myofibroblastic tumor bezeichnet, je nach Ätiologie und vorherrschendem Zelltyp. Weltweit sind bisher nur wenige Fälle dokumentiert. Klinisch besteht meistens ein einzelner Plaque oder ein Knoten, selten multiple Knoten.
Histologie
Kennzeichnend sind ein knotenförmiges Infiltrat mit Lymphozyten und ausgedehnten Ansammlungen von Plasmazellen sowie reaktiven Keimzentren und Arealen mit Fibrosierung; zudem finden sich eosinophile und neutrophile Granulozyten. Nicht selten beobachtet man auch eine spindelzellige Variante mit Fibroblasten, faszikulär angeordneten Myofibroblasten und Makrophagen (Abb. 3).
Abb. 3
Kutaner inflammatorischer Pseudotumor. Zwei Komponenten sind erkennbar: Lymphozyten und Plasmazellen einerseits, spindelzelliger Anteil mit Fibroblasten und Myofibroblasten andererseits
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Immunhistologie
Die Plasmazellen sind polyklonal. In den Keimzentren sieht man eine Expression der B-Zell Antigene CD20, CD79a. In der Umgebung der Keimzentren finden sich Ansammlungen von T-Zellen.
Differenzialdiagnosen
Aufgrund der zahlreichen Plasmazellen kommt differenzialdiagnostisch ein extranodales Marginalzonen B-Zell Lymphom vom MALT-Typ beziehungsweise ein Plasmozytom in Betracht. Immunhistologisch kann dies ausgeschlossen werden, denn sowohl beim extranodalen Marginalzonen B-Zell Lymphom als auch beim Plasmozytom ist eine Leichtkettenrestriktion nachweisbar, während die Plasmazellen beim kutanen inflammatorischen Pseudotumor polyklonal sind.
Lymphozytäre Arzneireaktion
Definition und klinisches Bild
Lymphozytäre Arzneireaktionen können nach der Einnahme zahlreicher Pharmaka unterschiedlicher Arzneimittelgruppen vorkommen (Tab. 1).
Meist bestehen einzelne Papeln, Knoten oder Plaques, gelegentlich aber auch multiple Läsionen bis hin zu einer Erythrodermie. Selten kann eine systemische Beteiligung mit generalisierter Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Arthralgien und einer Leukozytose auftreten.
Histologie
Histologisch lassen sich 2 unterschiedliche Infiltrationsmuster nachweisen:
Diffuse oder knotige lymphozytäre Infiltrate (Abb. 4), die nur wenige (beziehungsweise auch keine) eosinophilen Granulozyten enthalten, und ein kutanes T- oder B-Zell-Lymphom imitieren können
Abb. 4
Lymphozytäre Arzneireaktion. Noduläre lymphoidzellige Infiltrate in der Dermis
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Ein bandförmig-lichenoides Infiltrat mit Epidermotropismus, das oft nur sehr schwierig von einer Mycosis fungoides abgegrenzt werden kann (Abb. 5).
Die Lymphozyten haben meist kleine, zytologisch oft unauffällige Zellkerne. Es können aber auch Infiltrate vorkommen, in denen Lymphozyten mit mittelgroßen, teilweise pleomorphen Zellkernen dominieren. In Einzelfällen lassen sich einzelne, beziehungsweise kleine Ansammlungen von Lymphozyten mit einem großen Zellkern (Blasten) finden.
Immunhistologie
Die meisten lymphozytären Arzneireaktionen weisen einen T-Zell Immunphänotyp (Abb. 5) oder ein gemischtes B- und T-Zell Infiltrat auf. In wenigen Fällen besteht ein vor allem aus B-Lymphozyten bestehendes Infiltrat.
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch lässt ein ausgeprägter Epidermotropismus sowie das Vorhandensein von Pautrier Mikroabszessen auf eine Mycosis fungoides schließen. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal von einer Mycosis fungoides ist das Fehlen einer Fibrose in der papillären Dermis, da es sich bei den Arzneireaktionen meist um akute bis subakute Verläufe handelt. Ausgedehnte Ansammlungen blastärer Zellen deuten auf ein malignes Lymphom. Erweist sich ein Infiltrat aus Lymphozyten mit atypischen Zellkernen heterogen hinsichtlich des Immunphänotyps, spricht dies gegen ein malignes T-Zell Lymphom. Zeigen sich jedoch bei einem knotigen, beziehungsweise diffusen Infiltrat, das vorwiegend aus T-Zellen mit einem kleinen Zellkern besteht, auch B-Zellen, die einen großen Zellkern aufweisen, sollte ein T-Zell-reiches B-Zell-Lymphom erwogen werden. Wichtig für die Diagnosestellung sind hierbei CD20 und CD79a positive B-Zellen, die einen großen Zellkern und ein breites Zytoplasma aufweisen und von kleinen CD3 markierten T-Zellen umgeben sind. Die B-Zellen zeigen eine Leichtkettenrestriktion, ihr Anteil am Infiltrat beträgt normalerweise unter 10 %.
Aktinisches Retikuloid
Definition und klinisches Bild
Der Begriff aktinisches Retikuloid wurde erstmals von Ive et al. (1969) eingeführt. Das aktinische Retikuloid (oder chronisch aktinische Dermatitis) ist eine chronische Dermatitis in lichtexponierten Arealen der Haut, wobei Streuphänomene in von Kleidung bedeckter Haut vorkommen können. Betroffen sind fast immer ältere Männer. Ursächlich ist eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber UV-Strahlung oder sogar sichtbarem Licht. Klinisch bestehen erythematöse, schuppende Papeln und oft lichenifizierte Plaques, die ein photoaggraviertes Ekzem imitieren. Zudem können an den Händen Rhagaden, am Auge ein Ektropium und im Gesicht eine Facies leontina auftreten. Das klinische Bild kann dann an ein Sézary-Syndrom erinnern. Patienten mit einer Erythrodermie entwickeln mitunter eine generalisierte Lymphadenopathie.
Histologie
Histologisch besteht eine Akanthose des Epithels, teilweise eine Papillomatose, subepidermal und in der oberen Dermis findet sich ein dichtes, bandförmiges lymphohistiozytäres Infiltrat. Exozytose von Lymphozyten in die Epidermis ist häufig nachweisbar, zum Teil sind Pautrier-Mikroabszess-artige Veränderungen beschrieben, während Spongiose und Parakeratose selten vorliegen. In Einzelfällen kann das Infiltrat bis ins subkutane Fettgewebe reichen. Die Lymphozyten können atypische, gekerbte Nuklei aufweisen, was die Abgrenzung zur Mycosis fungoides erschwert (Abb. 6).
Abb. 6
Aktinisches Retikuloid. Akanthose der Epidermis, subepidermal ein bandförmiges lymphohistiozytäres Infiltrat mit atypischen Zellen
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Histopathologische Kriterien des aktinischen Retikuloids
Akanthose der Epidermis
In der oberen Dermis dichtes, bandförmiges, lymphohistiozytäres Infiltrat
Exozytose von Lymphozyten in die Epidermis mit Pautrier-Mikroabszess-artigen Strukturen
Lymphozyten mit atypischen Kernformen sind möglich
Immunhistologie und Genetik
Die Lymphozyten exprimieren T-Zell-Antigene. Die Anzahl der CD8 positiven Lymphozyten überwiegt die der CD4 positiven Lymphozyten. Ein monoklonales Rearrangement des T-Zell-Rezeptorgens ist in den meisten Fällen nicht nachweisbar.
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch muss eine Mycosis fungoides und ein Sézary-Syndrom abgegrenzt werden. Hilfreich sind hierfür immunhistochemische Untersuchungen sowie eine Klonalitätsuntersuchung. Beim aktinischen Retikuloid ist die Anzahl der CD8 positiven Lymphozyten deutlich höher als bei einer Mycosis fungoides.
Ein wesentlicher Gesichtspunkt ist jedoch das klinische Bild, das in den meisten histologisch unklaren Fällen zur Diagnose führt.
Lymphomatoide Kontaktdermatitis
Definition und klinisches Bild
Die lymphomatoide Kontaktdermatitis ist eine chronische Dermatitis, die klinisch und histologisch einer Mycosis fungoides ähnlich ist. Als Ursache kommt ein chronischer Allergenkontakt mit Nickel, Textilfarben oder Paraphenylendiamin in Betracht.
Klinisch imponieren einzelne, mitunter auch konfluierenden erythematösen Papeln, flache Knoten und Plaques. In schweren Fällen kann sich eine Erythrodermie entwickeln.
Histologie
Kennzeichnend ist ein in der oberen Dermis lokalisiertes bandförmiges lymphohistiozytäres Infiltrat, ein Epidermotropismus, teilweise lassen sich auch Pautrier-Mikroabszess-artige Veränderungen und Spongiose nachweisen. Da auch bei diesem Krankheitsbild die Lymphozyten pleomorphe Kerne aufweisen können, muss eine Mycosis fungoides differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden (Abb. 7).
Abb. 7
Lymphomatoide Kontaktdermatitis. Akanthose der Epidermis, bandförmiges lymphoidzelliges Infiltrat, Epidermotropismus
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Histopathologische Kriterien der lymphomatoiden Kontaktdermatitis
bandförmiges lymphohistiozytäres Infiltrat in der oberen Dermis
Die Lymphozyten exprimieren T-Zell-Antigene. Ein monoklonales Rearrangement des T-Zell-Rezeptorgens ist in den meisten Fällen nicht nachweisbar.
Differenzialdiagnosen
Abgegrenzt werden muss eine Mycosis fungoides, die im Gegensatz zur lymphomatoiden Kontaktdermatitis oft kein Ödem in der papillären Dermis aufweist.
Mittels allergologischer Diagnostik und Epikutantestung können verursachende Allergene erkannt und eliminiert werden.
Lymphocytic infiltration of the skin
Definition und klinisches Bild
Die lymphocytic infiltration of the skin wurde erstmals 1953 von Jessner und Kanof beschrieben. Das Krankheitsbild manifestiert sich bevorzugt im Gesicht, besonders an Wangen und Stirn sowie am Nacken mit einzelnen, oder multiplen erythematösen Papeln und polsterförmigen Plaques. Betroffen sind hauptsächlich Männer, jedoch sind auch Fälle bei Kindern beschrieben. Aufgrund der klinischen und oft auch histologischen Nähe zu einem Lupus erythematodes tumidus, einer polymorphen Lichtdermatose oder einer Lymphadenosis cutis benigna wird von vielen Autoren die Eigenständigkeit des Krankheitsbildes angezweifelt.
Histologie
Das lymphozytäre Infiltrat findet sich in der Dermis periadnexiell und perivaskulär akzentuiert (Abb. 8a). Es besteht aus kleinen, zytologisch unauffälligen Lymphozyten (Abb. 8b) und einzelnen Histiozyten und Plasmazellen. In Einzelfällen kann auch das Fettgewebe infiltriert sein. Muzin kann in kleineren Mengen vorkommen. Die Färbung auf CD123 zeigt mehrere positive Ansammlungen plasmazytoider dendritischer Zellen (Abb. 8c).
Abb. 8
a-c Lymphocytic infiltration of the skin. a Periadnexiell und perivaskulär akzentuierte lymphozytäre Infiltrate in der Dermis; b das Infiltrat besteht überwiegend aus kleinen lymphoiden Zellen; c immunhistochemische Färbung auf CD123
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Histopathologische Kriterien der lymphocytic infiltration of the skin
Dermales, periadnexiell und perivaskulär akzentuiertes lymphozytäres Infiltrat
Die Lymphozyten zeigen einen T-Zell-dominanten Immunphänotyp.
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch kommt ein Lupus erythematodes in Betracht. Im Gegensatz zum Lupus erythematodes bestehen bei der lymphocytic infiltration of the skin regelhaft weder eine Atrophie der Epidermis, noch eine vakuoläre Degeneration der Basalzellschicht, noch follikuläre Keratosen. Ferner muss eine Lymphadenosis cutis benigna abgrenzt werden, die durch das Vorhandensein von Keimzentrumsstrukturen gekennzeichnet ist.
Kutane Plasmazytose
Definition und klinisches Bild
Der Begriff „cutaneous plasmacytosis“ wurde 1986 erstmals von Watanabe beschrieben. Klinische imponieren bei den meist asiatischen Patienten stammbetont multiple hyperpigmentierte Papeln und Plaques ohne epidermale Beteiligung. Neben dem charakteristischen Hautbefund liegt oft eine Lymphadenopathie und eine polyklonale Hypergammaglobulinämie im Serum vor.
Histologie
Histologisch zeigt sich ein oberflächliches und tiefes dermales Infiltrat aus reifen Plasmazellen und vereinzelt Lymphozyten. Die Plasmazellen zeigen keine Leichtkettenrestriktion, gelegentlich wurden auch multinukleäre Riesenzellen beschrieben, interstitiell einzelne Makrophagen oder auch Keimzentren.
Histopathologische Kriterien der kutanen Plasmazytose
Dermales knotiges plasmazelluläres Infiltrat
Wenige kleine, zytologisch unauffällige Lymphozyten
Die Plasmazellen markieren sich mit CD79a oder CD138 und zeigen keine Leichtkettenrestriktion für kappa oder lambda.
Differenzialdiagnosen
Die histologische Differenzialdiagnose umfasst aufgrund des Plasmazellreichtums neben einer Lymphadenosis cutis benigna auch eine Lues. Ferner müssen maligne Plasmazellerkrankungen wie kutane Infiltrate eines multiplen Myeloms oder einer Plasmazellleukämie ausgeschlossen werden, die gewöhnlich zahlreiche atypische Plasmazellen aufweisen. Ein Marginalzonen B-Zell-Lymphom kann aufgrund der polyklonalen Plasmazellen abgegrenzt werden.
CD30+ T-Zell Pseudolymphome
Reaktive Infiltrate können das histopathologische Bild der lymphomatoiden Papulose simulieren. Dieser Gruppe gehören u. a. persistierende Arthropodenreaktionen (einschl. Skabies) und infektiöse Dermatosen an, insbesonders virale Krankheiten wie z. B. Herpes- oder Parapoxvirus-Infektionen (Abb. 9 und 10a,10b).
Abb. 9
a, b Arthropodenreaktion. a Dichte Infiltrate im Bereich der gesamten Dermis, b teils große, atypische Lymphozyten untermischt mit zahlreichen eosinophilen Granulozyten
Abb. 10
Melkerknoten. a Dichte lymphoidzellige Infiltrate, beachte die Nekrose des Epithels und die Teleangiektasien; b atypische Lymphozyten im Bereich des Infiltrates; c die Färbung auf CD30 zeigt zahlreiche positive Zellen
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CD30+ aktivierte Lymphozyten können allerdings bei vielen entzündlichen Dermatosen beobachtet werden. Das histopathologische Bild ist durch dichte, teils keilförmige lymphoidzellige Infiltrate gekennzeichnet, oft vermischt mit eosinophilen Granulozyten. Große, aktivierte, CD30+ Lymphozyten liegen in Einzelformationen oder in kleinen Clustern vor und sind von den atypischen Lymphozyten der lymphomatoiden Papulose nicht eindeutig zu unterscheiden (Abb. 10c). Spezifische histopathologische Merkmale der jeweiligen Entitäten (z. B. Nekrose des Epithels bei Herpes simplex oder Herpes Zoster Infektion) repräsentieren hilfreiche diagnostische Kriterien.
Nicht klassifizierbare Pseudolymphome
Pseudolymphome, die sich klinisch, morphologisch, immunhistochemisch und genetisch nicht den in der Übersicht am Anfang des Kapitels („Klassifikation kutaner Pseudolymphome“) erwähnten Entitäten zuordnen lassen, werden in der Kategorie nicht klassifizierbares Pseudolymphom geführt. Hier sollten die mehr deskriptiven Diagnosen atypisches lympho(histio)zytäres Infiltrat für zytologisch auffällige, und reaktives Infiltrat für zytologisch unauffällige Infiltrate gestellt werden. Oftmals ist auch erst in Kenntnis des klinischen Verlaufs eine genaue Einordnung des Krankheitsbildes möglich. Beispielsweise konnte der in Abb. 4 illustrierte Fall, der primär als atypisches lympho(histio)zytäres Infiltrat diagnostiziert wurde, nach erneuter eingehender Anamnese und durch den klinischen Verlauf als lymphozytäre Arzneireaktion eingeordnet werden.
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