Histopathologie der Haut
Autoren
H. Beltraminelli und R. Blum

Psoriasiforme entzündliche Dermatosen

Die Psoriasis ist eine chronische, teils immunologisch bedingte papulosquamöse Krankheit mit polygener Prädisposition, kombiniert mit Umweltfaktoren (Traumata, Infekte, Stress, Arzneimittel). Pathophysiologisch spielen Antigen-präsentierende Zellen, T-Lymphozyten, dendritische Zellen und Zellen der angeborenen Immunität zusammen mit Keratinozyten und Mechanismen der Angiogenese eine wesentliche Rolle (Nestlé et al. 2009). Die Psoriasis zählt zu den häufigsten Hauterkrankungen, die Prävalenz liegt zwischen 2–4 %. Eine positive Familienanamnese wurde bei 35–90 % der Patienten gefunden. Die meisten involvierten Gene haben immunologische Kodierungsfunktionen (z. B. für TNF, IFN, IL-23). In bis zu 30 % manifestiert sich die Krankheit an Stellen geschädigter Haut (mechanisch, physikalisch, chemisch, immunologisch), auch isomorpher Reizeffekt oder Koebner Phänomen genannt. Infekte (vor allem Streptokokken) sind insbesondere bei Kindern ein bekannter Auslöser von Erkrankungsschüben. Bei pädiatrischen Patienten beobachtet man häufiger die exanthematischen Formen der Krankheit, bei Erwachsenen vor allem die Plaqueform. Paradoxerweise wird manchmal das Auftreten einer Psoriasis (de novo oder Exazerbation) im Rahmen einer Therapie mit verschiedenen TNF-α-Inhibitoren beobachtet. Auch das Auftreten der palmo-plantaren Pustulose wurde beschrieben. Die Krankheit ist charakterisiert durch eine hyperproliferative Epidermis mit frühzeitiger Reifung der Keratinozyten durch verkürzten Zellzyklus (Mitoserate etwa 8-fach erhöht) mit daraus resultierender Fehlverhornung, die sich durch Präsenz von Kernresten im Stratum corneum (Parakeratose) auszeichnet.

Psoriasis

Definition und klinisches Bild
Die Psoriasis ist eine chronische, teils immunologisch bedingte papulosquamöse Krankheit mit polygener Prädisposition, kombiniert mit Umweltfaktoren (Traumata, Infekte, Stress, Arzneimittel). Pathophysiologisch spielen Antigen-präsentierende Zellen, T-Lymphozyten, dendritische Zellen und Zellen der angeborenen Immunität zusammen mit Keratinozyten und Mechanismen der Angiogenese eine wesentliche Rolle (Nestlé et al. 2009). Die Psoriasis zählt zu den häufigsten Hauterkrankungen, die Prävalenz liegt zwischen 2–4 %. Eine positive Familienanamnese wurde bei 35–90 % der Patienten gefunden. Die meisten involvierten Gene haben immunologische Kodierungsfunktionen (z. B. für TNF, IFN, IL-23). In bis zu 30 % manifestiert sich die Krankheit an Stellen geschädigter Haut (mechanisch, physikalisch, chemisch, immunologisch), auch isomorpher Reizeffekt oder Koebner Phänomen genannt. Infekte (vor allem Streptokokken) sind insbesondere bei Kindern ein bekannter Auslöser von Erkrankungsschüben. Bei pädiatrischen Patienten beobachtet man häufiger die exanthematischen Formen der Krankheit, bei Erwachsenen vor allem die Plaqueform. Paradoxerweise wird manchmal das Auftreten einer Psoriasis (de novo oder Exazerbation) im Rahmen einer Therapie mit verschiedenen TNF-α-Inhibitoren beobachtet. Auch das Auftreten der palmo-plantaren Pustulose wurde beschrieben. Die Krankheit ist charakterisiert durch eine hyperproliferative Epidermis mit frühzeitiger Reifung der Keratinozyten durch verkürzten Zellzyklus (Mitoserate etwa 8-fach erhöht) mit daraus resultierender Fehlverhornung die sich durch Präsenz von Kernresten im Stratum corneum (Parakeratose) auszeichnet.
Die psoriatische Arthritis ist die häufigste systemische Manifestation der Krankheit (5–30 %) und kann den Hauterscheinungen vorausgehen, diese begleiten, oder selten auch isoliert auftreten. Sie manifestiert sich am häufigsten mit einer asymmetrischen Oligoarthritis der kleinen Hand- und Fußgelenke. Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis haben ein erhöhtes relatives Risiko an metabolischem Syndrom und kardiovaskulären Krankheiten zu erkranken. Auch Vitiligo, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, rheumatoide Arthritis, Depression, Tumoren und Lymphome werden gehäuft bei Psoriasis gesehen (Christophers 2001). Die Psoriasis hat einen erheblichen Effekt auf die Lebensqualität der Patienten. Folgende Veränderungen zeigen klinisch und/oder histologisch gemeinsame Charakteristiken mit der Psoriasis und werden in der Literatur als deren Varianten diskutiert:
  • ILVEN
  • Reaktive Arthritis (früher Reiter-Syndrom)
  • Subkorneale pustulöse Dermatose (Sneddon-Wilkinson)
  • Klarzellakanthom
Die Assoziation von Psoriasis und reaktiver Arthritis wird später in diesem Kapitel diskutiert.
Klinisch beobachtet man meist (85–90 %) scharf begrenzte erythematöse Plaques mit groblamellärer silbriger Schuppung. Die Läsionen sind symmetrisch verteilt, Prädilektionsstellen sind die Streckseiten von Ellbogen und Knien, präsakral, Nabel, retroaurikulär, okzipitale Kopfhaut. Die Patienten haben manchmal Juckreiz. Nach Entfernung der Schuppenkruste sieht man eine diagnostisch wichtige punktförmige Blutung (Auspitz-Phänomen). Die Psoriasis guttata tritt typischerweise nach einer Streptokokken-Infektion auf und ist meist bei pädiatrischen Patienten zu sehen. Hier sieht man mehrere kleine gerötete fein-schuppende Papeln am Stamm und an den proximalen Extremitäten. Die Psoriasis inversa, mit Befall der großen Falten stellt eine Sonderform dar, sie wird häufig durch eine lokale Superinfektion (Candida) ausgelöst (Koebner-Phänomen). Den scharf begrenzten roten Plaques fehlt in dieser besonderen Lokalisation häufig die Schuppung. Seltener (2 %) sieht man die erythrodermatische Form. Die Lingua geographica ist eine enorale Manifestation der Krankheit. Die Nägel werden bis zu 80 % der Fälle befallen, man sieht eine Leukonychie, Ölflecken, Splitterhämorrhagien, kleine Grübchen (auch Tüpfelnägel genannt), und eine subunguale distale Hyperkeratose; diese Patienten leiden häufig zusätzlich an einer Psoriasis-Arthritis. Die palmoplantare Psoriasis tritt in etwa 20 % der Fälle auf.
Klinische Differenzialdiagnose
Bei einer Lokalisation ausschließlich am Rumpf sollte man die Diagnosen
  • reaktive Arthritis (andere Vorgeschichte und Begleiterscheinungen),
  • Pityriasis rubra pilaris (follikuläre keratotische Papeln),
  • nummuläres Ekzem (starke Exsudation) und
  • Mycosis fungoides in die Differenzialdiagnose einbeziehen.
Ihnen allen fehlt das Auftreten im Bereich der Prädilektionsstellen.
Bei der Psoriasis guttata sind eine Pityriasis lichenoides chronica, Pityriasis rosea (Primärplaque, stammbetont) und Syphilis (positive Serologie) abzugrenzen.
Am Kopf sollte – sofern möglich – das seborrhoische Ekzem abgegrenzt werden; es wurden jedoch Mischformen beschrieben und als „Sebopsoriasis“ benannt.
An den Unterschenkeln kann ein Lichen planus verrucosus ähnlich aussehen, die Ganzkörperuntersuchung inklusive der bukkalen Mukosa ermöglicht in der Regel eine Klärung.
An Händen und Füßen kann ein chronisch-hyperkeratotisches Ekzem häufig schwierig abzugrenzen sein, sowohl klinisch als auch histologisch.
Auch eine Dyshidrosis kann in diesem Zusammenhang bei beiden Erkrankungen auftreten.
Im intertriginösen Bereich muss eine Candida-Infektion ausgeschlossen werden, vor allem auch, weil beide Entitäten gleichzeitig auftreten können.
Bei Erythrodermie ist die Unterscheidung von einem T-Zell-Lymphom oder einem Arzneimittelexanthem manchmal sehr schwierig. Seltener geht die erythroderme Psoriasis sogar in ein T-Zell-Lymphom über.
Histologie
Das histologische Bild ist sehr charakteristisch, kann jedoch je nach Lokalisation, Stadium und Manifestationsform variieren (Ragaz und Ackerman 1979; Gordon und Johnson 1967).
Histopathologische Kriterien der Psoriasis vulgaris
  • Hyperkeratose mit diffuser und konfluierender Parakeratose
  • Unregelmäßige Ausdünnung, bzw. fehlendes Stratum granulosum
  • Gleichmäßige Akanthose durch Verlängerung der Reteleisten
  • Verschmälerte suprapapilläre Epidermis
  • Munro-Mikroabszesse
  • Erweiterte, gewundene Kapillaren in der papillären Dermis
  • Superfizielle perivaskuläre Entzündung mit Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten
  • Vermehrt Nachweis von Mitosen im Stratum basale
Das typische Bild (Abb. 1) zeigt eine regelmäßige psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis mit schmalen, plumpen, verlängerten Reteleisten („Elefantenfüße“), fokal bis diffus alternierendem Verlust des Stratum granulosum, Ausdünnung der suprapapillären Epidermisanteils, Exozytose von Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten, selten intraepidermale Abszesse (spongiforme Kogoj Pustel), kaum Spongiose, vermehrt Mitosen, vor allem in der Basalzellschicht der Epidermis.
Die Hyperkeratose geht einher mit diffus konfluierender Parakeratose und der Präsenz kleiner Ansammlungen von Neutrophilen im Stratum corneum (sog. Munro-Mikroabszesse/bzw. hügelartige Parakeratose mit typischerweise Neutrophilen im oberen Anteil) (Abb. 2). Die papilläre Dermis enthält ein Ödem, gewundene und erweiterte Kapillaren, gefüllt mit vielen Erythrozyten, gelegentlich Erythrozytenextravasate (Abb. 3), eine diskrete superfizielle gemischtzellig-lymphozytäre dermale Entzündung mit einigen Histiozyten wie auch neutrophilen Granulozyten, in der Regel ohne eosinophile Granulozyten.
Im frühen Stadium sollte man vor allem auf ein Ödem der papillären Dermis und die dort erweiterten, gewundenen Gefäße sowie die Präsenz von einigen neutrophilen Granulozyten achten, da die epidermalen Veränderungen noch nicht ganz ausgebildet sind. Gelegentlich sieht man eine diskrete Spongiose der unteren Epidermisabschnitte. In behandelten Läsionen ist die Entzündung kaum vorhanden, die Hyperplasie der Epidermis ist weniger ausgeprägt, auch hier ist der Nachweis erweiterter Gefäße in der papillären Dermis sehr hilfreich. Innerhalb von ca. 10–14 Wochen normalisiert sich das histologische Bild wieder völlig. Bei der Psoriasis guttata und bei der Psoriasis-Erythrodermie (Abb. 4) ist das histologische Bild ähnlich dem der frühen Psoriasis, mit Betonung der dermalen Veränderungen und daneben diskreter Spongiose.
Häufig findet man bei erythrodermen Formen diskrete Erythrozytenextravasate. Das histologische Bild der Psoriasis inversa zeigt eine eher diskrete psoriasiforme Epidermis-Hyperplasie, eine geringere Hyperkeratose mit Exoserose, die Entzündungszellen enthält (Schuppenkruste). Die Dermis zeigt eine kräftigere Entzündungsreaktion. An Händen und Füßen sieht man häufig eine Spongiose, sehr ähnlich einem chronischen Ekzem.
Histologische Differenzialdiagnose
Beim Lichen simplex chronicus ist die Akanthose unregelmäßig, es findet sich eine Hypergranulose, die suprapapillären Epidermisanteile sind verdickt. In der papillären Dermis sieht man eine Fibrose mit vertikal orientierten, verbreiterten kollagenen Bündeln.
Bei der seborrhoischen Dermatitis liegt eine unregelmäßige Akanthose und diskrete Spongiose vor, die Parakeratose ist vor allem periinfundibulär bzw. im Bereich des Ostiums zu sehen.
Bei anderen Ekzemformen (atopisches Ekzem, allergisches Kontaktekzem, nummuläres Ekzem, dyshidrosiformes Ekzem) sieht man eine stärkergradige Spongiose, häufig Exoserose mit Verkrustung des Stratum corneum (Schuppenkrusten), eine herdförmige Parakeratose und in der Regel eosinophile Granulozyten.
Bei der Pityriasis rubra pilaris ist die suprapapilläre Epidermis nicht ausgedünnt, das Stratum granulosum prominent, die Reteleisten sind breiter, kürzer und unregelmäßiger als bei der Psoriasis. Man sieht keine neutrophilen Granulozyten.
Dermatomykosen werden mit der PAS-Färbung identifiziert (sie können eine Psoriasis komplett imitieren).
Bei der Mycosis fungoides findet man eine epidermotrope Entzündung mit Exozytose von atypischen Lymphozyten.
Bei anderen Erythrodermien ist es wichtig, die klinischen Informationen zu integrieren und zusätzliche diagnostische Elemente zu suchen. Bei Arzneimittelreaktionen finden sich eosinophile Granulozyten, apoptotische Keratinozyten, lichenoide Veränderungen und eine tiefe Komponente der Entzündung.
Die „psoriasiforme Keratose“ ist klinisch charakterisiert durch eine solitäre Läsion.

Psoriasis pustulosa

Definition und klinisches Bild
Die pustulöse Psoriasis ist eine seltene Manifestation der Krankheit. Prädisponierende Faktoren sind eine Schwangerschaft (bekannt als Impetigo herpetiformis), abrupter Abbruch von systemischen Steroiden, Hypokalzämie, Infektionen und lokal irritierende Substanzen. Bei der pustulösen Psoriasis steht ein Erythem mit sterilen Pusteln im Vordergrund. Die Läsionen können lokalisiert oder generalisiert auftreten. Es werden mehrere Typen unterschieden:
  • Von-Zumbusch-Typ: mit einer schnell-auftretenden pustulösen Erythrodermie, Fieber, Arthralgien, reduziertem Allgemeinzustand und Abheilung unter Ausbildung einer charakteristischen lamellären Schuppung bei konfluierten, eigetrockneten Pusteln
  • Anulärer Typ: mit erythematös-anulären Läsionen, die sich zentrifugal ausbreiten und im Zentrum abheilen
  • Exanthematischer Typ: mit einem akut-auftretenden Exanthem mit kleinen Pusteln und schneller Abheilung, häufig nach einer Infektion oder Einnahme von besonderen Arzneimitteln; Überlappungen mit der akuten generalisierten exanthematösen Pustulose (AGEP) werden in der Literatur diskutiert
  • Lokalisierter Typ: mit Auftreten von Pusteln in „klassischen“ Psoriasis-Plaques; die palmoplantar-pustulöse Psoriasis zeichnet sich durch chronische Präsenz steriler Pusteln an Handflächen und Fußsohlen aus. Häufig ist sie Teil des SAPHO Syndroms (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis)
  • Akrodermatitis Hallopeau ist ein zusätzlicher Typ, charakterisiert durch Pusteln an den distalen Fingern (und Zehen) und am Nagelbett
  • Subkorneale Pustulose (Sneddon-Wilkinson) ist ein chronisch verlaufender Psoriasis-Typ mit großen gruppierten Pusteln, die häufig zur Ausbildung eines Hypopyons führen, im Verlauf bildet sich eine charakteristische krustöse Schuppung; assoziiert sind häufig eine IgA Gammopathie, ein Myelom oder andere neutrophile Dermatosen
Klinische Differenzialdiagnose
Dermatomykosen, Impetigo, Arzneimittelexantheme vom Typ AGEP und eine dyshidrotische Dermatitis (palmoplantar-pustulöse Variante) sollten abgegrenzt werden.
Histologie
Gemeinsam charakteristisch für die pustulöse Psoriasis ist die Akkumulation von neutrophilen Granulozyten in der Epidermis. In den meisten Fällen sieht man eine intraepidermale spongiforme Pustel (Kogoj), es werden aber auch einzelne Neutrophile, subkorneale und intrakorneale Ansammlungen Neutrophiler (Munro´sche Mikroabszesse) beobachtet (Abb. 5 und 6).
Histopathologische Kriterien der Psoriasis pustulosa
  • Kogoj´sche Makropustel
  • Gelegentlich spongiforme Pusteln
  • Munro-Mikroabszesse
  • Verlängerte Reteleisten
  • Hyperkeratose mit Parakeratose
  • Superfizielle perivaskuläre gemischtzellige dermale Entzündung mit Neutrophilen
Pusteln entstehen durch Migration neutrophiler Granulozyten aus Kapillaren der papillären Dermis in die Epidermis. Die anderen epidermalen Charakteristiken der Psoriasis sind nicht immer vorhanden und treten vor allem in älteren und persistierenden Läsionen auf. Die dermalen Veränderungen wie blutgefüllte erweiterte gewundene Kapillaren und ein Ödem sind häufig vorhanden. Die dermale Entzündung ist meist superfiziell und enthält in der Regel neutrophile Granulozyten.
Histologische Differenzialdiagnose
Intraepidermale Pusteln können bei folgenden Erkrankungen beobachtet werden: Dermatomykose, Impetigo, IgA Pemphigus und pustulösen Arzneimittelexanthemen. Immer sollte in diesen Fällen eine Gram- und PAS-Färbung durchgeführt werden. Bei Arzneiexanthemen ist das Auftreten einer lichenoiden Entzündungskomponente mit apoptotischen Keratinozyten und eosinophilen Granulozyten in der dermalen Entzündung oft richtungsweisend. Beim IgA Pemphigus findet man mit der direkten Immunofluoreszenz diagnostische intraepidermale IgA-Ablagerungen, histologisch sieht man meist eine Akantholyse.
Beim dyshidrotischen Ekzem können ebenfalls intraepidermale Pusteln auftreten, in der Regel ist die Spongiose jedoch ausgeprägter außerdem sind in der Dermis eosinophile Granulozyten nachzuweisen (Yoon et al. 2013).

Pityriasis rubra pilaris

Definition und klinisches Bild
Die Pityriasis rubra pilaris (PRP) ist eine seltene erythrosquamöse Erkrankung unklarer Genese. Manchmal wird die PRP durch UV-Strahlen ausgelöst. Man unterscheidet adulte, juvenile und HIV-assoziierte Formen (Sehgal und Srivastava 2006). Die meisten Patienten sind Kaukasier, Männer und Frauen werden in gleichem Maße befallen. Typisch sind rötlich-orange schuppende Papeln und Plaques mit einem hyperkeratotischen follikulär-gebundenen Pfropf und einer besonderen pityriasiformen Schuppung an Gesicht und Kopf. Die Läsionen können konfluieren bis zum Auftreten einer Erythrodermie mit typischen ausgesparten Zonen, sog. nappes claires.
Die PRP wird in 5 Typen klassifiziert (mit einem 6. HIV-assoziierten Typ; Griffiths 1980):
  • Typ I: Die klassische adulte Form (>50 % der Fälle) beginnt typischerweise in der oberen Hälfte des Körpers, häufig im Gesicht oder an der Kopfhaut, und dehnt sich über den restlichen Körper aus (sog. kraniokaudale Ausbreitung). Anfangs sieht man erythematöse Papeln und Plaques mit follikulären Hyperkeratosen. Durch die Konfluenz der Herde breitet sich die Erkrankung symmetrisch aus, mehrere Patienten entwickeln im Verlauf eine Erythrodermie. Das Erythem hat eine besondere orange-gelbe Farbe, vor allem an den Handflächen und Fußsohlen. Typischerweise bleiben kleine Inseln nicht befallener Haut inmitten der erythematokeratotischen Areale (nappes claires) übrig. Die Hautveränderungen können jucken oder brennen. Follikulär gebundene Papeln auf der Dorsalfläche der Hände, Armen und Beinen sind charakteristisch. Die Läsionen zeigen im Verlauf eine diffuse Schuppung am Körper und eine betont groblamelläre Schuppung der ausgeprägten Hyperkeratosen an Händen und Füßen. Die Kopfhaut zeigt häufig ein diskretes Erythem, ähnlich wie ein seborrhoisches Ekzem, mit feinlamellärer Schuppung im Verlauf. Ein Ektropium ist häufig vorhanden. Die Nägel sind gelblich-bräunlich verfärbt, es bilden sich subunguale Hyperkeratosen, Splitterblutungen, longitudinale Furchen und Nagelverdickungen. Orale Manifestationen mit Rötungen und feinen, weißlichen Streifen, ähnlich wie beim Lichen planus, sind selten. Die Prognose ist in dieser Gruppe sehr gut mit Genesung der meisten Fälle innerhalb von 3–5 Jahren.
  • Typ II. Dieser Typ ist eine seltene adulte Form (5 %) mit atypischem klinischen Bild und protrahiertem, eher chronischen Verlauf. Die Schuppung ist mehr ichthyosiform, es bilden sich auch ekzematöse Herde und selten eine Alopezie. Die Prognose ist schlecht, nur 20 % der Fälle zeigen eine Heilung nach 3 Jahren.
  • Typ III. Die klassische juvenile Form (10 %) ähnelt in ihrem klinischen Bild der klassischen adulten Form. Sie tritt gewöhnlich vor dem zweiten Lebensjahr auf und besteht oft nur im Kleinkindesalter, selten beobachtet man Rückfälle im Verlauf.
  • Typ IV. Bei der zirkumskripten Form (25 %) werden vor allem präpubertäre Kinder befallen. Klinisch sieht man lokalisierte follikuläre Hyperkeratosen auf erythematösem Grund an Ellbogen und Knien, seltener an anderen Körperzonen. Gelegentlich zeigen sich auch palmoplantare Hyperkeratosen.
  • Typ V. Die atypische juvenile Form (5–10 %) ist hereditär autosomal rezessiv. Eine frühe Manifestation und ein chronischer Verlauf sowie charakteristische follikuläre Hyperkeratosen und ein diskretes Erythem sind kennzeichnend. Selten wird eine ichthyosiforme Schuppung beobachtet, sowie sklerodermieartige Verdickungen der Haut an Händen und Füßen.
  • Typ VI. Dieser Typ ist HIV-assoziiert. Teilweise spricht der HIV-assoziierte Typ auf antiretrovirale Therapie an, ist aber generell sehr therapieresistent unter konventionellen PRP-Therapieschemata.
Klinische Differenzialdiagnose
Die Psoriasis vulgaris stellt die wichtigste Differenzialdiagnose dar. Die follikulären Hyperkeratosen zusammen mit der orange-gelben Färbung palmo-plantar und die ausgesparten Zonen helfen bei der Unterscheidung. Der Lichen planopilaris unterscheidet sich durch seine Prädilektionsstellen. Eine Erythrodermie mit feinlamellärer Schuppung der Kopfhaut und follikulären Hyperkeratosen kann auch bei kutanen T-Zell-Lymphomen vorkommen. Der Lichen spinulosus (als Variante der Keratosis pilaris) stellt eine andere Differenzialdiagnose dar. Gewisse Formen von Ichthyose und ein Keratoderm können lokal klinisch ähnlich aussehen, der Verlauf und das gesamte Bild sind in der Differenzierung von wesentlicher Bedeutung.
Histologie
Die Diagnose wird vor allem klinisch gestellt, weil das histologische Bild weniger spezifisch ist. Um die follikulären Hyperkeratosen nachzuweisen, wird eine Biopsie im Bereich eines Haarfollikels empfohlen, das charakteristische histologische Bild der PRP ist jedoch in einer geröteten Plaque zu erwarten (Soeprono 1986).
Histopathologische Kriterien der Pityriasis rubra pilaris
  • Ortho- und Parakeratose alternierend in vertikaler und horizontaler Richtung (Schachbrettmuster)
  • Alternierende Hypergranulose
  • Mäßige Akanthose mit verbreiterten Reteleisten
  • Verdickte suprapapilläre Epidermis
  • Erweiterte Infundibula mit orthokeratotischen Hornpfropfen, Parakeratose der infundibulären Öffnung
  • Superfizielle und perivaskuläre gemischtzellige Entzündung in der Dermis
Zu sehen sind psoriasiforme und unregelmäßige epidermale Akanthose mit breiter, aber irregulärer Hypergranulose, selten Spongiose mit Exozytose von vereinzelten Lymphozyten in der Epidermis (Abb. 7). Außerdem zeigt sich ein Stratum corneum mit einer vertikal und horizontal alternierenden Hyper- und Parakeratose (sog. Schachbrettmuster). Letzteres Kriterium wird unterschiedlich interpretiert und ist gelegentlich auch bei klinisch eindeutiger PRP nicht nachzuweisen. Typisch ist auch eine Collerette-artige, perifollikuläre Hyper- und Parakeratose. Die Parakeratose ist nur diskret in frühen Läsionen vorhanden. Die Reteleisten sind breiter und weniger verlängert als bei der Psoriasis, man sieht keine suprapapilläre Ausdünnung der Epidermis und keine Mikroabszesse (Braun-Falco et al. 1983). Eine suprabasale Akantholyse und Dyskeratose werden beschrieben (Ko et al. 2011). Die erythrodermischen Areale zeigen gelegentlich ein verdünntes oder fehlendes Stratum corneum, ein vermindertes Stratum granulosum sowie ein Ödem in der oberen Dermis. In der Dermis kann eine diskrete gemischte superfizielle perivaskuläre und perifollikuläre Entzündung nachgewiesen werden, selten auch mit Beimischung von eosinophilen Granulozyten und Plasmazellen.
Histologische Differenzialdiagnose
Psoriasis vulgaris: die Hypergranulose, die kürzeren und verbreiterten Reteleisten und das Fehlen von neutrophilen Granulozyten in Epidermis und Stratum corneum helfen bei der Unterscheidung der PRP von der Psoriasis (Magro und Crowson 1997). Sofern vorhanden, sind die Akantholyse und Dyskeratose bei der PRP diagnostisch sehr hilfreich.
Die frühe PRP am Kopf kann ein seborrhoisches Ekzem imitieren.
Bei Vitamin A-Mangel sieht man keine fokale Parakeratose und keine dermale Entzündung.

Nummuläres Ekzem

Synonym: nummulär-mikrobielles Ekzem, nummuläre Dermatitis
Definition und klinisches Bild
Es handelt sich um eine idiopathische, klinisch-definierte und besondere Erscheinungsform eines Ekzems. Die genaue Trennung von anderen Ekzemen wie atopisches Ekzem, Stauungsekzem oder asteatotisches Ekzem ist manchmal schwierig, weil Überlappungsformen immer wieder beobachtet werden. Obwohl pathogenetisch vermutet, ist eine Infektion der Ekzemherde kaum nachweisbar. Es werden mehrere Ursachen bzw. prädisponierenden Faktoren diskutiert (Jiamton et al. 2013; Schubert 2002; Buonamonte et al. 2012): atopische Diathese, atopisches Ekzem, Kontaktallergie (Nickel, Chrom, Kobalt), Xerodermie und Alkoholabusus. Vor allem erwachsene Männer sind betroffen. Zu den typischen Lokalisationen gehören die Extremitäten-Streckseiten, vor allem Unterschenkel, Unterarme, Stamm und Handrücken. Das nummuläre Ekzem ist durch mehrere, 1–3 cm messende, rundlich-ovale (nummuläre, münzförmige) Ekzemherde mit feinlamellärer, festhaftender Schuppung gekennzeichnet. In der Entwicklung häufig vesikulös-nässend-impetiginisiert oder krustös, manchmal hyperkeratotisch und lichenifiziert, typischerweise streuend. Der Verlauf ist chronisch-rezidivierend und es zeigt sich eine hartnäckige Therapieresistenz. Die meisten Patienten haben einen starken Juckreiz, es bilden sich Kratzexkoriationen und Superinfektionen. Das Sulzberger-Garbe-Syndrom (Oid-oid disease – diskoide und lichenoide chronische Dermatitis) stellt eine besondere, therapieresistente Variante mit größeren Läsionen und Gesichtsbefall dar (Sulzberger und Garbe 1985).
Klinische Differenzialdiagnose
Schwierig ist eine eindeutige Differenzierung nummulärer Läsionen von anderen Ekzemformen. Einzelne Psoriasisherde weisen in der Regel keine Exsudation auf. Bei der Impetigo contagiosa entstehen sehr schnell rupturierende, zarte Vesikel. Die Dermatomykose wird mit Hilfe eines einfachen Direktpräparates der Schuppen schnell ausgeschlossen, beim nummulären Ekzem sind außerdem die Ränder kaum erhaben. Bei differenzialdiagnostischem Verdacht auf einen Morbus Bowen sollte die Diagnose histologisch verifiziert werden.
Histologie
Das histologische Bild kann im Verlauf variieren. Frühe Läsionen zeigen eine epidermale Spongiose, spongiotische Bläschen, eine diskrete Akanthose mit eher breiten Reteleisten und Exozytose von Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten. In der Folge zeigt sich eine psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis, verglichen mit der Psoriasis jedoch viel unregelmäßiger.
Histopathologische Kriterien des nummulären Ekzems
  • Variable Akanthose
  • Fokale Spongiose, spongiotische Bläschen
  • Orthokeratose mit fokaler Parakeratose und Exoserose, teils mit Neutrophilen (Schuppenkrusten)
  • Ödem der papillären Dermis
  • Superfizielles perivaskuläres und interstitielles Infiltrat
Häufig beobachtet man eine Hyperkeratose mit fokaler Parakeratose, Exoserose und Krustenbildung. Die Dermis enthält eine superfizielle, perivaskuläre, gemischtzellige Entzündung mit Beteiligung von eosinophilen Granulozyten, vereinzelten Neutrophilen und Plasmazellen. Gelegentlich findet sich im Anfangsstadium ein Ödem der papillären Dermis. Durch chronisches Reiben und Kratzen wird die Epidermis stärker akanthotisch und imitiert das histologische Bild des Lichen simplex chronicus.
Die Histologie der Sulzberger-Garbe-Krankheit ist häufig mit dem nummulären Ekzem identisch. Zusätzlich zeigen sich manchmal apoptotische Keratinozyten entlang der Basalzellschicht. Ein perivaskuläres Ödem und erweiterte Kapillaren mit geschwollenen Endothelien in der papillären Dermis stellen zusätzliche Charakteristiken dar.
Histologische Differenzialdiagnose
Das allergische Kontaktekzem, die atopische Dermatitis wie auch das dyshidrosiforme Ekzem sind histologisch nicht immer eindeutig vom nummulären Ekzem abgrenzbar. Bei toxischen Dermatitiden finden sich Einzelzellnekrosen von Keratinozyten, gelegentlich auch Defekte des Stratum corneums. Bei allergischen Kontaktekzemen sieht man in der Regel viele eosinophile Granulozyten beim oberflächlichen Infiltrat. Bei der Dermatomykose sind in der Regel neutrophile Granulozyten im Stratum corneum nachzuweisen, Eosinophile Granulozyten werden dagegen kaum gesehen. Die PAS-Färbung stellt Hyphen und Sporen gut dar.

Lichen simplex chronicus

Synonyme Lichen Vidal, Neurodermitis circumscripta
Definition und klinisches Bild
Der Lichen simplex chronicus (LSC) ist ein besonderes, jedoch unspezifisches Reaktionsmuster der Haut infolge chronisch-mechanischer Irritation, das lokalisiert oder an mehreren Hautstellen im Rahmen zahlreicher verschiedener, vor allem juckender Hauterkrankungen auftreten kann. Je nach Ausmaß, Art und Dauer der Irritation (in der Regel Reiben und Kratzen) entsteht eine wechselnd ausgeprägte Verdickung oder gar knotige und exkoriierte Veränderung der Haut. Die Hautläsionen des LSC jucken meist extrem und spontan und führen zu einem „Teufelskreis“ (Jucken-Kratzen-Verletzen-Jucken). Pathophysiologisch wurde eine erhöhte Proliferation der Keratinozyten in der Epidermis diskutiert. Mikrotraumen durch Kratzen erklären teilweise den lokalisierten und starken Juckreiz. Die Prurigo (nodularis) kann als Maximalvariante des LSC gesehen werden.
Der LSC ist durch umschriebene, flache, infiltrierte, lichenifizierte und leicht hyperpigmentierte Hautläsionen gekennzeichnet. Je nach Situation können noch folgende zusätzliche Elemente gesehen werden: eine variable Rötung, Kratzexkoriationen, feine Krusten. Die Läsionen können solitär oder multipel sein. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Extremitäten, die Dorsalseite der Hände und Füße, der Nacken, die okzipitale Kopfhaut, die Vulva, die Analregion, das Skrotum. Es gibt viele prädisponierende Faktoren, die wichtigsten sind trockene Haut, Atopie, Stauungsdermatitis, Pruritus als Folge von verschiedenen internistischen Erkrankungen und psychologische Faktoren wie Stress, Angstzustände, obsessiv-kompulsive Störungen. Wenn der LSC im Rahmen einer juckenden Dermatose auftritt, zeigt die klinische Untersuchung zusätzlich die Morphe der zugrundeliegenden Hauterkrankung.
Klinische Differenzialdiagnose
Der hypertrophe Lichen planus (der gelegentlich auch als Mischbild des Lichen planus mit juckreizbedingten Sekundärveränderungen eines LSC interpretiert wird) kann im Bereich der Unterschenkel sehr ähnlich aussehen. Eine sorgfältige Untersuchung des gesamten Integuments inklusive der Nägel und Mundschleimhaut kann in diesem Fall sehr hilfreich sein.
Histologie
Das histologische Bild ist gelegentlich wenig spezifisch und verlangt zur korrekten Interpretation eine klinisch-pathologische Korrelation. Die Epidermis zeigt eine unregelmäßige Akanthose mit sägezahnartiger Verlängerung der Reteleisten, eine Hypergranulose und kompakte Hyperkeratose (Abb. 8; Marks und Wells 1973). Dieses Bild wird auch mit der Bezeichnung „hairy palm“ umschrieben: im Bereich einer scheinbar akral differenzierten Epidermis offenbart der Nachweis von Haarfollikeln (die palmoplantar nicht vorhanden sind) eine zwingend vorausgegangene, chronische mechanische Irritation.
Histopathologische Kriterien des Lichen simplex chronicus
  • Kompakte Hyperkeratose mit fokaler Parakeratose
  • Diffuse und breite Hypergranulose
  • Unregelmäßige Akanthose mit breiten verlängerten Reteleisten
  • „Hairy palm sign“
  • Dermale Fibrose mit vermehrt Fibroblasten
Seltener sieht man Exkoriationen und eine fokale Parakeratose, gelegentlich auch eine diskrete Spongiose, eine Papillomatose und manchmal eine Zunahme der Anzahl der basalen Melanozyten (melanozytäre Hyperplasie). Gelegentlich gelingt der Nachweis von apoptotischen Keratinozyten. In der papillären Dermis sieht man verdickte, vertikal orientierte kollagene Faserbündel, gelegentlich eine diffuse oberflächliche Fibrosierung mit einer diskret erhöhten Anzahl an Fibroblasten/Myofibroblasten. Vereinzelt auch interstitielle Präsenz von Riesenzellen (Montgomery-Riesenzellen). Sehr diskrete superfizielle perivaskuläre und teils interstitielle gemischtzellige Entzündungsreaktion der Dermis. Sofern der LSC im Rahmen einer juckenden Dermatose auftritt, sieht man in der Histologie eventuell zusätzliche Charakteristiken dieser Erkrankungen.
Histologische Differenzialdiagnose
Bei der Psoriasis sind die verlängerten Reteleisten viel regelmäßiger, das Stratum granulosum ist ausgedünnt bis fehlend, die Parakeratose gleichmäßiger verteilt und die Entzündung enthält Neutrophile.

Prurigo nodularis

Definition und klinisches Bild
Die Prurigo ist ebenso wie der LSC eine Folge von chronischem Juckreiz und wird daher von einigen Autoren als Maximalvariante des LSC angesehen. Die Hautläsionen entstehen nach chronisch-lokalisiertem Kratzen an der gleichen Stelle. Der Juckreiz im Hintergrund kann lokalisiert oder generalisiert sein und eine Konsequenz unter anderem einer internistischen (Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen, Diabetes, Lymphome, endokrinologische Störungen, HIV, Infektionen), psychiatrischen (Neurosen, Depression, Psychosen) oder dermatologischen (atopische Diathese, Ekzeme, Dermatomykose, Follikulitis) Erkrankung (Rowland Payne et al. 1985). Manchmal zeigt sich jedoch ein Juckreiz ohne andere zusätzlichen Erkrankungen. Vor allem erwachsene Frauen sind betroffen. Wie beim LSC jucken die Hautläsionen der Prurigo extrem und spontan und führen zu einem „Teufelskreis“ aus Jucken-Kratzen-Verletzen-Jucken. Läsionär wurde eine erhöhte Dichte an Substanz-P-positiven Nerven gefunden – wobei unklar ist, ob dem eine ursächliche Bedeutung für den Juckreiz zukommt oder es sich nur um ein reaktives Phänomen handelt (Lee und Shumack 2005). Das vermehrt in Nervenfasern der Prurigo exprimierte Calzitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP) spielt eine gewisse Rolle bei der Rekrutierung und Regulation von eosinophilen Granulozyten und Mastzellen.
Die Läsionen sind oft symmetrisch, manchmal gruppiert an den Streckseiten der Extremitäten, Rücken Schulterregion, lumbosakral, Gesäß. Typischerweise ist eine mit den Händen schlecht erreichbare Zone am zentralen oberen Rücken ausgespart (Schmetterling-Zeichen), ebenso auch die volaren Zonen der Extremitäten und das Gesicht. Klinisch sieht man eine indurierte, erhabene papulo-noduläre Läsion mit manchmal verrukösem Aspekt und zentraler Exkoriation/Erosion/Ulzeration oder Kruste. Die Farbe variiert zwischen Hautfarbe, rot und braun. Die Läsionen heilen oft mit einer hypopigmentierten Narbe ab. Die umgebende Haut kann lichenifiziert sein.
Klinische Differenzialdiagnose
Perforierende Dermatosen, hypertropher Lichen planus, Skabies, persistierende Arthropodenstich-Reaktionen, multiple Keratoakanthome müssen ausgeschlossen werden.
Histologie
Die Histologie zeigt eine ausgeprägte und irreguläre Hyperplasie der Epidermis, gelegentlich sieht man eine pseudokarzinomatöse Hyperplasie, das Stratum granulosum ist verdickt (Abb. 9; Weigelt et al. 2010). Manchmal werden vereinzelt atypische Keratinozyten und Mitosen nachgewiesen, die in diesem Kontext als reaktiv interpretiert werden. Häufig sieht man eine Exkoriation/Erosion oder Ulzeration mit aufgeworfenen epidermalen Rändern. Gelegentlich findet sich eine diskrete Spongiose, ein Stratum corneum mit kompakter Hyperkeratose und fokaler Parakeratose, Exoserose und Krustenbildung. Manchmal werden apoptotische Keratinozyten nachgewiesen.
In der papillären Dermis sieht man verdickte, vertikal orientierte Kollagenfaserbündel, gelegentlich findet sich eine diffuse oberflächliche Fibrosierung mit einer diskreten Zunahme der Anzahl der Fibroblasten/Myofibroblasten. Vereinzelt wird auch die interstitielle Präsenz von Riesenzellen (Montgomery-Riesenzellen) beobachtet. Die Kapillaren sind vermehrt und erweitert (Doyle et al. 1979). Manchmal können prominente Musculi arrectores pilorum nachgewiesen werden. Eine superfizielle, gemischtzellige Entzündungsreaktion ist häufig vorhanden, manchmal sogar unter Ausbildung von vereinzelten Lymphfollikeln. Bei epithelialen Defekten sind zusätzlich neutrophile Granulozyten und einige Plasmazellen nachzuweisen. Eine Hypertrophie und Vermehrung von Nervenfasern wurde in der Literatur diskutiert (Harris et al. 1992). Wenn die Prurigo im Rahmen einer juckenden Dermatose auftritt, sind zusätzlich in der Histologie Charakteristiken der jeweiligen Erkrankung zu sehen.
Histopathologische Merkmale der Prurigo nodularis
  • ausgeprägte Hyperkeratose mit Parakeratose
  • unregelmäßige Akanthose mit starker Verlängerung der Reteleisten bis hin zu pseudokarzinomatöser Hyperplasie
  • häufig Erosion/Ulzeration
  • dermale Fibrose mit vermehrt Fibroblasten
  • verdickte, vertikal ausgerichtete Kollagenfaserbündel in der papillären Dermis
  • gemischtzellige dermale Entzündung
Histologische Differenzialdiagnose
Beim hypertrophen Lichen planus ist der Nachweis einer Interface-Dermatitis wegweisend. Beim chronisch-aufgekratzten Ekzem sieht man häufig zusätzlich eosinophile Granulozyten. Manchmal ist die diffenzialdiagnostische Abgrenzung von einem gut differenzierten Plattenepithelkarzinom schwierig, die klinischen Informationen ermöglichen hier die weitere Zuordnung.

Nekrolytisches migratorisches Erythem (Glukagonom Syndrom)

Definition und klinisches Bild
Die Bezeichnung nekrolytisches migratorisches Erythem leitet sich von der morphologischen Ähnlichkeit zum TEN-Syndrom (toxische epidermale Nekrolyse) ab und stellt eine klinisch definierte Entität dar (Binnick et al. 1977). In den allermeisten Fällen ist ursächlich ein Glukagon-produzierender Pankreas-Tumor der α-Zellen assoziiert. Das nekrolytische migratorische Erythem wird daher auch synonym als Glukagonom-Syndrom geführt und als obligate Präkanzerose angesehen (Hautveränderungen in rund 70 % der Glukagonome). Beide Sichtweisen sind jedoch insofern fraglich, als die Hauterscheinungen selten auch bei Leberzirrhose, chronischer Hepatitis, Pankreasinsuffizienz oder auch anderen intestinalen oder sonstigen Tumoren (Adenokarzinom des Jejunum, Kolonkarzinom, neuroendokriner Tumor) vorkommen können (Tierny und Badger 2004). Ist der Glukagonspiegel normal, so spricht man von einem Pseudoglukagonom-Syndrom. Außerdem ist das klinische und histologische Bild speziell auch von demjenigen bei Zinkmangel-Syndromen oder Biotin-Mangel (gelegentlich auch Malabsorption, Diarrhoen, Verlust an essentiellen Fettsäuren und Aminosäuren) nicht zu unterscheiden, sodass diese Erkrankungen mit unterschiedlicher Ätiologie klinisch und histologisch immer differenzialdiagnostisch zu betrachten sind.
Das Glukagonom-Syndrom ist charakterisiert durch ein migratorisches Erythem: typisch sind inguinal-perineal schuppende, erythematös-erosive Hautveränderungen, teils anulär bzw. randbetont und zirzinär, gelegentlich mit Pusteln, Krusten und Pigmentverschiebungen. Selten sind im weiteren Verlauf Stamm, Beine und Perioralregion (anguläre Cheilitis) betroffen. Es treten ein Diabetes mellitus, Gewichtsverlust und Anämie auf. Mit einer Operation des zugrunde liegenden Pankreastumors verschwinden die Hautveränderungen ebenso wie durch Substitutionsernährung mit Aminosäuren beim Pseudoglukagonom-Syndrom. Pathophysiologisch ursächlich wird daher eine Störung des Proteinstoffwechsels angenommen (Tierny und Badger 2004; van Beck et al. 2004).
Klinische Differenzialdiagnose
Das nekrolytische migratorische Erythem wird häufig als Intertrigo bzw. auch speziell Candida-Intertrigo oder seborrhoisches Ekzem verkannt, wobei die Histologie in der Regel eine Abgrenzung ermöglicht. Aufgrund der These der multifaktoriellen Mangelernährung mit praktisch identischer klinischer Präsentation an der Haut bleiben Glukagonom-Syndrom, Acrodermatitis enteropathica, Pellagra wie auch angeborene und nutritive Mangelzustände unterschiedlichster Art letztlich immer Differenzialdiagnosen.
Histologie
Die histopathologischen Veränderungen variieren im Verlauf. Meist findet sich eine nur mäßig ausgeprägte psoriasiforme Epidermishyperplasie mit Blässe der oberen Epidermisanteile (Abb. 10) und konfluierender Parakeratose sowie später fokaler und zunehmender Epidermisnekrose.
Histopathologische Kriterien des nekrolytischen migratorischen Erythems
  • Mäßig ausgeprägte psoriasiforme Epidermishyperplasie
  • Konfluierende Parakeratose
  • Blässe der oberen Epidermisanteile mit zunehmender Vakuolisierung
  • Später fokale und zunehmende Epidermisnekrose
  • Subkorneale und intraepidermale Spaltbildung mit spärlich akantholytischen Zellen
Bei typischer Ausprägung bzw. frischer Hautveränderung erscheint die obere Hälfte der Epidermis blass durch helles Zytoplasma und Vakuolisierung von Keratinozyten. Die daraus hervorgehenden konfluierenden Nekrosen werden als Nekrolyse beschrieben. Eine subkorneale und intraepidermale Spaltbildung mit spärlich auch akantholytischen Zellen geht gelegentlich in Pustelbildung über. In diesem Fall enthält das sonst eher geringgradige, perivaskulär lymphozytäre Begleitinfiltrat auch neutrophile Granulozyten.
Histologische Differenzialdiagnose
Die Histologie der Acrodermatitis enteropathica und Pellagra wie auch des nekrolytischen akralen Erythems ist mit der des nekrolytischen migratorischen Erythems praktisch identisch. Liegen eine Vesikel- und Pustelbildung vor, spricht dies allerdings gegen eine Pellagra. Hingegen sind bei Nachweis von Pusteln differenzialdiagnostisch eine Impetigo, Dermatomykose, Psoriasis pustulosa, und ein Pemphigus foliaceus auszuschließen.

Acrodermatitis enteropathica

Definition und klinisches Bild
Die Acrodermatitis enteropathica ist eine seltene autosomal-rezessive Erkrankung mit Störung der intestinalen Zink-Resorption (Genmutation des Zinktransporters, lokalisiert auf Chromosom 8q24). Ihre klinisch charakteristischen Hautveränderungen unterscheiden sich nicht von denen bei Zinkmangel-Syndromen anderer Ursache. Mit über 200 Zink-abhängigen Metalloproteasen und einem altersabhängig stark variierenden Grundbedarf ist der Zinkstoffwechsel äußerst komplex. Das Monitoring wird außerdem aufgrund des geringen Verteilungsvolumens im Plasma (nur 0,1 % der Zinkvorräte) erschwert. Neben der seltenen genetischen Form stellt der erworbene Zinkmangel vor allem unter Kindern in Entwicklungsländern ein weit verbreitetes Problem dar (bis zu rund \( \raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) der Bevölkerung in ärmeren Länder), das mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität einhergeht. In Industrieländern sind die Risikogruppen für Zinkmangel besonders Vegetarier, Alkoholiker, Mangelernährte und Frühgeburten (Maverakis et al. 2007).
Charakteristischerweise beginnt die (genetische) Acrodermatitis enteropathica nach dem Abstillen des Säuglings in periorifizieller und akraler Lokalisation: neben relativ scharf begrenzten, gelegentlich nässenden Erythemen mit Schuppung und sekundärer Krustenbildung treten teilweise auch Vesikel, Blasen und Nekrosen auf, was Verbrennungswunden ähneln kann. Häufig findet sich eine Superinfektion mit Candida und Staphylokokken. Klassischerweise zeigen sich Lichtempfindlichkeit, Diarrhoen und eine Alopezie, seltener auch Nagelveränderungen (pustulöse Paronychie mit Nageldystrophie), Blepharitis/Konjunktivitis, Cheilitis und Stomatitis. Auch Wachstumsverzögerungen, Störungen der Immunabwehr und eingeschränkte Wundheilung stellen ein Problem dar (Maverakis et al. 2007).
Klinische Differenzialdiagnose
Eine primäre Candidose kann gelegentlich schwer abgrenzbar sein, da die Acrodermatitis enteropathica häufig Superinfektionen mit Candida zeigt, ansonsten wird auf die unter Abschn. 7 aufgeführten Differenzialdiagnosen verwiesen. Sehr seltene Differenzialdiagnosen sind auch Aminoacidopathien.
Histologie
Zunächst findet sich wechselnd mit Orthokeratose eine fokale Parakeratose, später prominenter und konfluierend bei zunehmend schwindendem Stratum granulosum. Es liegt eine geringe Spongiose und Akanthose oder gelegentlich auch ausgeprägtere psoriasiforme Epidermishyperplasie vor. Die Blässe der Keratinozyten zeigt einen Übergang in zytoplasmatische Vakuolisierung und Nekrosen, gelegentlich unter Ausbildung intraepidermaler Vesikel oder gar Blasenbildung (Borroni et al. 1992). In fortgeschrittenen Läsionen verschwindet die epidermale Blässe. Nicht regelhaft finden sich neutrophile Granulozyten sowie apoptotische oder akantholytische Keratinozyten. Das Begleitinfiltrat ist gering, zum Teil sind die Gefäße der papillären Dermis etwas dilatiert (Gonzalez et al. 1982; Maverakis et al. 2007).
Histopathologische Kriterien der Acrodermatitis enteropathica
  • Wechselnd fokale Ortho- und Parakeratose, im Verlauf prominenter und konfluierend bei schwindendem Stratum granulosum
  • Geringe Spongiose und Akanthose, gelegentlich auch ausgeprägtere psoriasiforme Epidermishyperplasie
  • Blässe der Keratinozyten mit Übergang in zytoplasmatische Vakuolisierung und Nekrosen; gelegentlich auch Vesikel und Blasen
  • Gelegentlich neutrophile Granulozyten, apoptotische Keratinozyten, akantholytische Keratinozyten
Histologische Differenzialdiagnose
Wie erwähnt sind das nekrolytische migratorische Erythem und die Pellagra histologisch-differenzialdiagnostisch nicht abzugrenzen. Die chronische oder abklingende Acrodermatitis enteropathica zeigt gelegentlich eine Ähnlichkeit zur Psoriasis (bei der auch ein Zinkmangel vorliegen kann).
Ebenso wurden für Kwashiorkor, Hartnup Syndrom, Ahornsirup-Krankheit, nichtketonische Hyperglykämie und Marasmus ähnliche histologische Veränderungen beschrieben (ein gemeinsamer Nenner könnte hier ebenfalls eine Störung des Zinkstoffwechsels bei teils kataboler Stoffwechsellage sein).
Das Phänomen blasser Keratinozyten ist beschrieben für: Psoriasis (v. a. frühe Läsionen), Hepatitis-C-assoziiertes nekrolytisches akrales Erythem, Pityriasis rubra pilaris, Pityriasis lichenoides, Lues II, lichenoide Keratose, irritative Kontaktdermatitis, phototoxische Dermatitis, Mazeration.

Pellagra

Definition und klinisches Bild
Die Pellagra ist historisch gesehen die älteste dokumentierte Photodermatose (Willan 1798: „ Eczema solare“ ) und als Multisystemerkrankung Folge eines Mangels an Niacin (Nikotinsäureamid bzw. Vitamin B3) oder dessen Vorstufe Tryptophan (Wan et al. 2011). Niacin wird vor allem durch Verzehr von Leber, Lachs, Geflügel und rotem Fleisch zugeführt. Mangelzustände treten in Entwicklungsländern unter getreidereicher Kost und Fehlernährung, in Industrieländern dagegen bei Alkoholismus, gastrointestinalen Erkrankungen/Malabsorption (z. B. Morbus Crohn), Anorexie, HIV, unter Medikamenten (Isoniazid, Azathioprin, Chloramphenicol, 6-Mercaptopurin, 5-Flurouracil) oder einem Karzinoid-Syndrom auf (erhöhter Tryptophan-Verbrauch bei Serotonin-Synthese). Klassischerweise werden die Kardinalsymptome der Pellagra in der angloamerikanischen Literatur mit 4 Ds benannt: d ermatitis, d iarrhoea, d ementia, d eath. Die Hautveränderungen beginnen symmetrisch in den lichtexponierten Arealen. Es finden sich scharf umschriebene Erytheme mit Desquamation und Krusten. Dunkle, schuppige Hyperpigmentierungen treten besonders auch bei verdickter Haut und über Knochenvorsprüngen auf. Hinzukommen können Blasenbildung, palmoplantare Fissuren, perianale Entzündungen, eine Cheilitis und atrophe Glossittis, wobei diese Veränderungen außerhalb der lichtexponierten Areale als Ausdruck anderer, assoziierter Mangelerscheinungen diskutiert werden. Systemische Manifestationen umfassen Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen, Gastritis und Diarrhoen. Zeichen einer neurologischen Beteiligung sind Kopfschmerzen, Depression und Ataxie. Erst bei länger anhaltendem Vitamin-B3-Mangel treten auch dementielle Veränderungen bis hin zu Koma und Tod auf. Die Besserung unter Substitution von Niacin ist für die Pellagra diagnostisch (Hendricks 1991; Piqué-Duran et al. 2012; Wan et al. 2011).
Klinische Differenzialdiagnose
Ein klinisch identisches Bild zeigt die seltene Hartnup-Erkrankung (autosomal rezessive Störung des Aminosäurenstoffwechsel). Ähnlichkeiten kann es auch mit einer Porphyria cutanea tarda oder einer chronisch photoallergischen Dermatitis geben. Bei unklaren Hautveränderungen in lichtexponierten Arealen sollte daher die Diagnose Pellagra ausgeschlossen werden.
Histologie
Das histopathologische Bild der Pellagra ist in der Regel nicht diagnostisch. Bei eher atropher Epidermis mit Blässe der Keratinozyten im oberen Drittel der Epidermis und gelegentlich basaler Hyperpigmentierung finden sich Parakeratose und Hyperkeratose. In frühen Läsionen können sich vakuolisierte Keratinozyten zeigen, eine psoriasiforme Epidermishyperplasie tritt eher bei älteren Läsionen auf. Auch Nekrosen und intra- oder subepidermale Blasenbildung als Folge ballonierter Keratinozyten können vorkommen. Falls vorhanden ist ein oberflächliches Begleitinfiltrat nur gering ausgeprägt, häufig sind jedoch dilatierte Gefäße, auch mit Erythrozytenextravasaten nachweisbar (Hendricks 1991; Piqué-Duran et al. 2012).
Histopathologische Kriterien der Pellagra
  • Eher atrophe Epidermis, später psoriasiforme Epidermishyperplasie
  • Blässe der Keratinozyten im oberen Drittel der Epidermis
  • In frühen Läsionen gelegentlich vakuolisierte Keratinozyten
  • Basale Hyperpigmentierung
  • Parakeratose und Hyperkeratose
  • Nekrosen und intra- oder subepidermale Blasenbildung als Folge ballonierter Keratinozyten möglich
  • Häufig dilatierte Gefäße mit Erythrozytenextravasaten
Histologische Differenzialdiagnose
Die kaum von der Pellagra zu unterscheidende Histologie des nekrolytischen migratorischen Erythems und der Acrodermatitis enteropathica muss durch klinisch-pathologische Korrelation zugeordnet werden, der Nachweis von Pusteln spricht in diesem Zusammenhang gegen eine Pellagra.

Reaktive Arthritis

Synonym Morbus Reiter)
Definition und klinisches Bild
Die reaktive Arthritis ist auch als Morbus Reiter bekannt. Der Name Morbus Reiter wird in der Literatur immer weniger benutzt bzw. aktiv gemieden, unter anderem auch, weil Hans Reiter während des Zweiten Weltkrieges wissenschaftliche Experimente an Gefangenen in Konzentrationslagern durchgeführt hatte (Lu und Katz 2005). Die Krankheit wird durch die Trias als nicht-gonorrhoische Urethritis, okkuläre Entzündung und Arthritis definiert (Wu und Schwarz 2008). Allerdings erfüllen nur 30 % aller Patienten diese Definition. Es handelt sich um eine parainfektiöse Erkrankung, meist mit einer nicht-gonorrhoischen Urethritis assoziiert (Chlamydien, Ureaplasma, Mycoplasmen). Gelegentlich tritt sie nach einer gastrointestinalen Infektion (Shigellen, Salmonellen, Yersinien, Campylobacter) oder einer HIV-Infektion auf. Somit ist fraglich, ob es sich bei dieser Entität nicht letztlich um die Sonderform einer infektgetriggerten Psoriasis arthropatica handelt. Ackermann stellt den Morbus Reiter lediglich als eine Sonderform der Psoriasis dar. Die reaktive Arthritis wurde auch unter Interferon und Adalimumab Behandlungen gesehen. Die genauen pathophysiologischen Mechanismen sind noch nicht ganz bekannt, die Krankheit zeigt eine genetische Veranlagung mit Assoziation zum Histokompatibilitätsantigen HLA-B27 (Leirisalo et al. 1982; Keat 1983; Calin 1977). Meist manifestiert sich die Erkrankung bei jungen Männern in der dritten Lebensdekade. Das klinische Bild, Schweregrad und Prognose können breit variieren. 15–20 % der Patienten zeigen einen chronischen, schubförmigen Verlauf mit Komplikationen.
Einige Wochen nach der genitalen oder auslösenden Infektion kommt es zu einem akuten Krankheitsgeschehen mit Fieber, Arthritiden und Allgemeinzustandsverminderung, das Wochen bis Monate dauern kann. Es werden gelegentlich die Haut (5–30 %) und die Schleimhäute befallen. Die Haut zeigt psoriasiforme schuppende erythematöse Papeln und Plaques, die meist an Genitalien, Perineum, Gesäß, Kopf und Streckseiten der Extremitäten zu sehen sind. Typisch sind auch dicke hyperkeratotische Plaques an Handflächen und Fußsohlen, sie können konfluieren und häufig auch sterile Pusteln aufweisen (Keratoderma blenorrhagicum). Die Nagelregion ist zu 20–30 % mit subungualen Hyperkeratosen und Verlust der Durchsichtigkeit des Nagels, Nageldystrophie und eventuell kompletter Onycholyse betroffen. Der Genitalbefall zeichnet sich durch kleine keratotische Papeln und Pusteln aus, die sich zu scharf begrenzten polyzyklischen Plaques mit randständiger Schuppung gruppieren (Balanitis circinata). An der Mundschleimhaut zeigen sich erythematöse Makulae, selten Erosionen oder superfizielle Ulzerationen. Der Augenbefall mainifestiert sich in erster Linie mit einer Konjunktivitis, seltener mit einer Iritis, Uveitis, Keratitis und Glaukom. Eine Polyarthritis und eine Sakroilitis sind die häufigsten Gelenkmanifestationen.
Klinische Differenzialdiagnose
Die Hautveränderungen ähneln denen der Psoriasis vulgaris oder der Psoriasis pustulosa, die Abgrenzung erfolgt im Kontext der unterschiedlichen Anamnese (Perry und Mayne 1965). Rheumatoide und septische Arthritis sollen auch abgegrenzt werden.
Histologie
Die reaktive Arthritis zeigt häufig ein sehr ähnliches Bild wie die pustulöse Psoriasis. Eine psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis mit akanthotisch verlängerten Reteleisten und ausgedünnter suprapapillären Epidermis wird beobachtet.
Histopathologische Kriterien der reaktiven Arthritis (Morbus Reiter)
  • Psoriasiforme Akanthose der Epidermis mit verlängerten Reteleisten
  • Hyper- und Parakeratose mit vielen neutrophilen Granulozyten
  • Spongiforme Pusteln im Bereich der oberen Epidermis
  • Dünne suprapapilläre Epidermis
  • Superfizielle dermale Entzündung mit Neutrophilen
Es zeigt sich häufig eine Spongiose und eine Exozytose von neutrophilen Granulozyten, teilweise die Bildung von Mikroabszessen und Pusteln (spongiforme Pusteln; Abb. 11). Das Stratum corneum ist hyperkeratotisch mit einer variablen Parakeratose, Beimischung von vielen neutrophilen Granulozyten (Abb. 12). Superfizielle perivaskuläre gemischtzellige Entzündung mit Neutrophilen findet sich in der Dermis.
Histologische Differenzialdiagnose
Pustulöse Formen der Psoriasis sind zu unterscheiden. Die bandförmige Präsenz von Neutrophilen im Stratum corneum wird eher dem Morbus Reiter zugeschrieben.
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