Histopathologie der Haut
Autoren
A. Rütten

Schweißdrüsentumoren mit apokriner und ekkriner Differenzierung

Einige der bekannten Schweißdrüsenkarzinome können sich aus benignen vorbestehenden Schweißdrüsentumoren entwickeln. Daher ist die Kenntnis des morphologischen Spektrums dieser Tumoren erforderlich, um den Übergang in ein Karzinom diagnostizieren zu können. Wichtige Malignitätskriterien sind zunehmende zytologische Atypien, Mitosen,Nekrosen, ein infiltrierendes Tumorwachstum mit perineuralen Tumorausläufern und intralymphatische Tumorzellen. Besondere Vorsicht ist insbesondere bei der Diagnostik des mikrozystischen Adnexkarzinoms angebracht. Da zytologische Malignitätskriterien fehlen und kaum Mitosen nachweisbar sind, ist es histologisch erforderlich, das infiltrierende Wachtumsmuster als wichtigstes und manchmal alleiniges Malignitätskriterium darzustellen. Die Diagnostik gelingt nur bei ausreichend tiefen Biopsien. Oberflächliche Biopsien, die es nicht gestatten, das Wachstumsmuster zu beurteilen, sollten nicht dazu verleiten, voreilig einen gutartigen Schweißdrüsentumor zu diagnostizieren.
Das digitale papilläre Adenokarzinom stellt ein breites Tumorspektrum dar mit vermeintlich gutartigen Läsionen auf der einen Seite und klaren Karzinomen auf der anderen Seite. Nur die genaue Kenntnis dieses Spektrums gestattet es, mit ausreichender diagnostischer Sicherheit die gutartig wirkenden Tumoren als Karzinome zu diagnostizieren.
Schweißdrüsentumoren werden in apokrine und ekkrine Tumoren unterteilt. Die apokrin differenzierten Tumoren zeigen Drüsenendstücke mit einer deutlich erkennbaren Sekretion. Lumennahe Zytoplasma-Abschnitte werden abgeschnürt und als Sekret in das Drüsenlumen abgegeben. Im angelsächsischen Sprachgebrauch wird dieser Sekretionsmechanismus als „decapitation secretion“ bezeichnet. Ekkrine Drüsen zeigen ein flaches sekretorisches Epithel ohne morphologisch sichtbare Abgabe von Sekret in das Lumen. Das Drüsenepithel sowohl der apokrinen als auch der ekkrinen Drüsen kann immunhistochemisch mit Zytokeratin 7, Zytokeratin 8, Zytokeratin 18, Gross cystic disease fluid protein 15 (GCDFP-15) dargestellt werden. Die Drüsenlumina färben sich mit CEA und EMA. Apokrine und ekkrine Drüsen sind umgeben von einer äußeren flachen myoepithelialen Zellschicht, die sich mit den Markern Aktin, p63 oder Calponin darstellen lässt. Die Drüsenausführungsgänge zeigen bei ekkrinen und apokrinen Drüsen einen identischen feingeweblichen Aufbau. Das Lumen der Ausführungsgänge ist umgeben von einer eosinophilen Kutikula und wenigen, oft nur im Querschnitt erkennbaren kutikulären Zellen. Das Gangepithel besteht aus kleinen, eosinophilen Zellen, eine myoepitheliale äußere Zellschicht fehlt.
Apokrine Drüsen münden oberhalb der Talgdrüsen in den Haarfollikel oder gelegentlich direkt in die Epidermis. Ekkrine Drüsen bilden direkt in der Epidermis ein Akrosyringium.
Gelegentlich ist eine morphologische Differenzierung zwischen apokrinen und ekkrinen Drüsen nicht zuverlässig möglich. Diskutiert werden sog. apo-ekkrine Drüsen und eine apokrine Metaplasie in ekkrinen Drüsen. Elongierte und verzweigte tubuläre Strukturen deuten in Schweißdrüsentumoren auf eine apokrine Sekretion hin.

Hidrozystome

(ICD-O 8404/0)
Definition und klinisches Bild
Ekkrine und apokrine Hidrozystome sind gutartige zystische Tumoren, die vor allem periorbital auftreten. Bei pigmentiertem Zysteninhalt können die Tumoren mit Angiomen oder blauen Naevi verwechselt werden. Gelegentlich kommen multiple Hidrozystome der Gesichtshaut vor. Multiple apokrine Hidrozystome können auf ein Schöpf-Schulz-Passarge-Syndrom hinweisen. Funktionell bedingte, sehr kleine Hidrozystome wurden in großer Zahl nach Hitzeexposition beobachtet.
Histologie
Apokrine Hidrozystome sind im Gegensatz zu ekkrinen Hidrozystomen oft gekammert und zeigen zumindest abschnittsweise eine apokrine Sekretion (Abb. 1). Bei Proliferation und Auffaltung der Zystenwand werden die Tumoren als apokrine Zystadenome bezeichnet. In der Regel sind die Drüsenlumina optisch leer. Bei Einbluten in das Zystenlumen mit nachfolgender Hämosiderinablagerung kommt es zur Ausbildung eines bräunlichen Sekrets. Gelegentlich findet man bräunlich eingedicktes Sekret, welches an Lipofuszin erinnert. Ist der pigmentierte Zysteninhalt klinisch erkennbar, spricht man von einem Hidrocystoma noire. Hidrozystome haben eine schmale äußere myoepitheliale Zellschicht.

Syringom

(ICD-O 8407/0)
Definition und klinisches Bild
Dabei handelt es sich um kleine, bis erbsengroße Tumoren im Gesicht, die vielfach multipel an den Augenlidern auftreten. Insbesondere bei der Trisomie 21 werden oft multiple Syringome beobachtet. Gelegentlich können sich über den Syringomen Milien ausbilden. Am Stamm kommen eruptive disseminierte Syringome vor. Diese ähneln klinisch einer Urticaria pigmentosa oder einem eruptiven Lichen ruber. Im Genitalbereich müssen Syringome von Kondylomen und ektopischen Talgdrüsen abgegrenzt werden.
Histologie
Zu sehen sind sehr kleine, gut umschriebene, auf die Dermis beschränkte Tumoren mit eigenem Bindegewebe. Syringome überschreiten das Niveau der ortsständigen Schweißdrüsen zur Tiefe hin nicht (Abb. 2). Eine Verbindung zur Epidermis liegt nicht vor. In einem verdichteten Stroma findet man kleine Epithelverbände mit duktaler Differenzierung sowie „Kaulquappen-artige“ kleinere Epithelverbände. Zytologische Atypien und Mitosen lassen sich nicht nachweisen. Gelegentlich kommen klarzellige Varianten von Syringomen vor. Die Epithelverbände bestehen aus großen, klaren, glykogenreichen Zellen. In der Literatur wird darauf verwiesen, dass diese Form der Syringome ein Hinweis auf einen Diabetes mellitus sein kann. Die Assoziation mit einem Diabetes mellitus hat sich in der Praxis nicht verifizieren lassen.
Gelegentlich dehnen sich obere, verhornende Ausführungsgänge eines Syringoms zu milienartigen Strukturen auf. Diese Hornzysten werden klinisch als Milium erkennbar.
Reaktive, Syringom-artige Proliferate findet man bei vernarbenden Entzündungen. Insbesondere wurde dieses Phänomen bei vernarbenden Alopezien beschrieben. Diesen Proliferaten fehlt ein eigenes Tumorstroma.
Differenzialdiagnose
Bei einem vollständig exzidierten Syringom ist die Diagnose sicher und zuverlässig zu stellen. Bei sehr kleinen, oberflächlich tangential entnommenen Teilexzisionen, die eine Beurteilung des Wachstumsmusters zur Tiefe hin nicht gestatten, ist es fast nicht möglich, Schweißdrüsenkarzinome vom Typ des mikrozystischen Adnexkarzinoms auszuschließen. In diesen Fällen ist eine enge Korrelation mit dem klinischen Befund erforderlich und gegebenenfalls eine tiefer reichende Gewebebiopsie, um das Wachstumsverhalten zur Tiefe hin beurteilen zu können.

Mischtumoren der Haut

(ICD-O 8400/0) Synonyme: chondroides Syringom, mixed Tumor
Definition und klinisches Bild
Mischtumoren der Haut treten bevorzugt zentrofazial im Bereich der Nase als knotig zystisch imponierende Tumoren auf. Die ekkrin differenzierten Mischtumoren kommen öfter im Bereich der behaarten Kopfhaut vor. Subtotal exzidierte oder aus dem Bindegewebe herausgeschälte Mischtumoren rezidivieren sehr oft. Der maligne Mischtumor ist ein ausgesprochen seltenes Adnexkarzinom.
Histologie
Mischtumoren zeigen eine Mixtur verschiedener epithelialer und bindegewebiger Strukturen. Die Tumoren stehen nur selten mit der Epidermis in Verbindung. Sie haben keine eigene Tumorkapsel, sind aber gut gegen das umgebende Bindegewebe abgegrenzt. Die rein apokrinen Mischtumoren der Haut zeigen elongierte, verzweigte tubuläre Strukturen und gelegentlich eine erkennbare apokrine Sekretion (Abb. 3).
Findet man in der epithelialen Komponente eines Mischtumors follikuläre Strukturen, Talgdrüsenzellen oder Talgdrüsenausführungsgänge, so spricht dies für einen Mischtumor mit follikulärer, sebozytärer und apokriner Differenzierung. In seltenen Fällen kann in den follikulär differenzierten Abschnitten eines Mischtumors eine matrikale Differenzierung mit Ausbildung von Schattenzellen im Horn vorkommen. Das Stroma der Mischtumoren ist muzinreich mit hyaliner Struktur und chondroider oder ossärer Metaplasie. In den knöchernen Strukturen können sich Markräume mit extramedullärer Blutbildung ausbilden.
Die rein ekkrin differenzierten Mischtumoren (Abb. 3) der Haut zeigen eine sehr muzinreiche Matrix. Man findet rundliche, monomorphe tubuläre Strukturen. Keine Mitosen und keine Atypien. Ekkrine Mischtumoren weisen oft eine myoepitheliale Differenzierung auf, die sich mit einer homogenen S100-Färbung darstellen lässt.
Differenzialdiagnose
Der maligne Mischtumor ist ein sehr seltener Tumor mit Tumornekrosen, zytologischen Atypien, Nekrosen und einem invasiven Wachstumsmuster.
Das Myoepitheliom zeigt insbesondere mit dem ekkrinen Mischtumor morphologische Überschneidungen. Myoepitheliome treten bevorzugt an den Akren auf und haben bei einem vergleichbaren Stroma nur wenige oder keine tubulären Strukturen.

Klarzelliges Hidradenom

(ICD-O 8402/0)
Synonym: Akrospirom
Definition und klinisches Bild
Das klarzellige Hidradenom ist ein knotiger, solitärer Tumor am Stamm, der Kopfhaut und den proximalen Extremitäten. Die Tumoren sind mitunter mehrknotig aufgebaut und neigen bei knapper oder subtotaler Exzision zu einer Rezidivbildung. Maligne Varianten kommen vor.
Bei klarzelligen nodulären Hidradenomen konnte mittels RT-PCR ein schimäres Transkript aus dem TORC1- und dem MAML2-Gen nachgewiesen werden. Diese Translokation wird auch beim mukoepidermoiden Karzinom und beim Warthin-Tumor beobachtet. Dieser molekularpathologische Befund ist für das klarzellige Hidradenom typisch, jedoch pathogenetisch bisher ohne Bedeutung.
Histologie
Es zeigt sich ein gut umschriebener, solider, knotiger oder mehrknotiger Tumor in Korium und Subkutis ohne eigene Kapsel. Nur in wenigen Fällen besteht eine Verbindung zur Epidermis. Histologisch findet man in weiten Teilen eine klarzellige Differenzierung (Abb. 4). Die Zellen sind glykogenreich und zeigen einen randständigen Zellkern. Eine Vakuolenbildung wie bei Talgdrüsenzellen liegt im Zytoplasma nicht vor. Eingestreut in die epithelialen Tumorverbände findet man tubuläre und duktale Strukturen. Die Tubuli können in Einzelfällen fast zystisch erweitert sein. Gelegentlich kann man eine muzinöse Metaplasie in den drüsigen Abschnitten beobachten. Das Stroma der klarzelligen Hidradenome ist ödemreich mit teilweise hyaliner Struktur und enthält zahlreiche Blutgefäße.
Gutartige Hidradenome zeigen keine Tumornekrosen, nur sehr begrenzte zytologische Atypien und wenige Mitosen.
Differenzialdiagnose
Hidradenokarzinome lassen noch die Struktur eines vorbestehenden Hidradenoms erkennen, zeichnen sich aber durch eine hohe Zahl von Mitosen, zytologische Atypien, Tumornekrosen und ein infiltrierendes Tumorwachstum aus. Der Begriff des atypischen Hidradenoms wird von manchen Untersuchern in den Fällen benutzt, die begrenzte zytologische Atypien und wenige Mitosen aufweisen. Diese atypischen Hidradenome gelten als gutartig, sollten aber wegen möglicher Abgrenzungsschwierigkeiten zu einem frühen Hidradenokarzinom in toto exzidiert werden.
Nierenzellkarzinom-Metastasen müssen differenzialdiagnostisch von klarzelligen Hidradenomen abgegrenzt werden. Nierenzellkarzinom-Metastasen sind durch hellzellige Tumorverbände mit „pflanzenartigen“ Zellen, zytologischen Atypien und Mitosen charakterisiert. Die Tumorverbände zeigen ein typisches dichtes Gefäßnetz. Viele Nierenzellkarzinom-Metastasen färben sich mit dem Antikörper „renal cell carcinoma monoclonal antibody“ an. Dieser Antikörper ist nicht absolut spezifisch und erfasst nicht alle Nierenzellkarzinom-Metastasen.
Poroide Hidradenome weisen ein den klarzelligen Hidradenomen verwandtes Wachstumsmuster auf. Zytologisch liegen jedoch poroide Tumorzellen vor, sodass dieser Hidradenomtyp dem Formenkreis der Porome zuzuordnen ist.

Syringocystadenoma papilliferum

(ICD-O 8406/0)
Definition und klinisches Bild
Zu sehen ist ein gutartiger, apokrin differenzierter Tumor. Die Tumoren weisen klinisch oft eine verruköse, nässende, verkrustete Oberfläche auf. Häufig findet man die Tumoren im Bereich der behaarten Kopfhaut. Das Syringocystadenoma papilliferum kann als Zweitneoplasie in einem Naevus sebaceus auftreten.
Histologie
Der Tumor zeigt eine verruköse Epithelstruktur, die morphologisch kaum von einem HPV-assoziierten Akanthom abgegrenzt werden kann. Eine echte HPV-induzierte Epithelhyperplasie konnte jedoch nur in Ausnahmefällen molekularpathologisch gesichert werden. Die Lakunen-artig erweiterten und verzweigten tubulären Strukturen des Tumors öffnen sich zur Epitheloberfläche (Abb. 5). Die Tubuli sind umgeben von Plasmazellen und zeigen eine apokrine Sekretion. Kleinere papilläre Epithelproliferate können sich in die Lumina vorwölben. Im Lumen der tieferen Drüsenabschnitte findet man Zellkerndetritus und Sekret. Diese Tumoranteile sind morphologisch identisch mit dem feingeweblichen Substrat eines tubulären Adenoms. An der Basis besteht oft eine Verbindung zu apokrinen Drüsen. Die drüsigen Abschnitte des Tumors zeigen durchgängig eine erhaltene äußere myoepitheliale Schicht. Bei der Diagnose eines Syringocystadenoma papilliferum sollte man im Randbereich immer auf eine mögliche Assoziation mit einem Naevus sebaceus achten.
Differenzialdiagnose
Das maligne Syringocystadenoma papilliferu m ist ein sehr seltenes Adnexkarzinom mit entsprechenden zytologischen Atypien, zahlreichen Mitosen und einem infiltrierenden Tumorwachstumsmuster.
Das tubuläre Adenom ist dermal lokalisiert. Morphologische Übergänge zum Syringocystadenoma papilliferum können insbesondere bei Verbindungen des Tumors mit der Epidermis beobachtet werden. Man kann spekulieren, dass beide Tumoren polare Enden eines gemeinsamen Tumorspektrums darstellen.

Tubuläres Adenom

(ICD-O 8408/0)
Definition und klinisches Bild
Das morphologische Spektrum des tubulären Adenoms ist zusammengefasst aus dem tubulären apokrinen Adenom und dem papillären ekkrinen Adenom. Klinisch findet man solitäre dermale Tumoren.
Histologie
Tubuläre Adenome sind dermal gelegene Tumoren mit tubulären, teilweise zystisch erweiterten Strukturen. Die Tumoren zeigen keine eigene Kapsel. Die Tubuli zeigen eine apokrine Sekretion und kleinere papilläre intratubuläre Epithelproliferate. Hat das tubuläre Adenom eine Verbindung zur Epidermis, liegen große Ähnlichkeiten zu einem Syringocystadenoma papilliferum vor (Abb. 6).

Hidradenoma papilliferum

(ICD-O 8408/0)
Definition und klinisches Bild
Das Hidradenoma papilliferum ist ein solitärer, gutartiger knotiger zystischer Tumor, der fast ausschließlich im Genitalbereich bei Frauen auftritt. Der Tumor soll sich von den präexistenten „mamma-like glands“ im Genitalbereich histogenetisch ableiten. Maligne Varianten sind extrem selten.
Histologie
Beobachtet wird ein gut abgegrenzter, oberflächlich lokalisierter Tumor ohne eigene Kapsel, der nur in Ausnahmefällen mit dem Epithel in Verbindung steht. Die zystischen Anteile des Tumors kommunizieren miteinander. Diese zystischen Hohlräume des Tumors sind durchzogen von bindegewebigen Brücken, die das sekretorische Epithel tragen. Das ein- bis zweischichtige Epithel zeigt eine apokrine Sekretion und ist durch eine äußere myoepitheliale Schicht von den bindegewebigen Papillen abgegrenzt (Abb. 7).

Porom

(ICD-O 8409/0)
Definition und klinisches Bild
Porome stellen gutartige Tumoren der oberen Schweißdrüsenausführungsgänge dar. Man unterteilt je nach Lage und Aufbau des Tumors
  • Hidroacanthoma simplex (= intraepitheliales Porom),
  • noduläres Porom,
  • poroides Hidradenom und
  • dermaler Gangtumor („dermal duct tumor“ nach Winkelmann).
Porome sind sehr vielgestaltig, sodass klinisch in der Regel nur Porome in typischer akraler Lokalisation erkannt werden. Die umschriebenen Tumoren durchbrechen das Leistenmuster der Epidermis und werden zum Ausschluss eines vaskulären Tumors oder eines melanozytären Tumors exzidiert. Insbesondere bei pigmentierten Porom-Varianten muss über eine feingewebliche Untersuchung ein melanozytärer Tumor ausgeschlossen werden. Am Stamm ähneln Porome bei oberflächlicher Lage einer seborrhoischen Warze oder einem Basalzellkarzinom. Knotige, tiefer dermal lokalisierte Porome werden häufig als Zyste oder Fibrom exzidiert. Gestielte fibroepitheliomartige Porome, die klinisch einem gutartigen Akrochordon entsprechen, sind relativ häufig anzutreffen. Sehr selten ist das Auftreten von multiplen Poromen. Man spricht von einer „Poromatose“.
Histologie
Porome sind in aller Regel gut umschrieben, sie haben keine eigene Tumorkapsel (Abb. 8). Einzelne Porome zeigen ein muzinreiches Stroma mit vermehrten Gefäßen, andere Tumoren sind ausgesprochen stromaarm.
Die Tumoren sind charakterisiert durch einen besonderen Zelltyp. Man findet kleinere Epithelverbände mit sehr monomorphen, eosinophil erscheinenden, kubischen Tumorzellen mit kleinen, mittelständigen Zellkernen. Diese poroiden Zellen bilden umschriebene Epithelproliferate, die man gut von der Epidermis abgrenzen kann. Innerhalb dieser Tumorverbände findet man charakteristischerweise intrazytoplasmatische oder zwischen den Zellen gelegene Vakuolen, die als rudimentäre Gangdifferenzierung interpretiert werden. Mitunter erkennt man vollständig ausgebildete duktale Lumina mit einer Kutikula und randwärts dargestellten kutikulären Zellen. Eine Besonderheit der poroiden Epithelverbände ist das Auftreten einer „Necrosis en masse“. Diese geordnete Form einer Apoptose darf nicht mit einer bei malignen Tumoren zu beobachtenden Tumornekrose verwechselt werden. In Poromen findet man nur begrenzte zytologische Atypien und wenige Mitosen (Abb. 9).
Bei ausschließlich intraepithelialer Lage von poroiden Epithelverbänden liegt ein Hidroacanthoma simplex vor. Das Hidroacanthoma simplex muss differenzialdiagnostisch von einer flachen irritierten seborrhoischen Keratose mit einem Borst-Jadassohn-Phänomen abgegrenzt werden.
Größere knotige Tumoren, die fokal eine Beziehung zur Epidermis aufweisen, werden als knotige Porome bezeichnet. Bei rein dermaler Lagerung der Epithelverbände wird mitunter auch die Bezeichnung des poroiden Hidradenoms gewählt.
Der dermale Gangtumor besteht aus sehr kleinen, monomorphen Epithelverbänden, die Papillarkörper und oberes Korium durchsetzen. Mitunter zeigt der Tumor eine mehrherdige Verbindung zur Epidermis. Eine klarzellige Variante dieses Tumors wurde beschrieben.
Findet man in Poromen Abschnitte mit einer sebozytären Differenzierung, so gilt dies als Hinweis auf ein apokrin differenziertes Porom.
Differenzialdiagnose
Porokarzinom: Findet man in Poromen eine mehrherdige „Necrosis en masse“, so kann dieser Befund fehlgedeutet werden als Hinweis auf ein Porokarzinom. Porokarzinome zeigen in aller Regel ausgeprägte karzinomatöse Epithelatypien, zahlreiche Mitosen und bizarr konfigurierte Areale mit Tumornekrosen. Charakteristisch ist ein infiltrierendes Tumorwachstum mit intralymphatischer Tumorausbreitung.

Spiradenom

(ICD-O 8403/0)
Definition und klinisches Bild
Diese Tumoren treten zumeist als solitäre, dermal gelegene Knoten auf, die häufig eine leicht bläulich-gräuliche Farbe haben und klinisch mit einem Glomustumor oder einem Naevus coeruleus verwechselt werden können. Einige Spiradenome sind bei Druck schmerzhaft. Multiple Spiradenome findet man beim Brooke-Spiegler-Syndrom, zosteriform oder lineär angeordnete Tumoren sind beschrieben.
Früher wurden die Spiradenome als ekkrine Tumoren aufgefasst. Heute geht man davon aus, dass Spiradenome und Zylindrome die morphologischen Enden eines gemeinsamen apokrin differenzierten Tumorspektrums darstellen. Die Übergänge im Tumorspektrum werden als sog. Spiradenozylindrome bezeichnet. Diese Tumoren weisen sowohl feingewebliche Strukturen eines Spiradenoms als auch eines Zylindroms auf.
Histologie
In vielen Fällen findet man einen nodulären Tumor im Korium und in der oberen Subkutis ohne Verbindung zur Epidermis. In manchen Fällen zeigt sich ein mehrknotiges Tumorwachstum (Abb. 10).
Diese mehrknotigen Formen werden gehäuft bei Tumoren gefunden, die morphologisch den Spiradenozylindromen nahestehen. Die Epithelverbände der Spiradenome sind teilweise trabekulär, teilweise retikulär und auch solide angeordnet. Im Randbereich sieht man basaloide Zellen mit einem eher dunklen Kern und im Zentrum eine zweite Zellpopulation mit relativ hellen Zellkernen. Über den Tumor verteilt findet man kleinere monomorphe Lymphozyten (Abb. 11), in den Epithelverbänden gelegentlich duktale Strukturen, die sich teilweise zystisch erweitern und eine apokrine Differenzierung aufweisen. Häufig sind PAS-positive Basalmembran-Einschlüsse, wie man sie auch bei Zylindromen findet. Spiradenome zeigen im Bindegewebe erweitere Gefäßspalten. Insbesondere bei größeren Tumoren kommt es zu einer Einblutung und degenerativen Veränderungen mit einer Ablagerung von Hämosiderin. Die Epithelverbände eines Spiradenoms sind in ihrem Zentrum Zytokeratin 7-positiv, die äußeren Zellen markieren sich als myoepitheliale Zellen mit Aktin.
Differenzialdiagnose
Spiradenokarzinom: Spiradenome können fokal entdifferenzieren. Vermehrte Mitosen, zytologische Atypien und vor allem Tumornekrosen weisen auf die Entstehung eines Spiradenokarzinoms in einem vorbestehenden Spiradenom hin.
Degenerativ veränderte Spiradenome: Größere Spiradenome mit Einblutungen und degenerativen Veränderungen des Bindegewebes zeigen mitunter zytologische Atypien und wenige Mitosen. Diese Veränderungen müssen gegen die Möglichkeit eines sich entwickelnden Spiradenokarzinoms abgegrenzt werden.

Zylindrom

(ICD-O 4800/0)
Definition und klinisches Bild
Das Zylindrom kommt als solitärer, oft haarloser Knoten am Kopf vor. Multiple Tumoren werden als Turbantumor bezeichnet und treten im Rahmen der Brooke-Spiegler-Phakomatose auf. Diese ist autosomal dominant vererbt mit einer Mutation im CYLD-Gen (auf Chromosom 16q). Die Entwicklung von Zylindrokarzinomen wird vor allem beim Turbantumor beobachtet. Eine plötzliche Größenzunahme oder Ulzeration des Tumors gelten als Hinweise auf eine mögliche Entdifferenzierung.
Histologie
Zylindrome sind gut umschriebene oder mehrknotige Tumoren in Korium und Subkutis. Eine Verbindung zur Epidermis liegt nicht vor. Die Tumoren haben keine Kapsel (Abb. 12).
Die einzelnen Epithelverbände zeigen eine sehr charakteristische Puzzle-artige Anordnung. Die Epithelverbände sind von einer breiten PAS-positiven und Kollagen-Typ-IV-positiven Membran umgeben. Gelegentlich finden sich innerhalb der Epithelverbände globuläre Einschlüsse mit Basalmembran-Material (Abb. 13). Die Zellverbände bestehen, außen aus eher dunkel-basophilen Zellen mit einer myoepithelialen Differenzierung und helleren, zentral gelegenen Tumorzellen. In Zylindromen kann man manchmal eine muzinöse Metaplasie beobachten, die Ausbildung von tubulär-zystischen Strukturen sowie ein fokal kribriformes Tumormuster. Insbesondere solche Areale können eine Ähnlichkeit zu einem adenoid-zystischen Karzinom der Haut aufweisen.
Differenzialdiagnose
Zylindrokarzinom: Diese Tumoren weisen prominente Atypien, Mitosen und Tumornekrosen auf sowie einen Verlust der PAS-positiven Basalmembran.
Spiradenozylindrome:Sie zeigen Differenzierungsmerkmale sowohl eines Spiradenoms als auch eines Zylindroms. Zumeist findet man das Grundmuster eines Spiradenoms und fokal eingestreut, puzzle-artig angeordnete, kleinere Epithelverbände mit erhaltener PAS-positiver Basalmembran.

Syringofibroadenom

(ICD-O 8392/0) Synonym: Mascaro-Tumor
Definition und klinisches Bild
Das Syringofibroadenom kommt selten als solitärer, kleinerer verruköser Tumor vor. In vielen Fällen handelt es sich um eine flächenhafte, mehrherdige tumoröse Veränderung, die vor allem in hypostatisch gestauter Haut oder bei einem ausgeprägten Lymphödem auftritt. Das Syringofibroadenom wird dann als reaktive Hyperplasie der Epidermis und der oberen Schweißdrüsenausführungsgänge gedeutet.
Histologie
Verruköse Epithelhyperplasie mit gleichförmig verlängerten Reteleisten und dünnen Epithelsträngen, die zum Teil netzartig miteinander verbunden sind. An der Basis findet man häufig eine duktale Differenzierung und eingeschlossene Schweißdrüsenausführungsgänge. Das umgebende Bindegewebe ist gefäß- und ödemreich, stellenweise findet man Muzin (Abb. 14).
Differenzialdiagnose
Syringofibroadenome müssen von reaktiven pseudokarzinomatösen Epithelhyperplasien abgegrenzt werden. In seltenen Fällen können Ausläufer eines Syringofibroadenoms Ähnlichkeiten zu einem Pinkus-Tumor (Basalzellkarzinom mit fibroepithelialer Differenzierung) aufweisen.

Akzessorische Mamille

Synonym: Polythelie
Definition und klinisches Bild
Akzessorische Mamillen können einseitig oder doppelseitig im Bereich der Milchleisten auftreten. Klinisch findet man bräunliche, klein-papulöse Läsionen, die gelegentlich mit Naevi oder seborrhoischen Warzen verwechselt werden.
Histologie
Typisch ist eine flach-verruköse Epithelhyperplasie. Im oberen Korium zeigen sich vergrößerte Talgdrüsenkomplexe, die teilweise mit der Epidermis verbunden sind. Neben diesen Talgdrüsen findet man kleinere Muskelfaserbündel, wie man sie auch im Bereich der regulären Mamille beobachten kann. Im tiefen Korium und in der oberen Subkutis sieht man elongierte spezifische glanduläre Strukturen mit einem zweischichtig apokrin differenzierten Epithel. Dieses ähnelt den drüsigen Strukturen einer Mamma (Abb. 15 und 16).
Differenzialdiagnose
Bei sehr oberflächlicher Shave-Exzision wird das für die histologische Diagnose erforderliche Drüsengewebe nicht erfasst, sodass die Veränderung möglicherweise als Talgdrüsenhyperplasie fehlgedeutet wird.
Die Entwicklung eines Morbus Paget oder eines Karzinoms im Bereich einer akzessorischen Mamille wurde als ausgesprochene Rarität beschrieben.

Andere seltene gutartige Schweißdrüsentumoren

Onkozytome treten als erbsgroße Tumorknoten zumeist im Bereich der Lidkanten oder der Karunkula auf. Histologisch sind die gutartigen apokrin differenzierten Tumoren durch einen besonderen Zelltyp charakterisiert: die so genannten Onkozyten, die ein breites, fein-granuläres Zytoplasma und einen mittelständigen, rundlichen Zellkern aufweisen. Maligne Onkozytome der Haut sind bisher nicht beschrieben worden.
Unter dem Begriff des Ceruminoms werden Tumoren der modifizierten apokrinen Zeruminaldrüsen des äußeren Gehörganges zusammengefaßt, die morphologische Ähnlichkeiten zu einem apokrinen Adenom, einem Syringocystadenoma papilliferum oder einem pleomorphen Adenom haben können. Sehr selten sind ceruminale Adenokarzinome und Tumoren mit einer adenoid-zystischen Wachstumsform.
Das ekkrine angiomatöse Hamartom wird vorwiegend im Bereich der unteren Extremitäten beschrieben. Man interpretiert diese Läsionen heute eher als vaskuläre Malformationen mit einer reaktiven Schweißdrüsenvermehrung, sodass keine echten Schweißdrüsentumoren vorliegen.
Der porokeratotische ekkrine Schweißdrüsennävus zeigt im Bereich der Schweißdrüsenostien eine kornoide Lamelle, wie man sie bei der Porokeratose finden kann.
Die muzinöse Syringometaplasie wird vor allem an den Akren beobachtet. Wahrscheinlich handelt es sich um posttraumatische Veränderungen mit einer Epithelhyperplasie. An verlängerten Reteleisten findet man Epithelabschnitte mit einer ekkrinen Metaplasie und einzelnen muzinösen Drüsenzellen. Ein echter Tumor liegt nicht vor.
In Angiomyxomen werden ausgeprägte reaktive follikuläre Proliferate und Zystenbildungen beobachtet sowie reaktive Proliferationen der Schweißdrüsenausführungsgänge, die einem Syringofibroadenom ähneln können.

Porokarzinom

(ICD-O 8409/3)
Definition und klinisches Bild
Porokarzinome sind häufige Schweißdrüsenkarzinome. In Übersichtsarbeiten wird die Rezidivrate mit etwa 20 % angegeben und man rechnet bei 20 % der Tumorerkrankungen mit metastasierenden Verläufen. Die Porokarzinome können sich de novo entwickeln. In 20–30 % der Tumoren kann man ein vorbestehendes Porom nachweisen. Porokarzinome treten überwiegend bei älteren Patienten als vielgestaltige Tumoren auf, die einem Morbus Bowen oder einem Plattenepithelkarzinom ähneln. Pigmentierte Varianten kommen vor. Die Hälfte der Tumorerkrankungen findet man an den unteren Extremitäten. Als ungünstige prognostische Faktoren gelten eine hohe Mitoserate, eine Tumoreindringtiefe über 7 mm und der Nachweis einer intralymphatischen Tumorausbreitung. Bei metastasierenden Verläufen entwickelt sich zwischen der Lymphknotenmetastase und dem exzidierten Primärtumor in manchen Fällen ein ausgeprägtes Lymphödem mit mehrherdigen epidermotropen Metastasen. Dieser Befund hat zur alten Bezeichnung „epidermotropes ekkrines Karzinom“ geführt.
Histologie
Die intraepitheliale Form des Porokarzinoms wird als malignes Hidroacanthoma simplex bezeichnet. Diese intraepitheliale Tumorvariante zeigt poroide Epithelverbände mit dichter gelagerten Tumorzellen, zahlreichen Mitosen und einer deutlich erhöhten Proliferationsrate. Das intraepitheliale Porokarzinom muss von einem klonalen Morbus Bowen abgegrenzt werden.
Die meisten Porokarzinome zeigen ein infiltrierendes Tumorwachstum (Abb. 17). Man findet poroid ausgestaltete Epithelverbände mit fokal erkennbarer duktaler Differenzierung (Abb. 18). Die duktale Differenzierung kann immunhistochemisch mit CEA und EMA hervorgehoben werden. Diese Markierungen sind nicht spezifisch. Zytologisch weisen die poroid ausgestalteten Epithelverbände zahlreiche atypische Zellen und viele Mitosen auf. Es kommt zu großflächigen Tumornekrosen, die differenzialdiagnostisch von der geordneten Apoptose einer Necrosis en masse bei gutartigen Poromen abzugrenzen sind.
Viele Porokarzinome zeigen schon bei geringer Tumoreindringtiefe eine vor allem randwärts und an der Basis zu beobachtende intralymphatische Ausbreitung des Tumors (Abb. 19). Fokal können hellzellige Differenzierungen und eine ausgeprägte squamöse Metaplasie auftreten.
Tumoren mit einer sehr ausgeprägten squamösen und duktalen Differenzierung werden im angelsächsischen Sprachgebrauch auch als „squamoid eccrine carcinoma“ bezeichnet.
Differenzialdiagnose
Plattenepithelkarzinom: Diesen Tumoren fehlt eine echte duktale Differenzierung, poroid ausgestaltete Epithelverbände lassen sich nicht nachweisen. Eine bei oberflächlichen Tumoren nachzuweisende intralymphatische Ausbreitung spricht differenzialdiagnostisch eher für ein Porokarzinom.
Porom: Porome können begrenzte zytologische Atypien aufweisen und eine Necrosis en masse. Echte karzinomatöse Atypien, ein infiltrierendes Tumorwachstum und intralymphatische Tumorausbreitung gehören nicht zum Bild eines gutartigen Poroms.

Spiradenokarzinom

(ICD-O 8403/3)
Definition und klinisches Bild
Spiradenokarzinome entwickeln sich in vorbestehenden Spiradenomen. Eine Größenzunahme oder eine selten zu beobachtende Ulzeration lenken klinisch den Verdacht auf einen malignen Tumor. Spiradenokarzinome liegen häufig im Bereich des tiefen Koriums und der oberen Subkutis. Die Prognose dieser Tumoren ist mit Vorsicht zu bewerten.
Histologie
Spiradenokarzinome können nur diagnostiziert werden, wenn in Teilen des Tumors noch ein präexistentes gutartiges Spiradenom vorliegt oder Anteile des Tumors das Grundmuster eines Spiradenoms erkennen lassen (Abb. 20).
Die karzinomatösen Anteile des Spiradenokarzinoms zeigen eine erhöhte Zelldichte, deutliche zytologische Atypien, zahlreiche Mitosen und häufig bizarr konfigurierte Nekroseareale (Abb. 21 und 22), teilweise findet man Spindelzellproliferationen. Manche Tumoren zeigen ein infiltrierendes Tumorwachstum in das angrenzende subkutane Fettgewebe.
Differenzialdiagnose
Degenerativ verändertes Spiradenom: Diese Tumoren können eine Einblutung und begrenzte zytologische Atypien und Mitosen aufweisen. Ausgedehntere Tumornekrosen gehören nicht zum Bild eines degenerativ veränderten Spiradenoms.

Zylindrokarzinom

(ICD-O 8400/3)
Definition und klinisches Bild
Es handelt sich um ein außerordentlich seltenes Adnexkarzinom, welches sich fast ausschließlich auf dem Boden multipler Zylindrome bei einer Brooke-Spiegler-Phakomatose entwickelt. Die Tumoren sind prognostisch mit größter Vorsicht zu bewerten. In vielen Fällen werden metastasierende Verläufe beobachtet.
Histologie
Zylindrokarzinome zeigen ein infiltrierendes Tumorwachstum und lassen fokal noch die für Zylindrome typische Puzzle-artige Anordnung der Tumorzellverbände erkennen. Beim Zylindrokarzinom gehen die breiten, PAS-positiven Basalmembran-Abgrenzungen der Epithelverbände verloren. Ausgedehnte Tumornekrosen sind typisch.

Maligner Mischtumor

(ICD-O 8400/3)
Definition und klinisches Bild
Der Maligne Mischtumor ist ein ausgesprochen seltenes Adnexkarzinom mit einer wahrscheinlich schlechten Prognose. Die Tumoren entwickeln sich aus vorbestehenden Mischtumoren der Haut.
Histologie
Das Wachstumsmuster kann in Teilen noch einem vorbestehenden Mischtumor entsprechen. Es überwiegen aber deutlich infiltrierend wachsende karzinomatöse Tumorabschnitte mit einer erkennbaren glandulären und tubulären Struktur. Das Stroma des Tumors lässt abschnittsweise noch eine hyaline Struktur, eine kartilaginäre Metaplasie und ossäre Strukturen erkennen.

Adenoid-zystisches Karzinom

(ICD-O 8400/3 oder ICD-O 8200/3)
Definition und klinisches Bild
Das primäre kutane adenoid-zystische Karzinom ist ein niedrigmalignes Schweißdrüsenkarzinom mit ausgeprägt infiltrierendem Tumorwachstumsmuster. Bedingt durch perineurale Tumorausläufer zeigen die Tumoren eine hohe Rezidivrate. Die Tumoren metastasieren faktisch nicht.
Im Gesichtsbereich ist darauf zu achten, dass die adenoid-zystischen Karzinome der Haut nicht Ausläufer von tiefer gelegenen Karzinomen der Speicheldrüsen sind. Adenoid-zystische Karzinome können auch an inneren Organen auftreten. Nur im Spätstadium dieser Tumorerkrankungen findet man vereinzelt kutane Metastasen, die dann häufig mehrherdig auftreten.
Histologie
Das adenoid-zystische Karzinom ist ein dermal subkutan gelegener, basophiler Tumor mit einem infiltrierenden Tumorwachstumsmuster. Eine Verbindung zur Epidermis liegt nicht vor (Abb. 23).
Man unterscheidet ein kribriformes Wachstumsmuster, ein eher solides Tumorwachstumsmuster und Tumorformationen, die Zylindrom-ähnlich wachsen. Die Tumorzellen des adenoid-zystischen Karzinoms sind dunkel-basophil, die einzelnen Tumorverbände zeigen eine glanduläre Differenzierung. Man findet relativ begrenzte zytologische Atypien und nur wenige Mitosen. Typisch sind Epithelverbände mit einem kribriformen Muster. Diese kribriformen Abschnitte zeigen Hohlräume, die mit Muzin gefüllt sind und als „Schweizer-Käse-Muster“ bezeichnet werden (Abb. 24).
Solche kribriformen Abschnitte können in einzelnen Tumoren fehlen und erschweren dann die Diagnosestellung. Charakteristischerweise zeigt das adenoid-zystische Karzinom vor allem in der Peripherie eine perineurale Infiltration (Abb. 25). Immunhistochemisch zeigen die Epithelverbände eine Kompartimentierung mit einer äußeren myoepithelialen Zellschicht, die sich mit myoepithelialen Markern darstellen lässt und mit zentral gelegenen drüsigen Zellverbänden, die sich Zytokeratin-7-positiv darstellen.
Differenzialdiagnose
Adenoid-zystisch differenziertes Basalzellkarzinom: Basalzellkarzinome zeigen in Schnittstufen eine Verbindung zur Epidermis, häufig eine Palisadenstellung der peripheren Zellkerne und Schrumpfspalten. Schrumpfspalten gehören nicht zum Bild des adenoid-zystischen Karzinoms. Immunhistochemisch ist die typische Kompartimentierung des adenoid-zystischen Karzinoms im Basalzellkarzinom nicht darzustellen. Basalzellkarzinome markieren sich homogen mit Ber-Ep4.
Apokrines kribriformes Adenokarzinom: Diese Karzinome zeigen einen helleren eosinophilen Zelltyp und kribriforme Abschnitte, die nicht mit Muzin gefüllt sind. In der Regel findet man keine perineuralen Tumorausläufer.

Mikrozystisches Adnexkarzinom

(ICD-O 8407/3)
Synonyme: Sklerosierendes Schweißdrüsengangskarzinom, Malignes Syringom, Syringomatöses Karzinom
Definition und klinisches Bild
Das mikrozystische Adnexkarzinom ist ein langsam wachsendes, lokal stark infiltrierendes, niedrigmalignes Schweißdrüsenkarzinom. Die tief in die Subkutis infiltrierenden Karzinome zeigen häufig perineurale Tumorausläufer, die Ursache für eine relativ hohe Rezidivrate bei inadäquater Exzision und fehlendem Tumorsicherheitsabstand sind. Eine mikrographisch kontrollierte Exzision ist erforderlich.
Die Tumoren entstehen vielfach im Bereich der Zentrofazialhaut bei älteren Patienten. Klinisch ähneln die Tumoren infiltrierend wachsenden Basalzellkarzinomen. Gelegentlich findet man mikrozystische Adnexkarzinome am Rumpf. Eine Metastasierung wird nur außerordentlich selten bei immunsupprimierten Patienten beobachtet.
Histologie
Das mikrozystische Adnexkarzinom ist ein dermal subkutan gelegener Tumor ohne Verbindung zur Epidermis (Abb. 26). Typisch ist eine zonale Gliederung: in den oberen Abschnitten des Tumors sieht man Epithelverbände mit zentraler milienförmiger Zystenbildung (Abb. 27), in den tiefen Abschnitten des Tumors findet man dichter gelagerte syringoide Epithelverbände in einem hyalinen sklerosierten Bindegewebe (Abb. 28).
Diese zonale Gliederung hat zur Annahme einer oberflächlichen follikulären Differenzierung und einer tiefer gelegenen syringoiden Differenzierung geführt. Die oberflächlich gelegenen Hornzysten entsprechen aber verhornenden Schweißdrüsenausführungsgängen. Typisch ist eine perineurale Tumorausbreitung, die insbesondere in der Peripherie und an der Basis zu beobachten ist (Abb. 29). Fleckförmig findet man lymphozytäre Infiltrate. Zytologische Atypien und Mitosen findet man nicht. Die Diagnose eines Schweißdrüsenkarzinoms wird beim mikrozystischen Adnexkarzinom nicht über zytologische Kriterien gestellt, sondern ausschließlich über das infiltrierende Tumorwachstum.
Es gibt keine immunhistochemischen Marker, mit denen ein mikrozystisches Adnexkarzinom bewiesen werden könnte. Auch in der Abgrenzung zu anderen Differenzialdiagnosen ist die Immunhistochemie wenig hilfreich.
Differenzialdiagnose
Syringom: Es ist in der Regel ein kleinerer Tumor, der auf das obere Korium beschränkt ist. Ein infiltrierendes Tumorwachstum liegt nicht vor, keine perineurale Infiltration.
Desmoplastisches Trichoepitheliom: Dieser Tumor kann Ähnlichkeiten mit frühen Formen eines Mikrozystischen Adnexkarzinoms aufweisen. Die Tumoren sind aber auf das Korium beschränkt, eine Infiltration der Subkutis wird nicht beobachtet, perineurale Tumorausläufer sind eher ein Hinweis auf ein frühes mikrozystisches Adnexkarzinom.
Basalzellkarzinom: Einige Basalzellkarzinome können ein infiltrierendes Schweißdrüsenkarzinom imitieren. Basalzellkarzinome weisen fast regelhaft eine Verbindung zur Epidermis auf, der Zelltyp ist basaloider, man findet gelegentlich eine Palisadenstellung der peripheren Zellkerne und eine Ausbildung von Schrumpfspalten. Basalzellkarzinome markieren sich homogen mit Ber-Ep4. Das mikrozystische Adnexkarzinom ist eher Ber-Ep4-negativ oder nur fokal angefärbt.
Hamartomatöse Proliferation von Schweißdrüsengängen: Es gibt seltene, bisher unzureichend charakterisierte Syndrome (z. B. Rombo-Syndrom, Nikolau-Balus-Syndrom), bei denen Hamartom-artige Proliferationen von Schweißdrüsengangstrukturen in einem hyalinen Bindegewebe im Bereich der Gesichtshaut beobachtet werden. Diese Veränderungen finden sich charakteristischerweise auf beiden Wangen und sind begleitet von ausgeprägten Teleangiektasien der Gesichtshaut, milienförmigen Zysten, Vellushaarzysten und einer Atrophodermia vermiculata auf den Oberarmen. Eine familiäre Bindung dieser Syndrome ist zu beobachten. Histologisch ähneln vor allem in schmalen Gewebebiopsien die Hamartom-artigen Proliferate dieses Syndroms einem mikrozystischen Adnexkarzinom. Eine typische perineurale Infiltration ist jedoch nicht nachweisbar.

Muzinöses Karzinom

(ICD-O 8400/3) oder (ICD-O 8480/3)
Definition und klinisches Bild
Die primären muzinösen Karzinome der Haut treten überwiegend im Kopf- und Halsbereich auf, insbesondere periorbital. Die Tumoren sind unscharf begrenzt und erfordern eine größere Exzision. Es ist mit Rezidiven in etwa 20 % der Fälle zu rechnen. Treten Tumoren mit dem histologischen Bild eines muzinösen Karzinoms am Rumpf und insbesondere im Bereich der Axillen auf, so gilt dies als klinischer Hinweis auf ein metastasierendes muzinöses Karzinom der Mamma. Im Genital- und Analbereich muss auch an entsprechend metastasierende muzinöse Kolorektalkarzinome gedacht werden.
Histologie
Muzinöse Karzinome sind dermal gelegene, unscharf begrenzte Tumoren aus mehreren Knoten. Eine Verbindung zur Epidermis lässt sich nicht nachweisen (Abb. 30). Charakteristischerweise findet man sehr kleine Epithelverbände mit einer apokrinen Sekretion, die von Muzin umgeben sind (Abb. 31). In wenigen Fällen kann man eine solide Tumorproliferation erkennen, von der das muzinöse Karzinom seinen Ursprung nimmt. Diese soliden Abschnitte im Randbereich deuten auf ein primäres Karzinom der Haut hin, insbesondere wenn sich in diesem Bereich immunhistochemisch eine äußere myoepitheliale Zellschicht nachweisen lässt.
Immunhistochemisch markieren sich die Zellen des primären muzinösen Karzinoms der Haut und die Metastasen eines muzinösen Mammakarzinoms mit Zytokeratin 7. Hormonrezeptoren können in beiden Fällen exprimiert werden. Lassen sich in muzinösen Karzinomen des Genital- und Perianalbereiches zusätzlich Zytokeratin 20 oder CDX2 nachweisen, so gilt dies als Hinweis auf ein metastasierendes muzinöses Kolorektalkarzinom.
Differenzialdiagnose
Endokrines muzinproduzierendes Schweißdrüsenkarzinom: Dieses selten beschriebene Karzinom tritt ebenfalls überwiegend im Bereich der periokulären Region auf. Teilweise zeigen diese Tumoren Veränderungen, die einem muzinösen Karzinom ähneln. Daher werden die Tumoren von einigen Autoren auch dem Formenkreis der muzinösen Karzinome zugeordnet. Die Tumorzellen exprimieren zusätzlich neuroendokrine Marker wie Chromogranin und Synaptophysin.

Apokrines kribriformes Adenokarzinom

(ICD-O 8400/3)
Definition und klinisches Bild
Primäre apokrine kribriforme Karzinome sind niedrigmaligne Schweißdrüsenkarzinome. Klinisch treten diese Veränderungen häufig im Bereich der proximalen Extremitäten als solitäre, klinisch gutartig erscheinende Knötchen in Erscheinung. Eine Metastasierung dieser Karzinome ist bisher nicht beobachtet worden.
Histologie
Die Tumoren liegen tief dermal und subkutan (Abb. 32). Im Randbereich der Tumoren findet man sehr kleine Epithelverbände, die ein infiltrierendes Tumorwachstum erkennen lassen. Die Epithelverbände sind geprägt von eher hellen, eosinophilen Tumorzellen mit sehr begrenzten Atypien und wenigen Mitosen. Einzelne Epithelverbände zeigen zentral multiple Vakuolen, sodass ein kribriformes Bild entsteht (Abb. 33). Einzelne duktale Lumina zeigen in den kribriformen Abschnitten sehr dünne, fadenförmige Septierungen. Eine Verbindung des Tumors zur Epidermis liegt nicht vor. Ein perineurales Tumorwachstum wird in aller Regel nicht beobachtet. Immunhistochemische Untersuchungen sind für die Diagnose wenig hilfreich und gestatten keine Abgrenzung zu kutanen Adenokarzinom-Metastasen.
Differenzialdiagnose
Mammakarzinom-Metastase: Ist das Tumorwachstumsmuster eines apokrinen kribriformen Karzinoms der Haut dem Untersucher nicht bekannt, so wird der Tumor fast regelhaft als Mammakarzinom-Metastase fehlinterpretiert. Mammakarzinom-Metastasen lassen in der Regel kribriform differenzierte Tumorabschnitte vermissen. Es liegen eher solitäre Vakuolenbildungen und Siegelringzellformationen vor. Üblicherweise zeigen Mammakarzinom-Metastasen eine erhöhte Proliferationsrate und ausgeprägte zytologische Atypien.
Adenoid-zystisches Karzinom: Das adenoid-zystische Karzinom ist durch einen eher dunkel-basophilen Zelltyp charakterisiert, die kribriformen Abschnitte dieses Tumors zeigen Muzin. Charakteristisch ist eine perineurale Tumorausbreitung.

Digitales papilläres Adenokarzinom

(ICD-O 8408/3)
Definition und klinisches Bild
Digitale papilläre Adenokarzinome treten ausschließlich an den Akren auf. Der Tumor wird überwiegend bei älteren Patienten beobachtet, in der Literatur sind jedoch Fälle bei Teenagern beschrieben worden. Insgesamt tritt der Tumor häufiger bei Männern auf.
Klinisch findet man zystisch imponierende, dermal gelegene Tumoren. Nur selten ulzerieren die Tumoren, in einigen Fällen ähneln sie entzündlichem Granulationsgewebe. Digitale papilläre Adenokarzinome können lokal und systemisch metastasieren. Vielfach werden die Metastasen erst nach Jahren beobachtet.
Histologie
Der Tumor ist charakterisiert durch wechselnd große zystische Hohlräume mit typischen, zur Namensgebung beitragenden papillären Epithelproliferaten (Abb. 34a,). 34b). Der Tumor besteht aus basophilen Tumorzellen, die in tubulären Verbänden angeordnet sind. Eine Verbindung zur Epidermis liegt nicht vor. Das Tumorspektrum der digitalen papillären Adenokarzinome zeigt einen deutlich wechselnden Grad von zytologischen Atypien und Mitosen. Neben Tumoren mit ausgeprägten Atypien und einem karzinomatösen Wachstumsmuster existieren einzelne Tumoren, die zytologisch fast blande erscheinen und kaum Mitosen haben.
Immunhistochemisch zeigen die Epithelverbände des digitalen papillären Adenokarzinoms eine sehr charakteristische Kompartimentierung: Man findet eine durchgängig erhaltene äußere myoepitheliale Schicht und zentral eine Zytokeratin-7-positive Zellschicht (Abb. 34c,). 34d). Diese Art der Kompartimentierung wird bei den wichtigsten anderen differenzialdiagnostisch in Erwägung zu ziehenden Tumoren in akraler Haut nicht gefunden.
Differenzialdiagnose
Hidradenom: In seltenen Fällen sind Hidradenome akral lokalisiert. Man findet einen helleren Zelltyp, häufig klarzellige Abschnitte. In der Regel kaum Atypien und Mitosen. Eine Kompartimentierung in myoepitheliale und sekretorische Zellen ist nicht zu erkennen.
Kutanes Myoepitheliom: Myoepitheliome können im Bereich der Akren auftreten, zeigen aber in der Regel epitheloide, hellere Tumorzellen, ein bindegewebiges Stroma, welches deutlich hyaline Strukturen aufweist. Als Zeichen der myoepithelialen Differenzierung sind diese Tumoren in der Regel S100-positiv. Eine Kompartimentierung in äußere myoepitheliale Zellschichten und innere sekretorische Epithelschichten ist nicht zu beobachten.
Akrales Porom: Die Tumoren weisen einen charakteristischen poroiden Zelltyp auf, mitunter mehrherdige Tumornekrosen und nur begrenzte zytologische Atypien und Mitosen. Eine Expression von Aktin wird in Poromen nicht beobachtet, nur eine fokale fleckförmige Expression von Zytokeratin 7.

Hidradenokarzinom

(ICD-O 8402/3)
Definition und klinisches Bild
Hidradenokarzinome sind seltene Adnexkarzinome. Zur Diagnose ist der Nachweis eines vorbestehenden Hidradenoms erforderlich oder eine erkennbare morphologische Ähnlichkeit zum klarzelligen Hidradenom. Mit Metastasen muss in fast der Hälfte der Tumorerkrankungen gerechnet werden.
Histologie
Zu sehen ist ein nodulärer, dermal-subkutan gelegener Tumor mit karzinomatösen Tumorabschnitten, der abschnittsweise ein vorbestehendes Hidradenom noch erkennen lässt. Man beobachet ein infiltrierendes Tumorwachstum und Tumornekrosen. Insbesondere eine hohe Zahl an Mitosen gilt als Hinweis auf ein Hidradenokarzinom. Klarzellige Abschnitte, muzinöse und squamöse Metaplasien kommen vor.
Differentialdiagnose
Hidradenom: Da die karzinomatöse Entdifferenzierung mitunter fokal in vorbestehenden Tumoren auftritt, empfiehlt sich eine vollständige Aufarbeitung größerer Hidradenome.

Extramammärer Morbus Paget

Definition und klinisches Bild
Der extramammäre Morbus Paget tritt vor allem im Bereich der Leistenregion, perianal, perigenital und im Bereich der Axillen auf. Insbesondere im Genitalbereich werden die Veränderungen zunächst für eine entzündliche Hauterkrankung gehalten. Bei Therapieresistenz kann nur über eine Gewebebiopsie ein extramammärer Morbus Paget nachgewiesen werden. Hinter dem morphologischen Substrat des extramammären Morbus Paget der Anogenitalregion können sich verschiedene Erkrankungsbilder verbergen. Kolorektale und urethrale Karzinome können sich per continuitatem unter dem Bild eines Morbus Paget in die umgebende Epidermis ausbreiten. Es hat sich bewährt, unabhängig von immunhistochemischen Untersuchungsergebnissen eine entsprechende Durchuntersuchung der Patienten vorzunehmen.
Nach dem Ausschluss eines zugrunde liegenden Karzinoms im Anogenitalbereich kann der extramammäre Morbus Paget als primäres apokrin differenziertes intraepitheliales Schweißdrüsenkarzinom aufgefasst werden.
Histologie
Man findet intraepithelial einzeln liegende, größere, helle Paget-Zellen und Gruppen von Paget-Zellen (Abb. 35). Das Zytoplasma dieser Zellen ist PAS-positiv und kann Muzin enthalten. Die Tumoren sind intraepithelial seitlich sehr unscharf begrenzt und zeigen vielfach entlang der Adnexstrukturen eine Infiltration in die tieferen Schweißdrüsen- und Follikelstrukturen.
Immunhistochemisch markieren sich die Zellen eines extramammären Morbus Paget mit Zytokeratin 7 (Abb. 36) und CAM 5.2. Insbesondere im Genitalbereich deutet eine Expression von Zytokeratin 20 und CDX2 auf ein zugrunde liegendes anderweitiges Karzinom hin.
Differenzialdiagnose
Pagetoider Morbus Bowen: Der pagetoide Morbus Bowen kann einen Morbus Paget imitieren. Die Tumorzellen sind in der Regel PAS- und Muzin-negativ. Die Zellen lassen sich in der Regel nicht mit CAM 5.2 darstellen, eine Markierung mit Zytokeratin 7 kann in Einzelfällen vorkommen.
Melanozytärer Tumor: Melanozytäre Tumoren können ein pagetoides Tumormuster in der Epidermis aufweisen. Die Zellen lassen sich aber mit melanozytären Markern immunhistochemisch darstellen.

Andere seltene Schweißdrüsenkarzinome

Das niedrigmaligne polymorphe Schweißdrüsenkarzinom wurde als seltenes, lokal infiltrierendes Schweißdrüsenkarzinom vor allem im Bereich der Arme bei älteren Patienten beschrieben. Die Tumoren weisen eine charakteristische Mischung unterschiedlicher histologischer Wachstumsmuster auf, diese wirkt wie eine Mixtur aus Anteilen eines muzinösen Karzinoms, eines Spiradenoms/Spiradenokarzinoms, eines Zylindroms und eines adenoid-zystischen Karzinoms. Zu spekulieren ist, ob dieser Tumor langfristig dem breiter werdenden Spektrum der adenoid-zystischen Karzinome zugeordnet werden kann.
Das Siegelringzellkarzinom des Augenlides (Histiozytoides Karzinom) tritt klinisch typischerweise als Infiltration und Rötung einseitig periorbital auf. Dieser charakteristische klinische Befund wird als „Monokeltumor“ bezeichnet. Histologisch findet man eine Infiltration von Korium und Subkutis mit größeren Siegelringzellen und histiozytoiden Zellen. Man findet Mitosen und Atypien. Vielfach sind die Tumorzellen wie bei einer Metastase „entenmarschartig“ angeordnet („Indian filing“). Die Tumoren müssen von Adenokarzinom-Metastasen abgegrenzt werden. Da die Tumoren kaum zu resezieren sind, ist die Prognose mit Vorsicht zu bewerten. Metastasen dieser Karzinome sind bisher nicht bekannt.
Das axilläre apokrine Adenokarzinom ähnelt einer kutanen Metastase eines duktalen Mammakarzinoms. Diese Tumoren können faktisch nur per exclusionem nach Ausschluss eines anderweitigen Karzinoms diagnostiziert werden. Tritt dieser Tumor bei Männern im Bereich der Axillae auf, so ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein primäres Karzinom der Haut handelt, größer als bei Frauen, bei denen in dieser Lokalisation eher Metastasen zu erwarten sind.
Das Syringocystadenocarcinoma papilliferum ist ein seltenes Adnexkarzinom, welches das Grundmuster eines Syringocystadenoma papilliferum noch erkennen lässt. Die tubulären Strukturen zeigen aber karzinomatöse Atypien, es liegt ein infiltrierendes Tumorwachstumsmuster vor und Tumornekrosen können das histologische Bild ergänzen.
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