Kinderchirurgie
Autoren
Zacharias Zachariou

Appendizitis bei Kindern und Jugendlichen

Die Appendizitis ist die häufigste Erkrankung des Gastrointestinaltraktes, unabhängig von Alter und Geschlecht. Allein in den USA werden ca. 300.000 Appendektomien jährlich durchgeführt (National Surgical Research Collaborative 2013; Mason 2008). Die Diagnose ist auch für einen erfahrenen Arzt schwierig, da sich die Appendizitis wie ein Chamäleon unterschiedlich präsentiert. Die Einführung der Sonografie und Computertomografie sowie die Operation mittels laparoskopischer Technik haben zu einem Wandel der Therapie entscheidend beigetragen. Die Therapie der Appendizitis ist nicht immer die Operation und sicherlich nicht die Notfalloperation, die meist von weniger erfahrenen Assistenten und häufig unter schlechteren Bedingungen durchgeführt wird. Heutzutage hat die Laparoskopie in den chirurgischen Alltag Einzug gehalten, allerdings sollte die Verfügbarkeit des laparoskopischen Vorgehens die Indikationsstellung, insbesondere bei der Appendizitis, nicht ändern. Die Prognose der Appendizitis hat sich dank der parenteralen Ernährung und der Antibiotikatherapie gebessert und zu einer Reduktion der schweren Verläufe der Appendizitis geführt.
Die Appendizitis ist die häufigste Erkrankung des Gastrointestinaltraktes, unabhängig von Alter und Geschlecht. Allein in den USA werden ca. 300.000 Appendektomien jährlich durchgeführt (National Surgical Research Collaborative 2013; Mason 2008). Die Diagnose ist auch für einen erfahrenen Arzt schwierig, da sich die Appendizitis wie ein Chamäleon unterschiedlich präsentiert. Die Einführung der Sonografie und Computertomografie sowie die Operation mittels laparoskopischer Technik haben zu einem Wandel der Therapie entscheidend beigetragen. Die Therapie der Appendizitis ist nicht immer die Operation und sicherlich nicht die Notfalloperation, die meist von weniger erfahrenen Assistenten und häufig unter schlechteren Bedingungen durchgeführt wird. Heutzutage hat die Laparoskopie in den chirurgischen Alltag Einzug gehalten, allerdings sollte die Verfügbarkeit des laparoskopischen Vorgehens die Indikationsstellung, insbesondere bei der Appendizitis, nicht ändern. Die Prognose der Appendizitis hat sich dank der parenteralen Ernährung und der Antibiotikatherapie gebessert und zu einer Reduktion der schweren Verläufe der Appendizitis geführt.

Generelle Aspekte

Was Sie wissen müssen
  • Nur etwa die Hälfte der Patienten mit akuter Appendizitis zeigt typische klinische Zeichen.
  • Maßgebend für die Diagnose ist die Anamnese und klinische Untersuchung. Die Labor- und bildgebenden Untersuchungen kommen unterstützend dazu.
  • Die Kombination von erhöhter Anzahl von weißen Blutkörperchen, der Konzentration des C-reaktiven Proteins und der Anzahl der neutrophilen Granulozyten macht die Diagnose einer Appendizitis wahrscheinlicher.
  • Das Endziel einer genauen Diagnostik ist die frühzeitige Erkennung und Entfernung der entzündeten Appendix vor der Perforation mit einer minimalen Anzahl negativer Appendektomien.
  • Die minimalinvasiven Techniken bieten eine Reduktion der postoperativen Schmerzen, des Risikos für eine Wundinfektion, eine reduzierte Rate negativer Appendektomien, kürzere Krankenhausaufenthalte und schnellere Rückkehr in den normalen Alltag.
  • Bisherige Untersuchungen lassen vermuten, dass eine unkomplizierte Appendizitis mit antibiotischer Therapie behandelt werden kann.
  • Etwa 1 % der histologisch untersuchten entfernten Appendizes zeigen eine Neubildung.

Epidemiologie

Menschen jeden Alters können an einer Appendizitis erkranken, jedoch am häufigsten ist sie im Alter zwischen 10 und 20 Jahren anzutreffen (Health and Social Care Information Centre 2007; Humes und Simpson 2006). Neueste Untersuchungen zeigen eine Reduktion der Inzidenz, jedoch sind die Gründe dafür unbekannt (Humes et al. 2007). Bei Männern kommt sie häufiger vor, allerdings werden Frauen doppelt so häufig einer Appendektomie unterzogen (Körner et al. 1997; Addiss et al. 1990). Das Lebenszeitrisiko einer akuten Appendizitis beträgt 8,6 % bei Männern und 6,9 % bei Frauen; die Appendektomierate im Verlauf des Lebens beträgt 12 % bei Männern und 23 % bei Frauen. Eine Perforation wurde bei 13–20 % der Patienten mit akuter Appendizitis gefunden (Andersson et al. 1992; Marudanayagam et al. 2006). Genetische Ursachen für eine akute Appendizitis sind nicht bekannt, es besteht jedoch ein erhöhtes Risiko bei Zwillingen und bei Patienten mit einer positiven Familienanamnese (Ergul 2007; Sadr Azodi et al. 2009).
Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr. Bei jüngeren Kindern kann die Symptomatik uncharakteristisch sein; insbesondere kann es schneller zu einer Perforation kommen.

Anatomie

Die Appendix vermiformis ist ein lymphatisches Organ und befindet sich am Ende des Zökums an der Konfluenz der Tänien des Kolons. In ca. 30 % der Fälle liegt die Appendix frei in der Bauchhöhle, in 65 % liegt sie retrozökal und in 5 % subserös in der Zökalwand.

Pathogenese

Die Appendizitis ist eine Entzündung einer oder aller Schichten der Appendix vermiformis. Als lymphatisches Organ kann sie bei Infektionskrankheiten (Masern, Scharlach, Tonsillitiden, Gastroenteritiden) mit involviert sein. Zum anderen sind Stenosen bzw. Obturation des Appendixlumens mögliche auslösende Faktoren für eine Appendizitis. Gefangene Kotsteine oder Fremdkörper in diesem Blindsack sowie Kompression von außen führen zur Appendixlumeneinengung mit Schleimretention und Stase mit bakterieller Überwucherung. Gram-negative Bakterien oder Anaerobier sind in der Regel diejenigen Erreger, die durch Mukosaläsionen in die Darmwand eindringen und den Infekt verursachen. Auch Oxyuren im Lumen führen häufig zu chronischen Schmerzen.
Obwohl die genaue Pathogenese der Appendizitis nicht geklärt ist, geht man davon aus, dass es nach einer Infektion zu einer Schwellung der in der Appendix reichlich vorhandenen Lymphfollikel kommt. In der Folge schwillt auch die gesamte Mukosa an, wobei sich das Organ wegen seiner anatomischen Position nicht ausdehnen kann. Die Schwellung breitet sich in die anderen Appendixschichten aus und die Durchblutung des Organs wird somit gedrosselt. Die minderperfundierte Darmwand wird nekrotisch.
Seltene Erkrankungen der Appendix sind die Mukozele mit Schleimretention nach Obliteration des Lumens und das Karzinoid, das als Zufallsbefund an der Spitze der Appendix zu finden ist. Eine Appendektomie reicht in diesen Fällen aus. Beim Adenokarzinom ist eine Hemikolektomie rechts erforderlich (Kap. „Tumoren des Gastrointestinaltraktes bei Kindern und Jugendlichen“).
Unbehandelte Appendizitiden können eine signifikante Morbidität und Mortalität hervorrufen.

Klassifikation

Histologische Kriterien liefern die zuverlässigste Klassifikation. Man unterscheidet je nach Progredienz der Erkrankung eine katarrhalische, hämorrhagische, fibrinös-eitrige, phlegmonöse und gangränöse Appendizitis. Klinisch präoperativ wird die Appendizitis in subakut, akut und chronisch unterteilt, wobei diese Klassifikation sehr subjektiv sein kann und im Endeffekt weniger wichtig ist. Klinisch postoperativ wird die Appendizitis in perforierte und nicht perforierte unterteilt und es wird zwischen einer regionalen und einer generalisierten Peritonitis unterschieden. Diese Klassifikation ist für die Gesamttherapie und Prognose relevant.

Chronisch-rezidivierende Bauchschmerzen

Über rezidivierende Bauchschmerzen klagen viele Kinder. Man spricht von chronischen Schmerzen, wenn diese länger als 3 Monate andauern. Differenzialdiagnostisch muss zwischen den funktionellen Bauchschmerzen und denen mit pathologischen Organbefunden unterschieden werden. Bei funktionellen Bauchschmerzen besteht oft ein Leidensdruck mit Problemen in der Familie oder in der Schule. Meist handelt es sich um Kinder mit normaler körperlicher Entwicklung im Schul- oder Pubertätsalter, die keine genauen Angaben über ihre Schmerzen machen können. Häufig treten diese Schmerzen morgens periumbilikal auf und sind mit Übelkeit und Erbrechen verbunden. Die Therapie der funktionellen Bauchschmerzen besteht in der Beseitigung der Belastungs- bzw. Konfliktsituationen oder mindestens der Besprechung derselben, wenn nötig auch mithilfe eines Kinderpsychologen. Leider bringt auch eine Appendektomie nicht den gewünschten Erfolg bei funktionellen Bauchschmerzen.
Mit der Verbesserung der diagnostischen Methoden werden Bauchschmerzen mit pathologischen Organbefunden öfter diagnostiziert. Auch die Laparoskopie hat als diagnostisches Mittel dazu beigetragen.

Symptomatik

Die Anamnese, die Untersuchung, die Laborbefunde und die Bildgebung weisen jeweils allein einen schlechten prädikativen Wert auf, in Kombination jedoch ist der diagnostische Wert viel größer (Andersson 2004; Di Saverio et al. 2016; Andersson et al. 1999).
Meist ist das erste Symptom bei der Appendizitis Unwohlsein, Appetitlosigkeit und ein nicht definierter dumpfer Bauchschmerz. Übelkeit kommt häufig vor, gefolgt von einmaligem Erbrechen. Später wandern die Schmerzen in Richtung rechter Unterbauch, typischerweise über dem McBurney-Punkt, wo sie später lokalisiert sind, und nehmen an Intensität zu. Metaanalysen der klinischen Präsentation zeigen, dass der migrierende Schmerz das typischste Symptom der Diagnose einer akuten Appendizitis ist. Das Punctum maximum der Schmerzen ist aber abhängig von der Appendixlage, die stark variieren kann.
Fieber kommt nur gelegentlich am Anfang vor, ist aber bei der manifesten Erkrankung obligat. Ein Temperaturunterschied zwischen axillar und rektal lässt sich nicht immer feststellen; ist eine Differenz vorhanden, liegt der rektale Wert um 0,5–1 °C höher.
Die Kinder haben eine Schonhaltung, da sogar Erschütterungen Schmerzen verursachen, und möchten lieber mit angezogenen Beinen im Bett liegen. In diesem Stadium sind auch verschiedene Untersuchungen (s. unten) positiv.
Cave: Kommt es nach Zunahme der Schmerzen zu einer plötzlichen „Erleichterung“ mit anschließendem progredientem Meteorismus und Peritonitis, geht man davon aus, dass eine Perforation stattgefunden hat. Diese Zeitspanne, auch als freies Intervall bezeichnet, führt oft zu einer Fehldiagnose.

Diagnostik

Alle Untersuchungen dienen zwei Zwecken: andere Pathologien auszuschließen und die Diagnose einer akuten Appendizitis zu unterstützen.
Die Diagnose einer Appendizitis ist trotz bildgebender und Labordiagnostik stets eine klinische Diagnose. Es werden keine Bilder oder Laborparameter operiert/therapiert, sondern Patienten.

Klinische Untersuchung

Insbesondere bei Kleinkindern ist die Untersuchungstechnik sehr wichtig. Gesichtsausdruck und Körperhaltung sagen Einiges über das Ergehen der Kinder aus. Beim Ein- und Ausatmen sind die Bauchdecken entspannt. Entweder fordert man das Kind auf, flach zu atmen, oder man wartet auf diesen Moment, um objektiv zu untersuchen. Die Untersuchung beginnt stets mit einem leichten Beklopfen der Bauchdecken. Klopfdolenz infolge peritonealer Reizung findet sich meist im rechten Unterbauch. Man geht bei der Untersuchung zunächst zum linken Oberbauch, wo Schmerzen am wenigsten zu erwarten sind, und beginnt die Bauchdecken in allen vier Quadranten einzudrücken. Druckdolenz findet sich beim McBurney- (rechtes Drittel der Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior und Nabel) und Lanz-Punkt (rechtes Drittel der Linie zwischen den beiden Spinae iliacae anteriores).
Das progrediente Drücken der Bauchdecken kann zunächst auch ohne Schmerzauslösung vor sich gehen. Beim plötzlichen Loslassen verspürt der Patient einen Schmerz direkt über der Entzündungsstelle. Der kontralaterale Loslassschmerz wird dadurch induziert, dass der Patient, wenn die Bauchdecken links eingedrückt und dann plötzlich losgelassen werden, den Schmerz im rechten Unterbauch verspürt. Défence (Abwehrspannung) kann je nach Stadium lokalisiert oder generalisiert sein. Das Psoas-Zeichen, bei dem der Patient aufgefordert wird, das Bein gestreckt gegen den Widerstand des Arztes hochzuheben, kann ein Hinweis auf eine retrozökal gelegene Appendix sein, ist aber von begrenztem diagnostischem Wert. Die Auskultation des Abdomens kann sowohl lebhafte, als auch normale oder spärliche Geräusche ergeben. Der Douglas-Schmerz kann bei der rektalen Untersuchung ausgelöst werden, ist allerdings bei Kindern problematisch, da diese bei der rektalen Untersuchung oft per se Schmerzen angeben; daher sollte dieser Schmerz nicht ausgelöst werden.

Labordiagnostik

Es gibt keine für eine Appendizitis spezifischen Laboruntersuchungen. Typisch bei der Appendizitis ist allerdings der Verlauf der Leukozytose, die analog zum Befund ansteigt. Beim perityphlitischen Abszess kann die Leukozytenzahl sinken, da sich die Leukozyten im Abszess konzentrieren. Die CRP-Erhöhung kann vorhanden sein, ist aber unspezifisch. Eine Linksverschiebung dagegen zeigt eine Abgrenzung zu viral verursachten Erkrankungen.
Die Urinuntersuchung ist obligat, um Nierenerkrankungen auszuschließen. Eine Leukozyturie kann jedoch bei bis zu 40 % der Patienten mit akuter Appendizitis vorliegen, insbesondere wenn die Appendix der Harnblase oder einem Ureter direkt anliegt.

Bildgebung

Ultraschalluntersuchung
Die Sonografie des Abdomens kann bei klinischem Verdacht einer akuten Appendizitis ergänzend angeschlossen werden. Mit entsprechender Erfahrung des Untersuchers kann die Appendix dargestellt werden. Eine Kokarde, die Nichtkomprimierbarkeit, ein echoarmes Lumen oder ein Durchmesser von >8 mm entsprechen einer entzündeten Appendix. Indirekte Zeichen einer Appendizitis sind freie Flüssigkeit im Abdomen, geschwollene Lymphknoten am Mesenterium, perizökales Ödem und unklare Raumforderung im rechten Unterbauch. Das Nichtdarstellen einer Appendix ist jedoch kein Beweis dafür, dass diese gesund ist. Die Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchung liegen bei 85 % bzw. 92 % (Pinto Leite et al. 2005; Manner und Stickel 2001; Linam und Munden 2012).
Die sonografische Darstellung eines perityphlitischen Abszesses ist hilfreich für das weitere Prozedere.
Bei Mädchen ist die Untersuchung der Ovarien essenziell, da Ovarialpathologien eine Appendizitis vortäuschen können.
Vorteile dieser Methode sind die Nichtinvasivität, die fehlende Strahlenbelastung, die schnelle Verfügbarkeit und die relativ niedrigen Kosten. Heutzutage ist die Sonografie bei der Diagnostik der Appendizitis unumgänglich und bildet einen Baustein zur exakteren Indikationsstellung der Appendektomie.
Computertomografie
Die Computertomografie stellt, mit ihrer hohen Sensitivität (98 %) und auch Spezifität (98 %), eine Alternative in unklaren Fällen dar, ist jedoch keine Routineuntersuchung (Rao et al. 1999) (Tab. 1). Nach i.v. und oraler Kontrastmittelgabe wird eine Dünnschicht-CT des Unterbauchs durchgeführt. Die große Domäne der CT-Untersuchung ist der Diagnose eines Abszesses vorbehalten, der dann auch CT-gesteuert drainiert werden kann. Nachteile dieser Untersuchungsmethode sind hohe Strahlenbelastung, erhebliche Kosten, das Risiko einer allergischen Reaktion auf das i.v. applizierte Kontrastmittel und hoher Zeitaufwand. Santillanes et al. berichten über eine negative Appendektomierate von 7 % durch CT-Diagnostik bei 59 % ihrer Patienten (Santillanes et al. 2012). Antevil et al. fand in seiner Serie eine negative Appendektomierate mit und ohne vorangegangene CT-Diagnostik von 16 % (Antevil et al. 2004). Durch eine weitere Studie konnte diese Gruppe aber zeigen, dass die negative Appendektomierate signifikant auf 4 % zu reduzieren war, nachdem die CT-Diagnostik gezielt nach chirurgischer Evaluation eingesetzt wurde (Antevil et al. 2006). Neuere Studien zeigen, dass die Einhaltung eines selektiven Protokolls für die Diagnostik der Appendizitis, einschließlich der CT-Untersuchung, zu einer sehr kleinen negativen Appendektomierate führt, wobei bei erheblicher Strahlenreduktion fast keine Appendizitis übersehen wird (Thirumoorthi et al. 2012).
Tab. 1
Vor- und Nachteile bildgebender Methoden für die Diagnose einer Appendizitis (Aus: Baird et al. 2017)
Methode
Vorteile
Nachteile
Sensitivität/Spezifität
Ultraschall
Kein Kontrast
Keine Strahlung
Bedienerabhängigkeit
Nicht immer verfügbar
86 %
81 %
CT
Fast immer verfügbar
Hohe Strahlung (Schwangerschaft/Kinder)
Intravenöser Kontrast (Niereninsuffizienz)
95–100
98–99,5 %
MRT
Keine Strahlung
Nicht immer verfügbar
Lange Scanzeit
Patientenabhängigkeit (Klaustrophobie, Kooperation)
Narkose bei kleinen Kindern
94 %
96 %
Magnetresonanztomografie
Mit der Weiterentwicklung der MRT-Technologie wird diese Untersuchung mit hohem diagnostischem Wert häufiger in der Diagnostik der Appendizitis eingesetzt. Die ersten Ergebnisse in 2012 (Zhu et al. 2012; Moore et al. 2012) waren mit einer Sensitivität von 90 % und einer Spezifität von 100 % vielversprechend. Metaanalysen der letzten Jahre zeigen, dass MRT-Untersuchungen bei Appendizitis sehr zuverlässige Ergebnisse haben (Duke et al. 2016). Darüber hinaus ist die Nichtvisualisierung der Appendix bei der MRT-Untersuchung mit einer Reduktion des Risikos einer Appendizitis assoziiert.
Allerdings ist der „level of evidence“ für die Nutzung des MRT in der Diagnostik der Appendizitis noch zu niedrig, um eine generelle Empfehlung abzugeben.

Appendizitis-Scores

In den letzten Jahren sind verschiedene Scores entwickelt worden, um die klinische Entscheidung zur Appendektomie zu verbessern. Die wichtigsten Scores für die Appendizitis sind der Alvarado-Score (Alvarado 1986) und der Pediatric Appendicitis Score (PAS) (Samuel 2002). Auch wenn sich in verschiedenen Studien diese Appendizitis-Scores als hoch spezifisch und sensitiv erwiesen haben, kann eine generelle Empfehlung zur alleinigen Verwendung nicht ausgesprochen werden. Sicher ist jedoch, dass sie in Verbindung mit zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen eine Hilfe zur korrekten Diagnosestellung sind (Dingemann und Ure 2012).

Differenzialdiagnose

Die differenzialdiagnostische Palette bei der Appendizitis ist vielfältig. Beim Kind ist die akute Gastroenteritis oder Lymphadenitis mesenterialis an erster Stelle zu nennen, gefolgt von chronisch-rezidivierenden Bauchschmerzen. Azetonämisches Erbrechen nach entsprechenden Krankheiten kann sich als Appendizitis maskieren. Beim Kleinkind kann eine basale Pneumonie oder Pleuritis mit typischen Appendizitisschmerzen einhergehen. Ebenso sind bei diesen Kindern eine inkarzerierte Inguinalhernie, ein Volvulus und eine Invagination auszuschließen. Nierenerkrankungen können auch zu einer Fehldiagnose führen, genauso wie Tumoren. Bei pubertierenden Mädchen kommen gynäkologische Affektionen infrage, am häufigsten Ovarialpathologien. Auch Systemerkrankungen wie z. B. die Purpura Schönlein-Henoch können als Appendizitis fehlinterpretiert werden. Die chronischen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa spielen im Kindesalter eine geringere Rolle.

Malignität

Erst bei der Appendektomie, intraoperativ oder postoperativ am histologischen Präparat werden Neoplasien der Appendix diagnostiziert. Am häufigsten handelt es sich um Karzinoide oder Adenokarzinome, seltener um Lymphome oder gastrointestinale Stromatumoren (GIST). In 0,3–0,9 % der Appendektomiepräparate werden Karzinoide gefunden, wobei kleine Karzinoide (<2 cm) selten metastasieren, sodass die Appendektomie eine adäquate Therapie darstellt. Hingegen sollten größere Tumoren durch eine Hemikolektomie rechts behandelt werden (Murphy et al. 2006). Adenokarzinome werden häufig in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert und weisen bereits eine peritoneale Aussaat auf. Die Therapie dieser Tumoren ist komplex und interdisziplinär und wird in Kap. „Weichteiltumoren bei Kindern und Jugendlichen“ erläutert.

Therapie und Prognose

Allgemeines

Prinzipiell und bewiesen bleibt die Therapie der akuten Appendizitis nach wie vor die Appendektomie. In letzter Zeit stellen sich zwei Fragen bezüglich des Zeitpunkts und der Methode der Appendektomie:
  • Ist eine notfallmäßige Operation nötig?
  • Welche Methode sollte angewendet werden?
Notfalloperation
2004 publizierte Yardeni eine Arbeit, in der postuliert wird, dass man bei der nicht perforierten Appendizitis die Operation auf Tageszeiten verschieben kann, ohne dass die Perforationsrate steigt (Yardeni et al. 2004). Folgestudien anderer Autoren schlussfolgern auch, dass die Operation ohne eine Erhöhung des Perforationsrisikos um 24–36 h verschoben werden kann (Bickell et al. 2006; Abou-Nukta et al. 2006). Eine Analyse von Ditillo et al., die >1000 Patienten mit akuter Appendizitis einschloss, zeigte eine klare Korrelation zwischen pathologischem Schweregrad der Appendizitis und dem Zeitintervall zwischen Symptombeginn und chirurgischer Behandlung (Ditillo et al. 2006). Gleichzeitig korrelieren die Zunahme der perioperativen Komplikationen und die Dauer des Klinikaufenthalts mit der Ausprägung der Entzündung (Ditillo et al. 2006).
In unklaren Fällen ist eine Verlaufsbeobachtung durchaus gerechtfertigt. Die Patienten werden aufgenommen und engmaschig klinisch und laborchemisch überwacht. In ca. 30 % der Fälle verschwinden die Symptome und Beschwerden im Verlauf. Dadurch kann die negative Appendektomierate auf 6 % gesenkt werden (Jones 2001).
Der Autor teilt nicht die Ansicht, dass eine Appendizitis nach 24:00 Uhr nicht operiert werden muss. Lautet die Diagnose, insbesondere nach einer Beobachtungszeit, akute Appendizitis, so steht auch die Indikation zur Operation. In Deutschland gilt die juristisch relevante Empfehlung, dass nach Diagnosestellung die Operation nach 4–6 h durchgeführt werden sollte. Für die Wahl des Operationszeitpunkts sind ausschließlich die Dauer der Symptome und der klinische Zustand des Kindes maßgebend und nicht der Zeitpunkt der Hospitalisation.
Auch wenn mit den heutigen Mitteln eine perforierte Appendix gut zu behandeln ist, bleibt die Morbidität bei der perforierten Appendizitis hoch.
Wahl der Methode
Semm, ein Gynäkologe, beschrieb 1983 die erste laparoskopische Appendektomie. Seitdem hat diese Methode in den Alltag der Appendizitis Einzug gefunden. Einige Modifikationen wurden publiziert, die wichtigsten werden im Folgenden beschrieben.

Konservative Therapie

Parenterale Flüssigkeitszufuhr, Nahrungskarenz und Bettruhe stellen die konservativen Maßnahmen dar, die bei einer subakuten oder beginnenden Appendizitis eingeleitet werden. Eine Überwachung mit erneuter Evaluation nach einigen Stunden ist absolut notwendig.
In den letzten Jahren wird zunehmend die Notwendigkeit infrage gestellt, die Appendix immer zu entfernen. Die Appendix ist ein Teil des Immunsystems und trägt zum Heilungsprozess bei intestinalen Inflammationen bei. Weiterhin ist die Appendektomie mit einer gewissen Morbidität, sogar Mortalität behaftet. Die Vorstellung, dass sich eine Entzündung der Appendix stets zu einer Gangrän und schließlich zur Perforation entwickelt, ist nicht gesichert.
Eine zunehmende Zahl von Publikationen unterstützt den Einsatz von Antibiotika anstelle von Operationen zur Behandlung von Patienten mit unkomplizierter akuter Appendizitis. Die APPAC (Appendicitis Acuta) multizentrische, randomisierte klinische Studie (Salminen et al. 2015) wurde bei Erwachsenen mit durch CT bestätigter Appendizitis durchgeführt, mit einem Follow-up von 1 Jahr. Nur 27,3 % der mit Antibiotika behandelten Patienten benötigten eine Appendektomie.
Es ist also nicht klar, ob Antibiotika allein die geeignete Behandlung für eine unkomplizierte Appendizitis als Alternative zur Operation sind (Rollins et al. 2016; Sallinen et al. 2016). In der Praxis könnte eine antibiotische Therapie für Patienten, die hochgradig bei einer Operation gefährdet sind oder eine Operation ablehnen, als geeignet betrachtet werden.
Bei einer primären Antibiotikabehandlung wird berichtet, dass ein Fünftel der Patienten eine Wiederaufnahme innerhalb eines Jahres mit rezidivierenden Symptomen erwartet (Rollins et al. 2016; Sallinen et al. 2016), die nicht komplizierter ist als eine ohne Behandlung der Appendizitis. Durch die kurze Nachbeobachtungszeit sind zurzeit das lebenslange Rezidivrisiko und das Risiko eines subklinisch befallenen Neoplasmas unbekannt. Die operierten Patienten hatten einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, allerdings hatten ca. 7 % eine höhere Komplikationsrate im Vergleich zu 3 % in der Antibiotika-Gruppe (Wilms et al. 2011).
Anscheinend gibt es verschiedene Formen des Appendizitisverlaufs und Ziel weiterer Studien muss es sein, die Differenzierung dieser Verläufe zu erkennen, damit die schweren Formen von einer Notfalloperation bzw. die milderen Formen von einer konservativen Therapie profitieren. Allerdings scheint es bis jetzt so, dass die Therapie mit Antibiotika als primäre Behandlung nur bei leichter bis mittelschwerer unkomplizierter Appendizitis angewandt werden sollte (Teixeira et al. 2012). Das Rezidivrisiko sollte beim Vergleich mit dem Risiko von Komplikationen nach einer Appendektomie geringer sein (Eko et al. 2013).
Das lokalisierte perityphlitische Infiltrat beim stabilen Patienten stellt die Indikation dar für eine Sonderform der konservativen Therapie bei der Appendizitis. Diese entzündliche Masse besteht aus entzündetem Appendix, Omentum und Darmschlingen. Antibiotikagabe und parenterale Ernährung unter strenger klinischer Kontrolle können die Therapie bis zur Rückbildung des Infiltrats sein. Danach erfolgt die Intervallappendektomie, das Ochsner-Sherren-Regime, welches seit 1901 eingeführt wurde. Ein in dieser Zeit entwickelter perityphlitischer Abszess wird zusätzlich mit einer Drainage versorgt, gefolgt von der Intervallappendektomie.
Studien in den 1990er-Jahren haben gezeigt, dass frühe chirurgische Intervention eine wirksame Alternative zur der o. g. konservativen Therapie sein kann, wobei der gesamte Krankenhausaufenthalt reduziert wird und sich die Notwendigkeit einer zweiten Aufnahme erübrigt (Arshad et al. 2008; Price et al. 1996).
Gegenwärtig gibt es keinen Konsens über die Behandlung des perityphlitischen Infiltrats, obwohl in großen Studien die Intervalllappendektomie nicht gerechtfertigt war, da 95 % der Patienten konservativ ohne Rezidiv behandelt wurden (Kaminski et al. 2005; Deakin und Ahmed 2007).

Laparoskopie

Bei unklaren Befunden ist eine diagnostische Laparoskopie mit evtl. Appendektomie gerechtfertigt (Abschn. 4.4), im Vergleich zu der wesentlich höheren Morbidität einer verschleppten oder gar perforierten Appendizitis.
Die Laparoskopie mit einem Trokar kann Klarheit verschaffen. Ist eine Appendizitis diagnostiziert, kann die Therapie angeschlossen werden, ansonsten kann diagnostisch nach einer anderen Pathologie gesucht werden. Insbesondere bei jungen Mädchen in der Pubertät, die eine größere Anzahl an Differenzialdiagnosen mit sich bringt, kann die diagnostische Laparoskopie erheblich zur Senkung der negativen Appendektomie beitragen (Moberg et al. 1998). Beispielsweise sollte eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt werden, wenn es nach einer Verlaufsbeobachtung zu keiner Besserung gekommen ist. Es ist aber wichtig, die Eltern darauf hinzuweisen, dass es sich um einen chirurgischen Eingriff mit den entsprechenden Risiken (Morbidität 5 %) handelt.
Andererseits stellt sich die Frage, ob man während einer diagnostischen Laparoskopie wegen Verdachts auf akute Appendizitis eine makroskopisch blande Appendix entfernen sollte. Gründe für eine Appendektomie wären z. B. die neurogene Appendikopathie, die laut Literatur bei bis zu 53 % der Fälle histologisch nachgewiesen werden kann und bei der eine Symptombesserung nach Appendektomie eintritt (Güller et al. 2001). Allerdings ist die Definition der neurogenen Appendikopathie umstritten. Ein anderer Grund wäre die sog. Innenschichtappendizitis, bei der nur die Mukosa betroffen ist und von außen die Entzündung nicht sichtbar ist.
Der Autor hat hingegen in einer prospektiven Studie gezeigt, dass die Appendix belassen werden kann, wenn sie nicht entzündet ist. Wichtig dabei ist die Aufklärung der Eltern und des Kindes, dass in der Zukunft eine Appendizitis trotzdem möglich ist. Diese Befunde wurden auch in einer Studie aus Holland bestätigt, bei der die Patienten nach in situ belassener makroskopisch unauffälliger Appendix 4 Jahre lang beobachtet wurden. Nur in 1 % der Fälle entwickelte sich eine Appendizitis, was dem normalen Life-time-Risiko entspricht. 90 % der Patienten waren nach 4 Jahren beschwerdefrei (Van den Broek et al. 2001).
Somit wird empfohlen, eine blande Appendix in situ zu belassen, wenn eine andere Ursache für die Beschwerden gefunden wird.
Wenn dagegen keine pathologischen Befunde während der Laparoskopie zu finden sind, sollte die Entscheidung für eine Gelegenheitsappendektomie von Fall zu Fall getroffen werden (Phillips et al. 2009; Slotboom et al. 2014; Lee et al. 2014), und zwar unter Berücksichtigung von folgenden Überlegungen:
  • Risiko, Schaden zu verursachen, indem der Blinddarm in situ gelassen wird, nachdem er fälschlicherweise als normal betrachtet wurde,
  • Lebenszeitrisiko des Patienten, später eine Blinddarmentzündung zu entwickeln,
  • Lebenszeitrisiko des Patienten, später ein Malignom zu entwickeln,
  • Risiko von chirurgischen Komplikationen durch Entfernung einer histologisch normalen Appendix.
Die laparoskopische Appendektomie ist heute die Methode der Wahl, da mehrere Metaanalysen und zahlreiche randomisierte Studien klare Vorteile belegen (Esposito et al. 2012; Alkhoury et al. 2012).
Die laparoskopische Appendektomie mit 3 Ports (three port laparoscopic appendectomy, TPLA) ist die am häufigsten durchgeführte minimalinvasive Prozedur im Kindesalter und gleichzeitig die Einstiegsoperation für die laparoskopische Ausbildung. Neuerdings wird die Appendektomie auch mit SILA (single incision laparoscopic appendectomy) durchgeführt (s. unten), wobei die vorhandenen Daten keinen klaren Vorteil zwischen TPLA und SILA aufzeigen. Der einzige scheinbare Vorteil ist kosmetisch – ein Aspekt, welcher noch kontrovers diskutiert wird (Iqbal und Ostlie 2012).
Operationstechnik TPLA
Neben dem meist 5-mm-Trokar für die Optik benötigt es zwei weitere 5-mm-Trokare für die Instrumente sowie 2 Endoloops oder alternativ ein 5-mm- und ein 10-mm-Trokar, wenn ein Stapler verwendet wird (Abb. 1). Die Arbeitstrokare werden nach der Inspektion des Abdomens an geeigneten Stellen platziert, meist im linken Unterbauch und am McBurney-Punkt, Variationen sind jedoch möglich. Die Inspektion des Abdomens und das Aufsuchen der Appendix zur Bestätigung der Diagnose sind obligat, ansonsten muss nach einer anderen Ursache der Bauchschmerzen gesucht werden. Falls Eiter im Abdomen zu finden ist, sollte dieser erst abgesaugt werden, bevor die Präparation stattfindet. Danach wird die Appendix an einer gesunden Stelle angeklemmt und mobilisiert. Das Mesenteriolum und die Gefäße werden gestreckt und entweder mittels bipolarer Koagulation oder mit dem Ultracision durchtrennt. Die Präparation wird bis zur Appendixbasis fortgeführt, wobei die Gefäße an der Basis noch erhalten bleiben. Die Appendix wird dann mit 2 Ligaturen (Endoloop) versorgt und reseziert. Alternativ kann sowohl das Mesenteriolum als auch die Appendix in einem Schritt mit einem Endostapler reseziert werden. Die meisten Appendizes können durch einen 10-mm-Trokar entfernt werden, alternativ kann ein Endobag verwendet werden.
Laparoskopisch assistierte Appendektomie
Diese ist möglich, indem die Appendix laparoskopisch aufgesucht und, falls das Zökum mobil genug ist, diese aus der Trokarinzision exteriorisiert wird. Dann können die Präparation des Mesenteriolums sowie das Absetzen der Appendix konventionell stattfinden.
Retrograde Appendektomie
Bei retrozökaler Lage der Appendix kann diese laparoskopisch retrograd entfernt werden. Die Appendix wird nicht von der Spitze, sondern von der durchtrennten Basis gestreckt. Findet sich ein Fäkolith in der freien Bauchhöhle, sollte dieser gesucht und entfernt werden.
Intraoperative Komplikationen
Häufig führen schlecht platzierte Trokare zu intraoperativen Problemen, deswegen sollten diese erst nach der Inspektion platziert werden. Die Darstellung der Appendix kann schwierig sein. Die Verwendung eines zusätzlichen Trokars kann durch Traktion zu einer besseren Exposition führen. Blutungen sind laparoskopisch schwieriger zu beherrschen als in der konventionellen Chirurgie. Sie sind aber laparoskopisch einfacher zu vermeiden, wenn man die durch die Vergrößerung besser sichtbaren Gefäße gut und sicher koaguliert.
Konversion ist keine Komplikation, sondern eine Notwendigkeit, wenn die Sicht, aber v. a. die Übersicht verloren geht.
Postoperative Komplikationen
Prinzipiell sind die postoperativen Komplikationen die gleichen wie bei der offenen Appendektomie. Neuere Studien aber zeigen, dass Wundinfekte nach laparoskopischer Appendektomie in geringerem Maße als nach offener Appendektomie aufgetreten sind, intraabdominelle Abszesse zeigten sich hingegen häufiger nach laparoskopischer Operation (Katkhouda et al. 2005; Sauerland et al. 2004).
Wertung der laparoskopischen Appendektomie
Nach einer laparoskopischen Appendektomie wurden geringere postoperative Schmerzen sowie kürzere Hospitalisationsdauer erwartet. 2005 wurde von Katkhouda et al. eine doppelblinde randomisierte Studie publiziert, die gezeigt hat, dass es bezüglich allgemeiner Komplikationen und postoperativer infektiöser Komplikationen keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Methoden gab. Auch die postoperativen Schmerzen und die Dauer des Klinikaufenthalts unterschieden sich kaum. Deutliche Vorteile dieser Methode sind das bessere kosmetische Resultat und die Möglichkeit der Diagnostik (Katkhouda et al. 2005). Die Wahl des operativen Verfahrens sollte auf der Erfahrung des Chirurgen mit der jeweiligen Technik basieren. Speziell bei Verdacht auf Appendizitis mit unklarer Klinik sieht der Autor in der Laparoskopie aufgrund des diagnostischen Stellenwerts einen Vorteil.
SILA (single incision laparoscopic appendectomy)
SILS (single incision laparoscopic surgery) ist eine sich rasch entwickelnde Technik, die immer mehr etabliert wird, insbesondere durch die Entwicklung neuerer Instrumente, die sich drehen können und ca. 7 Freiheitsgrade bieten. SILS bleibt jedoch ein technisch anspruchsvolles Verfahren wegen unterschiedlicher zugrunde liegender Prinzipien verglichen mit der traditionellen laparoskopischen Chirurgie (Ahmed et al. 2011). Der große Vorteil von SILS gegenüber der üblichen minimalinvasiven Chirurgie ist das kosmetische Ergebnis, da die einzige Narbe im Bauchnabel verborgen bleibt. Weiterhin ist das Risiko potenzieller Port-Hernien, Hämatome und Wundinfektionen auf die einzige Inzision reduziert (Greaves und Nicholson 2011). Nachteil der SILS-Technik ist jedoch noch die ineffiziente Triangulation und die schlechtere Ergonomie.
Diese Methode wird zunehmend auch bei der Appendektomie angewendet, allerdings beruhen die meisten Publikationen auf retrospektiven Fallserien (Lee et al. 2010), die zeigen, dass SILA ähnliche Ergebnisse aufweist wie die traditionelle laparoskopische Chirurgie in Bezug auf die Komplikationsraten und die Quoten der postoperativen Schmerz-Scores. Jedoch dauert SILA etwas länger, insbesondere wenn normale und nicht spezielle Instrumente verwendet werden (Tam et al. 2010). Neuere Studien fanden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen SILS und TPLA in Bezug auf Operationszeit, Dauer des Krankenhausaufenthalts oder die Häufigkeit, mit der die Patienten Analgetika erhielten. Gegenwärtig stellen perforierte Appendix und übergewichtige Patienten eine relative Kontraindikation für SILA dar (Iqbal und Ostlie 2012).
Operationstechnik SILA
Spezielle Instrumente für diese Technik wurden entwickelt und sind auf dem Markt verfügbar, wie X-Cone®, TriPort+®, Key Port®, SILSTM-Port®. Der Autor wie auch andere Kinderchirurgen verzichten jedoch auf diese Instrumente und benutzen nur einen normalen 5-mm-Trokar für die Optik, die lang sein sollte, damit sie nicht die anderen Instrumente behindert. Es wird eine vertikale Inzision über der gesamten Länge des Nabels durchgeführt und die Faszie ca. 2 cm kaudal und kranial präpariert. Nach Einführung des Trokars in der Mitte werden ohne Trokar 2 Instrumente (z. B. Präparationszange, Schere) durch die Faszie jeweils kranial und kaudal des Trokars platziert. Nach der Präparation der Appendix wird diese an der Spitze mit der Zange gefasst. Nach der Verbindung der 2 Eintrittsstellen der Instrumente miteinander entsteht eine Inzision, die groß genug ist, um die Appendix vor die Bauchdecke zu bringen. Die Appendektomie kann sicher durchgeführt werden (Iqbal und Ostlie 2012). Diese Methode hat eine Limitation, nämlich wenn ein fixiertes Zökum vorliegt, welches dann mobilisiert werden muss. Falls eine Mobilisation nicht möglich ist, wird im Sinne einer TPLA ein weiterer Trokar platziert.
NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)
Diese Form der Appendektomie stellt heutzutage die absolut narbenlose minimalinvasive Chirurgie dar. Appendektomien transvaginal oder transgastral ermöglichen dies, allerdings zulasten der Eröffnung von Hohlorganen. Ein hybrider Ansatz, bei dem zusätzliche perkutane Trokare verwendet werden, ist üblich. Eine Studie der ersten 217 Datensätze aus dem deutschen NOTES-Register 2017 (dem größten NOTES-Register weltweit) zeigte, dass fast alle mit der Hybridtechnik durchgeführt wurden und dass die transvaginale Technik verfahrenstechnische Vorteile hatte bezüglich Operationszeit und Konversionsrate (Bulian et al. 2017).
Der Autor hat keine Erfahrung mit dieser Methode und ist der Meinung, wie viele Kinderchirurgen, dass diese Methode im Kindesalter keine Vorteile bringt und die potenziellen Komplikationen das Kind eher gefährden.

Konventionelle Appendektomie

Pararektalschnitt
Dieser Zugang ist bei unsicherer Diagnose oder fortgeschrittener Appendizitis zu empfehlen, weil er besser erweiterungsfähig ist (Abb. 2). Es wird ein Hautschnitt pararektal rechts durchgeführt und bis zum vorderen Blatt der Rektusscheide präpariert. Die Rektusscheide wird eröffnet und die Rektusmuskulatur nach medial verschoben. Die hintere Rektusscheide wird zusammen mit dem Peritoneum durchtrennt. Das Zökum wird aufgesucht und im Verlauf seiner freien Tänie zeigt sich die Basis der Appendix. Wenn möglich, sollte das Zökum nicht ganz vor die Wunde luxiert werden, um Zug- und Druckschäden zu vermeiden. Die Appendixspitze wird angeklemmt und das Mesenteriolum skelettiert. Eine lockere Tabaksbeutelnaht wird um die Appendixbasis gesetzt, bevor die Appendix zwischen 2 Ligaturen an der Basis abgetragen wird. Es folgt die Versenkung des Appendixstumpfs unter die Tabaksbeutelnaht und die Sicherung durch eine Z-Naht darüber. Eine Einengung der Ileozökalklappe muss vermieden werden.
Es gibt keine Evidenz für den Vorteil der Tabaksbeutelnaht und der Z-Naht, sodass auch bei der offenen Appendektomie auf diese Maßnahmen verzichtet werden kann. Der Verschluss erfolgt in allen Schichten.
Wechselschnitt
Hierbei erfolgt ein querer Hautschnitt über dem McBurney-Punkt, möglichst nach distal gezogen. Nach Inzision der M.-obliquus-externus-Aponeurose werden die Fasern des Muskels im Verlauf stumpf gespalten. Die darunter liegenden Muskeln, Mm. obliquus internus und transversus, werden ebenfalls stumpf gespalten und die Fascia transversalis mit dem Peritoneum eröffnet. Die Appendektomie erfolgt in gleicher Weise wie oben beschrieben. Der Verschluss erfolgt in allen Schichten.
Retrograde Appendektomie
Ist die Appendixspitze retrozökal oder gar subserös gelegen, kann man die Präparation von der Basis aus beginnen. Das Zökum muss ausgiebig mobilisiert und die Appendixbasis aufgesucht und unterfahren werden. Nach Ligatur wird die Basis durchtrennt und die Appendix in Richtung Spitze präpariert und reseziert.
Abszedierender Konglomerattumor
Eine Perforation wird meist von einer Netzkappe abgedeckt. Benachbarte Strukturen wie die distalen Ileumschlingen, Sigma, Ovar und Bauchdecke kleben zusätzlich am Zökum, wodurch sich ein Konglomerattumor bildet. In diesem Tumor entwickelt sich ein perityphlitischer Abszess, der manchmal sogar Anschluss an die Bauchhöhle findet mit einer generalisierten Peritonitis. Die Appendektomie sollte auch in diesem fortgeschrittenen Stadium angestrebt werden, es sei denn, dass die Appendix innerhalb des Tumors nicht mehr identifizierbar ist. Eine Drainage und eine Intervalllappendektomie sind angebracht. Wurde diese Situation bereits diagnostiziert, sollte eine konservative Therapie (s. oben) durchgeführt werden.
Meckel-Divertikel
Die Revision des Dünndarms bis zu ca. 60 cm oralwärts der Ileozökalklappe wird unterschiedlich diskutiert. Eine Exploration kann durchgeführt werden, wichtig dabei ist, dass man die Darmschlingen vorsichtig anfasst und nicht ziehen darf, um Serosadefekte zu vermeiden, die später Probleme bereiten können, insbesondere nach einer abszedierenden Appendizitis. Das Meckel-Divertikel wird ggf. reseziert.
Drainage der Bauchhöhle
Obwohl es keine Evidenz gibt für den Vorteil einer Spülung und Drainage, können diese Maßnahmen bei einer lokalen oder generalisierten Abszedierung durchgeführt werden.
Intraoperative Komplikationen
Meist liegt ein zu kleiner Zugang zugrunde, der erweitert werden muss. Findet sich eine andere Ursache, wie z. B. Darmperforation, Volvulus etc., sollte der Schnitt sicher verschlossen und eine Mittelbauchlaparotomie durchgeführt werden. Betrifft die Nekrose auch das Zökum, muss eine Keilexzision der Zökalwand unter Erhaltung der Ileozökalklappe durchgeführt werden.
Postoperative Komplikationen
Postoperative Komplikationen, an erster Stelle Wundheilungsstörungen gefolgt von intraabdominellen Abszessen und Adhäsionen, kommen nur bei 3 % der unkomplizierten Appendektomien vor, dagegen bei Perforationen bis zu 40 %. Bauchdeckenrevisionen können erforderlich werden bei subkutanen Abszessen. Primär können intraabdominelle Abszesse mit Antibiotika unter stationären Bedingungen behandelt werden. Falls eine Verschlechterung eintritt, ist eine Relaparotomie mit Spülung und Drainage notwendig.
Eine seltene Komplikation nach Appendektomie stellt die Stumpfappendizitis dar. Dieser Zustand ist eine akute Entzündung der restlichen Appendix und kann von einigen Monaten bis zu 20 Jahren nach der Appendektomie auftreten (Uludag et al. 2006).

Postoperative Therapie

Bei der einfachen Appendektomie bedarf es keiner Magensonde; die Nahrungsaufnahme beginnt innerhalb der ersten 24 h. Die Antibiose wird nach 2 Dosen gestoppt. Eine adäquate Schmerztherapie ist indiziert.
Fast-Track-Konzepte bei Kindern nach Appendektomie sind gut anwendbar mit kurzem Krankenhausaufenthalt und einem hohen Komfort.
Bei der komplizierten Appendektomie hängt die Dauer der Ableitung des Magens und des Nahrungsaufbaus vom Grad der Peritonitis und der Darmparalyse ab. Parenterale Flüssigkeitszufuhr ist meist in den ersten 24 h notwendig, außerdem bedarf es einer antibiotischen Therapie.

Prognose

Trotz der relativ hohen Perforationsrate insbesondere bei kleinen Kindern (50 % im 2.–3. Lebensjahr, 25 % im 3.–5. Lebensjahr und 10 % in höherem Alter) ist die Prognose der Appendizitis gut. Problematisch ist die Morbidität nach negativen Appendektomien, die mindestens vor der Ära der Laparoskopie in bis zu 40 % beschrieben wurden. Bridenbildung und Adhäsionsileus kommen in ca. 1:200 Fällen vor, insbesondere bei den komplizierten Appendizitiden. Bei Mädchen kann eine perforierte Appendizitis mit eitriger Unterbauchperitonitis durch Verklebung der Tuben auch Ursache für einen später nicht erfüllten Kinderwunsch sein.
Literatur
Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, Koo Y, Martin J, Reinhold R et al (2006) Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12–24 hours. Arch Surg 141:504–507CrossRef
Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV (1990) The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 357:910–925CrossRef
Ahmed K, Wang TT, Patel VM, Nagpal K, Clark J, Ali M, Deeba S, Ashrafian H, Darzi A, Athanasiou T, Paraskeva P (2011) The role of single-incision laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: a systematic review. Surg Endosc 25:378–396CrossRef
Alkhoury F, Burnweit C, Malvezzi L, Knight C, Diana J, Pasaron R, Mora J, Nazarey P, Aserlind A, Stylianos S (2012) A prospective study of safety and satisfaction with same-day discharge after laparoscopic appendectomy for acute appendicitis. J Pediatr Surg 47(2):313–316CrossRef
Alvarado A (1986) A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 15(5):557–564CrossRef
Andersson REB (2004) Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg 357:28–37CrossRef
Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ (1992) Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate. Eur J Surg 357:37–41
Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH et al (1999) Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 357:133–140CrossRef
Antevil JL, Rivera L, Langenberg BJ, Brown CV (2004) The influence of age and gender on the utility of computed tomography to diagnose acute appendicitis. Am Surg 70:850–853PubMed
Antevil JL, Rivera L, Langenberg BJ, Hahm G, Favata MA, Brown CV (2006) Computed tomography-based clinical diagnostic pathway for acute appendicitis: prospective validation. J Am Coll Surg 203:849–856CrossRef
Arshad M, Aziz LA, Qasim M, Talpur KA (2008) Early appendicectomy in appendicular mass: a Liaquat University Hospital experience. J Ayub Med Coll Abbottabad 20:70–72PubMed
Baird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, Rasheed S, Tekkis PP (2017) Acute appendicitis BMJ 357:j1703
Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M, Bodian C (2006) How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg 202:401–406CrossRef
Bulian DR, Kaehler G, Magdeburg R, Butters M, Burghardt J, Albrecht R et al (2017) Analysis of the first 217 appendectomies of the German NOTES registry. Ann Surg 265(3):534–538CrossRef
Deakin DE, Ahmed I (2007) Interval appendicectomy after resolution of adult inflammatory appendix mass is it necessary? Surgeon 5(1):45–50CrossRef
Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD et al (2016) WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg 357:34CrossRef
Dingemann J, Ure B (2012) Imaging and the use of scores for the diagnosis of appendicitis in children. Eur J Pediatr Surg 22(3):195–200CrossRef
Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R (2006) Is it safe to delay appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg 244:656–660CrossRef
Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H et al (2016) A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of MRI for evaluation of acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 357:508–517CrossRef
Eko FN, Ryb GE, Drager L, Goldwater E, Wu JJ, Counihan TC (2013) Ideal timing of surgery for acute uncomplicated appendicitis. N Am J Med Sci 357:22–27
Ergul E (2007) Heredity and familial tendency of acute appendicitis. Scand J Surg 357:290–292CrossRef
Esposito C, Calvo AI, Castagnetti M, Alicchio F, Suarez C, Giurin I, Settimi A (2012) Open versus laparoscopic appendectomy in the pediatric population: a literature review and analysis of complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 22(8):834–839CrossRef
Greaves N, Nicholson J (2011) Single incision laparoscopic surgery in general surgery: a review. Ann R Coll Surg Engl 93:437–440CrossRef
Güller U, Oertli D, Terracciano L, Harder F (2001) Neurogene Appendicopathie: ein häufiges fast unbekanntes Krankheitsbild. Chirurg 72:684–689CrossRef
Health and Social Care Information Centre (2006–2007) Hospital episode statistics, England. www.​hesonline.​nhs.​uk. Zugegriffen am 13.11.17
Humes DJ, Simpson J (2006) Acute appendicitis. BMJ 357:530–534CrossRef
Humes D, Speake WJ, Simpson J (2007) Appendicitis. BMJ Clin Evid 357:408
Iqbal CW, Ostlie DJ (2012) The minimally invasive approach to appendectomy: is less better? Eur J Pediatr Surg 22(3):201–206CrossRef
Jones PF (2001) Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Br J Surg 88:1570–1577CrossRef
Kaminski A, Liu IL, Applebaum H, Lee SL, Haigh PI (2005) Routine interval appendectomy is not justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis. Arch Surg 140:897–901CrossRef
Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R (2005) Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg 242(3):439–448
Körner H, Söndenaa K, Söreide JA et al (1997) Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: age-specific and sex-specific analysis. World J Surg 357:313–317
Lee J, Baek J, Kim W (2010) Laparoscopic transumbilical single-port appendectomy: initial experience and comparison with three-port appendectomy. Surg Laparosc Endosc PercutanTech 20:100–103CrossRef
Lee M, Paavana T, Mazari F, Wilson TR (2014) The morbidity of negative appendicectomy. Ann R Coll Surg Engl 357:517–520CrossRef
Linam LE, Munden M (2012) Sonography as the first line of evaluation in children with suspected acute appendicitis. J Ultrasound Med 31(8):1153–1157CrossRef
Manner M, Stickel W (2001) Diagnostik bei Verdacht auf Appendicitis – lässt sich eine akute Appendicitis sonographisch ausschliessen? Chirurg 72:1036–1042CrossRef
Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI (2006) Review of the pathological results of 2660 appendicectomy specimens. J Gastroenterol 357:745–749CrossRef
Mason RJ (2008) Surgery for appendicitis: is it necessary? Surg Infect (Larchmt) 357:481–488CrossRef
Moberg AC, Ahlberg G, Leijonmarck CE, Montgomery A, Reiertsen O, Rosseland AR et al (1998) Diagnostic laparoscopy in 1043 patients with suspected acute appendicitis. Eur J Surg 164:833–841CrossRef
Moore MM, Gustas CN, Choudhary AK, Methratta ST, Hulse MA, Geeting G, Eggli KD, Boal DK (2012) MRI for clinically suspected pediatric appendicitis: an implemented program. Pediatr Radiol 42(9):1056–1063CrossRef
Murphy EMA, Farquharson SM, Moran BJ (2006) Management of an unexpected appendiceal neoplasm. Br J Surg 93:783–792CrossRef
National Surgical Research Collaborative (2013) Multicentre observational study of performance variation in provision and outcome of emergency appendicectomy. Br J Surg 357:1240–1252CrossRef
Phillips AW, Jones AE, Sargen K (2009) Should the macroscopically normal appendix be removed during laparoscopy for acute right iliac fossa pain when no other explanatory pathology is found? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 357:392–394CrossRef
Pinto Leite N, Pereira JM, Cunha R, Pinto P, Sirlin C (2005) CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. Am J Radiology 185:406–417
Price MR, Haase GM, Sartorelli KH, Meagher DP Jr (1996) Recurrent appendicitis after initial conservative management of appendiceal abscess. J Pediatr Surg 31:291–294CrossRef
Puri P, Höllwarth M (Hrsg) (2006) Pediatric surgery. Diagnosis and management. Springer, Berlin/Heidelberg
Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, Venus LG, Novelline RA (1999) Introduction of appendiceal CT. Ann Surg 229:344–349CrossRef
Rollins KE, Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN (2016) Antibiotics versus appendicectomy for the treatment of uncomplicated acute appendicitis: an updated meta-analysis of randomised controlled trials. World J Surg 357:2305–2318CrossRef
Sadr Azodi O, Andrén-Sandberg A, Larsson H (2009) Genetic and environmental influences on the risk of acute appendicitis in twins. Br J Surg 357:1336–1340CrossRef
Sallinen V, Akl EA, You JJ et al (2016) Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg 357:656–667CrossRef
Salminen P, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, Rantanen T, Tuominen R, Hurme S, Virtanen J, Mecklin JP, Sand J, Jartti A, Rinta-Kiikka I, Grönroos JM (2015) Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: the APPAC randomized clinical trial. JAMA 313(23):2340–2348CrossRef
Samuel M (2002) Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 37(6):877–881CrossRef
Santillanes G, Simms S, Gausche-Hill M, Diament M, Putnam B, Renslo R, Lee J, Tinger E, Lewis RJ (2012) Prospective evaluation of a clinical practice guideline for diagnosis of appendicitis in children. Acad Emerg Med. 19(8):886–893CrossRef
Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA (2004) Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev (4):CD001546
Slotboom T, Hamminga JT, Hofker HS, Heineman E, Haveman JW, Apple Study Group Appendicitis and Laparoscopic Evaluation (2014) Intraoperative motive for performing a laparoscopic appendectomy on a postoperative histological proven normal appendix. Scand J Surg 357:245–248CrossRef
Tam YH, Lee KH, Sihoe JD, Chan KW, Cheung ST, Pang KK (2010) Initial experience in children using conventional laparoscopic instruments in single-incision laparoscopic surgery. J Pediatr Surg 45:2381–2385CrossRef
Teixeira PG, Sivrikoz E, Inaba K, Talving P, Lam L, Demetriades D (2012) Appendectomy timing: waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections. Ann Surg 357:538–543CrossRef
Thirumoorthi AS, Fefferman NR, Ginsburg HB, Kuenzler KA, Tomita SS (2012) Managing radiation exposure in children-reexamining the role of ultrasound in the diagnosis of appendicitis. J Pediatr Surg 47(12):2268–2272CrossRef
Uludag M, Isgor A, Basak M (2006) Stump appendicitis is a rare delayed complication of appendectomy: a case report. World J Gastroenterol. 12(33):5401–5403CrossRef
Van den Broek WT, Bijen AB, de Ruiter P, Gouma DJ (2001) A normal appendix found during laparoscopy should not be removed. Br J Surg 88:251–254CrossRef
Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM (2011) Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 11:CD008359
Yardeni D, Hirschl RB, Drongowski RA, Teitelbaum DH, Geiger JD, Coran AG (2004) Delayed versus immediate surgery in acute appendicitis: do we need to operate during night? J Pediatr Surg 39:464–469CrossRef
Zhu B, Zhang B, Li M, Xi S, Yu D, Ding Y (2012) An evaluation of a superfast MRI sequence in the diagnosis of suspected acute appendicitis. Quant Imaging Med Surg 2(4):280–287PubMedPubMedCentral