Kinderchirurgie
Autoren
Peter Schmittenbecher

Battered Child

In der BRD gibt es >15.000 misshandelte Kinder/Jahr. Kinder machen >10 % der angezeigten körperlichen Misshandlungen aus. Die Inzidenz liegt bei 10–15 %. Dabei stehen der körperlichen Misshandlung die seelische Misshandlung und die Vernachlässigung in keiner Weise nach. Der wichtigste Aspekt ist das Erkennen einer Misshandlungsanamnese: Hinweise hierfür sind, dass die Geschichte die Verletzung nicht erklärt, mehrfach unterschiedlich berichtet wird und das Verhalten der Eltern gegenüber dem Kind, aber auch dem Klinikpersonal schwankt. Bei der körperlichen Untersuchung ist auf bestimmte Verletzungsmuster zu achten; in der Bildgebung sind Art und Ausmaß von Frakturen wichtige Hinweise. Im Rahmen der Therapie gilt es zunächst, das Kind möglichst stationär aufzunehmen und erst im Verlauf das Thema Misshandlung im multiprofessionellen Team mit den Eltern anzusprechen. Eine sorgfältige Dokumentation ist ebenfalls wichtig.
In der BRD gibt es >15.000 misshandelte Kinder/Jahr. Kinder machen >10 % der angezeigten körperlichen Misshandlungen aus. Die Inzidenz liegt bei 10–15 %. Dabei stehen der körperlichen Misshandlung die seelische Misshandlung und die Vernachlässigung in keiner Weise nach. Der wichtigste Aspekt ist das Erkennen einer Misshandlungsanamnese: Hinweise hierfür sind, dass die Geschichte die Verletzung nicht erklärt, mehrfach unterschiedlich berichtet wird und das Verhalten der Eltern gegenüber dem Kind, aber auch dem Klinikpersonal schwankt. Bei der körperlichen Untersuchung ist auf bestimmte Verletzungsmuster zu achten; in der Bildgebung sind Art und Ausmaß von Frakturen wichtige Hinweise. Im Rahmen der Therapie gilt es zunächst, das Kind möglichst stationär aufzunehmen und erst im Verlauf das Thema Misshandlung im multiprofessionellen Team mit den Eltern anzusprechen. Eine sorgfältige Dokumentation ist ebenfalls wichtig.

Epidemiologie

In der BRD gibt es >15.000 misshandelte Kinder/Jahr. Kinder machen >10 % der angezeigten körperlichen Misshandlungen aus. Die Inzidenz liegt bei 10–15 %. Dabei stehen der körperlichen Misshandlung die seelische Misshandlung und die Vernachlässigung in keiner Weise nach. In Kinderkliniken werden 3 % Kinder mit körperlichen Symptomen von Vernachlässigung und Misshandlung aufgenommen. Dabei sind Kinder <3 Jahren, besonders aber <1 Jahr, Erstgeborene, Frühgeborene, Behinderte, Kinder mit Entwicklungsverzögerungen oder schwierigem Temperament sowie mit bereits bei Geburt schwierigem soziokulturellem Umfeld (Drogen, fehlende soziale Bindung, Arbeitslosigkeit, mütterliche Erkrankung, mütterliche Gewalterfahrungen) besonders gefährdet (Jacobi et al. 2010).

Diagnostik

Der wichtigste Aspekt ist das Erkennen einer Misshandlungsanamnese: Hinweise hierfür sind, dass die Geschichte die Verletzung nicht erklärt, mehrfach unterschiedlich berichtet wird und das Verhalten der Eltern gegenüber dem Kind, aber auch dem Klinikpersonal schwankt. Dabei begründen das Verhalten beim ersten Arztkontakt, aber auch verzögerte Vorstellungen älterer Verletzungen, dringliche Vorstellungen von eher Bagatellverletzungen neben erkennbaren Spuren älterer, auch schwerwiegender Traumen und häufig wechselnde Anlaufstellen einen Verdacht. Das Kind muss dann mit seiner gesamten Physis, Psyche und Entwicklung, mit auffälligen Nebenbefunden und Begleitumständen wahrgenommen werden (Bindt et al. 2013).
Bei der körperlichen Untersuchung ist auf Weichteil- (Wunden, Blutergüsse, Striemen, Narben, Verbrennungen wie punktförmige thermische Verletzungen durch Zigaretten, strumpfförmige Verbrühungen durch Eintauchen) und Skelettverletzungen (Frakturen unterschiedlichen Alters, Fehlheilungen, Bewegungseinschränkungen) (Abb. 1), Genital- und Abdominalverletzungen sowie neurologische Auffälligkeiten zu achten.
Zur Bildgebung stehen der Ultraschall von Schädel und Abdomen und das Röntgen von Thorax und Extremitäten zur Verfügung. Erst im weiteren Verlauf ist an Schnittbildverfahren (CT, MRT von Kopf oder Ganzkörper) zu denken. Hierzu liegen Leitlinien der Kinderradiologen bei der AWMF vor.
Je jünger das misshandelte Kind ist, umso mehr Frakturen hat es (Bilo et al. 2010). Ein Viertel der misshandelten Kinder hat Rippenfrakturen (Abb. 2), ein Drittel Schädelfrakturen, und bei jedem zweiten Kind werden Extremitätenfrakturen diagnostiziert (Jacobi 2008). Rippen-, Unterschenkel-, Unterarm- und Klavikulafrakturen sind bei misshandelten Kindern signifikant häufiger als bei Kindern mit akzidentellen Unfällen (Pandya et al. 2009). Bei Kindern <3 Jahren resultieren 35–43 % aller Knochenbrüche aus Misshandlung und Vernachlässigung, <1 Jahr sogar 50–70 %. Bis zu zwei Drittel davon werden jedoch nicht richtig erkannt und/oder zugeordnet (Oral et al. 2003; Banaszkiewicz et al. 2002).
Schaftfrakturen sind häufiger, aber unspezifischer (außer im 1. Lebensjahr, da ist die Schaftfraktur spezifisch); epi-/metaphysäre sind Frakturen seltener, aber spezifischer. Diaphysär kommen häufiger Torsions- als Querfrakturen vor, metaphysär sind Kantenabbrüche sehr typisch oder die sog. Bucket-handle-Verletzungen durch multiple Mikrotraumen parallel zur Wachstumsfuge (Abb. 3). Zudem gelten mehrere Brüche unterschiedlichen Alters als pathognomonisch (Abb. 1). Der therapeutische Aspekt ist vom Alter und der Stabilität der Fraktur abhängig und unterscheidet sich bei frischen relevanten Brüchen nicht von den Prinzipien der akzidentellen Frakturen. Im Langzeitverlauf ist die statische Relevanz an der unteren Extremität, die funktionelle Relevanz an der oberen Extremität zu beachten.
Bis zu 23 % der Misshandlungen gehen mit Schädelfrakturen einher. Schädelfrakturen sind jedoch insgesamt im Kindesalter häufig, also unspezifisch, nur ca. 3 % davon treten im Zusammenhang mit Misshandlung auf. Vor dem 2. Geburtstag werden allerdings bis zu einem Drittel der knöchernen Schädelverletzungen der Misshandlung zugeordnet. Bis zu 30 % aller Frakturen bei nachgewiesener Misshandlung sind Schädelfrakturen, im 1. Lebensjahr sogar 80 %. Unilaterale einfache lineare Frakturen sind häufig, aber damit erneut auch unspezifisch. Mehrere nebeneinander vorkommende, bilaterale Gesichts- und Hirnschädelfrakturen und/oder Impressionsfrakturen in Verbindung mit sub-, epiduralen oder subarachnoidalen Blutungen (Abb. 4), chronischen Subduralergüssen oder Hirnparenchymverletzungen sind typisch. Okzipitale Impressionsfrakturen und wachsende Frakturen gelten als spezifisch. Annähernd jedes zweite Kind hat auch orofaziale Verletzungen an Ober-, Unterkiefer, Jochbogen, Augenhöhle (eher >8 Jahre) und Nasenbein (eher <2 Jahre). Kontusionen durch Schläge (fingertip-like) sind zu registrieren.
Dorsale Rippenfrakturen, Frakturen von Skapula oder Sternum und Wirbelsäulenfrakturen treten beim Schütteltrauma ebenso pathognomonisch auf wie typische Befunde am Augenhintergrund (retinale Einblutungen). Dabei wird der Säugling oder das Kleinkind meist am unteren Thorax oder im abdominellen Bereich gefasst. Durch die Kompression des Abdomens werden die Organe gegen die Wirbelsäule gedrückt und es entstehen ggf. pankreatikoduodenale Verletzungen. Am Brustkorb sind dorsale Rippenfrakturen typisch und haben bis zum 3. Lebensjahr eine positive Voraussagekraft von 95 % für eine nicht akzidentelle Verletzungsursache!
Die typischen Verletzungskombinationen erfordern immer die mindestens konsiliarische Vorstellung in der Kinderchirurgie (Naik-Mathuria et al. 2015). Auch die bildgebende Diagnostik bedarf hier einer besonderen Planung und Absprache (Stöver 2008). Die Kinder haben ein mittleres Alter von 4 Monaten und werden zu zwei Drittel auf der Intensivstation behandelt. Mehr als 90 % haben Retinaeinblutungen. Oft besteht bereits ein Verdacht, z. T. sind die Kinder der Jugendschutzbehörde bekannt. Fast ein Viertel hat einen mäßigen Glasgow-Outcome-Score (GOS) von 3–4, die Letalität liegt um 7 %. Es wird vermutet, dass etwa jeder 50. Fall eines plötzlichen Kindstodes auf einer Misshandlung beruht.

Therapie

Der wichtigste Aspekt im Management des misshandelten Kindes ist das rechtzeitige Erkennen der Verletzungsursache, dem das „daran Denken“ vorausgehen muss. Ebenfalls eminent wichtig ist die Dokumentation des (angegebenen) Mechanismus der Verletzung, der Familienanamnese, der medizinischen Anamnese, der körperlichen Untersuchungsbefunde und der Röntgen- und Laborbefunde sowie eine gute Fotodokumentation. Wegen der Flüchtigkeit einiger kutaner Befunde nach Schlägen, Quetschung oder Ähnlichem muss diese bei Aufnahme erfolgen. Ein „investigatives Interview“ sollte qualifizierten Sozialarbeitern überlassen werden. Fragen kann man, wie es nach Meinung der Eltern zu der akuten Verletzung des Kindes kam, was passiert ist, wer anwesend war und wann etwas aufgefallen ist. Die Frage nach der Verantwortlichkeit für die Verletzung ist initial zu vermeiden. Für das weitere Vorgehen ist z. B. eine Begründungskaskade (wie „Die Verletzung ist unklar …/Es könnten weitere Verletzungen vorliegen …/Wir benötigen weitere Untersuchungen …/Wir nehmen Sie mit dem Kind auf!“) zu empfehlen, um das verletzte Kind unbedingt durch die stationäre Aufnahme aus dem kritischen Umfeld herauszunehmen.
Alle weiteren Aspekte werden mit dem Interventionsteam/Kinderschutzgruppe abgesprochen, v. a. der Zeitpunkt und die Art der Konfrontation der Bezugspersonen mit dem Verdacht und die Einbeziehung von Strafverfolgungs- und Jugendschutzbehörden. Die Gespräche mit den Bezugspersonen sollten immer unter Beteiligung von mindestens 2 Mitgliedern des Interventionsteams erfolgen, das seinerseits mit Vertreter/innen anderer Institutionen kooperiert, eine Helferkonferenz zur Planung des weiteren Vorgehens einberuft und weitergehende Hilfs- und Sicherungsmaßnahmen (Jugendamt, Familiengericht) einleitet (Eberl et al. 2010; Bindt et al. 2013).

Fazit

Kindesmisshandlung kommt häufiger vor als angenommen. Man muss daran denken und das Kind bei Verdacht aus dem Umfeld herausnehmen. Leider wird die Konstellation auf der einen Seite zu oft nicht als verdächtig erkannt, es gibt eine unzureichende Kommunikation im Team und mit Ämtern und die Sicherung passagerer Befunde wird vernachlässigt. Auf der anderen Seite gilt es, gerade bei Neugeborenen mit vielen Frakturen die Differenzialdiagnose der Osteogenesis imperfecta abzuklären (Shelmerdine et al. 2015). Die Gefahr, dass sich ein Misshandlungsverdacht als falsch herausstellt, ist nicht zu vernachlässigen, darf aber nicht von der Notwendigkeit ablenken, entsprechende Hinweise konsequent zu verfolgen und sich primär als Anwalt des Kindes zu verstehen.
Literatur
Banaszkiewicz PA, Scotland TR, Myerscough EJ (2002) Fractures in children younger than age 1 year: importance of collaboration with child protection services. J Pediatr Orthop 22:740–744PubMed
Bilo RAC, Robben SGF, Rijn RR (2010) Forensic aspects of paediatric fractures. Springer, Berlin/HeidelbergCrossRef
Bindt C, Seifert D, Grolle B, Sommerfeldt D (2013) Genau hinschauen und konsequent handeln. Orthop und Unfallchir Mitteilungen und Nachrichten. Thieme, New York, S 148–155
Eberl R, Huber-Zeyringer A, Curcic N, Höllwarth ME (2010) Die nicht akzidentelle Verletzung des Kindes und deren Erscheinungsformen. Chirurg 81:139–142CrossRef
Jacobi G (Hrsg) (2008) Klinik der physischen Misshandlungen. In: Kindesmisshandlung und Vernachlässigung. Huber Verlag, Bern, S 133–154
Jacobi G, Dettmeyer R, Banaschek S, Brosig B, Hermann B (2010) Misshandlung und Vernachlässigung von Kindern – Diagnose und Vorgehen. Dtsch Ärztebl Int 207:231–240
Naik-Mathuria B, Akinkuotu A, Wesson D (2015) Role of the surgeon in non-accidental trauma. Pediatr Surg Int 31:605–610CrossRef
Oral R, Blum KL, Johnson C (2003) Fractures in young children: are physicians in the emergency department and orthopedic clinics adequately screening for possible abuse? Pediatr Emerg Care 19:148–153PubMed
Pandya NK, Baldwin K, Wolfgruber H, Christian CW, Drummond DS, Hosalkar HS (2009) Child abuse and orthopaedic injury pattern: analysis at a level I pediatric trauma center. J Pediatr Orthop 29:618–625CrossRef
Shelmerdine SC, Arthurs OJ, Calder AD (2015) Rib fractures in osteogenesis imperfecta: have we learnt anything about child abuse? J Pediatr Orthop 35:e81CrossRef
Stöver B (2008) Bildgebende Diagnostik des Battered-Child-Syndroms. In: Jacobi G (Hrsg) Kindesmisshandlung und Vernachlässigung. Huber Verlag, Bern, S 320–384