Kinderchirurgie
Autoren
R. Böhm

Bisswunden bei Kindern und Jugendlichen

Verletzungen der Haut im Kindes- und Jugendalter sind sehr häufig. Bissverletzungen nehmen allerdings neben Schnittwunden, Platzwunden, Quetschwunden, Schürfwunden oder eingebrachten Fremdkörpern eine Sonderstellung ein: Bisswunden haben ein hohes Infektionsrisiko (65–80 %) und erfordern daher ein rasches und kompetentes chirurgisches Handeln. Im folgenden Kapitel wird daher ausführlich auf die unterschiedlichen Formen von Bissverletzungen und auf das diesbezügliche Vorgehen eingegangen. Darüber hinaus werden Komplikationen, wie Phlegmonen, Abszesse, Nekrosen und Algorithmen zu deren Erkennung, Therapie und Vermeidung dargestellt.
Verletzungen der Haut im Kindes- und Jugendalter sind sehr häufig. Bissverletzungen nehmen allerdings neben Schnittwunden, Platzwunden, Quetschwunden, Schürfwunden oder eingebrachten Fremdkörpern eine Sonderstellung ein: Bisswunden haben ein hohes Infektionsrisiko (65–80 %) und erfordern daher ein rasches und kompetentes chirurgisches Handeln. Im folgenden Kapitel wird daher ausführlich auf die unterschiedlichen Formen von Bissverletzungen und auf das diesbezügliche Vorgehen eingegangen. Darüber hinaus werden Komplikationen, wie Phlegmonen, Abszesse, Nekrosen und Algorithmen zu deren Erkennung, Therapie und Vermeidung dargestellt.

Einleitung

Bisswunden bei Kindern und Jugendlichen können durch Hunde, Katzen und Menschen, seltener von Wildtieren (v. a. Nagern) oder Schlangen verursacht sein. Für die Therapie sind immer die Herkunft und der Mechanismus der Bissverletzung sowie die Lokalisation zu berücksichtigen (Tab. 1); eine Einteilung in eine hieraus abzuleitende Risikogruppe hat sich bewährt (Agrawal et al. 2017; Esposito et al. 2013).
Tab. 1
Einteilung der Bisswunden in Risikogruppen
Merkmal
High-Risk-Bissverletzung
Intermediate-Risk-Bissverletzung
Low-Risk-Bissverletzung
Herkunft
Unbekannt, Katzen
Menschen, Affen (besonderes Keimspektrum)
Hunde, Ratten, Mäuse
Lokalisation
Hand, Unterarm, Fuß, Schädel (Kleinkind, Säugling)
Rumpf, Gesicht (nicht bei Säuglingen und Kleinkindern)
Kopf (nicht bei Säuglingen, Kleinkindern), Rumpf, proximale Extremitäten
Ausmaß
Ausgedehntes Weichteiltrauma, Sehnen und Gelenkbeteiligung
Beschränktes Trauma, keine Sehnen- und Gelenkbeteiligung
Schürfung, Ablederung, keine tiefe Verletzung
Zeit
>6 h nach Trauma
<6 h nach Trauma
<6 h nach Trauma
Patienten
Säuglinge und Kleinkinder (Schädel), Immunsuppression, Herzklappenerkrankungen/-ersatz
Jugendliche; Säuglinge und Kleinkinder (nicht am Schädel)
Jugendliche; Säuglinge und Kleinkinder (nicht am Schädel)
Wundbehandlung
Desinfektion, Débridement, offene Wundbehandlung
Ausnahme: Gesicht
Desinfektion, Débridement, primärer Wundverschluss möglich, ansonsten offene Wundbehandlung
Desinfektion, Débridement, Wundabdeckung oder primärer Wundverschluss
Obligat: Amoxicillin/Clavulansäure bzw. Erythromycin/Doxycyclin
Obligat: Amoxicillin/Clavulansäure bzw. Erythromycin/Doxycyclin
Keine primäre Therapie
Bisswunden sind immer als hochinfektiös zu betrachten (Infektionsrisiko 65–80 %), da durch die Zähne infektiöses oder toxisches Material tief in die Haut oder in darunter liegende Kompartimente eingebracht werden kann. Dies gilt insbesondere für die Hand, da hier bradytrophes Gewebe wie die Sehnen rasch kontaminiert werden kann, wodurch sich eine gleichfalls hohe Infektionsrate von 15–20 % erklärt (Gonzalez et al. 1993; Morales et al. 1996).
Eine sog. prophylaktische Antibiotikagabe ist somit im Prinzip immer schon therapeutisch, da die Keiminokulation bereits stattgefunden hat. Sie wird allerdings uneinheitlich diskutiert, scheint aber v. a. bei Handverletzungen die Gesamtinfektionsrate abzusenken. Bei Infektionszeichen im Verlauf ist die Antibiotikagabe immer indiziert. Typische Keime sind Streptokokken, Staphylokokken, Capnozytophaga canimorsus, Pasteurella multicoda und Anaerobier; Francisella tularensis und Bartonella henselae (v. a. bei Katzen). Die menschliche Rachenflora zeigt zudem eine höhere Prävalenz für Staphylococcus aureus und Eikenella corrodens. Als wirksame Antibiotika werden β-Laktamase-stabile Kombinationspenicilline, z. B. Amoxicillin und Clavulansäure empfohlen, ansonsten sollte die Therapie im Verlauf nach Antibiogramm erfolgen.
Jede Bissverletzung muss daher sehr genau exploriert und über eine Wundspülung sehr gründlich gereinigt werden – evtl. mit der Hilfe von Kanülen oder Sonden.
Von Bedeutung ist auch ein primäres Débridement avitaler Gewebeanteile (Ausnahme Schlangenbiss, Abschn. 4.2) unter adäquater Analgesie bzw. Allgemeinanästhesie, um die Infektionsrate zu senken und um gute klinisch-funktionelle und kosmetische Spätergebnisse zu erzielen. Die Entnahme eines primären Wundabstrichs erbringt in der Regel keinen pathologischen Befund, sodass hierauf verzichtet werden kann (Jaindl et al. 2012).

Hundebissverletzungen

Lokalisation
50–80 % aller Bissverletzungen werden durch Hunde verursacht und finden sich bei kleineren Kindern <5. Lebensjahr durch deren Körpergröße bedingt v. a. im Gesicht, an den Unterarmen und Händen, weniger an den unteren Extremitäten (Unterschenkel, Knöchel); letzteres dann vermehrt bei älteren Kindern und Jugendlichen.
Charakteristika
Hundebissverletzungen sind meistens gekennzeichnet durch eine lokale Gewebedestruktion durch den sehr kräftigen Kieferschluss des Tiers, durch oberflächliche bis tiefe Bisskanäle durch die Reißzähne, durch Zerreißungen und Quetschungen und tiefe Einbringung von infektiösem Material. Das Ausmaß der Verletzungen reicht von kleinen Lazerationen bis hin zu großen Substanzdefekten (Hogg und Horswell 2006; Luck et al. 2008).
Wundversorgung
Der primäre Verschluss von Bisswunden am Rumpf und an den Extremitäten wird kontrovers diskutiert. Empfohlen wird die offene Behandlung von tiefen Bisskanälen, die Spülung, Desinfektion und evtl. ein primäres Débridement mit anschließender steriler Abdeckung (s. Übersicht). Bei klaffenden Wunden oder Lazerationen kann eine „undichte“ Wundrandadaptation erfolgen, evtl. mit Drainageneinlage. Auf eine Subkutannaht sollte verzichtet werden. Große Defekte werden sekundär plastisch-chirurgisch geschlossen. Wunden im Gesicht sollten nach den genannten Kriterien gereinigt und unter Antibiotikaschutz ästhetisch adäquat verschlossen werden, welcher dann noch für 5–7 Tage womöglich intravenös fortgeführt werden sollte. Zudem ist die Infektionsrate im Gesicht niedriger als an den Extremitäten (2–5 %), was in der besseren Durchblutung der Kopfweichteile begründet ist.
Komplikationen treten in 8–12 % der Fälle auf: Wundheilungsstörungen erfordern z. T. zahlreiche Revisionen in Narkose. Infektionen müssen antibiogrammgerecht behandelt werden. Früh- und Spätabszesse machen z. T. mehrfache Interventionen mit Drainagen und Spülungen notwendig. Für Phlegmonen gilt das in Kap. „Wundversorgung bei Kindern und Jugendlichen“ beschriebene Vorgehen, wobei aufgrund der häufig damit verbundenen heftigen Schmerzen eine suffiziente Analgesie und/oder Lokalanästhesie notwendig werden kann. Die Hohlhandphlegmone (Abschn. 3) ist als absolute „major complication“ zu werten mit der Gefahr von Sekundärschäden an Nerven, Sehnen und Gefäßen (Akhtar et al. 2006; Benson et al. 2006; Brogan et al. 1995; Calkins et al. 2001; Eppley und Schleich 2013; Gandhi et al. 1999; McHeik et al. 2000; Nygaard und Dahlin 2011; Speirs et al. 2015; Sinha et al. 2006).
Hundebissverletzung – to do first
  • evtl. Sedation (Cave Psychotrauma)
  • prophylaktischer/sicherer Wundverband
  • Unfallanamnese
  • Tieranamnese: Klärung Tollwut-Impfstatus des Tiers, evtl. mit polizeilicher Unterstützung, bei negativem oder unklarem Impfstatus muss eine aufwendige und belastende postexpositionelle Immunisierung gemäß der Vorgaben der STIKO erfolgen.

Katzenbissverletzungen

Allgemein
Die Katze als „Lion in the Living Room“ ist aufgrund ihres beeindruckenden Sozialverhaltens und der Kommunikationsfähigkeit über Berührungen das beliebteste Haustier weltweit. Aktuelle Schätzungen gehen davon aus, dass ca. 13,4 Mio. Tiere in deutschen Haushalten leben. Gemessen daran sind Bissverletzungen eher selten (3–5 %).
Lokalisation
Bissverletzungen durch eine Katze finden sich in der Regel an der Hand (90–95 %), bedingt durch das typische Interaktionsmuster mit diesen Tieren. Problematisch ist die tiefe Einbringung von infektiösem Material durch die langen Eckzähne der Tiere bei lediglich punktuellen Hautläsionen, sodass immer von einer Kontaminierung der tiefen Handkompartimente, evtl. auch des Periosts und der Knochen ausgegangen werden muss. Jeder Katzenbiss ist damit eine High-risk-Verletzung.
Wundversorgung
Nach einer suffizienten Analgesie muss in jedem Fall eine genaue Wundinspektion, ggf. in Narkose oder in Analgosedierung erfolgen. Bei lediglich einer Lazeration ist eine Wundreinigung, ggf. ein Débridement und Desinfektion durchzuführen. Findet sich der typische Bisskanal, muss dieser sondiert und gründlich gespült werden. Die unmittelbare Antibiotikagabe ist daher obligat (s. Übersicht). Spätestens bei einer zunehmenden Schwellung des Handrückens oder der Handfläche muss dann von einer Hohlhandphlegmone ausgegangen werden, die zum einen durch den aggressiven Pus und zum andern durch den entstehenden Druck Nerven, Gefäße und Sehnen gefährdet. Hier muss die sofortige Spaltung der Kompartimente erfolgen. Der weitere Verlauf ist in der Regel sehr langwierig, auch bei negativem Keimnachweis kann das immer sehr starke Gewebeödem einen sekundären Wundverschluss lange hinauszögern (Abb. 1) (Ellis und Ellis 2014; Osaghae 2011; Philipsen et al. 2006).
Katzenbissverletzung – to do first:
  • High-Risk-Verletzung!
  • Schmerztherapie, Wundinspektion, Bisskanalsondierung und Spülung; Wundreinigung, Débridement, Desinfektion, obligatorische unmittelbare Antibiotikatherapie
  • Bei Verdacht auf Hohlhandphlegmone rasche Kompartmentspaltung! Frühestmögliche und konsequent durchzuführende Physio- und Ergotherapie!

Wildtier- und Schlangenbissverletzungen

Wildtierbisse

Bisse durch Wildtiere kommen regelhaft vor (2–5 %) und sind zumeist durch überraschte und erschreckte Nager verursacht. Ein diesbezüglich auffälliges Tierverhalten, wie z. B. verlorene Scheu bei einem Fuchs, muss immer an eine Tollwutinfektion denken lassen und erfordert in Abstimmung mit den Vorgaben der STIKO eine postexpositionelle Impfung. Die Wunden selbst müssen wie die vorgenannten Bissverletzungen versorgt werden und gelten gleichfalls immer als infektiös. Eine Antibiotikatherapie ist empfohlen. Bei Nagern ist bei kompliziertem Verlauf an das Rattenbissfieber zu denken. Abgesehen vom Gesicht wird in diesen Fällen auch eine offene Wundbehandlung durchgeführt (Rupprecht et al. 2002).

Schlangenbisse

Schlangenbisse in Mitteleuropa sind eher selten (0,2–0,5 %). Zumeist sind Jugendliche betroffen; die häufigsten Lokalisationen sind der Fuß und die Hand, die eine typische „Doppelpunkt“-Bissmarke aufweisen. Zunächst steht die intensivmedizinische Überwachung des Patienten, die Eruierung der Schlangenart und im Bedarfsfall die Einleitung einer Antivenintherapie im Vordergrund. Nach Stabilisierung des Patienten, Wundreinigung und Desinfektion ist die weitere Wundtherapie immer sekundär. Oft zeigt sich erst nach Tagen das Ausmaß des durch die Toxine bewirkten Gewebeuntergangs, welcher dann häufig aufwendige Rekonstruktionen nach sich ziehen kann (Hauttransplantationen, Schwenklappenplastiken etc.) (Abb. 2) (Chippaux 2012; Jayakrishnan et al. 2017; Schulte et al. 2016).

Menschenbissverletzung

Bissverletzungen durch Menschen erfolgen entweder durch einen direkten Biss in das Gesicht oder in die Extremitäten, v. a. bei Kindern im Kindergartenalter, oder indirekt durch einen Schlag mit der Hand gegen das Gebiss eines anderen – hier in der Regel bei Jugendlichen. Generell ist aufgrund der speziellen Mundflora des Menschen mit v. a. β-Laktamase-resistenten anaeroben Bakterien (Streptokokken, Eikenellen) aber auch Pilzen (Hefepilze, Dermatophyten, Schimmelpilze) die Infektionsrate hoch (25–30 %). Dies erfordert eine offene Wundbehandlung nach gründlicher Desinfektion. Ein noch höheres Risiko für eine Infektionen (55–60 %), Abszessbildung und sogar Osteomyelitiden (20–25 %) haben insbesondere Schlagverletzungen, da aus der Streckung der Hand und der Finger nach einem Faustschlag gegen die Zähne eine Verschiebung der Wundflächen resultiert, mit einer Kontamination zunächst sauberen Gewebes mit Mundkeimen, die dann zudem in einem abgeschlossenen Kompartiment anaerobe Bedingungen vorfinden. Die Heilungsverläufe sind daher oft langfristig und beinhalten häufig chirurgische Débridements, Abszessspaltungen, Drainagen und schließlich sekundäre Wundverschlüsse oder Narbenkorrekturen (Aufklärung der Eltern!) (Abb. 3) (Mennen und Howells 1991; Rothe et al. 2015).
Literatur
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