Kinderchirurgie
Autoren
Claus Petersen

Erkrankungen der Leber und Gallenwege bei Kindern und Jugendlichen

Alle cholestatischen Erkrankungen des Neugeborenen gehören zu den jeweils seltenen Krankheiten in dieser Altersgruppe und bedürfen nur in wenigen Fällen einer unmittelbaren chirurgischen Therapie. Trotzdem repräsentieren diese Patienten die größte Gruppe der Lebertransplantationen im Kindesalter. Der Stellenwert der chirurgischen Erstbehandlung darf dennoch nicht unterschätzt werden, da diese gerade bei seltenen Erkrankungen für den weiteren Verlauf entscheidend sein kann. Das gilt z. B. für die Überlebenszeit mit der eigenen Leber bei der Gallengangatresie oder für einen symptomfreien Langzeitverlauf nach Resektionen von Choledochuszysten.
Alle cholestatischen Erkrankungen des Neugeborenen gehören zu den jeweils seltenen Krankheiten in dieser Altersgruppe und bedürfen nur in wenigen Fällen einer unmittelbaren chirurgischen Therapie. Trotzdem repräsentieren diese Patienten die größte Gruppe der Lebertransplantationen im Kindesalter. Der Stellenwert der chirurgischen Erstbehandlung darf dennoch nicht unterschätzt werden, da diese gerade bei seltenen Erkrankungen für den weiteren Verlauf entscheidend sein kann. Das gilt z. B. für die Überlebenszeit mit der eigenen Leber bei der Gallengangatresie oder für einen symptomfreien Langzeitverlauf nach Resektionen von Choledochuszysten.

Gallengangatresie

Definition

Die Gallengangatresie (GA) ist eine seltene Erkrankung des Neugeborenen, die durch den irreversiblen Verschluss der extrahepatischen Gallenwege definiert wird. Neben diesen makroskopischen Veränderungen sind v. a. die intrahepatischen Gallenwege betroffen, deren progrediente Entzündung das Ausmaß der Leberfibrose und damit den klinischen Verlauf bestimmt.

Inzidenz

In Europa liegt die Inzidenz der GA bei ca. 1:18.000 Lebendgeborene und betrifft Mädchen deutlich häufiger als Jungen. Für das Erkrankungsrisiko scheinen im weltweiten Vergleich v. a. ethnische Faktoren eine Rolle zu spielen, wobei die GA in Japan besonders oft anzutreffen ist. Auch wurden regionale und saisonale Häufungen beschrieben, deren ätiologische Relevanz sich in größeren Serien aber nicht nachweisen ließ.

Ätiologie und Pathogenese

Heute zählt die GA nicht mehr zu den angeborenen Erkrankungen, obwohl bis zu 20 % der Patienten anatomische Varianten ihrer abdominellen Organe und/oder des Herz-Kreislauf-Systems aufweisen. Dennoch wird das bis vor wenigen Jahren noch benutzte Attribut „kongenital“ im Zusammenhang mit der GA nicht mehr verwendet. Dafür spricht auch, dass eine Heredität für die GA nicht nachgewiesen werden kann, da eine familiäre Häufung extrem selten ist und sogar HLA-identische Zwillinge für die Gallengangatresie diskordant sind. Trotzdem ist es denkbar, dass es eine genetische Disposition gibt, vor deren Hintergrund exogene Faktoren einen Erkrankungsprozess induzieren, der schlussendlich zum Bild der Gallengangatresie führt. In dieses Gedankenspiel zur Ätiologie gehört auch die Hypothese eines übergeordneten Pathomechanismus, bei dem die GA nur eine zufällige Entität darstellt. Dann wären allerdings auch die Choledochuszyste, die primär sklerosierende Cholangitis und weitere cholestatische Lebererkrankungen des Neugeborenen in einem neuen Kontext zu betrachten. Aber trotz aller Spekulationen gehen wir heute davon aus, dass die Entstehung der GA auf die Perinatalperiode begrenzt ist, zumal bisher noch kein Patient beschrieben wurde, der mit Beginn der Erkrankung älter als 3 Monate war.
Ein wesentlicher Grund dafür, warum die Ätiologie und der Pathomechanismus dieser desaströsen Erkrankung bisher nicht entschlüsselt worden sind, liegt darin, dass die GA immer erst dann klinisch relevant wird, wenn sie in ein bereits fortgeschrittenes Stadium eingetreten ist. Daher basieren alle pathophysiologischen Theorien auch nur auf retrospektiven Erklärungsmodellen.
Zurzeit konkurrieren zwei Hypothesen zur Ätiologie miteinander, die sich analog zur Unterscheidung zwischen einer syndromatischen (mit Begleitfehlbildungen) und einer nicht syndromatischen Form der GA entwickelt haben. Dabei beschränkt sich der embryologische Erklärungsansatz auf die sog. syndromatische Form der GA, die durch eine gestörte Differenzierung der Duktalplatte bedingt sein könnte. In diesem Zusammenhang wird eine genetische Disposition diskutiert, die nicht nur für die Entstehung der GA, sondern auch für die Polysplenie, einen Situs inversus und andere Lageanomalien abdomineller Organe verantwortlich wäre. Auch dieses Erklärungsmodell schließt die Möglichkeit eines übergeordneten Defekts ein, dessen klinische Manifestation variabel sein kann.
Die zweite Theorie geht davon aus, dass es sich bei der GA in den meisten Fällen um eine erworbene Erkrankung handelt, weil die meisten Neugeborenen mit GA kurz nach der Geburt ein symptomfreies Intervall aufweisen. Dieser Erklärungsansatz beruht auf der sog. „two-hit theory“, die sowohl eine genetisch determinierte Disposition als auch eine zeitlich begrenzte immunologischen Lücke postuliert (Abb. 1). Eine exogene Noxe, die in einem peripartalen Zeitfenster akquiriert wird, könnte dann zum Auslöser für eine fehlgesteuerte Immunantwort werden. Als mögliche auslösende Faktoren werden in erster Linie hepatotrope Viren vermutet, die bei Patienten mit GA bisher aber nur in ca. 40 % der Fälle nachgewiesen werden konnten.
Unstrittig ist, dass sich zum Zeitpunkt der Kasai-Operation (Abschn. 1.5) sowohl in der Leber als auch entlang der extrahepatischen Gallenwege eine entzündliche Reaktion abspielt, die den Verlauf der GA ursächlich bestimmt und nicht sekundäre Folge der Cholestase ist. Hier dominiert eine progrediente zytotoxische T-Zell-Immunantwort, die schlussendlich zu einem fibrotischen Umbau der ganzen Leber führt. Zahlreiche Faktoren, die entlang dieser immunologischen Kaskade aktiviert werden, konnten bei Patienten mit GA bisher identifiziert werden. Unklar ist bisher, ob in diesem Zusammenhang auch autoimmunologische Faktoren eine Rolle spielen. Damit bleibt auch die zuvor gestellte Frage offen, ob die Gallengangatresie tatsächlich eine eigenständige Erkrankung oder nur eine mögliche klinische Manifestation eines übergeordneten Pathomechanismus ist.
Da es aus den bereits genannten Gründen bisher nicht möglich ist, die Ätiologie der GA im Patienten zu entschlüsseln, verwenden zahlreiche Grundlagenforscher das bisher einzige Tiermodell zur GA. Es basiert auf der Beobachtung, dass ein spezifisches Rhesus-Rotavirus bei neugeborenen Balb/c-Mäusen eine GA induzieren kann, deren Inzidenz von dem Mausstamm, der Virusmenge und dem Zeitpunkt der Infektion abhängig ist und bis zu 80 % erreichen kann. Aber trotz zahlreicher Übereinstimmungen und Parallelen zwischen der GA im Tiermodell und der Erkrankung beim Menschen müssen diese Analogien zunächst noch mit kritischer Distanz interpretiert werden. Für diesen Forschungsansatz gilt also, dass der Pathomechanismus der GA im Modell zuerst entschlüsselt und verstanden werden muss, bevor Ergebnisse aus den Tierversuchen auf die Erkrankung beim Menschen übertragen werden dürfen und vielleicht zu neuen Ansätzen bei Therapie und Prophylaxe der GA führen.
Abb. 1 zeigt einen Überblick über die verschiedenen Erklärungsmodelle zur Entstehung der GA.

Klinik und Diagnostik

Das klinische Bild der Patienten mit Gallengangatresie unterscheidet sich zunächst nicht von gesunden Säuglingen, die einen meist harmlosen Neugeborenenikterus aufweisen. Die klassischen Symptome der GA (Ikterus, acholische Stühle, dunkler Urin, fehlende Gewichtszunahme, Hepatomegalie und Aszites) treten nur in wenigen Fällen unmittelbar nach der Geburt auf und werden dann retrospektiv der sog. syndromatischen GA zugeordnet. Meistens entwickeln sich die genannten Symptome aber erst nach einem klinisch unauffälligen Intervall und diese Kinder werden dann der sog. nicht syndromatischen bzw. erworbenen GA zugerechnet.
Der weitere klinische Verlauf beider Formen der GA unterscheidet sich nicht voneinander, solange assoziierte Fehlbildungen symptomlos bleiben. Tatsächlich folgt die Klinik der Gallengangatresie keinem zeitlich oder pathophysiologisch reproduzierbaren Schema und erlaubt darum auch zu keinem Zeitpunkt eine individuelle Prognose. Kinder mit GA, die nicht behandelt werden, entwickeln sehr rasch eine Leberzirrhose und versterben innerhalb der ersten 2 Lebensjahre an den Komplikationen der portalen Hypertension.
Eines der bis heute brisanten Probleme ist die zu spät gestellte Diagnose. Denn mit jährlich ca. 35–40 neuen Patienten in Deutschland ist die GA eine seltene Erkrankung, deren Frühsymptome von einem meist harmlosen Icterus prolongatus kaum zu unterscheiden sind. Die Liste der Differenzialdiagnosen zum Neugeborenenikterus ist sehr lang und es bedarf pädiatrisch hepatologischer Kompetenz, um zeitnah den richtigen diagnostischen Pfad einzuschlagen. Denn auch wenn das klinische Bild der GA einer neonatalen Hepatitis zunächst am ähnlichsten ist, so kommen neben morphologischen Veränderungen (z. B. Choledochuszyste) v. a. metabolische und Speichererkrankungen der Leber infrage (s. Übersicht).
Differenzialdiagnose der neonatalen Cholestase
  • Extrahepatische Ursachen:
    • Gallengangatresie
    • Choledochuszyste
    • Stenose des Ductus choledochus, Choledocholithiasis
    • Syndrom der eingedickten Galle
    • Stenose der extrahepatischen Gallenwege durch Tumoren oder Entzündung
  • Intrahepatische Ursachen:
  • Toxisch:
    • Total parenterale Ernährung
    • Medikamente
  • Gallenwegerkrankungen:
    • Neonatale sklerosierende Cholangitis
    • Idiopathische Rarifizierung interlobulärer Gallenwege
  • Andere Ursachen:
    • Neonatale Hepatitis
    • Syndrom der eingedickten Galle
    • Eisenspeichererkrankungen
Für den Verlauf der meisten Lebererkrankungen des Neugeborenen ist der Zeitpunkt der Diagnose nicht so relevant wie bei der GA. Um die Früherkennung zu verbessern, wurden bereits Screeningprogramme erprobt, bei denen die Eltern die Farbe des Stuhls anhand von Farbschablonen beurteilen und sich im Verdachtsfall an ihren Kinderarzt wenden. Der entscheidet dann über die Notwendigkeit weitere Maßnahmen.
Obwohl die operative Therapie der GA nicht deren Ursache beseitigt, scheint ein früher Zeitpunkt der Operation den weiteren Verlauf günstig zu beeinflussen. Darum sollte jedes Neugeborene, dessen Ikterus länger als 2 Wochen besteht, einer weiterführenden Diagnostik zugeführt werden.
Schon die Differenzierung des Bilirubins stellt einen wichtigen Schritt da, weil ein auf >20 % erhöhter Anteil des konjugierten Bilirubins bereits für eine extrahepatische Ursache der Cholestase spricht. Von den meist nur leicht erhöhten Transaminasen weist v. a. eine erhöhte γ-GT auf eine mögliche Gallengangatresie hin.
Die Sonografie der Leber ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik, da v. a. andere strukturelle Anomalien der Leber und Gallenwege ausgeschlossen werden können. Eine atretische Gallenblase sowie das sog. „triangular cord sign“ werden von einigen Autoren zwar als spezifische Merkmale zur sonografischen Diagnose der GA angeführt, konnten sich bisher aber nicht als alleinige Standard- bzw. Ausschlussuntersuchung etablieren.
Die Leberszintigrafie spielt bei der Differenzialdiagnose gegenüber anderen Lebererkrankungen eine Rolle und objektiviert bei Vorliegen einer extrahepatischen Cholestase lediglich die fehlende Ausscheidung von Galle in den Darm. Damit zählt diese Untersuchung ebenso wie die Leberbiopsie lediglich zur ergänzenden Diagnostik. Letztere kann den Verdacht auf eine GA erhärten, wenn sie u. a. eine kanalikuläre Cholestase, Entzündungen innerhalb der Portalfelder sowie eine Proliferation der Gallenwege nachweist. Allerdings sind auch diese Befunde nicht beweisend für das Vorliegen einer GA.
In Ermangelung eines oder mehrerer pathognomonischer Parameter wird die GA aus pragmatischen Gründen immer noch aufgrund der morphologischen Veränderungen der extrahepatischen Gallenwegen definiert, obwohl es eine Erkrankung der ganzen Leber ist (Abb. 2). Somit erfolgt die Diagnose der GA nach einem Ausschlussverfahren, wenn es nicht gelingt, die Durchgängigkeit der extra- und intrahepatischen Gallenwege zu dokumentieren (Abb. 3). Dieser Schritt kann auf unterschiedlichem Wege erfolgen, obwohl die Spezifität nichtinvasiver Bildgebung, einschließlich der MR-Cholangiografie, heute noch nicht ausreicht. Deswegen ist die ERCP zurzeit die erste Option, die aber nur von hepatologischen Zentren angeboten werden kann, die diese Untersuchungen auch bei Säuglingen regelmäßig durchführen. Mit einer ERCP kann eine GA definitiv ausgeschlossen werden, wenn sich die Gallenwege bis in den intrahepatischen Verlauf zweifelsfrei darstellen lassen.
In jedem anderen Fall ist eine operative Revision des Ligamentum hepatoduodenale sowie ein intraoperatives Cholangiogramm unerlässlich. Dieses kann sowohl durch eine Laparotomie als auch auf minimalinvasivem Wege erfolgen. Dabei gilt es zu bedenken, dass eine Cholangiografie über die Gallenblase oftmals einen freien Abfluss des Kontrastmittels in das Duodenum zeigt, was unter Umständen fehlgedeutet werden kann. Die GA ist erst dann mit Sicherheit ausgeschlossen, wenn sich auch die intrahepatischen Gallenwege retrograd kontrastieren. Dazu ist es oftmals notwendig, den distalen Ductus choledochus kurzfristig zu komprimieren.

Therapie

Bis zur Mitte des 20. Jahrhundert galt die Gallengangatresie noch als inoperabel. Lediglich bei Patienten mit einer isolierten Atresie des distalen Ductus choledochus wurden die biliodigestiven Anastomosen mittels diverser Techniken erstellt. Allerdings gibt es keine verlässlichen Angaben über die klinischen Verläufe dieser Patienten und es bleibt offen, ob es sich in jedem Fall tatsächlich um eine GA gehandelt hat. Die Voraussetzung für diese vermeintlich kurativen Operationen waren prästenotisch dilatierte proximale Gallenwege, die noch einen restlichen Gallefluss aufwiesen. Aber auch diese Patienten konnten von der Operation nur dann profitierten, wenn sie im weiteren Verlauf keine Leberzirrhose entwickelten.
Erst die Einführung der nach Morio Kasai benannten Kasai-Portoenterostomie eröffnete für die meisten Patienten mit GA eine therapeutische Option (Abb. 4). Das Prinzip dieser Operationstechnik beruht darauf, dass die Reste der extrahepatischen Gallenwege sowie eine Narbenplatte aus der Leberpforte entfernt werden. Nur wenn es gelingt, bei der Exzision dieses Gewebes möglichst viele kleinere Gallenwege anzuschneiden, kann später eine suffiziente Drainage der Galle erfolgen. Allerdings setzt der mögliche Gallefluss nicht während oder unmittelbar nach der Operation ein, da die Galle sich nicht vor der Atresie aufgestaut hat und mit der Beseitigung eines mechanischen Hindernisses sofort wieder zu fließen beginnt. Der postoperative Verlauf hängt vielmehr davon ab, ob und wann sich der entzündliche Prozess entlang der intrahepatischen Gallenwege zurückbildet. Erst dann kann Galle wieder sezerniert und ausgeschieden werden.
Obwohl der Verlauf der GA ein selbstlimitierender Prozess der intrahepatischen Veränderungen ist, kommt der technischen Durchführung der Kasai-Operation eine wesentliche Bedeutung zu. Dabei spielt nicht nur der richtige Zeitpunkt eine Rolle, sondern auch die Art des operativen Vorgehens. In diesem Zusammenhang sollte bedacht werden, dass eine bestmögliche Exposition des Ligamentum hepatoduodenale und der Leberpforte die Operation erreicht wird, wenn die Leber vollständig mobilisiert wird. Aber nicht nur aus diesem Grund sollten diese Eingriffe den Zentren vorbehalten sein, in denen Leberchirurgie bei Kindern Standardverfahren sind.
Jeder Chirurg, der Kasai-Operationen durchführt, sollte sich mit einem Transplantationschirurgen über die Art seines Vorgehens verständigen, um die besten Voraussetzungen für eine mögliche Lebertransplantation zu schaffen.
Außerdem sollte bedacht werden, dass bei den meisten Patienten mit GA früher oder später eine Lebertransplantation notwendig sein wird. Darum ist besonders auf die Position und die ausreichende Länge der Y-Roux-Schlinge zu achten, damit diese auch bei dem nächsten Eingriff noch verwendet werden kann.
Technik der Kasai-Operation
Das Ausmaß der Präparation und operative Details wurden bisher nicht standardisiert und sollten dem Geschick des in dieser Operation erfahrenen Operateurs überlassen bleiben. Das Prinzip der Kasai-Portoenterostomie ist aber weiterhin gültig und lässt sich mit folgenden Schritten skizzieren (Abb. 5).
Die Präparation im Ligamentum hepatoduodenale erfolgt sparsam und unter kontinuierlicher Koagulation kleiner Lymphgefäße, um den postoperativen Lymphverlust zu minimieren. Arterien und Pfortader sollten bis zum Niveau ihrer ersten intrahepatischen Aufzweigung dargestellt werden, weil nur so die Grenzen der fibrotischen Platte in der Leberpforte identifiziert werden können. Die Exzision erfolgt in der bestmöglichen Schicht und so weit wie möglich bis in den Rand dieser Region. Die optimale Präparation in der Leberpforte ist erst dann erreicht, wenn alles fibrotische Gewebe entfernt wird und dabei möglichst wenig Blutstillung notwendig ist. Denn mit jeder Koagulation werden nicht nur Gefäße, sondern auch diejenigen feinen Gallenwege verschlossen, die für eine spätere Drainage von Galle notwendig sind.
Die nach Y-Roux ausgeschaltete obere Jejunumschlinge sollte ca. 50 cm lang sein und retrokolisch an die Leberpforte herangeführt werden. Die eigentliche Portoenterostomie kann End-zu-Seit oder auch End-zu-End durchgeführt werden. Entscheidend ist, dass die eröffnete Darmschlinge wie ein Trichter auf der Leberpforte fixiert wird, um eine möglichst große Fläche zu drainieren.
Modifikationen
Die ursprüngliche Technik der Kasai-Operation wurde im Verlauf der Jahre mehrfach modifiziert. Keine dieser Varianten hat sich auf Dauer durchsetzen können und die bereits 1959 publizierte Methode ist heute noch der Goldstandard. Lediglich die Präparation in der Leberpforte erfolgt heute ausgedehnter als in der Erstbeschreibung. Nicht mehr empfohlen werden ventilartige Einstülpungen am Fußpunkt der Y-Roux-Schlinge, um aszendierende Infektionen zu verhindern. Das Anlegen passagerer Enterostomata sowie zusätzliche Ableitungsoperationen der Lymphe sind nicht mehr Bestandteil der aktuellen Behandlungskonzepte der GA. Auch Wiederholungsoperationen bei ausbleibendem Gallefluss sind in der Regel nicht Erfolg versprechend. Eine Ausnahme bilden lediglich die Patienten, bei denen nach der Kasai-Operation zunächst ein guter Gallefluss eingesetzt hat, der dann ganz plötzlich sistiert. Hier können mechanische Abflussbehinderungen eine Rolle spielen, die einer zweiten chirurgischen Intervention zugänglich sind.
Postoperative Behandlung
Der Behandlungserfolg und die individuelle Prognose eines Patienten mit GA hängen aber nicht nur von einer technisch korrekt durchgeführten Operation ab. Offensichtlich spielen zahlreiche Faktoren eine Rolle, die bisher nur unzureichend bekannt sind. Dabei unterliegen die entzündlichen intrahepatischen Veränderungen anscheinend einem selbstlimitierenden Verlauf, der sich therapeutisch nicht sicher beeinflussen lässt. Trotzdem wird die postoperative Phase vielerorts durch antiinfektiöse und antiinflammatorische Therapien ergänzt, wobei die Verwendung von Glukokortikoiden weit verbreitet ist, obwohl der positive Effekt bisher noch nicht nachgewiesen wurde. Postoperativ eintretende Cholangitiden scheinen für den langfristigen Verlauf ungünstig zu sein und sollen durch eine Infektprophylaxe (z. B. mit Cotrimoxazol) verhindert werden. Allerdings gibt es bisher keine zuverlässigen Angaben über die optimale Dosierung und Dauer der Prophylaxe.
In jedem Fall benötigen die Patienten mit GA aber eine angepasste kalorienreiche Ernährung mit MCT-Fetten, die Substitution fettlöslicher Vitamine sowie optional eine unterstützende Gabe von Cholagoga.
Die postoperative Betreuung sollte nur in Zentren erfolgen, in denen pädiatrische Hepatologen, Kinderchirurgen und Transplantationschirurgen nach einem Standardprotokoll zusammenarbeiten und Patienten mit GA regelmäßig behandeln.

Prognose und Ausblick

Die Prognose der Patienten mit GA bleibt auch nach der Einführung der Kasai-Operation unkalkulierbar. Der einzige Parameter, der eine tendenzielle Einschätzung des klinischen Verlaufs ermöglicht, ist der Bilirubinwert 6 Monate nach der Kasai-Operation. In den letzten Jahren ist die Chance auf ein Langzeitüberleben kontinuierlich gestiegen und liegt heute bei >90 %. Diese Entwicklung spiegelt einerseits die bessere interdisziplinäre Zusammenarbeit wider, beruht im Wesentlichen aber auf den Fortschritten in der pädiatrischen Lebertransplantation (Tab. 1). Denn verbesserte Operationstechniken und angepasste Immunsuppression erlauben eine erfolgreiche Lebertransplantation auch bei Säuglingen. Außerdem entlasten die zunehmende Verwendung von Split-Lebern und die Fremdspende das ohnehin begrenzte Angebot von Spenderorganen (Kap. „Organtransplantation bei Kindern und Jugendlichen“). Die Kenngröße für die Behandlung der GA bleibt aber weiterhin das Überleben mit der eigenen Leber, das nach 10 Jahren >50 % betragen kann.
Tab. 1
Langzeitergebnisse bei Gallengangatresie im internationalen Vergleich
Land, Zeitraum, Zentren
Patienten
Überleben gesamt (einschließlich Lebertransplantation)
Überleben mit eigener Leber
Japan, 1989–1999, 93 Zentren
1381
5 Jahre: 76 %
5 Jahre: 60 %
England und Irland, 1993–1995, 15 Zentren
93
5 Jahre: 85 %
5 Jahre: 30 %
USA, 1997–2000, 9 Zentren
104
2 Jahre: 91 %
2 Jahre: 56 %
Frankreich, 1997–2002, 22 Zentren
271
4 Jahre: 87 %
4 Jahre: 43 %
England und Wales, 1999–2002, 3 Zentren
148
4 Jahre: 89 %
4 Jahre: 51 %
Deutschland, 1989–2003, 1 Zentrum
86
5 Jahre: 83 %
5 Jahre: 56 %
Allerdings ist weniger als die Hälfte dieser Patienten auch ikterusfrei. Klinische Langzeitstudien zeigen, dass auch die sog. kurativen Ergebnisse einer technisch korrekten Kasai-Operation keine Garantie für eine gute Prognose sind, weil 20 Jahre nach der Portoenterostomie nahezu alle Patienten eine Leberzirrhose ausgebildet haben. Das bedeutet aber nicht, dass diese zeitnah transplantiert werden müssen, da es Fallberichte über Patienten mit GA gibt, die auch als Erwachsene klinisch beschwerdefrei leben und sogar selbst wieder (gesunde) Kinder haben. Es verdeutlicht aber die Tatsache, dass die GA eine chronische Lebererkrankung ist und dass diese Patienten eine lebenslange hepatologische Begleitung benötigen.
Obwohl weder das Alter des Patienten noch das Stadium der Leberfibrose zum Zeitpunkt der Kasai-Operation mit dem Langzeitverlauf korrelieren, gilt weiterhin die Forderung nach einer frühestmöglichen Diagnose.
Weltweit wird angestrebt, dass jeder ikterische Säugling spätestens nach Ablauf von 2 Wochen einer hepatologischen Diagnostik zugeführt werden muss, um alle Optionen auf einen günstigen Verlauf zu bewahren.
Dabei sollten Diagnostik und Therapie nur in hepatologischen Zentren erfolgen, da eindeutig gezeigt werden konnte, dass für Patienten mit GA ein Überleben mit der eigenen Leber direkt mit der Behandlungsfrequenz des betreffenden Zentrums korreliert ist.
Trotz vieler Fortschritte bei Diagnose und Behandlung sind die Langzeitergebnisse der Patienten mit Gallengangatresie immer noch unbefriedigend. Denn bisher beschränkt sich die Therapie im Wesentlichen auf chirurgische Maßnahmen, die niemals die bislang unbekannte Ursache, sondern lediglich die Symptome und Folgeerkrankungen der GA behandeln. Und auch bei wohlwollender Betrachtung der aktuellen Bemühungen gibt es zurzeit aber keine andere Option, als die sequenzielle Therapie der GA fortzusetzen. Und das bedeutet, möglichst vielen Patienten mit einer frühen Kasai-Operation ein langes Überleben mit der eigenen Leber zu ermöglichen. Dieses Vorgehen beinhaltet natürlich auch eine optimale postoperative Behandlung und eine sorgfältige Planung und Vorbereitung für die Lebertransplantation, die früher oder später bei den meisten Patienten mit GA erforderlich ist (Kap. „Organtransplantation bei Kindern und Jugendlichen“).
Das bedeutet aber auch, dass die Behandlung der GA erst dann eine durchgreifende Änderung erfahren wird, wenn deren Ursache endgültig aufgeklärt sein wird. Die heute noch symptomorientierte Therapie könnte dann vielleicht durch einen kausalen Behandlungsansatz ersetzt oder das Auftreten der Erkrankung sogar verhindert werden. Bis dahin ist es aber noch ein langer Weg und in der Zwischenzeit ist es geboten, die Behandlung der betroffenen Patienten weiter zu optimieren (www.bard-online.com. Zugegriffen am 04.01.2018). Das wird aber nur im interdisziplinären und internationalen Dialog gelingen, wobei neben den klinischen Aspekten insbesondere auch die Grundlagenforschung einzubeziehen ist.

Choledochuszyste

Definition

Die Choledochuszyste (CZ) wird als zystische Erweiterung der extrahepatischen Gallenwege definiert und manifestiert sich in vielfältigen Formen. Zusätzlich können konsekutiv auch Dilatationen der intrahepatischen Gallenwege auftreten, die aber von deren primären zystischen Veränderungen, wie z. B. dem Karoli-Syndrom unterschieden werden.

Ätiologie

Da es für die strukturellen Anomalien der intra- und extrahepatischen Gallenwege bisher keine ursächliche Erklärung gibt, ist man lediglich auf deskriptive Klassifikationen angewiesen. Für die CZ hat sich die Einteilung nach Todani durchgesetzt, in der fünf unterschiedliche Formen beschrieben werden (Abb. 6).
Als prädisponierende Ursache für die CZ wird heute der sog. „common channel“ favorisiert. Dabei bilden der distale Ductus choledochus und der Ductus pancreaticus bis zur Papilla Vateri einen gemeinsamen Verlauf, der möglicherweise einen Rückfluss von Pankreassekret in die Gallenwege begünstigt. Man vermutet, dass es dadurch zu einer enzymatisch bedingten Schwächung der Choledochuswand kommt, die dann wiederum die Dilatation begünstigt. Eine alternative Hypothese geht davon aus, dass die Galle sich vor einer kurzstreckigen Stenose des Ductus choledochus aufstaut und die Aufweitung des Gallengangs durch den erhöhten Druck bedingt ist. Bisher konnte keine dieser Theorien bewiesen werden und auch hier ist es berechtigt zu überlegen, ob die CZ ebenfalls nur eine spezifische Manifestation von Gallenwegerkrankungen ist, deren übergeordneter Pathomechanismus bislang unbekannt ist. Im Fall der Choledochuszyste spricht aber dagegen, dass diese oft bereits im dritten Trimenon diagnostiziert wird und die Prognose im Gegensatz zur GA sehr günstig ist, da postoperativ nicht mit einer fortschreitenden Fibrosierung der Leber zu rechnen ist.

Klinik und Diagnostik

Die Präsentation der CZ ist extrem variabel. Sie reicht von minimalen zystischen Dilatationen, die auf eine kurze Strecke des Gallengangs beschränkt sind bis zu riesigen Formationen, die groteske Ausmaße annehmen können und alle angrenzenden Strukturen verdrängen. Wenn die CZ bereits im Rahmen der pränatalen Vorsorgeuntersuchungen entdeckt wurde, können diese Kinder nach der Geburt sofort der weiteren Diagnostik zugeführt werden, bevor die typischen Symptome auftreten. Diese entsprechen den Zeichen der neonatalen Cholestase und imponieren durch einen Ikterus von Haut und Skleren, entfärbtem Stuhl sowie dunklem Urin. Im Gegensatz zur GA können diese Symptome bei der Choledochuszyste auch erst sehr viel später sowie intermittierend auftreten und durch eine akute Cholangitis bzw. Pankreatitis kompliziert werden. Es gibt aber auch Verläufe, bei denen die klinischen Symptome so diskret sind, dass die Choledochuszyste erst im Erwachsenenalter diagnostiziert wird.
Die Laborparameter sind bei der Choledochuszyste sehr unspezifisch und entsprechen denen einer extrahepatischen Cholestase. Wegweisend für die Diagnose ist das Ultraschallbild. Es zeigt eine zystische Struktur in der Leberpforte, die sich meistens gut von der Gallenblase abgrenzen lässt. Wenn die Sonografie und die klinische Symptomatik ein schlüssiges Bild ergeben, bedarf es in der Regel keiner weiteren Bildgebung, um die Operation zu indizieren. Bestehen allerdings Zweifel an der Diagnose, dann ist ein MR-Cholangiogramm oder im Zweifelsfall auch eine ERCP angezeigt. Letztere sollte aber als invasive Maßnahme nur in Ausnahmefällen erfolgen, zumal auch das Risiko für eine aszendierende Cholangitis und Pankreatitis besteht.

Therapie

Die Therapie der Choledochuszyste erfolgt ausschließlich chirurgisch. Die Indikation begründet sich mit der Prävention von aszendierenden Entzündungen der Leber und des Pankreas sowie dem Risiko der malignen Entartung der veränderten Gallenwege.
Das Prinzip der Operation besteht darin, die zystischen Veränderungen des Ductus choledochus vollständig zu entfernen und eine biliodigestive Anastomose zu erstellen.
Die sich immer weiter entwickelnden Möglichkeiten der minimalinvasiven Chirurgie erlauben heute auch bei Säuglingen, das laparoskopische Vorgehen optional einzusetzen. Bei extrem großen Zysten und bei Patienten, die rezidivierende Cholangitiden erfahren haben, kann die Orientierung aber so stark eingeschränkt sein, dass ein offenes Vorgehen anzuraten ist. Und gerade bei diesen Patienten stellt auch die konventionelle Chirurgie höchste Ansprüche an den Operateur, da die Präparation der stark vernarbten CZ extrem schwierig sein kann. Wenn es nicht gelingen sollte, die narbige und entzündete Zystenwand von den Gefäßen im Ligamentum hepatoduodenale zu isolieren, ohne diese zu verletzen, muss man sich auf die Entfernung der epithelialen Auskleidung beschränken.
Cave: Eine Kompromittierung der Gefäße im Leberhilus ist auf alle Fälle zu vermeiden.
In den meisten Fällen reicht die zystische Veränderung aber nicht bis in die Leberpforte, sodass sich an dieser Stelle normal weite Gallenwege finden. Diese werden dann – analog zur Kasai-Operation – mit einer ca. 50 cm langen Y-Roux-Schlinge anastomosiert. Das Risiko einer postoperativen aszendierenden Cholangitis ist bei der Choledochuszyste sehr gering, sodass nach einer perioperativen Antibiotikagabe eine langfristige Infektprophylaxe nicht empfohlen wird. Wenn sich in der Leberprobe, die bei der Operation entnommen wurde, keine Fibrose zeigt, so ist mit deren Entstehung auch nicht mehr zu rechnen und der Patient lebt ohne chronische Lebererkrankung.

Prognose

Kurz- und langfristige Verläufe attestieren Patienten mit CZ eine sehr gute Prognose. Trotzdem sollte eine lebenslange fachärztliche Begleitung empfohlen werden. Sekundäre Strikturen der Anastomose sind bekannt und können ebenso wie Gallensteinen oder eine Pankreatitis jederzeit auftreten. Außerdem besteht die latente Gefahr einer späten malignen Veränderung in dem Operationsgebiet, über deren Inzidenz allerdings keine verlässlichen Angaben existieren.

Gallensteine

Ätiologie

In jüngster Zeit werden bei Kindern und Jugendlichen immer häufiger Gallensteine diagnostiziert. Dabei ist es nicht bekannt, ob dieses Phänomen auf geänderte Lebens- und Ernährungsformen zurückzuführen ist, oder ob lediglich die Diagnostik verbessert wurde. Im Kindesalter unterscheidet man grundsätzlich zwischen zwei Ursachen für die Entstehung von Gallensteinen. An erster Stelle steht immer noch eine verstärkte Hämolyse bei hämatologischen Erkrankungen (z. B. Sichelzellanämie, Thalassämie, hereditäre Sphärozytose, Kap. „Splenektomie bei Kindern und Jugendlichen mit hämatologischen Erkrankungen“). Andere Ursachen sind totale parenterale Ernährung (Kap. „Spezielle enterale Ernährung bei Kindern und Jugendlichen“, Kap. „Spezielle parenterale Ernährung bei Kindern und Jugendlichen“, und Kap. „Kurzdarmsyndrom bei Kindern“), längerfristige Behandlung mit Cephalosporinen, zystische Fibrose, Übergewicht und wahrscheinlich auch eine genetische Disposition.

Klinik und Diagnostik

Die klinischen Symptome von Gallensteinen sind bei Kindern nicht anders als bei Erwachsenen. Wichtig ist daran zu denken, dass die Cholelithiasis bei Kindern jeden Alters vorkommen kann. Das bedeutet natürlich auch, dass Kinder symptomlose Träger von Gallensteinen sein können. Ikterus, Koliken, Cholezystitis und Pankreatitis sind die bekannten Folgen symptomatischer Cholezysto- und Choledocholithiasis und die Symptome variieren vom schmerzfreien Ikterus bis zum akuten Bauchschmerz. Auch spontane Perforationen sind möglich.
Die Diagnostik folgt denselben Algorithmen wie beim Erwachsenen. Der Ultraschall ist die wichtigste Untersuchung und zusätzliche bildgebende Verfahren, in erster Linie das MR-Cholangiogramm, sind nur dann angezeigt, wenn Begleiterkrankungen beurteilt werden sollen. Der Einsatz der ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) erfolgt ebenfalls nur dann, wenn Konkremente im Choledochus vermutet werden. Dabei können auch die therapeutischen Optionen einer ERCP eingesetzt werden. Diese Möglichkeit besteht heute auch bei Säuglingen, sollte aber nur in Zentren durchgeführt werden, die über eine entsprechende technische Ausstattung und ausreichende Erfahrung auf diesem Gebiet verfügen.

Therapie

Die Indikation zur Behandlung der Gallensteine richtet sich nach der Ursache und der Klinik, wobei Patienten ohne Symptome auch keiner Therapie bedürfen. Wenn die Steine aber Beschwerden verursachen oder nach Jahren nicht spontan verschwinden, ist eine chirurgische Behandlung angezeigt. Das Gleiche gilt auch für die Cholelithiasis als Begleitphänomen hämatologischer Erkrankungen. Die Effektivität der medikamentösen Auflösung von Gallensteinen oder der extrakorporalen Stoßwellenlithotrypsie wurde für Kinder bis heute nicht nachgewiesen. Die laparoskopische Cholezystektomie ist heute eine Routineoperation und gilt auch bei Kindern jeden Alters bereits als Standardverfahren.

Portale Hypertension

Ätiologie

Eine portale Hypertension (PH) liegt vor, wenn der Druck in der Pfortader >5–8 cm H2O beträgt oder die Druckdifferenz zwischen den Lebervenen und der Pfortader >5 cm H2O ist. Die PH im Kindesalter entsteht als Folge zweier unterschiedlicher Pathomechanismen, die bei diversen Erkrankungen eintreten können (s. Übersicht).
Ursachen der portalen Hypertension
Wenn die PH auf dem Boden intrahepatischer Veränderungen entsteht, so liegt die Ursache meistens in einer chronisch progredienten Leber- bzw. Gallenwegserkrankung. Durch den kontinuierlichen fibrotischen Umbau der Portalfelder erhöht sich dann der Widerstand im Portalkreislauf bis hin zur Strömungsumkehr. Im Gegensatz zu dieser Form der PH, die sich schleichend entwickelt, kann die prähepatische Ursache einer Pfortaderthrombose unerkannt bleiben, bis erste klinische Symptome Anlass zur Diagnostik geben. Dann wird nach entzündlichen oder malignen Erkrankungen geforscht, die als Ursache ebenso infrage kommen wie Erkrankungen in der Säuglingszeit, in deren Verlauf z. B. ein Nabelvenenkatheter gelegt wurde. Allerdings wird diese Maßnahme eher mit dem Auftreten eines Budd-Chiari-Syndroms in Verbindung gebracht. Im Gegensatz zur prähepatischen Ätiologie der HP ist die Prognose des posthepatischen Blocks wesentlich schlechter, da dieser sich konsekutiv auch auf die Hepatozyten und deren Funktion auswirkt. Allerdings ist diese Ursache der HP im Kindesalter eher selten.

Klinik und Diagnostik

Das klinische Bild der PH wird durch die Entstehung von Ösophagusvarizen und deren Blutungsrisiko bestimmt. Eine akute Blutung kann lebensbedrohliche Ausmaße annehmen und bedarf zunächst notfall- und intensivmedizinischer Maßnahmen, bevor die Ösophagoskopie und ggf. Sklerosierung der Varizen erfolgt. Eine weitere Folgeerscheinung der HP ist die Splenomegalie und die damit einhergehende Thrombo- und ggf. auch Leukopenie. Außerdem besteht bei einer vergrößerten Milz das Risiko einer Ruptur auch in Folge eines Bagatelltraumas. Die Bildung von Aszites ist meistens ein Zeichen der globalen Leberinsuffizienz und nur selten ausschließlich durch die vaskuläre Ursache der HP bedingt. Das Gleiche gilt auch für Blutungen außerhalb des Magendarmtraktes, die Enzephalopathie und das hepatopulmonale Syndrom.
Die Diagnose der PH erfolgt meistens im Rahmen von Verlaufsuntersuchungen der vorbestehenden Lebererkrankungen. Das gilt auch für die Leberbiopsie, die nur dann erfolgt, wenn das Ausmaß einer möglichen Leberfibrose beurteilt werden soll.
Von zentraler Bedeutung ist die wiederholte Ösophagoskopie zur Beurteilung und ggf. prophylaktischen Sklerosierung der Ösophagusvarizen. Für die Planung von weiterführenden Maßnahmen, wie z. B. Shunt-Chirurgie, ist eine detaillierte Gefäßdarstellung einschließlich Druckmessung oder eine MR-Angiografie notwendig.

Therapie

Für die Behandlung der HP gibt es weder für erwachsene Patienten noch für Kinder evidenzbasierte Empfehlungen. Prinzipiell konkurrieren weniger invasive Maßnahmen mit dem Konzept der frühzeitigen Shunt-Operationen. Die mehr konservativ ausgerichtete Therapie fokussiert darauf, das Risiko lebensbedrohlicher Blutungen zu verringern und empfiehlt die regelmäßige Ösophagoskopie und die prophylaktische Behandlung der Varizen. Diese kann durch Sklerosierung oder durch Gummibandligaturen erfolgen. Diese Maßnahmen sowie eine Behandlung mit Somatostatin sollen unvorhersehbare akute Blutungsereignisse verhindern und damit den Patienten ein risikoärmeres Leben ermöglichen.
Allerdings erfolgt auch die chirurgische Therapie nur symptomorientiert, wobei es zwei Ansätze zur Entlastung des Pfortaderkreislaufs gibt. Portokavale Shunts, die entweder Seit-zu-Seit oder mittels eines Interponats angelegt werden, leiten den portalen Venenfluss komplett an der Leber vorbei. Partielle Shunts, wie der mesenterikokavale oder der splenorenale Shunt entlasten die Pfortader partiell. Eine spezielle Konstellation besteht bei Patienten mit einer extrahepatischen Pfortaderthrombose, wenn der Processus Rex der linken Pfortader noch offen ist und der mesenteriale Blutfluss umgelenkt werden kann. Der Vorteil des Rex-Shunts besteht darin, dass der mesenteriale Durchfluss der Leber teilweise oder sogar vollständig wiederhergestellt werden kann und somit das Risiko für Komplikationen nach einer Shunt-Operation verringert wird. Dazu zählen die postoperative Aszitesbildung, die Thrombosierung des Shunts und die Ausbildung einer Enzephalopathie sowie die Gefahr der Blutungskomplikation aus den Umgehungskreisläufen.
Eine weitere Option ist die Technik des transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS). Allerdings ist deren Einsatz eher eine begleitende Maßnahme im konservativen Konzept der regelmäßigen Sklerosierung der Ösophagusvarizen oder palliativ, um die Zeit bis zu einer geplanten Lebertransplantation zu überbrücken. Aus technischen Gründen kann diese Technik bisher auch nur bei älteren Kindern eingesetzt werden. Details zu den genannten Verfahren finden sich in der Literatur der Viszeralchirurgie, da diese Techniken dort entwickelt wurden und nach den gleichen Kriterien auch bei Kindern eingesetzt werden. Das gilt auch für die Lebertransplantation, die bei der Behandlung der PH immer noch die Ultima ratio bleibt.

Andere Lebererkrankungen

Leberabszess

Abszessbildungen in der Leber sind im Kindesalter extrem selten und treten meistens bei immunkompromittierten Patienten auf (kongenitaler Immundefekt, Immunsuppression nach Transplantation, Chemotherapie). Die Verdachtsdiagnose wird zunächst durch Ultraschall gestellt und sollte durch ein Computertomogramm bestätigt werden. Die primäre Behandlung erfolgt durch eine perkutane Drainage in Kombination mit antibiotischer Behandlung. Resezierende Verfahren sind erst angezeigt, wenn dieser Ansatz nicht zum Erfolg führt.

Echinococcus-Zyste

Eine spezielle Form der infektiösen Lebererkrankung ist die Entstehung von Echinococcus-Zysten durch die Aufnahme von Finnen des Hundebandwurms (Echinococcus alveolaris). Die zunächst unbemerkt wachsenden Zysten können Schmerzen bereiten, wenn sie eine kritische Größe überschreiten. Dann besteht auch die Gefahr, dass diese in die freie Bauchhöhle oder in benachbarte Organe rupturieren. Die Verdachtsdiagnose ergibt sich bereits durch ein typisches Bild im Ultraschall und wird durch die serologische Untersuchung bestätigt. Die Therapie erfolgt in jedem Fall zunächst mit dem Anthelminthikum Albendazol. Über die weitere Vorgehensweise herrscht noch Uneinigkeit. Das PAIR-Verfahren („puncture – aspiration – injection – reaspiration“) mit z. B. 20 % hypertoner NaCl-Lösung sollte auf jeden Fall erfolgen, um noch verbliebene und vitale Skolizes abzutöten. Ob diese Maßnahme als alleinige Intervention ausreicht, ist bisher nicht belegt, zumal das Risiko besteht, dass sich die Resthöhle sekundär infizieren kann. Als Standardverfahren wird die offene oder laparoskopische Entfernung der sog. Endozyste empfohlen, wobei die Ränder der Perizyste marsupialisiert werden. Für die Erarbeitung eines individuellen Therapieschemas sollte natürlich auch ein möglicher Befall der Lunge geprüft und das Behandlungskonzept mit einem parasitologischen Referenzzentrum abgestimmt werden.
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