Kinderchirurgie
Autoren
Jochen Hubertus und Rainer Grantzow

Erkrankungen der Trachea und Tracheostomie bei Kindern und Jugendlichen

Chirurgische Erkrankungen der Trachea betreffen ösophagotracheale Fisteln, Tracheomalazien und Stenosen. Die Anlage eines Tracheostomas ist eine der häufigsten kinderchirurgischen Eingriffe an der Trachea und dient der Sicherung des Atemwegs.
Chirurgische Erkrankungen der Trachea betreffen ösophagotracheale Fisteln, Tracheomalazien und Stenosen. Die Anlage eines Tracheostomas ist eine der häufigsten kinderchirurgischen Eingriffe an der Trachea und dient der Sicherung des Atemwegs.
Chirurgische Erkrankungen der Trachea betreffen ösophagotracheale Fisteln isoliert oder in Kombination mit einer Ösophagusatresie, Tracheomalazien und Stenosen. Ferner sind als angeborene Fehlbildungen Spaltbildungen des Larynx, die bis in die Trachea reichen können, zu nennen. Der wohl häufigste kinderchirurgische Eingriff in dieser Region stellt die Anlage eines Tracheostomas dar. Vor allem bei einer Mitbeteiligung des Larynx erfolgt die Therapie zusammen mit den Kollegen der HNO.
Bestanden früher die Indikationen zur Tracheotomie überwiegend notfallmäßig im Rahmen von Entzündungen (Diphtherie, Haemophilus influenza), so sind diese durch eine bessere Vorsorge, Impfungen und Behandlungen in heutiger Zeit selten geworden. Kongenitale Fehlbildungen, Traumata, subglottische Stenosen (z. B. nach Langzeitintubationen), Papillomatosen oder andere seltene Erkrankungen bilden heute die Indikation zur Tracheostomaanlage.
Die elektive Anlage eines Tracheostomas stellt in heutiger Zeit einen sicheren und komplikationsarmen Eingriff in Allgemeinnarkose dar. Im Kindesalter sollte der Zugang etwa einen Querfinger kranial des Jugulums liegen, sodass die Eröffnung der Trachea im Bereich zwischen dem 2.–4. Knorpelring erfolgen kann. Da der Isthmus der Schilddrüse in diesem Alter relativ kranial liegt, ist hier kein Problem zu erwarten und eine Trennung oder Abpräparation des Isthmus nicht notwendig.
Um perioperative Probleme wie Pneumothorax, Luftemphysem oder eine Via falsa nach Kanülendislokation zu vermeiden, empfiehlt es sich, eine genähte mukokutane Verbindung zu schaffen.
Hier hat sich ein H-förmiger Hautschnitt bewährt, dessen 2 Hautläppchen gut auf die Trachea zu nähen sind (Abb. 1). Nach dieser H-förmigen Hautinzision wird die Muskulatur über der Trachea längs gespalten und die ventrale Trachealwand dargestellt. Die Trachea wird dann über 2–3 Knorpelspangen längs inzidiert, sodass die Kanüle problemlos eingeführt werden kann.
Cave: Die Resektion eines kleinen Lappens aus der Tracheavorderwand sollte im Kindesalter genauso unterlassen werden wie eine quere Inzision in die Trachealwand, da beide Techniken mit einer erhöhten Stenoserate und Instabilität der Trachea verbunden sind.
Die Ecken der Hautläppchen werden mit resorbierbaren Fäden (z. B. Vicryl 4/0) auf die Trachea genäht; diese Eckfäden werden für 2 Wochen belassen. Damit ist auch während der Heilungsphase gewährleistet, dass ein Kanülenwechsel gefahrlos ohne Via falsa durchgeführt werden kann. Nach partiellem Zurückziehen des Tubus durch den Anästhesisten (keine Extubation vor richtiger Lage der Kanüle!) wird die Kanüle eingeführt. Erst dann wird der Tubus entfernt.
Im weiteren Verlauf werden die Eltern in die Pflege der Kanüle eingewiesen. Dabei hat sich ein fester Ansprechpartner in der Klinik für häusliche Probleme als äußerst sinnvoll erwiesen.
Ein negativer Einfluss des Tracheostomas auf die Sprachentwicklung zeigt sich v. a., wenn das Stoma sehr früh angelegt wird und über eine lange Zeit besteht. Erschwerend kommen hier neurologische Störungen hinzu, die unter Umständen im Rahmen der Grunderkrankung vorliegen können (DeMauro et al. 2014; Jiang und Morrison 2003).
Steht eine Dekanülierung an, wird zunächst schrittweise die Größe der Kanüle reduziert. Nach Entfernung der letzten Kanüle wird das Stoma dann noch über einen längeren Zeitraum mit einem Hydrokolloid-Verband abgedeckt. Oft verschließt sich das Stoma dann spontan, sodass eine weitere chirurgische Intervention nicht notwendig ist. Bleibt der Spontanverschluss aus, wird das Stoma quer umschnitten und der epithelialisierte Stomakanal bis zur Trachealwand präpariert. Ohne die Trachealwand einzuengen, wird deren Öffnung verschlossen und die Muskulatur als weitere Schicht adaptiert. Die Hautnaht sollte intrakutan exakt vernäht werden, um ein kosmetisch gutes Ergebnis zu erzielen.
Literatur
DeMauro SB, D’Agostino JA, Bann C (2014) Developmental outcomes of very preterm infants with tracheostomies. J Pediatr 164(6):1303–1310CrossRef
Jiang D, Morrison GAJ (2003) The influence of long-term tracheostomy on speech and language development in children. Int Congr Ser 1254:367–371CrossRef