Kinderchirurgie
Autoren
Barbara Ludwikowski

Erkrankungen der Vagina und des Uterus bei Mädchen

In diesem Kapitel werden die Erkrankungen der Vagina und des Uterus einschließlich der äußeren Genitale behandelt. Um die verschieden Krankheitsbilder zu verstehen, sind Kenntnisse der fetalen Genitalentwicklung, aber auch das Wissen über die Östrogenisierung der Genitale vom Säugling bis zur Jugendlichen und die Stadien der Pubertätsentwicklung notwendig. Die ersten Schritte zur Diagnose sind eine genaue Anamnese, die Erhebung antenataler Befunde, eine sorgfältige körperliche Untersuchung und eine sonografische Untersuchung einschließlich der Nieren und ggf. eine Hormonabklärung. Angeborene Fehlbildungen lassen sich mit diesen Untersuchungen zum größten Teil abklären. Bei komplexeren Fehlbildungen der Müllerstrukturen sind Narkoseuntersuchengen und ggf. eine MRT notwendig. Es werden die typischen kindergynäkologischen angeborenen und erworbenen Krankheitsbilder behandelt, beginnend von einfachen Erkrankungen des äußeren Genitales bis zu komplexen Fehlbildungen.
In diesem Kapitel werden die Erkrankungen der Vagina und des Uterus einschließlich der äußeren Genitale behandelt. Um die verschieden Krankheitsbilder zu verstehen, sind Kenntnisse der fetalen Genitalentwicklung, aber auch das Wissen über die Östrogenisierung der Genitale vom Säugling bis zur Jugendlichen und die Stadien der Pubertätsentwicklung notwendig. Die ersten Schritte zur Diagnose sind eine genaue Anamnese, die Erhebung antenataler Befunde, eine sorgfältige körperliche Untersuchung und eine sonografische Untersuchung einschließlich der Nieren und ggf. eine Hormonabklärung. Angeborene Fehlbildungen lassen sich mit diesen Untersuchungen zum größten Teil abklären. Bei komplexeren Fehlbildungen der Müllerstrukturen sind Narkoseuntersuchengen und ggf. eine MRT notwendig. Es werden die typischen kindergynäkologischen angeborenen und erworbenen Krankheitsbilder behandelt, beginnend von einfachen Erkrankungen des äußeren Genitales bis zu komplexen Fehlbildungen.

Vulvovaginits

Verschiedene Typen der Entzündung der Vulva werden bei Mädchen beschrieben (Zuckerman und Romano 2016). Symptome wie Juckreiz, Rötung, Schmerzen, Dysurie, Ausfluss oder Blutungen können einzeln oder in Kombination auftreten. Die Hauptursachen sind zu geringe oder zu exzessive Hygienemaßnahmen, Unverträglichkeiten von Feuchttüchern, Badezusätzen oder Waschmitteln. Differentialdiagnosen sind Kontaktdermatitis, Lichen sclerosus, Psoriasis, bakterielle Infektionen oder Pilzinfektionen. Letztere treten in der hormonellen Ruhephase nicht auf. Bakterielle Infektionen sind häufig durch Stuhlbakterien, Staphylococcus sp. und pyogenes und Streptokokken Typ A oder B verursacht. Der Nachweis von Gonorrhoe, Syphilis, Trichomoniasis (>1. Lebensjahr), Chlamydia trachomatis (>3. Lebensjahr) und HIV sind hochgradig hinweisend auf einen sexuellen Missbrauch (Klasse III nach Adams).
Parasiten sind eher selten zu finden. Eine weitere Ursache können Fremdkörper in der Vagina sein, die nicht immer sonografisch nachgewiesen werden und gelegentlich eine Untersuchung und Entfernung des Fremdkörpers in Narkose notwendig macht.
Chronische Entzündungen können zu einer vermehrten Pigmentierung im Genitalbereich führen.

Genitalwarzen

Molluscum contagiosum (Dellwarzen) sind eine virale Infektion. Klein-, Schulkinder und Patienten mit geschwächter Immunabwehr sind überwiegend betroffen. Die Übertragung erfolgt über direkten Kontakt oder Handtücher. Sie sind häufig innerhalb von 18 Monaten selbstlimitierend. Alternativ können sie chirurgisch mit dem scharfen Löffel, Kryotherapie oder Farbstofflaser behandelt werden.
Condyloma acuminata (Feigwarzen) sind zu 90 % durch das humane Papillomvirus (HPV) Typ LR-HPV6 und seltener durch Typ 11 verursacht. Sie gehören zur Low-risk-Gruppe. Eine Übertragung auf das Kind kann unter der Geburt, durch Schmierinfektionen durch die Mutter auf das Kind, Handtücher oder Geschlechtsverkehr erfolgen. Sie finden sich eher auf den nicht behaarten Arealen der äußeren Geschlechtsorgane. Bei Neugeborenen erfolgt häufig eine Spontanremission.
Die Therapie kann durch lokale Applikation von z. B. Imiquimod (off-label-use bei Kindern) erfolgen. Die operative Therapie ist die Laserevaporisation, Kryotherapie oder Excision. Die chirurgische Therapie hat eine höhere Rezidivrate von ca. 30–50 %.

Labiensynechie

Normalerweise trennen sich die Labia minora durch leichten Zug (Traktionsmethode) während der Untersuchung der äußeren Genitale. Eine Verklebung wird häufig bei präpubertären Kindern gesehen und die Verklebung kann sich während der Pubertät durch zunehmende Östrogenisierung spontan lösen. Begünstigende Ursachen sind Infektionen, mangelnde oder übertriebene Hygiene und Verletzungen. Eine fast vollständige Synechie kann zu nicht fieberhaften und fieberhaften Harnwegsinfektionen, Nachträufeln des Urins oder Vaginitis führen (Leung und Robson 1992; Bacon et al. 2015).
Wenn Beschwerden bestehen, erfolgt die Therapie zunächst mit einer Applikation von Östriolsalbe oder Steroidsalbe (Mayoglou et al. 2009). Bei schweren Fällen ist gelegentlich die operative Eröffnung notwendig, die mit einer lokalen Salbenapplikation nachbehandelt werden muss, um ein erneutes Rezidiv zu vermeiden.

Klitoris- und Labienhypertrophie

Ein Überangebot von Androgenen (endogen oder exogen) zwischen der 10. und 14. SSW führt zu einer Maskularisierung und damit zu einer Klitoris- und Labienhypertrophie. Wenn eine Therapie notwendig erscheint, sollte gewartet werden, bis die Patientin einwilligungsfähig ist, da die operative Korrektur mit einem Verlust der Sensibilität eingehen kann (Kaefer und Rink 2017; Frost-Arner et al. 2003). Bei jedem Kind muss die Ursache der Virilisierung abgeklärt werden, da auch Ovarialtumoren oder Nebennierentumoren dafür verantwortlich sein können, insbesondere wenn die Virilisierung erst nach der Geburt im Verlauf auftritt.
Die Hypertrophie der Labia minora kann psychisch sehr belastend für junge Mädchen sein. Gelegentlich führt dies zu Beschwerden beim Sport, wie Reiten und Radfahren. Eine Verkleinerung ist dann angezeigt, wenn eine Einschränkung im Alltag besteht. Meistens ist eine Aufklärung über die große Variationsbreite der Größe und Form der Labien ausreichend.

Interlabiale Tumoren

Skenesche Zysten können ein- oder beidseitig lateral des Meatus urethrae auftreten. Es sind die erweiterten Ausführungsgänge der Skeneschen Drüsen, die paraurethral liegen. Eine Punktion oder Marsupilation ist die Therapie, wenn sie sich nicht spontan zurückbilden (Laura et al. 2017). Gartner-Gangzysten als Residuen der Wolff-Gänge, die beidseits in der Vaginalwand vorkommen werden bei Beschwerden punktiert oder marsupiliert.
Eine Hymenalatresie führt zu einer Ansammlung von Vaginalsekret, das durch die mütterliche Östrogenisierung beim Neugeborenen noch verstärkt ist. Während der Untersuchung findet man eine Membran, die sich im Scheideneingangsbereich hervorwölbt. Der Meatus urethrae liegt ventral davon und ist normal. Im Ultraschall ist die Vagina mit Flüssigkeit gefüllt. Selten führt die Distension der Vagina zu einer Obstruktion der Urethra mit Harnverhalt (El-Messidi und Fleming 2006). Die Therapie ist die Inzision oder Marsupilation. Spontane Rückbildungen wurden beschrieben und es kann die Therapie auch bis zum Zeitpunkt der Thelarche verschoben werden. Die Eltern müssen über die Notwendigkeit der Therapie vor Eintreten der Menarche informiert werden. Wenn die Diagnose der Hymenalatresie erst in der Pubertät gestellt wird, werden die Mädchen häufig mit zyklischen Unterbauchschmerzen und Amenorrhoe vorgestellt, gelegentlich im Rahmen einer Abklärung eines Abdominaltumors.
Sonografisch findet sich ein Hämatokolpos, Hämatometra oder auch eine Hämatosalpinx. Die Therapie ist die Exzision des Hymens unter Schonung der Urethra. Die Assoziation einer Hymenalatresie oder Atresie der distalen Vagina mit Polydaktylie und angeborener Herzerkrankung sind Merkmale des McKusick-Kaufman Syndrom (Lueth und Wood 2014).
Komplette transversale Vaginalsepten führen ebenfalls zu einer vaginalen Obstruktion und muss gelegentlich bei Säuglingen entlastet werden. Die eigentliche Septumresektion mit anschließender Bougierung sollte in der Pubertät erfolgen.
Polypen der Vagina oder des Hymens: Die Entfernung erfolgt in Abhängigkeit von der Größe.
Die prolabierende Ureterozele ist eine komplexe urologische Fehlbildung. Die Zele prolapiert aus dem Meatus urethrae, der Vaginaleingang mit Hymen ist unauffällig. Dieser Befund erfordert eine sofortige sorgfältige urologische Abklärung und Therapie (Shekarriz et al. 1999).
Der Urethralprolaps tritt überwiegend bei afrikanischen Mädchen und seltener bei kaukasischen oder asiatischen Mädchen auf. Symptome können genitale Blutungen oder Harnverhalt sein. Eine topische Östriol-Salbenbehandlung kann zunächst durchgeführt werden. Wenn sich der Prolaps nicht zurückbildet, ist eine Exzision notwendig. Bei Auftreten vom Infektionen ist zusätzlich eine antibiotische Behandlung notwendig (Hillyer et al. 2009).
Hämangiome sind die häufigsten gutartigen Tumoren im Säuglings- und Neugeborenenalter. Je nach Größe und Klinik (Blutungen!) ist ein Zuwarten oder eine medikamentöse Therapie mit Propanolol indiziert. Bei Unverträglichkeit kann auch eine Lasertherapie oder Resektion erfolgen.
Rhabomyosarkome sind die häufigsten maligen Tumoren und gehen meistens von der Vaginalwand aus. Der Tumor ist traubenartig im Vaginaleingang sichtbar (Sarcoma botryoide)und können Blutungen verursachen (siehe Kap. „Mekoniumileus“).

Vaginalblutungen

Solche Blutungen in der Neonatalperiode kann durch die Östrogensierung durch die Mutter verursacht sein. Bei prämenarchen Kindern sind Vaginitiden und Traumata die Hauptursachen. Hormonproduzierende Tumoren oder sexueller Missbrauch sind selten (Söderström et al. 2016).

Müller-Gang-Anomalien

Eileiter, Uterus und obere zwei Drittel der Vagina entstammen aus den paramesonephrischen oder auch Müller-Gängen, welche sich bei männlichen Feten unter dem Einfluss des Anti-Müller-Hormon (AMH) aus den Sertoli-Zellen zurückbilden. Bei weiblichen Feten entwickeln sich, bei Fehlen des SRY-Proteins (Sex Determining Region Y)und damit auch dem Fehlen von AMH, die paarig angelegten paramesonephrischen Gängen (Müller-Gänge) weiter in die paarigen Eileiter aus deren kranialen Anteil der Müller-Gänge. Der mittlere und kaudale Anteil der Müller-Gänge verschmilzt (4.–12. SSW p. c.) und bildet den Corpus uteri mit Cervix uteri mit dem oberen Anteil der Vagina. Dieser Uterovaginalkanal findet Anschluss an den Müller-Hügel und damit an den Sinus urogenitalis, aus dem sich das untere Drittel der Vagina, Harnröhre und Vestibulum bilden. Zwischen der 6.–9. Woche fungiert der Wolff-Gang als Ureter der Urniere und kurz vor der Einmündung in die Kloake entwickelt sich eine Ureterknospe, aus der sich das ableitende Harnsystem mit Ureter, Nierenbeckenkelchsystem und Sammelrohre entwickeln. Im Fall der weiblichen Entwicklung entwickelt sich der Wolff-Gang bis auf wenige Rudimente ab der 7. Woche zurück, die sogenannten Gartner-Gänge, die hinter dem Uterus und beidseits in der Vaginalwand gelegen sind. Östrogene sind verantwortlich für das Bilden des Endometriums. Unter Abwesenheit der Androgene entwickeln sich die Genitalfalten in Labia minora, die Geschlechtswülste in Labia majora und der Geschlechtshöcker in die Klitoris.
Diese enge Verbindung in der Entwicklung von Müller- und Wolff-Gängen ist die Ursache für kombinierte Fehlbildungen beider Systeme, z. B. beim transversen Vaginalseptum, Vaginalatresie und Vaginalagenesie.

Vaginalatresie

Meistens fallen Kinder mit Vaginalatresie erst durch eine Amenorrhoe auf, können aber auch schon bei einer pädiatrischen Routineuntersuchung auffallen. Differenzialdiagnostisch muss an eine Hymenalatresie gedacht werden. Zur weiteren Abklärung erfolgt eine Sonografie der inneren Genitale und Nieren mit ableitenden Harnwegen, Hormondiagnostik (bei einer reinen Müller-Gang-Fehlbildung normal) und ggf. Genetik, um einen kompletten Androgenrezeptordefekt auszuschließen. Eine vaginale Durchzugsoperation kann hier durchgeführt werden (Mansouri und Dietrich 2015).

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrom

Zum Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrom (MRKH) gehört die Uterusaplasie einschließlich der oberen zwei Dritteln der Vagina, einseitige Nierenagenesie, gelegentlich Nierenektopie. Müller-Gang-Aplasie, Unilaterale renale Agenesie und cercicothorakale Somitenfehlbildungen wird als MURCS- Assoziation bezeichnet. Zusätzlich wurden Analatresien beschrieben (Preibsch et al. 2014).
Der Verdacht auf ein MRKH kann bereits bei nachgewiesener Nierenagenesie gestellt werden, wenn eine entsprechende klinische Untersuchung der äußeren und inneren Genitale erfolgt. Häufig wird die Diagnose erst im Rahmen der Abklärung einer primären Amenorrhoe gestellt. Das MRKH ist die zweithäufigste Ursache für eine Amenorrhoe. Zur Diagnosesicherung müssen die inneren Genitale beurteilt werden, dies kann sonografisch, mit MRT und gelegentlich laparoskopisch erfolgen. Eine unkomplizierte Einzelniere oder Ektopie benötigt keine spezielle Behandlung.
Die Therapie der Vaginalaplasie ist kontrovers. Da ein Vaginalgrübchen häufig vorhanden ist, gibt es Empfehlungen zur nichtoperativen Dehnungsbehandlung nach Frank oder operativen Dehnung mit der laparoskopisch assistierten Vecchetti-Operation. Vaginaersatzplastiken sind die Bildung einer Neovagina aus Sigma oder einem anderen Darmsegment und deren Durchzug oder aus Mesh-Graft mit freier Transplantation. Die verschieden Operationsmethoden hatten im Outcome keinen signifikanten Unterschied, wobei jede Methode ihre Vor- und Nachteile hat, die erläutert werden müssen (Callens et al. 2014).

Herlyn-Werner-Wunderlich Syndrom

Das Herlyn-Werner-Wunderlich Syndrom (HWWS) ist eine seltene Anomalie der Müller-Gänge mit Uterus didelphys, sagittalem Vaginalseptum, das nur ein Uterushorn betrifft und zu einer einseitigen Obstruktion der Hemivagina führt und eine ipsilaterale Nierenagenesie aufweist. Wie beim MRKH-Syndrom kann das HWWS bereits pränatal bei nachgewiesener Nierenagenesie auffallen oder als Zufallsbefund. Häufig werden die Mädchen wegen zyklischer Abdominalbeschwerden bei vorhandener Menarche durch die Obstruktion der Hemivagina vorgestellt.
Als Therapie ist die Inzision oder Teilresektion des Septums meistens ausreichend.

Persistierender Sinus urogenitalis

Aus dem Urogenitalsinus entwickelt sich das untere Drittel der Vagina mit getrennten Vaginaleingang, Urethramündung und Vestibulum. Erfolgt die Eversion des Sinus nicht komplett, bleibt die Trennung von Vagina und Urethra aus und es persistiert der Sinus urogenitalis mit einem gemeinsamen Kanal für Urethra und Vagina (Abb. 1).
Es werden 3 Typen unterschieden (Hutson et al. 2006):
  • die isolierte Form ohne endokrinologische Erkrankungen und normal entwickeltem Anorektum,
  • assoziiert mit fetaler Virilisierung, am häufigsten durch das adrenogenitale Syndrom (AGS) bedingt,
  • assoziiert mit einer Rektumatresie, auch inkorrekt als persistierende Kloake bezeichnet.

Primärer Sinus urogenitalis

Der primäre Urogenitalsinus kann bis zum Einsetzen des Geschlechtsverkehrs unerkannt sein. Die leichte Traktion an den Schamlippen beim Neugeborenen erlaubt die Visualisierung von Meatus urethrae und Introitus vaginae. Wenn die Anatomie unklar ist, sollte eine Untersuchung in Sedierung erfolgen. Gelegentlich ist der Übergang von der Vagina in den Sinus sehr eng, sodass sich Urin und Vaginalsekret nicht entleeren und ein Hydro- oder Mukokolpos resultiert. Dieser kann bereits pränatal als Tumor im Becken im 3. Trimester gesehen werden. Ein primärer Urogenitalsinus kann mit einer sehr kurzen Urethra und Inkontinenz assoziiert sein. Rezidivierende Harnwegsinfektionen können ebenfalls dadurch auftreten.
Die Abklärung erfordert die sonografische Untersuchung der inneren Genitale, Nieren und Harnwege mit retrograder Kontrastmitteldarstellung von Urethra und Vagina. Eine MRT-Untersuchung kann hilfreich sein, benötigt aber eine Sedierung beim Säugling. Urethro-Zysto-Vaginoskopie sind notwendig, um die genaue Anatomie zu klären und das operative Prozedere zu entscheiden. Eine Laparoskopie kann notwendig sein, wenn durch die Bildgebung die Situation der inneren Genitale nicht geklärt werden konnte.
Die Behandlung des Hydrokolpos ist die unmittelbare Entlastung. Dies kann endoskopisch erfolgen, gelegentlich ist eine perkutane Drainage der Vagina notwendig.
Die definitive Korrektur beinhaltet die beiden Öffnungen von Urethra und Vagina im Vestibulum zu rekonstruieren. Diese Korrektur sollte nur von Chirurgen durchgeführt werden, die eine entsprechende Expertise bei dieser seltenen Fehlbildung aufweisen (González und Barthold 1999).

Sinus urogenitalis assoziiert mit endokrinologischen Erkrankungen

Unter dem Einfluss von virilisierenden Substanzen beim weiblichen Feten persistiert der Sinus urogenitalis und die Urethra vermännlicht, in ausgeprägten Fällen endet sie in der Spitze der Klitoris. Dies führt auch zu einer Klitorishypertrophie, welches das Hauptmerkmal und zur weiteren Diagnostik beim Neugeborenen führt. Die Hauptursache der Virilisierung ist ein 21-Hydroxylase-Mangel, der einen Defekt der Kortisol- und Aldosteronsynthese verursacht mit Akkumulation von Progesteron und erhöhter Androgenaktivität und meistens Salzverlust. Letzteres kann lebensbedrohend sein. Seltenere Ursachen der fetalen Virilisierung sind extern zugeführte Androgene, mütterliche Ovarial- oder Nebennierentumoren oder plazentarer Aromatasemangel (González und Ludwikowski 2011).
Das Management dieser Patienten mit Störungen oder Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung (DSD) erfolgt multidisziplinär. Zunächst erfolgt eine endokrinologische Behandlung. Die chirurgische Therapie der pränatal virilisierten Mädchen ist die Wiederherstellung der weiblichen Anatomie. Zeitpunkt und Art der Korrektur wird bei diesen Patientinnen sehr kontrovers diskutiert (Ludwikowski und González 2013; González und Ludwikowski 2014, 2016).

Sinus urogenitalis assoziiert mit Rektumatresie (persistierende Kloake)

Dies ist die komplexeste Fehlbildung der weiblichen Analatresie. Das Rektum, Vagina (häufig mit Duplikatur) und Urethra vereinigen sich in einer singulären Öffnung, welche meistens direkt hinter der Klitoris mündet. Fehlbildungen oder Aplasie des Uterus liegen ebenfalls häufig vor. Eine Variante ist die sogenannte posteriore Kloake, bei der ein persistierender Urogenitalsinus in die anteriore Öffnung des Analkanals mündet (Abb. 2). Das Rektum ist hier normal angelegt.
Die Diagnose erfolgt häufig bereits pränatal oder beim Neugeborenen. Labia minora sind meistens nach anterior verlagert. Urologische Begleiterkrankungen beinhalten den vesikourethralen Reflux, Nierenagenesie, Hydronephrose und neurogene Blasenstörung. Spinale Entwicklungsstörungen, insbesondere der lumbosakralen Wirbelsäule, und Wirbelfehlbildungen kommen bei ca. 50 % der Mädchen vor und sind für die Prognose der Urin- und Stuhlkontinenz wichtig.
Die Untersuchungen erfolgen durch Ultraschall und MRT, um die anatomische Situation zu klären.
Das Management der Kloakenfehlbildung wird in Kap. „Anorektale und kloakale Malformationen“ beschrieben. Initial erfolgt die Anlage eines doppelläufigen Kolostomas. Zu diesem Zeitpunkt kann schon eine Endoskopie zur Längenbestimmung des „common channel“ erfolgen, um die spätere Rekonstruktion besser planen zu können. Ein Hydrokolpos kann eine Hydronephrose verursachen. Wenn ein Hydrokolpos vorhanden ist, kann der Eingang der Vagina in die Kloake dilatiert werden, um einen Abfluss zu gewährleisten oder intermittierend auch katheterisiert werden. Eine Vaginostomie ist nur selten notwendig und kann die Rekonstruktion verkomplizieren.
Im Langzeitverlauf sind gynäkologische Probleme nicht selten bei jungen Frauen nach korrigierter kloakaler Fehlbildung. Es kann zu primärer Amenorrhoe bei einem Fünftel der Patientinnen kommen. In einer Serie aus Großbritannien menstruierte ein Drittel der Patientinnen normal, ein Drittel hatte eine Uterus-, Vaginal- oder Sinusstenose. Selbst Patientinnen, die normal menstruieren, können eine Vaginalstenose haben mit Problemen beim Geschlechtsverkehr (Warne et al. 2003).
Literatur
Bacon J, Romano M et al (2015) Clinical recommendation: labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol 28(5):405–409CrossRefPubMed
Callens N, De Cuypere G et al (2014) An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Hum Reprod Update 20(5):775–801CrossRefPubMed
El-Messidi A, Fleming N (2006) Congenital imperforate hymen and its life-threatening consequences in the neonatal period. J Pediatr Adolesc Gynecol 19(2):99–10CrossRefPubMed
Frost-Arner L, Åberg M et al (2003) Clitoral sensitivity after surgical correction in women with adrenogenital syndrome: a long term follow-up. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 37(6):356–359CrossRefPubMed
González R, Barthold J (1999) Urogenital sinus and cloacal anomalies. In: Gonzales E, Bauer S (Hrsg) Pediatric urology practice. Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, S 673–686
González R, Ludwikowski B (2011) Genital anomalies and diseases in girls. In: Ludwikowski BM, González R (Hrsg) Handbook of urological diseases in children. World Scientific Publishing Co, Singapore, S 155–172
González R, Ludwikowski B (2014) Should the genitoplasty of girls with CAH be done in one or two stages? Front Pediatr 1:54
González R, Ludwikowski B (2016) Should CAH in females be classified as DSD? Front Pediatr 4:48
Hillyer S, Mooppan U et al (2009) Diagnosis and treatment of urethral prolapse in children: experience with 34 cases. Urology 73(5):1008–1011CrossRefPubMed
Hutson J, van der Putte S et al (2006) The embryology of anorectal malformations. In: Holschneider AM, Berloin J (Hrsg) Anorectal malformations in children. Springer, Heidelberg, S 49–63
Kaefer M, Rink R (2017) Assessment and treatment of the enlarged clitoris. Front Pediatr 5:125CrossRefPubMedPubMedCentral
Laura M, Neeraja C et al (2017) Skene’s gland cyst: a simple marsupialization technique. Int Urogynecol J 28(7):1101–1102CrossRefPubMed
Leung A, Robson W (1992) Labial fusion and urinary tract infection. Child Nephrol Urol 12(1):62–64PubMed
Ludwikowski B, González R (2013) The surgical correction of urogenital sinus in patients with DSD: 15 years after description of total urogenital mobilization in children. Front Pediatr 1:41
Lueth E, Wood K (2014) McKusick Kaufman syndrome, complications arising at puberty. J Pediatr Adolesc Gynecol 27(6):e125–e126CrossRefPubMed
Mansouri R, Dietrich J (2015) Postoperative course and complications after pull-through vaginoplasty for distal vaginal atresia. J Pediatr Adolesc Gynecol 28(6):433–436CrossRefPubMed
Mayoglou L, Dulabon L et al (2009) Success of treatment modalities for labial fusion: a retrospective evaluation of topical and surgical treatments. J Pediatr Adolesc Gynecol 22(4):247–250CrossRefPubMed
Preibsch H, Rall K et al (2014) Clinical value of magnetic resonance imaging in patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome: diagnosis of associated malformations, uterine rudiments and intrauterine endometrium. Eur Radiol 24(7):1621–1627CrossRefPubMed
Shekarriz, B., J. Upadhyay J et al (1999) Long-term outcome based on the initial surgical approach to ureterocele. J Urol 162(3 Pt 2): 1072-1076
Söderström H, Carlsson A et al (2016) Vaginal bleeding in prepubertal girls: etiology and clinical management. J Pediatr Adolesc Gynecol 29(3):280–285CrossRefPubMed
Warne SA, Wilcox D et al (2003) Long-term gynecological outcome of patients with persistent cloaca. J Urol 170(4 Pt 2):1493–1496CrossRefPubMed
Zuckerman A, Romano M (2016) Clinical recommendation: Vulvovaginitis. J Pediatr Adolesc Gynecol 29(6):673–679CrossRefPubMed