Kinderchirurgie
Autoren
Martina Heinrich

Erworbene anorektale Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

Hierunter werden v. a. die anorektalen Abszesse, Fisteln und Analfissuren zusammengefasst, die meist Säuglinge oder Kleinkinder betreffen. Treten sie später auf, sollte immer an eine mögliche Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere einem Morbus Crohn, gedacht werden. Erkrankungen wie Hämorrhoiden, Analhaut-/Rektumproplaps und Verletzungen sind im Kindesalter selten.
Hierunter werden v. a. die anorektalen Abszesse, Fisteln und Analfissuren zusammengefasst, die meist Säuglinge oder Kleinkinder betreffen. Treten sie später auf, sollte immer an eine mögliche Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere einem Morbus Crohn, gedacht werden. Erkrankungen wie Hämorrhoiden, Analhaut-/Rektumproplaps und Verletzungen sind im Kindesalter selten.

Perianale und perirektale Abszesse und Fisteln

Analabszess

Mit ca. 75 % treten perianale Abszesse im Kindesalter am häufigsten im Säuglingsalter auf. Die Lokalisation ist dabei in der Hälfte der Fälle bei 3 oder 9 Uhr in Steinschnittlage. Die Ätiologie der perianalen Abszesse im Jugendlichen- und Erwachsenalter ist eine Infektion der Proktodealdrüsen mit daraus entstehenden Circulus vitiosus: Entzündung – Schmerz – Analsphinkterspasmus – Abflussbehinderung der Proktodealdrüsen – Abzsessbildung – Schmerz. Aufgrund der anatomischen Lage der Proktodealdrüsen entsteht der primäre intersphinktärer Abszess meist im Bereich der hinteren Analkommissur. Oft ist dies mit einer chronischen Obstipation, Analfissuren oder Hämorrhoiden assoziiert, da diese einen erhöhten Analsphinktertonus mit resultierendem Sekretstau zur Folge haben.
Beim Säugling und Kleinkind besteht selten eine derartige Vorerkrankung. Die Abszesse sind meist subkutan gelegen. Daher scheint die Ätiologie der perianalen Abszesse beim Säugling und Kleinkind anders zu sein. Es wird eine infizierte abnorme Morgagni-Krypte diskutiert, aber auch die Hypothese, dass es zu einer dermalen bzw. subdermalen Infektion oder einer Infektion versprengter Zellen des Sinus urogenitalis kommt (Serour et al. 2005). Die männliche Dominanz der perianalen Abszesse im Säuglingsalter mit einer Verteilung von 30:1 im Vergleich zu 3:1 im Alter von 3–16 Jahren lässt einen hormonell getriggerten Entstehungsmechanismus vermuten. Morgagni-Krypten liegen zwischen den Analpapillen und sind bei Kindern mit Analabszessen typischerweise vertieft, wodurch sich ein Sekretstau mit anschließender Abszedierung erklären lässt.
Therapie
Besteht weder eine tastbare Fluktuation noch sonografisch ein Flüssigkeitsverhalt, wird eine lokale Therapie mit Salben und Sitzbädern durchgeführt. Sobald sich ein Verhalt zeigt, sollte eine Entlastung des Abszesses erfolgen. Eine alleinige Punktion ist nicht ausreichend, in der Regel wird eine chirurgische Abszessspaltung und Drainage durch offene Wundbehandlung mit regelmäßigen Ausspülen/-duschen der Wunde durchgeführt. Dies sollte in Narkose erfolgen. Eine antibiotische Therapie ist nicht zwingend notwendig. Tiefer gelegene perirektale Abszesse hingegen, die häufig neben der beschriebenen Lokalsymptomatik mit Allgemeinsymptomen wie Fieber und einem ausgeprägten Krankheitsgefühl einhergehen, müssen meist sofort chirurgisch gespalten werden. Hier empfiehlt sich zusätzlich frühzeitig mit einer systemischen antibiotischen Therapie zu beginnen.

Analfistel

Perianale Fisteln treten im Säuglings- und Kleinkindesalter am häufigsten im 1. Lebenshalbjahr auf und liegen meist nur subkutan. Ätiologisch ist unklar, ob sich aus einer abszedierenden Entzündung ein Fistelkanal bildet oder ob sich eine vorbestehende, kongenitale Fistel aus versprengten Zellen des Sinus urogenitalis sekundär infiziert. Untermauert wird die zweite These dadurch, dass sich im Säuglingsalter teils schon früh komplexe Fistelgänge zeigen bzw. diese mit einem Epithel ausgekleidet sind (Serour et al. 2006). Im Säuglings- und Kleinkindesalter ist davon auszugehen, dass in ca. 20 % ein perianaler Abszess mit einer Fistel assoziiert ist (Meyer et al. 2006).
Bei älteren Kindern und Jugendlichen kommt es durch eine Entzündung einer Proktodealdrüse mit Abszedierung und Ausbreitung des Pus in den verschiedenen Schließmuskelanteilen zur Analfistel. Hier kann eine komplette Fistel mit durchgehender Verbindung oder eine inkomplette innere bzw. äußere Fistel vorliegen. Die Einteilung erfolgt in Bezug auf den M. sphincter ani externus:
  • Intersphinktäre Fistel: Submuköse Fistel im Spatium intersphincterium.
  • Transsphinktäre Fistel: Sie verläuft durch die Mm. sphincter ani externus und internus unterhalb der Puborektalisschlinge.
  • Suprasphinktäre Fistel: Bei dieser seltenen Form verläuft die Fistel über die Puborektalisschlinge hinaus und durchbricht evtl. auch die Levatorplatte.
  • Extrasphinktäre Fistel: Diese sehr selten Form durchbricht den Sphinkter und die Levatorplatte mit Mündung in das Rektum.
Der klinische Befund des Analabszesses zeigt sich meist in einer druckdolenten, indurierten Rötung und Schwellung perianal.
Therapie
Kommt es zu rezidivierenden, meist spontan eitrig sezernierenden perianalen Abszessen, die nach Behandlung mit Sitzbädern oder oralen Antibiotika zunächst abheilen, dann aber nach Wochen oder Monaten erneut symptomatisch werden, besteht der Verdacht auf eine Analfistel. Allerdings kann beim Säugling und Kleinkind auch schon primär beim ersten Analabszess eine Analfistel vorliegen. In diesen Fällen sollten in Narkose immer eine genaue Untersuchung der perianalen Region und eine Inspektion des Analkanals erfolgen, evtl. sogar eine Rektoskopie, um nach einem Fistelgang zu suchen. Unterstützend kann der Fistelgang durch Injektion von gefärbter Flüssigkeit dargestellt werden. Besteht ein akuter Abszess, ist zunächst eine Entlastung und bei sondierbarem Fistelgang eine Markierung und Drainage mit einem Faden möglich. Nach Besserung der entzündlichen Symptomatik wird in einer erneuten Operation bei einer subkutanen, intersphinktären oder oberflächlichen transsphinktären Fistel eine Spaltung über die gesamte Fistellänge durchgeführt.
Cave: Wenn der Fistelgang mit einem Epithel ausgekleidet ist, muss eine vollständige Entfernung erfolgen. Ansonsten besteht eine hohe Rezidivrate. Hierbei ist darauf zu achten, dass es zu keiner Läsion des Schließmuskels kommt.
Bei einer Fistel mit einer kleinen Muskelbrücke kann ebenfalls eine Spaltung über die gesamte Fistellänge durchgeführt werden, da hier bei normalem Sphinkter keine Gefahr eines Kontinenzverlusts besteht. Die Wunde wird anschließend offen behandelt mit regelmäßigen Ausspülen/-duschen. Handelt es sich um höhere Analfisteln, muss eine Fistulektomie mit Herausschälen des Fistelgangs und der entzündeten Proktodealdrüse ohne wesentliche Schädigung des Schließmuskels erfolgen. Der Wundkanal im Muskel wird vernäht und mit einem Schleimhautlappen abgedeckt. Die Prognose ist bei vollständiger Darstellung und Spaltung bzw. Entfernung des Fistelgangs gut und Rezidive sind nach korrekten Maßnahmen selten.

Analfissuren

Pathogenese
Analfissuren (Rhagaden) kommen v. a. im Kleinkindesalter vor. Sie sind die häufigste Ursache für anorektale Blutungen bei Kleinkindern. Oft besteht ein zeitlicher Zusammenhang mit der Ernährungsumstellung auf zunehmend festere Nahrung, die mit einer erhöhten Stuhlkonsistenz einhergeht. Häufig besteht eine Obstipation vor dem Auftreten einer Analfissur. Bei der Entleerung von hartem Stuhl kommt es zum Einreißen der Schleimhaut im Bereich der hinteren Kommissur des Anus. Durch die erheblichen Schmerzen bei der Defäkation versuchen die Kinder, eine erneute Stuhlentleerung zu unterdrücken. Dadurch verstärkt sich die Obstipation und die Fissur wird mit jedem Stuhlgang schlimmer. Die Schmerzen bedingen einen erhöhten Schließmuskeltonus, wodurch ein Teufelskreis entsteht. Die anale Wunde heilt bei dem erhöhten Druck auf die Schleimhaut mit Ischämie nicht ab und infiziert sich. Die dadurch verstärkten Schmerzen verzögern wiederum die Stuhlentleerung. Die Analfissur kann somit nicht abheilen.
Klinik
Es zeigen sich die typischen Schmerzen beim Stuhlgang, anamnestisch liegt eine Obstipation vor und lokal ist eine Fissur sichtbar, meist in der posterioren Mittellinie. Blutauflagerungen auf dem Stuhl werden ebenfalls häufig beschrieben. Atypische Lokalisationen multipler Analfissuren oder Analulzera können durch eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, maligne Erkrankung, Tuberkulose oder ein Trauma bedingt sein.
Therapie
Bei der akuten Analfissur wird eine Kombination aus Sitzbädern, Laxanzien und Analgetika durchgeführt, um den beschriebenen Teufelskreis zu durchbrechen. Zur Analgesie kann auch lokal ein Lidocain-Gel aufgetragen werden. Andere Therapieoptionen sind v. a. bei chronischen Analfissuren eine topische Therapie mit Nitroglyzerin oder Nifedipin bzw. eine Botulinumtoxininjektion, für die in Studien eine signifikante Verbesserung der Heilung im Vergleich zu Plazebo gezeigt werden konnte (Nelson 2007). Lokale Exzisionen bzw. Sphinkterotomien bei chronischen Analfissuren sind in der Regel nicht erforderlich.

Hämorrhoiden

Hämorrhoiden sind im Kindesalter extrem selten. Treten sie gelegentlich auf, dann als sog. Analrandthrombosen mit einem thrombosierten Hämorrhoidalknoten. Ursächlich ist meist ein erhöhter Schließmuskeltonus. Allerdings stellt sich oft bei der Untersuchung des Kindes mit Verdacht auf Hämorrhoiden eine Schleimhautektropie oder evtl. ein Analprolaps heraus. Bei echten Hämorrhoiden im Kindesalter sollte auf jeden Fall eine portale Hypertension abgeklärt werden. Die Therapie der Hämorrhoiden besteht in stuhlregulierenden Maßnahmen und topischen Behandlungen (Abschn. 1.2). Bei akuten, starken Schmerzen aufgrund einer Thrombosierung kann eine Inzision mit Entfernung des Thrombus in Narkose notwendig sein. Im Rahmen der Narkose sollte dann auch eine Rektoskopie erfolgen.

Analhaut- und Rektumprolaps

Beim starken Pressen während der Stuhlentleerung kann es bei Kindern durch eine nur lockere Verbindung der Analhaut mit der Muskularis und einem im Vergleich zum Erwachsenen weitgehend geraden Verlauf des Sakrums zu einem Analhautprolaps kommen. In 20 % der Fälle kann ein Analprolaps das erste Symptom einer zystischen Fibrose sein, sodass diese in jedem Fall ausgeschlossen werden sollte. Das Austreten der Rektumwand wird in 4 Schweregrade eingeteilt (Antao et al. 2005):
  • Grad I: innere Einstülpung
  • Grad II: sichtbarer Prolaps mit spontaner Remission
  • Grad III: sichtbarer Prolaps mit notwendiger manuellen Reposition
  • Grad IV: keine Reposition des Prolaps möglich
Pathogenese
Bei der inneren Einstülpung kommt es durch die entstehenden Schleimhautfalten und einer evtl. Rektozele zu einer erheblichen Obstipation mit kompensatorisch erhöhtem Defäkationsdruck; dies begünstigt somit das Fortschreiten der Erkrankung. Es besteht eine Assoziation des Rektumprolapses bei Kindern mit einer akuten oder chronischen Diarrhö, parasitologischen Erkrankungen und Kuhmilchallergie. Ein Rektumprolaps als Folge einer Bindegewebsschwäche kann bei Kindern mit einem Cutis-laxa-Syndrom auftreten.
Klinik
Es kommt zu Stuhlinkontinenz, Nässen und Brennen der Analregion oder Blutungen. Bei Kindern <5 Jahren entsteht ein Rektumprolaps wahrscheinlich analog einer Invagination und ist selbstlimitierend. Rezidiviert der Rektumprolaps und nimmt an Ausmaß zu, ist meist eine Defäkationsstörung mit Pressen gegen den geschlossenen Sphinkter oder eine Bindegewebs- bzw. Beckenbodenschwäche ursächlich. Diese Kinder sind meist älter oder es ging ein operativer Eingriff im Bereich der anorektalen Region voraus, z. B. bei einer Analatresie.
Therapie
Selten ist eine Reposition des Prolapses in Narkose notwendig. Zunächst wird eine konservative Therapie durchgeführt, die meist erfolgreich ist (Laituri et al. 2010). Sie besteht aus stuhlregulierenden Maßnahmen und einem kindgerechten Toilettensitz, um unnötiges Pressen beim Stuhlgang zu verhindern. Hier sollte unbedingt eine physiotherapeutische Anleitung erfolgen, um eine koordinierte Stuhlentleerung zu erlernen mit entspanntem Beckenboden. Bei einem rezidivierenden Rektumprolaps einhergehend mit Schmerzen, rektaler Blutung und analen Hautirritationen besteht die Indikation zur operativen Therapie. Bei Kindern <5 Jahren ist die Sklerosierung (z. B. NaCl 15 %) mit fibrotischer Adhäsion zwischen der Mukosa und der Muskulatur beschrieben (Shah et al. 2005). Allerdings sollte zuvor die konservative Therapie erst vollständig ausgeschöpft werden und evtl. Spätfolgen durch die Sklerosierung sind bisher noch unklar.
Bei älteren Kindern bzw. Kindern mit anderer Ätiologie des Prolapses ist eine Sklerosierung meist nicht erfolgreich. Hier ist bei aller Zurückhaltung oft im Verlauf ein operativer Eingriff notwendig. Dies ist von abdominell oder perineal möglich. Vorzugsweise wird eine laparoskopische Rektopexie durchgeführt, die eine deutlich niedrigere Rezidivrate von bis zu 10 % aufweist (Potter et al. 2010). Bei der Pexie am Os sacrum über einen posterioren sagittalen Zugang sind laut Literatur Rezidivraten von bis zu 70 % beschrieben (Puri 2010). Weitere Komplikationen einer operativen Therapie sind persistierende Obstipation, eine postoperative Stuhlinkontinenz wird nicht beschrieben.

Rektales Trauma

Anorektale Verletzungen sind bei Kindern selten. Zugrunde liegende Unfallmechanismen sind meist stumpfe oder penetrierende Traumata im Rahmen von Verkehrsunfällen. Bei gleichzeitiger Beckenfraktur bestehen oft begleitend Verletzungen des Harntrakts. Es kann zu rektalen Einrissen, Avulsionen oder Perforationen kommen, die extra- oder intraperitoneal liegen.
Diagnostik
Bei der körperlichen Untersuchung sollte neben dem abdominellen Befund eine Inspektion der perianalen Region erfolgen. Eine rektale digitale Untersuchung ist unzuverlässig und daher nicht notwendig. In der Regel erfolgt nach der sonografischen Suche nach freier Flüssigkeit und Begleitverletzungen eine CT-Untersuchung des Abdomens. Meist wird vor der notwendigen Intervention eine Rectosigmoidoskopie durchgeführt. Allerdings wird in bis zu 60 % der Fälle ein relevanter Befund übersehen. Bei hämodynamisch instabilen Patienten muss ggf. eine sofortige Laparotomie erfolgen.
Therapie
Nach erfolgter Diagnostik wird eine Laparotomie oder Laparoskopie durchgeführt. Nach Beurteilung des Ausmaßes der Verletzung sollte nach der Versorgung einer intraperitonealen Verletzung zum Schutz ein Anus praeter angelegt werden. Bei einem stabilen Patienten, ohne weitere Begleitverletzungen am Becken oder Harntrakt, der innerhalb von 6 h operiert wird, kann nach einer primärer Versorgung der Ruptur auf einen Anus praeter verzichtet werden. Auch extraperitoneale Verletzungen heilen meist ohne Anus praeter aus. Eine Zieldrainage und eine antibiotische Therapie sollten allerdings immer durchgeführt werden. In bis zu 25 % der Fälle sind postoperative Komplikationen beschrieben (Bonnard et al. 2007). Es können Abszesse auftreten und im Langzeitverlauf kann es zu einer Analstenose oder Stuhlinkontinenz kommen.
Literatur
Antao B, Bradley V, Roberts JP, Shawis R (2005) Management of rectal prolaps in children. Dis Colon Rectum 48:1620–1625CrossRef
Bonnard A, Zamakhshary M (2007) Outcomes and management of rectal injuries in children. Pediatr Surg Int 23:1071–1076CrossRef
Laituri CA, Garey CL, Fraser JD, Aguayo P, Ostlie DJ, St Peter SD, Snyder CL (2010) 15-Year experience in the treatment of rectal prolapse in children. J Pediatr Surg 45(8):1607–1609CrossRef
Meyer T, Weininger M, Höcht B (2006) Perianale Fisteln und Abszesse im Säuglings- und Kleinkindesalter. Chirurg 77:1027–1032CrossRef
Nelson R (2007) Non surgical therapy for anal fissure (review). Cochrane Database Syst Rev 4:CD003431
Potter DD, Bruny JL, Allshouse MJ, Narkewicz MR, Soden JS, Patrick DA (2010) Laparoscopic suture rectopexy for full-thickness anorectal prolapse in children: an effective outpatient procedure. J Pediatr Surg 45(10):2103–2107CrossRef
Puri B (2010) Rectal prolapse in children: laparoscopic suture rectopexy is a suitable alternative. J Indian Assoc Pediatr Surg 15(2):47–49CrossRef
Serour F, Gorenstein A (2006) Characteristics of perianal abscess and fistula-in-ano in healthy children. World J Surg 30:467–472CrossRef
Serour F, Somekh E, Gorenstein A (2005) Perianal abscess and fistula-in-ano in infants: a different entity? Dis Colon Rectum 48:359–364CrossRef
Shah A, Parikh D, Jawaheer G, Goernall P (2005) Persistant rectal prolaps in children: sclerotherapy and surgical management. Pediatr Surg Int 21:270–273CrossRef