Kinderchirurgie
Autoren
Sophie Böttcher und Martin Meuli

Fetale Chirurgie

Die fetale Chirurgie ist eine innovative, teilweise noch experimentelle Therapie, die für angeborene Fehlbildungen mit hoher pränataler oder unmittelbar postnataler Mortalität bzw. für Malformationen mit schweren Mehrfachbehinderungen entwickelt wurde. Mit der intrauterinen Intervention sollen reversible Organschäden behoben und irreversibel zum frühestmöglichen Zeitpunkt gestoppt werden. Dieses Kapitel zeigt auf, welche Fehlbildungen vorgeburtlich behandelt werden können, was die Resultate sind, und es versucht, den Stellenwert der fetalen Chirurgie (inklusive fetal-endoskopischer Interventionen) als jüngster Subdisziplin der Kinderchirurgie im Kontext der gängigen Therapieoptionen aufzuzeigen.
Die fetale Chirurgie ist eine innovative, teilweise noch experimentelle Therapie, die für angeborene Fehlbildungen mit hoher pränataler oder unmittelbar postnataler Mortalität bzw. für Malformationen mit schweren Mehrfachbehinderungen entwickelt wurde. Mit der intrauterinen Intervention sollen reversible Organschäden behoben und irreversibel zum frühestmöglichen Zeitpunkt gestoppt werden. Dieses Kapitel zeigt auf, welche Fehlbildungen vorgeburtlich behandelt werden können, was die Resultate sind, und es versucht, den Stellenwert der fetalen Chirurgie (inklusive fetal-endoskopischer Interventionen) als jüngster Subdisziplin der Kinderchirurgie im Kontext der gängigen Therapieoptionen aufzuzeigen.

Einführung in die fetale Chirurgie

Die meisten Feten mit schweren, bereits in utero festgestellten, Fehlbildungen benötigen eine chirurgische Therapie. Diese erfolgt in aller Regel kurz nach Geburt und ist sehr oft in der Lage, das Problem im Sinne einer Restitutio ad integrum oder doch zumindest in suffizienter Weise zu lösen.
Bei gewissen Zustandsbildern ist die fetale Chirurgie allerdings die einzige Option, um den intrauterinen Fruchttod abzuwenden (z. B. rasch wachsende kongenitale Lungenfehlbildung mit Hydropsbildung). Bei anderen (z. B. den schwersten Formen der kongenitalen Zwerchfellhernie) ist die postnatale Überlebenswahrscheinlichkeit nach fetaler Intervention möglicherweise höher und bei gewissen Formen der Spina bifida (Myelomeningozele, MMC) wurde in einer randomisierten klinischen Studie sogar bewiesen, dass die Schwere der neurologischen Problematik durch eine pränatale Operation signifikant vermindert werden kann (MOMS-Trial).
Das eine Ziel der fetalen Chirurgie ist es also, denjenigen Feten eine Überlebenschance zu bieten, die ohne vorgeburtlichen Eingriff bereits intrauterin oder kurz postnatal sterben würden. Das andere Ziel ist es, nicht letale Malformationen, die zu schwersten, lebenslangen Mehrfachbehinderungen führen, durch eine bereits intrauterin vorgenommene Therapie signifikant zu mildern oder bestenfalls zu verhindern.
Die Einführung von hochauflösenden und aussagekräftigen vorgeburtlichen Screeningmethoden und Diagnosetechniken (Ultraschall, CT, MRT, Fruchtwasseruntersuchungen, Chorionzottenbiopsien und andere mehr) sowie eine Vielzahl kontributiver tierexperimenteller Studien (Prinzip: Schaffung eines Tiermodells für eine bestimmte Kandidatenmalformation und dann Studium des Spontanverlaufs versus Verlauf nach fetaler Operation) während der letzten 40 Jahre haben entscheidend zur Entwicklung der fetalen Chirurgie beigetragen. Es wurde dadurch möglich, Fehlbildungen frühzeitig in utero zu diagnostizieren, den Spontanverlauf während der verbleibenden Schwangerschaft engmaschig und präzise zu dokumentieren und eine datengestützte Prognose zu formulieren. Parallel dazu wurden am Tiermodell Methoden entwickelt, um am schwangeren Uterus überhaupt erfolgreich operieren zu können (Probleme: vorzeitige Wehen, Blutung, Fruchtwasserleck). Außerdem wurden die bestehenden Techniken zur Korrektur kongenitaler Malformationen auf die fetale Situation adaptiert, teilweise auch neu erfunden.
Die Fetalchirurgie wurde sowohl ideell als auch materiell am Fetal Treatment Center der University of California Medical Center in San Francisco, USA, vom Kinderchirurgen Michael R. Harrison begründet. Er hat dort 1983 den ersten fetalchirurgischen Eingriff am Menschen durchgeführt und zusammen mit seinen Mitarbeitern N. Scott Adzick und Alan W. Flake die Fetalchirurgie über die nächsten Jahrzehnte kontinuierlich aufgebaut und weiterentwickelt. Die nachfolgende Übersicht zeigt die Meilensteine der fetalen Chirurgie auf (Harrison et al. 2001).
Die wichtigsten Entwicklungsschritte der fetalen Chirurgie
  • 1983 Erste offene fetale Chirurgie bei obstruktiver Uropathie
  • 1989 Erster offener Verschluss einer kongenitalen Zwerchfellhernie
  • 1992 Erste offene Resektion eines Steißbeinteratoms
  • 1995 Erste EXIT-Prozedur bei Atemwegsobstruktion
  • 1996 Erster fetoskopischer Eingriff („FETENDO“)
  • 1997 Erster offener Verschluss einer Myelomeningozele

Management rund um die fetale Chirurgie

Selektionskriterien

Ein vorgeburtlicher Eingriff ist nur zu rechtfertigen, wenn gewisse Grundvoraussetzungen erfüllt sind:
  • Die pränatale Diagnose muss präzise und mit hoher Zuverlässigkeit gestellt werden können.
  • Die zu behandelnden Fehlbildungen müssen in ihrem Spontanverlauf eine hohe Mortalität oder Morbidität aufweisen.
  • Der Spontanverlauf und die Pathophysiologie der Malformation müssen hinreichend bekannt sein, sodass die unterschiedlichen Prognosen mit (= besser) und ohne (= schlechter) fetale Intervention ausreichend zuverlässig einschätzbar sind.
  • Die pathophysiologischen Auswirkungen müssen im Falle der vorgeburtlichen Operation reversibel oder wenigstens deutlich zu mildern sein.
  • Ein therapeutischer Erfolg muss zuvor am fetalen Tiermodell gezeigt worden sein.
  • Entscheidend ist auch, dass der Fetus keine weiteren signifikanten Fehlbildungen zeigt, zudem muss der Karyotyp normal sein.
  • Daneben existieren eine Reihe von maternellen Kriterien, die für eine fetalchirurgische Intervention erfüllt sein müssen (z. B. physisch und psychisch gesunde Mutter, kein Nikotin-, Medikamenten-, Alkohol- oder Drogenabusus, stabile soziale Einbettung).
Um die Fehlbildung optimal nach den Selektionskriterien beurteilen zu können, muss eine präzise, v. a. radiologische Evaluation des Feten durchgeführt werden. Hierzu gehören:
  • Eine fetale Sonografie, um die Diagnose zu stellen und evtl. weitere anatomische Anomalien zu bewerten.
  • Ein fetales MRT, um weiterführende anatomische Informationen zu erhalten.
  • Ein fetales Echokardiogramm, um die Herzfunktion zu beurteilen und um Herzfehlbildungen auszuschließen.
  • Eine Amniozentese oder Nabelschnurblutuntersuchung, um den Karyotyp zu bestimmen.
Aufgrund der strengen Selektionskriterien qualifizieren nach der primären medizinischen Abklärung nur 10–15 % aller Feten für eine fetale Chirurgie. Dementsprechend groß muss somit das Einzugsgebiet eines fetalchirurgischen Zentrums sein, um über adäquate Fallzahlen zu verfügen.

Perioperatives Management

Nach Abschluss der Abklärung ist es imperativ, in erster Linie die Mutter bzw. die werdenden Eltern in nicht direktiver Weise über alle Aspekte der Diagnostik, der fetalen bzw. postnatalen Chirurgie, der möglichen Komplikationen sowie des mutmaßlichen Verlaufs bei fetaler bzw. postnataler Intervention ausführlich aufzuklären. Idealerweise sollten die Aufklärungsgespräche auch im Beisein der unten aufgeführten Spezialisten stattfinden. Der Weg zur Entscheidungsfindung ist ein gemeinsamer zwischen den Eltern und dem Behandlungsteam. Er ist meistens fachlich komplex, ethisch anspruchsvoll, oft besteht Zeitdruck, immer stehen die Eltern unter einem beträchtlichen psychischen Stress. So sehr der letztverantwortliche Kinderchirurg auch die Gesamtverantwortung für einen fetalchirurgischen Eingriff übernehmen muss, so klar ist allerdings auch, dass die letztliche Entscheidung dafür bei der Mutter liegt, die sich als „innocent bystander“ immer auch einer Operation mit Allgemeinanästhesie unterziehen muss.
Die perioperative Betreuung gilt immer gleichzeitig sowohl der Mutter als auch ihrem ungeborenen Kind. Spezialisten verschiedenster Fachgebiete tragen im Teamwork zum physischen und psychischen Wohl beider bei: Kinderchirurgen, Geburtshelfer, Anästhesisten, Intensivmediziner, Radiologen sowie Fachkräfte aus Pflege, Sozialdienst und anderen medizinischen Disziplinen.
Intraoperativ werden sowohl Mutter als auch der Fetus kontinuierlich überwacht, bei letzterem stehen kontinuierliche Echografien des Herzens im Vordergrund. Postoperativ werden fetale Herzfrequenz und uterine Kontraktionsaktivität kardiotokografisch überwacht und regelmäßige sonografische Kontrollen durchgeführt.

Offene fetale Chirurgie

Prinzipiell wird hier bei den meisten Indikationen (außer: z. B. Zwerchfellhernie, s. dort) die gleiche oder eine ähnliche Operationstechnik eingesetzt wie für die postnatale Versorgung. Unter tiefer Intubationsnarkose wird zunächst das mütterliche Abdomen eröffnet (in der Regel analog Kaiserschnitt), dann werden Plazenta und der Fetus sonografisch lokalisiert. Nach Eröffnen des Uterus wird der zu operierende Körperteil des Fetus in der Hysterotomieöffnung optimal exponiert. Die Operation wird unter ständigem Ausgleich des Fruchtwasserverlusts durchgeführt, um die natürliche Umgebung des Feten so gut wie möglich beizubehalten.

FETENDO – Fetoskopische Interventionen

FETENDO („fetal endoscopic“) bezeichnet die minimalinvasive Variante des intrauterinen Eingriffs und kann unter idealen Bedingungen sogar in Lokalanästhesie oder Analgosedation durchgeführt werden. Die fetoskopische Interventionstechnik wurde in den 1990er-Jahren entwickelt, um die mütterliche Morbidität und die Gefahr der Frühgeburtlichkeit (vorzeitige Wehen, Amnionleckage, Amnioninfekt) zu senken. Das Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung wurde dadurch auf 4–8 % drastisch reduziert (Hecher et al. 1999). Die Abdominalwand der Mutter wird bei dieser Methode nur bei Bedarf eröffnet. Unter sonografischer Kontrolle wird das Instrumentarium in die Gebärmutter eingeführt und mit speziellen Installationen wird für einen ständigen Fruchtwasserersatz gesorgt. Unter konstanten intrauterinen Druckverhältnissen können somit endoskopische Operationen durchgeführt werden. Die häufigsten Indikationen sind dabei das fetofetale Transfusionssyndrom (Laserablation der Gefäße) sowie die kongenitale Zwerchfellhernie (fetoskopische endoluminale Tracheaokklusion).

Risiken und Komplikationen eines fetalchirurgischen Eingriffs

Die vorzeitige Wehentätigkeit nach einer Operation am schwangeren Uterus ist das Hauptproblem. Durch ständig verfeinerte Pharmakotherapie zur postoperativen Ruhigstellung der Uterusmuskulatur (Tokolyse) sowie durch immer weniger invasive Vorgehensweisen konnten allerdings signifikante Fortschritte erzielt werden, sodass das Neugeborene zurzeit bei Geburt ein durchschnittliches Gestationsalter von 34–37 Wochen aufweist. Gelingt die Tokolyse nicht, muss das Kind vorzeitig entbunden werden, was oft zu schwerer Frühgeburtlichkeit (Kap. „Physiologie und Pathophysiologie des Neugeborenen“) mit gefürchteten Komplikationen führt (z. B. Hirnblutung, HMK, NEC). Eine frühzeitige Sectio kann auch bei vorzeitigem Blasensprung, bei schwerer Blutung, Dehiszenz der Hysterotomie, einer schweren Chorioamnionitis oder bei drohendem bzw. eingetretenem Fruchttod („fetal-maternal mirror syndrome“!) nötig werden (Danzer et al. 2001).
Die fetale Morbidität und Mortalität hängt von der Grundpathologie, der Größe und Schwere sowie vom intraoperativem Verlauf des fetalchirurgischen Eingriffs ab.

Postoperatives und perinatales Management

Postoperativ werden Mutter und Fetus vorerst intensivmedizinisch, danach in der Regel unter stationären Bedingungen multidisziplinär bis zum geplanten Geburtstermin betreut. Da bei einer Spontangeburt das Risiko für eine Uterusruptur wegen der kurz zuvor stattgehabten Hysterotomie stark erhöht ist, muss das Kind per Sectio caesarea auf die Welt kommen (aus demselben Grund ist für jede weitere Entbindung ein Kaiserschnitt ebenfalls zwingend; Danzer et al. 2001). Die unmittelbar postnatale Betreuung des Neugeborenen erfolgt auf der Intensivstation durch ein problemorientiert zusammengesetztes, multidisziplinäres Team.

Indikationen für fetalchirurgische Eingriffe

In Tab. 1 sind nur spezifisch kinderchirurgische Malformationen aufgeführt – und auch da nur so weit, um die fetalchirurgisch relevanten Aspekte hinreichend darlegen zu können (die erwähnten Zustandsbilder werden andernorts spezifisch abgehandelt).
Tab. 1
Fehlbildungen mit Therapieoption „fetale Chirurgie“
Malformation
Hauptprobleme
Fetalchirurgische Therapie
Myelomeningozele (MMC)
Neurologische Ausfälle (Paraparese)
Chiari-Malformation mit Hydrozephalus
Offene Deckung
Lungenhypoplasie
Pulmonal arterielle Hypertension
Fetoskopische endoluminale Tracheaokklusion (FETO)
EXIT-Prozedere („ex utero intra partum treatment“)
CHAOS („congenital high airway obstruction syndrome“)
Lungenhyperplasie
Hydrops fetalis
Intrauteriner Fruchttod
EXIT-Prozedere
Kongenitale Lungenfehlbildung
Herzinsuffizienz („low output failure“)
Hydrops fetalis
Intrauteriner Fruchttod
Offene Tumorresektion (Lobektomie)
Thorakoamniotischer Shunt
EXIT-Lobektomie
Lungeninsuffizienz
Dekompression der abführenden Harnwege: vesikoamnialer Shunt, Vesikostomie, fetoskopische Laserablation der Urethralklappen
Steißbeinteratom
Herzinsuffizienz („high output failure“)
Hydrops fetalis
Intrauteriner Fruchttod
Offene Tumorresektion
Radiofrequenzablation der Tumorgefäße

Myelomeningozele

Pathophysiologie
Grundlegende experimentelle Arbeiten von Meuli und Heffez haben das Verständnis über die Pathogenese der Myelomeningozele (MMC) (Übersicht über das postnatale Krankheitsbild bei Cohen und Robinson 2001) entscheidend erweitert und damit die Basis für die Indikation zur fetalen Chirurgie geschaffen. Studien an fetalen Tiermodellen mit chirurgisch geschaffener MMC (am Schafmodell: Meuli et al. 1995a und b, 1996; am Rattenmodell: Heffez et al. 1990, 1993; am Schweinmodell: Heffez et al. 1993) bzw. mit spontan auftretender MMC (Maus: Stiefel et al. 2003, 2007; Stiefel und Meuli 2008) sowie Untersuchungen an humanen Feten mit MMC (Hutchins et al. 1996; Meuli et al. 1997) zeigten: Das meist sehr schwerwiegende neurologische Defizit entsteht durch sekundäre, d. h. in utero akquirierte Veränderungen am offen exponierten, nicht neurulierten Anteil des Rückenmarks. Diese während der Schwangerschaft kontinuierlich zunehmenden Rückenmarkschäden im Bereich der Läsion (Erosion, Avulsion, Blutung, Degeneration, toxische Effekte) sind durch eine möglichst frühzeitige intrauterine Deckung der MMC mindestens teilweise vermeidbar. Aufgrund dieser neuen Sicht auf die Pathogenese wurden in den späten 1990er-Jahren die ersten humanen Feten mit MMC operiert.
Diagnostik
Die initiale Diagnostik geschieht sonografisch (ab der 16. SSW) und wird durch ein MRT ergänzt.
Indikationen
Gemäß der im Jahre 2011 abgeschlossenen MOMS-Studie werden die folgenden hauptsächlichen Einschlusskriterien zur fetalen MMC-Operation empfohlen:
  • Alter der gesunden Mutter >18 Jahre
  • Gestationsalter zwischen 19 Wochen und 26 Wochen (idealerweise 23.–25. Woche)
  • Normaler Karyotyp, keine weiteren Fehlbildungen
  • Lumbosakrale MMC Höhe S1 oder höher
  • Bestätigte Arnold-Chiari-II-Malformation in der pränatalen radiologischen Abklärung (Sonografie, MRT)
Fetale Chirurgie
Die offene pränatale Operation (Abb. 1) erfolgt prinzipiell gleich wie die postnatale chirurgische Versorgung (Cohen und Robinson 2001). Bis heute wurden seit 1997 weltweit etwa 700 Feten offen fetalchirurgisch behandelt, mit Abstand die meisten in den USA. In Europa wird die offene fetale MMC-Deckung in Zürich (n = 65, September 2017) (Meuli et al. 2013; Meuli und Moehrlen 2013, 2014), Barcelona und Krakau durchgeführt. Die endoskopische Versorgung der MMC (siehe Übersichtsarbeit von Adzick 2013) ist wegen unklarer Datenlage nach wie vor umstritten, insbesondere gibt es keine konklusive Evidenz dafür, dass sie mindestens so gute Resultate ergibt wie die klassische offene Operation. Darum gehen wir auf dieser Stelle nicht weiter darauf ein.
Ergebnisse
Eine in den USA durchgeführte prospektive, randomisierte Studie (MOMS-Trial) wurde im Jahr 2010 vorzeitig aufgrund eindeutiger Überlegenheit des fetalen gegenüber den postnatalen Eingriff beendet (Adzick et al. 2011). Die Beurteilung von 158 Patienten im Alter von 12 Monaten hat bei nur 40 % der pränatal operierten, aber bei 82 % der postnatal operierten Patienten die Notwendigkeit einer Shunteinlage gezeigt. Die fetale Chirurgie konnte außerdem die motorische Funktion der unteren Extremitäten und die psychische Entwicklung verbessern. Allerdings fand sich nach fetaler Operation eine erhöhte Frühgeburtlichkeit.
Die Resultate konnten am Children’s Hospital Philadelphia auch nach der MOMS-Studie weiterhin in demselben Ausmaß und mit vergleichbaren Ergebnissen präsentiert werden (n = 100). Als Voraussetzung hierfür wurde jedoch die Aufstellung eines erfahrenen Teams gefordert (Moldenhauer et al. 2015).

Kongenitale Zwerchfellhernie

Pathophysiologie
Die quoad vitam entscheidende Problematik ist bei der kongenitalen Zwerchfellhernie (Kap. „Kongenitale Zwerchfellhernie“) nicht der ursächliche Zwerchfelldefekt, sondern die durch die Herniation der Abdominalorgane in den Thoraxraum bedingte, schwere (auch kontralateral vorhandene!) Lungenhypoplasie und die immer damit assoziierte bilaterale pulmonal-arterielle Hypertension. Schweregrad von Lungenhypoplasie und pulmonaler Hypertension sind weder pränatal noch postnatal so quantifizierbar, dass daraus eine präzise Prognose bezüglich des Überlebens abgeleitet werden kann.
Diagnostik
Die Diagnose wird ultrasonografisch gestellt und mittels MRT ergänzt.
Indikationen
Die aktuellen Kriterien für eine Indikation zur vorgeburtlichen Intervention sind:
  • Diagnose der Zwerchfellhernie vor der 20. SSW
  • Intrathorakale Position der fetalen Leber
  • „lung-to-head-circumference ratio“ (LHR) <1
  • Keine schwerwiegenden assoziierten Anomalien
Man geht davon aus, dass Feten, die die obigen Kriterien erfüllen, unbehandelt eine deutlich >90 % liegende postnatale Mortalitätsrate haben.
Fetale Chirurgie
In früheren Jahren wurde die pränatale Operation analog zur klassischen postnatalen Vorgehensweise durchgeführt (Kap. „Kongenitale Zwerchfellhernie“). Diese Technik wurde wegen schlechter Resultate aufgegeben und durch die temporäre tracheale Okklusion zwischen der 26. und 30. Gestationswoche ersetzt (FETO = „fetal endoscopic tracheal occlusion“). Bei dieser Technik wird die Trachea mittels fetal-endoskopisch eingeführtem Ballon bis kurz vor der Geburt (ca. 34. Gestationswoche) okkludiert (Ruano et al. 2014). Das Kind wird dann mittels EXIT-Prozedere auf die Welt gebracht (Abschn. 3.3).
Ergebnisse
Die Ballontechnik führt zu einem Rückstau der von der Lunge produzierten Flüssigkeit in die Luftwege und Lungen (Abb. 2; Sydorak und Harrison 2003). Dies wiederum bewirkt einen deutlichen Wachstumsschub der hypoplastischen Lungen und führt im besten Fall sogar zu einer (mindestens teilweisen) Reposition der herniierten Organe ins Abdomen zurück. Die konsekutive Milderung von Lungenhypoplasie und pulmonaler Hypertension erhöht die postnatale Überlebenswahrscheinlichkeit der so behandelten Feten.
Eine 2010 in Brasilien durchgeführte randomisierte klinische Studie (41 Patienten) ergab bei FETO und Geburt mittels EXIT-Prozedere eine deutlich verbesserte postnatale Überlebensrate im Vergleich zu den postnatal operierten Patienten bei schwerer isolierter kongenitalen Zwerchfellhernie (50 %/4,8 %) (Ruano et al. 2012). Zurzeit wird außerdem eine randomisierte Studie in Europa durchgeführt (TOTAL-Trial = Tracheal Occlusion To Accelerate Lung Growth Trial), die die postnatale Korrektur mit der pränatalen FETO-Operation vergleicht (DeKoninck et al. 2011).
Eine von Belfort et al. im Jahr 2017 publizierte Studie (10 Patienten) berichtet über deutlich erhöhte Überlebenschancen von Kindern zum Zeitpunkt von 6 Monaten, 1 Jahr und 2 Jahren nach fetoskopischer trachealer Okklusion (80 % im Vergleich zu 11 % ohne FETO). Diese Kinder benötigten deutlich seltener eine postnatale ECMO (30 % im Vergleich zu 70 %).
Eine Metaanalyse der zurzeit weiteren verfügbaren Studienresultate zeigte, dass FETO zwar die postnatale Überlebenschance im Alter von 30 Tagen und 6 Monaten erhöht, dass jedoch die Rate des vorzeitigen Blasensprungs und der Frühgeburt anstieg. Um genauere Aussagen machen zu können und um die Vorteile von FETO korrekt evaluieren zu können, wird eine internationale randomisierte Studie vorgeschlagen (Araujo Junior et al. 2017).

CHAOS („congenital high airway obstruction syndrome“)

Pathophysiologie
Durch eine Atresie des Larynx oder der Trachea kommt es im Gefolge des Lungenwasserrückstaus zur Dilatation der Atemwege und insbesondere zur Lungenhyperplasie. Dies kann zu Hydrops fetalis und intrauterinem Tod führen.
Diagnostik
Die Diagnose wird mittels Ultraschall und MRT gestellt.
Indikationen
Bei Zeichen der kardialen Dekompensation (Hydrops!) ist eine Intervention indiziert.
Fetale Chirurgie
Ab der 32. SSW kommt das EXIT-Prozedere infrage („ex utero intra partum treatment“). Dabei wird das Kind via geplanter Sectio geboren, vorerst aber weiterhin durch die Plazenta versorgt, sodass in der Zwischenzeit (30–60 min stehen in der Regel zur Verfügung) eine zuverlässige Kontrolle über die Atemwege (Tracheostomie) erreicht werden kann (Abb. 3; Sydorak und Harrison 2003). Danach erst wird die Nabelschnur durchtrennt.
Ergebnisse
Gemäß Liechty (Philadelphia) konnten bereits mehrere Feten mit CHAOS durch das EXIT-Prozedere gerettet werden und zeigen ausgezeichnete Langzeitresultate (Liechty 2010).

Kongenitale Lungenfehlbildung

Pathophysiologie
Kongenitale Lungenfehlbildungen (Kap. „Fehlbildungen der Lunge“) können in utero dermaßen groß werden, dass eine massive Mediastinalverschiebung und Herzkompression resultieren. Als Folge davon wird der venöse Rückfluss zum Herzen behindert, es kommt zum Herzversagen (sog. „low output failure“), einem generalisierten fetalen Hydrops und zum intrauterinen Fruchttod (Mortalitätsrate bei Entwicklung eines Hydrops liegt bei 95 %, Witlox et al. 2011). Bei dieser Verlaufsform stellt die pränatale Intervention die einzige Überlebenschance dar.
Diagnostik
Die Diagnose wird mittels Ultraschall und MRT gestellt.
Indikationen
Eine Operationsindikation besteht, wenn sich vor der 30. SSW trotz Steroidtherapie ein rasch wachsender Tumor zeigt, der mit einer signifikanten Mediastinalverschiebung oder Zeichen der kardialen Dekompensation, insbesondere einer Hydropsbildung, einhergeht. In dieser Situation muss die Operation rasch erfolgen, d. h. vor Etablierung eines schweren Hydrops.
Fetale Chirurgie
Die vorgeburtliche Operation besteht aus der offenen Resektion des tumortragenden Lungenlappens, sofern die Läsion mehrheitlich solide bzw. kleinzystisch ist. Bei Vorliegen einer Läsion mit großen Zysten sind die ultraschallgesteuerte oder fetoskopische Einlage eines thorakoamniotischen Shunts oder eine dekompressive Thorakozentese valide Alternativen.
Wenn ein Fetus die oben genannten Kriterien für die fetale Operation nicht erfüllt, sich dennoch eine große pulmonale Läsion im 3. Trimester mit persistierender Mediastinalverschiebung und kardialer Kompression zeigt, besteht die Möglichkeit zur EXIT-to-resection. Hierbei wird wie beim CHAOS die Läsion ex utero und intrapartal operiert. Der Patient wird erst dann ventiliert, wenn die Läsion aus dem Thorax heraus „exteriorisiert“ ist. Ein weiterer Masseneffekt durch eine Ventilation nach Geburt und eine weitere Vergrößerung der Zysten wird somit vermieden (Cass et al. 2013; Pohl et al. 2016).
Ergebnisse
Die postnatale Überlebensrate der intrauterin operierten Feten (offene Resektion und Einlage eines Shunts) hat deutlich zugenommen (>70 %), allerdings geht die Operation mit einem erheblichen Risiko für neonatale Morbidität (respiratorische Insuffizienz bei Geburt >80 %) und Mortalität einher.

Obstruktive Uropathie

Pathophysiologie
Die häufigste und potenziell lebensgefährliche Fehlbildung sind posteriore Urethralklappen, welche eine vollständige infravesikale Obstruktion verursachen (Übersicht über das postnatale Krankheitsbild bei Hohenfellner et al. 2000). Die konsekutive Abflussstörung führt bereits intrauterin zu einer massiven bilateralen Hydroureteronephrose mit progredienter und schließlich terminaler Niereninsuffizienz. Andererseits führt die fehlende Urinausscheidung zu einem schweren Oligohydramnion, das seinerseits zu einer Lungenhypoplasie führt. Unbehandelt haben diese Organschädigungen eine Mortalitätsrate von 90 %.
Diagnostik
Die sonografische Diagnose einer Obstruktion ist bereits ab der 15. SSW möglich, allerdings kann die Ursache der Obstruktion sonografisch nicht konklusiv eruiert werden.
Indikationen
Die Indikation zur pränatalen Intervention hängt vom Verlauf (Oligohydramnion? Erhöhte Echogenität und zystische Veränderungen beider Nieren?) sowie von den (sonografisch gesteuerten) entnommenen Urinproben ab (abnorme fetale Urinelektrolyte und Kreatininclearance?). Ein mit konklusiven Daten unterlegter Entscheidungsalgorithmus zur Indikationsstellung existiert allerdings nicht.
Fetale Intervention
Am ehesten kommt die perkutane Anlage eines vesikoamniotischen Shunts mit doppeltem Pigtail-Katheter infrage. Neuerdings wird außerdem die fetoskopische Laserablation der Urethralklappen evaluiert.
Ergebnisse
Im besten Fall führt die pränatale Intervention zu einer Normalisierung des Oligohydramnions und der Lungenhypoplasie sowie zu einer (weitgehenden) Erholung der Nierenfunktion (Hosie et al. 2005).
Mehrere Studien haben eine deutlich erhöhte Überlebensrate (57–91 %) nach intrauterinem Eingriff gezeigt (Clayton und Brock 2012; Ruano 2011). Diese Resultate können jedoch nur erreicht werden, wenn strenge Selektionskriterien für die Operationsindikation eingehalten werden (männlich, singulärer Fetus mit sonografischem Nachweis der obstruktiven Uropathie, Oligohydramnion, mehrfache fetale Urinproben hinweisend auf gute Prognose).
Der PLUTO-Trial (Percutaneous vesicoamniotic shunting for fetal lower urinary tract obstruction) ist eine randomisierte klinische Studie, die die Effektivität des vesikoamniotischen Shunts zur Therapie einer tiefen obstruktiven Uropathie beurteilen wollte, musste frühzeitig aufgrund ungenügender Patienten-Rekrutierung beendet werden (Morris et al. 2013). Die Autoren der Studie legen nahe, dass die Aussicht auf eine normale Nierenfunktion bei Geburt sehr gering ist, unabhängig davon, ob ein vesikoamniotischer Shunt eingelegt wurde oder nicht.
Auch neueste Ergebnisse nach fetoskopischer Laserablation von posterioren Urethralklappen zeigen zwar eine Dekompression der Blase sowie Normalisierung der Amnionflüssigkeit, das Risiko einer prä- oder postnatalen Niereninsuffizienz bleibt jedoch weiterhin erheblich (Martinez et al. 2015).

Steißbeinteratom

Pathophysiologie
Dieser während der Schwangerschaft in aller Regel noch nicht maligne entartete Keimzelltumor (Kap. „Keimzelltumoren bei Kindern und Jugendlichen“) kann so groß werden, dass sein Gewebevolumen dem des Feten gleichkommt. Zudem bilden sich v. a. in soliden Tumoren arteriovenöse Shunts aus. Dadurch kommt es zu progredient hyperzirkulatorischen Kreislaufverhältnissen, die unbehandelt zum Herzversagen (sog. „high output failure“) mit Hydropsbildung und intrauterinem Fruchttod führen.
Diagnostik
Die sonografische Diagnose ist ab der 13. SSW möglich und zeigt eine zystische, solide oder gemischt zystisch-solide sakrokokzygeale Raumforderung, die intra- und/oder extrapelvin liegen kann. Die Sonografie wird durch ein MRT ergänzt. Mittels Dopplersonografie kann der fetotumorale Blutfluss quantitativ monitorisiert werden.
Indikationen
Eine Indikation zur Operation besteht bei vorwiegend exophytisch wachsenden Tumoren mit Zeichen der kardialen Dekompensation, namentlich beginnendem Hydrops.
Fetale Chirurgie
Die fetale Operation besteht analog zur postnatalen Technik in einer offenen Resektion des Tumors.
Ergebnisse
Die Resultate zeigen, dass nur etwa einer von drei Patienten diese schwere Operation überlebt.

Ethisch relevante Gesichtspunkte

Die fetale Chirurgie ist die jüngste chirurgische Disziplin, sie befasst sich naturgemäß mit kleinen Fallzahlen und ist immer auch mit einer Operation/Intervention an der gesunden Mutter als „innocent bystander“ verbunden. Die erwähnten, teilweise experimentellen oder aber innovativen Therapien stellen im besten Fall tatsächlich Möglichkeiten dar, einen sonst zum Tod verurteilten Patienten zu retten bzw. ihn vor schweren lebenslangen (Mehrfach-)Behinderungen zu bewahren. Daneben birgt die Operation am schwangeren Uterus und an den noch äußerst fragilen Feten eine erhebliche eingriffsbedingte und im Einzelfall nicht voraussagbare Morbidität und Mortalität. Zudem reichen die vorhandenen Daten oft nicht wirklich aus, um die Frage schlüssig zu beantworten, ob in einer bestimmten Situation eine pränatale Intervention die Therapie der Wahl darstellt. Immerhin wurde kürzlich die erste große prospektive, randomisierte Studie mit Level-1-Evidenz publiziert, die die pränatale versus postnatale Versorgung von Myelomeningozelen vergleicht (MOMS-Trial).
Diese Gesichtspunkte sind charakteristisch für eine sich in Entwicklung befindliche Disziplin und sie werfen gezwungenermaßen eine Reihe von ethischen Fragestellungen auf (z. B. darf ungeborenes Leben überhaupt operiert werden? Unter welchen Umständen darf operiert werden? Nicht direktive versus direktive pränatale Beratung? Wer fällt die letzte Entscheidung? Wer trägt die letzte Verantwortung? Wer darf fetale Chirurgie durchführen?), auf die in diesem Kontext nicht im Detail eingegangen werden kann. Zweifellos ist es aber so, dass im Rahmen der pränatalen Beratung den werdenden Eltern und namentlich der letztlich entscheidenden Mutter alle relevanten Fakten und Informationen in verständlicher und nicht direktiver Weise dargestellt werden müssen. Auf diese Art ist es möglich, eine im Rahmen des Möglichen datengestützte, situativ vernünftige und für die Eltern nachvollziehbare Nutzen-Risiko-Analyse vorzunehmen, die ein unverzichtbares Element für die Entscheidungsfindung darstellt.
Durch die rasche Entwicklung der fetalen Chirurgie mit diversen Innovationen und neuen Technologien kommen komplexe ethische, rechtliche und standespolitische Fragen auf: Wo liegt die Grenze zwischen innovativer und experimenteller Therapie? Wie gelingt die Transition von Innovation zur standardmäßigen klinischen Anwendung?
Drei Themen, die vom ethischen Standpunkt aus noch unbeantwortet sind, befassen sich mit der Einführung minimalinvasiver Techniken, mit der Erweiterung bzw. Modifikation von Selektionskriterien sowie mit der Qualitätskontrolle von fetalchirurgischen Zentren (Zertifikation) (Antiel und Flake 2017). Ein erstes Konzept dazu, welche Expertise und Infrastruktur ein fetales Therapiezentrum beinhalten soll, wurde kürzlich in der Literatur vorgestellt (Moon-Grady et al. 2017).

Zukunft der fetalen Chirurgie

Die weitere Entwicklung der fetalen Chirurgie hängt wesentlich davon ab, was laufende und zukünftig durchzuführende prospektive randomisierte Studien ergeben. Selbstverständlich kann eine fetalchirurgische Intervention nur dann zur Therapie der Wahl werden, wenn sie im Vergleich mit allen anderen Therapieoptionen das beste oder zumindest ein bestechend hohes Nutzen-Risiko-Profil aufweist. FETENDO-Techniken, allenfalls robotergestützt, werden mit der zu erwartenden Miniaturisierung von Instrumenten und Apparaten gewisse offene fetalchirurgische Techniken ersetzen. Schließlich ist es denkbar, dass fetalchirurgische Eingriffe durch fetal-interventionelle Eingriffe abgelöst werden, so wie wir das aktuell in gewissen Bereichen der Chirurgie erleben (z. B. katheterbasierter Herzklappenersatz anstelle einer Operation an der Herz-Lungen-Maschine!).
Im besten und wahrscheinlichsten Fall wird die fetale Chirurgie an gewissen personell und infrastrukturell qualifizierten Zentren einen festen Platz im faszinierenden Feld der hoch spezialisierten Medizin einnehmen. Im schlechtesten Fall wird sie als eine Übergangsdisziplin in die Medizingeschichte eingehen, die auf dem langen Weg von spannenden initialen Arbeitshypothesen bis zur ernüchternden Erkenntnis ihrer klinischen Untauglichkeit unschätzbare Erkenntnisse zu Problemen der Menschwerdung während der Schwangerschaft geliefert hat.
Literatur
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