Kinderchirurgie
Autoren
Oliver J. Muensterer

Gastroösophagealer Reflux bei Kindern und Jugendlichen

Gastroösophagealer Reflux bedeutet ein Zurückfließen von Mageninhalt in den Ösophagus. Das Phänomen kann physiologischerweise erfolgen oder aber gravierende gesundheitliche Konsequenzen für den Patienten nach sich ziehen. In letzterem Falle spricht man von pathologischem gastroösophagealem Reflux. Dieser äußert sich unterschiedlich in den verschiedenen Altersgruppen. Einige kinderchirurgische Erkrankungen und angeborene Fehlbildungen prädisponieren zum Auftreten eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes. Wenn konservative Maßnahmen die Symptome nicht unter Kontrolle bringen, ist eine chirurgische Therapie indiziert. Dabei gibt es verschiedene Ansätze, darunter zum einen eine partielle oder eine vollständige Fundoplikatio. Wenn die Indikation zur Fundoplikatio gestellt wird, sollte diese nach Möglichkeit laparoskopisch erfolgen. Der Eingriff geht mit einem nicht unerheblichen Rezidivrisiko einher. Allerdings kann unbehandelter gastroösophagealer Reflux langfristig ebenfalls zu schwerwiegenden Komplikationen wie einem Barrett-Ösophagus, einer Striktur oder zu einem Speiseröhrenkarzinom führen.
Gastroösophagealer Reflux bedeutet ein Zurückfließen von Mageninhalt in den Ösophagus. Das Phänomen kann physiologischerweise erfolgen oder aber gravierende gesundheitliche Konsequenzen für den Patienten nach sich ziehen. In letzterem Falle spricht man von pathologischem gastroösophagealem Reflux. Dieser äußert sich unterschiedlich in den verschiedenen Altersgruppen. Einige kinderchirurgische Erkrankungen und angeborene Fehlbildungen prädisponieren zum Auftreten eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes. Wenn konservative Maßnahmen die Symptome nicht unter Kontrolle bringen, ist eine chirurgische Therapie indiziert. Dabei gibt es verschiedene Ansätze, darunter zum einen eine partielle oder eine vollständige Fundoplikatio. Wenn die Indikation zur Fundoplikatio gestellt wird, sollte diese nach Möglichkeit laparoskopisch erfolgen. Der Eingriff geht mit einem nicht unerheblichen Rezidivrisiko einher. Allerdings kann unbehandelter gastroösophagealer Reflux langfristig ebenfalls zu schwerwiegenden Komplikationen wie einem Barrett-Ösophagus, einer Striktur oder zu einem Speiseröhrenkarzinom führen.

Einführung

Gastroösophagealer Reflux im Kindesalter ist ein sehr komplexes Phänomen, da das Spektrum vom normalen, physiologischen Reflux ohne gesundheitliche Einschränkungen bis hin zur morbiden Refluxerkrankung mit schwerwiegenden Folgen reicht. Die Übergänge sind fließend, ohne klare Grenzen, ab wann man in welchem Alter von einem pathologischen Reflux spricht, oder in welchen Fällen eine konservative oder operative Therapie indiziert ist. Während beim Erwachsenen validierte Reflux-Scores (Wang et al. 2004) und evidenzbasierte Guidelines (WGOGC 2015) existieren, ist beim Kind nicht einmal die Diagnostik des gastroösophagealen Refluxes ubiquitär standardisiert (Fike et al. 2011). Um für den einzelnen Patienten das richtige Vorgehen zu wählen, ist für den behandelnden Kinderchirurgen daher ein breites und tief gehendes Wissen über die beteiligten Strukturen, die physiologischen Mechanismen, Risikofaktoren sowie über die Effekte und potenziellen Komplikationen der jeweiligen Therapieoptionen notwendig.

Anatomie und Physiologie des Ösophagus

Anatomie

Der Ösophagus ist ein muskulärer Schlauch, der von unterhalb des Ringknorpels des Larynx bis zur Kardia des Magens reicht. Er ist embryologisch Teil des oberen Vorderdarms. Beim reifen Neugeborenen ist er zwischen 8 und 10 cm lang, beim Erwachsenen bis >25 cm (Kuo und Urma 2006). Es gibt drei physiologische Ösophagusengen:
  • Die erste findet sich am kranialen Anfang des Ösophagus, am Übergang vom cricopharyngealen Sphinkter, meist auf Höhe des 6. Halswirbelkörpers. Diese ist die engste Stelle des Ösophagus.
  • Die mittlere Ösophagusenge liegt auf Höhe des Aortenbogens und des linken Hauptbronchus.
  • Der untere Ösophagussphinkter wird durch den Hiatus oesophageus des Zwerchfells gebildet.
Retinierte ösophageale Fremdkörper bleiben meist an diesen Stellen hängen. Je nach Anteil unterscheidet man den zervikalen, thorakalen und abdominellen Ösophagus. Für die chirurgische Therapie ist eine genaue Kenntnis der Blutversorgung notwendig. Der zervikale Anteil wird intramural durch die A. thyroidalis inferior versorgt, und zwar von kranial nach kaudal über Gefäße in der Ösophaguswand. Der thorakale Anteil wird segmental durch direkte Äste aus der deszendierenden Aorta versorgt. Äste der A. gastrica und A. phrenica sinistra versorgen den abdominellen Ösophagus.
Das obere Drittel des Ösophagus unterscheidet sich fundamental von den unteren zwei Dritteln. Im oberen Drittel findet sich quer gestreifte Muskulatur, die weiter unten in glatte Muskulatur übergeht. Der obere Anteil wird parasympathisch durch Fasern aus dem N. laryngeus recurrens innerviert, während der untere Ösophagus direkt aus dem Vagus versorgt wird. Die zentrale Versorgung erfolgt über den Nucleus ambiguus des Hirnstrangs und des Schluckzentrums. Die Nähe zum Atemzentrum erklärt den simultanen negativen Effekt von Apnoesyndromen auf die Ösophagusperistaltik und einen damit assoziierten gastroösophagealen Reflux. Die sympathische Innervation erfolgt aus dem Ganglion stellatum und dem oberen Grenzstrang.
Von innen nach außen finden sich die folgenden Schichten: Zunächst die Schleimhaut aus mehrschichtigem nichtverhornendem Plattenepithel, welches am gastroösophagealen Übergang an der endoskopisch gut sichtbaren, sog. Z-Linie abrupt zum Zylinderepithel des Magens wechselt. Das Epithel des Magens reicht z. T. zungenartig in die Speiseröhre hinein. Diese Z-Linie korrespondiert nicht immer mit der Lokalisation des unteren Ösophagussphinkters. Unter der Mukosa findet sich die Submukosa, die das neurale Meissner-Netzwerk sowie Drüsen enthält. Die Muskulatur besteht aus einer dünneren inneren, zirkulären Muskulatur und einer stärkeren äußeren Längsmuskulatur. Zwischen diesen beiden Muskelschichten ist der Auerbach-Plexus (Plexus myentericus) lokalisiert. Ganz außen befindet sich lockeres, adventitiales Gewebe. Eine Serosa findet sich beim Ösophagus nicht.

Physiologische Antirefluxmechanismen

Der gastroösophagealen Übergang enthält drei wesentliche physiologische Refluxbarrieren (Abb. 1). Am gastroösophagealen Übergang vereinen sich der abdominelle Ösophagus mit der Kardia des Magens. Im Verlauf des unteren Anteils des thorakalen Ösophagus bis hin zur Kardia verdichten sich die glatten Muskelfasern des unteren Ösophagus zum unteren Ösophagussphinkter, der in Ruhe eine Hochdruckzone darstellt. Dieser Sphinkter ist keine anatomisch genau definierte Struktur, sondern eine funktionelle Hochdruckzone, die sich intermittierend öffnet. Zum einen öffnet sich der untere Ösophagussphinkter am Ende des peristaltikbedingten Transports des Nahrungsbolus durch den Ösophagus und ermöglicht damit den Übertritt in den Magen. Zum anderen gibt es aber auch eine periodische spontane, transiente Ruherelaxation. Die Hochdruckzone des unteren Ösophagus stellt so die erste gastroösophageale Refluxbarriere dar.
Geometrisch betrachtet mündet der untere Ösophagus in einem spitzen, sog. Hiss-Winkel in den Magen, wodurch eine Schleimhautlippe und damit eine Art Klappenventil entsteht (Flatterklappe nach Gubarev). Dieses Ventil wirkt bei Füllung des Magens antirefluxiv, indem sie passiv gegen den Ösophagus drückt und damit die Kardia verschließt.
Kaudal des Durchtritts durch den Hiatus oesophageus des Zwerchfells verläuft der Ösophagus vor der Mündung in den Magen intraabdominell. Diese intraabdominelle Strecke ist der dritte Antirefluxmechanismus.

Schluckakt und Ösophagusperistaltik

Der Schluckakt beginnt mit einem willkürlichen Pressen des mit Speichel gemischten Nahrungsbolus in den hinteren Pharynxbereich (Matsuo und Palmer 2008). Der sich danach anschließende unwillkürliche Schluckreflex wird durch Reizung der Rachenhinterwand und des Zungengrundes ausgelöst. Nach der pharyngealen Transportphase tritt der Speisebolus durch den oberen Ösophagussphinkter hindurch. Dessen Distension löst eine primäre peristaltische Welle aus, durch die der Speisebolus mit etwa 2–4 cm/s nach kaudal transportiert wird. Diese durch den Schluckvorgang ausgelöste Peristaltik wird primäre Peristaltik genannt. Der Kontraktion geht dabei immer eine Erschlaffung der zirkulären Muskelfasern voraus, die sog. deglutitive Inhibition.
Eine lokale Dehnung des Ösophagus im unteren Bereich, beispielsweise durch refluierenden Mageninhalt, führt ebenfalls zu einer nach unten gerichteten sekundären Peristaltik. Bei einigen Erkrankungen wie der Achalasie oder nach Korrektur einer Ösophagusatresie kann es im Rahmen einer pathologischen Ösophagusmotilität zu einer unkoordinierten, dysfunktionellen, sog. tertiären Peristaltik mit Spasmen und oftmals damit einhergehenden Schmerzen kommen.
Neurologisch wird dieses komplexe Zusammenspiel zentral über den Hirnstamm konzertiert. Daraus erklärt sich auch, dass Kinder mit globalen neurologischen Störungen oft Probleme mit dem Schluckakt im Allgemeinen und ein höheres Risiko für gastroösophagealen Reflux im Speziellen aufweisen (Matsuo und Palmer 2008).

Physiologischer gastroösophagealer Reflux

Gastroösophagealer Reflux tritt postprandial mehrmals am Tag bei fast allen Menschen jeden Alters ohne wesentliche Symptome auf. Im ersten Lebensjahr ist der untere Ösophagussphinkter noch wenig koordiniert, sodass sich physiologischer Reflux häufig in diesem Alter manifestiert. Hier verzeichnet man verlängerte transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters und einen verminderten Tonus. Viele Säuglinge spucken daher nach einer Mahlzeit einen Teil der Nahrung wieder hoch. Meist stellt dieses Phänomen nur eine Unannehmlichkeit für die Eltern oder Betreuer dar, ohne gesundheitliche Nachteile für das Kind. Der untere Ösophagussphinkter und seine nervale Steuerung maturiert in den meisten Fällen innerhalb des ersten Lebensjahres, wodurch sich meist der gastroösophageale Reflux und die Symptome spontan bessern.
Physiologischer Reflux kann auch später im Leben in bestimmten Situationen vermehrt vorkommen, beispielsweise nach dem Genuss von bestimmten Speisen oder während einer Schwangerschaft. Meist besteht in solchen Fällen, wenn überhaupt, lediglich symptomatischer Therapiebedarf.
Der in den Ösophagus refluierte Mageninhalt wird im Normalfall schnell durch sekundäre Peristaltik wieder in den Magen zurücktransportiert. Dieses Phänomen nennt man Volumenclearance. Erst mit der Zeit wird durch erneutes Schlucken von Nahrung oder Speichel auch der saure pH-Wert im unteren Ösophagus neutralisiert (Säureclearance).

Pathologischer gastroösophagealer Reflux

Symptome

Ein pathologischer gastroösophagealer Reflux ist durch seinen Krankheitswert definiert, also seine negative Auswirkung auf die Gesundheit oder die Entwicklung des Patienten. Dabei sind die Symptome eines pathologischen Refluxes und deren Konsequenzen je nach Alter des Patienten unterschiedlich zu werten.
Auch wenn sich der physiologische gastroösophageale Reflux bei Säuglingen in den meisten Fällen mit der Zeit bessert, scheint es gerade unter diesen vermehrt Patienten zu geben, bei denen in der endoskopischen Langzeitverlaufskontrolle weiterhin eine Ösophagitis nachweisbar bleibt (Orenstein et al. 2006). Einige Experten spekulieren, ob diese Patienten später auch als Jugendliche und Erwachsene vermehrt an symptomatischem gastroösophagealem Reflux leiden (Gold 2006).

Gedeihstörung

Gerade bei Säuglingen und Kleinkindern kann rezidivierendes Erbrechen aufgrund eines ausgeprägten pathologischen gastroösophagealen Refluxes zur eingeschränkten Nahrungsaufnahme mit Gedeihstörung kommen (Vandenplas 1999). Das typische Symptom ist die unzureichende Gewichtszunahme oder in seltenen, ausgeprägten Fällen auch eine Gewichtsabnahme. Bei einem entsprechenden Verdacht ist es wichtig, die Wachstumskurve im Zeitverlauf genau zu verfolgen und bei einem persistierenden Abfall der Gewichtsperzentile eine Abklärung einzuleiten.
Auch bei älteren Kindern und Jugendlichen kann ein pathologischer Reflux in seltenen Fällen zu Gewichtsverlust und Kachexie führen. Eine zentralneurologische Einschränkung ist hierfür ein Risikofaktor.

Respiratorische Symptome

Bei einigen Patienten manifestiert sich ein pathologischer gastroösophagealer Reflux durch asthmatische Beschwerden, Husten, Räuspern oder Heiserkeit (Ates und Vaezi 2014). Wenn Patienten aufgrund von neurologischen Störungen nicht koordiniert schlucken können, kann es außerdem durch gastropharyngealen Reflux zu einer Aspiration von Mageninhalt in die Lunge und damit zu typischerweise basalen Aspirationspneumonien kommen (Uzun et al. 2012).
Die saure Magenflüssigkeit kann vom Pharynx in den Larynx übertreten und führt dort zu einer Reizung der Schleimhaut und der Stimmbänder. Sogar kleine Aspirationsmengen können die bronchiale Muskulatur reizen und zu einer reaktiven Atemwegserkrankung führen. Daher ist bei der anamnestischen Abklärung eines Patienten mit Refluxverdacht immer auch nach den erwähnten respiratorischen Symptomen zu fragen. In einigen Fällen ist eine Abklärung mit Lungenfunktionstests indiziert. Auch eine chronische Otitis media kann refluxbedingte Ursachen haben (Yüksel et al. 2013).

Schmerzen

Bei einigen Kindern mit rezidivierenden epigastrischen Schmerzen sind diese auf einen gastroösophagealen Reflux zurückzuführen. Retrosternale Schmerzen (das sog. Sodbrennen) sind dagegen bei Kindern selten und treten erst bei Jugendlichen als typisches Symptom auf.
Bei Säuglingen kann sich ein gastroösophagealer Reflux in Form eines sog. Sandifer-Syndroms äußern (Corrado et al. 2000). Hierbei kommt es am ehesten schmerzbedingt zu einer intermittierenden postprandialen Anspannung der Rückenmuskulatur mit Opisthotonus (Extension des Rückens und des Halses), sowie zu einer typischerweise linksseitigen Kopfneigung.

Refluxbedingte Apnoe

Bis vor einigen Jahren dachte man, dass ein gastroösophagealer Reflux ein häufiger Grund für z. T. lebensbedrohliche Apnoen im Säuglingsalter waren (Fu und Moon 2012). Im Englischen sprach man von ALTE (apparent life-threatening event) oder near-SIDS (sudden infant death syndrome). Es hat sich in letzter Zeit jedoch gezeigt, dass dieses Phänomen multifaktoriell entsteht und dem gastroösophagealen Reflux kausal nicht die einzige Rolle zukommt (Monti et al. 2017). Interessanterweise findet man aber bei betroffenen Patienten häufig eine zugrunde liegende globale Störung der oben beschriebenen primären und sekundären Ösophagusperistaltik, der koordinierten Funktion des unteren Ösophagussphinkters sowie der ösophagealen Clearance von Speiseboli. Der gastroösophageale Reflux ist nach heutigem Kenntnisstand eher eine Komanifestation dieser für die Eltern des betroffenen Kindes sehr erschreckenden Episoden. Dementsprechend kann eine antirefluxive Therapie in vielen Fällen das erneute Auftreten nicht verhindern (Zimbric et al. 2012) und ist daher nur in bestimmten Konstellationen indiziert, wenn bei der Abklärung der Reflux eindeutig einer ALTE vorausgeht (Valusek et al. 2007). Der neuere, zusammenfassende Begriff dieser ausgeprägten Apnoeepisoden bei Säuglingen ist das sog. BRUE (Brief Resolved Unexplained Event). Ein ausführlicher Algorithmus zur Abklärung und Therapie wurde 2016 publiziert (Tieder et al. 2016).

Ösophagitis und Striktur

Rezidivierender und persistierender saurer Reflux führt im Ösophagus zu einer Entzündung der Ösophagusschleimhaut und in ausgeprägten Fällen den darunterliegenden Wandschichten. Die Ösophagitis führt wiederum selbst zu einer Störung der Ösophagusperistaltik und damit der Clearance, wodurch das Problem noch weiter exazerbiert. Die Schleimhautreizung kann zu einer Blutung, in manchen Fällen sogar zur chronischen Anämie führen. Aufgrund der Entzündung tieferer Wandschichten kann es v. a. bei älteren Kindern und Jugendlichen zu Narbenbildung (Abb. 2) und damit zu Strikturen des Ösophagus mit obstruktiven Symptomen kommen (Briganti et al. 2003). Die Obstruktion kann wiederum zu einer Ernährungsproblematik und Gedeihstörung führen.

Karies und Halitosis

Einigen Studien zufolge kann es aufgrund eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes bis in den Pharynx hinein zu einer Schädigung des Zahnschmelzes kommen (Muñoz et al. 2003; Tolia und Vandenplas 2009). Andere Autoren sahen keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen klinischen Refluxsymptomen und Karies, wenn für andere Einflussfaktoren kontrolliert wurde (Wild et al. 2011). Karies ist daher möglicherweise ein eher subtiles Zeichen eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes. Saurer Mundgeruch, evtl. auch anamnestisch durch die Eltern oder die Betreuer zu eruieren, kann evtl. ebenfalls auf einen gastroösophagealen Reflux hindeuten (Carr et al. 2000).

Risikofaktoren für eine gastroösophageale Refluxerkrankung

Bestimmte Vorerkrankungen gehen mit einem erhöhten Refluxrisiko einher. In einem solchen Kontext muss das therapeutische Konzept ggf. angepasst werden, um langfristige Komplikationen zu vermeiden.
Ein wesentlicher Faktor für die Ausbildung eines gastroösophagealen Reflux ist wie bereits erwähnt eine zentralneurologische Störung des Patienten. Diese wiederum kann angeboren, syndromal, asphyktisch oder posttraumatisch bedingt sein. Die für den Kinderchirurgen wichtigsten assoziierten Malformationen sind die Ösophagusatresie, die angeborene Zwerchfellhernie sowie Bauchwandfehlbildungen wie Gastroschisis und Omphalozele (Marseglia et al. 2015). Bei der Ösophagusatresie ist zum einen die Peristaltik des Ösophagus gestört, zum anderen führt die Korrektur durch nach oben gerichteten Zug des unteren Ösophagus zur Störung der physiologischen antirefluxiven Mechanismen durch Verkürzung des intraabdominellen Ösophagus und Aufhebung des Hiss-Winkels. Kinder mit Ösophagusatresie müssen daher zeitlebens auf Zeichen eines gastroösophagealen Refluxes kontrolliert werden. Bei der angeborenen Zwerchfellhernie sind solche Patienten besonders häufig betroffen, bei denen der Defekt den Hiatus oesophageus mitbetrifft. Einige Chirurgen favorisieren in solchen Fällen eine prophylaktische Fundoplikatio (Dariel et al. 2010).
Kinder mit angeborenen Herzfehlbildungen haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für einen gastroösophagealen Reflux (Weesner und Rosenthal 1983), möglicherweise nicht kausal bedingt, sondern weil beiden Diagnosen ein gemeinsames Grundleiden, wie etwa eine Trisomie 21 zugrunde liegt (Thompson et al. 1999).
Selten werden Kinder mit einer angeborenen Hiatushernie geboren (Hendrickson et al. 2003) (Kap. „Kongenitale Zwerchfellhernie“). Diese führt allerdings unweigerlich zu ausgeprägtem gastroösophagealem Reflux (Abb. 3) und muss kurzfristig nach der Diagnosestellung operativ versorgt werden, um Komplikationen wie einen Magenvolvulus und die Folgen des meist ausgeprägten Refluxes zu vermeiden (Chandrasekar et al. 2006). Die Korrektur einer angeborenen Hiatushernie ist dabei nicht einfach, da das gedehnte phrenoösophageale Ligament nach der Reposition des Magens die Übersicht und anatomische Zuordnung einschränken kann (Abb. 4). Auch eine sekundäre Hiatushernie ist mit gastroösophagealen Reflux assoziiert und sollte bei entsprechenden Beschwerden nach der aktuellen Leitlinie abgeklärt und korrigiert werden (Kohn et al. 2013).
Bestimmte syndromale Erkrankungen prädisponieren ebenfalls zu einem gastroösophagealen Reflux. So sind beispielsweise fast alle Patienten mit Cornelia-de-Lange-Syndrom (Boyle et al. 2015) und die Mehrzahl mit Smith-Lemli-Optiz-Syndrom (Nowaczyk 2013) betroffen.

Differenzialdiagnosen

Manche Erkrankungen weisen ähnliche Symptome wie der gastroösophageale Reflux auf, erfordern mitunter jedoch einen anderen Therapieansatz. Für die kinderchirurgische Indikationsstellung ist es daher sehr wichtig, Differenzialdiagnosen der gastroösophagealen Refluxerkrankung zu kennen.
Zum einen können obstruktive anatomische Erkrankungen Erbrechen und Refluxsymptome simulieren. Dazu gehört z. B. die Achalasie (Pyun et al. 2015), die Malrotation mit intermittierendem Volvulus oder Ladd-Bändern (Tiboni et al. 2011), eine Magenausgangsstenose (Mandell et al. 1999) oder ein Fremdkörper.
Die funktionellen Störungen mit refluxähnlicher Manifestation schließen u. a. die Gastroparese (Kawahara et al. 2015), eine Nahrungsallergie oder -unverträglichkeit (Caubet et al. 2016), das Syndrom des zyklischen Erbrechens (Boronat et al. 2017) sowie die abdominelle Migräne (Irwin et al. 2017) mit ein. Bei Kindern mit Hydrozephalus muss an eine akute oder chronische Liquorabflussstörung, eine Shuntfehlfunktion oder einen Hirntumor gedacht werden. Natürlich können sich auch metabolische oder renale Störungen mit rezidivierendem Erbrechen äußern.
Das Ruminationssyndrom ist eine seltene zentral bedingte Motilitätsstörung, bei der der Patient unverdauten Mageninhalt durch unwillkürliche Kontraktionen in den Mund hochwürgt (Rosen et al. 2016). Es wird v. a. bei kognitiv eingeschränkten Kindern beobachtet. Meist haben die Patienten weder Schmerzen noch einen ausgeprägten Leidensdruck. Es handelt sich meist um eine habituelle Störung, die evtl. mit Biofeedback, psychologischer Betreuung und Entspannungstechniken behandelt werden kann. Eine chirurgische Therapie existiert nicht.
Die eosinophile Ösophagitis kann ebenfalls einen gastroösophagealen Reflux vortäuschen (Roussel und Pandit 2017). Es handelt sich um eine allergisch bedingte, entzündliche Infiltration des Ösophagus mit eosinophilen Granulozyten. Die Kinder fallen durch Erbrechen, Nahrungsverweigerung und Schmerzen auf. Bei der Ösophagoskopie zeigen sich typische ösophageale Ringe oder Längsfurchen. Bei der Biopsie der Schleimhaut findet sich eine Infiltration mit eosinophilen Zellen. Die Therapie besteht aus dem Weglassen von bestimmten Nahrungsmittelallergenen und der Verschreibung eines Säureblockers. Eventuell kann eine lokale Applikation von Kortikosteroiden wie Fluticason oder Budesonid helfen.

Diagnostik

Bildgebung

Traditionellerweise sollte die Bildgebung immer eine Kontrastmitteldarstellung des oberen Magen-Darm-Trakts beinhalten (Meyers et al. 1985). Die Wertigkeit dieser Untersuchung wurde allerdings noch nie in kontrollierten Studien validiert, und die Kongruenz zu den Ergebnissen der pH-Metrie ist schwach (Blane et al. 1986). Das Ziel der Kontrastmitteldarstellung ist dabei weniger, den gastroösophagealen Reflux per se darzustellen. Dieser ist ein temporäres Phänomen, welches man zeitlich zufällig mal beobachten, mal nicht beobachten kann. Es geht vielmehr um die Abklärung der anatomischen Verhältnisse, also um den Ausschluss einer Hiatushernie, einer Striktur oder einer anderen anatomischen Veränderung des Magens und des Ösophagus, sowie um die Darstellung des Hiss-Winkels und einer korrekten Rotationslage des Darms. Die Schleimhautkontur des Ösophagus und des Magens sollte bei der Kontrastmittelpassage ebenfalls evaluiert werden, um Erosionen, Ulzera, Polypen und Fremdkörper auszuschließen. Ferner ist mit diesem Test eine grobe Einschätzung der Schluckfunktion möglich und ein Ausschluss einer pharyngolaryngealen Aspiration (sichtbar aufgrund von Kontrastmittel im Bronchialbaum), die wiederum ähnliche Symptome machen kann wie ein gastroösophagealer Reflux.
Die obere gastrointestinale Kontrastmittelpassage beinhaltet immer auch das Duodenum und den oberen Teil des Jejunums. Dadurch können seltenere Gründe für Erbrechen und Reflux diagnostiziert werden, wie eine Einengung des Duodenums durch ein Pankreas annulare, eine Membran, Ladd-Bänder oder eine präduodenale Pfortader. Ebenfalls sollte in der Kontrastmitteldarstellung auf die korrekte retroperitoneale Fixierung des duodenojejunalen Übergangs am Treitz-Band geachtet werden.

Szintigrafie

Reflux lässt sich auch nuklearmedizinisch untersuchen, indem ein mit radioaktivem Tracer (Technetium-99m) angereicherter Saft oder Brei zum Schlucken verabreicht und die Aktivität im Bereich des Magens, des Ösophagus, des Darms und der Lungen gemessen wird. Dadurch erhält man Information über einen evtl. vorliegenden gastroösophagealen Reflux (vom Magen in den Ösophagus hochsteigende Aktivität), eine Aspiration (Aktivität über den Lungenfeldern) sowie der Magenentleerung (Übertritt von Aktivität aus dem Magen in den Darm). Der Vorteil der Szintigrafie ist die im Vergleich zur Kontrastmitteldarstellung besser darstellbare Dynamik, da die Aktivität über einen längeren Zeitraum verfolgt werden kann, sowie eine verminderte Strahlendosis. Der Nachteil ist die fehlende anatomische Auflösung der dabei gewonnenen Bilder. Es handelt sich also um eine funktionelle, nicht um eine anatomisch-strukturelle Untersuchung. Der Vergleich der Refluxszintigrafie mit anderen Untersuchungsmethoden zur Diagnose eines gastroösophagealen Refluxes zeigt allerdings leider wenig Übereinstimmung (Uslu Kızılkan et al. 2016).

Schnittbildgebung und Sonografie

Weder die Computertomografie noch die Magnetresonanztomografie spielen standardmäßig eine Rolle in der Diagnostik des gastroösophagealen Refluxes. Nur bei speziellen Fragestellungen bezüglich einer veränderten Anatomie kann eine Schnittbildgebung zusätzliche Informationen liefern.
Gastroösophagealer Reflux kann bei Kindern auch sonografisch dargestellt werden (Khatami et al. 2015). Besonders geeignet ist sie dabei zur Bestimmung des Hiss-Winkels, der Magen- und Ösophaguswandstärke, des Nachweises eines Flüssigkeitsübertritts vom Magen in den Ösophagus sowie der Länge des abdominellen Anteils des Ösophagus (Savino et al. 2012). Allerdings sind die Untersuchungstechniken und -abläufe dabei noch nicht standardisiert und sehr von der Erfahrung des Untersuchers abhängig.

Endoskopie

Die Endoskopie dient zur Evaluation der Schleimhaut, des Lumens sowie der anatomischen Konfiguration von Ösophagus, Magen und Duodenum. Veränderungen und Unregelmäßigkeiten können hierbei bioptisch gesichert und abgeklärt werden (Goldani et al. 2012). Beim Eingehen in den Pharynx kann man unter Umständen sekundäre Refluxzeichen wie Rötung erkennen. Sobald die Spitze des Endoskops den gastroösophagealen Übergang passiert, wird der Magen systematisch vom Antrum bis Fundus inspiziert und das Endoskop dann in Inversionsstellung gebracht. Dieses Manöver wird durch komplette Drehung des großen Kontrollrads zum Untersucher hin (entgegen des Uhrzeigersinns) und des kleinen Rads in gegensätzlicher Richtung bei leichtem Vorschieben des Endoskops erreicht. Bei der Inversion erkennt man die im Normalfall geschlossene Kardia, den gastroösophagealen Übergang mit seiner lateral geformten Flatterklappe, den Fundus und eine evtl. vorhandene Hiatushernie (Abb. 5). Bei dieser kann man einen Übergang der gefurchten Magenschleimhaut nach intrathorakal erkennen. Nach erneuter Geradestellung des Endoskops wird es nun langsam wieder zurückgezogen, wobei zunächst der Magen zum Aspirationsschutz komplett abgesaugt wird. Bei der Retraktion in den Ösophagus zurück kann die Z-Linie inspiziert werden, und es werden bei Bedarf Biopsien gewonnen, wobei nur in 26 % dieser Biopsien bei Kindern mit Reflux histologische Auffälligkeiten gefunden werden (Sheiko et al. 2013).

Histologie

Biopsien des Ösophagus können Aufschluss über einen gastroösophagealen Reflux geben, wobei jedoch die Interpretation nur eine mäßig gute Kongruenz zwischen Beobachtern aufweist und in einigen Fällen diagnostisch nicht weiterhilft (Zentilin et al. 2005). Trotzdem sollten bei jeder makroskopischen Veränderung im Ösophagus Schleimhautbiospien entnommen werden. Insbesondere bei lang anhaltendem Reflux und offensichtlicher Veränderung der Schleimhaut im unteren Ösophagus sind Biopsien angebracht, um eine Metaplasie im Sinne eines Barrett-Ösophagus auszuschließen. Letztere tritt bei etwa 0,25–0,4 % aller Kinder und bei bis zu 9,7 % der pädiatrischen Patienten mit gastroösophagealer Refluxerkrankung auf (Nakayama und Ida 2017). Sie ist als Präkanzerose zu werten und bedarf einer engmaschigen Kontrolle. Studien haben gezeigt, dass insbesondere Patienten mit Ösophagusatresie das Risiko für einen Barrett-Ösophagus und damit für eine Metaplasie erhöht ist (Hsieh et al. 2017).

pH-Metrie, Impedanzmessung und Manometrie

Bei der pH-Metrie wird ein pH-Messkatheter mit mehreren Sonden entweder unter radiologischer oder endoskopischer Kontrolle in den Ösophagus eingebracht. Bei den heute üblichen Multikanalmesskathetern werden die Sonden so platziert, dass die unterste im Magen sowie eine im unteren und eine im oberen Ösophagus zu liegen kommt.
Der Messkatheter wird typischerweise für 24 h belassen. Während des Messintervalls kann der Patient bestimmte Ereignisse, wie Nahrungsaufnahme, Schlaf und Symptome wie Sodbrennen, zeitlich markieren. Moderne pH-Metriegeräte registrieren gleichzeitig die Lage des Patienten, ob aufrecht oder liegend. Am Schluss der Messung wird die Sonde entfernt, um die Daten auf einen Rechner herunterzuladen und zu analysieren.
Relevante Refluxepisoden werden meist definiert als pH-Abfall <4 für ein Zeitintervall von mindestens 15 s. Wichtige Parameter sind dabei die Anzahl der relevanten Refluxepisoden über 24 h, die relative kumulative Zeit, während der im unteren Ösophagus der pH-Wert <4 beträgt, die Clearancezeit bis zu der sich nach einer Refluxepisode der pH-Wert wieder normalisiert, sowie die Intensität der Refluxepisoden an sich. Daraus kann bei Erwachsenen ein Reflux-Index nach Demeester (Johnson und Demeester 1974) errechnet werden. Bei Kindern sind solche Indizes altersentsprechend nicht validiert. Daher ist die Interpretation der pH-Metrie bei Kindern ein eher subjektives Unterfangen. Wichtig ist, dass die pH-Metrie ohne Säureblockade erfolgt. Im Allgemeinen werden daher H2-Antagonisten und Protonenpumpen-Inhibitoren 1 Woche vor der Messung abgesetzt, ansonsten ist die pH-Metrie nur wenig aussagekräftig.
Einen nichtsauren Reflux kann die pH-Metrie nicht erkennen. Hier kommt die Impedanzmessung zum Einsatz. Eine ösophageale Impedanzsonde enthält in regelmäßigen Abständen elektronische Sensoren, die den Flusswiderstand (die Impedanz) registrieren. Bei einem Refluxereignis ändert sich durch das Hochsteigen von flüssigem Mageninhalt die Umgebung der Sonde an den entsprechenden Sensoren und damit auch die Impedanz. Ansonsten ist der Messablauf ähnlich wie die der pH-Metrie. Nach 24 h werden die Daten auf einen Rechner übertragen und ausgewertet. Der Vorteil der Impedanz ist die höhere örtliche Auflösung durch das Vorhandensein von mehreren Sensoren sowie die Registrierung sowohl von saurem wie auch nichtsaurem Reflux. Eine kombinierte pH-Impedanz-Messung zeigte im Vergleich zur Endoskopie als Standard eine gute diagnostische Wertigkeit (Liu et al. 2016). Abb. 6 zeigt das Beispiel eines Patienten, der mit einer solchen kombinierten Methode abgeklärt wurde.
Die Manometrie misst im Gegensatz zu den oben erwähnten Verfahren nicht den Reflux, sondern den intraluminalen Druck im Ösophagus und damit auch die peristaltische Aktivität. Eine Messsonde mit multiplen Drucksensoren in regelmäßigen Abständen wird so in den Ösophagus eingebracht, dass die unterste Messsonde im Magen liegt, die oberste am pharyngoösophagealen Übergang. Dabei erkennt man die Hochdruckzonen des unteren Ösophagussphinkters, den Hiatus oesophageus des Zwerchfells sowie eine Hochdruckzone am oberen Sphinkter. Dem Patienten wird schluckweise Wasser angeboten und es werden die dabei resultierenden propulsiven peristaltische Wellen registriert. Auch in Ruhe findet sich meist etwas schwächere Peristaltik mit Kontraktionen in regelmäßigen Abständen. Normalerweise generiert ein gesunder Ösophagus dabei Druckwerte von 50–100 mmHg und die peristaltische Welle avanciert mit etwa 2–4 cm/s nach distal. Anhand der Manometrie erkennt man aufgrund der grafischen Darstellung dieser Ereignisse, ob die Peristaltik koordiniert abläuft und ob sich der untere Ösophagussphinkter am Ende der peristaltischen Welle regelrecht öffnet bzw. danach wieder verschließt (Abb. 7). Abweichungen können Aufschluss über funktionelle und anatomische Störungen geben. Da bei Kindern noch keine altersentsprechend validierten Normwerte vorliegen, ist die Interpretation dieser Daten jedoch oft mehr Kunst als Wissenschaft.
Neuere Geräte kombinieren die pH-Metrie, Impedanzmessung und die Manometrie in einer Sonde. Außerdem gibt es Geräte, die per Funkverbindung die Daten zu einer Station übertragen, wodurch sich der Tragekomfort für den Patienten deutlich erhöht (Cabrera et al. 2011).

Therapie

Nichtmedizinische Interventionen

Ein physiologischer Reflux ohne Beschwerden oder negative gesundheitliche Konsequenzen bedarf keiner Therapie. Bei geringfügigen Symptomen wie Erbrechen ohne Gedeihstörung oder Aspiration im Säuglingsalter oder sporadischen Beschwerden bei älteren Kindern und Jugendlichen sind mitunter Verhaltensmodifikationen nützlich. Diese nichtpharmakologischen Interventionen sind individuell mehr oder weniger effektiv, z. T. aber haben sie wissenschaftlich nachgewiesenen Nutzen (Corvaglia et al. 2013). Zusammenfassend haben die Bauch- bzw. Linksseitenlage sowie eine niedrigere Fütterungsrate einen positiven Effekt auf einen Reflux. Hydrolysierte Nahrung kann einen gastroösophagealen Reflux in bestimmten Fällen verringern, während kalorische Zusätze ihn eher verstärken. Ein Eindicken der Nahrung führte zwar zu einer Abnahme des Erbrechens, nicht aber des gastroösophagealen Refluxes insgesamt (Corvaglia et al. 2013; Carroll et al. 2002). Allerdings bietet das Eindicken der Nahrung einer Metaanalyse zufolge sowohl im Hinblick auf Erbrechen und Gewichtszunahme einen gewissen Vorteil (Horvath et al. 2008).
Eine 60° Oberkörperhochlagerung im Autositz für Säuglinge scheint den gastroösophagealen Reflux eher zu verstärken (Carroll et al. 2002). Allerdings führte eine leichte Oberkörperhochlagerung bei ventilierten Patienten auf einer Intensivstation zu einer Abnahme des durch tracheales Pepsin quantifizierten Refluxes (Garland et al. 2014). Im Gegensatz dazu sind sog. Schlafkeile (Infant Sleep Positioners), die den Kopf und Oberkörper des Kindes erhöhen, ohne wissenschaftlich nachgewiesene Vorteile (Carroll et al. 2002). Sie erhöhen ganz im Gegenteil das Risiko des Erstickens, sodass gegen deren Gebrauch 2017 von der FDA eine Warnung ausgesprochen wurde (US Food and Drug Administration 2017).
Ältere Kinder und Jugendliche vertragen in Bezug auf einen gastroösophagealen Reflux evtl. manche Nahrungsmittel besser als andere, fühlen sich symptomfrei, wenn sie sich nicht unmittelbar nach dem Essen sportlich betätigen, oder meiden es, vor dem Schlafengehen noch große Mahlzeiten einzunehmen. Bei diesen Maßnahmen ist allerdings die Effektivität wissenschaftlich noch nicht nachgewiesen.

Indikationen zur Antirefluxtherapie

Bei Patienten mit den oben beschriebenen Zeichen eines pathologischen Refluxes muss eine Therapie erwogen werden. Entscheidend ist dabei die Auswirkung des Refluxes auf die Gesundheit und die Lebensqualität des Patienten, sowie die langfristige Chance zur spontanen Besserung. Wenn beispielsweise ein pathologischer Reflux immer wieder zu Aspirationspneumonien führt, so besteht ein dringlicher Interventionsbedarf. Andererseits kann bei einem sonst gesunden Säugling, welcher aufgrund eines Refluxes nur mäßig, aber dennoch stetig an Gewicht zunimmt, unter Umständen eine spontane Besserung abgewartet werden. Eine fast nur bei älteren Kindern und Jugendlichen vorkommende refluxbedingte Stenose des unteren Ösophagus (Abb. 2) sowie ein Barrett-Ösophagus können ähnlich wie bei Erwachsenen am ehesten als absolute Indikationen für die Notwendigkeit einer Refluxtherapie angesehen werden.
Bei der Entscheidung zur Therapie ist immer eine ganzheitliche Betrachtung des Patienten vorzunehmen, einschließlich der evtl. Komorbiditäten und den jeweiligen Konsequenzen des pathologischen Refluxes. Folglich gibt es bei Kindern keinen einzelnen Test zur Therapieindikation. Eine aktuelle Umfrage zeigte, dass insgesamt bei <4 % von Säuglingen mit klinischem Reflux zusätzliche diagnostische Untersuchungen durchgeführt wurden, und dass in weniger als einem Viertel der mit einer Fundoplikatio behandelten Säuglinge präoperativ eine apparative Diagnostik zur Abklärung erfolgte (Short et al. 2017). Auch andere Studien zeigten eine insgesamt schwache Übereinstimmung zwischen den verschiedenen Tests auf Reflux (Salvatore et al. 2005). Die oben beschriebenen diagnostischen Verfahren sind demnach lediglich eine Hilfestellung für den behandelnden Kliniker.
Letztendlich ist die Behandlung klinisch indiziert, wenn der gastroösophageale Reflux den Patienten krank macht. Insofern ist die Behandlung des gastroösophagealen Refluxes bei Kindern in besonderem Maße ein Teil der sog. individualisierten Medizin.
Einige Komorbiditäten können die Entscheidung zur Refluxbehandlung und damit auch die Schwelle zur Indikation einer Fundoplikatio beeinflussen. Viele Kinder, die mit Ösophagusatresie geboren wurden, entwickeln einen pathologischen gastroösophagealen Reflux und bedürfen daher einer Langzeittherapie (Fonkalsrud und Ament 1996). Statt einer medikamentösen Behandlung über Jahre oder Jahrzehnte und den dadurch potenziell verursachten Nebenwirkungen kann eine frühzeitige Fundoplikatio eine in solchen Fällen eine ausgezeichnete Alternative darstellen, zumal die medikamentöse Therapie nicht unbedingt die Stenoserate verringert (Hagander et al. 2012).
Auch Patienten mit einer großen angeborenen Zwerchfellhernie leiden überdurchschnittlich häufig an einer Refluxerkrankung. Durch den Reflux kann die durch die Grunderkrankung evtl. eingeschränkte Lungenfunktion zusätzlich kompromittiert werden. Daher plädieren wie bereits erwähnt einige Kinderchirurgen für eine prophylaktische Fundoplikatio bei der primären Korrektur der Zwerchfellhernie (Chamond et al. 2008; Diamond et al. 2007; Guner et al. 2009). Die meisten warten jedoch ab, ob sich ein symptomatischer gastroösophagealer Reflux im Verlauf manifestiert. Die Größe der Zwerchfellhernie und die Relation derselben zum Hiatus oesophageus spielen dabei eine prädiktive Rolle (Putnam et al. 2016).
Kinder mit spinaler Muskelatrophie des Typs I profitieren in einigen Studien ebenfalls von einer frühzeitigen Fundoplikatio, da diese die Ernährungssituation im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv deutlich verbessern und die Anzahl der stationären Aufenthalte deutlich verringern kann (Durkin et al. 2008). Ebenso führte eine gleichzeitig angelegte Gastrostomie mit Fundoplikatio bei Kindern mit Typ I und Typ II spinaler Muskelatrophie zu einem im Vergleich zur Kontrollgruppe verlängertes Überleben (Yuan et al. 2007). Schließlich ist auch eine Mukoviszidose ein Risikofaktor für eine gastroösophageale Refluxerkrankung (Dziekiewicz et al. 2015). Auch hier sollte Schwelle zur operativen Behandlung relativ niedrig angesetzt werden, um die ohnehin schon kompromittierte Lunge vor weiterem Schaden zu schützen.
Bei Kindern mit angeborenen Herzerkrankungen kann eine Fundoplikatio ebenfalls dabei helfen, einen verbesserten Ernährungsstatus zu erreichen (Cribbs et al. 2008). Allerdings war die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Linksherzhypoplasie nach einer offenen Fundoplikatio im Vergleich zu Kindern ohne strukturelle Herzerkrankung erhöht (Garey et al. 2011). Bei letzteren Patienten sind alternative Ernährungsverfahren wie etwa eine Jejunostomie oder eine temporäre nasoduodenale Sonde eine mögliche Alternative.

Medikamentöse Therapie

Eine konservative, medikamentöse Therapie hat den Vorteil, dass sie einfach und schnell initiiert werden kann. Sie hat außerdem eine diagnostische Funktion, da eine rasche Besserung nach Einnahme von Antazida ein bedeutender, fast pathognomonischer Hinweis für das Vorliegen eines sauren Refluxes darstellt. Eine medikamentöse Therapie kann ohne wesentliche Risiken für einige Monate oder sogar Jahre durchgeführt werden und wird im Allgemeinen von pädiatrischen Patienten gut vertragen.
Infrage kommen zum einen Säureblocker wie Histamin-2-Rezeptorantagonisten (z. B. Ranitidin, Famotidin) und die sehr viel effektiveren Protonenpumpen-Inhibitoren (z. B. Omeprazol, Esmoprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol). Zum anderen werden in manchen Fällen Prokinetika (Metoclopramid, Prucaloprid, Domperidon, Betanechol, Erythromycin, Baclofen) zur Behandlung des gastroösophagealen Refluxes verschrieben. Weniger häufig werden in letzter Zeit Medikamente eingesetzt, die einen Schutzfilm auf der Schleimhaut des Ösophagus und des Magens bilden. Zu dieser Gruppe gehört das Sucralfat, eine Aluminiumverbindung, die außerdem das aggressive Pepsin und Gallensäuren zu binden vermag.
Säureblocker können einen sauren gastroösophagealen Reflux in einen nichtsauren verwandeln. Den Rückfluss von Mageninhalt an sich verhindern diese Medikamente nicht. Daher kann es auch unter Säureblockade zu Aspiration von Mageninhalt und respiratorischen Symptomen kommen. Außerdem haben sie keinen Einfluss auf galligen Reflux. In solchen Fällen ist eine frühzeitige operative Therapie vorzuziehen. Histamin-2-Blocker können innerhalb von wenigen Wochen zu einer Toleranz, also einer verminderten Wirkung führen. Dieser Effekt ist bei Protonenpumpen-Inhibitoren weniger ausgeprägt, sodass letztere eher für die Langzeittherapie geeignet erscheinen.
Ein Problem bei der Verordnung von Sucralfat im Kindesalter ist eine manchmal ausgeprägte Verstopfung als Nebenwirkung. Außerdem muss es häufiger, bis zu 4-mal am Tag, gegeben werden, sodass es heute weitgehend durch andere Medikamente ersetzt wurde.
Aber auch bei den heute häufiger verwendeten Arzneimitteln sind in vielen Fällen Nebenwirkungen beschrieben: bei den Histamin-2-Blockern bei bis zu 23 %, und im Falle der Protonenpumpen-Inhibitoren bei bis zu 34 % aller pädiatrischen Patienten (Cohen et al. 2015). Die häufigsten Nebenwirkungen dabei waren Kopfschmerzen, Durchfall und Übelkeit. Insbesondere Protonenpumpen-Inhibitoren erhöhen das Risiko von Pneumonie und Sepsis, v. a. bei immundefizienten Patienten. In Verlaufsuntersuchungen an Erwachsenen erhöhte die Langzeiteinnahme von Protonenpumpen-Inhibitoren das Risiko einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarms (Lo und Chan 2013), einer Clostridium-difficile-Infektion (Lewis et al. 2016), einer Osteoporose (Arj und Razavi Zade 2016) und einer Pneumonie (Giuliano et al. 2012).
Das Prokinetikum Metoclopramid kann zu Dyskinesien führen und erhielt daher eine sog. Black Box Warning der FDA (Ehrenpreis et al. 2013). Daher wird es heute weniger verschrieben und durch andere Medikamente der gleichen Wirkgruppe abgelöst. Prokinetika sind insgesamt weniger effektiv bei der Behandlung des sauren Refluxes, können aber bei Fällen mit duodenogastroösophagealem Reflux (galligem Reflux) eine mögliche konservative Behandlungsoption darstellen (Hoffman et al. 2007).
Kontrovers diskutiert wird die prophylaktische Säureblockade nach Korrektur einer Ösophagusatresie. Während in einer Studie das Risiko einer späten Striktur durch die prophylaktische Einnahme von Histamin-2-Blockern signifikant vermindert werden konnte (Murase et al. 2015), zeigte eine andere Studie keinen derart eindeutigen Vorteil der vorbeugenden Einnahme von Protonenpumpen-Inhibitoren (Donoso und Lilja 2017), bis auf eine möglicherweise verzögerte Notwendigkeit der Strikturdilatation (Stenström et al. 2017). International favorisiert die Mehrheit der Kinderchirurgen in den ersten 3–12 Monaten nach Korrektur einer Ösophagusatresie eine prophylaktische Gabe von Säureblockern (Shawyer et al. 2014; Reusens et al. 2017; Zani et al. 2014).
Aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen muss bei einer langfristigen medikamentösen antirefluxiven Therapie im Konsens mit den Eltern, Betreuern und älteren Patienten eine definitive operative Therapie des Refluxes diskutiert und in Betracht gezogen werden. Eine Dauertherapie über Jahre oder Jahrzehnte sollte nur in besonderen Ausnahmefällen erfolgen, wenn das operative Risiko für eine Fundoplikatio oder einen alternativen antirefluxiven Eingriff aus nachvollziehbaren Gründen zu hoch erscheint.

Operative Therapie

Die operative Behandlung des gastroösophagealen Reflux wird in der Kinderchirurgie mindestens genauso heterogen und vom Ansatz her unterschiedlich verfochten wie die konservative Therapie. Zum einen gibt es eine Vielzahl von Operationen, die durch Modifikationen unterschiedlich ausgeführt werden. Daher ist der direkte Vergleich von Techniken und Ergebnissen in Studien nicht ohne Weiteres möglich.
Die operative Therapie des gastroösophagealen Refluxes beinhaltet die laparoskopisch oder offen durchgeführte Fundoplikatio sowie bei in besonders schwerwiegenden oder therapierefraktären Fällen die sog. gastroösophageale Dissoziation. Grundsätzlich unterscheidet man eine komplette (Nissen) von einer partiellen (Thal, Toupet) Fundoplikatio (Abb. 8). Bei Erwachsenen haben sich neben diesen Optionen auch endoskopische Verfahren (Fass et al. 2017; Brar et al. 2017) und eine magnetbasierte Verstärkung des unteren Ösophagussphinkters (Ganz 2017) mit guten Ergebnissen und einer niedrigen Komplikationsrate etabliert. Die endoskopische Fundoplikatio ist bei Kindern jedoch derzeit noch wenig erprobt. Eine Studie zeigte bei 11 endoskopisch-endoluminal behandelten Kindern nach einer mittleren Verlaufsbeobachtung von 5 Jahren eine Rezidivrate von >50 %. Über 80 % der Kinder nahmen weiterhin oder erneut Antazida ein (Robertson und Jarboe 2017).
Nach derzeitiger Datenlage sind die verschiedenen Techniken der Fundoplikatio ähnlich effektiv und haben vergleichbare Komplikationsraten (Glen et al. 2014). In vereinzelten Studien war eine postoperative Dysphagie nach partieller Fundoplikatio weniger häufig (Mauritz et al. 2013). Um Letzteres zu vermeiden darf bei einer Nissen (360°) Fundoplikatio die Manschette nicht zu eng genäht werden, denn es geht bei dem Prinzip der Fundoplikatio nicht darum, den unteren Ösophagus zu verengen, sondern die Geometrie des gastroösophagealen Übergangs so zu gestalten, dass die oben erwähnten natürlichen Antirefluxmechanismen unterstützt werden. Besonders wichtig ist daher die exakte Wahl der zu vernähenden Manschettenenden. Dabei ist das sog. Shoeshine-Manöver hilfreich (Abb. 9). Es hat sich außerdem gezeigt, dass durch eine sparsame Mobilisation des Hiatus im Gegensatz zur kompletten Mobilisation die Rezidivrate wesentlich senkt wird (St Peter et al. 2007, 2011).
Durch Studien belegt ist bei Kindern die Überlegenheit einer laparoskopischen Fundoplikatio im Gegensatz zur offenen Technik in Bezug auf niedrigere Mortalität, kürzere Verweildauer, verminderte Rate an Wundinfekten und intraoperative Komplikationen, sowie schnelleren Kostaufbau (Rhee et al. 2011; Ostlie et al. 2007; Fox et al. 2011). Der einzige Vorteil der offenen Technik war dabei eine kürzere Operationszeit. Bei einer weiteren randomisierten, kontrollierte Studie fand sich eine höhere Rezidivrate nach laparoskopischer Fundoplikatio (Fyhn et al. 2015). Eine aktuelle systematische Analyse von 9 kontrollierten Studien mit insgesamt 916 Patienten zeigte jedoch dass die laparoskopische Fundoplikatio mindestens so effektiv und sicher ist wie die offene Technik (Ru et al. 2016).
Normalerweise wird eine laparoskopische Fundoplikatio in 3- bis 5-Trokartechnik durchgeführt (Abb. 10). Zunächst wird ein Trokar am Nabel angelegt und das Capnoperitoneum insuffliert. Die Leber muss vom Hiatus oesophageus mit einem geeigneten Retraktor retrahiert werden. Die günstigste Stelle für die Optik ist der linke Oberbauch an der Stelle, wo bei entsprechender Indikation auch eine Gastrostomie ausgeleitet werden würde. Die Arbeitstrokare werden am besten vom Epigastrium und der linken vorderen Flanke eingebracht. Für Patienten, die auf wenig sichtbare Narben Wert legen, kann eine Fundoplikatio auch im Kindes- und Jugendalter in sog. Single-incision-Laparoskopie nur durch einen Schnitt am Bauchnabel erfolgen (Muensterer et al. 2011; Mizuno et al. 2012), wobei die Ergebnisse und Komplikationsraten dabei mit denen der konventionellen Laparoskopie vergleichbar sind. Allerdings ist dieses Vorgehen, insbesondere die Rekonstruktion der Manschette, technisch sehr anspruchsvoll.
In den letzten Jahrzehnten wurden auch bei Kindern zunehmend roboterassistierte Fundoplikatios durchgeführt, sodass mittlerweile aussagekräftige Daten dazu publiziert wurden. Eine Metaanalyse von 6 Studien mit insgesamt 297 Patienten zum Vergleich zwischen roboterassistierter und konventionell-laparoskopischer Fundoplikatio zeigte keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Konversionsrate, Operationszeit, Verweildauer oder Komplikationen (Cundy et al. 2014), wobei ein Trend zu höheren Kosten für den roboterassistierten Ansatz gefunden wurde. Theoretisch und subjektiv bietet die roboterassistierte Operation dem Chirurgen den Vorteil der dreidimensionalen Visualisierung des Situs und zusätzlicher Freiheitsgrade in der Beweglichkeit der Instrumente.
Früher wurde in manchen Fällen eine Fundoplikatio mit einer Pyloropastik kombiniert, um einer Magenentleerungsstörung vorzubeugen (Okuyama et al. 1997; Bustorff-Silva et al. 1999; Caldaro et al. 2011). Ein Vorteil konnte jedoch pauschal nicht belegt werden (Brown et al. 1997), wobei jedoch das Risiko eines postoperativen Dumping-Syndroms durch die Pyloroplastik ansteigt (Maxson et al. 1994) und damit routinemäßig nicht mehr durchgeführt werden sollte, insbesondere nicht bei neurologisch intakten Kindern und Jugendlichen. Speziell bei Kindern mit neurologischer Beeinträchtigung und präoperativ eingeschränkter Magenentleerung kann jedoch eine Pyloroplastik die langfristige Erfolgsrate der Fundoplikatio evtl. erhöhen (Alexander et al. 1997; Horwood et al. 2015).
Das Alter und das Gewicht des Patienten per se sind keine Kontraindikation für eine Fundoplikatio. Eine laparoskopische Fundoplikatio kann auch bei kleinen Kindern sicher und mit niedrigen Komplikationsraten durchgeführt werden (Shah et al. 2010; Shariff et al. 2010). Auch vorangegangene offene Baucheingriffe stellen keine absolute Kontraindikation für eine laparoskopische Fundoplikatio dar (Barsness et al. 2009; Liu et al. 2000). Außerdem fand sich keine erhöhte Inzidenz an Shuntinfektionen nach offener (Mortellaro et al. 2009) oder laparoskopischer (Fraser et al. 2009) Fundoplikatio.
Nach einer Fundoplikatio kann der Patient am selben Tag normal trinken. Meist erfolgt der komplette orale Nahrungsaufbau über die folgenden 24 h. Die Patienten brauchen nach einer partiellen oder einer locker ausgeführten kompletten Fundoplikatio keine spezielle Diät einhalten, allerdings sollte das Schlucken von großen, unzerkauten Nahrungsstücken vermieden werden. Bei gleichzeitiger Anlage einer Gastrostomie kann diese bereits am ersten postoperativen Tag zur Ernährung genutzt werden. Präoperativ gegebene Anti-Reflux-Medikamente werden nach der Operation abgesetzt und die Schmerzbehandlung erfolgt nach einer laparoskopischen Fundoplikatio meist nur mit nichtsteroidalen Analgetika und Antiphlogistika. Sobald das Kind nach dem Eingriff voll ernährbar ist, kann es in die häusliche Pflege entlassen werden.

Operative Alternativen

Eine spezielle Operation ist die Collis-Fundoplastik (Collis 1957), bei der bei einem relativ kurzen Ösophagus mittels eines Staplers ein Teil des Magens vom anatomischen gastroösophagealen Übergang aus nach distal tubularisiert wird. Damit entsteht quasi ein neuer, spitzerer Hiss-Winkel. Der von der ehemaligen Kardia abgetrennte Fundus kann sodann als Manschette um den tubularisierten Magen geschlagen werden. Gerade bei Kindern mit kurzem Ösophagus stellt die Collis-Fundoplikatio ein möglichen Behandlungsansatz dar (Rothenberg und Chin 2010). Ein Problem dabei ist, dass es sich bei dem tubularisierten Magen nicht um einen Neoösophagus handelt, weder in der Schleimhautauskleidung, noch in der Funktion. Langfristige Verlaufskontrollen bei Kindern fehlen bislang.
In einem neueren, bei Erwachsenen mittlerweile häufiger durchgeführten Verfahren wird eine ringförmige Kette mit Magneten um den unteren Ösophagussphinkter gelegt, um diesen zu verstärken (Ganz 2017). Bei der Boluspassage weichen die Magneten aufgrund des intraluminalen Drucks etwas auseinander und lassen damit den Übertritt der Nahrung in den Magen zu. Danach ziehen sie sich aufgrund der Magnetkraft wieder aneinander und verschließen damit den unteren Ösophagus. Während bei Erwachsenen gute Erfolge damit erzielt wurden, ist das Verfahren bei Kindern noch nicht erprobt.
Auch vornehmlich bei Erwachsenen wurden endoskopische Verfahren zur Refluxbehandlung entwickelt. Das älteste davon ist das sog. Stretta-Verfahren, bei dem durch Radioablation und der daraus resultierender thermischer Schädigung im unteren Ösophagusbereich submukös eine Narbe induziert wird (Fass et al. 2017). Bei Kindern finden sich hierzu nur spärliche Daten (Liu et al. 2005) und keine weiteren Publikationen seit 2005.
Schließlich gibt es spezielle endoskopische Klammernahtgeräte, die den Hiss-Winkel zuspitzen, indem sie den gaströsophagealen Übergang nach unten ziehen und anschließend den unteren Ösophagus an den Fundus heften. Durch dieses Manöver entsteht ebenfalls eine Flatterklappe als Anti-Reflux-Mechanismus (Brar et al. 2017; ASGE Technology Committee 2017). Auch hier gibt es wenig Erfahrung bei Kindern, zumal das Kaliber der dabei verwendeten Spezialendoskope die Anwendungsmöglichkeit bei jüngeren Patienten einschränkt.
Bei neurologisch beeinträchtigten Kindern ist eine weitere alternative Therapieoption die ösophagogastrale Dissoziation (DeAntonio et al. 2017). Dabei wird der Ösophagus abdominell vom Magen getrennt und an eine Roux-Y-Jejunumschlinge genäht. Die Ernährung des Patienten erfolgt über eine in den Magen eingelegte Gastrostomie sowie auch oral, wenn ein Schlucken noch möglich ist. Speichel kann ebenfalls direkt über den Ösophagus in das Jejunum fließen. Ein gastroösophagealer Reflux ist somit nicht mehr möglich. Im Vergleich zur Fundoplikatio hatte die ösophagogastrale Dissoziation in der Langzeitbeobachtung eine ähnliche Effizienz zur Refluxbehandlung mit einer deutlich geringeren Rezidivrate (Lansdale et al. 2015). Allerdings war die Dissoziation der größere Eingriff mit einer entsprechend längeren Rekonvaleszenz.

Ergebnisse und Komplikationen nach Fundoplikatio

Ziel der Operation ist ein Leben ohne pathologische gastroösophagealen Refluxsymptome und ohne eine medikamentöse Anti-Reflux-Behandlung. In vielen Fällen kann dieses Ziel erreicht werden. Es besteht in der Literatur jedoch eine große Spannbreite an Komplikationsraten, die wahrscheinlich darauf gründet, dass in verschiedenen Zentren unterschiedliche Indikationen für die Fundoplikatio gelten, verschiedene Techniken angewendet werden und sich die Patientenkollektive heterogen zusammensetzen.
Interessanterweise scheinen die Erfolgsraten einer Fundoplikatio von der Art der zu behandelnden Symptome abzuhängen. Während sich laut einer Studie bei 87 % der Patienten die gastrointestinalen Symptome wie Erbrechen und Ösophagitis besserten, war dies bei Atemwegserkrankungen wie Asthma und Pneumonie nur in 45 % der Fälle zu verzeichnen (Tannuri et al. 2008). Ähnliche Ergebnisse zeigte eine weitere Nachuntersuchung, in der sich bei zu 97 % der neurologisch eingeschränkten Kinder die gastrointestinalen Symptome besserten, nicht aber die pulmonalen Symptome (Heinrich et al. 2017). Interessant war auch, dass trotz einer relativ hohen langfristigen Rezidivrate von >20 % retrospektiv fast alle Betreuer der Kinder zufrieden mit der Entscheidung zur Fundoplikatio waren.
In einer Studie an >1000 laparoskopischen Fundoplikatios bei Kindern fanden sich intraoperative Komplikationen bei <1 % der Fälle, bei einer langfristigen Rezidivrate von etwa 4 % (Rothenberg 2005). Im Vergleich zu anderen kinderchirurgischen Operationen ist die Rezidivrate nach einer Fundoplikatio trotz guter Technik mit 3–10 % relativ hoch. Risikofaktoren für ein Rezidiv sind Alter <1 Jahr, neurologische Beeinträchtigung, präoperatives Würgen, Krampfanfälle und Rezidiveingriff (Rossi et al. 2015). Ein weiterer Risikofaktor ist eine Zwerchfellhernie oder eine Ösophagusatresie als Grunderkrankung (Lopez-Fernandez et al. 2014).
Andere Komplikationen nach einer Fundoplikatio sind mit etwa 6–12 % selten (Lopez-Fernandez et al. 2014; Baerg et al. 2015). Die häufigsten machen dabei Wundinfekte und Dumpingsyndrom mit je etwa 2 % aus (Lopez-Fernandez et al. 2014). Die Gesamtmortalität nach Fundoplikatio wird mit 15 % angegeben, wobei die Ursachen v. a. mit der entsprechenden Grunderkrankung zu tun hatten. Risikofaktoren für die Mortalität waren chirurgische Komplikationen, eine neurologische Grunderkrankung, eine Fundoplikatio vor dem 18. Lebensmonat sowie weibliches Geschlecht (Baerg et al. 2015).

Re-Fundoplikatio

Wie oben erwähnt kann es in einigen Fällen nach einer Fundoplikatio zu einem Rezidiv des Refluxes kommen. Ursächlich dafür kann eine Dehiszenz der Fundoplikatio an sich infrage kommen, eine Herniation der Fundoplikatio durch den Hiatus in den Thorax (Abb. 11) oder aber ein Abrutschen der Fundoplikatio vom gastroösophagealen Übergang auf den Magen (sog. slipped Nissen). Eine laparoskopische Re-Fundoplikatio ist, selbst nach vorangehender offener Fundoplikatio (Cheng et al. 2014), grundsätzlich möglich, wenn auch die Konversionsraten zur offenen Technik und die Komplikationsraten höher sind (Lopez et al. 2008). Auch bei Rezidiven nach einer Re-Fundoplikatio ist eine erneute Operation technisch machbar, allerdings wird die Operation ebenfalls mit jedem Eingriff schwieriger, sodass auch die Komplikationsrate ansteigt. Gerade bei solchen Fällen muss bei postoperativem Fieber oder Zeichen einer Sepsis sofort eine Kontrastmitteluntersuchung durchgeführt werden, um eine Perforation auszuschließen (Abb. 12). Spätestens nach dem zweiten Rezidiv sollte man Alternativtechniken wie beispielsweise die gastroösophageale Dissoziation in Erwägung ziehen (Lall et al. 2006). Bei einer Re-Fundoplikatio sind die höheren Kosten einer roboterassistierten Operation unserer Meinung nach gerechtfertigt, weil die dreidimensionale Optik und die zusätzliche Instrumentenbeweglichkeit möglicherweise eine präzise Dissektion der Verwachsungen erleichtert (Abb. 13). Die Evidenz dazu steht jedoch noch aus.

Langfristige Komplikationen eines gastroösophagealen Refluxes

Wenngleich sowohl eine medikamentöse wie auch eine operative Behandlung des pathologischen gastroösophagealen Refluxes gewisse Risiken mit sich bringt, so können die langfristigen Konsequenzen des Refluxes jedoch für den Patienten bedeutend schwerwiegender sein. Insbesondere spielen hier die Metaplasie der Schleimhaut im Sinne eines Barrett-Ösophagus, die Ausbildung von sekundären Ösophagusstrikturen sowie das Karzinomrisiko eine wesentliche Rolle.

Metaplasie und Barrett-Ösophagus

Ein Barrett-Ösophagus definiert sich als die Transformation des mehrschichtigen Plattenepithels der Speiseröhre zu dem normalerweise oberhalb der Z-Linie nicht vorhandenen Zylinderepithel des Magens aufgrund der refluxbedingten chronischen Entzündung. Vor allem bei Erwachsenen kann es außerdem zu einer intestinaler Metaplasie mit der Ausbildung von Becherzellen kommen, was jedoch bei Kindern selten ist.
Bis zu 10 % der Kinder mit chronischer gastroösophagealer Refluxerkrankung bilden langfristig einen Barrett-Ösophagus aus (Nakayama und Ida 2017). Bei der Ösophagoskopie findet sich im unteren Ösophagus eine von distal nach proximal eher rötlich-dunkler erscheinende Schleimhaut, die sich von der normalen, eher blassen Schleimhaut des normalen Ösophagus abhebt. Beim Vorliegen einer solchen Veränderung sollten die auffälligen Stellen biopsiert und histologisch analysiert werden.
Ein Barrett-Ösophagus ist als Präkanzerose für ein Adenokarzinom zu werten, wobei sich nahezu alle Karzinome auf der Basis einer intestinalen Metaplasie mit Becherzellen entwickeln (Salemme et al. 2016). Das Entartungsrisiko beträgt nach neueren Studien bis zu 0,33 % pro Patientenjahr (Lowe und Hsu 2017), ist also im Kinder- und Jugendalter sehr niedrig, wobei aber auch hier seltene Fälle von Adenokarzinomen beschrieben wurden (Vergouwe et al. 2015).
Patienten mit einer Ösophagusatresie (Hsieh et al. 2017) haben ein erhöhtes Risiko, einen Barrett-Ösophagus auszubilden. In einer retrospektiven Analyse von über 500 Patienten mit Ösophagusatresie wiesen 1,3 % einen Barrett-Ösophagus auf (Hsieh et al. 2017). Das mediane Alter für das Vorliegen einer gastrischen Metaplasie betrug dabei 7,9 Jahre, das für das Vorliegen einer intestinalen Metaplasie (mit Becherzellen) 10,9 Jahre. Die Patienten waren nicht immer symptomatisch. Daraus ist ersichtlich, dass Patienten mit Ösophagusatresie einer regelmäßigen Kontrolle bedürfen, und dass Kinderchirurgen Schleimhautauffälligkeiten in diesem Patientenkollektiv histologisch abklären müssen. Bei frühzeitiger Diagnose und sofortiger Behandlung des gastroösophagealen Refluxes haben sich in der zitierten Studie die Barrett-Veränderungen in der Verlaufskontrolle bei allen betroffenen Patienten komplett zurückgebildet (Hsieh et al. 2017).

Ösophagusstriktur

Bei länger andauerndem und ausgeprägtem Reflux kann es zu Erosionen und Ulzera des Ösophagus kommen. Wenn tiefer gelegene Schichten des Ösophagus betroffen sind, kann es zu einer Vernarbung mit nachfolgender Striktur wie bei dem Patienten in Abb. 2 kommen. Auch hier ist eine Ösophagusatresie ein Risikofaktor (Friedmacher et al. 2017). Eine Striktur äußert sich am ehesten durch Dysphagie und kann zu Ernährungsschwierigkeiten führen. Die Behandlung einer Striktur erfordert die vorsichtige, manchmal mehrfache Dilatation, um die Ösophaguspassage wieder herzustellen. Danach ist die Behandlung des zugrunde liegenden Refluxes obligat. Meist ist eine Fundoplikatio erforderlich. Dabei muss beachtet werden, dass eine Dilatation nach Fundoplikatio einen Risikofaktor für ein Refluxrezidiv darstellt (Schneider et al. 2012).

Zusammenfassung

Gastroösophagealer Reflux ist eine Diagnose, mit der Kinderchirurgen häufig konfrontier sind. Während gerade bei kleinen Kindern ein gastroösophagealer Reflux ein häufiges physiologisches Phänomen darstellt, wird der pathologische Reflux durch seinen Krankheitswert definiert, wobei die Übergänge fließend sind. Die Indikation zur operativen Behandlung basiert auf einer komplexen, integrativen Entscheidungsfindung, bei der die klinische Symptomatik des Patienten und die langfristigen Auswirkungen im Vordergrund stehen. Die apparative Diagnostik kann wichtige zusätzliche Informationen liefern. Wenn bei der Behandlung eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes mit konservativen und medikamentösen Mitteln keine langfristigen Erfolge zu verzeichnen sind, ist eine Fundoplikatio indiziert. Dabei ist ein laparoskopisches Vorgehen für den Patienten vorteilhaft. Komplikationen und Reflux-Rezidive kommen bei etwa jedem zehnten Patienten vor. Die langfristigen Komplikationen eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes sind jedoch schwerwiegend, sodass eine langfristige Verlaufskontrolle dieser Patienten sinnvoll erscheint.
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