Gefäßmalformationen bei Kindern

Die angeborene A- oder Hypoplasie von Lymphgefäßen führt zur Entstehung des primären Lymphödems, welches zu den lymphatischen Malformationen gezählt wird. Die Inzidenz liegt bei 1,2:100.000 Patienten (Smeltzer et al. 1985). Auf molekulargenetischer Ebene werden verschiedene Mutationen diskutiert; am bekanntesten ist die sogenannte Milroy-Disease, bei welcher Veränderungen in VEGFR3 (vascular endothelial growth factor receptor 3) beschrieben werden (Maclellan und Greene 2014).

Die häufiger auftretenden Lymphangiome sind angeborene Malformationen, welche aus Defekten der embryonalen Lymphangiogenese entstehen. Klinisch zeigt sich bei den erkrankten Patienten dilatiertes, fehlgebildetes lymphatisches Gewebe ohne Bezug zum physiologischen Lymphsystem. Die Häufigkeit wird mit ca. 1:2000–1:4000 Geburten angegeben (Kennedy et al. 2001). Lymphangiome treten meist unifokal und sporadisch auf. Die Äthiopathogenese ist bislang unklar; genetische Veränderungen sind bislang nur bei einem Teil der Patienten mit syndromalen Formen wie dem Proteus- oder dem CLOVES-Syndrom bekannt.

Lymphangiome lassen sich im reizlosen Zustand als weiche, pulslose Schwellungen tasten, welche nicht druckschmerzhaft sind. Meist wird die Diagnose im Säuglings- oder Kleinkindesalter gestellt. Teilweise schimmern sie bläulich oder auch im Falle einer Einblutung oder Infektion rötlich durch die Haut.

Man unterscheidet zwischen makro- und mikrozystischen sowie soliden Lymphangiomen. Makrozystische LM bestehen aus meist mehreren Zysten mit >2 cm Durchmesser, mikrozystische LM bestehen aus Zysten <2 cm und solide Lymphangiome weisen keine Zysten auf. Häufig bestehen LM auch aus Mischformen dieser Klassifizierung. Die darüber liegende Haut kann normal, aber auch mit kapillären Malformationen vergesellschaftet sein. Die Größenausdehnung kann von wenigen Zentimetern bis zu sehr großen Ausmaßen mit massiven Funktions- und Bewegungseinschränkungen vorliegen.

In etwa zwei Drittel aller Patienten liegt die Lokalisation des Lymphangioms im Hals-/Nackenbereich und wird dann als hygroma cysticum oder Lymphangioma colli bezeichnet; meist wird die Diagnose in den ersten 2 Lebensjahren gestellt (Colbert et al. 2013; Abb. 1). Ähnlich wie die anderen Gefäßmalformationen können Lymphangiome prinzipiell im Bereich des gesamten Körperstamms, aber auch an den Extremitäten vorkommen. Bei einem Teil der Patienten wird das Lymphangiom erst zu einem späteren Zeitpunkt klinisch apparent; hierfür können z. B. Einblutungen nach Bagatelltraumen oder Infektionen ursächlich sein.

Ab dem 2. oder 3. Trimester einer Schwangerschaft können Lymphangiome oftmals im Ultraschall diagnostiziert werden. Auffallend sind meist große, flüssigkeitsgefüllte Zysten ohne Pulsaktivität. Auch postnatal ist die Sonografie das Mittel der Wahl. Zur genauen Lagebeziehung im Zusammenhang mit umgebenden Strukturen ist die Magnetresonanztomografie mit Gadoliniumkontrast wichtig (Abb. 2). Selten vorkommende A- oder Hypoplasien der zentralen Lymphbahnen als Zeichen trunkulärer Malformationen können mithilfe der direkten Lymphszintigrafie diagnostiziert werden.

Bei sehr ausgeprägten Lymphangiomen, beispielweise im zervikalen Bereich, kann es größen- und lagebedingt zu Funktionseinschränkungen (Beispiel Kieferöffnung, Okklusionsstörung, Kopfdrehung etc.) kommen.

Patienten mit einem ausgeprägten zervikalen Lymphangiom, das pränatal diagnostiziert wurde, sollten unter Umständen via EXIT-Verfahren (ex utero-, intra- partum treatment) in einem Pränatalzentrum der Stufe 1 entbunden werden. Durch die Entbindung ist das Risiko einer Einblutung gegeben, welches zur plötzlichen Verlegung des Atemwegs führen kann. Das EXIT-Verfahren ist eine spezielle Methode, bei welchem der kindliche Atemweg unter Geburt gesichert werden kann (Tubus/Tracheostoma), während das Kind noch über die Plazenta oxygeniert wird (Kap. „Fetale Chirurgie“).

Eine häufige Komplikation ist die Infektion des Lymphangioms. Diese kann sich hämatogen durch banale bakterielle Infekte getriggert dort festsetzen. Klinisch imponiert dann oftmals eine Größenzunahme; das Lymphangiom ist prall, druckschmerzhaft und gerötet, die Patienten können febrile Temperaturen aufweisen. Infektionen können zu Einblutungen in die zystischen Hohlräume führen, oftmals fällt dadurch eine plötzliche Größenzunahme auf. Bei großen Lymphangiomen im Halsbereich kann es durch die plötzliche Größenzunahme (z. B. durch eine Einblutung) zu einer Einengung der Trachea und damit zum plötzlichen Auftreten von Atemnot kommen. Oftmals müssen die Patienten über mehrere Wochen intravenös antibiotisch behandelt werden, bis sich die klinische Symptomatik wieder bessert.

In der Therapie des Lymphangioms sollte man sich zuerst nach der Funktion, dann nach den Beschwerden (respektive der Symptomatik) sowie zuletzt nach den kosmetischen Gesichtspunkten richten. Abhängig von der Art des Lymphangioms (solide/klein-/großzystisch) ist auch die Prognose für die operative Therapie. Während großzystische Lymphangiome chirurgisch „einfacher“ zu resezieren sind, ist bei kleinzystischen und v. a. soliden Lymphangiomen durch infiltrierendes Wachstum in alle Gewebsschichten meist nur eine inkomplette, unvollständige Resektion mit der Gefahr von Rezidiven gegeben.

Als Alternative zur operativen Therapie bei großzystischen Lymphangiomen kann die Sklerotherapie gesehen werden. Hierbei wird der Zysteninhalt aspiriert und die Zyste dann mit dem sklerosierenden Agens gefüllt. Dieses löst eine entzündliche Reaktion aus, welches zum Verkleben der Zystenwände führt. Die lokale Inflammation wird vom Patienten als schmerzhaft empfunden und kann mit Fieber einhergehen. Weitere beschriebene Nebenwirkungen sind Hautnekrosen und Neuropathien (Bagrodia et al. 2015). Sklerosierende Agenzien sind z. B. OK 432 (auch Picibanil genannt), eine niedrig-virulente Form eines Streptococcus-pyogenes-Stamms, oder Bleomycin.

Die Sklerosierung funktioniert am besten bei großzystischen Lymphangiomen, da jede einzelne Zyste initial abpunktiert und dann mit dem sklerosierenden Agens gefüllt werden muss. Oftmals sind mehrere Therapiesitzungen notwendig, um das gewünschte Ergebnis zu erreichen. Bei gemischten Lymphangiomen kann die Sklerosierung zu einer deutlichen Größenreduktion beitragen. Bei soliden Lymphangiomen stellt diese Behandlung keine Option dar.

In den letzten Jahren wurde vermehrt über die Therapie von Lymphangiomen mit Sirolimus, einem mTOR-Inhibitor berichtet. Dieses Medikament ist aber bislang den ausgeprägten Fällen (Lymphangioma colli, Klippel-Trenaunay-Syndrom sowie der diffusen Lymphangiomatosis) vorbehalten, zeigt jedoch bereits vereinzelt gute Ergebnisse. Trotzdem ist der Entschluss zur Sirolimus-Therapie aufgrund der immunsuppressiven Wirkung sowie den damit verbundenen Nebenwirkungen bislang eine Einzelfallentscheidung, welche individuell und interdisziplinär diskutiert werden muss. Große prospektiv-randomisierte Studien, welche die Behandlungsdauer, Dosierung und den langfristigen therapeutischen Erfolg untersuchen, stehen derzeit noch aus.

Kapilläre Malformationen (KM) sind die am häufigsten auftretende Entität der Gefäßmalformationen und treten mit einer Häufigkeit von 0,1–2 % bei Neugeborenen auf (Kanada et al. 2012). Sie betreffen nur die Kutis und zeigen sich klinisch als deutliche, rötliche Verfärbung der Haut, welche auf Druck verschwindet. Histologisch betrachtet bestehen KM aus dilatierten Kapillaren.

Im Gegensatz zu infantilen Hämangiomen sind sie bereits bei Geburt vorhanden und wachsen nur proportional mit. Typischerweise treten KM segmental und unilateral auf, wobei sie die Mittellinie nicht überschreiten. Oftmals treten KM im Gesicht auf und folgen hierbei im Verlauf den Ästen des N. trigeminus.

KM, die in der Mittellinie im Nacken oder auf der Stirn/Oberlid/Glabella auftreten und im Volksmund „Storchenbiss“ genannt werden, werden oftmals in der ersten Zeit heller und verschwinden bis zum 5. Lebensjahr (Wassef et al. 2015). Die meisten KM persistieren jedoch und werden mit der Zeit dunkler. KM können isoliert, aber auch in Kombination mit anderen vaskulären Anomalien auftreten, wie es zum Beispiel beim Klippel-Trenaunay-Syndrom der Fall ist.

KM können in der Mehrzahl der Fälle klinisch durch ihre typische Optik, ihr fehlendes Wachstumsverhalten sowie den Zeitpunkt des Auftretens diagnostiziert werden. Im Unterschied zu infantilen Hämangiomen bestehen sie bereits bei Geburt und zeigen keine Größenprogression.

Die Ultraschalluntersuchung mit der farbkodierten Duplexsonografie klärt die Frage nach tieferliegenden Gefäßmalformationen.

Die Magnetresonanztomografie wird u. a. bei KM im Kopfbereich, die mehr als ein Trigeminussegment befallen haben oder deren Patienten neurologische Symptome zeigen, zum Ausschluss eines Sturge-Weber-Syndroms eingesetzt.

Therapie der Wahl ist der gepulste Farbstofflaser. Durch das oberflächliche Vorkommen ist die geringe Eindringtiefe kein Problem. Bei vielen Patienten besteht aufgrund der kosmetischen Wirkung der Wunsch nach Therapie. Die selektive Fotothermolyse führt durch die Zerstörung der Kapillarwände zu einer Aufhellung der Malformation (Anderson und Parrish 1983).

Venöse Malformationen (VMF) sind angeborene, lokalisierte Fehlbildungen des venösen Systems, welche während der Embryogenese des venösen Netzwerks entstehen und zu dysfunktionalen und dysplastischen venösen Gefäßen führen. Histologisch gesehen besteht in der Venenwand ein Mangel an glatten Muskelzellen, auch fehlen in den dysplastischen Venen Klappen.

In >90 % der Patienten treten VMF sporadisch auf, aber auch familiäre Formen sind bekannt. Bei der familiären Form scheinen genetische Veränderungen im TIE-2/Angiopoetin-Signalweg, welcher mit der Angiogenese und Vaskulogenese assoziiert ist, ursächlich zu sein (Soblet et al. 2013). Obwohl VMF angeboren sind, können sie bei einem Teil der Patienten erst zu einem späteren Zeitpunkt klinisch apparent werden. Ähnlich wie Lymphangiome wird die Häufigkeit mit 1:2000 bis 1:5000 Geburten angegeben (Wassef et al. 2015). VM betreffen häufig Haut und Schleimhäute, können jedoch prinzipiell ubiquitär auftreten (Abb. 3). Ihr meist infiltratives Wachstum erklärt die häufig nicht mögliche komplette chirurgische Sanierung.

Im Gegensatz zu vaskulären Tumoren wie Hämangiomen zeigen VM kein aktives Wachstumsverhalten. VM sind angeboren und wachsen proportional mit; es kann jedoch im Laufe der Zeit zu einer Dilatation der Gefäßwände und damit einer Größenzunahme kommen. Hormonelle Veränderungen wie Pubertät oder Schwangerschaft können zu einer Exazerbation der Beschwerden respektive einer zusätzlichen Größenzunahme führen.

Bedingt durch die langsame Expansion sowie durch das Fehlen von Venenklappen in den dysplastischen Gefäßen erhöht sich die intravaskuläre Stase, welches zur Thrombosierung führen kann. Dieses empfindet der Patient als schmerzhaft; oftmals zeigt sich eine lokale Schwellung. Mit zunehmender Häufigkeit der Thrombosierung kann es im weiteren Verlauf zu einer lokalisierten intravaskulären Koagulopathie kommen, die sich im Labor mit einer Erhöhung der D-Dimere, erniedrigten Thrombozyten und erniedrigten Fibrinogenspiegeln zeigt. Oftmals lassen sich Phlebolithen als kleine Knötchen im Bereich der Malformation tasten (Behravesh et al. 2016; Abb. 4).

Patienten mit ausgeprägten VM sind in bis zu 40 % der Fälle von diesen Problemen betroffen (Dompmartin et al. 2010). Im Falle von rezidivierenden Thrombosen und damit assoziierten Beschwerden werden niedrig-molekuare Heparine und Thrombozytenaggregationshemmer wie Azetylsalizylsäure eingesetzt.

Die Diagnose einer VM wird meist klinisch gestellt. Die initiale Diagnostik besteht aus der farbkodierten Duplexsonografie, in welcher sich die VM meist heterogen mit hypochechogenen Bereichen darstellt. Der Dopplerfluss ist monophasisch und langsam; bei einem Teil der Patienten kann nur nach initialer Kompression der Läsion sowie nachfolgender Entlastung überhaupt ein Fluss diagnostiziert werden. Der erfahrene Untersucher kann mit diesem Mittel bereits eine Aussage zu Größe, Flussgeschwindigkeit und Ausmaß treffen. Differenzialdiagnostisch hilft die farbkodierte Duplexsonografie auch in der Differenzierung zwischen Hämangiomen (welche einen schnellen Fluss zeigen) und den langsam fließenden VM.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) mit Kontrastmittel ist der Goldstandard für die Diagnostik von VM und kann den genauen Verlauf der fehlgebildeten Gefäße sowie die Involvierung der umgebenden Strukturen klären. Da die Therapie oftmals in den ersten Lebensjahren konservativ erfolgt, sollte das MRT, welches bei Säuglingen und Kleinkindern häufig in Narkose erfolgen muss, nur dann frühzeitig durchgeführt werden, wenn eine unmittelbare therapeutische Konsequenz daraus gezogen wird. Ansonsten können auch in den meisten Fällen klinische Kontrollen bis zum Schulalter durchgeführt werden; wenn das Kind keine Narkose mehr benötigt, kann das MRT dann durchgeführt werden.

Eine Biopsie ist ebenfalls nur in seltenen Fällen notwendig; In den meisten Fällen lässt sich durch genaue Anamneseerhebung die Diagnose klinisch stellen.

Bei ausgeprägten und symptomatischen VM ist maßangefertigte Kompressionskleidung die initiale Behandlung der Wahl. Durch die Kompression wird die zunehmende Gefäßdilatation reduziert und die pathologische Stase verringert. Für den Patienten resultiert dies in einer Reduktion der Schwellung und damit einhergehend einer Verminderung der Schmerzsymptomatik.

Klinisch imponieren AVM ähnlich wie VM, aber zeigen zusätzlich eine Überwärmung. Meist lässt sich ein „Schwirren“ oder ein Puls palpieren. Oftmals zeigt sich in der Bildgebung ein zentraler „Nidus“ als Zusammenfluss von mehreren Gefäßen. Häufig zeigen sich Teleangiektasien sowie eine Hypertrophie des darüber liegenden Gewebes.

In der Sonografie kann man mithilfe der farbkodierten Duplexsonografie eine Hyperperfusion mit hoher Flussgeschwindigkeit beobachten. In der Magnetresonanztomografie können durch die Administration von Kontrastmittel die AV-Shunts dargestellt werden. Die direkte Angiografie wird häufig zur Gefäßdarstellung durchgeführt. Eine kontrastmittelgestützte Computertomografie ist aufgrund der Strahlenbelastung nur in ausgewählten Fällen indiziert, hierzu zählt z. B. die Frage nach Knochenbeteiligung. Aufgrund der hohen Aussagekraft der bildgebenden Diagnostik sind Biopsien bei AVM selten indiziert.

Die Behandlung von AVM benötigt ein großes Ausmaß an Expertise und sollte im interdisziplinären Team durchgeführt werden. Aufgrund der Lokalisation und Größe sind viele AVM inoperabel; die verbleibenden AVM haben eine extrem hohe Rezidivrate; so sind Prozentzahlen um die 80 % nach der Embolisations- oder Resektionsbehandlung in der Literatur beschrieben (Uller et al. 2014). Aufgrund der Progressionstendenz sowie der damit einhergehenden lokalen Destruktion sollten AVM frühzeitig therapiert werden. Ähnlich wie bei VM können die zuführenden Arterien sklerosiert werden. Für die operative Therapie gilt, dass die Läsion komplett reseziert werden muss, da es ansonsten zu schnellen Rezidiven mit einer deutlichen Krankheitsprogression kommt. Sowohl die operative wie auch die interventionelle Therapie gehören in die Hände von mit diesem Krankheitsbild erfahrenen Ärzten.