Kinderchirurgie
Autoren
Alexandra Fröba-Pohl

Gefäßtumoren bei Kindern

Hämangiome sind die häufigsten Gefäßtumoren im Säuglingsalter und treten bei bis zu 4,5 % aller reifgeborenen Säuglinge auf. Die Diagnose lässt sich meist an der typischen Optik sowie der Entwicklung, welche sich in 3 Phasen gliedert (Wachstum, Stagnation, Regression) klinisch stellen. Abhängig von Lokalisation und Ausprägung ist bei etwa 10–15 % der Patienten eine Therapie erforderlich, um teilweise schwere Komplikationen zu vermeiden.
Hämangiome sind die häufigsten Gefäßtumoren im Säuglingsalter und treten bei bis zu 4,5 % aller reifgeborenen Säuglinge auf. Die Diagnose lässt sich meist an der typischen Optik sowie der Entwicklung, welche sich in 3 Phasen gliedert (Wachstum, Stagnation, Regression) klinisch stellen. Abhängig von Lokalisation und Ausprägung ist bei etwa 10–15 % der Patienten eine Therapie erforderlich, um teilweise schwere Komplikationen zu vermeiden.

Nomenklatur

Die aktuelle Einteilung der ISSVA differenziert Gefäßtumoren aufgrund ihrer Dignität in benigne, lokal-aggressiv sowie maligne (Wassef et al. 2015; Tab. 1). Trotz des meist benignen Charakters der Läsion führen Gefäßtumore oft durch ihr rasches Wachstum sowie die Prägnanz der Farbe „rot“ zu ausgeprägter Verunsicherung in den beteiligten Familien. Im Gegensatz zu Gefäßmalformationen zeigen vaskuläre Tumoren durch einen erhöhten Zellumsatz eine deutliche Progression.
Tab. 1
Einteilung der Gefäßtumoren nach der ISSVA-Klassifikation
Vaskuläre Tumoren
Vaskuläre Malformationen
Benigne
Lokal aggressiv
Maligne
Tufted Hemangioma
Spindelzell-Hämangiom
Pyogenes Granulom
Kaposiformes Hämangioendotheliom
Retiformes Hämangioendotheliom
PILA, Dabska-Tumor
Composit-Hämangioendotheliom
Kaposiformes Sarkom
Angiosarkom
Arteriovenöse Fistel

Infantile Hämangiome

Epidemiologie

Infantile Hämangiome zählen zu den vaskulären Tumoren und sind die häufigsten benignen Tumoren im Kindesalter. Die im Volksmund als „Blutschwämmchen“ bezeichneten Tumoren bestehen histologisch aus Endothel-, dendritischen, perizytischen und Mast-Zellen (Frieden et al. 2005). Die Prävalenz bei reifgeborenen Säuglingen liegt bei etwa 4,5 % und das weibliche Geschlecht ist 2,3- bis 2,9-fach häufiger betroffen. Bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 g liegt die Prävalenz sogar bei 23 %; Hämangiome sind assoziiert mit einem niedrigen Geburtsgewicht und einer verkürzten Gestationsdauer (Leaute-Labreze et al. 2017). Obwohl die meisten Hämangiome sporadisch auftreten, sind auch Fälle von autosomal-dominanter Vererbung bekannt (Blei et al. 1998). Am häufigsten treten Hämangiome im Kopf-/Hals-Bereich auf (etwa 60 %), können aber prinzipiell am gesamten Integument sowie auch an sämtlichen inneren Organen auftreten.
Beim Vorliegen von mehr als 5 Hämangiomen spricht man von einer Hämangiomatose. In diesem Fall sollte eine Sonografie des Abdomens zum Ausschluss von viszeralen Hämangiomen durchgeführt werden. Hämangiome in der Leber treten meist im Rahmen einer Hämangiomatose auf und sind in den meisten Fällen asymptomatisch; In extrem seltenen Fällen können multifokale Leber-Hämangiome durch vaskuläre Shunts zum Linksherzversagen führen.

Pathogenese und Klinik

Die genauen Pathomechanismen, welche zur Entstehung von Hämangiomen führen, sind bislang nur unvollständig bekannt. Generell wird angenommen, dass Hämangiome aus einer Dysregulation von Angio- und Vaskulogenese-Mechanismen resultieren.
Infantile Hämangiome zeigen ein typisches dreiphasiges Wachstumsverhalten (Mullicken und Glowacki 1982). Befragt man die Eltern der Patienten, erhält man in den allermeisten Fällen eine ähnliche Anamnese:
Kleine rötliche Verfärbungen oder hellere Areale, welche als Prodromalstadium anzusehen sind, sind entweder bereits bei Geburt vorhanden oder manifestieren sich im Lauf der ersten Lebenstage und -wochen. Nach einer Latenzzeit von ca. 1–3 Wochen fängt das Wachstum typischerweise an und schreitet initial oft rasant fort (Abb. 1). In dieser Phase kommt es zu einer tumorähnlichen Endothelproliferation. 80 % des Wachstums ist meist nach 3 Monaten erreicht; die Wachstumsphase ist nach 6 Monaten insgesamt abgeschlossen (Leaute-Labreze et al. 2017). Histologisch zeigen sich in der Wachstumsphase proliferierende angioblastische Endothelzellen mit wenigen Kapillarlumina (Yu et al. 2006).
Die Regression des Hämangioms beginnt meist mit dem Abschluss des ersten Lebensjahrs und reicht bis zum 4./5. Lebensjahr. Sehr große Hämangiome können auch bis zum 9. oder 10. Lebensjahr eine weitere, meist geringgradigere Rückbildung aufweisen. Histologisch zeigt sich die Rückbildungsphase durch eine zunehmende Fibrosierung der Kapillarlumina; auch zeigen sich erhöhte Apoptosemechanismen.

Diagnostik

Hämangiome können in der absoluten Mehrzahl der Fälle alleine durch Anamnese und Aussehen diagnostiziert werden. In der Klinik ist oftmals eine Fotodokumentation hilfreich, um Wachstum und Regression objektiv beurteilen zu können. In unklaren Fällen kann die farbkodierte Duplex-Sonografie durch ein typisches Perfusionsmuster Klarheit verschaffen. Eine Biopsie ist nur seltenen Fällen nötig; hierbei sind vor allem angeborene Hämangiome (RICH/NICH) oder auch subkutan gelegene Hämangiome betroffen. Typischerweise exprimieren Hämangiome im Gegensatz zu gesunden Gefäßzellen GLUT-1 (Glucose-transporter isoform 1), welches ansonsten nur auf plazentaren Endothelzellen zu finden ist und insofern unter den vaskulären Tumoren ein Alleinstellungsmerkmal für Hämangiome ist.

Komplikationen

Ulzeration

Die Ulzeration ist die häufigste Komplikation und tritt meist bei sehr großen, oberflächlichen Hämangiomen auf. Die Häufigkeit schwankt und wird in der Literatur zwischen 10 und 25 % angegeben (Leaute-Labreze et al. 2017). Häufige Prädilektionsstellen für Ulzerationen sind intertriginöse Hämangiome, bei welchen am ehesten konstante Feuchtigkeit und die damit einhergehende Mazeration zur Ulzeration führt. Dies erklärt das v. a. häufige Vorkommen von Ulzerationen im Anogenitalbereich, aber auch am Hals oder in der Axilla. Ulzerationen sind für den Patienten meist mit Schmerzen, Blutungen und späteren Narben verbunden (Abb. 2).

Amblyopie

Periorbitale Hämangiome, welche zu einer Verlegung des Gesichtsfeldes führen, können zur Amblyopie auf dem betreffenden Auge führen. Aus diesem Grund muss bei Hämangiomen in diesem Bereich die Indikation zur Therapie großzügig gestellt und die Therapie rasch indiziert werden.

Blutung

Blutungen aus Hämangiomen können meist durch die lokale Applikation von Kompression gestoppt werden.

Unvollständige Regression

Hämangiome im Bereich der Nasenspitze (sogenannte Cyrano-Hämangiome), an der Lippe sowie große segmentale Hämangiome (wachsen entlang eines Asts des N. trigeminus) neigen meist zu einer unvollständigen Rückbildung (Abb. 3). Lippenhämangiome können durch die fehlende Abgrenzung der Lippenrotgrenze zu einer bleibenden kosmetischen Einschränkung führen.

PHACE-Syndrom

Segmentale Hämangiome können mit einem PHACE-Syndrom vergesellschaftet sein: PHACE ist ein Akronym für Defekte in der hinteren Schädelgrube (posterior fossa defects), Hämangiome, zerebrovaskuläre Anomalien, kardiovaskuläre Anomalien (Aortenisthmusstenose) sowie Anomalien der Augen (Eye). Primär klinisch auffallend ist meist das ausgeprägte, segmentale Hämangiom im Gesicht oder Nacken und sollte Anlass zu weiterer Diagnostik sein.

Obstruktion der Atemwege

Hämangiome im Bereich der Atemwege können durch rasches Wachstum zu einer Obstruktion des Atemwegs führen. Zwar können Hämangiome in der Trachea auch ohne begleitendes kutanes Hämangiom auftreten, sind jedoch häufig mit segmentalen Hämangiomen im sogenannten Bart-Bereich assoziiert (d. h. Hämangiome am Hals, Kinn, Unterkiefer, Unterlippe etc.). Klinisches Leitsymptom ist Stridor. Zur Sicherung der Diagnose empfiehlt sich eine Bronchoskopie. Auch bei älteren Kindern, bei denen die Wachstumsphase abgeschlossen ist, kann eine plötzlich auftretende Erkältung durch die damit einhergehende Schwellung den Atemweg innerhalb kürzester Zeit verlegen. Auch bei diesen Patienten ist demnach die Indikation für eine Therapie des Hämangioms großzügig zu stellen.

Therapie

Die absolute Mehrheit der Hämangiome benötigt aufgrund ihres typischen Wachstumsverhaltens keine Therapie, bei 10–15 % der Patienten kommt es jedoch zu einem komplikationsbehafteten Verlauf. Um diese Patienten identifizieren zu können, sind regelmäßige klinische Kontrollen v. a. während der Wachstumsphase wichtig. Eine gute Faustregel für die Abstände der klinischen Kontrollen ist, das Alter des Kindes (in Monaten) gleich dem Untersuchungsintervall in Wochen (Beispiel: 2 Monate altes Kind = nächste Kontrolle in 2 Wochen) zu setzen. Die Indikation zur Therapie ergibt sich individuell anhand der Größe und Lokalisation, dem Risiko für Narben oder unvollständige Abheilung, dem Wachstums- oder Regressionsstadium und dem Alter des Patienten.
Kontrollzeitraum in der Wachstumsphase: Alter des Patienten in Monaten = Kontrollabstand in Wochen.
Prinzipiell gilt bei der Therapie, die damit einhergehenden Risiken für den Patienten mit dem potenziellen Benefit einer Therapie abzuwägen. Die Aufklärung der Eltern über Prognose und Wachstumsverhalten von Hämangiomen ist hierfür von essenzieller Bedeutung.
Die Therapie verfolgt mehrere Ziele:
  • Vorbeugung von lebensbedrohlichen Situationen (Beispiel subglottische Hämangiome).
  • Prävention oder Minimalisierung von potenziell kosmetisch entstellenden Läsionen.
  • Vorbeugung des psychosozialen Stresses, der in den Familien herrscht.
  • Prävention von Ulzerationen, um Narbenbildung, Blutungen, Infektionen und Schmerzen in den Griff zu bekommen.

Propranolol

Zum Goldstandard der Hämangiom-Therapie hat sich in den letzten Jahren die orale Therapie mittels Propranolol, einem nichtselektiven Beta-Blocker, entwickelt. Eine Arbeitsgruppe aus Bordeaux hat bei Kindern mit Hämangiomen, welche Propranolol als antihypertensive Therapie verabreicht bekommen haben, die spontane Regression der Hämangiome beobachtet (Leaute-Labreze et al. 2008). Inzwischen ist Propranolol auch zur systemischen Therapie bei proliferierenden, infantilen Hämangiomen zugelassen und wird üblicherweise 2- bis 3-mal pro Tag als Suspension nach der Mahlzeit verabreicht. Nach 6 Monaten Therapie zeigt sich eine Ansprechrate von 96–98 %; 60 % der Hämangiome haben sich entweder komplett oder fast komplett zurückgebildet (Leaute-Labreze et al. 2017). Die Propranolol-Therapie wird üblicherweise in der Wachstumsphase initiiert, jedoch gibt es auch Berichte von Kindern >12 Monate, bei denen es zu einer Verbesserung des Hämangioms kam.
Der genaue Wirkmechanismus ist noch unklar, jedoch werden mitunter als ursächlich eine Vasokonstriktion, die Einleitung von Apoptose-Mechanismen sowie die verminderte Expression von Angiogenesefaktoren gesehen, welche zu einer Wachstumsinhibierung sowie Einleitung der Regressionsphase führen (Kum und Khan 2014). Bei ca. 10–15 % der Patienten kommt es nach Absetzen des Propranolols zu einem Rebound-Effekt, der bei einem Teil der Patienten eine längere Behandlungsdauer benötigt (Bagazgoitia et al. 2011).
Kontraindikationen für die Therapie mittels Beta-Blocker sind die Sinusbradykardie, arterielle Hypotonie, Herzversagen, Asthma sowie ein AV-Block >1°. Die Nebenwirkungen beinhalten einen möglichen Bronchospasmus, Hypoglykämie sowie eine Erhöhung der Transaminasen.

Kryotherapie

Oberflächliche Hämangiome mit einem Durchmesser von <1 cm können auch durch Kryotherapie behandelt werden. Dies geschieht durch einen Metallstab, welcher in flüssigen Stickstoff getaucht und nach ausreichender Kühlung für kurze Zeit auf das Hämangiom gedrückt wird (bis sich dieses weißlich verfärbt). Das Areal des Hämangioms kann noch über einen längeren Zeitraum gerötet bleiben, das Hämangiom als solches sollte nach 14 Tagen verschwunden sein. Eine für einen langen Zeitraum verbleibende Pigmentstörung tritt bei etwa 25 % der Patienten auf.
Die Vorteile der Kryotherapie liegen in der Tatsache, dass es eine schnelle, einmalige Behandlungsmethode ist, für die keine Narkose benötigt wird.
Die Nachteile sind in dem limitierten Einsatzgebiet zu finden: Durch die geringe Eindringtiefe hilft die Vereisungstherapie nur bei oberflächlichen, planen Hämangiomen. Zusätzlich können nur kleine Hämangiome so behandelt werden, da ansonsten die Gefahr für eine zentrale Ulzeration mit späterer Narbenbildung besteht. Nichtsdestotrotz hat die Kryotherapie auch in Zeiten von Propranolol ihre Daseinsberechtigung.

Laser-Therapie

Prinzipiell gibt es zwei verschiedene Laser-Arten, die in der Hämangiom-Therapie eingesetzt werden: den gepulsten Farbstofflaser und den Neodym-YAG-Laser. Der Farbstofflaser wirkt über die selektive Absorption des Laserstrahls durch das Hämoglobin; die kurzen Energiespitzen führen zu einer Vaporisation des Hämangiomgewebes. Der Farbstofflaser besitzt jedoch nur eine sehr geringe Eindringtiefe von 0,4 mm und kann aufgrund dessen nur für oberflächliche, glatte Hämangiome eingesetzt werden. Das aktuelle Einsatzgebiet ist meist zur Therapie von Residuen (z. B. Teleangieektasien) nach Abwarten der Regressionsphase. Der Neodym-Yag-Laser besitzt eine tiefere Eindringtiefe von bis zu 7 mm; der Laserstrahl wird von Wasser absorbiert. Dadurch kommt es zu einer Erwärmung des Hämangioms bis auf 50–60 °C. Klinisch führt dies zur (verfrühten) Einleitung der Regressionsphase.
Da der Einsatz des Lasers jedoch schmerzhaft ist und die Behandlungen wiederholt werden müssen, sind mehrere Behandlungen in Analgosedierung oder Vollnarkose nötig. Aufgrund dessen wurde die Laserbehandlung im Säuglingsalter inzwischen fast komplett durch die nichtinvasive Propranolol-Therapie abgelöst.

Operative Therapie

Die operative Therapie tritt im Rahmen der Hämangiom-Behandlung zunehmend in den Hintergrund, hat jedoch weiterhin bei bestimmten Indikationen ihre Daseinsberechtigung. Aktuelle Indikation ist das Hämangiom-Residuum nach unvollständiger Regression mit kosmetischer Entstellung. Auch alopezische Areale im Bereich des behaarten Kopfs können durch eine Resektion verkleinert werden und somit die Kosmetik verbessern.

Kongenitale Hämangiome

Kongenitale Hämangiome ähneln optisch infantilen Hämangiomen, sind jedoch aufgrund ihres Wachstumsverhaltens sowie ihrer GLUT-1-Negativität eine andere Entität (Leaute-Labreze et al. 2017).
RICH (rapidly involuting congenital hemangioma)
RICH-Hämangiome sind zum Zeitpunkt der Geburt komplett ausgebildet und fangen wenige Tage bis Wochen postnatal bereits mit der Involutionsphase an. Diese ist meist nach 12–15 Monaten abgeschlossen. Häufig verbleiben Residuen (Abb. 4).
NICH (Non-involuting Congenital Hemangioma)
Diese Raumforderungen sind ebenfalls zur Geburt voll ausgeprägt; es zeigt sich jedoch im Verlauf keinerlei Rückbildung. Oftmals muss hier in Abhängigkeit von der Lokalisation und Ausprägung eine chirurgische Resektion erfolgen. RICH und NICH machen zusammen etwa 10 % aller Hämangiome aus.

Pyogene Granulome

Diese werden auch als lobuläre, kapilläre Hämangiome bezeichnet und bilden sich üblicherweise ab dem 4. Monat bis ins Kindesalter aus (Pagliai und Cohen 2004). Sie wachsen meist innerhalb weniger Wochen und haben eine äußerst fragile Oberfläche, sodass oftmals die Vorstellung in der Praxis aufgrund rezidivierender Blutungen erfolgt. Die Therapie besteht in den meisten Fällen aus der Exzision der häufig exophytisch, gestielt wachsenden Läsionen; selten kommt es zu Rezidiven (Abb. 5).

Kaposiformes Hämangioendotheliom

Epidemiologie und Histologie

Ähnlich wie Hämangiome tritt das kaposiforme Hämangioendotheliom (KHE) auch bereits peripartal oder in der frühen Kindheit bis zum 2. Lebensjahr auf. Histologisch besteht das KHE aus kapillärem und lymphatischem Endothel, welches lokal invasiv wächst und aufgrund dessen als semimaligner Tumor gilt.
Die Häufigkeit wird mit 0,9 Patienten pro 100.000 Menschen angegeben (Croteau et al. 2013).

Klinik

Klinisch imponieren KHE wie livide verfärbte, teils rötliche kutane oder subkutane Läsionen, welche im Tastbefund – im Gegenteil zum Hämangiom – verhärtet erscheinen. Typischerweise treten KHE am Stamm, Extremitäten oder im Retroperitoneum auf. Im Gegensatz zum Hämangiom zeigen sich oftmals ein deutliches Tiefenwachstum über mehrere Gewebsschichten sowie schlecht definierbare Grenzen (Sarkar et al. 1997).
Das kaposiforme Hämangioendotheliom kann mit einem Kasabach-Merritt-Phänomen (KMP) einhergehen. Dies ist charakterisiert durch eine oftmals lebensbedrohliche Verbrauchskoagulopathie, welche einhergeht mit einer ausgeprägten Thrombozytopenie, Anämie, Hypofibrinogenämie und erhöhten D-Dimeren. Die Thrombozytopenie ist meist sehr ausgeprägt mit Thrombozytenzahlen zwischen 3000 und 60.000/μl (Sarkar et al. 1997); die Patienten zeigen oftmals einen massiven Transfusionsbedarf.
Das KMP ist in der Mehrzahl der Fälle mit dem kaposiformen Hämangoendotheliom assoziiert; selten tritt es auch bei dem sogenannten „tufted angioma“ auf. Durch die Erstbeschreibung bei einem Patienten mit einem „gigantischen kapillären Hämangiom“ wurde der Begriff KMP mit einer jedweden Thrombozytopenie oder Koagulopathie im Rahmen von vaskulären Pathologien in Verbindung gebracht, was zu einiger Verwirrung führte. Aktuell zeigen Studien jedoch deutlich, dass das KMP nur bei Patienten mit Hämangioendotheliomen oder „tufted angioma“ auftritt und somit nicht mit Gefäßmalformationen oder Hämangiomen assoziiert ist (Enjolras et al. 1997; Mahajan et al. 2017).
Ein klinisches Zeichen des KMP ist oftmals die rasche Vergrößerung des Hämangioendothelioms, welches durch die rapide Größenzunahme berührungsempfindlich erscheint. Von der Farbe her wirkt es oftmals purpurn und glänzt. Im Labor imponieren zu diesem Zeitpunkt die o. g. Zeichen einer Verbrauchskoagulopathie (Abb. 6).

Diagnostik

Die Sicherung durch die Entnahme einer Biopsie ist der Goldstandard; jedoch ist beim Vorliegen eines KMP mit bestehender Thrombozytopenie und Koagulopathie auch das perioperative Risiko deutlich erhöht. Gegebenenfalls müssen selbst für eine kleine Biopsie Gerinnungspräparate und multiple Thrombozyten- sowie Erythrozytenkonzentrate geplant werden. Die MRT zeigt das Ausmaß und Lagebeziehung zu anatomisch wichtigen Strukturen.

Therapie

Durch das invasive Wachstum sowie die ausgeprägten Größenverhältnisse ist in den allermeisten Fällen eine kurative Resektion nicht möglich. Ansätze für die medikamentöse Therapie bestehen aus Vincristin, Steroiden, Cyclophosphamiden sowie Sirolimus (PDQ Pediatric Treatment 2017). Oftmals wird eine Kombinationstherapie durchgeführt; es fehlen bislang jedoch große Studien, welche den Therapieerfolg mit einem hohen Evidenzlevel beschreiben.
Literatur
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