Kinderchirurgie
Autoren
Franz-Josef Kretz

Grundlagen der Kinderanästhesie

Die Anästhesie bei Kindern zählt zu den schwierigsten Aufgaben des Anästhesisten. Zu einer Narkose bei Kindern sind nicht nur eingehende Kenntnisse der kinderanästhesierelevanten Anatomie und Physiologie des Kindes erforderlich, sondern auch manuelles Geschick und ein hohes Maß an Empathie. Trotz mehrerer Versuche ist es bisher nicht gelungen, ein Teilgebiet Kinderanästhesie in der Anästhesiologie in Deutschland zu etablieren. Nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) muss jeder Anästhesist auch Kinder versorgen können. Die Kostenträger und v. a. die Elternverbände werden jedoch zunehmend mehr darauf dringen, dass Kinder in Zukunft nur noch in Zentren behandelt werden, in denen eine hohe Expertise in der Kinderanästhesie vorgehalten wird.
Die Anästhesie bei Kindern zählt zu den schwierigsten Aufgaben des Anästhesisten. Zu einer Narkose bei Kindern sind nicht nur eingehende Kenntnisse der kinderanästhesierelevanten Anatomie und Physiologie des Kindes erforderlich, sondern auch manuelles Geschick und ein hohes Maß an Empathie. Trotz mehrerer Versuche ist es bisher nicht gelungen, ein Teilgebiet Kinderanästhesie in der Anästhesiologie in Deutschland zu etablieren. Nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) muss jeder Anästhesist auch Kinder versorgen können. Die Kostenträger und v. a. die Elternverbände werden jedoch zunehmend mehr darauf dringen, dass Kinder in Zukunft nur noch in Zentren behandelt werden, in denen eine hohe Expertise in der Kinderanästhesie vorgehalten wird.

Anatomische und physiologische Besonderheiten

Diese finden sich v. a. in den Vitalfunktionen bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen. Je älter das Kind wird, desto mehr gleichen sich die Vitalfunktionen denen des Erwachsenenalters an.

Atmung

Die Atemarbeit der Sauglinge befindet sich schon physiologischerweise an den Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit.
Die Atmung des Neugeborenen muss das starke Wachstum des Kindes garantieren: Der Sauerstoffbedarf ist mit 7–8 ml/kg/min mindestens doppelt so hoch wie der des Erwachsenen. Aufgrund des auf Wachstum ausgerichteten Stoffwechsels entsteht in Relation zum Erwachsenen auch viel CO2, das abgeatmet werden muss. Dies erreicht das Neugeborene durch eine hohe Atemfrequenz, das Atemzugvolumen gleicht jedoch bezogen auf das Körpergewicht dem des Erwachsenen. Aus dem Produkt von hoher Atemfrequenz und gleichem Atemzugvolumen entsteht dennoch ein Atemminutenvolumen, das körpergewichtsbezogen mindestens doppelt so hoch ist wie jenes des Erwachsenen.
Die Compliance der Neugeborenenlunge ist deutlich niedriger als beim Erwachsenen. Die funktionelle Residualkapazität unterscheidet sich körpergewichtsbezogen nicht von der des Erwachsenen (Tab. 1). Leider befindet sich ihr closing volume (das Volumen, ab welchem die Alveolen sich zu schließen beginnen und nicht mehr am Gasaustausch teilnehmen) innerhalb der normalen Tidalvolumina, sodass schon geringe Veränderungen des Lungenvolumens zu Shunts und Entsättigung führen können. Aus verengten Atemwegen resultiert erhöhter Atemwegswiderstand (Tab. 1).
Tab. 1
Lungenfunktionsparameter von Neonaten im Vergleich zum Erwachsenen
Parameter
Neonaten
Erwachsenen
Tidalvolumina (spontan) (ml/kg)
7
7–10
Tidalvolumina (IPPV) (ml/kg)
7–10
8–10
Totraum (ml/kg)
2,2
2,2
VD:VT-Ratio
0,3
0,3
Atemfrequenz
30–40
15
Compliance (ml/cmH2O)
5
100
Resistance (cmH2O/l/s)
25
5
Zeitkonstante (s)
0,5
1,1
Sauerstoffverbrauch (ml/kg/min)
7
3–4
Die Atemwege unterscheiden sich beim Neugeborenen erheblich im Vergleich zum Erwachsenen. Die Epiglottis ist U-förmig. Der Kehlkopf liegt einen Wirbelkörper höher als beim Erwachsenen (Abb. 1), was aber selten zu Intubationsproblemen führt. Die Trachea ist nur 4 cm lang, sodass eine einseitige Intubation in eine der beiden Hauptbronchien häufig ist und korrigiert werden muss. Durch traumatisierende Intubationen und insbesondere durch einen zu starken Druck auf die Schleimhäute der Trachea durch den Tubuscuff kann es zu Schleimhautschwellungen kommen, die in der postoperativen Phase als inspiratorischer Stridor imponieren, nach Langzeitintubationen auch zu einer Trachealstenose führen können (Abb. 2). Deshalb muss bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern bei Anwendung von Tuben mit Cuff die Cuffdruck-Messung akkurat durchgeführt und der Druck über ein Cuffdruckbegrenzungsgerät im Normbereich (15 cm H20) gehalten werden.
Die Blutgasanalyse zeigt bei Neugeborenen einen sehr hohen Sauerstoffgehalt (18–20 %) als Produkt aus hohem Hämoglobingehalt und Sauerstoffsättigung (Tab. 2).
Tab. 2
Durchschnittliche arterielle Blutgas-Normalwerte während der ersten Lebenswoche
Parameter
Unmittelbar nach der Geburt (Nabelschnurarterie)
10 min
1 h
1 Tag
1 Woche
pH
7,24
7,21
7,34
7,37
7,37
pCO2 (mmHg)
49
46
35
33
36
pO2 (mmHg)
16
50
76
73
73
BE (Base Excess)
−7
−10
−7
−5
−4
Hb
18–19 g/dl
    
CaO2
23–24 Vol% (Erwachsene 12–14 %)
    
CaO2: Sauerstoffgehalt (oxygen content)

Kreislauf

Das Umschalten auf den postnatalen Kreislauf (Abb. 3) führt beim Neugeborenen zu einem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli und des Foramen ovale durch den steigenden PaO2-Wert und den sinkenden PaCO2-Wert. Der intrauterin stark erhöhte pulmonalarterielle Druck des Feten fällt unter dem Einfluss des extrauterin hohen Sauerstoffangebots ab.
Die Blutdruckwerte erreichen erwachsenentypischen Werte erst ab dem 6.–7. Lebensjahr. Die Herzfrequenz erreicht erwachsenentypische Werte erst ab der Adoleszenz (Tab. 3).
Tab. 3
Herzfrequenz im Kindesalter
Alter
Unterer Grenzwert
Mittelwert
Oberer Grenzwert
Neugeborene
90/min
120/min
170/min
1–12 Monate
80/min
120/min
160/min
2 Jahre
80/min
110/min
130/min
4 Jahre
80/min
100/min
120/min
6 Jahre
75/min
100/min
115/min
8 Jahre
70/min
90/min
110/min
10 Jahre
70/min
90/min
110/min
Der Ductus arteriosus Botalli ist unmittelbar nach der Geburt nur funktionell geschlossen; pathophysiologische Veränderungen wie ein erhöhter pulmonalarterieller Druck oder Veränderungen des Säure-Basen-Haushalts (schwere Azidose), Hypoxie und Hyperkapnie können ihn wieder öffnen und zu einer Refetalisierung des Kreislaufs führen. Dieses PFC-Syndrom (persistant fetal circulation-Syndrom) muss durch entsprechende Maßnahmen (O2↑, pCO2↓↓, Azidoseausgleich) therapiert werden.
Die Compliance des Ventrikels ist geringer als bei den Erwachsenen. Der Cardiac output ist körpergewichtsbezogen höher als bei den Erwachsenen und sehr frequenzabhängig.

Glukosestoffwechsel

Das Neugeborene kommt ohne Glukosevorräte zur Welt. Hinzu kommt im Falle einer anstehenden Narkose die anästhesiologischerseits geforderte Nüchternheitsphase zur Aspirationsprophylaxe. Deshalb muss sich der Kinderanästhesist darüber vergewissern, dass die Glukoseversorgung des Kindes garantiert wird. Zur Prophylaxe von Hypoglykämien (<50 mg/dl) ist deshalb eine stündliche Kontrolle des Blutzuckers intraoperativ und eine akkurate Glukosesubstitution perioperativ erforderlich. Dies kann bei längeren Nüchternheitsphasen als geplant auch eine präoperative Infusionstherapie mit Glukoselösungen notwendig machen.

Blutbild, Blutgerinnung

Der postnatale Hb-Wert ist hoch und zeigt als Besonderheit einen hohen Anteil an fetalem Hämoglobin. Dieser Anteil wird in den ersten 3 Monaten abgebaut und führt in die Trimenonanämie mit einem physiologisch niedrigen Hb-Wert (10 g/dl), der bei Frühgeborenen auch noch deutlich niedriger ausfallen kann. Präoperative Bluttransfusionen sind vor diesem Hintergrund dennoch nicht notwendig. Die Hb-Werte erreichen über das Säuglingsalter dann erwachsenentypische Werte (Tab. 4).
Tab. 4
Hämoglobinwerte bei Früh- und Neugeborenen
Alter
Hämoglobinkonzentration (g/dl)
Reife Neugeborene
Frühgeborene
1. Lebenswoche
11–18
12
2. Lebenswoche
10–15
11
3. Lebenswoche
9–11
10
4. Lebenswoche
8
9
5. Lebenswoche
7
8
Ab der 6. Lebenswoche
7
7
Ab dem 6. Lebensmonat
6
6
Gleiches gilt auch für die Gerinnungswerte, die anfänglich noch Abweichungen von denen des Erwachsenen aufweisen und bei Früh- und Neugeborenen die Gabe von Konakion präoperativ erforderlich machen (Tab. 5). Auch die Blutgerinnungswerte nehmen im Verlauf des Säuglingsalters erwachsenentypische Werte an.
Tab. 5
Blutgerinnungswerte bei FG und NG im Vergleich zum Erwachsenenalter
Parameter
Frühgeborenes vor 32. SSW
Frühgeborenes 32.–36. SSW
Reifgeborenes
Erwachsener
Thrombinzeit
16–28 s
21–25 s
20–26 s
23–27 s
PTT
>100 s
Ca. 70 s
45–65 s
44 s
Faktor V
64 %
70 %
80–90 %
100 %
Faktor VIII
50–90 %
140 %
170 %
100 %
Thrombozyten
230–370*
200–320*
255–395*
250–350*
AT III
29±3 %
44±10 %
60±16 %
89–100 %
* ×103/μl; ** Mittelwert ± Standardabweichung
Bedingt durch die hormonelle Umstellung besteht ein Thromboserisiko erst ab den Adoleszentenalter. Deswegen ist erst ab dem Alter von 14 Jahren eine Thromboseprophylaxe notwendig.

Leberfunktion

Die Metabolisierungsprozesse der Leber sind noch unreif zum Zeitpunkt der Geburt. Das in der Leber vorhandene Cytochrom P450-System ist zwar im Neugeborenenalter schon weitgehend vorhanden, sodass diese als Phase I bezeichnete Metabolisierungsphase bereits bei Geburt funktioniert (Abb. 4). Die in der Phase II zusammengefassten Konjugationsfunktionen (Glukuronidierungs-, Sulfatierungs- und Azetylierungsmechanismen etc.) sind jedoch noch weitgehend unreif, sodass viele in der Leber zu metabolisierende Medikamente im Neugeborenen- und Säuglingsalter noch eine deutlich verlängerte Eliminationshalbwertzeit aufweisen (Abb. 4). Beispielhaft sei der Sachverhalt der unterschiedlichen, alterstypischen Eliminationshalbwertszeiten anhand des Opioids Sufentanil dargestellt (Tab. 6).
Tab. 6
Sufentanil: Pharmakokinetik
Alter
Volss
Cl
T½α (min)
T½β (min)
NG
4,15
6,7
1,6
737
SG
3,09
18,1
1,5
214
KK
2,73
16,9
1,5
140
SK
2,75
13,1
2,6
209
NG Neugeborenes, SG Säugling, KK Kleinkind, SK Schulkind

Nierenfunktion

Was der Leber billig ist, darf der Niere nur recht sein: Auch sie ist noch unreif. Die glomeruläre Filtrationsrate ist in den ersten 3 Tagen beim Neugeborenen noch deutlich reduziert. Die Fähigkeit, Natrium auszuscheiden, ist noch deutlich vermindert im Vergleich zu Erwachsenen, deswegen soll mit der Natriumzufuhr kritisch umgegangen werden.
Pharmakokinetisch heißt dies, dass die physiologische Niereninsuffizienz zu einer deutlichen Verlängerung der Medikamentenwirkung führt – bei Medikamenten, die ausschließlich über die Niere eliminiert werden. Da die Anästhetika und auch die in der Kinderanästhesie heute benutzten Muskelrelaxanzien praktisch nicht über die Niere ausgeschieden werden, hat die unreife Nierenfunktion in der Kinderanästhesie heute keine wesentliche Bedeutung mehr.

Temperaturregelung

Das Neugeborene und der Säugling haben eine große Körperoberfläche, sodass sie sehr hypothermiegefährdet sind. Intraoperativ tragen folgende Mechanismen zum Wärmeverlust bei:
  • Wärmeverlust durch Konduktion: Hier spielt vor allen Dingen die Wärmeabgabe an die OP-Tischplatte und die kalte Umgebung eine Rolle. Deshalb muss die OP-Saaltemperatur bei Neugeborenen und erst recht bei Frühgeborenen auf 26–28 °C aufgeheizt werden, Abb. 5); außerdem müssen die Kinder auf einer Wärmematte bzw. einer konvektiven Wärmezufuhr über Wärmedecken (warmtouch, mitstral etc.) gelagert sein (Abb. 5).
  • Wärmeverlust durch Konvektion: Zugluft muss möglichst vermieden werden. Insbesondere muss darauf geachtet werden, dass die OP-Tür möglichst selten geöffnet wird, wenn Neu- oder Frühgeborene operiert werden.
  • Wärmeverlust durch trockene Atemgase: Diesem Verlust wirkt der HME-Filter (heat and moisture exchanger) entgegen, der die Atemgase anfeuchtet (Abb. 5).
    Außerdem sind die Infusionslösungen anzuwärmen.

Nervensystem

Das Nervensystem ist bei Neugeborenen und Säuglingen ebenfalls noch unreif. Die bildgebende Diagnostik und das EEG zeigen neben den klinischen Befunden deutliche Unterschiede zu dem späteren Kindes- und Erwachsenenalter auf.
Auf histologischer und molekularbiologischer Ebene sind zahlreiche tierexperimentelle Befunde bekannt, die nicht unkritisch auf den Menschen übertragen werden können. Dennoch zeigt sich dort eine Vielzahl von Befunden, die auf Unreife auf allen Ebenen, insbesondere des nozizeptiven Systems hinweisen.
Dazu zählen
  • auf der Ebene der Synapsen (Abb. 6):
    • die vom Erwachsenen abweichende Lokalisation der Rezeptoren,
    • die noch unzureichende Neurotransmitterproduktion sowie
    • die noch atypische Neurotransmitterinaktivierung.
  • bzgl. der Nervenleitungen:
    • die noch nicht abgeschlossene Myelinisierung der schmerzleitenden Fasern,
    • die fehlende deszendierende Hemmung, d. h. das Fehlen der zerebralen Kontrolle auf die Schmerzantwort auf Rückenmarksebene (Abb. 7).
Letzteres erklärt, warum die Neonaten, besonders die Frühgeborenen eine Hypersensitivität gegenüber schmerzhaften Stimuli zeigen. Die Vernachlässigung von Schmerztherapie in früheren Jahrzehnten hat bei diesen Kindern das Schmerzgedächtnis negativ beeinflusst und zu pathologischen Schmerzempfindungen im späteren Kindes- und Jugendalter geführt. Insofern ist auch bei Neugeborenen und Säuglingen eine an der Situation des Kindes orientierte Schmerztherapie dringend erforderlich.
In den letzten 10 Jahren hat eine Fülle von Tierexperimenten und Studien (z. B. Jetovic-Todorovic et al. 2003; Istaphanous et al. 2011; Brambrink et al. 2012; Briner et al. 2011) gezeigt, dass Narkotika in der Phase der Entwicklung des Gehirns auch toxische Wirkungen entfalten können. Narkotika wie Inhalationsnarkotika und Benzodiazepine haben im Tierexperiment zu einer verstärkten Neuroapoptose geführt (Abb. 8). Darunter versteht man einen medikamentös induzierten Zellverfall über eine intrazellulär getriggerte Apoptose. Diese deutlichen tierexperimentellen Hinweise auf das Risiko einer Neurotoxizität der Narkotika im sensiblen Stadium der Synaptogenese haben zu einer intensiven klinischen Forschung geführt. Weder retrospektive Untersuchungen noch prospektive Studien über einen längeren Zeitraum konnten jedoch einen neurotoxischen Effekt der Narkotika bei Menschenkindern zeigen (Davidson et al. 2016; Glatz et al. 2017; Graham et al. 2016; Sun et al. 2016).
Da diese Diskussion aus dem wissenschaftlichen Raum heraus auch in die Öffentlichkeit gelangt ist, kommen diese Fragen auch in Anästhesievorgesprächen bei besorgten Eltern auf, möglicherweise auch schon bei der ambulanten Vorstellung beim Kinderchirurgen.
Aktuell darf jedoch Entwarnung gegeben werden. Dennoch: Auch wenn man für das Lebensalter von Früh-, Neugeborenen und Säuglingen ohnehin jede OP-Indikation kritisch stellt, sollte man sie bei dieser Risikoklientel mit Blick auf eine theoretisch mögliche Neurotoxizität immer besonders intensiv überdenken.

Weitere Entwicklungen

Im Laufe des Kindesalters verlieren sich dann die anatomischen und physiologischen Besonderheiten und streben erwachsenentypischen Verhältnissen entgegen.

Pharmakologische Besonderheiten

Zu unterscheiden sind pharmakodynamische Besonderheiten (Was macht das Narkotikum mit dem Kind?) und pharmakokinetische Besonderheiten (Was macht das Kind mit dem Narkotikum?).

Pharmakodynamische Besonderheiten

Pharmakodynamische Besonderheiten sind klinisch nicht so offensichtlich. Auffällig ist in der postoperativen Phase ein geringerer Opioidbedarf bei Früh- und Neugeborenen, was mit einer eingeschränkten hepatischen Clearance erklärt werden kann. Titrierende Dosierung und adäquate Überwachung sind bei dieser Klientel angesagt wegen der großen interindividuellen Variabilität.
Als Besonderheit gilt die hohe Inzidenz an paradoxen Reaktionen auf Benzodiazepine im Kindesalter, insbesondere im Kleinkindalter. Bei Midazolam (Dormicum) gibt es sogar Hinweise auf eine Krampfinduktion bei Früh- und Neugeborenen, was auf die im Tierexperiment in diesem Lebensalter nachgewiesenen atypischen GABA-B-Rezeptoren zurückgeführt wird (Abb. 6).

Pharmakokinetische Besonderheiten

Augenfälliger sind jedoch die pharmakokinetischen Besonderheiten.
Verteilungsräume
Das Frühgeborene, Neugeborene und der Säugling haben noch einen größeren Wasseranteil im Körper als der Erwachsene. Hydrophile Medikamente finden einen deutlich größeren Verteilungsraum und müssen deshalb höher dosiert werden. Klassisches Beispiel hierfür ist Succinylcholin: Dieses muss als stark hydrophile Substanz im Neugeborenenalter doppelt so hoch dosiert werden wie bei älteren Kindern und Erwachsenen.
Plasmaeiweißbindung
Albumin und das α-saure Glykoprotein als Transportprotein sind noch nicht ausreichend vorhanden, sodass bei niedrigeren Plasmaeiweißspiegeln die Plasmaeiweiß-Bindungskapazität noch unzureichend ist. Wird die Dosierung nicht reduziert bei Früh- und Neugeborenen, so ist bei Medikamenten mit hoher Plasmaeiweißbindung der Blutspiegel an freier und damit möglicherweise auch toxischer Substanz höher. Klassisches Beispiel hierfür ist Bupivacain (Abb. 9).
Metabolisierungsunreife
Wegen der Unreife der Leber wirken nahezu alle über die Leber zu metabolisierenden Narkotika deutlich länger, deshalb benötigen Früh-, Neugeborene und Säuglinge häufiger längere Ausleitungsphasen, was in der OP-Planung berücksichtigt werden muss. Zum Teil werden die Kinder in diesem Alter auch aus Gründen der Metabolisierungsunreife nachbeatmet. Häufig ist eine Überwachung auf einer neonatologischen Intensivstation erforderlich.
Nierenunreife
Sie spielt pharmakokinetisch kaum noch eine Rolle, da nahezu kein Medikament, das in der Kinderanästhesie benutzt wird, allein über die Niere ausgeschieden wird. Deshalb kann hier nur ein altes, wenn auch klassisches Beispiel in Abb. 10 dargestellt werden.

Psychische Besonderheiten

Kinder reagieren unterschiedlich auf Narkose und Operation. Früh-, Neugeborene und Säuglinge bis zum 8. Lebensmonat brauchen eigentlich nur Körperkontakt und Wärme, um sich auch in einem „sterilen“ Umfeld wie dem OP wohlzufühlen. Und es ist auch immer wieder schön zu sehen, wie Schwestern, Pfleger und Ärzte sich gerade dieser Patienten im OP rührend annehmen.
Bei den Säuglingen ab dem 8. Lebensmonat ist die Situation komplett anders: Sie kommen in die Fremdelphase, können vertraute Personen von Fremden unterscheiden, wodurch der Trennungsprozess schwieriger wird. Praktisch über das gesamte Kleinkindalter ist dies dann das zentrale Thema.
Vorbereitungsmaßnahmen, die zum Ziel haben, mit der Narkoseeinleitung spielerisch umzugehen, sind viel zu aufwendig und in ihrer Effektivität umstritten, als dass sie Einsatz finden könnten. Auch die Erklärung, was auf die Kinder zukommt, stößt erst bei älteren Kindern auf gute Resonanz. Videofilme zur Ablenkung sind hingegen sehr effektiv, werden jedoch wegen der hohen „Schwundrate“ der Tablets nicht durchgängig eingesetzt.
Bei Anwesenheit einer Bezugsperson – Vater oder Mutter – in einem ansprechenden Setting – z. B. ambulante Kinderchirurgie mit einem Anästhesisten, der das Kind präoperativ untersucht hat und tags darauf auch selbst die Narkose durchführt – kann auf eine Prämedikation verzichtet werden. Durch Verzicht auf die Prämedikation soll auch nach Beobachtungen der niedergelassenen Kollegen die Inzidenz des postoperativen Delirs nach Sevoflurannarkosen deutlich seltener auftreten und die Aufwachphase verkürzt werden.
Insgesamt ist aus der Literatur zum Thema „Anwesenheit der Eltern bei der Narkoseeinleitung der Kinder“ nicht der Schluss zu ziehen, dass die Anwesenheit der Eltern bei der Narkoseeinleitung für das Kind generell einen Benefit bedeutet, doch wird man dem Wunsch der Mutter nachkommen wollen, beim Einschlafen des Kindes dabei zu sein. Allerdings ist dies nicht möglich bei Notfalleingriffen, bei nicht nüchternen Kindern, bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen sowie bei Kindern mit schweren Vorerkrankungen. Hier braucht es die volle Konzentration des Anästhesisten auf das Kind.

Präoperative Untersuchungen, Nüchternheitsphase, Prämedikation

Präoperative Untersuchung

Die präoperative Anamneseerhebung legt wie beim Erwachsenen den Schwerpunkt auf die Vorerkrankungen des Kindes. Spezifisch für das Kindesalter sind die Fragen nach der Frühgeburtlichkeit, nach Impfungen, Infektionserkrankungen sowie Blutgerinnungsstörungen und andere wesentliche Vorerkrankungen.

Frühgeburtlichkeit

Der Hintergrund der Frage nach der Frühgeburtlichkeit ist die Apnoe-Gefährdung des ehemaligen Frühgeborenen. Deshalb dürfen bis zu der 64. postkonzeptionellen Woche wegen der Apnoe-Gefährdung keine ambulanten Eingriffe durchgeführt werden. Stattdessen muss das Kind eine Nacht stationär aufgenommen und pulsoxymetrisch überwacht werden.
Diskussion gibt es immer wieder bei Kindern, die eine Narkose zur kernspintomografischen Untersuchung oder zur BERA-Untersuchung (differenzierte Hörprüfung) erhalten; hier können Ausnahmen gemacht werden, wenn keine Opioide zur Narkoseführung genutzt wurden.

Impfung

Der Impferfolg kann durch den Stress von Narkose und Operation beeinträchtigt werden, insbesondere auch durch die perioperativ gegebenen peripher wirkenden Analgetika. Auch wäre denkbar, dass Komplikationen der Impfungen nach Narkose und Operation zunehmen. Vor allem könnte es aber zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten kommen, wenn postoperativ Fieber entstünde: Ist ein Infekt im Zusammenhang mit dem operativen Eingriff zu sehen? Ist es eine Impffolge?
Deshalb haben sich die pädiatrischen Kollegen aus der STIKO darüber verständigt, zu empfehlen, dass in den 14 Tagen vor einem operativen Eingriff in Narkose keine Impfung durchzuführen sei; dies betrifft Lebend- oder auch Totschutzimpfung. Selbstverständlich werden Notfalleingriffe unabhängig vom Impfstatus oder Zeitpunkt einer Impfung jederzeit durchgeführt; ggf. muss eine Impfung nach pädiatrischem Rat dann wiederholt werden (Tab. 7).
Tab. 7
Impfkalender
Alter
Impfung gegen
Mit 6 Wochen
Rotaviren
Mit 2 Monaten
Mit 3 Monaten
Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b, Poliomyelitis, Hepatitis B
Mit 4 Monaten
Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b, Poliomyelitis, Hepatitis B, Pneumokokken
Mit 11–14 Monaten
Masern, Mumps, Röteln, Varizellen (2. Impfung mindestens 8 Wochen später)
Ab 12 Monaten
Mit 5–6 Jahren
Auffrischung Tetanus, Diphtherie, Pertussis
Mit 10 Jahren
Auffrischung Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Poliomyelitis
Mit 9–13 Jahren (Mädchen)
Humane Papillomaviren (HPV: 2 Dosen im Abstand von 6 Monaten)

Inkubationszeit

Häufig wird von den Eltern berichtet, ihr Kind wäre gerade mit anderen Kindern in Kontakt gewesen, die eine Infektionserkrankung ausgebrütet hätten. Orientiert an der Inkubationszeit sollte das Kind dann später operiert werden, damit die ausbrechende Infektionserkrankung nicht das Narkoserisiko erhöht (Tab. 8).
Tab. 8
Inkubationszeiten
Infektion
Inkubationszeit
2–5 Tage
2–5 Tage
4–7 Tage
8–14 Tage
8–16 Tage
Windpocken
14–20 Tage
14–20 Tage
14–21 Tage

Infektionserkrankungen

Bei Infekten der oberen Luftwege ist man heute deutlich großzügiger geworden mit der Zulassung des Kindes zu Narkose und Operation. Grund dafür ist die Anwendung der Larynxmaske als Atemwegsschutz und der intravenösen Narkoseform, die für eine deutliche Reduktion der Atemwegskomplikationen bei Kindern mit Infekten der oberen Luftwege sorgen. Deshalb werden heute nur noch Kinder nicht zu Narkose und Operation zugelassen, die ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl haben, eine Temperatur von >38,5 °C und einen Husten mit produktivem, eitrigem Auswurf. In diesem Fall sollte die Narkose um mindestens 14 Tage verschoben werden.

Blutgerinnungsstörung

Häufig sind kleine Operationen oder Zahnbehandlungen, bei denen es zu deutlich inadäquaten Blutverlusten kommt, der erste Hinweis auf eine angeborene Blutgerinnungsstörung (z. B. Von-Willebrand-Syndrom, Hämophilie A oder B). Bei entsprechenden Auffälligkeiten sind dann differenzierte Laboruntersuchungen erforderlich. Der Anästhesist kann bei dem in Narkose liegenden Kind Blut in der erforderlichen Menge und in dem erforderlichen Mischverhältnis akkurat entnehmen, was bei dem nicht narkotisierten Kind aufgrund der Abwehrhaltung meist nicht in gleich akkurater Weise möglich ist.

Andere Vorerkrankungen

Liegen beim Kind schwerwiegende andere Erkrankungen vor (z. B. Mukoviszidose, Epilepsie, Krebserkrankung, Diabetes mellitus), so sollte bei den die Grunderkrankung behandelnden Pädiatern um Rat nachgefragt und ggf. um einen perioperativen, patientenbezogenen Therapieplan gebeten werden.
Anästhesierelevante Informationen zu seltenen Erkrankungen sind auf der Website Orphananesthesia.eu zu finden.

Nüchternheit

Einem Kind zu erklären, warum eine Operation notwendig ist, kann manchmal sehr schwierig sein. Dass dazu eine Narkose notwendig ist, wird einfacher zu erklären sein; wie Narkose durchgeführt wird, schon schwieriger. Und dass man dazu vorher nichts essen und trinken darf, wird dann ganz schwierig zu erklären sein. Um Hunger- und Durstgefühl möglichst gering zu halten, sollte man deshalb die Nüchternheitsphase möglichst kurz halten.
Nüchternheitsphasen vor Narkosen dienen dem Aspirationsschutz. Die Mortalität nach einer Aspiration ist zwar außerordentlich gering (im eigenen Krankengut wurde über 25 Jahre bei ca. 240.000 Narkosen kein einziges Kind durch Aspiration verloren), bedeutet dennoch bei schwerer Aspiration Nachbeatmung oder Beatmung auf der Intensivstation, manchmal über 48 h, verlängert den Krankenhausaufenthalt und kann letztendlich auch einmal tödlich enden. Insofern muss eine Aspiration vor allem von saurem Magensaft auf jeden Fall verhindert werden.
Um auf der einen Seite den Aspirationsschutz zu garantieren, aber auf der anderen Seite Unannehmlichkeiten vom Kind und seinen Eltern fernzuhalten, sollte man sich an den weltweit konsentierten Nüchternheitszeiten orientieren (Tab. 9).
Tab. 9
Nüchternheitszeiten
Alter
Nüchternheit/Zeit
Nahrung
Kinder <1 Jahr
Bis 2 h präoperativ
Klare Flüssigkeit (Tee, Wasser)
Bis 4 h präoperativ
Muttermilch/Flaschennahrung
Kinder >1 Jahr und Jugendliche
Bis 2 h präoperativ
Klare Flüssigkeit (Tee, Wasser)
Bis 6 h präoperativ
Leichte Nahrung
Bedauerlicherweise sieht die Realität ganz anders aus, sodass es häufig zu deutlich längeren Nüchternheitszeiten kommt. Dies kann bei Früh- und Neugeborenen auch einmal lebensbedrohliche Ausmaße annehmen (Hypovolämie, Hypoglykämie). Hier ist dann eine präoperative Infusionstherapie indiziert. Darüber hinaus sollte auch darauf geachtet werden, dass der OP-Plan möglichst akkurat geplant (Neugeborene und Säuglinge zuerst) und umgesetzt wird, was leichter gesagt als getan ist.

Prämedikation

Indiziert sind vor allen Dingen Benzodiazepine. Sie haben einen sedativ-hypnotischen, anxiolytischen, anterograd-amnestischen, antikonvulsiven muskelrelaxierenden Effekt. Mittel der Wahl ist Midazolam (Dormicum).
Es wirkt nach rektaler Applikation in 15–20 min, nach oraler ca. 15 min. Die Kinder verändern ihre Stimmung von weinerlich-angespannt in heiter- gelassen, lassen sich von den Eltern meist problemlos trennen und eine vorgesehene inhalative Narkoseeinleitung ohne Widerstand über sich ergehen. Ist zudem die geplante Punktionsstelle für den venösen Zugang mit der Lokalanästhesie-Salbe EMLA betäubt, so lässt sich auch häufig ohne Abwehrbewegungen die intravenöse Nadel legen.
Alternativ kann Midazolam auch nasal appliziert werden; bei Kindern, die sich gerne auch schon einmal gegen die Applikation von Nasentropfen wehren, wird dies wahrscheinlich nicht allzu gerne akzeptiert. Vorteil der intranasalen Applikation ist der schnellere Wirkungseintritt (Dosierungen Tab. 10).
Tab. 10
Midazolamdosierungen
Gabe
Dosierung
Oral
0,5 mg/kg
Rektal
1 mg/kg
Nasal
0,2 mg/kg (Vernebler)
(i.m., i.v.)
0,1–0,15 mg/kg
Probleme mit der Midazolam-Prämedikation sind:
  • Midazolam schmeckt bitter; für die orale Applikation ist deshalb ein Geschmackskorrigens erforderlich.
  • Midazolam wirkt in 5 % der Fälle paradox; die Kinder werden eher aufgewühlt, statt beruhigt; hier ist dann eine zusätzliche rektale Applikation von Methohexital indiziert, einem Barbiturat, das das Einschlafen sicher ermöglicht (s. unten).
  • Midazolam hat eine geringgradige muskelrelaxierende Wirkung; dieser Effekt reicht jedoch aus, um bei den Kindern mit Muskelerkrankungen eine Atemwegsverlegung durch die zurückfallende Zunge herbeizuführen (Cave!). Dies gilt auch für alle Kinder mit Atemwegsanomalien (Pierre-Robin-Syndrom, Cornelia de Lange-Syndrom etc.). Auch hier Vorsicht mit der Midazolamgabe!
  • Midazolam ist Teil des Problems beim postoperativen Delir nach Sevoflurannarkosen. Offensichtlich ist das sevofluranbedingte Delir deutlich seltener und geringer ausgeprägt, wenn auf Midazolam zur Prämedikation verzichtet wird.
  • Midazolam und ADHS: Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom zeigen, wie kasuistisch berichtet wird, unter Midazolamprämedikation z. T. bizarre paradoxe Reaktionen. Es wird empfohlen, diesen Kindern Clonidin zu geben (s. unten und Abschn. 5.3).
Bei Kindern, bei denen es nach Midazolamgabe zu einer schweren paradoxen Reaktion bei früheren Narkosen gekommen war, sollten alternativ Promethazin (Atosil; Dosierung: 1 mg/kg) oder Clonidin (3 µg/kg p.O., rektal) gegeben werden. Clonidin ist ein ursprünglich als Antihypertensivum benutztes Medikament, das sich dann mit seinen sedativen „Nebenwirkungen“ als ein probates Mittel gegen das Delir auf der Intensivstation bewährt hat. In der Kinderanästhesie wird es zur Prämedikation und als Adjuvans zur Lokalanästhesie eingesetzt (Abschn. 5.3); bei letzterer Indikation wird die Wirkdauer der Lokalanästhesie auf das Doppelte verlängert.
Als Prämedikationsmittel wird es bei Kindern mit ADHS als Grunderkrankung eingesetzt oder bei Kindern, bei denen Midazolam bei vorhergehenden Narkosen paradox gewirkt hat. In der oralen wie rektalen Dosierung von 3–4 μg/kg wirkt Clonidin nach 45 min und hat eine Wirkdauer von 6–10 h. Beides ist von Nachteil. Nachteilig sind auch die orthostatischen Beschwerden der Kinder am Tag nach der Operation.
Deshalb bleibt für Clonidin zur Prämedikation nur die Rolle des Reservemittels, wenn Midazolam aufgrund paradoxer Wirkung nicht eingesetzt werden kann.
Alternativ zu Midazolam kann auch Methohexital rektal appliziert werden. Es handelt sich um ein Barbiturat, das – rektal appliziert – nach 10 min in den Schlaf führt. Es handelt sich dabei um eine Form der Narkoseeinleitung und nicht um eine Prämedikation. Das heißt konkret, dass der Anästhesist oder eine mit dem Medikament vertraute Anästhesie-Pflegekraft beim Patienten anwesend sein muss. Die Dosierung beträgt 25 mg/kg rektal.
Der Nachteil ist, dass Methohexital nach rektaler Applikation im Analbereich schmerzt (der pH-Wert ist 11), zu Stuhldrang und in 20 % der Fälle auch zu Stuhlgang führt, was die OP- und Anästhesiepflege auf Dauer nicht begeistert und letztendlich auch einer weiten Verbreitung dieser an sich sehr zuverlässigen Narkoseeinleitungsmethode entgegensteht. Darüber hinaus kommt es auch nicht selten zu einer Verlegung der Atemwege durch die zurückfallende Zunge, was durch den Esmarch-Handgriff zu lösen ist; ebenso häufig kommt es zu einem schweren Singultus, der erst in Narkose verschwindet. Auch entsteht nicht selten eine Erektion, die die Eingriffe am Penis nicht gerade erleichtert.
All dies hat dazu geführt, dass Methohexital trotz zuverlässiger Wirkung nicht Standard in der Narkoseeinleitung von Kindern geworden ist.

Narkose

Unterschieden werden Inhalationsnarkose und intravenöse Narkose. Intravenöse Narkosen (TIVA = Total intravenöse Anästhesie) können auch inhalativ eingeleitet werden, wenn sich die venöse Punktion des Kindes schwierig gestaltet, und dann als intravenöse Narkose weitergeführt werden.

Intravenöse Narkosen (TIVA)

Die meisten großen Kinderanästhesiezentren führen heute im Wesentlichen intravenöse Narkosen (TIVA) durch. Gründe dafür sind:
  • Die Inzidenz an postoperativen Delirien ist nach intravenösen Narkosen deutlich geringer als bei Inhalationsanästhesien, d. h. man hat einen ruhigeren Aufwachraum.
  • Eine maligne Hyperthermie ist ausgeschlossen.
  • Die Inzidenz für postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) ist deutlich geringer.
  • Die Inzidenz für respiratorische Komplikationen ist deutlich geringer.
  • Die Belastung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie der Operateure durch die Narkosegase ist geringer (bzw. nur bei inhalativer Narkoseeinleitung vorhanden).
Nachfolgend werden die Medikamente zur intravenösen Anästhesie beschrieben.

Propofol

Es handelt sich um ein substituiertes Phenol, das in einer Lipidlösung appliziert wird; in einer 0,5 %igen Lösung gibt es keinen Injektionsschmerz bei der Applikation, in der 1 %igen Lösung ist der Injektionsschmerz erheblich. Leitet man weiterhin mit 1 %igem Propofol bei Kindern mit deren kleinen Venen die Narkose ein, so sollte man Lidocain in einer Dosierung von 0,5 ml 1 % Lidocain/10 ml Propofol i.v. vorweggeben. Die Einleitungsdosis von Propofol ist beim Kind deutlich höher zu wählen als im Erwachsenenalter und liegt bei 3–6 mg/kg, zur Aufrechterhaltung werden 5–10 mg/kg/h benötigt.
Die kardiovaskulären Effekte beim Kind sind gegenüber dem Erwachsenen oder greisen Patienten eher blande. Gefahr geht aus vom Propofol-Infusion-Syndrom (PRIS). Das PRIS ist eigentlich ein Problem der Langzeitapplikation von Propofol auf Intensivstationen. Es tritt nach durchschnittlich 30 h bei einer Dosierung >5 mg/kg/h auf. Gelegentlich kann es aber auch schon bei lang andauernden Narkosen (5 h) auftreten.
Dem PRIS liegt zugrunde, dass es durch Propofol bedingt zu einer Störung der Fettaufnahme in die Mitochondrien, v. a. der Muskelzellen, und zu einer Störung der Fettverbrennung in diesen Mitochondrien kommen kann (Abb. 11). Folge davon ist eine Hypertriglyzeridämie; das nicht abbaubare Fett wird in Leber und Milz abgelagert (Hepatosplenomegalie) und der Energiehaushalt insbesondere der Muskelzellen ist schwer beeinträchtigt (Zerfall der Muskelzellen mit der Folge einer CK-Erhöhung). Schwere Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen sind die Folge, weil auch das Herz betroffen ist. Es entsteht somit eine schwere metabolische Azidose. So kommt es beim PRIS zu folgenden Symptomen:
  • Schwere metabolische Azidose,
  • CK-Erhöhung bei Rhabdomyolyse,
  • Hypertriglyzeridämie,
  • Hepatosplenomegalie,
  • schwere Herzrhythmusstörungen.
Deshalb muss der Säure-Basen-Haushalt bei langdauernden intravenösen Narkosen mit Propofol stündlich mit Blutgasanalysen kontrolliert werden, um schon Erstanzeichen eines PRIS erkennen und auf eine Inhalationsnarkose umsteigen zu können. Das Propofol-Infusions-Syndrom hat eine hohe Mortalität.

Opioide

Die analgetische Komponente der TIVA wird durch die Opioide beigesteuert. Als Opioide kommen in Betracht:
  • Fentanyl: 3–5 μg/kg, Wirkdauer 30–60 min,
  • Sufentanil: 0,25–0,5 μg/kg, Wirkdauer 30–45 min,
  • Alfentanil: 20–30 μg/kg, Wirkdauer 15–20 min,
  • Remifentanil: 0,1–0,3 μg/kg/min, Wirkdauer: 2–5 min.
Bei Remifentanil ist eine kontinuierliche Applikation erforderlich. Es zeigt ein On-Off-Phänomen, d. h. nach Abstellen des Medikaments ist die Wirkung in 2 min komplett vorbei, und es kommt in der postoperativen Phase zu stärksten Schmerzen, wenn nicht bereits intraoperativ die postoperative Schmerztherapie mit einem langwirksamen Opioid begonnen wird. Dazu eignet sich besonders Piritramid in einer Dosierung von 0,05–0,1 mg/kg, das z. T. auch schon zu OP-Beginn appliziert und quasi als „Analgesie-Teppich“ der gesamten Operation unterlegt wird.

NSAID

Sie dienen zur Supplementierung der analgetischen Wirkung der Opioide:
  • Diclofenac: 1 mg/kg
  • Ibuprofen: zu OP-Beginn rektal appliziert, Dosierung 10 mg/kg; Wirkdauer 3–4 h.
  • Metamizol: i. v. appliziert, Dosierung 15 mg/kg; Cave: allergisch-anaphylaktisches Potenzial; Wirkdauer 2–4 h.
  • Paracetamol: hat als nur schwach wirksames Analgetikum seine Bedeutung in der operativen Medizin nahezu komplett eingebüßt, wird nur noch bei Frühgeborenen appliziert, weil es dort als einziges peripher wirkendes Analgetikum zugelassen ist.

Muskelrelaxanzien

Zur Intubation und bei bestimmten Eingriffen (Abdominalchirurgie, urologische Eingriffe, spezielle Eingriffe in der Orthopädie, Neurochirurgie) ist der Einsatz von Muskelrelaxanzien indiziert.
Die am häufigsten in der Kinderanästhesie benutzten Muskelrelaxanzien sind Atracurium (0,5 mg/kg) und Mivacurium (0,25 mg/kg) aus der Reihe der Benzylisochinoline. Sie haben eine von der Organreife unabhängige Metabolisierung (Atracurium) oder eine sehr kurze Wirksamkeit (Mivacurium: 15 min). Letzteres wird über eine Pseudocholinesterase abgebaut. Fehlt dieses Enzym, kann es jedoch zu einer deutlich länger dauernden Relaxation kommen, die zu einer Nachbeatmung zwingt, bis eine evtl. Restaktivität der Pseudocholinesterase das Mivacurium abgebaut hat oder die Zugabe von Pseudocholinesterase i. v. Mivacurium abbaut. Beide Muskelrelaxanzien haben ein allergisch-anaphylaktisches Potenzial.
Als Alternative liegen Muskelrelaxanzien aus der Gruppe der Steroide vor:
  • Vecuronium ist die etwas kürzer wirkende Alternative (20–30 min), wird aber überwiegend über die Leber und Galle ausgeschieden, was bei der Metabolisierungsreife der Leber bei Neugeborenen problematisch ist.
  • Rocuronium führt zu einem Injektionsschmerz bei der i. v.-Applikation, hat jedoch mit 60–90 s (nach Succinylcholin) die kürzeste Anschlagdauer und wird deshalb auch zur „Rapid-sequence-Induction“ benutzt (Abschn. 10.1), für die eine möglichst kurze Anschlagszeit gefordert wird.
Die wesentlichen Unterschiede der Muskelrelaxanzien sind Tab. 11 zu entnehmen.
Tab. 11
Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien: Dosierung, Onset time, klinische Wirkdauer (Duration 25 %)
Typ Muskelrelaxans
NMR
Dosierung (mg/kg kg)
Onset time (min)
Klinische Wirkdauer Duration 25 % (min)
Erholungsindex (min)
Steroidmuskelrelaxanzien
Pancuronium
0,05–0,1 mg/kg
2–6
50–100
30
Vecuronium
0,1 mg/kg
2–3
20–40
10–15
Rocuronium
0,6 mg/kg
1–2
20–40
10–15
Benzylisochinolinderivate
Atracurium
0,5 mg/kg
2–3
20–40
10–15
Cis-Atracurium
0,1 mg/kg
3–5
20–40
10–15
Mivacurium
0,1–0,2 mg/kg
2–4
8–20
7
Alle nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien sind antagonisierbar mit einem Parasympathomimetikum (z. B. Neostigmin oder Pyridostigmin). Muskelrelaxanzien auf Steroidbasis sind zudem noch antagonisierbar mit Sugammadex (Bridion), das Rocuronium aus dem Blut „fischt“ und dieses Muskelrelaxans über diesen Weg eliminiert.
Succinylcholin wird in der Kinderanästhesie wegen seines ungünstigen Nebenwirkungsprofils und der potenziellen Gefahr, eine maligne Hyperthermie und eine Rhabdomyolyse hervorzurufen, nur noch selten benutzt (z. B. bei Rapid-sequenze-induction, RSI).

Prophylaxe gegen postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)

Die Reduktion von Übelkeit und Erbrechen ist heute Ziel jedes Kinderanästhesisten. Unabhängig von evtl. angewandten Risiko-Scores erhalten die meisten Kinder heute Dexamethason (Fortecortin) in einer Dosierung von 150 μg/kg zur PONV-Prophylaxe. Einzige Kontraindikation ist eine noch nicht histologisch differenzierte Leukämie. Dexamethason führt bei diesen Kindern zu einem akuten Zellzerfall der Leukozyten, stört damit die differenzierte Diagnostik und führt zu einer Verstopfung der Glomeruli mit Zelldedritus. Deshalb gilt: Kontraindikation bei Kindern mit Leukämie.
Wenn in der Anamnese PONV bekannt ist, dann wird Dexamethason mit einem Setron (Ondansetron 150 μg/kg) ergänzt, in hartnäckigen Fällen von persistierendem Erbrechen in der postoperativen Phase gibt man Dehydrobenzperidol (0,015 mg/kg Körpergewicht), das wegen seiner psychomimetischen und extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen in der Kinderanästhesie jedoch nur als ultima ratio gesehen wird.

Inhalationsanästhesie

Als Inhalationsnarkotika stehen Sevofluran, Isofluran und Desfluran zur Verfügung. In der Kinderanästhesie nur brauchbar ist das Sevofluran. Isofluran und Desfluran haben einen stark reizenden Effekt auf Larynx und Bronchien und führen zu Hustenreiz und Bronchospasmus. Die Laryngospasmus-Inzidenz liegt bei Desfluran bei 50 %! Das ältere Halothan ist heute in Deutschland nicht mehr zugelassen und nicht mehr verfügbar; es wird weltweit in Entwicklungsländern noch häufig eingesetzt und ist für die Kinderanästhesie sehr gut geeignet. Gefürchtet ist das Leberversagen, das allerdings extrem selten auftritt (1:50.000).
Lachgas (N2O) ist im Wesentlichen aus den OP-Sälen verbannt. Durch den Verzicht auf Lachgas konnte die PONV-Rate ebenfalls reduziert werden.

Sevofluran

Es ist das Inhalationsnarkotikum der Wahl. Seine Stärken liegen in der schnellen Anflutung ohne wesentliche respiratorische Effekte. Bei Sevofluran-Maskeneinleitungen wird bereits die Larynxmaske früh toleriert. Das Kind atmet dann über die Larynxmaske spontan, man hat beide Hände frei, um in aller Ruhe einen venösen Zugang zu suchen und zu finden. Die notwendigen inspiratorischen Konzentrationen liegen bei 4–6 % bei der Einleitung, die Erhaltungsdosis bei 1,5–3 %.
Nachteile sind nachfolgend beschrieben.
Ein postoperatives Delir kommt in einer Häufigkeit bis zu 30 % vor, ist nur schwer zu therapieren und dauert 0,5–1 h an. Die Eltern erkennen ihr Kind nicht mehr und können es in der Regel nur unzureichend oder gar nicht beruhigen. Nach der genannten Zeit ist der „Spuk“ vorbei und das Kind wieder unauffällig. Möglicherweise kommt es zu einem Delir besonders nach Sevoflurannarkosen mit Midazolam als Prämedikationsmittel.
Eine sichere Prophylaxe für das sevofluranbedingte Delir gibt es nicht. Clonidin hilft, verlängert aber die Ausleitungszeit erheblich. Sehr sicher wird das Sevofluran-Delir durch Propofol im Aufwachraum therapiert: Nach Applikation von 2–3 mg/kg Propofol schläft das Kind ein – und wacht ruhig wieder auf, als wäre nichts gewesen. Eine enge Überwachung des Kindes im Aufwachraum ist dann allerdings notwendig.
Sevofluran führt zu EEG-Veränderungen wie „Spike and Waves“ im Sinne von Krampfpotenzialen. Diese Effekte sind v. a. bei hohen inspiratorischen Dosierungen und bei Hyperventilation ableitbar. Trotz dieser EEG-Muster im Sinne eines epileptischen Anfalls sind die Kinder auf lange Sicht danach dann unauffällig. Ob das postoperative Delir eine Korrelation zu der epileptogenen Potenz von Sevofluran hat, ist bisher nicht bewiesen.
Sevofluran führt auch zu Leberschäden, allerdings noch seltener und auf andere Weise als Halothan. Es wird nur zu 3 % in der Leber abgebaut. Die Abbauprodukte sind nicht nephrotoxisch. In seltenen Fällen kommt es bei Anwendung von Sevofluran zu einer malignen Hyperthermie. Die PONV-Rate liegt bei Sevofluran um 30 % höher als bei intravenösen Narkosen.
Sevofluran wird in großen Kinderanästhesie-Abteilungen in den Bereichen eingesetzt, wo seine Stärken liegen:
  • Narkoseeinleitung, bis ein venöser Zugang etabliert ist.
  • Früh-, Neugeborene und Säuglinge: Diese Kinder kommen aufgrund der Metabolisierungsunreife mit den intravenösen Narkotika noch nicht so gut zurecht. Außerdem haben sie per se ein niedrigeres PONV-Risiko, sodass sich in der Gesamtsicht bei diesen Kindern die Sevoflurannarkose anbietet.

Regionalanästhesie

Regionalanästhesien als alleinige Narkoseverfahren sind in der Kinderanästhesie nicht allzu weit verbreitet. Versuche, die Herniotomien in Spinalanästhesie bei Kindern durchzuführen, waren nur für kurze Zeit en vogue. Vor allen Dingen der Zeitdruck, unter den sich die Operateure gestellt sahen – Wirkdauer nur bis 30 min – war ein Grund, diese Methode nicht weiter zu verfolgen.
Adjuvant zur Allgemeinanästhesie hat die Regionalanästhesie doch eine weite Verbreitung gefunden. Insbesondere die Kombination von Lokalanästhetika und Adjuvanzien sichern den Kindern lange Phasen von Schmerzfreiheit.

Lokalanästhetika

Dazu zählen Ropivacain und Bupivacain. Ropivacain hat bei gleicher analgetischer Wirksamkeit und insbesondere auch bei etwa gleicher Wirkdauer weniger kardiotoxische Nebenwirkungen. Die Dosierung von Ropivacain beträgt 3 mg/kg.
Ropivacain hat in wenigen Kasuistiken zu Nekrosen in dem entsprechenden Versorgungsgebiet mit endständigen Gefäßen geführt. Ropivacain wurde ein vasokonstringierender Effekt zugeschrieben, der an sich für Lokalanästhetika untypisch ist. Dennoch wurde aus diesen Kasuistiken eine Kontraindikation im Bereich von Organen mit Endstromgebieten formuliert. Für den Peniswurzelblock wird deshalb auch heute im Wesentlichen noch Bupivacain verwendet (Dosierung: 2,5 mg/kg).

Adjuvanzien

Als Adjuvanz hat sich Clonidin etabliert; als Ergänzung zu den Lokalanästhetika verlängert es in Dosen von 1 μg/kg die Wirkung der Lokalanästhetika noch um 2 h. Eine Überwachung auf einer Intensivstation ist nicht erforderlich.
Säuglinge sollten wegen der atemdepressiven Wirkung von einer Clonidingabe ausgeschlossen oder auf einer Intensivstation überwacht werden, sofern es bei ihnen appliziert wurde.
Die Hinzugabe von Sufentanil zur Regionalanästhesie bei periduraler Applikation ist in der Erwachsenenmedizin eine der bedeutendsten Errungenschaften der letzten 20 Jahre. Mit Sufentanil – appliziert in den Periduralraum auf lumbalem oder kaudalem Wege – kann die postoperative Phase im Wesentlichen schmerzfrei gestaltet werden. Bedauerlicherweise ist diese Methode in der Kinderanästhesie noch nicht allzu verbreitet. Auf jeden Fall müsste ein Kind mit einer periduralen Sufentanilapplikation auf einer Intensivstation überwacht werden.

Methoden

Peniswurzelblock
Der Peniswurzelblock ist Komponente jeder Narkose und postoperativer Schmerztherapie zum Eingriff am Penis. Er garantiert Schmerzfreiheit über Stunden nach einmaliger Applikation (Dosierung Tab. 12; zur Methode Abb. 12).
Tab. 12
Dosierung von Bupivacain für Peniswurzelblock (0,5 %)
Dosierung
Alter
1 ml
6–12 Monate
3 ml
1–5 Jahre
4 ml
6–12 Jahre
5 ml
>13 Jahre
Ilioinguinalisblockade
Sie dient zur Lokalanästhesie bei der Herniotomie (Dosierung Tab. 13). Die Lokalanästhesie durch den Operateur bei offener Wunde ist jedoch der Ilioinguinalisblockade überlegen.
Tab. 13
Dosierung von Ropivacain bei Ileoinguinalisblock
Konzentration
Dosierung
Ropivacain 0,375 %
0,4 ml/kg KG oder
Ropivacain 0,2 %
1 ml/kg KG
Der Femoralisblock
Er dient der Regionalanästhesie bei allen Eingriffen am Oberschenkel und Knie (Abb. 13, Dosierung Tab. 14). Das Lokalanästhetikum wird unter sonografischer Kontrolle appliziert (Abb. 14). Auch die Katheter werden sonografisch platziert.
Tab. 14
Dosierung von Ropivacain beim Femoralisblock
Konzentration
Dosierung (mg/kg)
Ropivacain 0,2 %
0,5–0,75 ml/kg KG
Der Handblock und Fußblock
Beide dienen der postoperativen Schmerztherapie im Bereich der jeweiligen Operationsgebiete an Hand und Fuß.
Kaudalanästhesie
Als Besonderheit sei für die Kinderanästhesie die Kaudalanästhesie genannt. Beim Kind ist das Ligamentum coccygeum im Bereich des Os coccygis noch nicht verknöchert. Man tastet, nachdem das Kind Narkose erhalten und in Seitenlage gebracht wurde, die Cornua sacralia und den Conus sacralis (Abb. 15). Nach entsprechender Desinfektion wird mit einer stumpfen Nadel das Ligamentum coccygeum durchstochen (Abb. 16) und das Lokalanästhestikum in den kaudalen Periduralraum appliziert. Die Dosis ist Tab. 15 zu entnehmen.
Tab. 15
Ropivacain 0,2 % zur Kaudalanästhesie
Lokalisation
Dosierung (mg/kg)
Extremität
0,5 ml/kg KG
Unterbauch
1 ml/kg KG
Oberbauch
1,3 ml/kg KG
Hinzugegeben werden sollte in jedem Fall Clonidin in einer Dosierung von 1–2 μg/kg oder Sufentanil in einer Dosierung von 0,15–0,3 μg/kg. In Falle einer Sufentanilapplikation ist eine Überwachung auf einer Intensivstation erforderlich.
Periduralkatheter
Periduralkatheter über den thorakalen oder lumbalen Zugangsweg sind in der Kinderanästhesie eine Seltenheit und sollten Zentren mit eingehender Erfahrung vorbehalten bleiben.
Indikationen zur thorakalen Periduralanästhesie bestehen bei Kindern mit Trichterbrust-OPs, zu lumbalen PDKs, z. B. bei Osteosarkomresektionen an der unteren Extremität mit Fibulatransplantation und langwierigem, schmerzhaftem postoperativem Verlauf.

Airway-Management

Zur Beatmung und Atemwegsicherung steht heute neben der Gesichtsmaske und dem endotrachealen Tubus die Larynxmaske zur Verfügung.

Gesichtsmaske

Die Beatmung über die Gesichtsmaske ist für die Anästhesie von größter Wichtigkeit. Nur wer die Beatmung von Kindern jeden Alters über die Gesichtsmaske beherrscht, gewinnt Sicherheit in der Kinderanästhesie.
Um die Sterilisationsabteilungen zu entlasten, werden heute weitverbreitet nur noch Einmalartikel verwendet. Bei allen Bedenken gegen Einmalartikel per se sind nicht alle angebotenen Produkte auch gut brauchbar. Insofern sollte man bei der Auswahl die nötige Vorsicht walten lassen. Die Masken sollten gut abdichten, durchsichtig sein (auch um Lippenveränderungen zu sehen: Zyanose?) und einen möglichst kleinen Totraum haben (Abb. 17).

Larynxmaske

Sie ist in der Kinderanästhesie fest etabliert und hat zu einem großen Fortschritt in der Kinderanästhesie beigetragen. Für jedes Kindesalter sind mittlerweile Larynxmasken mit entsprechender Größe vorhanden. Man unterscheidet die konventionellen Larynxmasken mit stabilem Tubusschaft von den flexiblen mit Spiraltubus; letztere sind besonders geeignet für die HNO-Eingriffe: Adenotomien, Tonsillektomien.
Die Einmallarynxmasken werden alle nach der ursprünglichen Methode nach Brain, dem Erfinder der Larynxmaske, eingebracht. Dazu wird der Mund durch den Anästhesisten mit dem Esmarch-Handgriff geöffnet, die Larynxmaske orthograd in den Mund eingeführt und in den Larynx vorgeschoben (Abb. 18).
Indikationen gibt es für die Larynxmaske bei Narkosen zu:
  • Herniotomien,
  • Orchidopexien,
  • Zirkumzisionen,
  • Hypospadiekorrekturen,
  • Metallentfernungen,
  • Verbandswechsel nach Verbrennungen,
  • Zystoskopien,
  • Adenotomie (AT),
  • Tonsillektomie (TE).
Kontraindikationen sind:
  • Nicht nüchterne Kinder und
  • Eingriffe, bei denen höhere Beatmungsdrücke erforderlich sind.
Weiterer punkt:
  • Intraabdominelle Eingriffe
Unerwünschte Wirkungen sind Sensibilitätsstörungen der Zunge (selten und v. a. vorübergehend), Schluckbeschwerden (selten), Aspiration unter der Larynxmaske, Zahnschäden, Uvula-Abriss (extrem selten). Bei nicht adäquater Narkosetiefe kann es intraoperativ zu einem Laryngo- und Bronchospasmus kommen.
Von großem Vorteil ist die Larynxmaske bei Patienten mit Gesichtsanomalien und einem schwierigen Atemweg. Hier ist es in der Regel problemlos möglich, trotzdem eine Larynxmaske einzuführen und darüber die Beatmung sicherzustellen. Auch kann über diese Larynxmaske dann endotracheal fiberoptisch intubiert werden. Mittlerweile werden bei ca. 10.000 Narkosen pro Jahr 60 % der Kinder von uns mit einer Larynxmaske versorgt.

Endotracheale Intubation

Indikationen für die endotracheale Intubation sind weiterhin intraabdominelle, thorakale und neurochirugische Eingriffe, bei Eingriffen in Bauchlage und Eingriffen bei Kindern, die nicht nüchtern sind.
Für die Intubation stehen heute für alle Lebensalter Tuben mit oder ohne Cuff zur Verfügung. Galt es früher noch als Kontraindikation, Kinder <8 Jahren mit gecufften Tuben zu intubieren, so ist heute aufgrund von Tuben, die nach kinderanästhesiologischen Vorstellungen mit Cuff konstruiert wurden (High volume, low pressure cuffs), eine Intubation mit gecufften Tuben möglich. Diese Tuben haben einen Cuff aus Polyurethan, der am distalen Ende des Tubus angebracht ist, ein Murphy-Auge fehlt diesen Tuben. Der Cuffdruck muss ständig kontrolliert werden. Günstig ist, wenn ein Cuffdruck-Begrenzungsgerät angebracht wird, um den Cuffdruck im Normbereich (15 cm H2O) zu halten.
Die Technik der endotrachealen Intubation unterscheidet sich nicht wesentlich von der beim Erwachsenen. Die kleinen Verhältnisse erlauben es, das Laryngoskop mit der linken Hand zu fassen, in den Mund einzuführen und mit dem linken kleinen Finger auch den Larynx so weit zu dirigieren, dass eine Intubation problemlos möglich ist (Abb. 19). Nach der Intubation wird der Tubus „nach Gehör“ geblockt, bis keine Nebenluft mehr hörbar ist; d. h., er wird vorsichtig aufgeblasen, um Trachealschäden zu vermeiden.
Der orale Intubationsweg ist derjenige, der routinemäßig angestrebt wird. Ist eine Nachbeatmung erforderlich, so wird über den nasalen Zugang intubiert.
Komplikationen der endotrachealen Intubation sind Verletzungen von Lippe, Zähnen und Mundbereich. Gefürchtet sind Verletzungen von Pharynx, Larynx und Trachea. Trachealrupturen sind extrem selten, aber prinzipiell möglich und dann lebensgefährlich. Meist sind schwerwiegende Komplikationen Folgen einer Langzeitintubation und -beatmung. Hier kommt es nicht selten zu Stenosen im Trachealbereich, die entweder laserchirurgisch oder mit Resektionsverfahren behandelt werden können.
Es ist nicht immer einfach, ein Kind zu intubieren. Intubationshindernisse können auf verschiedenen Ebenen der Atemwege liegen.
  • Zunge: Eine zu große Zunge findet sich bei Hämangiomen und bei Trisomie 21; darüber hinaus haben Kinder mit Speichererkrankungen wie Pfaundler-Hurler-Krankheit oder Kinder mit einem Beckwith-Wiedemann-Syndrom eine große Zunge.
  • Gesichtsdysmorphien: Kinder mit Veränderungen im Bereich des Ober- oder Unterkieferknochens, wie beim Pierre-Robin-Syndrom, Cornelia-de-Lange-Syndrom, Franceschetti-Syndrom, Apert-Syndrom können ebenfalls schwer zu intubieren sein. Das Gleiche gilt auch für Kinder mit Tumoren in diesem Bereich.
  • Pharynx und Larynx: Hier sind es Kinder mit Entzündungen und Verbrennungen, bei denen es zu Intubationsproblemen kommen kann; ebenfalls können Fremdkörper Intubationshindernisse darstellen.
  • Trachea: Hier sind es Trachealstenosen, Schleimhautschwellungen oder Fremdkörper, die eine Intubation erschweren können.
  • Halsbereich: Halswirbelsäulen-Versteifungen können Gründe für Intubationsprobleme sein (z. B. Freeman-Sheldon-Syndrom) oder schwere Verbrennungen mit Kontrakturen.
Um auch solche Kinder intubieren zu können, stehen heute zahlreiche Hilfsmittel, wie Videolaryngoskope (C-Mac, Glidescope) oder Bronchoskope zur endotrachealen Intubation etc. zur Verfügung. Nur noch selten muss in diesen Situationen notfallmäßig tracheotomiert werden.

Monitoring

Auch für Kinder gilt heute das nach EU-Richtlinien europaweit festgelegte Monitoring:
  • SaO2,
  • in- und endexspiratorisches CO2,
  • die Messung von in- und exspiratorischem Sauerstoff im Kreissystem,
  • die Messung der Konzentration der Inhalationsnarkotika in- und exspiratorisch,
  • die Messung des Beatmungsdrucks (Spitzendruck, Plateaudruck, endexspiratorischer Druck) sowie
  • die Blutdruckmessung.
Besonderheiten im Kindesalter sind in der Übersicht aufgeführt.
Monitoring: Besonderheiten im Kindesalter
  • EKG-Elektroden: Sie müssen bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen klein sein.
  • S a O 2 -Monitoring:
    • Das HbF ist ohne Einfluss auf die Messergebnisse, ebenfalls eine Hyperbilirubinämie; bei Zentralisation gibt es jedoch häufig Fehlmessungen, ebenso bei Kohlenmonoxidintoxikationen.
    • Bei Früh- und Neugeborenen wäre es gut, wenn über die Pulsoxymetrie eine Hyperoxie detektiert werden könnte, um eine retrolentale Fibroplasie zu vermeiden; dies ist leider nicht möglich, deshalb muss in der Gefährdungsphase bis zur 44. postkonzeptionellen Woche eine Hyperoxie durch kapilläre oder arterielle BGAs ausgeschlossen werden.
  • Blutdruckmessung:
    • Die Messung des arteriellen Blutdrucks muss bei jeder Narkose bei Kindern erfolgen.
    • Die Stärke der oszillometrischen Methode ist der arterielle Mitteldruck.
    • Wichtig sind die korrekte Größe und die korrekte Position der Blutdruckmanschette und die Beachtung der kindlichen Blutdruckwerte (Abschn. 1.2).
  • Endexspiratorisches CO2:
    • Die endexspiratorischen CO2-Werte müssen stets kapillär oder arteriell gegenkontrolliert werden, um schwere Hyperventilationen zu vermeiden.
    • Bei bestimmten Indikationen sollte eine transkutane Messung des pCO2 durchgeführt werden (diese Methode hat den Vorteil, dass sie unabhängig vom Ausatemgas den CO2-Wert, der im arteriellen Blut vorhanden ist, indirekt und relativ genau misst).
    • Hypotonie sowie Hypokapnie führen zu einer zerebralen Minderdurchblutung und sind die häufigsten Gründe für ein neurologisches Defizit nach einer Narkose bei Frühgeborenen, Neugeborenen und Säuglingen.
  • Invasive Blutdruckmessung:
    • Bei Eingriffen, bei denen mit starken Blutdruckschwankungen zu rechnen ist (z. B. Neuroblastom, Phäochromozytom, herzchirurgische Eingriffe, Eingriffe mit hohem Blutverlust), ist eine invasive Blutdruckmessung sehr vorteilhaft.
    • Die arterielle Kanüle kann darüber hinaus für regelmäßige Blutgasanalysen und Laborkontrollen verwendet werden.
    • Die arterielle Punktion ist zwar bei Kindern nicht immer einfach, aber auf der anderen Seite auch nicht komplikationsreicher als bei Erwachsenen.
    • Die Gefahr von Thrombosen oder Embolien liegt bei 0,8 %!
  • Zentralvenöse Katheter:
    • Bei Eingriffen, die Kreislaufunterstützung im Sinne von Katecholaminzufuhr benötigen, sollte ein zentralvenöser Katheter gelegt werden.
    • Dies hat den zusätzlichen Vorteil, dass über den Katheter eine zentralvenöse Sättigung bestimmt werden kann, die zuverlässige Information über die Kreislauffunktion und Gewebeoxygenierung bietet.
  • Temperaturmessung:
    • Die Messung der Körpertemperatur ist bei jedem Kind <3 Jahren immer und kontinuierlich sowie bei allen anderen Kindern bei Eingriffen >1 h obligat.
  • Labor: Zum Standardmonitoring zählt bei jedem Früh-, Neugeborenen und Säugling eine kapilläre oder arterielle BGA mit besonderem Blick auf den Blutzucker (Hypoglykämie?) und den PaCO2 (Cave: Hyperventilation mit der Gefahr der zerebralen Minderdurchblutung).
Noch nicht generell etabliert ist die Überwachung der Narkosetiefe mithilfe einer kontinuierlichen EEG-Ableitung. Mit dem Bispektral-Index-Monitoring (BIS-Monitoring) und dem Narcotrend sind zwar validierte EEG-Ableitungssysteme verfügbar, die aus der Spektraleckfrequenz des abgeleiteten EEG’s einen Narkosetiefe-Parameter errechnen, der einen Hinweis auf die Tiefe der Narkose gibt. Dieser Wert muss jedoch mit anderen Parametern (Herzfrequenz, Blutdruck etc.) in einem Zusammenhang gesehen und interpretiert werden. Der Narcotrend hat in seiner Software auch noch die Möglichkeit eingebaut, sevofluranbedingte Krampfanfälle zu detektieren.
Die Relaxometrie zählt heute noch nicht zum Standard der Narkoseüberwachung, auch wenn gerade bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen aufgrund der Organunreife die Indikation dazu gegeben wäre. Bei der Relaxometrie muss bei Früh- und Neugeborenen mit einer niedrigen Ampere-Zahl stimuliert werden (−20 %).
Zusammenfassend ist zu sagen, dass es umfassende Möglichkeiten der Überwachung von Kindern in Narkose gibt. Der wichtigste Faktor ist jedoch die aufmerksame und sachkundige Anästhesistin bzw. der Anästhesist, der sich auch an der klinischen Symptomatik orientiert.

Infusionstherapie

Das Kind hat einen hohen Basisbedarf und bei der erforderlichen Nüchternheitsphase einen hohen Ersatzbedarf. Darüber hinaus kommt es zu einem – abhängig von der Operation – mehr oder weniger hohen Ersatzbedarf aufgrund der Blutverluste. Diese Volumina müssen perioperativ ersetzt werden. Um das Rechnen im OP leichter zu machen, erhalten die Kinder eine Infusion mit 10 ml/kg/h, die den Basis- und Ersatzbedarf deckt (Sümpelmann et al. 2016). Dies gilt für die Früh-, Neugeborenen und Säuglinge sowie für die Kleinkinder. Bei diesen Kindern muss die Flüssigkeit über Perfusor oder Infusomat kontrolliert zugeführt werden. Bei Schulkindern und Jugendlichen entspannt sich die Situation; hier werden die Infusionen wie auch in der Erwachsenen-Anästhesie über Schwerkraft zugeführt.
Nach dem „Wie viel?“ muss auch die Frage nach dem „Was?“ beantwortet werden. Über viele Jahrzehnte wurden nach langen Diskussionen im Konsens mit den pädiatrischen Kollegen bei Kindern Ein-Drittel-, Zwei-Drittel- und Halbelektrolytlösungen angeboten. Mit diesen hypotonen Lösungen (die Natriumkonzentration war ein Drittel, die Hälfte oder zwei Drittel so hoch wie im Plasma) kam es zu schweren Elektrolytverschiebungen und fatalen Wasserintoxikationen. Deshalb hat sich der Arbeitskreis Kinderanästhesie bemüht, eine Leitlinie zu generieren, die heute sogar zur europäischen Leitlinie avanciert ist und die intraoperativ nur noch eine Vollelektrolytlösung zur Infusion bei Kindern empfiehlt (z. B. Jonosteril) (Sümpelmann et al. 2016). Für die Früh-, Neugeborenen und Säuglinge, die noch hypoglykämiegefährdet sind, wurde eine Vollelektrolytlösung mit einem Glukosegehalt von 1 % auf den Markt gebracht, die den Bedürfnissen dieser Patientenklientel gerecht wird (z. B. Benelyte). Höhere Glukosekonzentrationen führen in der Regel intraoperativ bei diesen Kindern eher zu schweren Hyperglykämien.
Der Volumenersatz erfolgt durch Infusion von Elektrolytlösungen. Bei größeren Blutverlusten kann dann auch ein Plasmaersatzmittel gegeben werden. Dazu eignen sich HAES und Gelatine. Beide sind für das Kindesalter zugelassen. In der Erwachsenenmedizin gilt bei Patienten mit Sepsis eine Kontraindikation für HAES, die aber bei Kindern ohne Sepsis mit ausschließlich Volumenverlusten nicht greift.
Werden die Blutverluste größer, sollte mit einem Hb-Wert von 6 g/dl beim gesunden Kind Blut gegeben werden. Bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen sowie Kindern mit schwerwiegenden Vorerkrankungen müssen andere Bluttransfusionstrigger beachtet werden (siehe S. 5).

Postoperative Schmerztherapie

Die postoperative Schmerztherapie ist multimodal, bestehend aus Opioiden, NSAIDs und Regionalanästhesie.

Opioide

Das in der postoperativen Schmerztherapie in Deutschland dominierende Opioid ist Piritramid (Dipidolor). Piritramid hat eine etwas längere Wirkdauer und eine etwas geringere Inzidenz an Übelkeit und Erbrechen als Morphin. Es führt zu einer guten Stimmungslage. Morphin ist allerdings um 30 % potenter als Piritramid. Beide – Piritramid und Morphin – führen zu Atemdepressionen. Im neonatologisch-pädiatrischen Bereich wird in der postoperativen Phase überwiegend Morphin eingesetzt, hier bestehen diesbezüglich die umfassenderen Erfahrungen.
Die Applikation von Piritramid erfolgt i.v. als Bolus, später dann auf Station im Modus der patientenkontrollierten Analgesie (PCA). Mit der PCA ist auch bei Kindern ein großer Schritt in Richtung optimaler Schmerztherapie erfolgt. Im PCA-Perfusor ist ein Programm hinterlegt, das mit einem sehr niedrigen Bolus von 20 μg/kg programmiert wird. Der Perfusor wird mit der Infusionslösung in Verbindung gebracht, auf entsprechenden Druck auf den Auslöser durch den Patienten oder seine Eltern wird der Bolus automatisch appliziert. Zur Sicherheit ist eine Log-out-time von 10 min vorgegeben, sodass sich das Kind, auch wenn es noch so häufig drückt, in dieser Zeit keine weiteren Boli mehr geben kann. Darüber hinaus ist ein 4-h-Limit eingegeben.
Mit den kleinen Boli kann jedoch der Schmerz im frühen Stadium abgefangen werden, sodass der starke Schmerz, wie er sich durch lange Wartezeit zunächst auf die Schwester, dann auf den Arzt aufbaut, gar nicht entstehen kann. Diese PCA-Systeme haben sich in den letzten 20 Jahren sehr bewährt.

Regionalanästhesie-Methoden

Postoperative Schmerztherapie erfolgt heute im Wesentlichen auch mit Regionalanästhesie-Methoden. Die heute mit sonografischen Methoden kontrollierten Verfahren sind besonders als Kathetertechnik eine bedeutende Komponente des multimodalen Schmerzkonzepts. An die PDA- bzw. Kaudalkatheter werden folgende z. B. Lösungen angebracht:
  • 200 ml Naropin 2 mg/ml + 20 ml NaCl 0,9 % + 20 ml Sufenta (100 μg),
  • Laufrate: 6–10 ml/h in der Anfangsphase, dann Reduktion auf 0,5–1 ml/h.
Insgesamt ist die multimodale Schmerztherapie mit peripher wirkenden Analgetika, Opioiden, insbesondere über die PCA-Applikation, und die sonografisch nervennah gelegten Katheter ein Gesamtkonzept, das zu einer hohen Patientenzufriedenheit führt.

Peripher wirkende Analgetika

Dazu zählen die im Abschn. 5.1 genannten nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drugs). Standardmittel ist heute das Ibuprofen, Alternativen sind Metamizol (Novalgin) und Paracetamol.

Ibuprofen

Ibuprofen (Nurofen-Saft; Ibuprofen-Tabl., Zäpfchen) hat eine starke antiphlogistische, analgetische und antipyretische Wirkung. Es hemmt nicht die Thrombozytenaggregation und führt auch nicht zu Leberversagen bei Überdosierung. Länger dauernde Applikation bei älteren Kindern und Jugendlichen sollten Anlass geben, über den Einsatz eines Magenschutzpräparats (Protonenpumpen-Inhibitor) nachzudenken (z. B. Pantozol).
Die Dosierung beträgt 10 mg/kg p.o. oder rektal. Eine i.v.-Lösung ist nicht verfügbar. Die Wirkung hält 6–8 h an.

Metamizol (Novalgin)

Metamizol hat neben einer starken antipyretischen und analgetischen auch eine antiphlogistische Wirkung. Hinzu kommt als zusätzlicher Effekt eine spasmolytische Wirkung. Metamizol ist wegen seinen Nebenwirkungen vor 30 Jahren stark in Verruf geraten. Zu den unerwünschten Wirkungen zählt vor allen Dingen die Agranulozytose bei Langzeitapplikation, die besonders in den skandinavischen Ländern und in USA dazu geführt hat, dass dieses Medikament dort keine Anwendung mehr findet. In Deutschland erlebt das Medikament seit etlichen Jahren eine Renaissance, ohne dass es zu einer Zunahme der Agranulozytosen gekommen ist. Für die weltweiten Unterschiede im Umgang mit diesem Medikament werden pharmakogenetische Dispositionen in den einzelnen Populationen verantwortlich gemacht.
Eine Umfrage des Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie hat ergeben, dass es bei Kindern in Deutschland bisher keinen Fall von Agranulozytose gab, der auf Metamizol zu beziehen war. Die Ergebnisse waren auch die gleichen in Bezug auf die zweite wesentliche unerwünschte Wirkung, die Anaphylaxie. In der Erwachsenenmedizin kam es bei i.v.-Applikation schon mehrfach zu anaphylaktischen Reaktionen, die z. T. therapierefraktär waren und letal endeten. Diese Reaktionen sind bei Kindern bis heute noch nicht beschrieben.
Die Dosierung beträgt 10–15 mg/kg p.o. oder i.v. Wegen der metamizolbedingten Kreislaufdepression sollte die i.v.-Gabe als Kurzinfusion erfolgen.

Paracetamol

Dieses in früheren Zeiten ubiquitär eingesetzte Analgetikum steht heute im Hintergrund, weil es zum einen eine nur schwach ausgeprägte analgetische und antipyretische Wirkung hat, zum anderen aber gleichzeitig ein nicht unerhebliches Nebenwirkungspotenzial bei Überdosierung aufweist.
Bei Überdosierung (>140 mg/kg) kommt es nach einer Latenzzeit von 1–2 Tagen zu einem schweren Leberversagen; Paracetamolvergiftungen – akzidentell oder suizidal – führen die Lebertransplantationsliste bei Kindern in Europa an. Einem Leberversagen kann man vorbeugen, indem man sofort nach zu hoher Dosierung N-Acetylcystein gibt, das zu einer Entgiftung von Paracetamol führt. Die Dosierung von N-Acetylcystein orientiert sich an dem im Labor gemessenen Paracetamolspiegel. Die Anfangsdosierung sollte 150 mg/kg betragen.
Da die anderen Analgetika bei Frühgeborenen nicht zugelassen sind, ist Paracetamol aus medikolegaler Sicht das einzige peripher wirksame Analgetikum, das bei Frühgeborenen appliziert werden kann.

Konzepte für die postoperative Schmerztherapie

In jeder Kinderanästhesie-Abteilung sollte ein durchdachtes Konzept für die postoperative Schmerztherapie vorliegen, das mit den operativen Kollegen abgesprochen ist. Als Beispiel sei das Konzept der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin des Olgahospitals/Klinikum Stuttgart angefügt (Abb. 20 und 21).

Komplikationen

Schwere Komplikationen sind in der Kinderanästhesie selten geworden. Die anästhesiebedingte Mortalität geht heute gegen Null. Wenn es zu einem schweren anästhesiologischen Zwischenfall kommt, steckt dahinter häufig menschliches Versagen.
Häufige Komplikationen in der Kinderanästhesie sind im Folgenden beschrieben.

Aspiration

Aspiration von Magensaft führt zu einer chemisch induzierten Alveolitis, auf die sich häufig eine Pneumonie aufpfropft. Die Aspiration von Nahrung hingegen führt aufgrund des abgepufferten pH-Werts nicht zu chemischen Veränderungen, sondern zu einer Verlegung der Atemwege durch Partikel, die zu Mikroatelektasen führen.
Nicht in jedem Fall ist jedoch eine Nachbeatmung des Kindes erforderlich. Ist es zu einer Aspiration gekommen, so muss bronchoskopiert und auch unter bronchoskopischer Sicht alles Erreichbare abgesaugt werden. Ist der Gasaustausch dann normal, so kann das Kind extubiert werden. Mit dem eigenen Husten kann es nach Aspiration abhusten, was über das Absaugen nicht erreichbar war. Nur bei einer hohen FiO2 muss das Kind nachbeatmet werden. Meist sind diese Kinder aber auch nach 1–2 Tagen wieder extubierbar.
Um eine Aspiration zu vermeiden, ist eine Nahrungskarenz erforderlich. Diese umfasst bei festen Nahrungsbestandteilen 6 h, bei klaren Flüssigkeiten 1–2 h. Bei Früh- und Neugeborenen ist die Nahrungszufuhr bei Muttermilch auf 4 h begrenzt, bei klaren Flüssigkeiten sind es ebenfalls 1–2 h (Tab. 9). Verlängert sich die vorhergehende Operation, so muss bei dem nachfolgenden Kind, sofern es ein Früh- oder Neugeborenes oder ein Säugling ist, eine Infusionslösung appliziert werden, um Flüssigkeit, Elektrolyte und Glukose zuzuführen.
Ist ein Kind nicht nüchtern, so muss der Anästhesist zur Vermeidung von Aspirationen die sog. Rapid-Sequence-Induction (RSI) durchführen. Hinter der Bezeichnung Rapid-Sequence-Induction steht der Gedanke, die Narkose so zügig einzuleiten und das Kind so schnell zu intubieren, dass es zu keiner Aspiration bei diesen Kindern kommt.
Die Rapid-Sequence-Induction (RSI) umfasst folgende Schritte:
  • Oberkörper-Hochlagerung,
  • Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff,
  • 2 min vor dem Eingriff i.v. Narkoseeinleitung mit Thiopental 3–6 mg/kg oder Propofol 0,5 %, 3–5 mg/kg,
  • Gabe von Succhinylcholin in einer Dosierung von 1 mg/kg,
  • Laryngoskopie und endotracheale Intubation,
  • Fortführung der Narkose als Inhalations- oder als intravenöse Narkose,
  • Schieben einer Magensonde, um Mageninhalt abzusaugen.
Bei der RSI muss ein leistungsfähiger Absauger, am besten ein OP-Absauger zur Verfügung stehen.
Um eine Hypoxie bei dieser Narkoseeinleitungsform zu verhindern, darf das Kind nach der Applikation des Einleitungshypnotikums und der Intubation mit 100 % Sauerstoff mit einem Beatmungsdruck bis 15 cm H2O beatmet werden.

Laryngospasmus

Bei der Ein- oder Ausleitung kann es zu schweren Sättigungsabfällen kommen aufgrund eines Laryngospasmus. Der Stimmritzenkrampf hat seinen Grund meist in einer noch zu flachen Narkose oder in einem reflektorischen Verschluss der Stimmritze bei Regurgitation. Auch neigen Kinder, die einen Infekt der oberen Luftwege in den 3 Wochen vor dem Eingriff hatten, zu einem Laryngospasmus aufgrund der empfindlichen, gereizten oberen Luftwege.
Auch die Inhalationsnarkotika haben einen z. T. stark reizenden Effekt auf den Pharynx und Larynx und bedingen auf diesem Weg häufig einen Stimmritzenkrampf. Besonders häufig zeigt sich dies bei einer Maskeneinleitung mit Desfluran und Isofluran; Sevofluran ist mit Halothan unter diesem Aspekt das günstigste Inhalationsnarkotikum.
In der Einleitungsphase wird man bei einem Laryngospasmus die eingeleitete Narkose vertiefen (z. B. mit Propofol in einer Dosierung von 3 mg/kg) oder man relaxiert das Kind nochmals mit einem nicht depolarisierenden Muskelrelaxans (z. B. Atracurium oder Mivacurium).
In der Ausleitungsphase kommt der Laryngospasmus häufig in der Phase vor, nachdem das Kind gerade extubiert ist. Auch hier ist nochmals eine Vertiefung der Narkose mit Propofol oder eine Relaxation mit Succhinylcholin indiziert. In seltenen Fällen muss das Kind auch nochmals schonend reintubiert werden. Nach Behandlung mit Propofol oder Relaxation mit Succhinylcholin muss das Kind kurzzeitig über die Gesichtsmaske zwischenbeatmet werden, bis es seine eigene Atmung wieder aufnimmt.
Laryngospasmen sind bei TIVA sehr selten; bei Anwendung der Inhalationsnarkotika liegt die Inzidenz bei ca. 3 %.
Infolge des Laryngospasmus ist der Gasaustausch erheblich gestört, die SaO2 stürzt ab. Schnell werden die Säuglinge, Neugeborenen und Kleinkinder auch bradykard (im starken Kontrast zu den Erwachsenen, die in der Hypoxie zunächst tachykard werden). Hier gilt es, Ruhe und Überblick zu wahren, um zielgerichtet handeln zu können, damit das jetzt stark zyanotische Kind wieder ausreichend mit Sauerstoff versorgt und wieder rosig wird.

Bronchospasmus

Beim Bronchospasmus ist das Kind nur mit hohen Drücken zu beatmen, das CO2 ist zunehmend schwerer zu eliminieren, die Sauerstoffsättigung fällt ab.
Ist das Kind bereits endotracheal intubiert, so muss die Narkose vertieft werden, das Gleiche gilt, wenn die Larynxmaske liegt und es durch die zu flache Narkose zu einem Bronchospasmus gekommen war. Bei Kindern mit Infekten der oberen Luftwege oder stattgehabten Infekten in diesem Bereich sollte man mit Salbutamol vorbehandeln. Zur Inhalation gibt man 4–8 Tropfen Salbutamol bei Kindern im Alter von 4–11 Jahren in einen Vernebler.
Dies reduziert die intraoperative Bronchospasmusrate auch bei Kindern mit Infekten der oberen Luftwege erheblich (Von Ungern-Sternberg et al. 2009). Auch in der postoperativen Phase zeigen Kinder häufig Symptome eines Bronchospasmus; auch hier sollte mit Salbutamol inhaliert werden. Lässt sich der Bronchospasmus auf diese Weise nicht beheben, so steht mit Adrenalin das nächste Mittel in der Eskalationsstufe zur Verfügung. Unterwünschte Wirkungen von Salbutamol und Adrenalin sind Herz-Rhythmus-Störungen im Sinne von Tachykardien. Selten sind Überempfindlichkeitsreaktionen, Nervosität, Tremor, Halluzinationen.

Maligne Hyperthermie

Sie ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Narkose, wird aber nur durch Inhalationsnarkotika und Succhinylcholin verursacht; intravenöse Narkosen führen nicht zu einer malignen Hyperthermie (MH). Die Inzidenz einer malignen Hyperthermie liegt bei ca. 1:20.000 Kindernarkosen.
Pathogenese
Pathogenetisch liegt der malignen Hyperthermie eine genetische Störung im Sarkolemm der Muskelzellen vor. Der dort lokalisierte Ryanodin-Rezeptor kontrolliert den Kalzium-Influx in die Muskelzelle und ist damit ein wesentlicher Faktor für die Muskelkontraktion. Bei MH-Disponierten ist auf genetischer Grundlage der Ryanodin-Rezeptor verändert. Bei Triggerung durch Inhalationsnarkotika und Succhinylcholin ist bei diesen disponierten Kindern der Kalzium-Influx möglich, der Kalzium-Efflux jedoch gestört. Die Muskelkontraktion persistiert! Dies erhöht den Energieumsatz im Muskel, das CO2 steigt steil an, der Sauerstoffverbrauch nimmt zu, die Muskelzelle schaltet bei unzureichender Sauerstoffzufuhr auf anaerobe Glykolyse um, es entsteht eine erhebliche metabolische Azidose. Aufgrund der Energie, die in dem Muskel entsteht, steigt die Temperatur an. Die Muskelzelle zerfällt, die Rhabdomyolyse erkennt man an den erhöhten CK-Werten bis zu 100.000 U/l (Normwerte bei Kindern: 100 U/l). Es kann schnell zu einer Niereninsuffizienz kommen, weil Myoglobine ins Blut kommen, die die Glomeruli verstopfen.
Klinik
Der Anästhesist denkt an eine MH, wenn es intraoperativ zu einer Tachykardie kommt, für die er keine Erklärung hat (Narkose ist tief genug, kein intravasaler Volumenmangel, keine Hypoxie etc.). Persistiert die Tachykardie, steigt das endexspiratorische CO2 steil an (und kann erst mit einem mehrfachen Atemminutenvolumen [z. T. dem 4-Fachen] wieder in den Normbereich gebracht werden!), kommt es zu einer Hypoxie, die nur durch Erhöhung des FiO2 auf 1,0 wieder in den Normbereich gebracht werden kann, dann liegt der dringende Verdacht auf eine MH vor, auch wenn die Temperatur noch nicht oder nicht wesentlich angestiegen ist.
Steigt die Temperatur als Spätsymptom jedoch an, so kann sie schnell 40 °C erreichen, z. T. auch Werte bis 42 °C, die allerdings dann meist Hinweis auf einen fatalen Verlauf sind.
Die Labordaten zeigen z. T. dramatische CK-Werte (>100.000 U/l), darüber hinaus kommt es aber auch regelmäßig zu einer schweren metabolischen Azidose, zu einer Hypoxie, Hyperkapnie und schweren Gerinnungsstörungen. Regelhaft sind auch eine Hyperkaliämie sowie eine Myoglobinämie zu diagnostizieren.
Differenzialdiagnose
Nicht selten steigt die Körpertemperatur bei Kindern intraoperativ auch an, ohne dass es zu einer Hyperkapnie, schweren metabolischen Azidose, Hypoxie, Hyperkaliämie etc. kommt. Häufig liegt eine „benigne“ Hyperthermie vor durch zu gutes Abdecken der Kinder. Das in der Kinderanästhesie tätige Pflegepersonal hat einen besonderen Blick für das Wärmemanagement beim Kind, was auch – Stichwort: Hypothermie (Abschn. 10.7) – extrem wichtig ist. Mit den modernen Methoden der Wärmekonservierung (Bearhugger, Warmtouch, Mistral etc.) kann es aber auch zu Hyperthermien kommen, die jedoch selten über Werte von 38,5 °C hinausgehen.
In seltenen Fällen kann die Temperaturerhöhung auch einmal operations- bzw. krankheitsbedingt sein, wenn das Kind wegen eines schweren Infekts (z. B. perforierte Appendizitis) operiert wird.
Therapie
Das Narkosegerät muss sofort ausgetauscht werden, wenn der Verdacht auf eine MH geäußert wird, da die Reste von Inhalationsnarkotika die MH am Laufen halten können. Das Kind mit der malignen Hyperthermie bleibt beatmet, wird hyperventiliert und erhält sofort Dantrolen. Dieses speziell gegen die MH wirkende Medikament muss in jeder Anästhesie-Abteilung vorhanden sein. Die Dosierung beträgt 1–2,5 mg/kg i.v.; Wiederholungen in 5-minütigem Abstand in gleicher Dosierung bis zu einer Gesamtdosis von 10 mg/kg sind möglich. Darüber hinaus ist eine sofortige Behandlung der schweren metabolischen Azidose, der Elektrolyt- und der Gerinnungsstörungen notwendig. Die OP muss zügig zu Ende geführt werden.
Das Kind wird beatmet auf die Intensivstation gebracht. Dort wird eine im OP nur schwierig durchzuführende Kühlung optimiert fortgesetzt. Eventuell wird Dantrolen noch nachinjiziert.
Prognose
Die Sterblichkeit ist hoch, wenn die Erstsymptome übersehen und erst spät die Trigger ausgeschaltet werden. Sie ist ebenfalls hoch, wenn Dantrolen nicht sofort nach Stellung der Verdachtsdiagnose gegeben wird. Bei Temperaturen >40 °C gilt die Prognose als infaust.
In der eigenen Klinik liegt die Inzidenz in den letzten 25 Jahren bei 1:240.000; Grund dafür ist sicher auch die konsequente Vermeidung von Triggersubstanzen wie Inhalationsnarkotika und Succhinylcholin, so gut es geht.

Anaphylaxie

Die häufigsten Auslöser für eine anaphylaktische Reaktion im anästhesiologischen Bereich sind Latex, Muskelrelaxanzien, Lokalanästhetika, Plasmaersatzmittel, periphere Analgetika und Antibiotika.

Latex

Früher war Latex im OP ubiquitär verbreitet, insbesondere in den OP-Handschuhen. Heute ist Latex weitgehend aus dem OP verbannt. Alle Anbieter von Kunststoffmaterialien für den OP legen heute nahezu ausschließlich latexfreie Artikel vor. Nur die OP-Handschuhe haben noch Latexkomponenten – aber ohne Puder – sodass die Kontamination des OP’s mit Latex extrem abgenommen hat. Dies ist auch gut so, denn Latex ist die häufigste Ursache für z. T. heftigste anaphylaktische Reaktionen gewesen.
Diese zeigen sich in einem schweren Bronchospasmus, der die Beatmung des Kindes beeinträchtigt und nahezu unmöglich macht. Tachykardien und Hypotensionen sind weitere Kardinalsyndrome. Häufig sind alle Register bis hin zur Reanimation zu ziehen, um die Kinder zu retten. Deshalb gilt: Möglichst latexfrei arbeiten!

Muskelrelaxanzien, Lokalanästhetika, Antibiotika, Analgetika

Bei den anästhesierelevanten Medikamenten haben vor allen Dingen die Muskelrelaxanzien und das Analgetikum Metamizol eine allergene Potenz.
Auf das Muskelrelaxans Atracurium zeigt die überwiegende Zahl der Kinder eine kurzfristige Rötung als Folge der durch Atracurium getriggerten Histaminausschüttung. Gleiches, wenn auch nicht so häufig, findet man bei Mivacurium. Hier gilt das Therapieprinzip: Abwarten; nach 10 min ist die Rötung meist wieder verschwunden. Anaphylaktische Reaktionen sind prinzipiell möglich, aber extrem selten. Das Gleiche gilt auch für Vecuronium und Rocuronium.
Von den Analgetika zeigte sich nur bei Metamizol eine nennenswerte allergisch-anaphylaktische Reaktion; dies betrifft aber offensichtlich überwiegend das Erwachsenenalter, kann aber auch sehr schnell in eine Reanimationssituation mit z. T. fatalem Ausgang führen.
Auch im Kindesalter müssen die Erstsymptome – Tachykardie, Hypotension ohne CO2-Anstieg und ohne dramatischen Sättigungsabfall, Bronchospasmus – rasch als Symptome einer anaphylaktischen Reaktion gewertet und therapiert werden. Hautrötung und Quaddelbildung können fehlen.

Plasmaersatzmittel

Hier ist die Inzidenz extrem gering; am häufigsten tritt sie noch bei Gelatinelösungen auf. Die Symptome sind die gleichen wie oben.
Therapeutisch steht die Gabe von H1- und H2-Blockern, Kortikoiden (z. B. Prednisolon) und Adrenalin im Vordergrund. Nicht selten ist die Sicherung der Atemwege durch Intubation, selten auch eine Reanimation notwendig. Einen Überblick über die therapeutischen Maßnahmen gibt Tab. 16.
Tab. 16
Therapeutische Maßnahmen bei anaphylaktischen Reaktionen unterschiedlichen Schweregrades mit Dosierungsangaben
Stadium I–IV
Therapie
Stoppen der Antigenzufuhr
I
Kutane Reaktionen/subjektive Beschwerden
Dimetindenmaleat 0,1 mg/kg KG oder Clemastin 0,025 mg/kg KG i.v.
Cimetidin 5 mg/kg KG oder Ranitidin 1,25 mg/kg KG i.v.
Methylprednisolon 1–1,5 mg/g KG i.v.
II
Kutane Reaktionen/subjektive Beschwerden
Pulmonale Reaktionen
Kardiovaskuläre Reaktionen
Sauerstoff, i.v. Zugang
Dimetindenmaleat 0,1 mg/kg KG oder Clemastin 0,025 mg/kg KG i.v.
Cimetidin 5 mg/kg KG oder Ranitidin 1,25 mg/kg KG i.v.
Methylprednisolon 1–1,5 mg/g KG i.v.
Adrenalin-/β2-Symphatikomimetika-Inhalation
Sauerstoff, i.v.-Zugang
Kristalloide (Ringer-Laktat)
Adrenalin titrierend (z. B. 0,1 μg/kg KG/min. i.v.)
III
Pulmonale Reaktionen
Kardiovaskukläre Reaktionen
Sauerstoff, i.v.-Zugang
β2-Symphatikomimetika-/Adrenalin-Inhalation
Methylprednisolon 1–1,5 mg/g KG i.v.
ggf. Intubation
Kristalloide (Ringer-Laktat) oder Kolloide/z. B. HES 130 000/0,4 bis maximal 40–50 ml/kg KG/d)
Adrenalin 1–2 μg/kg KG i.v.
IV
Organversagen
Reanimation
– allgemeine Maßahmen
– Adrenalin (und Noradrenalin)
– Volumen

Herzrhythmusstörungen

Sie sind heute intraoperativ sehr selten geworden. In der Zeit, in der Halothan-Narkosen noch häufig bei Kindern durchgeführt wurden, kam es zum Teil zu eindrucksvollen Herzrhythmusstörungen wie AV-Block-Bildung, Bigeminie, ventrikuläre Extrasystolen etc., die jedoch am Ende der Halothan-Anästhesie wieder verschwunden waren. Herzrhythmusstörungen sind heutzutage intraoperativ bei Kindern meist nur Symptom für andere zugrunde liegende Probleme.
Bradykardie
Die kleinen Kinder reagieren auf Hypoxien mit Bradykardien; die Gabe von Atropin ist hier nicht indiziert, da nutzlos. Die Kinder brauchen Sauerstoff und schon stellt sich der normale Herz-Rhythmus von allein wieder ein.
Tachykardie
Sie sind häufig Zeichen einer zu flachen Narkose oder eines Volumenmangels. Sehr selten sind sie Zeichen einer MH oder Anaphylaxie.

Hypothermie

Die Hypothermie ist am gefährlichsten für die Früh- und Neugeborenen und Säuglinge. Sie neigen aufgrund ihrer im Vergleich zum Körpergewicht relativ großen Körperoberfläche sehr schnell zur Wärmeabgabe und sind deshalb extrem hypothermiegefährdet. Die Früh- und Neugeborenen können der Hypothermie auch nicht gegensteuern, weil sie nicht in der Lage sind, „zu shivern“. Darunter versteht man ein Körperzittern (Shivering), das bei größeren Kindern und Erwachsenen geeignet ist, die Körpertemperatur wieder in den Normbereich zurückzuführen. Früh- und Neugeborene und Säuglinge haben darüber hinaus nur begrenzte Glukosevorräte, sodass sie sehr schnell in eine metabolische Azidose kommen und deshalb in Hypothermie lebensgefährdet sind.
Die Gefahr der Hypothermie besteht besonders intraoperativ. Deshalb müssen die OP-Säle bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen angewärmt werden (bis zu 28 °C). Darüber hinaus muss das Kind auf eine Wärmematte gelagert sein, über die durch warme Luft der Wärmeverlust durch Konvektion an den OP-Tisch vermindert wird. Darüber hinaus muss vermieden werden, dass Zugluft entsteht. Insofern ist bei Eingriffen bei Früh-, Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern extrem darauf zu achten, dass die OP-Tür verschlossen bleibt. Zusätzlich müssen Infusionslösungen angewärmt werden.
Insofern muss gerade bei den Hochrisiko-Patienten in Bezug auf die Hypothermie (Frühgeborene, Neugeborene und Säuglinge) bei jeder Narkose unabhängig von der Zeitdauer die Temperatur gemessen werden; bei größeren Kindern ab dem Kleinkindalter bei allen Eingriffen, die >1 h dauern.
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