Verfasst von: Stephan Kellnar und Stephanie Singer
Die kindliche Leistenhernie ist in den meisten Fällen eine indirekte, angeborene Hernie, die durch eine fehlende Obliteration des Processus vaginalis zustande kommt. Frühgeborene und Jungen sind ebenso wie die rechte Seite häufiger betroffen. Mit der Diagnosestellung, also dem klinischen Bild einer reponiblen bzw. irreponiblen Schwellung in der Leiste, ist die Indikation zur operativen Versorgung gegeben. Die Therapie besteht in dem Verschluss bzw. der Abtragung des offenen Processus vaginalis. Dieser Eingriff kann mit gleichwertigen Resultaten auch minimalinvasiv vorgenommen werden. Darüber hinaus eröffnet die laparoskopische Technik die Diagnostik seltener Leistenhernien im Kindesalter (direkte Hernie, Femoralhernie) und deren minimalinvasive Behandlung.
Die kindliche Leistenhernie ist in den meisten Fällen eine indirekte, angeborene Hernie, die durch eine fehlende Obliteration des Processus vaginalis zustande kommt. Frühgeborene und Jungen sind ebenso wie die rechte Seite häufiger betroffen. Mit der Diagnosestellung, also dem klinischen Bild einer reponiblen bzw. irreponiblen Schwellung in der Leiste, ist die Indikation zur operativen Versorgung gegeben. Die Therapie besteht in dem Verschluss bzw. der Abtragung des offenen Processus vaginalis. Dieser Eingriff kann mit gleichwertigen Resultaten auch minimalinvasiv vorgenommen werden. Darüber hinaus eröffnet die laparoskopische Technik die Diagnostik seltener Leistenhernien im Kindesalter (direkte Hernie, Femoralhernie) und deren minimalinvasive Behandlung.
Vorkommen und Pathologie
Im Gegensatz zum Erwachsenenalter ist bei Kindern die Leistenhernie nahezu ausschließlich angeboren (Ein et al. 2006); pathognomonisch ist die Kommunikation des offen gebliebenen Processus vaginalis peritonei mit der Bauchhöhle (Abb. 1).
Abb. 1
(a, b) Geschlossener und offener Processus vaginalis (P.v.)
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Diese peritoneale Ausstülpung entsteht bereits in der 12. Fetalwoche zunächst als divertikelartige Vorwölbung des Bauchfells. Ab dem 6. Fetalmonat folgt der Processus vaginalis, der beim männlichen Fetus dem Hoden anhaftet, dem Weg des Descensus testis lateral der epigastrischen Gefäße (Abb. 2) durch den inneren Leistenring entlang des Leistenkanals bis in das Skrotum (Skandalakis und Wood Gray 1994).
Abb. 2
Offener Processus vaginalis auf der rechten Seite (lateral der epigastrischen Gefäße). (P.v. Processus vaginalis, D. Ductus deferens, V.t. Vasa testicularia, V.e. Vasa epigastrica)
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Im Bereich des Hodens entwickelt sich das benachbarte Peritoneum zur innersten Hodenhülle, der Tunica vaginalis testis. Gegen Ende der Schwangerschaft beginnt der ehemals offene Processus vaginalis sich zu verschließen. Dieser Vorgang der sukzessiven Obliteration kann Monate dauern: Im ersten Lebensjahr sind lediglich bei etwa 70 % aller männlichen Säuglinge der innere Leistenring bzw. der Processus vaginalis vollständig verschlossen (Rowe et al. 1969). Beim Mädchen ist der Descensus ovarii bereits am Beckeneingang abgeschlossen. Ein Durchtritt durch die Bauchwand unterbleibt, weswegen der innere Leistenring sowie der Processus vaginalis – genannt „Nuck’scher Kanal“ – beim Mädchen vergleichsweise dünnlumig angelegt ist. Dieser Nuck’sche Kanal obliteriert schon vor dem 8. Schwangerschaftsmonat. Vermutlich sind daher Mädchen deutlich seltener von einem angeborenen Leistenbruch betroffen, die Geschlechterverteilung Mädchen zu Jungen beträgt 1:8 (Willital und Lehmann 2000). Verschließt sich beim Mädchen der offene Processus vaginalis lediglich abschnittsweise, kann sich eine peritoneale Zyste entwickeln. Eine solche gekammerte Flüssigkeitsansammlung im Leistenkanal wird beim Mädchen als „Nuck’sche Zyste“ oder Hydrocele mulieri bezeichnet (Steffen et al. 2010).
Grundsätzlich korreliert die Häufigkeit des Auftretens eines Leistenbruchs mit dem Geburtsgewicht: Bei Frühgeborenen <1000 g liegt in bis zu 30 % der Fälle ein Leistenbruch vor, bei bis zu 55 % dieser Patienten ist er beidseitig vorhanden (Harper et al. 1975; Rajput et al. 1992; Rescorla und Grosfeld 1984). Grundsätzlich ist allerdings anzumerken, dass ein offener Processus vaginalis nicht per se einem klinisch manifesten Leistenbruch gleichzusetzen ist. Bei bis zu 20 % der Bevölkerung liegt lebenslang ein asymptomatischer offener Processus vaginalis auf mindestens einer Seite vor (Golka et al. 1989). Erst bei entsprechendem Bruchsackinhalt (Darm, Omentum, Ovar) besteht eine behandlungsbedürftige Leistenhernie.
Als zusätzliche Prädisposition zur Ausbildung eines manifesten Leistenbruchs gilt ein erhöhter intraabdomineller Druck bei Grunderkrankungen wie Mukoviszidose oder im Rahmen obstruktiver Atemwegserkrankungen verbunden mit rezidivierendem Husten und Pressen. Intraabdominelle Flüssigkeitsansammlungen wie Aszites oder nach ventrikuloperitonealer Liquorableitung (Clarnette et al. 1998; Grosfeld und Cooney 1974) wie auch Erkrankungen des Bindegewebes (Ehlers-Danlos Syndrom, Marfan-Syndrom, Mucopolysaccharidose u. a.) begünstigen ebenfalls die Entstehung eines Leistenbruchs (Coran und Eraklis 1967; McEntyre und Raffensperger 1977; Rayamajhi et al. 2013).
Füllt sich der Bruchsack ausschließlich mit Peritonealflüssigkeit, so spricht man von einer Hydrozele bzw. einem Wasserbruch. Bei freier Verbindung des Processus vaginalis zur Bauchhöhle wechselt der Füllungszustand der Hydrocele testis: Im Stehen füllt sie sich entsprechend der Schwerkraft mit Peritonealflüssigkeit, während sich die Hydrozele im Liegen zumindest teilweise entleeren kann. Dieses Phänomen der wechselnden Größe des Skrotums entspricht dem Vorliegen einer Hydrocele testis communicans. Obliteriert der Processus vaginalis abschnittsweise und bildet sich so eine gekammerte Flüssigkeitsansammlung im Leistenkanal, wird diese Konstellation als Hydrocele funiculi bezeichnet, analog zur Nuck’schen Zyste beim Mädchen.
Die direkte Leistenhernie kommt im Kindesalter äußerst selten vor (Abb. 3 und 4). Häufigkeitsangaben in der Literatur liegen im Promillebereich (Fonkalsrud et al. 1965). Die Bruchpforte, die sog. Fossa inguinalis medialis oder auch Hesselbach- Dreieck genannt, ist medial der epigastrischen Gefäße lokalisiert.
Abb. 3
Direkte Leistenhernie rechts mit Netzinkarzeration: Bruchpforte medial der epigastrischen Gefäße. (D. Ductus deferens, V.t. Vasa testicularia, V.e. Vasa epigastrica, O.m. Omentum majus)
Abb. 4
Direkte Leistenhernie rechts: Bruchpforte medial der epigastrischen Gefäße. (D. Ductus deferens, V.t. Vasa testicularia, V.e. Vasa epigastrica)
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Der Bruchsack – das Peritoneum – tritt auf geradem Weg durch die Bauchwand hindurch ohne topografische Beziehung zum Samenstrang. Der Austritt der Hernie liegt im Bereich des äußeren Leistenrings.
Die Schenkelhernie – Hernia femoralis – ist ebenfalls eine Rarität im Kindesalter (Immordino 1972). Auch hier tritt der Bruchsack meist gemeinsam mit präperitonealem Fettgewebe auf direktem Weg durch die Bauchwand – in diesem Falle unterhalb des Leistenbandes durch die Lacuna vasorum als Locus minoris resistentiae der Bauchdecke (Abb. 5).
Sowohl für die direkte Leistenhernie als auch für die Schenkelhernie gilt, dass grundsätzlich eine Erhöhung des intraabdominellen Drucks, intraabdominelle Flüssigkeitsansammlungen oder Erkrankungen des Bindegewebes prädisponierende Faktoren sind.
Diagnostik
Grundlage der Diagnosestellung einer kindlichen Leistenhernie ist die klinische Untersuchung. Die inguinale, meist asymmetrische Schwellung – möglicherweise auch des Skrotums – ist diagnostisch zielführend (Abb. 6). Bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks (Schreien, Pressen) nimmt die inguinale Vorwölbung oft an Größe zu. Die palpatorische Untersuchung der Leistenregion sollte auch die Lagekontrolle beider Hoden im Skrotum einschließen, um bei Vorliegen einer Retentio testis inguinalis nicht den in der Leiste palpablen Hoden als Hernie fehlzudeuten. Grundsätzlich ist nur dann ein Leistenbruch zu tasten, wenn Baucheingeweide oder Teile davon in den Bruchsack prolabiert sind. Manchmal kann durch Zunahme des intraabdominellen Drucks (Aufforderung zum Pressen, Husten u. a.) bei der Untersuchung ein Prolaps in den Bruchsack provoziert werden. Allerdings ist es auch bei leerem Bruchsack häufig möglich, die diskrete Verdickung des Samenstrangs zu tasten. Dabei lassen sich die feinen Bruchsackwände gegeneinander verschieben; dieses Phänomen wird als „silk glove sign“ bezeichnet (Luo und Chao 2007).
Abb. 6
Leistenhernie beim Säugling
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Ergibt sich im Rahmen der Untersuchung keinerlei klinischer Hinweis auf eine Leistenhernie, besteht dennoch eine Indikation zur Herniotomie, wenn ein Elternteil oder der Hausarzt authentisch und nachvollziehbar die inguinale Vorwölbung bei dem Patienten beschreibt. Andererseits kann eine persistierende inguinale Schwellung den Untersucher vor eine diagnostische Herausforderung stellen: Lässt sich die Vorwölbung in der Leiste nicht reponieren, muss zuallererst und definitiv eine Inkarzeration ausgeschlossen werden. Klinische Hinweise auf eine Einklemmung sind
eine schmerzhafte, unverschiebliche, prall elastische Schwellung in der Leiste mit
konsekutiver inguinaler Asymmetrie und leichter Verziehung des ipsilateralen Skrotums.
Dieser eindrucksvolle Lokalbefund wird im weiteren Verlauf begleitet von einer progredienten Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Nahrungsverweigerung, Erbrechen und möglicherweise blutigen Stühlen. Die Behandlung sollte grundsätzlich erfolgen, bevor solche Allgemeinsymptome auftreten.
Differenzialdiagnosen müssen zeitnah abgeklärt werden: Die Hydrocele funiculi, ebenfalls als prall elastische inguinale Vorwölbung imponierend, ist im Gegensatz zum eingeklemmten Leistenbruch nicht schmerzhaft und verschieblich palpabel. Diagnostisch hilfreich ist die Sonografie, welche die Hydrozele als echofreie inguinale Flüssigkeitsansammlung darstellt (Abb. 7). Im Gegensatz dazu ist ein Prolaps des Darmes in den Bruchsack sonografisch als echoreiche Struktur im Leistenkanal darstellbar (Abb. 8)
Abb. 7
Sonografischer Längsschnitt einer Hydrocele funiculi. (P.v. offener Processus vaginalis, flüssigkeitsgefüllt)
Abb. 8
Sonografischer Längsschnitt des Leistenkanals mit inkarzerierter Darmschlinge. (P.v.: offener Processus vaginalis, mit Darmschlinge gefüllt)
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Ein in der Leistenregion retinierter Hoden ist nicht schmerzhaft, das ipsilaterale Skrotum ist leer. Anspruchsvoller ist die differenzialdiagnostische Abklärung eines torquierten Leistenhodens von einer inkarzerierten Hernie. Neben dem ipsilateralen leeren Skrotum ist die dopplersonografische Darstellung des perfusionsgestörten, in der Leiste lokalisierten Hodens diagnostisch zielführend.
Ein entzündlicher, ggf. abszedierender Leistenlymphknoten kann ebenfalls den Symptomen eines eingeklemmten Leistenbruchs ähnlich sein. Die Abgrenzung zu einer Hernie gelingt durch die Lokalisation des entzündlich veränderten Lymphknotens: er liegt meist unterhalb des Leistenbandes. Weiterhin kann er von einer Leistenhernie sonografisch differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden, u. a. durch die entzündliche Umgebungsreaktion bei Lymphknotenabszess beziehungsweise durch die dopplersonografische Darstellung des hyperperfundierten Leistenlymphknotens.
Bei Verdacht auf einen eingeklemmten Leistenbruch – gerade, wenn Differenzialdiagnosen nicht endgültig nachzuweisen bzw. auszuschließen sind und die manuelle Reposition nicht gelingt – ist die inguinale Freilegung oder diagnostische Minilaparoskopie dringlich indiziert, um die fatalen Folgen eines übersehenen inkarzerierten Leistenbruchs zu vermeiden. Speziell die Minilaparoskopie eignet sich sowohl zum Nachweis wie auch zur operativen Versorgung eines eingeklemmten Leistenbruchs. Dies gilt auch für seltene Formen des Leistenbruchs. Gerade eine direkte Leistenhernie (Abb. 4) oder eine Schenkelhernie (Abb. 5) sind im Kindesalter rein klinisch nicht immer eindeutig zu diagnostizieren und werden unter Umständen als indirekte Leistenhernie verkannt und entsprechend inadäquat operativ versorgt.
Unabhängig davon, dass jede Form der kindlichen Leistenhernie laparoskopisch erfolgreich behandelt werden kann, ist bei diagnostischer Unsicherheit zur definitiven Abklärung die Laparoskopie die Untersuchungsmethode der Wahl.
Therapie
Manuelle Reposition
Bei Vorliegen eines klinisch manifesten Leistenbruchs ist die manuelle Reposition die erste therapeutische Maßnahme. Durch sanften Druck gelingt es meistens, den prolabierten Darm oder Netzanteile in die Bauchhöhle zurückzuschieben. Die Reposition kann allerdings erschwert oder unmöglich werden, wenn sich nach Prolaps des Darms oder des Ovars durch eine relativ enge Bruchpforte eine ödematöse Schwellung aufgrund einer venösen Abflussstörung entwickelt.
Gelingt es auch unter Analgosedierung des Patienten nicht, durch sanften Druck den Bruchsackinhalt gleichsam „auszumelken“ und ihn entlang des Leistenkanalverlaufs von medial nach lateral in die Bauchhöhle zurückzuschieben, liegt eine irreponible Inkarzeration vor, die eine Notfallindikation zur Herniotomie darstellt. Andernfalls entwickelt sich durch die progrediente Gewebsschwellung im weiteren Verlauf auch eine Beeinträchtigung der arteriellen Perfusion, was zur Organnekrose bzw. Darmperforation führen kann. Außerdem komprimiert der angeschwollene Bruchsackinhalt die bei männlichen Patienten im Leistenkanal verlaufenden Testikulargefäße mit der zusätzlich drohenden Folge einer irreversiblen Hodenschädigung. Die konventionelle offene oder laparoskopische Revision sollte deshalb unverzüglich erfolgen.
Ist die Leistenhernie problemlos reponibel oder gleitet der Bruchsackinhalt spontan zurück in die Bauchhöhle, ist die Operationsindikation nicht dringlich, aber dennoch absolut. Ein Spontanverschluss des Bruchsacks bzw. des Processus vaginalis findet nicht statt.
Chirurgische Therapie
Konventionelle offene Herniotomie
Das Prinzip der Korrektur des indirekten Leistenbruchs im Kindesalter ist die hohe Ligatur und Durchtrennung des Bruchsacks bzw. Processus vaginalis (Potts et al. 1950), bei männlichen Patienten nach Isolierung und Schonung von Ductus deferens und Vasa testicularia.
Nach inguinaler Hautinzision und Durchtrennung des Subkutangewebes werden der äußere Leistenring und die Externusaponeurose dargestellt und eröffnet. Anschließend wird der Funiculus spermaticus freipräpariert und nach Längsspaltung des M. cremaster Ductus deferens und Vasa spermatica vom Bruchsack isoliert und zur Seite gehalten. Nach Eröffnen des Bruchsacks und ggf. Reposition von Bruchsackinhalt in die Bauchhöhle wird der Bruchsack bis zur Basis dargestellt (Abb. 9) und dort mit einer Durchstichligatur verschlossen und abgesetzt (Abb. 10).
Abb. 9
Der Bruchsack ist nach Separation von Ductus deferens und Vasa testicularia eröffnet und wird anschließend an der Basis ligiert und abgetragen
Abb. 10
Der Bruchsack ist an der Basis ligiert und abgetragen
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Liegt zusätzlich eine Hydrocele testis vor, so wird der Processus vaginalis nach distal längs vollständig bis in die Hodenhüllen gespalten. Die Externusaponeurose wird verschlossen unter Belassen von genügend Raum zum Durchtritt der Samenstranggebilde. Nach schichtweisem Wundverschluss versichert sich der Operateur palpatorisch, dass der Hoden im Skrotum positioniert ist, um einen sekundären Hodenhochstand zu vermeiden. Bei Mädchen besteht der Unterschied im operativen Vorgehen lediglich darin, dass die Externusaponeurose vollständig verschlossen werden kann, da hier nicht auf den Durchtritt von Samenleiter bzw. Vasa testicularia geachtet werden muss.
Die Grundlage der offenen, konventionellen Korrektur einer direkten Leistenhernie im Kindesalter ist die Stabilisierung des Bodens des Leistenkanals durch Verstärkung bzw. Doppelung der Faszie des M. transversalis. Zusätzlich kann der M. obliquus abdominis internus an den lateralen Teil des Leistenbandes pexiert werden. Eine Netzimplantation sollte im Kindesalter nur in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen.
Der konventionelle Verschluss der Bruchpforte einer Femoralhernie erfolgt durch die Abtragung bzw. Einstülpung des Bruchsacks nach innen mit Naht des M. pectineus an das Leistenband, ohne dabei die V. femoralis einzuengen.
Laparoskopische Korrektur
Die diagnostische Aussagekraft der Laparoskopie zum Nachweis bzw. Ausschluss einer kindlichen Leistenhernie ist unvergleichlich hoch (Miltenburg et al. 1998; Geisler et al. 2001; Valusek et al. 2006; Watanabe et al. 2008). Ohne schichtweise die Bauchwand zu durchtrennen, wie es bei der konventionellen, offenen inguinalen Freilegung unvermeidbar ist, kann über eine paraumbilikale Miniinzision mithilfe der Optik übersichtlich der innere Leistenring eingesehen werden und bei Vorliegen einer ein- oder beidseitigen Leistenhernie die minimalinvasive Korrektur vorgenommen werden.
Grundsätzlich bieten sich zwei Operationsprinzipien an:
Die laparoskopische Herniorrhaphie oder
die laparoskopische Herniotomie (Giseke et al. 2010; Tsai et al. 2011).
Bei der Herniorrhaphie wird der innere Leistenring verschlossen, indem das Peritoneum im Bereich des Anulus inguinalis profundus durch eine Z-Naht, Tabaksbeutelnaht oder durch Einzelknopfnähte verschlossen wird (Patkowski et al. 2006; Ozgediz et al. 2007; Tam et al. 2009; Kastenberg et al. 2011; Tatekawa 2011). Diese operationstechnisch einfache Methode führen wir ausschließlich bei weiblichen Patienten durch, da bei Mädchen ein kompletter und dichter Verschluss des Leistenrings vorgenommen werden kann ohne das Risiko einer Kompromittierung der Samenstranggebilde. Die laparoskopische Herniorrhaphie erfolgt ohne den Einsatz von Arbeitstrokaren lediglich über in die Bauchhöhle eingebrachte dünnlumige Kanülen, sodass diese Methode auch als „mikroinvasive Hernienkorrektur“ bezeichnet wird:
Nach Darstellung des offenen Processus vaginalis (Abb. 11) wird unter laparoskopischer Kontrolle eine mit einem nicht resorbierbaren Faden armierte Nadel durch den oberen und unteren Rand des inneren Leistenrings gestochen (Abb. 12).
Abb. 11
Indirekte Leistenhernie rechts beim Mädchen. (L.t.: Ligamentum teres uteri)
Abb. 12
Mikroinvasive Herniorrhaphie: Durch eine Nadel wird ein nicht resorbierbarer Faden in die Bauchhöhle vorgeschoben
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Der Faden wird in die Bauchhöhle vorgeschoben und die Nadel entfernt. Anschließend wird über eine Kanüle eine Mikro-Fasszange in den Bauchraum eingeführt, mit der das intraperitoneal befindliche Fadenende nach außen gezogen wird (Abb. 13).
Abb. 13
Das in der Bauchhöhle befindliche Fadenende wird durch eine Mikro-Fasszange nach außen gezogen
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Dieses Manöver wird je nach Durchmesser des offenen inneren Leistenrings 2- bis 3-mal wiederholt (Abb. 14), bis nach extrakorporalem Knüpfen ein vollständiger und dichter Verschluss des inneren Leistenrings resultiert (Abb. 15). Die Knoten liegen subkutan epifaszial.
Abb. 14
Drei nicht resorbierbare Nähte werden vorgelegt
Abb. 15
Nach extrakorporalem Knüpfen resultiert ein kompletter und dichter Verschluss des inneren Leistenrings
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Um bei männlichen Patienten eine Einengung von Ductus deferens und Vasa spermatica unbedingt zu vermeiden, empfiehlt sich die laparoskopische Herniotomie analog zur Technik der konventionellen Herniotomie: Über zwei Arbeitstrokare im linken und rechten Mittelbauch werden eine Minifasszange und eine Schere eingebracht und der offene Processus vaginalis zirkulär durchtrennt, nachdem zuvor der Samenleiter und die Hodengefäße abgeschoben und weggehalten wurden (Abb. 16 und 17).
Abb. 16
Der Processus vaginalis wird von Ductus deferens und Vasa testicularia freipräpariert. (P.v. Processus vaginalis, D. Ductus deferens, V.t. Vasa testikularia)
Abb. 17
Der Processus vaginalis wird durchtrennt. (P.v. Processus vaginalis)
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Der proximale Absetzungsrand des Bruchsacks wird – selbstverständlich unter Schonung der Samenstranggebilde – mit einer Tabaksbeutelnaht verschlossen, die intrakorporal geknüpft wird (Abb. 18 und 19).
Abb. 18
Der entstandene Peritonealdefekt wird durch eine Tabaksbeutelnaht verschlossen
Abb. 19
Der Peritonealdefekt ist verschlossen
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Die Operationsmethode entspricht dem Prinzip der konventionellen offenen Herniotomie. Der Unterschied besteht darin, dass der Zugang wie auch die einzelnen Operationsschritte minimalinvasiv von innen erfolgen. Unvergleichlich ist die diagnostische Aussagekraft der Laparoskopie zum Nachweis sowohl eines kontralateral offenen Processus vaginalis als auch zur Diagnose seltener Hernien im Kindesalter, wie der Schenkelhernie oder der direkten Leistenhernie (Schier 2007).
Auch die laparoskopische Korrektur der seltenen Hernien ist übersichtlicher vorzunehmen als beim konventionellen Zugang. Das Prinzip besteht in der Abtragung des Bruchsacks mit Raffung der Faszienränder durch eine nicht resorbierbare Z-Naht oder durch nicht resorbierbare Einzelknopfnähte. Alternativ kann der Bruchsack am tiefsten Punkt gefasst und nach innen gezogen bzw. eingestülpt werden (Abb. 20).
Abb. 20
Der Bruchsack der Femoralhernie wird am tiefsten Punkt gefasst und in die Bauchhöhle gezogen
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Durch eine solche Pexie des Bruchsacks an die Faszie wird die Bruchpforte übernäht bzw. die Faszie gedoppelt (Abb. 21).
Abb. 21
Zustand nach Pexie des Bruchsacks an die Faszie mit Doppelung der Faszie
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Ergebnisse
Die offen konventionelle wie die laparoskopische Korrektur einer Leistenhernie im Kindesalter ist ein sicherer operativer Eingriff ohne außergewöhnlichen technischen Anspruch. Umfangreiche prospektive Studien und Metaanalysen zeigen, dass sich die Resultate nach offenem versus laparoskopischem Zugang weitgehend entsprechen (Shalaby et al. 2012; Celebi et al. 2014; Saka et al. 2014; Steven et al. 2016). Grundsätzlich liegt die Rezidivrate nach Korrektur einer männlichen Leistenhernie bei 1–2 %, nach Korrektur einer weiblichen Leistenhernie liegt diese Rate im Promillebereich (Deboer 1957; Lynn und Johnson 1961; Simpson et al. 1969; Bronsther et al. 1972; Endo et al. 2009; Riquelme et al. 2010).
Allerdings ist die laparoskopische Korrektur – unabhängig vom exzellenten kosmetischen Ergebnis – in einigen Vergleichskriterien der konventionellen Herniotomie überlegen. Folgende Vorteile konnten statistisch signifikant auf einem Evidenzlevel 1 herausgearbeitet werden (Esposito et al. 2014):
Die Operationszeit für die laparoskopische Versorgung einer beidseitigen Leistenhernie ist deutlich kürzer,
die Infektrate nach laparoskopischer Hernienkorrektur ist niedriger.
Bemerkenswert ist die niedrigere Rate an metachronen kontralateralen Leistenhernien, wenn zuvor der kontralaterale offene Processus vaginalis nach laparoskopischer Darstellung korrigiert wurde (Tsai et al. 2011; Saka et al. 2014). Daraus ist abzuleiten, dass der operative Verschluss eines offenen Processus vaginalis auch dann indiziert ist, wenn noch keine manifeste Leistenhernie beobachtet bzw. getastet wurde (Draus et al. 2011). Der Nachweis seltener Hernien im Kindesalter wie der direkten Leistenhernie sowie der Schenkelhernie kann laparoskopisch eindeutig geführt werden (Lee und DuBois 2000; Perlstein und Du Bois 2000; Schier 2000; Schier und Klizaite 2004). Die anschließende laparoskopische Korrektur ist nach unseren Erfahrungen übersichtlich und technisch einfach durchführbar, während die offene konventionelle Versorgung dieser seltenen Hernienformen sich durchaus anspruchsvoll gestalten kann. Aufgrund der geringen Fallzahl im Kindesalter sind aber keine evidenzbasierten Empfehlungen über den günstigeren Zugangsweg abzuleiten. Ebenfalls liegen zur laparoskopischen Versorgung einer Leistenhernie bei Frühgeborenen bisher noch keine Ergebnisse auf einem Evidenzlevel 1 vor. Unabhängig von der Invasivität des Zugangs ist die Rate an Komplikationen wie Rezidiv oder Verletzung der Samenstranggebilde bei Leistenbruchoperationen im Frühgeborenenalter deutlich höher (Lau et al. 2007; Baird et al. 2011). Dies gilt auch für die Korrektur einer inkarzerierten Hernie, sodass grundsätzlich und unabhängig vom Patientenalter immer versucht werden soll, einen eingeklemmten Leistenbruch manuell zu reponieren und die operative Versorgung unter elektiven Bedingungen vorzunehmen.
Komplikationen
Zu unterscheiden sind Komplikationen, die sich nach Einklemmung bzw. Inkarzeration eines Leistenbruchs entwickeln von operationsbedingten Komplikationen. Die Inkarzeration tritt besonders häufig im Säuglingsalter auf. In dieser Altersgruppe sind 85 % aller inkarzerierten Leistenhernien zu beobachten (Stylianos et al. 1993). Durch die Einklemmung von Darm- oder Netzanteilen bzw. Ovar in der relativ engen Bruchpforte kann die Perfusionsstörung durch einen Circulus vitiosus aufgrund der venösen und lymphatischen Stauung mit Ödembildung eskalieren. Schließlich können durch die daraus folgende progrediente Kompression die im Bruchsack eingeklemmten Organe stranguliert werden und es resultiert möglicherweise ein irreversibler Gewebeschaden. Das kritische Zeitintervall hierfür beträgt 2–3 h. Wenn sich durch eine längerfristige Einklemmung z. B. eine minderperfusionsbedingte Darmperforation ereignet, können vital bedrohliche Komplikationen die Folge sein (Weber et al. 2005).
Gelingt die manuelle Reposition vor Überschreiten der kritischen Zeitspanne, bietet sich für die ehemals eingeklemmten Organe die Möglichkeit einer vollständigen Erholung (Lau et al. 2007), sodass nach 24–48 h unter nahezu physiologischen Bedingungen die operative Korrektur erfolgen kann (Murdoch 1979). Dadurch sinkt zusätzlich signifikant die operationsbedingte Komplikationsrate. Wurde andererseits die kritische Zeitspanne überschritten und ist ein irreversibler ischämischer Gewebeschaden eingetreten, ist die Erfolgsrate einer manuellen Reposition sehr gering bzw. kann durch forcierte Repositionsmanöver das strangulierte, eingeklemmte Organ zusätzlichen Schaden erleiden. In diesen Fällen muss unmittelbar die chirurgische Intervention vorgenommen werden.
Auch in Narkose sollte präoperativ die manuelle Reposition vermieden werden, um erst nach Eröffnung des Bruchsacks das eingeklemmte Bauchorgan inspizieren zu können. Ist beispielsweise eine Darmschlinge irreversibel geschädigt und droht die Perforation, muss das ischämische Darmsegment reseziert werden. Dies ist lediglich in etwa 1 % aller inkarzerierten irreponiblen Leistenbrüche erforderlich (Rowe und Clatworthy 1970). Dagegen ist bei laparoskopischer Versorgung eines inkarzerierten Leistenbruchs die intraabdominelle Beurteilung des in Narkose und Relaxation reponierten ehemals eingeklemmten Darmsegments möglich (Shalaby et al. 2010). Gegebenenfalls kann auch die Darmresektion mit Anastomose laparoskopisch vorgenommen werden. Doch bei männlichen Patienten sind nicht nur die inkarzerierten Organe gefährdet, sondern es besteht im Falle eines eingeklemmten Leistenbruchs die Gefahr der Kompression der im Leistenkanal verlaufenden Hodengefäße mit der Folge eines ischämischen Hodenschadens. Bei knapp einem Drittel der Patienten wird unmittelbar nach Inkarzeration intraoperativ ein zyanotischer, durchblutungsgeschädigter Hoden beschrieben (Friedman et al. 1979). Allerdings entwickelt sich eine Hodenatrophie 12 Monate nach Leistenbruchinkarzeration lediglich in 3–5 % der Fälle (Palmer 1978). Dies weist auf die Regenerationsfähigkeit des Hodengewebes hin, sodass eine Orchiektomie eines makroskopisch perfusionsgeschädigten Hodens im Rahmen der Hernienkorrektur primär nicht indiziert ist (Ross et al. 1969; Puri et al. 1984).
Die häufigsten intraoperativen Komplikationen sind wohl die Läsionen der Samenstranggebilde, wobei die wahre Inzidenz der iatrogenen Verletzung der Vasa testicularia bzw. des Ductus deferens letztlich unklar ist. Insbesondere bei der Dissektion des Funiculus spermaticus muss größte Sorgfalt vorausgesetzt werden; thermische Schäden durch mono- oder bipolare Kauterisation sind zu vermeiden (Janik und Shandling 1982). Die Verwendung einer Lupenbrille kann möglicherweise die Rate iatrogener Verletzungen von Samenleiter und Hodengefäßen senken. Der günstigste Zeitpunkt zur Reanastomose eines durchtrennten Ductus deferens wird kontrovers diskutiert. Über erfolgreiche Anastomosierungen auch Jahre nach der Durchtrennung ist berichtet worden (Weber 1986; Matsuda et al. 1998). Grundsätzliche Voraussetzungen sind mikrochirurgische Techniken und die Verwendung eines Operationsmikroskops.
Literatur
Baird R, Gholoum S et al (2011) Prematurity, not age at operation or incarceration, impacts complication rates of inguinal hernia repair. J Pediatr Surg 46(5):908–911CrossRefPubMed
Bronsther B, Abrams MW et al (1972) Inguinal hernias in children – a study of 1000 cases and a review of the literature. J Am Med Womens Assoc 27(10):522–525 passim
Celebi S, Uysal AI et al (2014) A single-blinded, randomized comparison of laparoscopic versus open bilateral hernia repair in boys. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 24(2):117–121CrossRefPubMed
Clarnette TD, Lam SK et al (1998) Ventriculo-peritoneal shunts in children reveal the natural history of closure of the processus vaginalis. J Pediatr Surg 33(3):413–416CrossRefPubMed
Coran AG, Eraklis AJ (1967) Inguinal hernia in the Hurler-Hunter syndrome. Surgery 61(2):302–304PubMed
Deboer A (1957) Inguinal hernia in infants and children. AMA Arch Surg 75(6):920–927CrossRefPubMed
Draus JM Jr, Kamel S et al (2011) The role of laparoscopic evaluation to detect a contralateral defect at initial presentation for inguinal hernia repair. Am Surg 77(11):1463–1466PubMed
Ein SH, Njere I et al (2006) Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias: a 35-year review. J Pediatr Surg 41(5):980–986CrossRefPubMed
Endo M, Watanabe T et al (2009) Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal hernia in children: a single-institute experience with 1,257 repairs compared with cut-down herniorrhaphy. Surg Endosc 23(8):1706–1712CrossRefPubMedPubMedCentral
Esposito C, St Peter SD et al (2014) Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in pediatric patients: a systematic review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 24(11):811–818CrossRefPubMed
Fonkalsrud EW, Delorimier AA et al (1965) Femoral and direct inguinal hernias in infants and children. JAMA 192:597–599CrossRefPubMed
Friedman D, Schwartzbard A et al (1979) The government and the inguinal hernia. J Pediatr Surg 14(3):356–359CrossRefPubMed
Geisler DP, Jegathesan S et al (2001) Laparoscopic exploration for the clinically undetected hernia in infancy and childhood. Am J Surg 182(6):693–696CrossRefPubMed
Giseke S, Glass M et al (2010) A true laparoscopic herniotomy in children: evaluation of long-term outcome. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 20(2):191–194CrossRefPubMed
Golka T, Holschneider AM et al (1989) Pathogenicity of the open processus vaginalis peritonei. Z Kinderchir 44(2):88–90PubMed
Grosfeld JL, Cooney DR (1974) Inguinal hernia after ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus. J Pediatr Surg 9(3):311–315CrossRefPubMed
Harper RG, Garcia A et al (1975) Inguinal hernia: a common problem of premature infants weighing 1000 grams or less at birth. Pediatrics 56(1):112–115PubMed
Immordino PA (1972) Femoral hernia in infancy and childhood. J Pediatr Surg 7(1):40–43CrossRefPubMed
Janik JS, Shandling B (1982) The vulnerability of the vas deferens (II): the case against routine bilateral inguinal exploration. J Pediatr Surg 17(5):585–588CrossRefPubMed
Kastenberg Z, Bruzoni M et al (2011) A modification of the laparoscopic transcutaneous inguinal hernia repair to achieve transfixation ligature of the hernia sac. J Pediatr Surg 46(8):1658–1664CrossRefPubMed
Lau ST, Lee YH et al (2007) Current management of hernias and hydroceles. Semin Pediatr Surg 16(1):50–57CrossRefPubMed
Lee SL, DuBois JJ (2000) Laparoscopic diagnosis and repair of pediatric femoral hernia. Initial experience of four cases. Surg Endosc 14(12):1110–1113CrossRefPubMed
Luo CC, Chao HC (2007) Prevention of unnecessary contralateral exploration using the silk glove sign (SGS) in pediatric patients with unilateral inguinal hernia. Eur J Pediatr 166(7):667–669CrossRefPubMed
Lynn HB, Johnson WW (1961) Inguinal herniorrhaphy in children. A critical analysis of 1000 cases. Arch Surg 83:573–579CrossRefPubMed
Matsuda T, Muguruma K et al (1998) Seminal tract obstruction caused by childhood inguinal herniorrhaphy: results of microsurgical reanastomosis. J Urol 159(3):837–840CrossRefPubMed
McEntyre RL, Raffensperger JG (1977) Surgical complications of Ehlers-Danlos syndrome in children. J Pediatr Surg 12(4):531–535CrossRefPubMed
Miltenburg DM, Nuchtern JG et al (1998) Laparoscopic evaluation of the pediatric inguinal hernia – a meta-analysis. J Pediatr Surg 33(6):874–879CrossRefPubMed
Murdoch RW (1979) Testicular strangulation from incarcerated inguinal hernia in infants. J R Coll Surg Edinb 24(2):97–101PubMed
Ozgediz D, Roayaie K et al (2007) Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results. Surg Endosc 21(8):1327–1331CrossRefPubMed
Palmer BV (1978) Incarcerated inguinal hernia in children. Ann R Coll Surg Engl 60(2):121–124PubMedPubMedCentral
Patkowski D, Czernik J et al (2006) Percutaneous internal ring suturing: a simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 16(5):513–517CrossRefPubMed
Perlstein J, Du Bois JJ (2000) The role of laparoscopy in the management of suspected recurrent pediatric hernias. J Pediatr Surg 35(8):1205–1208CrossRefPubMed
Potts WJ, Riker WL et al (1950) The treatment of inguinal hernia in infants and children. Ann Surg 132(3):566–576CrossRefPubMedPubMedCentral
Puri P, Guiney EJ et al (1984) Inguinal hernia in infants: the fate of the testis following incarceration. J Pediatr Surg 19(1):44–46CrossRefPubMed
Rajput A, Gauderer MW et al (1992) Inguinal hernias in very low birth weight infants: incidence and timing of repair. J Pediatr Surg 27(10):1322–1324CrossRefPubMed
Rayamajhi A, Pokharel PJ et al (2013) Mucopolysaccharidosis type II with inguinal hernia. J Nepal Health Res Counc 11(25):293–295PubMed
Rescorla FJ, Grosfeld JL (1984) Inguinal hernia repair in the perinatal period and early infancy: clinical considerations. J Pediatr Surg 19(6):832–837CrossRefPubMed
Riquelme M, Aranda A et al (2010) Laparoscopic pediatric inguinal hernia repair: no ligation, just resection. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 20(1):77–80CrossRefPubMed
Ross LS, Gallo DA et al (1969) Testicular infarction due to strangulated inguinal hernias in infants. J Urol 102(5):644–646CrossRefPubMed
Rowe MI, Clatworthy HW (1970) Incarcerated and strangulated hernias in children. A statistical study of high-risk factors. Arch Surg 101(2):136–139CrossRefPubMed
Rowe MI, Copelson LW et al (1969) The patent processus vaginalis and the inguinal hernia. J Pediatr Surg 4(1):102–107CrossRefPubMed
Saka R, Okuyama H et al (2014) Safety and efficacy of laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernias and hydroceles in children: a comparison with traditional open repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 24(1):55–58CrossRefPubMed
Schier F (2000) Direct inguinal hernias in children: laparoscopic aspects. Pediatr Surg Int 16(8):562–564CrossRefPubMed
Schier F (2007) The laparoscopic spectrum of inguinal hernias and their recurrences. Pediatr Surg Int 23(12):1209–1213CrossRefPubMed
Schier F, Klizaite J (2004) Rare inguinal hernia forms in children. Pediatr Surg Int 20(10):748–752CrossRefPubMed
Shalaby R, Ismail M et al (2010) Laparoscopic hernia repair in infancy and childhood: evaluation of 2 different techniques. J Pediatr Surg 45(11):2210–2216CrossRefPubMed
Shalaby R, Ibrahem R et al (2012) Laparoscopic hernia repair versus open herniotomy in children: a controlled randomized study. Minim Invasive Surg 2012:484135PubMedPubMedCentral
Simpson TE, Gunnlaugsson GH et al (1969) Further experience with bilateral operations for inguinal hernia in infants and children. Ann Surg 169(3):450–454CrossRefPubMedPubMedCentral
Skandalakis JE, Wood Gray S (1994) Embryology for surgeons. Williams & Wilkins, Baltimore
Steffen T, Neuweiler J et al (2010) Nuck’sche Zyste – Die Hydrozele der Frau. Forum Med Suisse 10(12):235–236
Steven M, Carson P et al (2016) Simple purse string laparoscopic versus open hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 26(2):144–147CrossRefPubMed
Stylianos S, Jacir NN et al (1993) Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J Pediatr Surg 28(4):582–583CrossRefPubMed
Tam YH, Lee KH et al (2009) Laparoscopic hernia repair in children by the hook method: a single-center series of 433 consecutive patients. J Pediatr Surg 44(8):1502–1505CrossRefPubMed
Tatekawa Y (2011) Laparoscopic extracorporeal ligation of hernia defects using an epidural needle and preperitoneal hydrodissection. J Endourol 26(5):474–477
Tsai YC, Wu CC et al (2011) Minilaparoscopic herniorrhaphy in pediatric inguinal hernia: a durable alternative treatment tostandard herniotomy. J Pediatr Surg 46(4):708–712CrossRefPubMed
Valusek PA, Spilde TL et al (2006) Laparoscopic evaluation for contralateral patent processus vaginalis in children with unilateral inguinal hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 16(6):650–653CrossRefPubMed
Watanabe T, Nakano M et al (2008) An investigation on the mechanism of contralateral manifestations after unilateral herniorrhaphy in children based on laparoscopic evaluation. J Pediatr Surg 43(8):1543–1547CrossRefPubMed
Weber CH (1986) Successful restoration of fertility twenty-nine years after bilateral vasal injury in infancy. Urology 28(4):299–300CrossRefPubMed
Weber TR, Tracy TF Jr et al (2005) Groin hernias and hydroceles. In: Ashcraft KW (Hrsg) Pediatric surgery. E. Saunders, Philadelphia
