Kinderchirurgie
Autoren
Ralf-Bodo Tröbs

Keimzelltumoren bei Kindern und Jugendlichen

Keimzelltumoren des Kindes sind Tumoren, deren Ursprung auf primordiale Keimzellen zurückgeführt wird. Das biologische Verhalten von Keimzelltumoren wird ganz wesentlich vom Alter des Patienten, Geschlecht, Tumorsitz, Histologie, aber auch Zytogenetik und Molekularbiologie beeinflusst. Keimzelltumoren umfassen ein breites Spektrum von Entitäten mit unterschiedlicher Klinik, Histologie und Biologie. Keimzelltumoren können maligne oder benigne sein, letzteres meist mit einem malignen Potenzial. Unterschieden werden extrakranielle Keimzelltumoren der Geschlechtsdrüsen (gonadal) von Tumoren anderer Lokalisation (extragonadal). Die Behandlung von Keimzelltumoren erfolgt überwiegend innerhalb multizentrischer prospektiver Therapiestudien. Diagnostik und Therapie intrakranieller Keimzelltumoren gehorchen besonderen Regeln und sind nicht Gegenstand dieses Kapitels (Plant et al. 2016, Pediatric malignant germ cell tumors: a comparison of the neuro-oncology and solid tumor experience. Pediatr Blood Cancer 63:2086–2095).
Keimzelltumoren des Kindes sind Tumoren, deren Ursprung auf primordiale Keimzellen zurückgeführt wird. Das biologische Verhalten von Keimzelltumoren wird ganz wesentlich vom Alter des Patienten, Geschlecht, Tumorsitz, Histologie, aber auch Zytogenetik und Molekularbiologie beeinflusst. Keimzelltumoren umfassen ein breites Spektrum von Entitäten mit unterschiedlicher Klinik, Histologie und Biologie. Keimzelltumoren können maligne oder benigne sein, letzteres meist mit einem malignen Potenzial. Unterschieden werden extrakranielle Keimzelltumoren der Geschlechtsdrüsen (gonadal) von Tumoren anderer Lokalisation (extragonadal). Die Behandlung von Keimzelltumoren erfolgt überwiegend innerhalb multizentrischer prospektiver Therapiestudien. Diagnostik und Therapie intrakranieller Keimzelltumoren gehorchen besonderen Regeln und sind nicht Gegenstand dieses Kapitels (Plant et al. 2016).

Inzidenz

Die Inzidenz von Keimzelltumoren im Kindesalter wird mit 65 auf 1 Mio. Kinder <15 Jahren beziffert. Die Untergruppe der malignen Keimzelltumoren macht 3 % aller Malignome bei Kindern bis zum 15. Lebensjahr aus (Jahresbericht Deutsches Kinderkrebsregister 2011; Dasgupta et al. 2017). Es findet sich eine zweigipflige Altersverteilung mit einem ersten Gipfel in den ersten beiden Lebensjahren. Nach einer besonders geringen Inzidenz im 4. und 5. Lebensjahr kommt es bei Mädchen mit 6 Jahren und bei Knaben mit 9 Jahren zu einem zweiten, pubertären Anstieg. Dies ist verbunden mit einem Wechsel von überwiegend nichtgonadalen zu überwiegend gonadalen Keimzelltumoren nach der Pubertät (Schneider et al. 2004). Das Diagnosealter hat einen prognostischen Aussagewert und generell werden Kinder <10 Jahren unabhängig von Stadium und Lokalisation nicht als Hochrisikopatienten eingestuft (Dasgupta et al. 2017). Adoleszente weisen dagegen sowohl im Vergleich mit Kindern als auch mit Erwachsenen ein kürzeres ereignisfreies Überleben auf (Dasgupta et al. 2017).
Keimzelltumoren treten mit abnehmender Häufigkeit (Tab. 1) im Ovar (29 %), im Zentralnervensystem (21 %), sakrokokzygeal (19 %), im Hoden (17 %), im Mediastinum (4 %), im Retroperitoneum (3,5 %) sowie an anderen nichtgonadalen Lokalisationen auf (Schneider et al. 2004).
Tab. 1
Lokalisation von Keimzelltumoren
Lokalisation
Häufigkeit
Ovar
29,3 %
Zentralnervensystem
20,9 %
Sakrokokzygeal
19,3 %
Hoden
17,3 %
Mediastinum
4,3 %
Retroperitoneum
3,5 %
Andere, nichtgonadal
5,4 %
∑ = 1442 Kinder und Adoleszente

Klassifikation

Keimzelltumoren umfassen ein Spektrum unterschiedlicher Entitäten (Tab. 2). Häufig finden sich gemischte Keimzelltumoren, die aus unterschiedlichen Gewebskomponenten aufgebaut sind. Es gilt die Vereinbarung, dass die Tumoren nach der am meisten malignen Komponente benannt werden.
Tab. 2
WHO-Klassifikation der Keimzelltumoren des Ovars bzw. Testis. (Aus: Göbel und Calaminus 1996)
Ovar1
Testis2
Marker
Synonym
Dysgerminom
Seminom
HCG −/(+)
Germinom, insbesondere für extragonadale Lokalisation
Endodermaler Sinustumor
Dottersacktumor
AFP +
„yolk sac tumor“
Embryonales Karzinom
Embryonales Karzinom
AFP (+)
 
Chorionkarzinom
Chorionkarzinom
HCG +
 
Immatures Teratom
Immatures Teratom
AFP −/(+)
 
Matures Teratom
• Solid
• Zystisch (Dermoidzyste mit oder ohne maligne Transformation)
Matures Teratom
  
Monodermales und differenziertes Teratom
Teratom mit maligner Transformation
 
Matures zystisches Teratom mit maligner Transformation
Gemischte Tumoren
Gemischte Tumoren
 
Benennung nach am meisten maligner Komponente
1Serov und Scully, WHO, Genf 1973
2Mostofi und Sobin, WHO, Genf 1993

Embryologie, Histogenese und Pathohistologie

Molekularbiologische Befunde stützen die Theorie der Entstehung kindlicher Keimzelltumoren aus totipotenten primordialen Stammzellen (Harms et al. 2006). Es konnte gezeigt werden, dass maligne Keimzelltumoren des Kindes überwiegend Mutationen des Chromosoms 1 aufweisen, während beim Erwachsenen Veränderungen des Chromosoms 12 im Vordergrund stehen (Dasgupta et al. 2017).
Im Unterschied zum Erwachsenen entstehen Keimzelltumoren beim Kind nicht aus einer „in-situ-Neoplasie“. Letztere entwickeln sich aus embryonalen Stammzellen bzw. Gonozyten, deren Pluripotenz eingeschränkt ist (Mikuz 2017).
Urkeimzellen (primordiale Keimzellen) entstehen noch vor der 5. Woche nach Fertilisation außerhalb der Gonaden aus der inneren Zellmasse der Blastozyste, dem Epiblast. Mit 4 Wochen sind sie im Nabelbläschen („Dottersack“) und im Enddarm angesiedelt. In zeitlicher Abfolge findet man sie weiterhin nacheinander in der Mesonephrosleiste sowie in der Gonadenleiste. Etwa eine Woche später sind die Urkeimzellen in die Gonaden eingewandert (O’Rahilly und Müller 1999). Die Keimzell-Theorie postuliert die Entstehung von Teratomen aus den pluri- bzw. totipotenten Urkeimzellen. Es wird angenommen, dass jene Urkeimzellen, die die Gonaden nicht zu erreichen vermögen, gewöhnlich verschwinden oder zum Ursprung extragonadaler Keimzelltumoren werden. Im Falle der Teratomentstehung differenzieren sich diese Zellen zu meso-, ekto- oder endodermalen Gewebekomponenten. Entsprechend der Embryonalzell- bzw. Blastomer-Theorie wird der Verlust des Einflusses des primären Organisators auf das pluripotente embryonale Gewebe als ursächlich angesehen. Die Extraembryonalzell-Theorie vermutet den Ursprung von Teratomen in versprengten Anteilen des Dottersacks. Eine weitere Theorie postuliert die Entstehung von Teratomen aus Resten des Primitivstreifens bzw. Primitivknotens. Diese letztgenannte Theorie erklärt insbesondere die Häufigkeit sakrokozygealer Teratome. Klassische Theorien führen die Entstehung von Teratomen auf totipotente Urkeimzellen zurück und erklären somit monoklonale Tumoren. Während immature Teratome monoklonal sind, können mature Teratome durchaus polyklonal sein. Diese Konstellation spricht für die Interpretation als Hamartome oder inkomplette Zwillinge.
Das Wort Teratom leitet sich aus dem griechischen „teratos“ (Wunderzeichen, Ungeheuer) und „onkoma“ („Schwellung“) und wurde durch Rudolph Virchow eingeführt. Teratome machen ca. 50 % aller Keimzelltumoren aus. Häufig vorkommende Komponenten in Teratomen sind Haut, Talgdrüsen, Haarfollikel mit Haaren, Muskelfasern, Knochen, Knorpel, Zähne und respiratorisches Epithel.
Teratome sind Neubildungen, die zusätzlich zum Ursprungsgewebe weitere, dem Ursprungsgewebe fremde Gewebekomponenten enthalten. Es sind mindestens zwei (bidermale) oder drei Keimblätter vertreten. Somit enthalten sie epitheliale, mesenchymale sowie nervale bzw. neuroektodermale Komponenten.
Teratome sind makroskopisch solide und zystisch aufgebaut. Während zystische Teratome überwiegend matur sind, weisen immature oder maligne Teratome meist eine überwiegend solide Struktur auf. Selten treten monodermale Teratome, wie Struma ovarii, ovarielles Karzinoid oder Ependymom, in Erscheinung.
Etwa 45 % aller Teratome enthalten Nester immaturer oder embryonaler Zellen („immatures Teratom“), häufig Neuroepithelien (Tubuli, Rosetten, neuroblastomatöses Gewebe). Entsprechend des Anteils immaturer neuraler Anteile werden immature Teratome mittels eines Grading nach Gonzalez-Crussi (1982) klassifiziert (Grad 0 = komplett differenziert bis Grad 3 ≥50 % immature Anteile; Harms et al. 2006).
Weiterhin können Teratome maligne Elemente, wie Seminom, Dottersacktumor, embryonales Karzinom oder Chorionkarzinom enthalten. Besonders bedeutsam für die Entstehung von Rezidiven ist das Vorhandensein mikroskopischer Foci von Dottersacktumor-Zellen. Dottersacktumor-Anteile (Synonym: „yolk sac tumor“ bzw. endodermaler Sinustumor) sind die häufigsten malignen Komponenten von Teratomen. Das Fehlen oder Vorhandensein von Dottersacktumor-Mikrofoci ist von klinischer und prognostischer Bedeutung. Maligne Tumorrezidive nehmen ihren Ausgangspunkt von diesen primär vorhandenen mikroskopischen Dottersackanteilen oder immaturen Komponenten. Die exakte histologische Aufarbeitung von Teratomen mit besonderem Augenmerk auf mikroskopische Anteile eines Dottersacktumors ist von herausragender prognostischer (Referenzpathologie empfohlen!) (Göbel et al. 2006).
Teratome sind potenziell maligne bzw. prämaligne Tumoren, die der subtilen histologischen Aufarbeitung mit Fokus auf kleine Inseln maligner Dottersack-Tumoranteile (Mikrofoci) bedürfen. Eine adjuvante Chemotherapie vermag diese Mikrofoci zu eradizieren und Rezidiven vorzubeugen.
Eine Gliomatosis peritonei, d. h. das syn- oder sehr selten metachrone Auftreten gliomatöser Knötchen des Bauchfells, ist meist mit immaturen Teratomen des Ovars bzw. anderer Lokalisationen assoziiert. Als ursächlich werden gliomatöse Tumorimplantate bzw. eine eigenständige Entstehung aus Müller-Stammzellen oder eine Metaplasie submesothelialer Zellen diskutiert (Harms et al. 2006).
Weiterhin können Teratomanteile maligner Keimzelltumoren nach Chemotherapie ein eigenständiges Wachstum bewahren. Man bezeichnet dieses Phänomen als Syndrom des wachsendenTeratoms („growing teratoma syndrome“). In betreffenden Fällen „metastasieren“ mature Teratome in teilweise entfernte Lymphknoten und Organe. Die Chance der Heilung liegt in der kompletten Entfernung dieser Herde.
Letztendlich können Teratome maligne transformieren (Kanzerisierung) und somit Ursprung anderer bösartiger Tumoren, wie myeloische Leukämie, Neuroblastom, Plattenepithelkarzinom u. a. sein (Biskup et al. 2006). Dies unterstreicht die Problematik der genauen histologischen Aufarbeitung großer Teratome und gleichzeitig die Notwendigkeit einer Langzeitnachbeobachtung.
Im Unterschied zu einem Fetus fehlt Teratomen eine Wirbelachse und sie besitzen keine wirklichen Organe. Wenn Teratome höher organisierte Gewebe, wie Dünndarm, Extremitäten oder gar ein schlagendes Herz aufweisen, spricht man von fetiformen Teratomen. Sollte dieses Gebilde neben einer hohen strukturellen Organisation Wirbel und Notochord-Bestandteile beinhalten, so handelt es sich um einen Fetus in fetu. Die Abwesenheit einer erkennbaren Nabelschnur im Gefäßstiel derartiger Fälle macht die Einordnung als Teratom plausibel. Andererseits werden Fetus in fetu als Variante von Zwillingsdoppelbildungen („siamesische Zwillinge“) klassifiziert.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Das diagnostische Vorgehen richtet sich nach Tumorlokalisation und -größe. Neben dem sicht- und tastbaren Tumor können sich Keimzelltumoren als klinische Notfälle präsentieren. Torquierte ovarielle und paraovarielle Tumoren bieten beispielsweise das Bild eines akuten Abdomens mit initialem Erbrechen, lokalisiertem Druckschmerz und lokaler Abwehrspannung. Hodentumoren werden gelegentlich als akutes Skrotum der Operation zugeführt. Ganz wesentlich sind deshalb die präzise Anamneseerhebung, die Inspektion sowie vorsichtige Palpation inklusive der Untersuchung der Lymphknotenstationen.

Bildgebung und Ausbreitungsdiagnostik

Mit Ausnahme intrakranieller Tumoren sowie mediastinaler Raumforderungen eignet sich die Ultraschalluntersuchung, Struktur, Ausdehnung und Durchblutung der Tumoren zu begutachten. Die Kernspintomografie ist für die Darstellung gonadaler, retroperitonealer, mediastinaler, zervikaler sowie intraspinaler bzw. intrakranieller Tumoren geeignet. Die Computertomografie findet zum Ausschluss von Lungenmetastasen Anwendung.
Teratome sind bildmorphologisch durch eine besonders komplexe Struktur gekennzeichnet. Sie bestehen aus soliden und zystischen Anteilen und enthalten u. a. Fettgewebe, Knochen, Zähne. Ein wesentliches Kriterium für die chirurgische Resektabilität ist weiterhin die Schärfe der Begrenzung des Tumors.
Die Skelettszintigrafie bleibt Patienten mit klinischem Verdacht auf Knochenmetastasen vorbehalten (kein routinemäßiges Screening!).

Tumormarker

Sogenannte sezernierende Keimzelltumoren produzieren Tumormarker, die für diagnostische Zwecke herangezogen werden. Dottersacktumoren sowie unreife Teratome (ggf. mit Dottersacktumor-Mikrofoci) bilden α-Fetoprotein (AFP). Dieses kann sowohl im Serum gemessen als auch immunhistochemisch im Tumor angefärbt werden. Die biologische Halbwertszeit im Blut beträgt 6 h. AFP ist beim Neugeborenen in einer hohen physiologischen Konzentration nachweisbar. Diese fällt mit zunehmendem Alter ab. Differenzialdiagnostisch ist zu bedenken, dass Hepatoblastome, hepatozelluläre Karzinome, Pankreatikoblastome sowie Hepatitiden (infektiös, toxisch) und eine Schwangerschaft ebenfalls mit einer AFP-Erhöhung einhergehen. Im Allgemeinen besitzt die Höhe des AFP-Spiegels keinen prognostischen Aussagewert (Dasgupta et al. 2017).
Chorionkarzinome produzieren beta-humanes Choriongonadotropin (hCG) und selten karzinoembryonales Antigen (CEA). Die β-Untereinheit von hCG dient als Marker für synzytiotrophoblastische Zellen im Tumor. Die vermehrte Produktion von hCG äußert sich klinisch in einer Pubertas praecox. Die Halbwertszeit von hCG im Blut wird mit 16–22 h angegeben.
Physiologisch hohe Serumkonzentrationen von AFP in den ersten beiden Lebensjahren erschweren die Interpretation beim Säugling und Kleinkind.
Letztendlich findet man häufig eine LDH-Erhöhung bei Keimzelltumoren. Das LDH-Isoenzym 1 ist bei den im Kindesalter sehr seltenen Dysgerminomen erhöht. Typische Befundkonstellationen im Zusammenhang mit erhöhten Tumormarkern im Serum ermöglichen die klinische Diagnose eines Keimzelltumors.
Ein neues Tool für Monitoring und Rezidiverkennung ist die Messung zirkulierender Micro-RNA-Cluster (miR371-373 und miR302-367), die im Serum von Kindern mit malignen Keimzelltumoren nachweisbar sind (Dasgupta et al. 2017).
Der Nachweis oder Wiederanstieg der Konzentration von Tumormarkern im Serum nach Tumoroperation ist Indikator für Tumorpersistenz, Metastasierung oder Rezidiv. Die engmaschige Kontrolle von Serumtumormarkern ist insbesondere bei einem „watch and wait“ nach chirurgischer Tumortherapie essenziell.

Prinzipien der Therapie

Da Keimzelltumoren häufig maligne sind oder zumindest eine maligne Potenz aufweisen, ist ein sorgfältiges Staging inklusive einer ausreichenden Bildgebung des Lokalbefundes bzw. potenzieller lymphatischer oder hämatogener Metastasierungsorte erforderlich. Die Therapieplanung sollte stets die Möglichkeiten der prä- oder postoperativen Chemotherapie ins Kalkül ziehen. Die nunmehr meist sehr gute Prognose von Kindern und Jugendlichen mit malignen Keimzelltumoren ist insbesondere der Einführung der platinbasierten Chemotherapie (Cisplatin) zuzurechnen. Chirurgische Maßnahmen bleiben jedoch essenzieller Bestandteil der Therapie dieser Tumorgruppe. Insbesondere für Stadium-I-Tumoren ist die chirurgische Resektion und mit nachfolgender aktiver Überwachung das tragende Therapieelement. Auch mature und immature Teratome gelten als chemotherapieresistent und werden nach Resektion beobachtet (Plant et al. 2016).
Prinzipiell werden Keimzelltumoren aus der Warte eines risikoadaptierten multimodalen Therapieansatzes heraus behandelt. Eine sorgfältige Langzeitbetreuung ist erforderlich.
Die Behandlungsrichtlinien sind den aktuell gültigen Keimzelltumor-Studienprotokollen (MAKEI sowie MAHO) der Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie zu entnehmen.

Chirurgische Radikalität

Die komplette Tumorresektion hat entscheidenden Einfluss auf die Prognose. Primär sollte deshalb die komplette Tumorentfernung angestrebt werden (Abschn. 8.5). Eine komplette primäre Tumorentfernung sollte jedoch nicht mit morbiditätsträchtigen, ausgedehnten Resektionen um den Preis der Gefährdung des Kindes bzw. der Verzögerung einer nachfolgenden Chemotherapie, erfolgen. Nicht resektable Tumoren werden nach Verkleinerung durch eine präoperative Chemotherapie einer verzögerten Resektion zugeführt.
Komplette Resektionen werden wie folgt definiert:
  • Ovar: Resektion des betroffenen Ovars und ggf. der Tuba uterina (Salpingo-Oophorektomie).
  • Hoden: Betroffener Hoden, Nebenhoden sowie Samenstrang en bloc über inguinalen Zugang (hohe inguinale Orchiektomie).
  • Sakrokokzygealer Keimzelltumor: En-bloc-Resektion des Tumors mit intakter Kapsel und anhängendem Os coccygis.
  • Zusätzlich ist ein Staging aller verdächtigen Lymphknotenstationen erforderlich.
Hinweise auf eine inkomplette Resektion sind die prä- bzw. postoperative Kapselruptur des Tumors sowie die Infiltration von Umgebungsstrukturen, die nicht komplett mit dem Tumor resektabel sind.
Die organerhaltende Chirurgie umschriebener gonadaler Tumoren erschwert die Beurteilung der Radikalität des Eingriffs. Dieses Vorgehen bedarf deshalb der kritischen Indikationsstellung.

Biopsie

Prinzipiell ist eine Tumorbiopsie mit dem Risiko einer Tumorzellausbreitung im Operationsgebiet sowie auf dem Lymph- und Blutweg belastet. Tumorbiopsien sind deshalb meist nur bei nicht resektablen, nicht sezernierenden Tumoren (keine pathognomonischen Tumormarker) zur histologischen Diagnosesicherung indiziert.

Gonadale Keimzelltumoren

Die Tumoren der Gonaden sind ganz überwiegend den Keimzelltumoren zuzuordnen. Daneben kommen Keimstrang-Stromatumoren und epitheliale Tumoren (besonders Ovar) vor. Eine Besonderheit besteht in der Möglichkeit des Befalles beider Gonaden mit drohendem Ausfall der hormonellen sowie regenerativen Funktion (Infertilität). Darin begründet sich u. a. die Sinnhaftigkeit einer organerhaltenden Chirurgie. Tab. 3 vergleicht die Keimzelltumoren von Eierstock und Hoden beim Kind.
Tab. 3
Vergleich der Neubildungen von Ovar und Hoden beim Kind
Parameter
Ovar
Hoden
Häufigkeit
20–50/100.000
0,5/100.000
Altersgipfel
>10 Jahre
<3 Jahre
Initialstadium maligner Tumoren
Stadium III und IV >50 %
Stadium I >90 % (Dottersacktumor, Teratom)
Torsion initial
>30 %
5 %
Histologie
Dysgerminom typisch
10–15 % epitheliale Tumoren
Heterogene Tumoren – Schnellschnitt fragwürdig
Seminom extrem selten
3 % epitheliale Tumoren
Schnellschnittuntersuchung valide
Risiko bilateraler Manifestation
Gegeben
Gegeben, sehr selten
Ziele der chirurgischen Behandlung gonadaler Keimzelltumoren
  • Komplette Tumorentfernung
  • Exaktes Staging
  • Erhalt der reproduktiven und hormonellen Funktion

Keimzelltumoren des Ovars

Inzidenz
Nach den Steißbeintumoren sind Keimzelltumoren des Ovars die zweithäufigste Gruppe. Mit einer Prävalenz von ca. drei Viertel aller Ovarialtumoren im Kindesalter bilden Teratome, Dottersacktumoren sowie Dysgerminome wiederum die größten Gruppen unter den Ovarialtumoren. Daneben gehören epitheliale Ovarialtumoren (Zystadenome) (Abb. 1) sowie Keimstrang-Stromatumoren der weiblichen Keimdrüse zum typischen Spektrum (Tab. 4).
Tab. 4
Tumoren des Ovars im Kindesalter
Typ
Häufigkeit
Matures Teratom
47 %
Immatures Teratom
12 %
Dottersacktumor
10 %
Dysgerminom
5 %
Chorionkarzinom
<1 %
Epitheliale Tumoren
14 %
Keimstrang-Stromatumoren
13 %
∑ = 1148 Kinder und Adoleszente
Klinik und Diagnostik
Klinisch sind die sicht- und tastbare Vorwölbung des Unterbauchs sowie unspezifische gastrointestinale Symptome zu verzeichnen. Stielgedrehte Ovarialtumoren führen zur Symptomatik eines akuten Abdomens (Kap. „Zysten und Raumforderungen des Ovars bei Mädchen“).
Cave: Hinter einem stielgedrehten Ovar verbirgt sich nicht selten ein echter Ovarialtumor. Im Falle der Re-Torsion und Organerhaltung sollte deshalb eine bildgebende Diagnostik angeschlossen werden.
Maligne Ovarialtumoren manifestieren sich meistens nach der ersten Lebensdekade beim größeren Mädchen. Diese Malignome sind häufig mit Bauchschmerzen assoziiert und in fortgeschrittenem Stadium können Aszites sowie Kachexie hinzukommen.
Zur Diagnosesicherung erfolgen der Ultraschall sowie die Kernspinuntersuchung (Abb. 2 und 3). Bei Verdacht auf Torsion hilft die Doppler-Ultraschalluntersuchung weiter. Stets sollten die Tumormarker AFP und hCG bestimmt werden. Bei Sertoli-Leydig-Zelltumoren sollte ein Screening auf eine Mutation des DICER-1-Gens erfolgen (Gefahr bilateralen Befalls bzw. Erkrankung der Schilddrüse).
Keimstrang-Stromatumoren (Sertoli-Leydig-Zelltumor bzw. juveniler Granulosazelltumor) sind endokrin aktiv. Sertoli-Leydig-Zelltumoren führen zur Defeminisierung bzw. Virilisierung des betroffenen Mädchens. Juvenile Granulosazelltumoren bewirken eine vorzeitige Pubertät durch die Ausschüttung von Östrogenen.
Ein besonderes paraneoplastisches Syndrom in kausalem Zusammenhang mit Ovarialtumoren ist die Anti-N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor-Enzephalitis. Betroffene Mädchen und Jugendliche zeigen neuropsychiatrische Symptome, wie Verhaltensauffälligkeit, Psychosen, Erinnerungslücken bis zu Krampfleiden, Dyskinesie und Koma. Die Enzephalitis kann auch durch sehr kleine Ovarialteratome getriggert werden. Die Tumorentfernung in Form der Oophorzystektomie und eine nachfolgende Immuntherapie sind kausale Therapieansätze (Bai et al. 2016).
Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung von Ovarialtumoren entsprechend der Internationalen Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) ist Tab. 5 zu entnehmen.
Tab. 5
Stadieneinteilung der Ovarialtumoren nach der TNM- bzw. FIGO-Klassifikation
TNM
FIGO
Kriterien
T1
I
Tumor auf Ovarien beschränkt
1a
Ia
Ein Ovar befallen; Kapsel intakt; kein Tumor auf der Ovarialoberfläche
1b
Ib
Beide Ovarien befallen; Kapsel intakt; kein Tumor auf der Ovarialoberfläche
1c
Ic
Ein oder beide Ovarien befallen mit Kapselruptur, Tumor auf der Oberfläche des Ovars bzw. maligne Zellen in Aszites bzw. Bauchhöhlenflüssigkeit
T2
II
Ein oder beide Ovarien befallen sowie Ausdehnung im Becken
2a
IIa
Uterusmetastasen und/oder -befall und/oder Invasion der Tuben
2b
IIb
2a mit peritonealer Beteiligung
2c
IIc
2a oder 2b sowie maligne Zellen in Aszites bzw. Bauchhöhlenflüssigkeit
T3 oder N1
III
Ein oder beide Ovarien befallen sowie mikroskopisch bestätigte intraperitoneale Metastasen außerhalb des Beckens und/oder positive regionale Lymphknoten
3a
IIIa
Mikroskopische peritoneale Metastasen außerhalb des Beckens
3b
IIIb
Makroskopische peritoneale Metastasen außerhalb des Beckens ≤2 cm Durchmesser
3c
IIIc
Makroskopische peritoneale Metastasen außerhalb des Beckens >2 cm Durchmesser und/oder positive regionale Lymphknoten
M1
IV
Fernmetastasen (ohne peritoneale Metastasen)
Therapie
Der Standardzugang für große maligne ovarielle Tumoren ist die mediane Laparotomie. Dieser Zugang ermöglicht einen ausreichenden Überblick über die Organe der Bauchhöhle und gibt genügend Bewegungsspielraum für die sichere Entfernung größerer Tumoren. Nachteil ist eine im Vergleich zur Pfannenstielinzision schlechtere Kosmetik.
Die Resektion potenziell maligner ovarieller Keimzelltumoren beinhaltet nachfolgende wesentliche Schritte:
  • Aspiration und zytologische Untersuchung der Peritonealflüssigkeit,
  • Primäre Ligatur der Vasa ovarica,
  • Inspektion der kontralateralen Adnexe und Biopsie verdächtiger Areale,
  • Resektion des betroffenen Ovars mit anhängender Tube,
  • Inspektion der Bauchhöhle und Biopsie aller verdächtigen Areale (Omentum, Peritoneum viszerale et parietale, Leber),
  • Biopsie verdächtiger Lymphknoten entlang der „Beckenachse“ (Vasa iliaca) bzw. der Vasa ovarica bis zum Nierenhilus.
Die Peritoneoskopie zum intraabdominellen Staging kann der offenen Operation vorangehen und spart Schnittlänge.
Während Teratome des Ovars ganz überwiegend komplett entfernt werden können, sind ausgedehnte maligne Ovarialtumoren häufig initial nicht resektabel. Um eine gemischte Histologie nicht zu verkennen, sollte bei nicht resektablen Tumoren eine repräsentative Tumorbiopsie erfolgen.
Eine lymphogene Metastasierung kann entlang der ovariellen Venen zu den paraaortalen sowie den parakavalen Lymphknoten erfolgen. Ein zweiter, „mittlerer“ Weg führt zu den interiliakalen Lymphknoten der „Beckenachse“. Schließlich werden ein dritter, „tiefer“ Lymphabstrom entlang dem Ligamentum latum zu den oberen glutealen Lymphknoten bzw. ein vierter, dem Ligamentum rotundum folgend und zu den femoralen Lymphknoten führend, beschrieben.
In den letzten beiden Jahrzehnten hat sich die Laparoskopie zur Ausbreitungsdiagnostik und Behandlung ovarieller Teratome etabliert. Die Vorteile liegen in der Minimierung des Zugangstraumas und einer hervorragenden Übersicht im Bauchraum. Problematisch sind allerdings hohe Raten von Rupturen bzw. intraabdomineller Eröffnung von Zysten mit Dissemination des Inhalts im Bauchraum.
Bilaterale Tumoren der Ovarien gefährden Geschlechtsentwicklung und Fertilität der Betroffenen Mädchen. Sie sind in ca. 6 % der Fälle zu registrieren und können syn- bzw. metachron auftreten.
Grundsätzlich ist die Erhaltung des Ovars beim Vorliegen eines maturen Ovarialteratoms möglich und anzustreben, jedoch darf die Vollständigkeit des Tumorentfernung nicht gefährdet werden. Besonders bei bilateralen Tumoren (3–17 % der Fälle) ist zumindest einseitig eine ovarerhaltende Operation anzustreben (Abb. 4; Zusammenstellung bei Tröbs 2009). Voraussetzung sind normale Serumkonzentrationen von AFP und hCG sowie ein gut abgegrenzter, nicht infiltrierender und das Ovar nicht aufbrauchender Tumor. Bei zystischen maturen Teratomen findet man intraoperativ das Ovar kappenförmig dem Teratom aufsitzend. Somit kann eine Tumorenukleation erfolgen (Nirasawa und Ito 1995). Diese muss jedoch sicher im Gesunden erfolgen. Anschließend wird die Keimdrüse mit einigen Nähten rekonstruiert.
Für immature Ovarialteratome ist die komplette Resektion die Therapie der Wahl. Die komplette Entfernung ohne Ruptur steht im Vordergrund. Sie wird durch die Salpingo-Oophorektomie erzielt.
Die überwiegende Anzahl der Keimstrang-Stromatumoren kann dem FIGO-Stadium I zugerechnet werden. Therapie der Wahl ist die unilaterale Salpingo-Oophorektomie unter Erhaltung der Fertilität (Pommert und Bradley 2017). Für höhere Stadien ist eine Chemotherapie indiziert.

Funktionelle Ovarialzysten

Solche Ovarialzysten sind keine echten Tumoren. Sie treten insbesondere im Neugeborenenalter bzw. in der Pubertät auf. Beim Neugeborenen ist die maternale hormonelle Stimulation ursächlich. Bei fehlender Symptomatik kann mittels Ultraschall beobachtet werden, da eine hohe Rate spontaner Regressionen zu erwarten ist. Das gilt insbesondere für sog. einfache Zysten, die im Ultraschall eine homogen-echofreie Binnenstruktur aufweisen und bei Neugeborenen <5 cm, im Kindesalter <8 cm messen. Bei unklarer Befundkonstellation oder Verdacht auf Torsion liefert die Laparoskopie Aufschluss über die Natur der Zyste. Das Zystenaspirat bzw. die Zystenwandbiopsie ist stets zytologisch bzw. histologisch zu beurteilen. Häufig sind die Gonaden pränatal torquiert und avital. Sie werden dann entfernt.

Keimzelltumoren des Hodens

Klinik und Diagnostik
Klinisch manifestieren sich Hodentumoren ganz überwiegend als derber, schmerzloser Tumor des Skrotalinhalts. Gelegentlich sind sie mit einer Hydrocele testis assoziiert. Ebenfalls kann ein akutes Skrotum das Initialsymptom darstellen. Das präoperative Staging umfasst neben der Bestimmung von AFP und hCG eine Ultraschalluntersuchung beider Hoden sowie von Leber, Nieren und der retroperitonealen Lymphknoten. Maligne Tumoren bedürfen weiterhin einer adäquaten Bildgebung der Lungen, des Abdomens und des Retroperitoneums.
Hodentumoren des Knaben werden in Keimzelltumoren sowie Nicht-Keimzelltumoren unterteilt (Tab. 6). Etwa 75 % der primären Hodentumoren sind den Keimzelltumoren zuzuordnen, überwiegend Dottersacktumoren bzw. Teratomen. Die zweithäufigste Gruppe sind die Keimstrang-Stromatumoren des Hodens. Diese können endokrine Symptome, wie Pubertas praecox (Leydig-Zelltumor) bzw. eine Gynäkomastie (Sertoli-Zelltumor), hervorrufen. Ca. 75 % der Dottersacktumoren des Hodens manifestieren sich in den ersten beiden Lebensjahren. Sie können jedoch bereits beim Neugeborenen in Erscheinung treten. Dagegen trifft man Hodenteratome beim Neugeborenen nur in Ausnahmefällen an. Diese sind bevorzugt in den ersten 4 Lebensjahren anzutreffen. Seminome, typisch für das frühe Erwachsenenalter, sind beim Knaben eine ausgesprochene Rarität.
Tab. 6
Hodentumoren: Häufigkeit, Prädilektionsalter, Spezifika. (Aus: Ross et al. 2002)
Typ
Häufigkeit
Altersmedian in Monaten (Range)
Besonderheiten
Dottersacktumor
62 %
16 (0–131)
Erhöhung des Serum AFP
Teratom
23 %
13 (0–111)
AFP normal, keine endokrinen Symptome; mit Pubertät Änderung der Biologie in Richtung Malignität
Stroma, unspezifisch
4 %
4 (0–111)
 
Granulosazelltumor, juvenil
3 %
0,1 (0–6)
 
Sertoli-Zelltumor
3 %
6 (4–121)
Gynäkomastie möglich; maligne Tumoren beim Kind beschrieben; 20 % lymphogene Metastasierung beim Erwachsenen
Leydig-Zelltumor
1 %
66 (24–126)
Pubertas praecox; beim Erwachsenen auch maligne
Andere
4 %
Entfällt
Epidermoidzyste 3 %, Gonadoblastom 1 %
∑ = 395 Knaben
Epidermoidzysten des Hodens sind histologisch durch ein geschichtetes verhornendes Plattenepithel gekennzeichnet. Sie enthalten keine Hautanhangsgebilde. Dagegen ähneln Dermoidzysten des Hodens denen des Ovars (Plattenepithel, Hautanhangsgebilde, Talg) denen des Ovars. Es handelt sich um benigne Teratome (Mikuz 2017). Eine hodenerhaltende Enukleation ist meist die geeignete Therapie.
Neben primären Hodentumoren gehören paratestikuläre Rhabdomyosarkome sowie sekundäre Tumoren (Leukämie, Lymphom) zu den differenzialdiagnostisch zu erwähnenden Entitäten.
Als reaktive Neubildungen infolge eines erhöhten ACTH-Spiegel sind hyperplastische Knoten des Hodens bei adrenogenitalem Syndrom (AGS) einzuschätzen.
Trotz einer überwiegend sehr guten Prognose sind Hodentumoren im Kindesalter ganz überwiegend als hochmaligne bzw. potenziell maligne einzustufen.
Während Hodentumoren bei Säuglingen und Kleinkindern meist schon sehr zeitig bemerkt werden und dann meist einem Stadium I zugeordnet werden können, sind bei Adoleszenten nicht selten fortgeschrittene Stadien anzutreffen (Tab. 7). Schamgefühl und Furcht vor Problemen führen beim Jugendlichen oftmals zur Diagnoseverzögerung.
Tab. 7
Lugano-Klassifikation der Hodentumoren
Tumorausbreitung
Klinik
TNM
Keine Metastasen
Tumor auf Hoden beschränkt
IA
pT1
Tumor auf Hoden und Nebenhoden beschränkt
IA
pT2
Infiltration des Samenstrangs bzw. kryptorcher Hoden betroffen
IB
pT3
Tumor infiltriert Skrotalhaut bzw. transskrotale Operation
IC
pT4
Metastasen
Lymphknotenmetastasen unterhalb des Zwerchfells
II
N1 bis N4
Mediastinale und/oder supraklavikuläre Lymphknotenmetastasen bzw. Lungenmetastasen
III
M+
Generalisierte Erkrankung: hämatogene Fernmetastasen in Leber, Knochen, ZNS oder persistierende positive Tumormarker ohne sichtbare Metastasen
IV
M+
Therapie
Standardtherapie der Hodentumoren des Kindes ist die hohe inguinale Orchiektomie.
Für Knaben mit Stadium-I-Dottersack-Tumoren ist die radikale inguinale Orchiektomie meist kurativ (Göbel und Weissbach 1983). Dieses Vorgehen erfordert die Einhaltung einer sorgfältigen „Watch-and-wait“-Strategie unter Einbeziehung turnusmäßiger klinischer Untersuchungen, AFP-Bestimmungen sowie sonografischer Kontrollen.
Im Unterschied zu den rapid lymphogen metastasierenden Tumoren des Erwachsenenalters neigen kindliche Dottersacktumoren des Hodens besonders zur hämatogenen Metastasierung in Lunge, Leber und Gehirn. Somit hat sich die retroperitoneale Lymphknotendissektion für Dottersacktumoren des kindlichen Hodens als überflüssig erwiesen. Damit werden Komplikationen, wie intraoperative Verletzungen von Abdominalorganen, Adhäsionsileus sowie Ejakulationsstörungen, vermieden.
Cave: Transskrotale Biopsien oder Zugangswege sind bei primären Hodentumoren streng kontraindiziert.
Die hohe inguinale Orchiektomie umfasst folgende Hauptschritte:
  • Suprainguinale Hautinzision und Eröffnung des Leistenkanals,
  • Anschlingen des Funikularstrangs am inneren Leistenring mittels Torniquet,
  • Absetzen des Hodens (hohe Durchstichligatur des Funikularstrangs und Durchtrennung des Gubernakulum),
  • Inspektion der Absetzungsränder auf Tumorfreiheit, ggf. Biopsie.
Eine Hemiskrotektomie ist lediglich in sehr seltenen Fällen des Befalls der Weichteile des Hemiskrotums indiziert.
Umschriebene, partiell zystische intratestikuläre Tumoren sind bei fehlender AFP-Erhöhung stark verdächtig auf das Vorliegen eines maturen Teratoms. Unter strenger Indikationsstellung ist für kleinere Teratome und Dermoidzysten sowie Keimstrang-Stromatumoren des Hodens eine hodenerhaltende Operation möglich. Abb. 5 zeigt einen umschriebenen Granulosazelltumor des Hodens, der einer hodenerhaltenden Operation zugänglich wäre. Dies trifft insbesondere für seltene Fälle synchroner bilateraler Hodentumoren zu, worüber lediglich Einzelfallberichte existieren (Zusammenstellung in Tröbs 2009). Grundsätzliche Voraussetzungen für eine ipsilaterale Organerhaltung sind (Tröbs et al. 2007):
  • Normale Serumtumormarker,
  • unilokulärer, gut abgrenzbarer Tumorknoten,
  • ausreichend Hodenrestparenchym.
Der Tumor wird möglichst mit einer umgebenden Manschette gesunden Gewebes entfernt. Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung unter temporärer Abklemmung des Funikularstrangs wird empfohlen. Das anhängende normale Hodengewebe sollte einem präpubertären Stadium entsprechen: Das gilt aufgrund der Gefahr eines Carcinoma in situ insbesondere für pubertäre und postpubertäre Jugendliche. Langzeitergebnisse zeigen, dass das Volumen des nach organerhaltender Operation verbleibenden Hodens im Vergleich zur Gegenseite meist verringert ist. In allen Zweifelsfällen ist der Gonadenentfernung der Vorzug zu geben.

Extragonadale Keimzelltumoren

Extragonadale Keimzelltumoren treten überwiegend in medianen Strukturen, wie Glandula pinealis, vorderes Mediastinum, Retroperitoneum und insbesondere der Steißbeinregion in Erscheinung. Die Stadieneinteilung extragonadaler Keimzelltumoren erfolgt nach dem TNM-System (Tab. 8).
Tab. 8
TNM-Stadieneinteilung extragonadaler Keimzelltumoren
TNM
Kriterien
T1
Tumor auf Organ bzw. Ursprungsgewebe beschränkt
T1a
Tumordurchmesser ≤5 cm
T1b
Tumordurchmesser >5 cm
T2
Tumor betrifft ein oder mehrere benachbarte Organe oder Gewebe und/oder Tumor mit zugehörigem malignen Erguss
T2a
Tumordurchmesser ≤5 cm
T2b
Tumordurchmesser >5 cm

Keimzelltumoren des Halses

Klinik und Diagnostik
Zervikofaziale Teratome machen etwa 2 % der Keimzelltumoren aus. Sie werden häufig bereits pränatal mittels Ultraschall bzw. in der Neugeborenenperiode diagnostiziert. Zervikale Halsteratome sind gut abgegrenzte, solid-zystische Strukturen mit einer Prädilektionsstelle in der vorderen Medianlinie. Größere Tumoren sind mit einem Polyhydramnion verbunden, da der Fetus bei ihrem Vorliegen nicht in der Lage ist, Amnionflüssigkeit zu schlucken. Postnatal droht ein Atemnotsyndrom. Ganz überwiegend handelt es sich um gutartige Teratome, jedoch wurde auch über maligne und metastasierende zervikofaziale Keimzelltumoren berichtet. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist das zervikale Lymphangiom (zystisches Hygrom).
Postpartales Management
Die pränatale Diagnose eines großen zervikofazialen Tumors erfordert die sorgfältige interdisziplinäre Planung des Geburtsablaufes (Azizkhan et al. 1995). Im Mittelpunkt steht die Freihaltung der oberen Luftwege, d. h. die geplante postnatale Intubation. Eine Tracheostomiebereitschaft ist erforderlich. Die Indikation zur Intubation ist großzügig zu stellen, da ein rapides postnatales Wachstum schnell eine Atemwegsverlegung zur Folge haben kann. Bei sehr großen Teratomen ist die intrapartale Sicherung der Atemwege nach Hysterotomie unter Belassung der materno-plazento-fetalen Nabelschnurzirkulation zu erwägen („operation under placental support procedure“ [OOPS] bzw. „ex utero intrapartum treatment procedure“ [EXIT]; Skarsgard et al. 1996) (Kap. „Fetale Chirurgie“).
Cave: Die Vermeidung einer intra- bzw. postpartalen Hypoxie ist schicksalsbestimmend für Neugeborene mit großen Halsteratomen. Gefürchtet sind Fälle mit einem rasanten postnatalen Wachstum, daher muss die Tumorentfernung rechtzeitig erfolgen.
Therapie
Die definitive Behandlung besteht in der frühzeitigen operativen Entfernung des Primum. Größere Tumoren mit einem Durchmesser von 5–12 cm dehnen sich unter Umständen vom Mundboden bis ins obere Mediastinum aus. Meist sind sie von einer Pseudokapsel umgeben, die die Entfernung erleichtert. Gefürchtet sind Verletzungen des N. laryngeus recurrens sowie des N. mandibularis. Auch eine primär inkomplette Entfernung unter Schonung der essenziellen Strukturen kann zu einer Heilung führen. Gelegentlich wurde über die unbeabsichtigte Entfernung von Schilddrüsengewebe bzw. der Nebenschilddrüsen berichtet, sodass die Bestimmung der Schilddrüsenhormone und ggf. auch des Parathormons prä- und postoperativ erforderlich ist.
Prognose
Das funktionelle und kosmetische Langzeitergebnis sowie die Lebensqualität der Kinder sind meist gut.

Keimzelltumoren des Mediastinum

Klinik
Prädilektionsstelle von Keimzelltumoren des Mediastinums ist das vordere Mediastinum. Klassische Symptome sind therapieresistenter Husten oder Dyspnoe infolge mechanischer Luftwegsobstruktion. Seltener findet sich eine obere Einflussstauung. Mediastinale Keimzelltumoren treten bevorzugt bei Kindern <5 Jahren sowie im Teenageralter auf. Üblicherweise handelt es sich um Teratome, die auch maligne sein können. Die Erhöhung des AFP oder seltener HCG im Serum zeigt die Anwesenheit maligner Komponenten an. In diesen Fällen und bei häufig ausgedehntem Primärtumor profitieren betroffene Patienten von einer präoperativen cisplatinbasierten Chemotherapie. Dieser neoadjuvanten Behandlung schließt sich dann die möglichst mikroskopisch komplette Tumorresektion an (Sudour-Bonnange et al. 2017).
Diagnostik
Die präoperative Diagnostik umfasst neben der Tumormarkerbestimmung die Röntgenaufnahme des Thorax sowie eine getriggerte Kernspinuntersuchung des Thorax (alternativ Thorax-CT). Zum Ausschluss eines Lymphoms sollte die bioptische Sicherung erfolgen.
Therapie
Die chirurgische Entfernung dieser Tumoren geschieht am besten mittels medianer Sternotomie. Alternativ erfolgt die Operation über eine Thorakotomie (Koga et al. 2005). An eine frühzeitige Darstellung und Schonung des N. phrenicus ist zu denken.
Cave: Zur Vermeidung schwerster intraoperativer respiratorischer Komplikationen infolge Trachealkompression nach medikamentöser Relaxation ist eine präoperative Absprache mit dem Anästhesisten zu treffen.

Keimzelltumoren des Retroperitoneums

Klinik und Diagnostik
Nach Neuroblastomen und dem Wilms-Tumor (Nephroblastom) sind Keimzelltumoren, meist Teratome, die häufigsten retroperitonealen Tumoren beim Kind. Retroperitoneale Teratome findet man insbesondere in den ersten 6 Lebensmonaten bzw. im frühen Erwachsenenalter. Typischerweise findet man derartige Teratome in einer suprarenalen Position mit Beteiligung der linken Seite (Gatcombe et al. 2004). Differenzialdiagnostisch kommen Nebennierentumoren, Nierentumoren/-zysten, Pankreastumoren/-zysten u. a. mehr in Betracht.
Bei Kleinkindern sind häufig die Zunahme des Bauchumfangs und der palpable Oberbauchtumor die einzigen klinischen Zeichen. Für (mature) Teratome sind zystisch-solide Tumoren mit komplexer Struktur (gut umschriebene flüssigkeitsgefüllte Räume; Fett, Talg bzw. Fett-Flüssigkeitsspiegel) sowie Kalzifizierungen typische Hinweiszeichen der Bildgebung (Sonografie, Kernspintomografie) (Abb. 6). Das Angio-MR ermöglicht die Darstellung der Gefäßverläufe. Weiterhin findet sich bei suprarenalem Sitz unter Umständen eine Verdrängung der Leber nach kranial, des Darms zur Gegenseite sowie des Pankreas nach kranial-ventral. Der röntgenologische Nachweis von Kalkspangen, Zähnen und Knochen ist heute weitgehend obsolet.
Retroperitoneale Teratome geben sich in der Bildgebung als komplexe Masse mit gut umschriebenen Flüssigkeitsräumen, Fett-Flüssigkeitsspiegeln und Kalzifizierungen zu erkennen. Typisch ist ein verdrängendes Wachstum.
Therapie
Retroperitoneale Tumoren im Kindesalter werden am besten über eine quere Laparotomie bzw. auch mediane Laparotomie dargestellt. Eine ausreichend weite Exposition ermöglicht die sichere Identifikation der großen arteriellen und insbesondere venösen Gefäße (Abb. 7). Für sehr große Oberbauchtumoren kommt eine thorakoabdominelle Inzision infrage. Die Indikation zur laparoskopischen Tumorentfernung ist nach Nutzen-Risiko-Abwägung zu stellen, da eine unbeabsichtigte Tumorzelldissemination zu unerwünschten Konsequenzen für den Patienten führen kann. In der Regel ist eine umfangreiche Exposition der großen Gefäße und retroperitonealen Strukturen Voraussetzung für eine komplette Entfernung (Qureshi et al. 2017). Bei ausgedehnten Tumoren und erhöhten Serum-Tumormarkern ist auch hier eine präoperative Chemotherapie die Basis für eine mikroskopisch komplette Resektion.

Sakrokokzygeale Keimzelltumoren

Inzidenz
Sakrokokzygeale Teratome (syn. Steißbeinteratom) des Neugeborenen betreffen im Verhältnis 3:1 Mädchen und sind zu diesem Zeitpunkt meist gutartig. Es handelt sich um den häufigsten Tumor des Neugeborenen mit einer Prävalenz von 1:40.000 Lebendgeborenen.
Diagnostik
Typisch ist die pränatale Diagnose mittels Ultraschall. Wichtigste Differenzialdiagnosen sind die lumbosakrale Myelomeningozele sowie neurogene Tumoren des kleinen Beckens (Currarino-Triade, Abschn. 9 und Kap. „Anorektale und kloakale Malformationen“).
Einteilung
Die klassische morphologische Einteilung der Steißbeinteratome geschieht nach Altman et al. (1974). Entsprechend ihrer Lokalisation und Ausdehnung werden Steißbeinteratome in 4 Gruppen unterteilt. Ca. vier Fünftel der Teratome sind überwiegend außerhalb des Beckens lokalisiert, während ein Fünftel überwiegend bzw. komplett präsakral zu finden ist (Abb. 8). Letzterer Typ ist äußerlich nicht sichtbar, sodass die große Gefahr der Diagnoseverzögerung besteht (Abb. 9).
Klinik
Obwohl die meisten Steißbeinteratome in utero asymptomatisch sind, können sie Auslöser einer Dystozie sein und somit eine notfallmäßige Schnittentbindung erforderlich machen. Intrauterin bewirken große Steißbeintumoren unter Umständen eine Plazentomegalie, einen nichtimmunologischen fetalen Hydrops sowie ein sog. Mirror-Syndrom der Mutter (Präeklampsie mit Erbrechen, Hypertension, periphere Ödeme, Proteinurie, Lungenödem der Mutter). Die Kombination von Plazentomegalie mit einem Hydrops gilt als prognostisch infaust für den Fetus. Als ursächlich für die vorbeschriebenen Veränderungen wird u. a. ein hyperdynamer Zustand infolge widerstandsarmer Gefäße im Teratom angesehen, die wie ein arteriovenöser Shunt fungieren. Ein weiterer wichtiger pathogenetischer Faktor ist die vermehrte kardiale Belastung, die sich in einem hyperdynamen Herzversagen („high output cardiac failure“) des Feten äußern kann. Infolge der intrapelvinen Tumorausdehnung rufen präsakrale Steißbeinteratome unter Umständen eine Harntransportstörung hervor.
Insbesondere große, solide und gut vaskularisierte sakrokokzygeale Teratome sind perinatal mit einer erheblichen Morbidität und Letalität behaftet.
Perinatale Komplikationen bei großen Steißbeinteratomen erfordern unter Umständen besondere chirurgische Maßnahmen:
  • Ruptur zur Geburt → Tourniquet um Tumorwurzel → Stabilisierung → Resektion
  • Herzinsuffizienz infolge „high output“ → Tourniquet → Stabilisierung → Resektion
  • Hochvaskularisierter Tumor → temporäre transabdominelle Gefäßokklusion → Resektion
  • Hyperkaliämische Krise – dringliche Resektion
Zur Eindämmung schwerer Blutungskomplikationen wurde auch die Okklusion der Aorta abdominalis unmittelbar oberhalb der Bifurkation eingesetzt. Ein mehrzeitiges Vorgehen mit initialer Ligatur der A. sacralis mediana sowie beider A. iliaca interna sowie Kolostomieanlage wurde bei einem extrem unreifen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von 26 Wochen berichtet (Robertson et al. 1995).
Therapie
Steißbeintumoren des Neugeborenen sind ganz überwiegend benigne. Immature oder maligne Steißbeinteratome sowie inkomplett resezierte Tumoren sind mit einem erhöhten Rezidiv- bzw. Metastasierungsrisiko verbunden (Derikx et al. 2006). Aus diesen Gründen ist die zeitige, komplette und schonende Entfernung von Steißbeinteratomen oberstes Gebot. Wichtig ist die genaue präoperative Kenntnis der präsakralen Tumorausdehnung. Dazu dienen die Ultraschalluntersuchung sowie Schnittbildverfahren, bevorzugt die Kernspintomografie.
Cave: Steißbeinteratome werden grundsätzlich inklusive des Steißbeins en bloc (anhängend am Tumor) reseziert, um maligne Lokalrezidive zu vermeiden.
Der klassische chirurgische Zugang besteht in der bogen- oder V-förmigen Inzision (Chevron-Inzision) in Bauchlage. Tumoren der Typen Altman I und II werden von kaudal operiert, während intrapelvin ausgedehnte Tumoren der Typen III und IV gelegentlich einen kombinierten perineal/abdominellen Zugang erfordern. Das Teratom sollte, wenn möglich, mit einer Manschette gesunden Umgebungsgewebes entfernt werden. Zur Minimierung pathologischer Folgezustände ist auf eine schonende Behandlung der Beckenbodenmuskulatur, des Rektums sowie von Blase, Ureteren und Nervenplexus zu achten. Zur Vermeidung von Kontinenzproblemen bedarf der muskuläre Beckenboden der exakten Rekonstruktion. Alternativ zum offenen Zugang wurden die laparoskopisch assistierte intrapelvine Präparation sowie Gefäßligatur der A. sacralis mediana in kleinen Serien erfolgreich erprobt. Die Anlage einer temporären Kolostomie bzw. eine pubische Symphysiotomie bleibt ungewöhnlichen und seltenen Fällen mit großer intrapelviner Ausdehnung oder mit Infiltration der Rektumwand vorbehalten.
Nach kompletter Tumorresektion sind Kontrollen mittels rektaler Untersuchung, Bestimmung des Serum-AFP sowie Sonografie und MRT erforderlich.
Sehr große sakrokokzygeale Tumoren sind mit einer hohen Rate an Prämaturität des Neugeborenen sowie einer signifikanten prä- und postnatalen Letalität behaftet.
Ältere Säuglinge und Kinder mit großen intrapelvinen bzw. intraabdominellen Tumoren und eindeutigem Tumormarkeranstieg profitieren von einer initialen Chemotherapie und verzögerter Resektion.
Lokalrezidive nach maturen oder immaturen Teratomen ereignen sich meist innerhalb der ersten 3 Jahre, sind dann maligne und erfordern einen multimodalen Therapieansatz bei nicht immer guter Prognose (Egler et al. 2017). Differenzialdiagnostisch ist u. a. an eine anteriore Lipomeningozele, ein präsakrales Neuroblastom, ein intrapelvines Rhabdomyosarkom sowie extraspinales Ependymom zu denken (Currarino-Triade; Abschn. 9).
Prognose
Obwohl die übergroße Mehrheit der Kinder nach Resektion eines Steißbeinteratoms eine gute Lebensqualität erwarten kann, sind Spätfolgen nach Resektion eines Steißbeinteratoms möglich. Dazu gehören: Obstipation, gelegentliches Stuhlschmieren, neurogene Blasendysfunktion, Harninkontinenz.

Seltene Lokalisationen

Prinzipiell werden Teratome in fast allen Geweben und Organen des Körpers angetroffen. Dazu existieren Einzelfallberichte der Literatur. Einige spezielle Lokalisationen weisen jedoch Besonderheiten auf, deren Kenntnis entscheidend für die Behandlung ist.

Teratome des Oropharynx und Epignathus

Diese Teratome werden bereits pränatal oder beim Neugeborenen diagnostiziert. Es handelt sich um Neubildungen der Zunge, des Nasopharynx, Gaumens, des Unterkiefers oder der Tonsillen. Zum Zeitpunkt der Geburt können die Tumoren aus dem Mund herausragen (Epignathus). Ein Epignathus, der einem parasitischen Fetus zuzuordnen ist (Abkömmlinge aller drei Keimblätter) kann häufig nicht mit dem Leben vereinbart werden. Es resultieren Atem- sowie Schluckprobleme. Wichtig ist auch hier die Vermeidung einer perinatalen Hypoxie (bezüglich der pränatalen Diagnostik und des perinatalen Managements Kap. „Tumoren der Halsregion bei Kindern und Jugendlichen“; Keimzelltumoren der Gesichts-Hals-Region). Es handelt sich ganz überwiegend um benigne Tumoren. Nach frühzeitiger chirurgischer Resektion sind Rezidive ungewöhnlich.
Eine besondere Entität stellen behaarte Polypen (engl. hairy polyp)dar. Sie enthalten meist Bestandteile zweier Keimblätter (bigerminales Choristom) (Abb. 10). Im Kern findet man mesodermale Gewebekomponenten (Knorpel, Fettgewebe, Muskel), die von ektodermalen Komponenten umgeben sind (Epithel, Schweiß- und Talgdrüsendrüsen sowie Haarfollikel). Die Resektion ist hier kurativ (Ibrahim et al. 2015).

Intraperikardiale sowie kardiale Teratome

Intraperikardiale Teratome sind seltene, meist benigne Tumoren des Säuglings und des Kleinkindes. Eine pränatale Diagnose mittels Echokardiografie ist beschrieben. Postnatal werden die Säuglinge durch kongestives Herzversagen, Herztamponade oder respiratorische Symptome auffällig. Ursprungsort ist häufig die Basis der Aorta ascendens, sodass das Teratom die Vorhöfe komprimiert. Die Echokardiografie ergibt ggf. zusätzlich einen Perikarderguss. Die operative Entfernung erfordert ein kardiochirurgisches Vorgehen ggf. unter Einsatz eines kardiopulmonalen Bypasses.
Daneben gibt es echte (intra-)kardiale Teratome, die ganz überwiegend Mädchen betreffen. Die chirurgische Entfernung ist dringlich, da eine komplette Ausflussobstruktion sowie schwere Arrhythmien drohen. Im Bedarfsfalle kann eine Herztransplantation erforderlich werden. Maligne Keimzelltumoren des Herzens erfordern eine Chemotherapie.

Teratome des Magens

Magenwandteratome treten überwiegend bei Knaben in Erscheinung. Typischerweise werden sie in den ersten Lebensmonaten als Oberbauchtumor, selten infolge einer gastrointestinalen Blutung manifest. Die Behandlung besteht in der kompletten Resektion. Rezidive sind möglich, jedoch scheint eine maligne Entartung nicht vorzukommen.

Teratome des Pankreas

Es handelt sich um sehr rare Tumoren. Als Symptome wurden Übelkeit, Erbrechen, Bauch- bzw. Rückenschmerzen angegeben. Teratome des Pankreas sind überwiegend zystisch. Therapie der Wahl ist die Resektion (Kap. „Tumoren des Pankreas bei Kindern und Jugendlichen“).

Keimzelltumoren der Vagina

Dottersacktumoren der Vagina treten ausnahmslos bei Mädchen <3 Jahren auf. Typisches Symptom sind vaginale Blutungen bzw. der sichtbare Tumor. Makroskopisch ähneln die Tumoren einem Sarcoma botryoides (Kap. „Darmduplikaturen“). Neben der lokalen Bildgebung sollten initial Lungenmetastasen ausgeschlossen werden.
Cave: Die primäre operative Entfernung ist obsolet.
Eine Biopsie ist bei klarer Klinik, Bildgebung und AFP-Erhöhung nicht notwendig. Von einer Resektion ist abzusehen, da die Tumoren sehr gut auf Chemotherapie ansprechen.

Assoziierte Fehlbildungen bei Keimzelltumoren und Syndrome

Als Currarino-Triade (Currarino et al. 1981) ging die Kombination präsakraler Tumor – anorektale Stenose – sakraler Defekt in die Literatur ein (Kap. „Anorektale und kloakale Malformationen“). Dabei handelt es sich bei der analen Fehlbildung überwiegend um anale Stenosen oder tiefe anorektale Fehlbildungen. Die präsakrale Raumforderung kann in einem Teratom, einer anterioren Meningozele, Duplikatur oder Dermoidzyste bestehen. Als typisch gilt eine enge Verbindung des Tumors zur Dura bzw. zum Rektum. Postoperative Meningitiden wurden beschrieben. Es besteht eine weibliche Geschlechtsprädisposition von 1,5:1. Da es sich um eine autosomal-dominante Erkrankung handelt, ist im Bedarfsfall ein Screening der Familienmitglieder erforderlich. Ursächlich spielt die Mutation eines Homeobox-Gens (HLXB9) eine ausschlaggebende Rolle in betroffenen Familien.
Weiterhin besteht eine strenge Assoziation mediastinaler, aber auch retroperitonealer sowie intrakranieller Teratome mit einem Klinefelter-Syndrom. Typisch dafür ist das Vorliegen hCG-produzierender Chorionkarzinome mit dem klinischen Bild der Pubertas praecox. Betroffen sind meist Adoleszente und Erwachsene. Das Klinefelter-Syndrom ist durch den Chromosomensatz 47, XXY gekennzeichnet. Klassische klinische Zeichen sind kleine Hoden, eunuchoider Habitus, Azoospermie, Gynäkomastie sowie gelegentlich mentale Retardierung.
Gonadoblastome trifft man überwiegend in „Streak-gonated“-von-Ullrich-Turner-Patienten an, deren genetisches Material zusätzlich zum Chromosomensatz 45,X Anteile des Y-Chromosoms (Mosaik) enthält. Weiterhin findet man Gonadoblastome bei phänotypisch weiblichen Patienten mit einem Karyotyp 46,XY (männlicher Pseudohermaphroditismus). Meist sind diese Gonaden intraabdominell gelegen. Eine bilaterale Manifestation sowie die Assoziation mit einem Dysgerminom sind bei diesen Patienten nicht ungewöhnlich, sodass auch die Entfernung der Gonaden zu bedenken ist (Tröbs et al. 2004). Laparoskopische Methoden stehen hier ganz im Vordergrund (Burgmeier und Leriche 2016).

Dermoidzysten

Dermoidzysten sind gutartige Neubildungen im Grenzgebiet zwischen Tumor und Fehlbildung, die vom Ektoderm sowie Mesoderm abstammen (Tab. 9). Man kann sie auch als mono- bzw. biphasische Teratome einordnen. Histologisch sind sie durch ein verhornendes Plattenepithel (Epidermoid) und das Vorhandensein von Hautanhangsgebilden, wie Haarfollikel, Schweiß- und Talgdrüsen, Fasern glatter Muskulatur sowie fibroadipösen Gewebes gekennzeichnet. Epidermoide enthalten keine Hautanhangsgebilde. Es handelt sich um kongenitale Inklusionszysten, die sich entlang embryologischer Fusionslinien in der 3. bis 5. Gestationswoche bilden. Derartige Entwicklungsstörungen mit geschwulstähnlicher Gewebeversprengung werden als Choristome (choristos: abgeschieden) bezeichnet. Differenzialdiagnostisch gibt es erworbene Dermoidzysten, die durch die traumatische Implantation von Haut in tiefere Schichten entstehen.
Tab. 9
Typische Lokalisationen von dermoidzysten
Lokalisation
Fusionslinie, Embryologie
Spezielle Lokalisation
Besonderheiten
Schädel
Sutura sagittalis
Fonticulus anterior
Medianlinie, große Fontanelle
Knochendelle bzw. -arrosion der Tabula externa
In Medianlinie intrakraniellen Anteil ausschließen!
Periorbital
Sutura frontozygomatica
Sutura frontoethmoidalis
Laterale Augenbraue, Delle oberhalb des Supraorbitalbogens; auch medial
Fortsetzung medianer Zysten nach intrakraniell ist möglich
Differenzialdiagnose vordere Meningozele
Intraorbitale Zysten
Nase
Sutura internasalis
Bildung einer dermalen Zyste oder Fistel im Gefolge des Zurückweichens des neuroektodermalen Traktes
Nasenwurzel, -rücken
Fortsetzung in Richtung Nasenknorpel und unter Nasenbeine in Richtung Lamina cribrosa bzw. Ethmoidalzellen und intrakraniell möglich.
Differenzialdiagnose vordere Meningozele
Mundboden
Erster und zweiter Kiemenbogen
Sublingual im vorderen Mundboden
Können erhebliche Größe annehmen
Hals/suprasternal
Mittelventrale und mitteldorsale Fusion
Unter Kinn, im Jugulum
Differenzialdiagnose Thyreoglossuszysten
Sternum
 
Über Sternum
 
Klinik und Diagnostik
Extragonadal manifestieren sie sich ganz überwiegend im Kopf-Hals-Bereich (Kap. „Tumoren der Halsregion bei Kindern und Jugendlichen“). Es handelt sich überwiegend um subkutane, langsam wachsende, erbsen- bis haselnussgroße Knötchen, die dem Knochen fest aufsitzen (Laberge et al. 2010). Die darüber befindliche Haut ist gut verschieblich. Häufig werden sie schon beim Säugling entdeckt. Selten finden sich entzündliche Veränderungen der Umgebung oder gar die Entleerung des Zysteninhaltes über eine Hautfistel. Typisch ist eine Eindellung des darunter befindlichen Knochens, die auch im Röntgenbild gesehen werden kann. Diagnostisch sind bei typischer Klinik die Anamnese sowie die klinische Untersuchung, ggf. ergänzt durch eine Ultraschalluntersuchung, ausreichend.
Cave: Zysten der Medianlinie des Schädels bedürfen der Abklärung mittels einer Kernspintomografie, damit eine intrakranielle Fortsetzung der Raumforderung oder eine Meningozele präoperativ ausgeschlossen werden können.
Therapie
Die Therapie besteht in der einfachen Exzision der Dermoide; am Schädeldach ggf. inklusive des darüber liegenden Periosts. Besonders im Gesicht sind für die Hautinzision die Langer-Hautspaltlinien zu respektieren (supraorbital quer am unteren Rand der Braue; Glabella längs; quer über Nasenrücken). Rezidive sind ungewöhnlich; eine maligne Transformation ebenfalls.
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