Der Begriff Kurzdarmsyndrom (KDS) beschreibt einen Zustand der Malabsorption, bei dem die verbleibende intestinale Funktion nicht zur Hydratation, der Homöostase der Elektrolyte und einem Gedeihen ausreicht. Das Syndrom tritt meist nach Resektion von großen Dünndarmanteilen auf, kann jedoch in seltenen Fällen auch angeboren sein (Wales et al. 2013). Das KDS ist ebenfalls definiert als die Abhängigkeit von einer parenteralen Ernährung (PN) infolge eines funktionellen oder anatomischen Verlusts von Darm (Andorsky et al. 2001).
Der Begriff Kurzdarmsyndrom (KDS) beschreibt einen Zustand der Malabsorption, bei dem die verbleibende intestinale Funktion nicht zur Hydratation, der Homöostase der Elektrolyte und einem Gedeihen ausreicht. Das Syndrom tritt meist nach Resektion von großen Dünndarmanteilen auf, kann jedoch in seltenen Fällen auch angeboren sein (Wales et al. 2013). Das KDS ist ebenfalls definiert als die Abhängigkeit von einer parenteralen Ernährung (PN) infolge eines funktionellen oder anatomischen Verlusts von Darm (Andorsky et al. 2001).
Ätiologie
Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) ist die häufigste Ursache eines KDS (Duggan und Jaksic 2017). Weitere häufige Ursachen sind die intestinale Atresie und Bauchwanddefekte (v. a. die Gastroschisis). Etwa 20 % der Fälle mit Kurzdarm entwickeln sich außerhalb der Neonatalperiode, hierbei v. a. aufgrund einer Malrotation mit Volvulus. Seltene Grunderkrankungen sind langstreckige Agangionosen mit funktionellem Kurzdarm. Ferner können bei Kleinkindern und Adoleszenten multiple Darmresektionen bei Morbus Crohn, Vaskulitiden, eine Strahlenenteritis, Malignome sowie Darmverschlüsse ein KDS verursachen (DiBaise et al. 2004).
Pathophysiologie
Infolge einer massiven intestinalen Resektion beginnt der Darm nach einer unmittelbaren postoperativen Periode von etwa 1 Woche mit der Darmadaptation. In dieser Phase wächst bzw. dilatiert der verbliebene Darm, eine epitheliale Hyperplasie mit Wachstum von Villi und Krypten wird beobachtet. Selbst wenn keine mechanische Obstruktion vorliegt, dilatiert der Darm statt in die Länge zu wachsen (Abb. 1). Über Monate und Jahre kann der erhaltene Darm morphologisch den verlorenen ersetzen (z. B. kann sich Ileum morphologisch in Jejunum umwandeln) und somit seine absorptive Kapazität erhöhen. Eine dritte Phase beginnt, wenn eine volle enterale Ernährung wiederhergestellt ist, was als „intestinale Autonomie“ bezeichnet wird.
Abb. 1
Die Dilatation des Darms entsteht durch einen physiologischen Kompensationsmechanismus, der die absorptive Kapazität steigern soll
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Massive Resektionen des Ileums werden schlechter toleriert als die des Jejunums (DiBaise et al. 2004).
Die Tight Junctions des Jejunums erlauben einen freien Transit von Wasser und Elektrolyten über die Mukosa, um eine luminale Isoosmolarität von 70–90 mmol/l aufrechtzuerhalten. Im Ileum sind die mukosalen Tight Junctions hingegen dichter mit einer höheren Nettoabsorption von Flüssigkeit und Elektrolyten. Daher führen massive Resektionen des Ileums zu einer eingeschränkten Resorption von sowohl oral aufgenommener Flüssigkeit als auch der Flüssigkeit, welche das Jejunum ins enterale Lumen sezerniert. Ferner sind Resektionen des Ileums mit einer erniedrigten Resorption von Vitamin B12, fettlöslichen Vitamine, Spurenelementen, Gallensäuren und Fettsäuren assoziiert. Der eingeschränkte enterohepatische Kreislauf und der Übertritt von Gallensäuren in das Kolon wiederum stimuliert die Sekretion im Kolon und steigert dessen Peristaltik.
Das Kolon hat nur einen geringen Anteil an der Darmadaptation.
Der Verlust von großen Teilen des Kolons hat hingegen nur einen moderaten Effekt. Es nimmt an der initialen Adaptation kaum teil, kann sich jedoch über die Zeit anpassen, z. B. durch gesteigerte Verstoffwechslung von nicht resorbierten Kohlenhydraten in kurzkettige Fettsäuren durch die transiente Dickdarmflora. Daher sollte die Wiederherstellung der Darmkontinuität bei Kindern mit KDS angestrebt werden.
Je unreifer der Neonat, desto größer ist das Potenzial des Darms in die Länge zu wachsen und damit die Kapazität für eine Adaptation.
Es gibt eine Korrelation zwischen Darmlänge und der Fähigkeit, enterale Nahrung zu tolerieren (Andorsky et al. 2001) (Abb. 2). Ohne chirurgische Darmverlängerung liegt beim Neonaten mit einer Darmlänge von 35 cm Dünndarm die Wahrscheinlichkeit bei 50 %, langfristig enteral ernährt zu werden (Andorsky et al. 2001) (Abb. 2). Neben der Region und Funktion des verbliebenen Darms ist das Wachstum des Darms in Abhängigkeit vom Gestationsalter ein entscheidender Parameter. Zwischen der 30. und 40. SSW verlängert sich der Darm um etwa 150 % (Struijs et al. 2009). Je unreifer der Neonat, desto höher ist das Potenzial des Darms, in die Länge zu wachsen, wodurch sich die Kapazität einer Adaptation erhöht. Auch wenn sich der vorhandene Darm mit zunehmendem Alter verlängert, gibt es keine kompensatorische Beschleunigung dieses Prozesses. Durch die Dilatation wird die absorptive Kapazität gesteigert, doch besteht als Nachteil eine Dysmotilität und potenzielle bakterielle Fehlbesiedlung.
Abb. 2
Korrelation zwischen der Darmlänge und der Abhängigkeit von parenteraler Ernährung in Neonaten mit Kurzdarmsyndrom. Die dunkelgrauen Balken stellen hierbei die Patienten dar, die dauerhaft von parenteraler Ernährung abhängig sind, die hellgrauen Balken repräsentieren die Patienten, die eine enterale Autonomie erreichen. Die geschwungene Linie symbolisiert die theoretische Wahrscheinlichkeit, aufgrund der verbliebenen Darmlänge von der parenteralen Ernährung entwöhnt zu werden. (Nach Andorsky et al. 2001)
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Die Bedeutung der Ileozökalklappe bei Kindern mit ausgedehnter Darmresektion wird kontrovers diskutiert (Duggan und Jaksic 2017). Colomb et al. konnte in einer retrospektiven Studien bei 302 Kindern mit KDS zeigen, dass das Vorhandensein der Ileozökalklappe mit einer Entwöhnung von der parenteralen Ernährung assoziiert ist (Colomb et al. 2007). Auch wird der Erhalt der Ileozökalklappe als ein Marker für verbliebenes Ileum angesehen, was die Fähigkeit der Darmadaptation erhöht und daher die Prognose positiv beeinflusst.
Klinik
Patienten mit einem ausgeprägten KDS tolerieren keine volle enterale Ernährung und zeigen initial meist eine Diarrhoe. Aufgrund der kurzen Passagezeit, der Malabsorption und der gestörten Gallerückresorption finden sich mitunter unverdaute Nahrungsbestandteile im Stuhl oder es bestehen fettige Stühle (Steatorrhoe). Selbst wenn keine mechanische Obstruktion vorliegt, dilatiert der Darm statt in die Länge zu wachsen. Daher stellt sich der Dünndarm in radiologischen Untersuchungen dilatiert dar. Auch wenn die Darmdilatation als Adaptationsreaktion die absorptive Kapazität steigert, wird die Peristaltik erheblich beeinträchtigt. Sie „schnürt nicht mehr durch“, eine Dysmotilität, Erbrechen und bakterielle Fehlbesiedlung sind die Folge. Diese Fehlbesiedlung und ein dauerhafter zentralvenöser Katheter prädisponieren zur bakteriellen Translokation und Sepsis.
Diagnostik
Die erfolgreiche Behandlung dieser Kinder beginnt mit einer detaillierten Statuserhebung. Diese schließt sowohl die Länge des verbliebenen Darms, dessen Lokalisation (Ileum versus Jejunum) und den aktuellen Gefäßstatus ein. Wird eine mechanische Obstruktion vermutet, ist eine Magen-Darm-Passage hilfreich. Hiermit kann der Grad der Dilatation abgeschätzt und ein Hinweis auf die Transitzeit gewonnen werden. Schließt die Differenzialdiagnose einen Morbus Hirschsprung ein, sollte eine Rektumbiopsie erfolgen. Da Kinder mit NEC, Gastroschisis oder Dysganglionosen oft trotz „suffizienter“ Länge ein funktionelles Defizit des Darms aufweisen (funktioneller Kurzdarm), ist die Darmlänge alleine nicht entscheidend.
Das Körpergewicht, die Körperlänge, das Längensollgewicht, der BMI und der Kopfumfang sollten im Langzeitverlauf evaluiert werden. Das Monitoring von Ausscheidungen über Stoma, Stuhl und Urin ist essenziell für das Flüssigkeitsmanagement. Kinder sind anfällig für enterale Verluste durch virale (Rotavirus) und bakterielle (Clostridium difficile) Infektionen. Diese exzessiven Verluste über den Dünndarm führen zu einer „nonanion gap acidosis“ mit niedrigem Bikarbonat. Ferner sind gastrointestinale Verluste von Natrium häufig. Ein endoluminaler Natriummangel ist wegen des Natrium-/Glukose-Kotransporters 1 (SGLT1) mit einer Gedeihstörung assoziiert, da für die Resorption von Glukose aus dem Darm Natrium benötigt wird. Hierbei ist ein erniedrigter Natriumgehalt im Urin ein guter Indikator für die totalen Natriumspeicher (O’Neil et al. 2014; Wessel und Kocoshis 2007).
Manche Autoren schlagen die Bestimmung des Serum-Citrullins als prognostischen Marker vor, mit dem die Masse des vitalen Darms abgeschätzt werden kann. Citrullin ist eine nichtproteinogene α-Aminosäure, welche von der intestinalen Mukosa synthetisiert wird. Es durchläuft die Leber unmetabolisiert und wird in der Niere zu Arginin verstoffwechselt. In Studien konnte gezeigt werden, dass ein Serum-Citrullin-Spiegel <12 mmol/l hochsignifikant mit der Wahrscheinlichkeit korreliert, von einer parenteralen Ernährung entwöhnt zu werden (Fitzgibbons et al. 2009).
Ernährung
Enterale Ernährung
Vorteile der enteralen im Vergleich zur parenteralen Ernährung sind geringere Komplikationen, eine höhere Überlebensrate, eine verbesserte Darmadaptation und niedrigere Kosten (Javid et al. 2005). Zum Einsatz kommen hierbei v. a. Muttermilch und hydrolysierte (aminosäurebasierte) Säuglingsnahrungen. Diese können als Bolus oder kontinuierlich gegeben werden (ggf. via Gastrostomie), wobei der Vorteil von Letzterem ist, dass ein relativ niedrigeres Volumen pro Zeiteinheit die intestinalen Transportmechanismen nicht so schnell überfordert, was die Absorption verbessert. Eine supplementäre kontinuierliche Ernährung wird üblicherweise nachts appliziert und die orale Ernährung untertags gefördert. Bezüglich der optimalen Rate, in der die enterale Ernährung gesteigert wird, gibt es keinen Konsensus. Eine initiale Steigerung von 10 ml/kg/Tag erscheint praktikabel. Sollte eine obere gastrointestinale Dysmotilität bestehen, kann ein Zugang via Gastrostoma auch durch einen gastrojejunalen Schenkel ergänzt werden. Der Nachteil vom letzterem ist, dass dieser dislozieren kann und ein Bypass einer potenziellen absorptiven Oberfläche stattfindet.
Einen klaren Vorteil des Einsatzes von Präbiotika und Probiotika ist nicht belegt, jedoch hieraus resultierende opportunistische Infektionen (Kunz et al. 2004). Daher gibt es hierfür gegenwärtig bei Kindern mit KDS keine Empfehlung (Duggan und Jaksic 2017).
Parenterale Ernährung
Wenn unter enteraler Ernährung kein Wachstum erreicht werden kann, muss eine parenterale Ernährung (PN) begonnen werden. Das Ziel ist die Bereitstellung einer ausreichenden Menge von Kohlenhydraten, Proteinen, Fetten, Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen, um ein optimales Gedeihen zu gewährleisten. Gleichzeitig sollen die mit dem KDS assoziierten Komorbidiäten minimiert werden. Sowohl eine hypokalorische Ernährung also auch eine Überfütterung, die zur Fettleber, Hyperglykämie und erhöhten CO2-Produktion führt, sind zu vermeiden.
Die PN sollte zyklisch gegeben werden (in <24 h) um den Familien untertags eine Zeitspanne ohne PN zu ermöglichen. Ferner reduziert es die Hyperinsulinämie, Fettleber und IFALD (Goulet et al. 2013; Pakarinen 2015). In den Erprobungsphasen einer zyklischen Applikation sind hypoglykäme Phasen absolut zu vermeiden und ggf. durch enterale Ernährung gegenzusteuern. Die Transition von parenteraler zur enteralen Ernährung beginnt, wenn das Kind eine bestimmte Menge enterale Nahrung toleriert. Oft kann die PN im Verlauf sukzessive reduziert werden, da der Energiebedarf des Kindes pro Kilogramm Körpergewicht mit dem Wachstum signifikant sinkt.
Medikamentöse Therapie
Grundlagen
Wenn keine enterale Adaptation zu erzielen ist, ist die Therapie auf die Minimalisierung der mit der parenteralen Ernährung assoziierten Komplikationen, die Organisation einer parenteralen Ernährung zu Hause und die Anbindung an ein multidisziplinäres Behandlungsteam fokussiert. Wichtige Mitglieder dieses Teams sollten sein: Kinderchirurg, pädiatrischer Gastroenterologe, Ernährungsberater, spezialisierte Krankenschwester und Apotheker.
Die drei Säulen der medikamentösen Therapie sind die Verhinderung/Behandlung von
bakterieller Überbesiedlung („Fehlbesiedlung“ des Dünndarms).
Verhinderung und Behandlung des Leberschadens
Die Ursache des IFALD ist unklar. Es besteht eine Assoziation mit einem niedrigen Geburtsgewicht, einer Frühgeburtlichkeit, der Dauer der parenteralen Ernährung und der Anzahl der septischen Episoden (Kelly 1998). Kinder unter parenteraler Ernährung sind besonders anfällig für die Entwicklung einer Sepsis, da sie durch Frühgeburtlichkeit und sekundäre Unterernährung relativ immunkompromittiert sind. Die hohe Glukosekonzentration in der parenteralen Ernährung ist zudem ein idealer Nährboden für Bakterien und enterale Stomata prädisponieren zur Kolonisation der zentralen Katheter mit gramnegativen Bakterien. Das IFALD äußert sich klinisch durch einen Ikterus, laborchemisch kann es in der Erhöhung der Transaminasen, des direkten Bilirubins sowie des INR abgeschätzt werden. Die Folge kann eine Splenomegalie mit Thrombozytopenie sowie im weiteren Verlauf eine Hypoalbuminämie sein.
In den letzten Jahren sind vermehrt alternative intravenöse Fette hinsichtlich der Entwicklung eines IFALD evaluiert worden. Hierbei scheinen fischölbasierte (Omega-3) Fette (Omegaven®) im Gegensatz zu traditionellen sojabasierten (Omega-6) Fetten (Intralipid®) durch antiinflammatorische Effekte hepatoprotektiv zu sein (Pakarinen 2015). In einer Metaanalyse konnten Park et al. zeigen, dass Omega-3-Fette bei Neonaten in der Lage sind, eine durch parenterale Ernährung bedingte Cholestase zu revidieren, nicht jedoch die Entwicklung eines IFALD (Park et al. 2015). Ein neueres Präparat (SMOFlipid ®) besteht aus Sojaöl, Fischöl, Olivenöl und mittelkettigen Triglyzeriden. Diamond et al. verglichen in einer prospektiven randomisierten Multicenterstudie bei 24 Kindern mit KDS (mittleres Alter 6 Wochen) eine 12-wöchige Therapie mit SMOFlipid mit Intralipid. Die Autoren konnten zeigen, dass das konjugierte Bilirubin bei Patienten, die SMOFlipid erhielten, signifikant niedriger war. In beiden Gruppen war die Zeit bis zur enteralen Autonomie gleich (Diamond et al. 2017).
Die effektivste Therapie des IFALD ist die enterale Ernährung, die eine Normalisierung des direkten Bilirubins sowie das Entfernen des zentralvenösen Katheters ermöglicht, der die primäre Sepsis-Quelle darstellt (Duggan und Jaksic 2017).
Katheterassoziierte Sepsis
Kinder mit KDS haben ein hohes Risiko für Infektionen von zentralen Kathetern.
Es wurde über Infektionsraten zentraler Katheter von 2–26,5 pro 1000 Kathetertagen berichtet, v. a. durch gramnegative Enterobakterien (Ardura et al. 2015). Daher sollte bei diesen Kindern bei jedem klinischen Verdacht auf zentrale Katheterinfektion eine Blutkultur aus dem zentralen Katheter abgenommen und eine breite antibiotische Therapie (z. B. Kombination von Vancomycin und Piperazillin/Tazobactam) begonnen werden. Wenn nach 48 h alle Blutkulturen negativ geblieben sind, kann diese wieder beendet werden.
Zur Vermeidung einer katheterassoziierten Sepsis (CABSI) scheint das Blocken der zentralen Katheter mit 70 % Ethanol („ethanol lock“) im Vergleich zu Heparin Vorteile zu haben. In einer Metaanalyse konnten Oliveira et al. zeigen, dass der Ethanolblock im Vergleich zum Heparinblock die Rate an CABSI in 1000 Kathetertagen um den Faktor 7,7 und die Häufigkeit von Katheterwechseln um den Faktor 5,1 senkt (Oliveira et al. 2012).
Bakterielle Überbesiedlung des Dünndarms
Durch die Hypomotilität und Darmdilatation kann sich eine unphysiologische Darmflora (bakterielle Fehlbesiedlung) entwickeln. Hierbei scheinen eine veränderte intestinale Motilität und Anatomie, die Resektion der Ileozökalklappe oder eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren eine Rolle zu spielen, der exakte Entstehungsmechanismus ist jedoch unklar (Duggan und Jaksic 2017). Klinisch kann die bakterielle Überbesiedlung durch Bauchschmerzen, Anorexie, Blähungen, verschlechterte Motilität, Malabsorption, Gedeihstörung oder Diarrhö bis hin zu mukosalen Ulzerationen und Bildung von toxischen Nebenprodukten wie D-Laktat (D-Laktatazidose) in Erscheinung treten. Vor allem wenn Kinder trotz Darmverlängerungsoperation (s. unten) und trotz Gabe von Loperamid Durchfälle und rezidivierende Katheterinfektionen mit Darmkeimen haben, sollte eine selektive Darmdekontamination diskutiert werden (Ba’ath et al. 2012). Zur Diagnosestellung sowie für die gezielte antibiotische Therapie ist die endoskopische Gewinnung von Kulturen aus dem Duodenum beschrieben (Gutierrez et al. 2012). Wenn diese nicht verfügbar ist, erfolgt die Behandlung der Fehlbesiedlung empirisch. Manche Autoren schlagen eine selektive enterale Dekontamination mittels zyklischer, antibiotischer Therapie für 7 Tage (z. B. alternierend mit Metronidazol oder Ciprofloxacin) gefolgt von einem mindestens einwöchigen Intervall ohne Antibiotika vor (Ba’ath et al. 2012; Duggan und Jaksic 2017). Die Applikation dieser zyklischen Antibiotika ist bislang in keiner kontrollierten Studie überprüft worden. Sollte das medikamentöse Management der bakteriellen Fehlbesiedlung scheitern, können Darmverlängerungsoperationen erwogen werden.
Sonstige medikamentöse Therapie
Als Therapie einer dauerhaften Diarrhoe kann der Einsatz von Loperamid versucht werden. Für die routinemäßige Gabe von Prokinetika (Makrolide, Octreotid und Cisaprid) gibt es keine Evidenz. Dies gilt auch für den Einsatz von Ursodesoxycholsäure. In einer randomisierten, kontrollierten Studie bei Erwachsenen mit KDS konnte gezeigt werden, dass die Gabe von Teduglutid, einem Analogon des endogenen Hormons „glucagon-like peptide 2“ (GLP-2), welches v. a. im terminalen Ileum und Kolon sezerniert wird, mit einem signifikanten Anstieg der Villus-Höhe, der Citrullin-Konzentration im Plasma und BMI assoziiert ist (Jeppesen et al. 2011). Ferner reduziert eine Therapie mit Teduglutid die Abhängigkeit von PN (O’Keefe et al. 2013; Jeppesen et al. 2011). In einem RCT bei 42 Kindern, die 12 Wochen lang drei verschiedene Dosen von Teduglutid erhielten, führte eine Dosis von 0,025 oder 0,05 mg pro Kilogramm tendenziell zu einer Reduktion der parenteralen Ernährung (Carter et al. 2017). Eine randomisierte kontrollierte Studie mit längerer Gabe über 24 Wochen ist in Vorbereitung (ClinicalTrials.gov number, NCT02682381).
Der Darmerhalt im Rahmen des Primäreingriffs ist die wichtigste chirurgische Therapie des KDS.
Heute findet v. a. die autologe intestinale rekonstruktive Operation (autologous intestinal reconstruction surgery; AIRS) als erste Wahl der operativen Therapie des KDS Anwendung. Schließlich steht in ausgewählten Fällen als ultima ratio die Darmtransplantation zur Verfügung.
In der Vergangenheit sind zahlreiche chirurgische Techniken angewandt worden, um die intestinale Transitzeit zu verzögern. Hierzu zählen die Bildung von antiperistaltischen Segmenten, die Interposition von Kolon sowie die Kreation von Klappen. Diese Verfahren haben sich jedoch nicht durchsetzen können.
Autologe gastrointestinale Rekonstruktion
Indikationen
Indikationen der AIRS sind:
Medikamentöse/alimentäre Therapie bei refraktärem KDS,
neonatale Atresie mit distal kurzen Darm (<35 cm beim Neonaten),
therapierefraktäre bakterielle Fehlbesiedlung.
Ziel der AIRS ist, die Funktion und Absorption des Darms zu verbessern. Indikationen sind das für medikamentöse/alimentäre Therapien refraktäre KDS, die neonatale Atresie mit distal kurzem Darm (<35 cm beim Neonaten) sowie die therapierefraktäre bakterielle Fehlbesiedlung. Als Kontraindikation ist eine fortgeschrittene IFALD mit portaler Hypertension zu betrachten.
Operation nach Bianchi
Die erste Technik einer autologen intestinalen rekonstruktiven Operation wurde von Adrian Bianchi beschrieben (Bianchi 1980). Ihr Prinzip beruht darauf, dass das Mesenterium aus zwei Gewebsschichten besteht. Durch Längsspalten derselben und des anhängenden dilatierten Darms werden zwei separate Röhren gebildet, die dann miteinander anastomosiert werden. Es konnte gezeigt werden, dass hierdurch postoperativ eine erhöhte Kohlenhydratabsorption und intestinale Transitzeit erzielt wird (Weber und Powell 1996). Diese Methode birgt jedoch auch erhebliche Nachteile. Hierzu gehören die Gefahr einer Leckage entlang der längsverlaufenden Nahtreihen und Anastomosen, die potenzielle Devaskularisation des Darms nach Spalten der Mesenterialblätter, die Sepsis sowie wiederkehrende Darmdilatation und Dysmotilität.
Serielle transversale Enteroplastik
Die heute am weitesten verbreitete Methode ist die serielle transversale Enteroplastik (STEP). Sie wurde erstmals 2003 von Heung Bae Kim durchgeführt (Abb. 3 und 4) (Kim et al. 2003). Hierbei werden alternierend mit einem Klammernahtgerät transversale Klammernähte gesetzt, um eine „Zickzack“-Verlängerung des Darms zu erreichen (Abb. 5 und 6). Der Mindestdurchmesser des dilatierten Darms, der für eine STEP geeignet ist, beträgt etwa 4 cm (Wester et al. 2014). Hierbei kann der angestrebte Durchmesser des Darms am (nicht dilatierten) Duodenum kalibriert werden und ist üblicherweise 1,5–2 cm.
Abb. 3
Die serielle transversale Enteroplastik (STEP) wurde von Kim 2003 als Verfahren zur Darmverlängerung (AIRS = autologe gastrointestinale Rekonstruktion) entwickelt
Abb. 4
Intraoperativer Situs beim STEP-Verfahren bei einem 4-jährigen Mädchen mit KDS
Abb. 5
Intraoperativer Situs bei einem 3-jährigen Jungen mit KDS vor STEP
Abb. 6
Intraoperativer Situs bei einem 3-jährigen Jungen mit KDS nach STEP
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Durch eine STEP wird das operierte Darmsegment durchschnittlich um den Faktor 1,4–2,2 bzw. 40–120 % verlängert (Frongia et al. 2013). Oh et al. konnten in einer Studie von 20 Kindern die mediane Toleranz einer enteralen Ernährung von 22 % einen Monat vor STEP auf 61 % 6 Monate nach STEP steigern (Oh et al. 2014). In einer Studie des internationalen STEP-Registers, welches 2004 gegründet wurde, erreichten von 78 Patienten, die zum Zeitpunkt der STEP eine parenterale Ernährung erhielten, 47 % eine enterale Autonomie. Die mediane Zeit bis zur Entwöhnung von der parenteralen Ernährung betrug 21 Monate. Eine größere Darmlänge vor der STEP war ebenfalls signifikant mit einer enteralen Autonomie assoziiert (Jones et al. 2013).
Die STEP ist technisch einfacher als die Bianchi-Operation. Weitere Vorteile sind das Vermeiden einer Anastomose, die Unversehrtheit des Mesenteriums und die Möglichkeit, auch sehr kurze dilatierte Darmsegmente verlängern zu können. Die Darmverlängerung kann nach einiger Zeit wiederholt werden da der Darm nach dem ersten Eingriff erneut im Sinne einer Adaptation dilatiert (Oh et al. 2014; Mercer et al. 2014).
Darmtransplantation
Diese Option im Sinne einer „ultima ratio“ ist den Kindern vorbehalten, die nach AGIR keine enterale Autonomie erreichen, einen irreversiblen Leberschaden entwickeln oder durch wiederholte Septikämien und Gefäßthrombosen keine Möglichkeit einer parenteralen Ernährung haben.
Falls eine schwere Leberschädigung vorliegt (IFALD), kann eine simultane Lebertransplantation erfolgen. Hierbei muss die Leber nicht vom selben Spender stammen. Die erste erfolgreiche Darmtransplantation beim Kind wurde als Multiviszeraltransplantation 1987 in Pittsburgh/USA durchgeführt.
Die aktuelle 5-Jahres-Überlebensrate für eine isolierte Darmtransplantation beträgt 58–75 % (Smith et al. 2017; Grant et al. 2015) und 62 % für eine kombinierte Darm- und Lebertransplantation (Smith et al. 2017). Andere Autoren berichten über 10-Jahres-Überlebensraten für eine Dünndarmtransplantation von 42 % und bei kombinierter Lebertransplantation von 39 % (Mazariegos et al. 2010). Pädiatrische Empfänger scheinen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein Transplantatüberleben zu haben, was aktuelle Daten aus Skandinavien zeigen (5-Jahres-Überleben von 92 %) (Varkey et al. 2015).
Hauptprobleme der Transplantation sind opportunistische Infektionen, chronische Abstoßung, Gedeihstörung unter Immunsuppression und sog. Posttransplantations-Lymphoproliferations-Erkrankungen (PTLD). Die Prognose nach Darmtransplantation wird v. a. durch die Grunderkrankung und deren Komorbidität bestimmt. Ferner spielen die Anzahl der Voroperationen, die Leberfunktion und der Ernährungszustand eine entscheidende Rolle. Daher ist die frühzeitige Vorstellung von Kindern mit KDS in einem Transplantationszentrum zu empfehlen (Grant et al. 2015).
In einer US-amerikanischen Studie wurde über einen Rückgang der Darmtransplantation von 25 % in den Jahren 2007–2012 berichtet (Sudan 2014). Ein Grund hierfür könnte das verbesserte Outcome durch intestinale Rehabilitationsprogramme sein.
Langzeitergebnisse
In Zentren, die über ein multidisziplinäres intestinales Rehabilitationsprogramm inklusive AIRS verfügen, können etwa die Hälfte der Kinder mit <20–25 cm Dünndarm nach 4 Jahren von der parenteralen Ernährung entwöhnt werden (Pakarinen 2015). Etwa 10 % der Patienten, die eine volle enterale Ernährung erreichen, haben eine Leberzirrhose (Fitzgibbons et al. 2009).
In einer großen französischen Studie bei 302 langzeitig parenteral ernährten Kindern erreichten 55 % eine enterale Autonomie. Die Dauer bis zur Entwöhnung von der parenteralen Ernährung betrug 2,5 Jahre (Range 0,2–14,6). Eine intestinale Transplantation (±Leber) wurde bei 6 % der Patienten nach durchschnittlich 3,9 Jahren durchgeführt. 9 % der Kinder verstarben, im Mittel nach 2,5 Jahren (Colomb et al. 2007).
Patienten mit KDS versterben meist aufgrund ihrer Grunderkrankung und deren Komplikationen wie einem IFALD und Sepsis. Aufgrund von Fortschritten in der Neonatologie, pädiatrischer Intensivmedizin und Kinderchirurgie (AIRS) kann heute ein Langzeitüberleben von >90 % erreicht werden (Jones et al. 2013).
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