Kinderchirurgie
Autoren
Michael Berger und Dietrich von Schweinitz

Mekoniumileus

Der Mekoniumileus ist eine wichtige Differenzialdiagnose einer intestinalen Obstruktion im Neugeborenenalter und ist pathognomonisch für die zystische Fibrose. Die Prognose hängt zum einen ganz stark davon ab, wie ausgeprägt letztere Diagnose ist, und zum anderen, ob sich durch die Obstruktion Begleiterscheinungen des Darms wie Volvulus, Nekrose, Perforation oder Atresie eingestellt haben. Eine wichtige Differenzialdiagnose des Mekoniumileus bei Neugeborenen wiederum ist das Mekoniumpfropfsyndrom, bei dem es pränatal zu einer Eindickung des Mekoniums im Kolon kommt, was v. a. bei Frühgeborenen zu einer tiefen Obstruktion führt. Dieses Krankheitsbild ist nicht mit einer CF assoziiert ist und hat in der Regel eine sehr gute Prognose.
Der Mekoniumileus ist eine wichtige Differenzialdiagnose einer intestinalen Obstruktion im Neugeborenenalter und ist pathognomonisch für die zystische Fibrose. Die Prognose hängt zum einen ganz stark davon ab, wie ausgeprägt letztere Diagnose ist, und zum anderen, ob sich durch die Obstruktion Begleiterscheinungen des Darms wie Volvulus, Nekrose, Perforation oder Atresie eingestellt haben. Eine wichtige Differenzialdiagnose des Mekoniumileus bei Neugeborenen wiederum ist das Mekoniumpfropfsyndrom, bei dem es pränatal zu einer Eindickung des Mekoniums im Kolon kommt, was v. a. bei Frühgeborenen zu einer tiefen Obstruktion führt. Dieses Krankheitsbild ist nicht mit einer CF assoziiert ist und hat in der Regel eine sehr gute Prognose.

Mekoniumileus

Vorkommen

Eine wichtige Differenzialdiagnose der neonatalen intestinalen Obstruktion ist eine angeborene intraluminale Verstopfung durch eingedicktes Mekonium. Hierbei spielt die wichtigste Rolle der Mekoniumileus, definiert als ein Verschluss überwiegend des terminalen Ileums durch eingedicktes Mekonium bei Vorliegen einer Mukoviszidose (zystische Fibrose; CF). Dieses ist mit 9–33 % eine der häufigsten Ursachen für eine neonatale intestinale Obstruktion. Der Mekoniumileus ist die früheste klinische Manifestation einer CF und tritt bei ca. 16 % aller Menschen mit dieser Erkrankung auf.
Die CF ist eine in Mitteleuropa häufige, autosomal-rezessive Erkrankung mit unterschiedlicher Penetranz. Sie kommt im deutschsprachigen Raum bei 1 auf 2000 Lebendgeborenen vor. Die Erkrankung beruht auf einer Mutation des CFTR-Gens (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) auf dem Chromosom 7q31.1. Über 1000 verschiedene Mutationen sind bis dato gefunden worden, die weitaus häufigste ist die des Delta-F508-Lokus (Griese et al. 2007).
Die CF ist hauptsächlich charakterisiert durch chronischen Sekretstau und Infektionen der Atemwege, exokrine Pankreasinsuffizienz und erhöhten Chloridspiegel im Schweiß. Die langfristig gravierendste Folge ist die chronische Lungenerkrankung mit Pneumonien, Bronchiektasen und respiratorischer Insuffizienz. Sekundär kann es aber auch zu chronisch rezidivierenden Pankreatitiden und exokriner Pankreasinsuffizienz (Kap. „Pankreatitis bei Kindern und Jugendlichen“) und obstruktiven Gallenwegserkrankungen mit sekundärer cholestatischer Leberveränderung kommen. Am Gastrointestinaltrakt kann der neonatale Mekoniumileus eine frühe Folge der CF sein; spätere Folgen sind intraluminale Obstruktionen (Mekoniumileus-Äquivalent, s. unten), gastroösophagealer Reflux und eine fibrosierende Kolonopathie (Caty und Escobar 2010).

Entstehung und Pathologie

Mutationen des CFTR-Gens führen zu einer Alteration des Austauschs von Chlorid und anderer Ionen durch die Membranen von epithelialen Zellen. Dies wiederum resultiert in einer Eindickung von deren Sekreten in allen tubulären Strukturen von CF-Patienten. Durch die so entstehende exokrine Pankreasinsuffizienz ist beim Fetus die Verdauung von Proteinen und Fetten im Dünndarm gestört, der sich v. a. im distalen Bereich mit sehr zähem, kleisterartigem Mekonium füllt. Hierzu scheint auch die Insuffizienz der Sekretion im Magen und Duodenum selbst beizutragen. Das Mekonium von CF-Patienten enthält schließlich weniger Wasser, Kohlenhydrate und Pankreasenzyme sowie mehr Eiweiß als normales Mekonium. Ob die beobachtete verzögerte Darmmotilität eine zusätzliche primäre Ursache oder sekundäre Folge ist, bleibt unklar (Caty und Escobar 2010). Insgesamt kommt es jedoch schon vor der Geburt zu einem oft kompletten Verschluss des terminalen Ileums vor der Bauhin-Klappe, der kurz nach der Geburt zu einem klinischen Ileus führt oder sogar schon pränatal eine Darmperforation mit einer Mekoniumperitonitis bedingen kann. In letzterem Fall entsteht dann meistens eine peritoneale, fibröse Höhle und in manchen Fällen zusätzlich eine oder mehrere Darmatresien (Kap. „Atresien und Stenosen des Dünn- und Dickdarms bei Kindern und Jugendlichen“).

Klinik und Diagnostik

Pränataldiagnostik

Bereits pränatal können mit Ultraschall Hinweise auf das Vorliegen eines Mekoniumileus erkennbar sein. Charakteristische Zeichen sind hyperechogener Darminhalt mit deutlicher Erweiterung der gefüllten, aber auch der proximal davon liegenden Darmschlingen, schließlich die fehlende Darstellbarkeit einer Gallenblase. Dabei ist jedoch die Sensitivität dieser Zeichen nicht hoch, sie liegt für die Darstellung der hyperechogenen Mekoniummassen bei 30–70 %. Dieser Befund zeigt sich darüber hinaus auch bei anderen Darmfehlbildungen, bei CMV-Infektionen und bei der Trisomie 21. Auch das Zeichen der erweiterten Darmschlingen ist unspezifisch und kann auch auf alle anderen Ursachen einer Darmpassageproblematik hinweisen. Bei fehlender Darstellbarkeit der Gallenblase kommen schließlich insbesondere die Gallengangatresie und andere Ursachen einer Galleabflussstörung in Betracht. Finden sich derartige sonografische Zeichen pränatal, insbesondere in der angegebenen Kombination, sollte jedoch eine molekulargenetische Screening-Untersuchung auf CF erwogen werden. Bei Feten mit einer CF eines Geschwisterkindes oder in der Familie muss der hochgradige Verdacht auf das Vorliegen eines Mekoniumileus geäußert werden. Hier sollten die Eltern und Material aus einer Amniozentese oder fetalen Zellen im Blut der Mutter molekulargenetisch untersucht werden. Wenn die CF für das Kind nachgewiesen wird, ist dringend die Überweisung an ein entsprechend erfahrenes Zentrum geboten; einige Autoren empfehlen eine vorzeitige Entbindung vor Eintreten einer Darmperforation, solange dies aus neonatologischer Sicht vertretbar ist. Ansonsten sollten jedoch zumindest engmaschige sonografische Kontrollen einmal monatlich durchgeführt werden (Caty und Escobar 2010).

Einfacher Mekoniumileus

Beim einfachen, „unkomplizierten“ Mekoniumileus erscheinen die Kinder nach der Geburt oft noch gesund. Erst während der nächsten 2–3 Tage zeigen sich fehlender Mekoniumabgang, eine zunehmende Blähung des Bauchs und die Zeichen eines Neugeborenenileus mit galligem Erbrechen. Hier kommen dann differenzialdiagnostisch eine Dünndarmatresie, eine Malrotation, eine Kolonatresie oder ein Mekoniumpfropfsyndrom infrage (s. unten).

Komplizierter Mekoniumileus

Bei bis zu 50 % der Kinder liegt jedoch ein „komplizierter“ Mekoniumileus vor, der zu einem Volvulus, einer Darmnekrose, einer Darmperforation mit Mekoniumperitonitis und/oder einer Atresie führen kann. Hier entwickeln die Kinder meist kurz nach der Geburt oder innerhalb der ersten 24 h schwerwiegende Symptome. Diese sind Zeichen der Peritonitis mit Bauchdeckenspannung und -ödem sowie eine Sepsis. Aufgrund der abdominellen Blähung kann eine schwere respiratorische Insuffizienz eintreten. Beim Vorliegen einer großen Pseudozyste nach intrauteriner Darmperforation kann diese als großer abdomineller Tumor erscheinen und sich rasch sekundär infizieren. Die zunächst noch sterile Mekoniumperitonitis erfährt ebenfalls postnatal eine rasche sekundäre Infektion. Große Mengen Aszites können das Kind zunehmend beeinträchtigen, intraabdominelle Verwachsungen rasch zu einem mechanischen Ileus führen.
Bei Vorliegen einer Mekoniumperitonitis ist die Ursache immer eine abgelaufene Darmperforation, die sich in einigen Fällen jedoch wieder spontan verschließen kann. Meist ist diese aber bei Geburt noch vorhanden oder Darmanteile sind atretisch oder fehlen ganz. Bei Vorliegen einer Darmatresie oder eines Volvulus sind die Neugeborenen ebenfalls oft schwer erkrankt (s. oben).

Postnatale Diagnostik

Postnatal ist die wichtigste bildgebende Maßnahme das Anfertigen einer Röntgenabdomenleeraufnahme. Bei unkompliziertem Mekoniumileus sieht man auf dieser eine Vielzahl dilatierter Dünndarmschlingen und gelegentlich im rechten Abdomen „kleinblasige“ Massen als Ausdruck der mekoniumgefüllten Ileumschlingen. Bei gutem Allgemeinzustand des Kindes wird man hier einen Röntgenkolonkontrasteinlauf mit Gastrografin (Verdünnung 1:4) anschließen. Dieser zeigt das „nicht gebrauchte“ Mikrokolon mit kleinen Schleimkügelchen als Inhalt, kann gleichzeitig eine Lageanomalie des Kolons ausschließen und ist darüber hinaus auch durch seine abführende Wirkung der erste therapeutische Schritt (s. unten).
Je nach den vorliegenden Komplikationen kann man beim komplizierten Mekoniumileus mit der Sonografie einen Aszites, erweiterte und gefüllte Darmschlingen und eine allfällige Pseudozyste nach intrauteriner Darmperforation darstellen. In den Röntgenabdomenleeraufnahmen in Rücken- und Seitenlage sind neben den Dünndarmspiegeln des Ileus freie Luft bei Perforation oder auch abdominelle Kalzifikationen zu erkennen. Derartige diffus verteilte Kalkspritzer sind hochgradig verdächtig für eine Mekoniumperitonitis. Die Darstellung einer Raumforderung durch Aussparung von Darmluft mit partiell verkalktem Rand lassen eine peritoneale Pseudozyste vermuten (Abb. 1).
Cave: Selbst in einigen Fällen mit kompliziertem Mekoniumileus zeigt sich lediglich die intestinale Obstruktion im Röntgenbild. Bei klinischem und/oder radiologischem Verdacht auf einen komplizierten Mekoniumileus sind Kontrastmitteleinläufe oder gar eine Röntgen-Magen-Darm-Passage kontraindiziert, um zum einen eine etwaige Dilatation des Darms nicht weiter zu fördern und zum anderen die anfallende Laparotomie nicht weiter zu verzögern.

Therapie und Prognose

Allgemeinmaßnahmen

Die ersten allgemeinen therapeutischen Maßnahmen gleichen denen beim Neugeborenenileus anderer Ursachen. Diese beinhalten das Legen einer Magensonde, intravenöse Infusionen, eine Therapie mit Breitbandantibiotika, Gabe von Vitamin K und wenn nötig Unterstützung der Atmung durch Sauerstoffgabe oder auch maschinelle Beatmung.

Unkomplizierter Mekoniumileus

Eine konservative Therapie kann bei Kindern in gutem Allgemeinzustand mit einem unkomplizierten Mekoniumileus versucht werden. Voraussetzung ist dabei auch, dass eine andere Darmfehlbildung über den Röntgenkontrasteinlauf weitgehend ausgeschlossen wird. Der Säugling muss mit einer Infusionstherapie und antibiotischer Behandlung für die notwendigen Einläufe vorbereitet werden. Diese sollten unter Röntgendurchleuchtung und in Operationsbereitschaft vorgenommen werden. Für den ersten Einlauf ist das Röntgenkontrastmittel Gastrografin (1:4 verdünnt!) wegen seiner Hyperosmolarität und seiner Sichtbarkeit im Röntgen gut geeignet. Dieser Einlauf hat stark abführende und diuretische Wirkung, weshalb für eine ausreichende parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr gesorgt werden muss. Der Einlauf über einen transanalen Katheter muss vorsichtig und unter Röntgendurchleuchtungskontrolle erfolgen. Danach wird der transanale Katheter entfernt und das Kind intensiv überwacht. Häufig kommt es innerhalb der nächsten Stunden zum Absetzen von Mekonium. Alle 8–12 h sollte ein Kontrollröntgenbild angefertigt werden (Carlyle et al. 2012).
Wenn die Entleerung nicht komplett ist und/oder der Gastrografin-Einlauf nicht die erweiterten Darmschlingen proximal der Obstruktion erreicht, kann auch eine Wiederholung desselben notwendig sein. Auch mehrere Gastrografin-Einläufe in 6- bis 24-stündigen Abständen können sinnvoll sein. Zusätzlich kann die Gabe eines salinischen Einlaufs mit 1 %-igem N-Acetylcystein hilfreich sein, um das impaktierte Mekonium zu lösen. Wenn jedoch die Darmdistension zunimmt, Zeichen einer Peritonitis auftreten oder sich der Zustand des Kindes verschlechtert, ist eine chirurgische Exploration indiziert.
Nach erfolgreicher Entleerung des unteren Dünndarms kann mit antegrader Gabe von 5 ml 10 %iger N-Acetylcysteinlösung über die Magensonde der obere Dünndarminhalt gelöst werden, wenn dies nötig ist. Mit einer Ernährung kann begonnen werden, wenn alle Zeichen einer Obstruktion verschwunden sind. Dann sollte zugleich mit der Substitution von Pankreasenzymen begonnen werden. Insgesamt liegt die Erfolgsquote der konservativen Therapie bei unkompliziertem Mekoniumileus je nach Intensität der Therapie zwischen 40 und 80 % (Carlyle et al. 2012).
Die hyperosmolaren Einläufe können zu verschiedenen Komplikationen führen. Perforationen des Rektums sollten durch vorsichtiges Einführen des Katheters unter Röntgenkontrolle und Verzicht auf eine Balloninflation vermieden werden. Bereits unter dem Einlauf kann es zu einer Kolon- oder Ileumperforation kommen, die aber durch vorsichtiges Infundieren vermieden und mit Röntgendurchleuchtung gleich erkannt werden sollte. Es können aber auch späte Perforationen bis zu 48 h nach dem Einlauf auftreten. Diese können offensichtlich bei einer übermäßigen Darmdistension durch die osmotische Wirkung des Einlaufs vorkommen. Durch die Dehnung der Darmwand kann es zusätzlich zu einer Durchblutungsstörung mit Wandnekrosen kommen. Um derartige Spätkomplikationen früh zu erkennen, sollte die Intensivüberwachung der Säuglinge lange genug fortgesetzt werden.
Beim unkomplizierten Mekoniumileus ergibt sich eine Indikation zur Operation entweder aus einer inkompletten Entfernung des Mekoniums oder bei einer Komplikation, z. B. einer Perforation. Bei einer Persistenz der Obstruktion nach Einläufen über mehr als 24–48 h sollte diese operativ beseitigt werden. Dies geschieht üblicherweise über eine Laparotomie mit Einlage eines perkutanen feinen Spülkatheters in das Darmlumen. Meist ist es jedoch ratsam, das impaktierte Mekonium über eine Enterotomie zu extrahieren und mithilfe von verdünnter N-Acetylcysteinlösung auszuspülen (Abb. 2). Manche Kinderchirurgen bevorzugen auch hier einen laparoskopischen Versuch (Caty und Escobar 2010). Hierbei kann das befallene Ileum unter Umständen über die Nabeltrokarwunde vor die Bauchdecke gezogen werden. Dies ist in Einzelfällen auch über den direkten periumbilikalen Schnitt möglich (Suri und Langer 2011). Dabei muss immer eine Kontamination der Bauchhöhle durch das Mekonium dringend vermieden werden, weil dieser zum Operationszeitpunkt dann meist nicht mehr steril ist.
Die Enterotomie kann mit oder ohne Einlage eines Spülkatheters verschlossen werden. Eine Darmresektion ist beim unkomplizierten Mekoniumileus nur selten notwendig. Eine Anastomose birgt wegen einer späteren möglichen erneuten Passagestörung des pathologischen Darminhalts zudem die Gefahr einer Nahtinsuffizienz. In früheren Zeiten hat man häufig ein doppelläufiges Ileostoma angelegt. Diese einfache Maßnahme erlaubt das postoperative Freispülen der distalen und proximalen Darmanteile, hat jedoch den Nachteil des oft großen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusts eines Dünndarmstomas. Durch Umfüllen des Beutelinhalts in den abführenden Darmschenkel kann dieser jedoch befahren und dem Verlust entgegengewirkt werden.
Wenn der Darm durchtrennt oder ein Segment reseziert werden muss, kann ein Stoma nach Bishop und Koop angelegt werden (Abb. 3). Hierfür wird der abführende Darmschenkel als endständiges Stoma aus der Bauchdecke ausgeleitet, in ganz kurzem Abstand distal davon jedoch der proximale, vollständig entleerte Darmschenkel an den abführenden End-zu-Seit anastomosiert. Ein solches Stoma hat die Funktion eines Überlaufventils bei erneuter Verstopfung des Ileums, bei freier Passage wird jedoch der Darminhalt direkt weiter transportiert. Gleichzeitig kann durch dieses Stoma der abführende Darm über einen Katheter je nach Bedarf freigespült werden. Bei guter Passage bleibt das Stoma quasi trocken und es kann dann in vielen Fällen auch zu einem spontanen Verschluss kommen (Caty und Escobar 2010).
In umgekehrter Weise kann nach Santulli auch der proximale Darmschenkel ausgeleitet und der abführende End-zu-Seit an diesen anastomosiert werden. Dies erlaubt v. a. das intensive postoperative Freispülen des proximal gelegenen Darms und eine Kathetereinlage in den distalen Abschnitt, ist jedoch wie das doppelläufige Stoma mit hohem Flüssigkeits- und Elektrolytverlust verbunden. In allen Fällen und unabhängig vom operativen Vorgehen sollte darauf geachtet werden, dass am Ende der Operation der gesamte Dünn- und Dickdarm freigespült und durchgängig ist.

Komplizierter Mekoniumileus

Beim komplizierten Mekoniumileus ist immer ein operatives Vorgehen nach kurzfristiger weitestmöglicher Stabilisierung des Kindes indiziert (Caty und Escobar 2010). Das Vorgehen bei diesen schwierigen und delikaten Operationen richtet sich nach den intraabdominellen Befunden und kann Débridement einer fibrinösen Entzündung der Bauchhöhle, Entfernung einer Pseudozyste, eine Adhäsiolyse und eine Resektion von nekrotischem Darm und Anlage von ggf. mehreren Stomata beinhalten. Meist ist die Einlage von weichen abdominellen Dränagen sinnvoll. Bei Vorliegen eines Volvulus ist dieser zu beseitigen (Kap. „Malrotationsfehlbildungen des Dünndarms“), eine Atresie entsprechend zu korrigieren (Kap. „Atresien und Stenosen des Dünn- und Dickdarms bei Kindern und Jugendlichen“). Unabhängig von den vorliegenden Befunden müssen Darmresektionen so schonend wie möglich erfolgen und es muss so viel Darm wie irgend möglich erhalten werden. Bei ungünstiger Situation des Darms und einer voraussichtlich länger nicht möglichen normalen Ernährung ist es ratsam, schon bei diesem Eingriff ein perkutanes Gastrostoma anzulegen, durch das eine kontinuierliche Ernährung erfolgen kann.
Die wichtigsten Ziele der Operation eines komplizierten Mekoniumileus sind neben einer freien Darmpassage die Kontrolle einer allfälligen Peritonitis und die Vermeidung eines Kurzdarmsyndroms.
Postoperativ bedürfen diese schwerkranken Neugeborenen quasi immer einer intensivmedizinischen Betreuung mit Nachbeatmung, einer intensiven, möglichst gezielten Antibiotikatherapie und eines Ausgleiches des Elektrolyt- und Säure-Base-Haushalts sowie einer parenteralen Ernährung. Nach Beseitigung der Obstruktion und Erholung des Darms mit Einsetzen seiner normalen Funktion kann mit dem vorsichtigen Aufbau einer enteralen Ernährung begonnen werden. Hierfür kann Muttermilch oder normale altersentsprechende, künstliche Milch benutzt werden. Gleichzeitig sollte mit der Substitution von Pankreasenzymen in der Dosierung von 2000–4000 Einheiten auf 120 ml Milch begonnen und Vitamine zusätzlich verabreicht werden (Caty und Escobar 2010). Bei der Dosierung der Pankreasenzyme muss mit großer Sorgfalt vorgegangen werden, da eine chronische Unterdosierung zu einem distalen intestinalen Obstruktionssyndrom (s. unten) führen kann, wohingegen eine chronische Überdosierung unter Umständen eine fibrosierende Kolitis auslöst (Griese et al. 2007). Aus diesem und anderen Gründen behandeln wir diese Kinder in unserem Zentrum stets in einem interdisziplinären Ansatz gemeinsam mit einen versierten pädiatrischen Gastroenterologen mit Kenntnis der Probleme der CF (Kap. „Spezielle enterale Ernährung bei Kindern und Jugendlichen“).
Bei Säuglingen, die einen normalen Nahrungsaufbau nicht tolerieren, kann die Gabe von vorverdauter Spezialnahrung, ggf. auch als kontinuierliche Infusion über ein Gastrostoma, und/oder von totaler parenteraler Ernährung notwendig sein. Dies gilt v. a. für Säuglinge mit kompliziertem Mekoniumileus und einem Verlust von Darm. Wegen der möglichen schweren Leberschäden durch eine Cholestase unter einer parenteralen Ernährung ist auch hier größte Vorsicht geboten und es müssen wöchentlich das Bilirubin und die Leberenzyme kontrolliert werden. Bei großem Verlust von Stuhl über ein proximal gelegtes Stoma sollte eine baldige Beseitigung desselben angestrebt werden. Während der Zwischenzeit sollte der Stuhl vom Beutel über einen Katheter in den distalen Darmschenkel zusammen mit Pankreasenzymen steril umgefüllt werden, evtl. nach Zumischung von Elementarnahrung.
Wegen der möglichen vermehrten Magensäureproduktion dieser Kinder erscheint die Gabe von H2-Blockern oder Protonenpumpeninhibitoren sinnvoll. Regelmäßige Kontrollen von Elektrolyten, insbesondere des Natriums im Serum und Urin und eine allfällige Substitution sind ebenfalls angezeigt. Wenn die Diagnose einer CF gestellt ist, sollte bereits frühzeitig mit den ersten Maßnahmen einer Lungentherapie begonnen werden, obwohl die jungen Säuglinge diesbezüglich noch symptomfrei sind. Hierzu gehören v. a. regelmäßige Physiotherapie und ggf. Inhalationen mit bronchodilatatorischen Medikamenten, nicht jedoch eine dauerhafte Antibiotikaprophylaxe (Griese et al. 2007).

Prognose

Die Prognose des Mekoniumileus hat sich mit verbesserter Operationsmöglichkeit und Intensivtherapie dramatisch verbessert. Heute überleben 85–100 % aller Neugeborenen mit unkompliziertem und bis zu 85 % von denen mit kompliziertem Mekoniumileus. Im jugendlichen Alter ist die pulmonale Situation dieser Patienten heutzutage nicht mehr schlechter als die anderer CF-Patienten (Johnson et al. 2010). Der Vergleich von CF-Patienten mit oder ohne Mekoniumileus zeigt aber auch, dass bei ersteren die Ernährungssituation und das Gedeihen über Jahre beeinträchtigt sein können.

Mekoniumpfropfsyndrom

Bei Neugeborenen ohne eine CF kann in seltenen Fällen ein Eindicken des Mekoniums eine intraluminale Obstruktion mit konsekutivem Ileus bedingen. Dieser Mekoniumpfropf tritt v. a. beim Frühgeborenen auf und findet sich in aller Regel – anders als beim echten Mekoniumileus – nicht im terminalen Ileum, sondern im Kolon. Als spezifische Ursachen können hier auch eine angeborenen Enge des linken Kolons (small left colon syndrome), ein Morbus Hirschsprung, eine neuronale intestinale Dysplasie (Kap. „Morbus Hirschsprung“), ein angeborener Hypothyreoidismus oder ein mütterlicher Drogenabusus) sein. Meistens ist das Mekoniumpfropfsyndrom jedoch idiopathisch.
Die Symptome der Neugeborenen gleichen denen bei einem unkomplizierten Mekoniumileus mit fehlendem Mekoniumabgang, Distension des Bauchs und galligem Erbrechen. Gelegentlich kommt es bereits nach analer Stimulation zu einem Absetzen des Mekoniumpfropfs. In den restlichen Fällen sollte sowohl diagnostisch als auch therapeutisch ein Röntgen-Gastrografin-Einlauf durchgeführt werden. Bei diesen Kindern ist danach immer eine CF und eine Hypothyreose auszuschließen. Wenn Probleme mit dem Stuhlgang persistieren, ist eine Diagnostik zum Ausschluss oder Nachweis eines Morbus Hirschsprung indiziert (Kap. „Morbus Hirschsprung“) (Caty und Escobar 2010).

Spätere gastrointestinale Komplikationen der Mukoviszidose

Gastroösophagealer Reflux

Der gastroösophageale Reflux ist ein häufiges Begleitsymptom bei der CF. Eine frühe Diagnose und konservative Therapie sind wichtig, insbesondere, da der Reflux v. a. bei jungen Kindern auch die respiratorische Situation weiter beeinträchtigen kann (Kap. „Gastroösophagealer Reflux bei Kindern und Jugendlichen“).

Chronische Lebererkrankung

Eine chronische Lebererkrankung ist ebenso eine häufige Folge der CF. Sie kann mit Steatose, Fibrose, chronischer Cholestase, Gallengangsatresie, Cholelithiasis und sklerosierender Cholangitis einhergehen. In einigen Fällen kann eine intrahepatische Cholestase schon beim Neugeborenen beobachtet werden. Eingedickte Galle führt hier zu einer Verstopfung der Gallenwege bei ansonsten normaler Anatomie und sekundärer Entzündung und einer Einengung der kleinen Gallengänge. In selektiven Fällen kann hier eine chirurgische Rekonstruktion mit einer biliodigestiven Anastomose eine Verbesserung bewirken. Oft kommt es jedoch zu einer progressiven Leberzirrhose mit portaler Hypertension (Griese et al. 2007).

Distales intestinales Obstruktionssyndrom

Beim distalen intestinalen Obstruktionssyndrom (DIOS, Mekoniumileus-Äquivalent) handelt es sich um eine rezidivierende, intraluminale, für die CF spezifische Obstruktion des Ileums und/oder rechten Kolons. Sie tritt bei ca. 15 % aller CF-Patienten auf, und hier v. a. im Jugend- und jungen Erwachsenenalter. Dabei sind v. a. Patienten mit nicht gut kompensierter, exokriner Pankreasinsuffizienz und Steatorrhoe betroffen. Die abnorme Zusammensetzung des dadurch sehr zähen und klebrigen Dünndarmstuhls führt zu einer Impaktierung im Ileum und gelegentlich auch im rechten Kolon (Caty und Escobar 2010).
Die Patienten haben zunehmend Schmerzen im rechten Unterbauch und Darmkoliken, fehlenden Stuhlgang, Zeichen des Subileus bis Ileus mit Erbrechen, dabei aber in der Regel keine Zeichen einer Peritonitis. Das Ileum mit dem impaktierten Stuhl lässt sich oft als eine weiche, schmerzhafte Raumforderung im rechten Unterbauch tasten. Dieses lässt sich im Ultraschall ebenfalls als Konglomerat darstellen. In der Röntgenabdomenleeraufnahme findet sich entsprechend fehlendes Darmgas im rechten Unterbauch und im übrigen Dünndarmbereich Spiegel als Zeichen der Obstruktion. Mit einem Röntgenkolonkontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel lässt sich ggf. diese impaktierte Stuhlmasse darstellen, gleichzeitig wirkt dieser Kontrastmitteleinlauf bereits auch therapeutisch.
Differenzialdiagnostisch kommen v. a. ein Obstruktionsileus durch Verwachsungen nach früherem Mekoniumileus, eine Invagination oder eine Appendizitis in Betracht. Eine akute Appendizitis tritt bei 1,5–2 % aller CF-Patienten auf. Oft ist die Symptomatik durch Langzeittherapie mit Antibiotika und Steroiden bei CF-Patienten mitigiert. Deshalb besteht eine hohe Inzidenz von Perforationen der Appendizitis bei CF-Patienten. Kann differenzialdiagnostisch bei Vorliegen von Entzündungszeichen mit der Sonografie eine Stuhlimpaktierung des DIOS nicht sicher von einem Konglomerattumor nach perforierter Appendizitis abgegrenzt werden, ist die Durchführung eines Abdomen-CT mit Kontrastmittelgabe indiziert. Bei weiter bestehender Unklarheit kann eine Laparoskopie sinnvoll sein, während dieser dann über das weitere Vorgehen entschieden wird.
Die Therapie des DIOS ist prinzipiell konservativ. Nach Beginn einer Infusionstherapie zum Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich werden hohe Einläufe durchgeführt und anschließend mit einer antegraden Spültherapie begonnen. Hierfür eignet sich eine Polyethylenglykol-Elektrolyt-Lösung (z. B. Golytely, 20–40 ml/kg KG/h; maximal 1200 ml/h), die oral oder über eine nasogastrische Sonde verabreicht wird. Auch eine antegrade Gastrografin- oder N-Acetylsalicylsäure-Gabe hat meist eine gute therapeutische Wirkung (Griese et al. 2007). Das Einsetzen von Stuhlgang und das Verschwinden der Bauchschmerzen sowie der Raumforderung im rechten Unterbauch zeigen den Erfolg der Therapie an, der auch mittels Sonografie oder einer Röntgenleeraufnahme verifiziert werden kann. Wichtig ist die anschließende optimale Einstellung auf eine adäquate Pankreasenzymsubstitution und das Einwirken auf die meist jugendlichen Patienten, die verordnete Medikation auch konsequent einzuhalten, um einem Rezidiv vorzubeugen.
Wenn die konservative Therapie keinen Erfolg hat oder bereits ein schwerer Ileus und eine Peritonitis vorliegen, ist eine chirurgische Intervention indiziert. Hierbei muss der Darm des Patienten komplett entleert und es müssen allfällige nekrotische Anteile reseziert werden. Auch hier kann zusätzlich ein dünner, perkutaner, intraluminaler Katheter für eine postoperative Spültherapie implantiert werden.

Fibrosierende Kolonerkrankung

Erst seit einigen Jahren ist die fibrosierende Kolonerkrankung als eine spezifische Folge der CF erkannt worden (Chaudry et al. 2006). Hierbei findet sich eine Fibrosierung der Kolonwand mit Narben nach früheren ischämischen Ulzera und Zerstörung der Muscularis mucosae. Zusätzlich kann es zu Strikturen kommen. Diese Kolonerkrankung tritt insbesondere bei CF-Patienten mit sehr hoch dosierter Substitution von exokrinen Pankreasenzymen auf, sodass sie kausal hiermit in Verbindung gebracht wird.
Klinisch leiden die Patienten unter Bauchschmerzen, Blähungen, Durchfällen, chylösem Aszites und Gedeihstörung. Es kann auch zu blutigen Durchfällen kommen. Im Röntgenkontrasteinlauf können oft die Schleimhautveränderung, Verlust der Haustrierung und Strikturen gesehen werden (Griese et al. 2007).
Therapeutisch stehen die Reduzierung der Pankreasenzymdosierung und eine adäquate Ernährung, ggf. eine parenterale Ernährung im Vordergrund. Nur bei Versagen dieser Therapie und anhaltenden Durchfällen, ausgedehnten Strikturen oder zunehmendem Aszites kann ein chirurgisches Vorgehen einmal indiziert sein. Bei begrenztem Kolonbefall ist eine lokale Resektion möglich, bei diffusem Befall ist eine solche nicht sinnvoll. Hier kann die Anlage eines Ileostomas hilfreich sein. Es ist jedoch bisher nicht klar, ob derartige chirurgische Maßnahmen wirklich zu einer Heilung führen (Caty und Escobar 2010).
Literatur
Carlyle BE, Borowitz DS, Glick PL (2012) A review of pathophysiology and management of fetuses and neonates with meconium ileus for the pediatric surgeon. J Pediatr Surg 47:772–781CrossRefPubMed
Caty MG, Escobar MA (2010) Meconium disease. In: Holcomb GW III, Murphy JP, Ostlie DJ (Hrsg) Ashcraft’s pediatric surgery. Elsevier Saunders, Philadelphia, S 425–438CrossRef
Chaudry G, Navarro OM, Levine DS, Oudjhane K (2006) Abdominal manifestations of cystic fibrosis in children. Pediatr Radiol 36(3):233–2409CrossRefPubMed
Griese M, Paul K, Schöni MH (2007) Zystische Fibrose. In: Reinhardt D (Hrsg) Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 1000–1029
Johnson JA, Bush A, Buchdahl R (2010) Does presenting with meconium ileus affect the prognosis of children with cystic fibrosis? Pediatr Pulmonol 45:951–958CrossRefPubMed
Suri M, Langer JC (2011) A comparison of circumbilical and transverse abdominal incisions for neonatal abdominal surgery. J Pediatr Surg 46:1076–1080CrossRefPubMed