Morbide Adipositas bei Kindern und Jugendlichen: Bariatrische Chirurgie

Auch im Kindes- und Jugendalter sind die Prävalenzen von Übergewicht (BMI: 90.–97. Perzentile) und Adipositas (BMI >97. Perzentile), bezogen auf die alters- und geschlechtsspezifischen Referenzperzentilen nach Kromeyer-Hauschild et al. (2001) während der letzten Jahrzehnte weltweit stark angestiegen (Cali und Caprio 2008; Blüher et al. 2011). Ab einem BMI von 35 kg/m² im Erwachsenenalter bzw. einem BMI oberhalb der alters- und geschlechtsspezifischen Perzentile von 99,8 im Kindes- und Jugendalter spricht man von einer extremen Adipositas bzw. Adipositas per magna.

Obwohl sich die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter während der letzten Jahre stabilisiert hat, hat die Prävalenz der extremen (morbiden) Adipositas insbesondere im Jugendalter deutlich zugenommen (Blüher et al. 2011; Ogden et al. 2012). Im Fokus der medizinischen Diskussion stehen dabei weniger das Körpergewicht als vielmehr die fettgewebsassoziierten Begleiterkrankungen (Kiess et al. 2009). Vergleichbar den Erwachsenen drohen auch (morbid) adipösen Kindern und Jugendlichen bereits schwerwiegende Begleiterkrankungen. Der Symptomenkomplex aus fettgewebsassoziierten, kardiometabolischen Komorbiditäten umfasst eine gestörte Glukosetoleranz und Insulinresistenz bis hin zu einem manifesten Typ-2-Diabetes (!), Lipidstoffwechselstörungen (Hypertriglyzeridämie, erniedrigtes HDL-Cholesterin) sowie arterielle Hypertonie und wird als metabolisches Syndrom zusammengefasst. Weitere typische Befunde neben den Leitsymptomen des metabolischen Syndroms umfassen die nichtalkoholische Fettlebererkrankung sowie die Hyperurikämie, oft bestehen ebenfalls bereits orthopädische und psychische Probleme sowie ein obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom (May et al. 2012; Sinha et al. 2002). Adipositas im Kindes- und Jugendalter birgt somit sowohl medizinisch als auch gesundheitsökonomisch schwerwiegende, langfristige Konsequenzen, da adipöse Kinder und Jugendliche oftmals adipöse Erwachsene bleiben (Blüher und Kiess 2009).

Mit einer konsequenten Therapie der (morbiden) Adipositas sollte somit bereits so früh wie möglich im Kindes- und Jugendalter begonnen werden. Allerdings erzielen die zur Verfügung stehenden konservativen Interventionsmöglichkeiten, insbesondere eine multimodale Lebensstilveränderung, oftmals keine längerfristige Gewichtsreduktion (Hearnshaw und Matyka 2010; Sjöström 2008). Die internationale Studienlage dazu ist insgesamt enttäuschend (Field et al. 2003). Dann (und nur dann) stellen operative Verfahren in zunehmendem Maße eine effektive Therapieoption auch für Kinder und Jugendliche mit morbider Adipositas dar (Blackburn et al. 2009; Pratt et al. 2009; Livingstone 2010). Allerdings gilt:

Grundsätzlich unterscheidet man die sog. restriktiven Verfahren (z. B. das Magenband) von den malabsorptiven Verfahren (z. B. dem RYGB, Roux-en-Y-Magenbypass). Eine Kombination beider Prinzipien scheint die Schlauchmagenbildung (LSG, Laparoscopic Sleeve Gastrectomy) zu bieten. Zur kurz- und mittelfristigen Effektivität der einzelnen Verfahren im Kindes- und Jugendalter stehen erstmals valide Daten zur Verfügung. Die von Prof. Inge 2016 veröffentlichte prospektiv randomisierte Studie des amerikanischen Teen-LABS Consortiums zeigt nach 3 Jahren eine nachhaltige Gewichtsreduktion und eine deutliche Besserung von vorbestehenden kardiometabolischen Begleiterkrankungen. RYGB und LSG sind dabei gleichermaßen erfolgreich. Allerdings weist diese Studie neben den perioperativen Komplikationen auch auf die langfristigen Defizite von Mikronährstoffen (Eisenmangel) und die Notwendigkeit von Nachkontrollen und Substitutionen hin (Inge et al. 2016).

Bariatrische Operationsverfahren für Jugendliche wurden erstmals in den 1980ern berichtet, haben aber erst seit etwa 2000 an Bedeutung gewonnen (Desai et al. 2016). Die Indikation zur bariatrischen Chirurgie von extrem adipösen Kindern und Jugendlichen wird jedoch nach wie vor kontrovers diskutiert. Vom Consensus Development Panel des US-amerikanischen National Institutes of Health (NIH) gibt es bisher keine definitiven Empfehlungen zur bariatrischen Chirurgie bei extrem adipösen Patienten <18 Jahren, da für das Kindes- und Jugendalter bisher noch keine validen klinischen Studien vorliegen, die eine generelle Empfehlung rechtfertigen würden. Während es für Erwachsene bereits gut validierte Langzeitdaten zur bariatrischen Chirurgie gibt, liegen für Kinder und Jugendliche bisher kaum Langzeitdaten aus (prospektiv) randomisierten, kontrollierten Studien vor.

Die Indikationsstellung zur Adipositas-Chirurgie im Kindes- und Jugendalter erfolgte daher international bis dato in Anlehnung an die Empfehlungen für das Erwachsenenalter, die von einem interdisziplinären Expertengremium der Bariatric Scientific Collaborative Group (BSCG) erstellt wurden (Livingstone 2010). Die Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG) hat diese Empfehlungen weitestgehend übernommen. Die nachfolgenden Empfehlungen basieren auf der Leitlinie „Adipositas im Kindes- und Jugendalter“ der DAG/AGA (s. Übersichten). Diese Leitlinie wird derzeit von der Fachgesellschaft aktualisiert und an die aktuelle Datenlage angepasst. Voraussetzungen für Jugendliche zur bariatrischen Chirurgie sind in der Übersicht dargestellt.

Europäische Leitlinien empfehlen, bereits jugendliche Patienten mit einem BMI ≥40 kg/m² (bzw. BMI >99,5. Perzentile) plus einer Komorbidität für eine bariatrische Operation in Erwägung zu ziehen (Fried et al. 2014).

Ausschlusskriterien der BSCG zur bariatrischen Chirurgie bei Jugendlichen umfassen:

Nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft und den aktuellen S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie und der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) sollte der Eingriff in einer spezialisierten Einrichtung vorgenommen werden. Insbesondere im ersten postoperativen Jahr ist eine engmaschige Anbindung an ein spezialisiertes Adipositas-Zentrum mit regelmäßigen medizinischen Untersuchungen, Ernährungsberatungen und psychologischer Betreuung sowie ein supportives familiäres Umfeld essenziell.

Eine besondere Indikationsstellung für die bariatrische Chirurgie gilt für die pädiatrische Patientengruppe mit genetischen Erkrankungen sowie hypothalamischer Adipositas (z. B. Patienten mit Prader-Willi-Syndrom oder Patienten mit Kraniopharyngeom). Für diese Patienten wird die Indikation zur Adipositas-Chirurgie generell als eine verantwortungsvolle Einzelfallentscheidung angesehen, und eine Operation kann ggf. bereits vor Erreichen der oben genannten Reifekriterien erfolgen. Dies sollte dann nach individueller Abwägung in einem interdisziplinären Team unter Heranziehung eines klinischen Ethikkomitees erfolgen (Inge et al. 2007; Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin 2010, AWMF-Leitlinie „Adipositas im Kindes- und Jugendalter“ der DAG/AGA; Desai et al. 2016).

Grundsätzlich sollten alle Kinder und Jugendlichen, bei denen eine bariatrische Operation geplant ist, von einem multidisziplinären Team betreut werden, welches mindestens aus einem Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. einem Psychologen, einem Sozialarbeiter, einem Ernährungsmediziner bzw. einer speziell geschulten Ernährungsfachkraft sowie einem bariatrischen Chirurgen mit mehrjähriger Erfahrung in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie besteht. Nach Erfassung der umfangreichen medizinischen, psychisch-psychosozialen und ernährungsassoziierten Befunde scheint eine interdisziplinäre Fallbesprechung notwendig, um die Indikation zu validieren und die geeignete Operationsmethode festzulegen.

Vor geplanter bariatrischer Operation sollte eine umfassende medizinische Untersuchung auf bereits bestehende metabolische und/oder kardiovaskuläre Begleiterkrankungen erfolgten, ebenso eine psychosoziale Evaluation. Da Adipositas oft mit Vitaminmangelerscheinungen assoziiert ist, sollten vor der Operation auch die Spiegel an Vitaminen, Mikronährstoffen und Spurenelementen bestimmt werden. Niedrige Ferritin- und Vitamin-A-Spiegel sind bei 5–10 % der morbid adipösen Jugendlichen gemessen worden, und etwa die Hälfte der Betroffenen leidet an einem Vitamin-D-Mangel. Mangelerscheinungen bei anderen Vitaminen und Nährstoffen, z. B. Vitamin B12, B1 oder Folsäure, werden bei etwa 5 % der morbid adipösen Jugendlichen berichtet. Daher ist ein Screening auf einen evtl. präoperativ vorliegenden Vitamin- oder Mikronährstoffmangel unbedingt zu empfehlen.

Bevor die einzelnen Verfahren erläutert und bewertet werden, muss man deutlich betonen, dass die bariatrische Chirurgie immer Hochleistungschirurgie (Risikochirurgie) ist. Es bedarf sehr spezialisierter und erfahrener (Kinder-)Chirurgen, welche nicht nur die unterschiedlichen Verfahren beherrschen, um der individuellen Situation gerecht zu werden, sondern auch jederzeit die (meist schwerwiegenden) Komplikationen beherrschen können. Deswegen ist es für die Kinderchirurgie ratsam, sich an ein „High-volume“-Zentrum der bariatrischen Chirurgie bei Erwachsenen anzuschließen. In einem solchen Zentrum muss eine spezielle Infrastruktur vorhanden sein. Beispielsweise benötigt man Schwerlastoperationstische, Lagerungshilfen und besondere laparoskopische Instrumente/Trokare. Das OP-Team muss ausreichende Erfahrung in den Prozeduren haben. Postoperativ bedarf es eigens geschulten Pflegepersonals zur (Früh-)Mobilisation der schwergewichtigen Patienten sowie eines interdisziplinären Teams aus Diätassistenten, Sporttherapeuten und Psychologen (Jen et al. 2010; Korenkov und Sauerland 2007; Sugerman et al. 2003) und vieles andere mehr, um einen komplikationsarmen perioperativen Verlauf zu garantieren. Und gerade bei Jugendlichen muss nach der bariatrischen Chirurgie eine akademische Struktur etabliert sein, sodass die Patienten in kontrollierten Studien über Jahre hinsichtlich des Erfolgs und möglicher Komplikationen beobachtet werden können.

Den „Goldstandard“ stellen die sog. malabsorptiven Verfahren dar, allen voran der Roux-Y-Magenbypass (RYGB): Zunächst wird der Magen am gastroösophagealen Übergang bis auf einen kleinen Pouch (ca. 20 ml) reseziert. An diesen Magenpouch wird eine Dünndarmschlinge anastomosiert (alimentäre Schlinge), während der restliche Magen und die sich anschließenden proximalen Dünndarmschlingen (auch das Duodenum mit den entsprechenden Enzymen) zunächst vom Speiseweg ausgeschlossen bleiben (biliodigestive Schlinge). Erst weiter distal werden beide Schlingen anastomosiert, sodass für die Resorption dann nur noch eine deutlich kürzere Strecke (Common Channel) bis zum Dickdarm verbleibt.

Eine „Sonderstellung“ nimmt die Schlauchmagenbildung (LSG: laparoscopic sleeve gastrectomy) ein. Grundsätzlich handelt es sich hierbei um ein restriktives Verfahren, weil große Teile des Korpus und Fundus längs reseziert werden, sodass der verbleibende Magen (j-förmig) nur noch ein Volumen von ca. 50–100 ml behält. Bereits 2008 wurde dieses Verfahren erstmals als Stand-alone-Technik für Jugendliche empfohlen (Till et al. 2008a). Mittlerweile hat sich in validen Studien gezeigt, dass die LSG fast so effektiv in Bezug auf Gewichtsverlust und Verbesserung der Komorbiditäten ist wie der RYBG (Inge et al. 2016). Pathophysiologisch vermutet man, dass durch die Resektion des Magenfundus auch große Teile der Ghrelinproduktion entnommen werden (Ghrelin induziert Hungergefühle im Nucleus arcuatus), sodass es zu einem veränderten Essverhalten kommt (Till et al. 2008b; Kiriakopoulos et al. 2009; Shi et al. 2010). Die LSG wird deswegen zunehmend auch beim Adoleszenten angewandt und macht in den USA mittlerweile beinahe ein Viertel aller bariatrischen Eingriffe in diesem Alter aus (Inge et al. 2016).

Abb. 1, 2 und 3 sollen die einzelnen Techniken illustrieren.

In der Praxis der bariatrischen Chirurgie im Jugendalter wurden beinahe alle bekannten Techniken eingesetzt. Grundsätzlich sollten alle bariatrischen Techniken laparoskopisch durchgeführt werden. In der Literatur findet man am häufigsten den RYGB und die LSG (Abb. 4). Bemerkenswert ist dabei, dass das Magenband (LAGB) von der US-amerikanischen Food and Drug Administration bisher noch nicht für Patienten <18 Jahren zugelassen wurde.

Bariatrische Verfahren zur Therapie der extremen Adipositas im Kindes- und Jugendalter werden nach wie vor kontrovers diskutiert. So besteht Uneinigkeit darüber, welches Verfahren für diese Altersgruppe am besten geeignet wäre und welcher Zeitpunkt für einen operativen Eingriff optimal wäre (Treadwell et al. 2008). Diese akademische Dissonanz ist der Tatsache geschuldet, dass es bisher keine konklusiven Langzeitstudien an einer ausreichend großen Patientenzahl gibt, welche einen langfristig anhaltenden Gewichtsverlust über 5–10 Jahre einer der Methoden beweisen (allerdings sind diese Studien derzeit unterwegs und man darf gespannt bleiben!). Ferner müssen die möglichen Langzeitfolgen und Komplikationen noch detaillierter verstanden und abgewogen werden (Treadwell et al. 2008). Restriktive Verfahren (LAGB) und malabsorptive Methoden (RYGB) induzieren jeweils spezifische Probleme, die sich bei Jugendlichen aufgrund ihrer im Vergleich zu Erwachsenen längeren, postoperativen Lebenserwartung noch potenzieren können.

Alle angewandten Verfahren scheinen bei Jugendlichen eine vergleichbare postoperative Gewichtsreduktion zu bewirken. Die malabsorptiven Verfahren führen zwar zu einer rascheren Gewichtsreduktion, sind aber auch mit einer höheren intra- und postoperativen Komplikationsrate behaftet (Pratt et al. 2009; Livingstone 2010; Treadwell et al. 2008; Jen et al. 2010; Lawson et al. 2006; Korenkov und Sauerland 2007; Lanthaler et al. 2009; O’Brien et al. 2010; Sugerman et al. 2003). Insgesamt gesehen ist der laparoskopische Roux-en-Y-Magenbypass (LRYGB) die bisher am häufigsten eingesetzte Methode bei extrem adipösen Jugendlichen. Seit 2005 kommt auch das laparoskopisch adjustierbare Magenband (LAGB) vermehrt zur Anwendung. Obwohl diese Methode von der US-amerikanischen Food and Drug Administration für Patienten <18 Jahren noch nicht allgemein zugelassen ist, war sie in den letzten 5 Jahren in Kalifornien das am häufigsten eingesetzte Verfahren im Jugendalter (Jen et al. 2010).

Eine Metaanalyse (Maggard et al. 2005), die 14 Studien zur bariatrischen Chirurgie im Erwachsenenalter ausgewertet hat, ist zu dem Ergebnis gekommen, dass der Effekt der bariatrischen Chirurgie am größten war für Patienten, deren BMI präoperativ bei ≥40 kg/m² lag. Bei diesen Patienten hat sich ein vorbestehender Typ-2-Diabetes in 64–100 % der Fälle gebessert oder war nicht mehr nachweisbar. Die Mortalitätsrate aller bariatrischen Verfahren liegt bei <1 %. Die Adipositas-Chirurgie kann nicht nur zur kompletten Remission eines Typ-2-Diabetes führen: Aktuelle Studien haben gezeigt, dass die metabolische Chirurgie die Insulinresistenz und -sekretion unabhängig vom Gewichtsverlust durch Beeinflussung gastrointestinaler Hormone verbessern kann. Bei einigen Patienten trat die komplette Remission eines Typ-2-Diabetes bereits wenige Tage nach erfolgter bariatrischer Chirurgie ein, d. h. bevor ein signifikanter Gewichtsverlust zu verzeichnen war (Blackburn et al. 2010). Dies lässt vermuten, dass bariatrische Verfahren die hormonelle Kontrolle des Glukosehaushalts direkt beeinflussen (Spanakis und Gragnoli 2009). Sie stellen somit einen effektiven Behandlungsansatz für einen Adipositas-assoziierten Typ-2-Diabetes dar. Die Remissionsrate ist aber nicht nur von der Dauer des manifesten Diabetes oder vom Zeitpunkt der Operation abhängig, sondern auch vom operativen Verfahren und (ganz wichtig) der Compliance bei den postoperativ einzuhaltenden Ernährungsempfehlungen (Spanakis und Gragnoli 2009). Die höchsten Remissionsraten bei einem Typ-2-Diabetes werden bisher nach einem Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) sowie nach einer biliopankreatischen Diversion mit duodenalem Switch (BPD/DS) erreicht. Es werden Remissionsraten von 40–100 % für die unterschiedlichen Operationsverfahren beschrieben, wobei der Magenbypass höhere Remissionsraten als die rein restriktiven Verfahren zu haben scheint (Maggard et al. 2005; Blackburn et al. 2010; Spanakis et al. 2009). Die BPD und BPD/DS können die diabetische Stoffwechsellage bei den meisten Patienten vollständig normalisieren (Dixon et al. 2008). Die Remissionsraten beim Typ-2-Diabetes erreichen im Mittel 76,8 %: 38 % nach Magenband, 84 % nach RYGB und 98 % nach BPD mit oder ohne duodenalen Switch (Buchwald et al. 2009).

Erste Ergebnisse nach bariatrischer Chirurgie bei morbid adipösen Adoleszenten mit metabolischen Begleiterkrankungen legen nahe, dass diese Verfahren einen gestörten Glukosemetabolismus und weitere kardiometabolische Begleiterkrankungen bereits in dieser Altersgruppe verbessern und hier sogar effektiver als bei Erwachsenen sein könnten (Brandt et al. 2010; Inge et al. 2014, 2015).

Die bisher zur Verfügung stehenden Daten zur bariatrischen Chirurgie im (Kindes- und) Jugendalter sind jedoch – bis auf die TeensLAB-Studie – retrospektive Untersuchungen. Bisherige Untersuchungen bei extrem adipösen pädiatrischen Patienten zeigen im kurzfristigen Follow-up zwar einen signifikanten Benefit, Langzeitergebnisse fehlen aber. Definitive Therapieempfehlungen, insbesondere zu den für das Kindes- und Jugendalter geeigneten bariatrischen Methoden, gibt es noch nicht. Die Durchführung randomisierter kontrollierter klinischer Studien ist daher unabdingbar. In Deutschland werden alle Daten von Kindern und Adoleszenten, die sich einer Adipositas-Chirurgie unterzogen haben, im Rahmen einer Qualitätssicherungsstudie zentral erfasst und analysiert, um validierte Aussagen zu den Vor- und Nachteilen der einzelnen operativen Verfahren, zu Komplikationen und Langzeitfolgen treffen zu können (Stroh et al. 2008).

Die drei derzeit am häufigsten verwendeten bariatrischen Verfahren im (Kindes- und) Jugendalter sind RYGB, AGB, und LSG. Die bisher zur Verfügung stehenden Daten belegen, dass ein deutlicher Gewichtsverlust und somit klinischer Vorteil auch bei Jugendlichen durch bariatrische Operationsverfahren erreicht werden kann. Darüber hinaus kommt es zu einer Verbesserung vorbestehender kardiometabolischer Begleiterkrankungen und der Lebensqualität. Diese Vorteile müssen aber immer gegen die möglichen Risiken einer Operation und die Langzeitkomplikationen, insbesondere Vitaminmangelzustände, abgewogen werden, insbesondere nach RYGB-Operation.

Langfristige Untersuchungen zum Effekt der einzelnen Operationsverfahren, zur Verbesserung der Begleiterkrankungen im Langzeitverlauf und insbesondere zu einem möglichen erneuten Gewichtsanstieg mehrere Jahre nach Operation sind dringend erforderlich.

Die Indikation zur bariatrischen Operation bei adipösen Jugendlichen sollte entsprechend der aktuellen Leitlinien der verantwortlichen Fachgesellschaften gestellt werden. Die operative Intervention sollte im Rahmen kontrollierter klinischer Studien in Kompetenzzentren für bariatrische Chirurgie durchgeführt werden, die sowohl restriktive als auch malabsorptive Operationen kompetent anbieten. Denn nur durch ein individuelles und ganzheitliches Konzept kann man eine bestmögliche Therapieoption für die morbide Adipositas und die bereits manifesten Komorbiditäten finden.