Kinderchirurgie
Autoren
Christoph Bührer

Physiologie und Pathophysiologie des Neugeborenen

Die operative Versorgung angeborener Fehlbildungen gehört zu den Schlüsselkompetenzen der Kinderchirurgie. Bei bestimmten Fehlbildungen müssen die erforderlichen Eingriffe in den ersten Stunden oder Tagen nach der Geburt erfolgen, zu einem Zeitpunkt, an dem die perinatalen Umstellungsvorgänge noch nicht zur Gänze abgeschlossen sind. Die Kenntnis dieser Vorgänge ist deshalb wichtig für die Wahl des Operationszeitpunkts, die intraoperative Narkoseführung und das postoperative Management auf der Neugeborenen-Intensivstation. Frühgeborene sind darüber hinaus für die Anpassung auf das postnatale Leben im Bereich vieler Organsysteme nur unzureichend vorbereitet. In Abhängigkeit vom Grad dieser Unreife ergeben sich Komplikationen, die der Kinderchirurg kennen und manchmal auch behandeln muss.
Die operative Versorgung angeborener Fehlbildungen gehört zu den Schlüsselkompetenzen der Kinderchirurgie. Bei bestimmten Fehlbildungen müssen die erforderlichen Eingriffe in den ersten Stunden oder Tagen nach der Geburt erfolgen, zu einem Zeitpunkt, an dem die perinatalen Umstellungsvorgänge noch nicht zur Gänze abgeschlossen sind. Die Kenntnis dieser Vorgänge ist deshalb wichtig für die Wahl des Operationszeitpunkts, die intraoperative Narkoseführung und das postoperative Management auf der Neugeborenen-Intensivstation. Frühgeborene sind darüber hinaus für die Anpassung auf das postnatale Leben im Bereich vieler Organsysteme nur unzureichend vorbereitet. In Abhängigkeit vom Grad dieser Unreife ergeben sich Komplikationen, die der Kinderchirurg kennen und manchmal auch behandeln muss.

Sauerstoffversorgung

Kreislaufumstellung bei der Geburt

Bei der Geburt verlagert sich in dramatischer Weise die Zuständigkeit für die Sauerstoffversorgung des Organismus von der Plazenta zu den Lungen des Kindes. Vor der Geburt erfolgt die Oxygenierung des kindlichen Bluts an der fetomaternalen Grenzfläche in der Plazenta. Sauerstoffhaltiges Blut mit einem pO2 von ca. 30 mmHg gelangt über die V. umbilicalis in den rechten und (via Foramen ovale) linken Vorhof des Kindes. Über die Atrioventrikularklappen (Trikuspidal- bzw. Mitralklappe) gelangt das oxygenierte Blut in beide Ventrikel, wobei der Auswurf des linken Ventrikels vornehmlich über die Aorta zur A. subclavia dextra und den Kopf-Hals-Gefäßen gelangt, während der Auswurf des rechten Ventrikels über den Pulmonalis-Hauptstamm und den Ductus arteriosus in die untere Körperhälfte fließt. Hingegen ist der Durchfluss durch die beiden Lungenarterien gering.
Dies ändert sich mit der Geburt grundlegend, ein großer Teil des Auswurfs des rechten Ventrikels fließt nun durch die Lungen. Das in der Lunge oxygenierte Blut gelangt über die Lungenvenen in den linken Vorhof. Dadurch steigt der Druck im linken Vorhof an und übersteigt bald denjenigen im rechten Vorhof, sodass sich das Foramen ovale funktionell weitgehend schließt. Die untere Körperhälfte wird jetzt sowohl von gut oxygeniertem Blut aus der Aorta als auch weniger gut oxygeniertem Blut aus der Pulmonalarterie (via Ductus arteriosus) versorgt, wohingegen rechte obere Extremität, Kopf und Hals ausschließlich von gut oxygeniertem Blut aus der Aorta versorgt werden.
Typisch für diese Umstellungsphase ist deshalb eine Sättigungsdifferenz zwischen präduktalen Werten (rechte obere Extremität, Kopf und Hals) und postduktalen Werten (untere Extremitäten). Diese Sättigungsdifferenz ist auch bei völlig gesunden Neugeborenen fast durchweg in den ersten 10 Lebensminuten nachweisbar und kann gelegentlich über mehrere Tage lang anhalten, wenn der Gefäßwiderstand im kleinen Kreislauf nur verzögert abfällt. Man spricht von einer „primären pulmonalen Hypertension des Neugeborenen“ (PPHN) oder etwas unzutreffend „persistierende fetale Zirkulation“ (PFC).
Cave: Viele Erkrankungen des Neugeborenen können eine funktionelle pulmonale Hypertonie auslösen oder unterhalten (Asphyxie, Sepsis, Mekoniumaspiration). Bei Patienten mit angeborener Zwerchfellhernie oder -lücke besteht meistens eine strukturell bedingte pulmonale Hypertonie.
Besonders dramatisch ist es, wenn sich der funktionellen Engstellung der Pulmonalarterien ein verringerter Gefäßquerschnitt des pulmonalen Strombetts hinzugesellt, was regelhaft bei einer Lungenhypoplasie nach längerem Anhydramnion oder bei einer kongenitalen Zwerchfelllücke bzw. -hernie (Kap. „Kongenitale Zwerchfellhernie“) der Fall ist. Die funktionelle Komponente ist durch den pulmoselektiven Vasodilatator Stickstoffmonoxid (NO) medikamentös behandelbar, das Ansprechen auf diese Therapie ist aber sehr variabel und im Einzelfall nicht vorhersehbar.

Entfaltung der Alveolen

Wet lung (Transitorische Tachypnoe des Neugeborenen)

Die Voraussetzung für eine Oxygenierung des Bluts bei der Passage durch die Lungen ist, dass die Alveolen mit Luft gefüllt sind. Bis zur Geburt findet sich dort Fruchtwasser, wobei die mechanische Kompression beim Durchtritt durch den Geburtskanal den Flüssigkeitsgehalt der Lungen vor dem ersten Atemzug verringert. Mit den ersten Atemzügen gelangt Luft in die Alveolen, das Fruchtwasser wird in das Interstitium verdrängt. Läuft dieser Vorgang verlangsamt ab, z. B. nach einer Geburt via Kaiserschnitt, spricht man von einer „wet lung“. Sie ist gekennzeichnet durch eine erschwerte Sauerstoffaufnahme und vermehrte mechanische Atemarbeit. Die Symptome können dadurch abgemildert werden, dass man in den Alveolen den Luftdruck durch CPAP („continuous positive airway pressure“) erhöht. Damit beschleunigt sich die Resorption der Flüssigkeit in das Interstitium. Eine „wet lung“ klingt normalerweise innerhalb von 2 Tagen ab.
Eine verzögerte postnatale Flüssigkeitsresorption in der Lunge („wet lung“) nach einem Kaiserschnitt kann für eine Operation und die dazu erforderliche Narkose ein ernsthaftes Hindernis darstellen. Dies ist bei einer Entscheidung, ein Kind mit einer Fehlbildung durch Kaiserschnitt auf die Welt zu bringen, zu bedenken.

Surfactant-Mangel

Da am Ende der Exspiration der Druck in den Alveolen auf Werte nahe Null absinkt, bestünde die Gefahr, dass die Alveolen dann kollabieren. Dass dies normalerweise nicht der Fall ist, ist einem speziellen Substanzgemisch zu verdanken, dem sog. Surfactant, mit dem die Innenoberfläche der Alveolen ausgekleidet ist. Surfactant besteht zu etwa 90 % aus oberflächenaktiven Lipiden wie Lezithin und zu 10 % aus speziellen Eiweißen (Surfactant-Protein A, B, C und D). Während die Surfactant-Proteine A und D im Wesentlichen der unspezifischen Infektabwehr dienen (von der Funktion her vergleichbar dem C-reaktiven Protein im Blut), sind die Surfactant-Proteine B und C für die Oberflächenwirksamkeit essenziell.
Surfactant wird normalerweise ab einem Gestationsalter von 33–34 Schwangerschaftswochen in ausreichender Menge in den sog. Typ-II-Zellen in den Alveolen hergestellt. Wird ein Kind vor dieser Zeit geboren, kann es infolge unzureichender Surfactant-Auskleidung der Alveolen zum endexpiratorischen Kollaps kommen. Die kollabierten Alveolen öffnen sich erst wieder mit erhöhtem Inspirationsdruck. Das wiederholte Öffnen und Schließen der Alveolen führt zu Mikrozerreißungen der Alveolarwand, durch die Plasma aus dem Blut in die Alveolen austritt. Das Plasmaeiweiß gerinnt, es bilden sich die sog. hyalinen Membranen. Die hyalinen Membranen vergrößern die Diffusionsstrecke für den Sauerstoff, die effektive Oxygenierung des Bluts nimmt ab.
Der klinische Verlauf ist durch eine zunehmende Zyanose gekennzeichnet, die bis zu einem gewissen Grad durch Erhöhung der Sauerstoffkonzentration in der Einatemluft kompensiert werden kann, d. h., der Sauerstoffbedarf für eine als adäquat erachtete Sättigung steigt. Die kontrollierte Sauerstoffgabe gehört deshalb auch zu den wesentlichen symptomatischen Therapien des Surfactant-Mangels. Die kausale Therapie des Surfactant-Mangelsyndroms, auch RDS („respiratory distress syndrome“) genannt, ist zum einen die pneumatische Schienung der Alveolen mittels CPAP, um den endexpiratorischen Kollaps der Alveolen zu verhindern, zum anderen die intratracheale Applikation von exogenem Surfactant. Sie wird für gewöhnlich vorgenommen, wenn der Sauerstoffbedarf 40 % übersteigt. Sehr unreife Frühgeborene erhalten darüber hinaus Surfactant oft prophylaktisch, d. h. innerhalb der ersten Lebensstunde noch im Kreißsaal.
Die Surfactant-Applikation erfordert entweder die Intubation des Kindes oder die Einlage einer dünnen Sonde in die Trachea unter Sicht bei einem unter CPAP spontan atmenden Kind. Ohne diese kausale Therapie ist für die ausreichende kindliche Surfactant-Eigenproduktion ein Zeitraum von 3–5 Tagen zu veranschlagen, nur mit CPAP behandelte Fälle heilen nach dieser Zeit meist aus. Während das RDS bis zu Beginn der 1990er-Jahre auf den Neugeborenen-Intensivstationen eine dominierende Stellung einnahm, hat sich das Bild durch die fetale Lungenreifeinduktion grundlegend gewandelt. Diese beruht darauf, dass sich der Zeitpunkt einer ausreichenden Surfactant-Produktion (ab 33–34 Schwangerschaftswochen) durch zweimalige Gabe von Betamethason an die Mutter im Abstand von 24 h bis zu 10 Wochen nach vorne verlegen lässt. Diese Maßnahme hat Häufigkeit und Schweregrad des RDS bei Frühgeborenen sehr gesenkt.
Durch die fetale Lungenreifeinduktion lässt sich das Auftreten eines Atemnotsyndroms infolge Surfactant-Mangel (RDS) in vielen Fällen verhindern. Die Effektivität dieser Maßnahme ist aber, insbesondere bei Mehrlingen, im Einzelfall schlecht vorherzusehen.

Atemantrieb

Der als physiologisch anzusehende Anstieg des CO2-Partialdrucks unter der Geburt stellt in vielen Fällen einen starken Stimulus für den ersten Atemzug des Kindes dar. Eine sehr starke pCO2-Erhöhung nach einer schwierigen Geburt kann allerdings genau das Gegenteil bewirken (CO2-Narkose). Das Neugeborene muss dann stimuliert, ggf. auch mit einer Maske beatmet werden. Bei pCO2-Werten von 40–55 mmHg weisen reife Neugeborene und auch viele Frühgeborene in der Folgezeit einen ausreichenden Atemantrieb auf, wobei Tiefe und Frequenz der Atemzüge regelmäßigen Schwankungen ausgesetzt sind (sog. periodische Atmung). Bei Frühgeborenen kommt es darüber hinaus nach einigen Tagen im Tiefschlaf zu Atemaussetzern (Apnoen), die zu einem Absinken der arteriellen Sauerstoffsättigung und schließlich vagal vermittelt zu einer Bradykardie führen können.
Apnoen und Bradykardien sind bei Frühgeborenen <34 Schwangerschaftswochen häufig und als physiologisch zu betrachten. Diese Kinder müssen deshalb obligat stationär mit einem Monitor überwacht werden. Häufigkeit und Schwere von Apnoen und Bradykardien sprechen sowohl auf physikalische Maßnahmen (CPAP) als auch auf die Gabe von Coffein an. Die Häufigkeit von Apnoen mit Bradykardien bei Frühgeborenen bedingt, dass Coffein zu den am besten untersuchten und am meisten eingesetzten Pharmaka bei Frühgeborenen zählt, obwohl es in den meisten Ländern lange Zeit nicht als Arzneimittel formal zugelassen war.
Cave: Apnoen und Bradykardien können, obwohl in den meisten Fällen unreifebedingt, unspezifisches und frühes Symptom einer anderen Erkrankung sein (Sepsis, nekrotisierende Enterokolitis, Pneumonie, Anämie, Lungenüberflutung bei persistierendem Ductus arteriosus).

Persistierender Ductus arteriosus

Vorgeburtlich fließt über den Ductus arteriosus Blut aus dem rechten Ventrikel in die untere Körperhälfte. Mit der Abnahme des Lungengefäßwiderstandes nach der Geburt fließt das aus dem rechten Ventrikel kommende Blut stattdessen in die Lungenarterien. Der Duktus beginnt sich zu verschließen. Bei weiterem Absinken des Drucks im kleinen Kreislauf kann es, wenn sich der Duktus noch nicht verschlossen hat, zu einer Shuntumkehr kommen, d. h. Blut aus der Aorta fließt durch den noch offenen Duktus in die Pulmonalarterien. Je weiter der Lungengefäßwiderstand abgesunken ist, desto größer der Links-Rechts-Shunt. Das hat für 3 Organsysteme Konsequenzen:
  • Die vermehrte Lungendurchblutung erhöht den Wassergehalt der Lunge. Die Lunge wird dadurch steifer (die Atemarbeit steigt), die Diffusionstrecke zwischen Alveole und Kapillare nimmt zu (der Gasaustausch wird beeinträchtigt).
  • Da der Duktus keine Klappe hat, die sich in der Diastole schließen könnte, versackt in der Diastole Blut aus der Aorta im kleinen Kreislauf. Während die Lungendurchblutung ansteigt, sinkt die diastolische Perfusion sämtlicher Gewebe im Körper, was sich durch Doppler-Ultraschall z. B. in der A. mesenterica superior oder in der A. cerebri anterior (erhöhter Resistance-Index) nachweisen lässt.
  • Vom linken Ventrikel in die Aorta ausgeworfenes Blut rezirkuliert über Duktus, Lungenarterien, Lungenvenen und linken Vorhof. Das Ausmaß dieser Volumenbelastung, die längerfristig Symptome einer Herzinsuffizienz hervorrufen kann, lässt sich echokardiografisch durch die Vergrößerung des linken Vorhofs (LA/Ao-Ratio) beschreiben.
Die klinischen Symptome des persistierenden Ductus arteriosus sind dementsprechend:
  • ein „respiratory step back“,
  • ein Pulsus celer et altus mit systolisch-diastolischem Maschinengeräusch bei der Thoraxauskultation sowie
  • sicht- und fühlbare Herzaktionen mit hyperaktivem Präkordium.
Obwohl die Diagnose eines offenen Ductus arteriosus im Allgemeinen wenig Schwierigkeiten bereitet, gibt es keine evidenzbasierten Empfehlungen bezüglich der Indikation eines medikamentösen oder chirurgischen Verschlusses. Zur Verfügung stehen die pharmakologische Hemmung der Prostaglandinsynthese mit Cyclooxygenase-Inhibitoren (Indometacin, Ibuprofen) und die operative Ligatur bzw. der Clip, die heutzutage vielerorts direkt auf der Neugeborenen-Intensivstation durch ein mobiles Operationsteam durchgeführt wird.

Sauerstofftoxizität

Intrauterin betragen die arteriellen Sauerstoffpartialdrucke nur ca. 25–30 mmHg, die postnatalen Werte liegen demgegenüber wesentlich höher, selbst bei Atmung gewöhnlicher Raumluft mit einer Sauerstoffkonzentration von 21 %. Jede zusätzliche Sauerstoffzufuhr kann diese relative Hyperoxie verstärken. Bei sehr unreifen Frühgeborenen supprimiert ein relatives Sauerstoffüberangebot die endogene Produktion von VEGF (vascular endothelial growth factor) und blockiert damit VEGF-abhängige Ausreifungsprozesse, wie die Vaskularisation der Netzhaut oder die pulmonale Alveolisierung. Die gravierendste Folge ist eine erst 4–6 Wochen später sichtbare aberrante Gefäßproliferation am Augenhintergrund, die ähnlich einer diabetischen Retinopathie zur Netzhautablösung führen kann.
Cave: Bei allen Frühgeborenen, deren Atemgase in den ersten Lebenswochen mit Sauerstoff supplementiert werden, ist deshalb eine strenge Überwachung mittels präduktaler Pulsoxymetrie und intermittierenden Blutgasanalysen erforderlich.
Bei sehr unreifen Frühgeborenen und Frühgeborenen, die über einige Stunden oder länger mit zusätzlichem Sauerstoff behandelt worden sind, werden ab dem Alter von 5 Wochen regelmäßig Funduskopien durchgeführt, um eine sich entwickelnde Retinopathie rechtzeitig diagnostizieren und ggf. behandeln zu können (Laserkoagulation aberrant proliferierender Netzhautgefäße oder intravitreale Gabe von Anti-VEGF-Antikörpern).

Temperaturregulation

Unmittelbar nach der Geburt stellt sich erstmalig für den kindlichen Organismus die Aufrechterhaltung der Körpertemperatur als Aufgabe dar. Die dafür nötige Wärme wird in den Muskeln und im braunen Fettgewebe erzeugt. Zur Isolation besitzen reife Neugeborene eine dicke subkutane Speckschicht (Menschen gehören als Neugeborene zu den fettesten Landsäugern, nur Meeressäuger wie Robben, Wale oder Delphine haben zum Zeitpunkt der Geburt einen deutlich höheren Körperfettgehalt.). Frühgeborenen fehlt diese Speckschicht, wodurch sie weitaus stärker auskühlungsgefährdet sind. Bei einem unbekleideten Neugeborenen droht eine Unterkühlung, sobald sich die Umgebungstemperatur unterhalb der Thermoneutralzone befindet; diese ist abhängig vom Gestationsalter, dem Lebensalter, der Luftfeuchtigkeit und dem Allgemeinzustand des Kindes. Die Thermoneutralzone hat bei kleinen Frühgeborenen in den ersten Lebenstagen eine Breite von <0,5 °C. Außerhalb dieser Thermoneutralzone kommt es zur Auslösung von Stresskaskaden, die fatale Folgen haben können.
Die Vermeidung einer Hypothermie nach der Geburt, aber auch während Operationen, stellt eine der wirksamsten mortalitätssenkenden Maßnahmen dar.
Die Thermoneutralpflege hat das Ziel, eine Körperkerntemperatur von 36,5–37 °C aufrechtzuerhalten. Ausnahme von dieser Regel sind die induzierte moderate Hypothermie (33–34 °C für 72 h) nach einer schweren Geburtsasphyxie bei reifen Neugeborenen und die tiefe Hypothermie (19 °C für 30–60 min) bei Kreislaufstillstand während der operativen Korrektur eines unterbrochenen Aortenbogens oder eines anderen Vitiums.
Während es bei älteren Säuglingen, Kindern und Erwachsenen im Rahmen einer Infektion oft zu einem Anstieg der Körpertemperatur kommt (Fieber), sinkt diese beim Neugeborenen oft ab. Der periphere Temperaturverlust ist dabei stärker als der zentrale, die Temperaturdifferenz zentral versus peripher nimmt dadurch zu.

Ernährung

Glukosehomöostase

Während der Schwangerschaft erhält der Fetus eine kontinuierliche Glukosezufuhr via Plazenta und Nabelschnur. Infolge der Durchtrennung der Nabelschnur kommt es bei allen Neugeborenen zu einem erheblichen Abfall des Blutzuckers in den ersten Lebensstunden. Besonders hypoglykämiegefährdet in dieser Situation sind hypotrophe Neugeborene (geringe Glykogenreserven) und Kinder von Müttern mit Diabetes mellitus oder gestationsbedingt pathologischer Glukosetolerenz (fetaler Hyperinsulinismus).

Parenterale Zufuhr

Der Basisbedarf eines Neugeborenen beinhaltet eine tägliche Glukosezufuhr von mindestens 7 g/kg KG und 2 g Aminosäuren/kg KG, bei schnellem Wachstum (Frühgeborene <32 Schwangerschaftswochen) können sich diese Werte verdoppeln. Ein stabil wachsendes Neugeborenes weist einen Energiebedarf von 110–145 kcal/kg/Tag auf. Dies ist nur durch die Gabe von Lipiden als Energieträger zu erreichen, möglichst enteral in Form von Muttermilch. Bei einer über mehrere Wochen fortgesetzten parenteralen Lipidgabe kann sich eine progrediente cholestatische Hepatopathie herausbilden. Durch Beimischung geeigneter Triglyzeride mit Omega 3-mehrfach ungesättigten Fettsäuren lässt sich der Entwicklung dieser Lebererkrankung entgegenwirken oder sogar eine Umkehr bewirken.

Enterale Zufuhr

Schon kurze Zeit nach der Geburt kann ein reifes Neugeborenes an der Brust seiner Mutter anfangen zu saugen. Das dort zunächst abgesonderte Kolostrum besteht zum Teil aus Serum und trägt so zur Infektabwehr (Immunglobuline) bei. Die vom Kind oral aufgenommene Flüssigkeitsmenge kann in den ersten Tagen die Verluste über die Haut (transepidermaler Wasserverlust), Atmung und Ausscheidung nicht kompensieren, das Neugeborene nimmt physiologischerweise rund 5 % seines Geburtsgewichts ab. Innerhalb weniger Tage steigt die getrunkene Milchmenge stetig an, gleichzeitig wandelt sich die Zusammensetzung der Milch (steigender Laktose- und Fettgehalt, sinkende Eiweißkonzentration). Der vergleichsweise niedrige Eiweißgehalt der menschlichen Milch begünstigt die Etablierung einer Flora aus apathogenen Keimen. Der Gehalt der menschlichen Milch an Eiweiß, Kalzium und Phosphat ist für eine stabil wachsendes sehr unreifes Frühgeborenes nicht ausreichend: Diese Kinder verdoppeln ihr Geburtsgewicht in rund 40 Tagen, wofür ein reifes Neugeborenes fast 4 Monate benötigt. Die deshalb durchgeführte Supplementierung der Muttermilch mit Eiweiß führt allerdings zu einer Verschiebung der intestinalen Flora hin zu potenziell pathogenen gramnegativen Enterobacteriaceae.

Ausscheidung und Elektrolytregulation

Nierenfunktion

Die intrauterine Urinproduktion ist wesentlich für die Produktion des Fruchtwassers (Anhydramnion bei urethralen Harnklappen). Bei einer Volumenüberlastung des fetalen Kreislaufs (z. B. bei einem fetofetalen Transfusionssyndrom) entsteht folgerichtig ein Polyhydramnion. Für die Elimination harnpflichtiger Substanzen spielen die fetalen Nieren jedoch keine Rolle, weil der Fetus über die Plazenta hämodialysiert ist. Unmittelbar nach der Geburt entsprechen die Konzentrationen von Elektrolyten, Harnstoff und Kreatinin im Blut des Neugeborenen derjenigen der Mutter. Erst am Ende der ersten Lebenswoche reflektieren die im Serum gemessenen Harnstoff- und Kreatininwerte tatsächlich die Verhältnisse im Kind. Da das Neugeborene eine viel kleinere Muskelmasse als die Mutter hat, sinkt das Kreatinin im Serum nach der Geburt deutlich ab, obwohl die Kreatinin-Clearance des Neugeborenen viel kleiner ist als die der Mutter. Die Fähigkeit, den Urin zu konzentrieren und damit Wasser zu konservieren, ist beim Neugeborenen wesentlich geringer ausgeprägt als beim Erwachsenen oder größeren Säugling, das Neugeborene kann den Urin jedoch ausreichend verdünnen.

Einwertige Kationen (Na+, K+)

Der Natrium- und Kaliumbedarf des Neugeborenen wird im Allgemeinen über die Milch gedeckt, bei überwiegend parenteraler Zufuhr ist zur Steuerung der Zufuhr eine tägliche Messung der Konzentrationen im Serum erforderlich. Die renale Ausscheidung von Kalium kommt bei sehr unreifen Frühgeborenen in den ersten Tagen nur verzögert in Gang, sodass bei einigen dieser Frühgeborenen am 2. Lebenstag auch bei hoher Urinproduktion ein steiler Anstieg des Serumkaliums zu verzeichnen ist (sog. nicht-oligurische Hyperkaliämie des Frühgeborenen). Aus diesem Grund sollte in den ersten 24–36 Lebensstunden auf eine parenterale Kaliumzufuhr bei Frühgeborenen verzichtet werden. Hingegen besteht bei einem stabil wachsenden Frühgeborenen mit einer Nettozunahme der Zellzahl des Körpers ein erhöhter Kaliumbedarf, da Kalium das intrazellulär dominante Kation ist.
Cave: Hypokaliämien können durch Schleifen- und Thiaziddiuretika und andere diuretisch wirksame Pharmaka wie Coffein ausgelöst oder unterhalten werden und wirken sich hemmend auf die Darmperistaltik aus.

Zweiwertige Kationen (Ca++, Mg++)

Die Konzentration des ionisierten Kalziums wird normalerweise in engen Grenzen von der Parathyreoidea reguliert (Ausnahmen: schwere diabetische Fetopathie, schwere Asphyxie), wobei der Knochen des Kindes als Reservoir dient. Selbst bei lange anhaltender Unterversorgung mit Kalzium kann der Körper deshalb den Kalziumspiegel im Serum aufrechterhalten. Dies geschieht auf Kosten des Kalksalzgehalts der Knochen, die Knochendichte nimmt ab (Osteopenie). Für eine effektive Kalziumaufnahme aus der Milch ist im ersten Lebensjahr die Gabe von Vitamin D sinnvoll (seit der flächendeckenden Einführung dieser Maßnahme ist die Rachitis nahezu ausgestorben). Bei sehr unreifen Frühgeborenen muss zudem eine Anreicherung der Muttermilch mit Kalzium und Phosphat erfolgen. Klinisch bedeutsame Hypomagnesiämien, die sich insbesondere durch Krampfanfälle äußern, werden v. a. bei längere Zeit ausschließlich parenteral ernährten Neugeborenen und bei Verlusten über ein Enterostoma beobachtet und sind durch Magnesiumzufuhr zu beheben.

Blutbildung und Bilirubinstoffwechsel

Besonderheiten der Blutbildung beim Neugeborenen

Die Hämatopoese findet intrauterin nicht nur im Knochenmark, sondern auch in Leber und Milz statt. Bei stark gesteigerter Hämatopoese können auch Blutbildungsinseln in anderen Organen, etwa der Haut, auftreten („blueberry muffin baby“). Die fetalen Erythrozyten enthalten überwiegend HbF, das eine höhere O2-Affinität aufweist als adultes HbA. Im Gegensatz zu HbA behält HbF bei Alkalisierung seine rote Farbe, während HbA bei Zugabe von Natron- oder Kalilauge braun wird (Apt-Test zur Unterscheidung von kindlichem und mütterlichem Blut). Als Reaktion auf den intrauterin niedrigen Sauerstoffpartialdruck liegen die Hämoglobinnormwerte beim Neugeborenen deutlich höher als beim Erwachsenen.
Eine intrauterine absolute (z. B. bei chronischer Plazentainsuffizienz) oder relative (z. B. bei mütterlichem Diabetes) O2-Minderversorgung führt über eine Ausschüttung von Erythropoetin zu einem weiteren Hämoglobinanstieg. Nach der Geburt herrscht verglichen mit den intrauterinen Verhältnissen ein Überangebot an Sauerstoff, die Erythropoetinkonzentrationen im Blut sinken stark ab. Die durchschnittlichen Hämoglobinkonzentrationen sinken infolgedessen im Laufe der ersten 3 Monate um über ein Drittel ab (Trimenonreduktion). Durch Blutentnahmen beschleunigt sich diese Form der Anämie (die Gesamtblutmenge eines reifen Neugeborenen beträgt ca. 280 ml, bei einem Frühgeborenen von 750 g nur ca. 65 ml).

Hämolyse

Immunglobulin G (IgG) wird aktiv über einen speziellen Mechanismus aus dem Blut der Mutter in das kindliche Blut transportiert. Damit erhält das Kind für die ersten Lebensmonate die komplette IgG-Ausstattung der Mutter und ist dadurch gegen zahlreiche im Lebensbereich der Mutter vorkommende Keime passiv immunisiert (Nestschutz).
Entwickelt die Mutter Antikörper, die gegen Blutgruppeneigenschaften des Kindes gerichtet sind, können diese infolge des diaplazentaren Transfers beim Kind eine Hämolyse auslösen. Antikörper im AB0-System sind normalerweise IgM, die nicht die Plazenta passieren. Bei Kindern von Frauen mit der Blutgruppe 0, die zusätzlich anti-A oder anti-B der IgG-Klasse bilden, kann es jedoch zu einer Coombs-positiven Hämolyse kommen, wenn die Kinder die entsprechenden Blutgruppen aufweisen. Sind Mutter und Kind für andere Blutgruppeneigenschaften (z. B. im Rhesus- oder Kell-System) different und wird die Mutter vor (z. B. durch Bluttransfusionen) oder während der Schwangerschaft (z. B. infolge einer Amniozentese) sensibilisiert, kann die Mütter IgG-Antikörper bilden, die die kindlichen Erythrozyten agglutinieren (Coombs-Test) und zerstören. Zur Vermeidung einer möglichen Sensibilisierung infolge von Mikroblutübertritten aus dem fetalen Kreislauf in das mütterliche Blut erhalten deshalb Rhesus-negative Mütter während der Schwangerschaft passiv Anti-D-Antikörper, die möglicherweise übergetretene Rhesus-positive (D+) fetale Erythrozyten maskieren und so die mütterliche Antikörperbildung verhindern. Die Hämolyse neonataler Erythrozyten durch anhaftende Antikörper kann durch unspezifische Blockierung von Fc-Rezeptoren im retikuloendothelialen System der Milz und der Leber mittels intravenöser IgG-Gabe vorübergehend verlangsamt werden.

Bilirubinstoffwechsel

Beim Zerfall bzw. Abbau von Erythrozyten werden die darin enthaltenen Hämgruppen zu Bilirubin metabolisiert. Bilirubin ist nicht wasserlöslich und deshalb im Blut an Albumin gebunden. Als lipophile Substanz ist es frei membrangängig und findet sich deshalb in allen Körperflüssigkeiten (einschließlich Liquor) in ähnlich hohen Konzentrationen. Zur Ausscheidung des Bilirubins wird es in der Leber durch kovalente Bindung an 2 Glukuronsäureeinheiten wasserlöslich gemacht. Das glukuronidierte Bilirubin („direktes“ Bilirubin) wird in die Galle ausgeschieden, gelangt in den Darm und ist letztlich für die Färbung des Stuhls verantwortlich (zementgraues Aussehen acholischer Stühle bei intra- oder extrahepatischer Cholestase).
Die für die Bilirubin-Glukuronidierung benötigten Enzyme in der Leber werden in den ersten Lebenstagen noch nicht ausreichend gebildet, es kommt vorübergehend zu einem sichtbaren Ikterus. Diese Hyperbilirubinämie tritt bei allen Neugeborenen mit einem Maximum zwischen dem 4. und 7. Lebenstag auf und ist als physiologisch zu betrachten (antioxidative Schutzwirkung des Bilirubins). Das nicht konjugierte (indirekte) Bilirubin lagert sich als lipophile Substanz stark in Nervenzellen ab und kann diese bei sehr hohen Konzentrationen schädigen (Kernikterus).
Bei allen sichtbar ikterischen Neugeborenen muss die Bilirubinkonzentration überwacht werden. Bei Überschreiten bestimmter Grenzwerte, deren Höhe vom Lebensalter, der Reife des Kindes und seinem Zustand abhängig ist, erfolgt eine Fototherapie mit blauem Licht (kein UV-Licht). In Extremfällen muss ein Blutaustausch über einen Nabelvenenkatheter erfolgen.

Infektabwehr

Systemische, v. a. bakterielle Infektionen gehören zu den wichtigsten Todesursachen von Neugeborenen. Die Symptomatik einer Infektion beim Neugeborenen ist umso unspezifischer, je unreifer das Kind ist. Leitsymptome sind graufahles Kolorit, verlängerte Rekapillarisierungszeit, Temperaturinstabilität (Hypo- oder Hyperthermie), Irritabilität, vermehrte Apnoen und Bradykardien, Magenreste und vorgewölbtes Abdomen. Entscheidend für eine erfolgreiche Therapie sind v. a. die frühzeitig eingeleitete Diagnostik und Therapie mit Antibiotika und intravasaler Volumenstützung.
Aufgrund der unspezifischen Symptomatik ist zu Beginn einer Infektion ein breites Spektrum an Differenzialdiagnosen zu berücksichtigen (darunter Stoffwechseldefekte mit metabolischer Azidose und Herzfehler mit Obstruktion der linken Ausflussbahn oder duktusabhängiger Lungen- oder Systemperfusion). Die antibiotische Therapie muss – nach Sicherung von Material für die mikrobiologische Diagnostik – bereits bei Verdacht auf eine Infektion eingeleitet werden. Frühzeichen im Labor sind Linksverschiebung, Leukopenie, Thrombopenie, Erhöhung von Interleukin-6, Interleukin-8 oder Procalcitonin. Das C-reaktive Protein steigt hingegen erst relativ spät (nach 12–18 h) an. Seine Bestimmung hilft deshalb nicht bei der Entscheidung, mit einer antibiotischen Behandlung zu beginnen, wohl aber, um eine begonnene Antibiotikagabe wieder zu beenden: Nach vollständigem Abklingen der Symptome kann bei Normalisierung des C-reaktiven Proteins die Antibiotikagabe gestoppt werden, selbst bei Sepsis mit positiver Blutkultur, Meningitis oder nekrotisierender Enterokolitis. Hingegen ist bei einem anhaltend erhöhten C-reaktiven Protein ein Strategiewechsel zu erwägen (Wechsel der Antibiotika, Abszesssuche).

Vertikale Infektionen

Prä-, peri- oder postnatal kann es zur Besiedlung und dann Infektion mit Keimen aus dem mütterlichen Anogenitalbereich kommen (insbesondere Streptokokken der Gruppe B oder gramnegative Keime wie E. coli oder Klebsiellen). Bei einer pränatalen Infektion vermehren sich die Bakterien zunächst im Fruchtwasser. Die Fruchtwasserinfektion kann bei der Mutter Fieber, vorzeitige Wehen und einen Blasensprung auslösen, sie ist die häufigste Ursache der spontanen Frühgeburt (Amnioninfektionssyndrom). Über das Fruchtwasser gelangen die Keime in die Alveolen, das postnatale klinische Bild ist gekennzeichnet durch eine Pneumonie mit zunehmender Atemstörung (radiologisch unter Umständen nicht von einem Surfactant-Mangelsyndrom zu unterscheiden). Wird das Kind erst unmittelbar beim Durchtritt durch den Geburtskanal besiedelt, kommt es hingegen viel später, nach einer hämatogenen Aussaat im Gefolge einer Haut- oder Schleimhautläsion, zu einer Sepsis, gelegentlich auch Meningitis (sog. late-onset infection). Das Intervall zwischen Besiedlung und Infektion kann mehrere Wochen betragen. Nur ein kleiner Teil der peri- oder postnatal mit mütterlichen Keimen besiedelten Neugeborenen entwickelt eine Infektion.

Nosokomiale (horizontale) Infektionen

Für den Kinderchirurgen sind v. a. Infektionen wichtig, die ein Neugeborenes auf der (Intensiv-)Station erwirbt. Dabei wird ein breites Keimspektrum beobachtet, das von koagulasenegativen Staphylokokken (typisch für Katheterinfektionen) über Enterokokken und gramnegative Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiellen, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas) bis hin zu Pilzen reicht. Prädisponierende Faktoren sind Unreife, Gefäßzugänge (insbesondere zentrale mit langer Liegedauer), längerfristige parenterale Ernährung, großzügiger Einsatz von Breitbandantibiotika, mangelnde Händedesinfektion und hohe Patientendichte.
Vermeidungsstrategien gegenüber nosokomialen Infektion auf Neugeborenen-Intensivstationen
  • Strikte zeitliche Begrenzung einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe (eine intravenöse Gabe kurz vor Schnitt, bei längeren Operationen einmalige Wiederholung; eine Verlängerung der perioperativen Prophylaxe über die Dauer der Operation hinaus reduziert postoperative Wundinfektionen nicht, sondern erhöht das Risiko für die Selektion resistenter Spezies)
  • Gabe von Breitbandantibiotika nur in begründeten Fällen
  • Restriktive Indikationsstellung und penibler Umgang mit zentralen Kathetern
  • Konsequente Händedesinfektion des medizinischen Personals vor und nach jedem Patientenkontakt
  • Zügiger enteraler Nahrungsaufbau mit Muttermilch
  • Probiotika (lebende apathogene Keime, vorzugsweise eine Kombination aus Lactobazillen und Bifidusbakterien)

Septischer Schock

Pathophysiologie

Bei jeder lokalen Entzündung kommt es typischer Weise zur Ausschüttung von Mediatoren, die eine arterielle und venöse Gefäßerweiterung, eine erhöhte Gefäßpermeabilität mit Exsudation von Plasma und Extravasation von Leukozyten sowie eine verstärkte Gerinnbarkeit des Bluts bewirken. Diese bei der lokalen Infektabwehr für den Organismus sinnvollen Mechanismen wirken sich deletär aus, wenn die Infektionserreger, ihre Toxine oder die im Rahmen der Infektabwehr ausgeschütteten Entzündungsmediatoren im systemischen Blutkreislauf zirkulieren. Analog zur lokalen Entzündung kommt es dann zu einer generellen Gefäßdilatation mit erhöhter Gefäßpermeabilität und im Blut diffus ablaufender Gerinnungsaktivierung. Die Folge sind arterielle Hypotension, Kapillarleck und Verbrauchskoagulaopathie („disseminated intravascular coagulation“, DIC).
Die Gefäßdilatation und das Kapillarleck bewirken einen intravasalen Volumenmangel, den der Organismus zum einen mit einer Steigerung des Herz-Zeit-Volumens, zum anderen mit einer peripheren arteriellen Vasokonstriktion zu beantworten sucht. Da das Neugeborene sein Herz-Zeit-Volumen fast nur über die Erhöhung der Herzfrequenz steigern kann, kommt es in dieser Situation zu einer Tachykardie, während die periphere Vasokonstriktion sich in Blässe und verlängerter Rekapillarisierungszeit niederschlägt. Betrifft das Kapillarleck auch die pulmonalen Gefäße, erschwert das resultierende interstitielle Lungenödem den Gasaustausch, die Folge sind Zyanose bzw. steigender Sauerstoffbedarf und Tachydyspnoe. Das Vollbild des pulmonalen Kapillarlecks im Rahmen eines Schocks wird ARDS („acute respiratory distress syndrome“) genannt.
Als Folge des Kapillarlecks in den Glomeruli (renales Nierenversagen) und der arteriellen Hypotension (prärenales Nierenversagen) kommt es zur Oligurie und zur Retention harnpflichtiger Substanzen. Auch die Ausscheidung hepatisch eliminierter Stoffe ist beeinträchtigt, im Serum steigt das direkte (konjugierte) Bilirubin an. Die Kombination aus Blässe, Zyanose und Ikterus ergibt beim Neugeborenen das für die Sepsis typische „graue“ Kolorit.
Das erheblichen Kapillarleck mit starker Kreislaufzentralisierung im Rahmen einer Sepsis erfordert eine zügige intravasale Volumengabe (ca. 20–40 ml/kg KG, beim Neugeborenen initial physiologische Kochsalzlösung, dann sobald als möglich Erythrozytenkonzentrat).

Therapie

Die zügige Behebung des intravasalen Volumenmangels muss in der Regel ausschließlich aufgrund des klinischen Bildes begonnen werden. Physiologische Kochsalzlösung hat den Vorteil, dass sie rasch verfügbar ist und schnell anzuwärmen ist. Allerdings wird ein Teil der infundierten Menge durch die porösen Kapillaren wieder ins Interstitium verloren gehen. Dies gilt in ähnlicher Weise auch für kolloidale Lösungen (z. B. Humanalbumin), da die Größe der kolloidalen Teilchen unter der der Poren der Kapillaren liegt (ca. 0,1 μm). In das Interstitium gelangte kolloidale Teilchen wirken dort onkotisch und prolongieren so das Kapillarleck. Lediglich bei Erythrozyten (Durchmesser 7 μm) ist ein intravasaler Verbleib des Infusats gesichert.
Während die Blutdruckamplitude, d. h. die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck, im Schock vermindert ist, kann der mittlere Blutdruck selbst bei schwersten septischen Schockzuständen im Neugeborenenalter normal sein und eignet sich deshalb nicht zur Einschätzung des Schweregrades. Das einfachste hämodynamische Monitoring besteht in einer echokardiografischen Untersuchung, die mit auf Neugeborenen-Intensivstationen üblichen Sonografiegeräten auch von Nicht-Kinderkardiologen durchgeführt werden kann. Damit lässt sich insbesondere erfassen, ob zusätzlich zur Volumengabe eine medikamentöse Steigerung der myokardialen Kontraktilität (mit kontinuierlicher Infusion von Dobutamin, ggf. Adrenalin [Epinephrin]) sinnvoll ist.
Das Behandlungsziel liegt nicht in der Aufrechterhaltung eines bestimmten Blutdrucks, sondern in der Sicherung der Perfusion. Dementsprechend sind Vasopressoren in der Behandlung des septischen Schocks beim Neugeborenen eher zweitrangig. In bestimmten klinischen Situationen kann sogar versucht werden, gleichzeitig mit der Steigerung der myokardialen Kontraktilität durch die Senkung des Gefäßwiderstandes das Herz-Zeit-Volumen zu erhöhen. Dies geschieht im pulmonalen Kreislauf zweckmäßigerweise durch inhalatives Stickstoffmonoxid (NO), das dort über den „second messenger“ cGMP wirkt, im großen Kreislauf durch Phosphodiesterase-Inhibitoren wie Milrinon, die das in den Gefäßwänden gebildete cGMP stabilisieren (sog. Inodilatatoren, die gleichzeitig positiv inotrop und peripher vasodilatierend wirken). Bei extrem unreifen Frühgeborenen mit sehr niedrigen mittleren Blutdruckwerten (<20 mmHg) selbst unter Katecholamininfusion kann eine Gabe von Hydrokortison den Gefäßtonus unter Umständen rasch stabilisieren. Eine Anhebung des systemischen Blutdrucks durch Noradrenalin (Norepinephrin) kann sinnvoll sein bei prärenalem Nierenversagen (Wiedereinsetzen der Diurese) und bei suprasystemischer pulmonaler Hypertension (Shuntumkehr).
Die Therapiepfeiler der Therapie des septischen Schocks sind die Elimination des Erregers durch wirksame antimikrobielle Substanzen und ggf. Entfernung einer Infektquelle (infizierter Katheter, nekrotisches Gewebe) sowie die zügige Kreislaufstabilisierung. Demgegenüber haben sich zahlreiche sog. adjunktive Therapien, wie aktiviertes Protein C, Antithrombin III, C1-Esterase-Inhibitor oder neutralisierende TNF-Antikörper in randomisierten Studien nicht als wirksam erwiesen. Einen nachgewiesenen Nutzen bei der Neugeborenensepsis hat lediglich die Gabe von Pentoxifyllin.

Andere Schockformen

Ein hämorrhagischer Schock kann durch intraoperative Blutverluste oder perinatal durch einen Blutverlust aus der Plazenta in ein retroplazentares Hämatom, in die Mutter (fetomaternale Transfusion) oder in einen eineiigen Zwilling (fetofetale Transfusion) ausgelöst werden, seltener durch eine akute Blutung aus der Nabelschnur bei Abriss oder Klemmendislokation oder durch ein subgaleales Hämatom. Bei einer akuten intrauterinen Hypoxie (vorzeitige Plazentalösung) kommt es zu einer reflektorischen Umverteilung des zirkulierenden Blutvolumens in die Organe Herz, Hirn, Nebennieren und Plazenta, nach Durchtrennung der Nabelschnur verbleibt ein erheblicher Anteil des kindlichen Bluts dann in der Plazenta (indirekter hämorrhagischer Schock). In diesen Situationen kann die rasche Gabe von Erythrozytenkonzentrat in einer am geschätzten kindlichen Blutvolumen (85 ml/kg Körpergewicht) ausgerichteten Menge lebensrettend sein. Wichtig ist, dass beim Neugeborenen bei einem Blutverlust mittlerer Blutdruck, Hämoglobin und Hämatokrit lange Zeit längere Zeit stabil bleiben, diese Werte sich also nicht zur Diagnose oder Abschätzung des Schweregrades eignen.
Der kardiogene Schock ist beim Neugeborenen außer nach kardiochirurgischen Eingriffen zur Korrektur oder Palliation komplexer Vitien sehr selten. Bei strukturell herzgesunden Neugeborenen sind mögliche Ursachen die koronare Luftembolie und sowie anhaltende brady- oder tachykarde Herzrhythmusstörungen. Bei einem AV-Block dritten Grades muss alsbald eine ventrikuläre Stimulation über einen externen Schrittmacher erfolgen, eine paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie kann meist durch rasche intravenöse Gabe von Adenosin unterbrochen werden.

Gehirnläsionen

Psychomotorische Entwicklungsdefizite und Zerebralparesen stellen die größte Bürde überlebender sehr unreifer Frühgeborener dar. Diese haben in vielen Fällen ein sonografisch fassbares Korrelat in Form von Blutungen aus dem Keimlager in die Seitenventrikel hinein (intraventrikuläre Hämorrhagie, IVH) und in Form von zystischen Nekrosen in der weißen Substanz lateral der Seitenventrikel (periventrikuläre Leukomalazie, PVL).

Keimlagerblutungen und intraventrikuläre Hämorrhagien

Die Keimlager (germinale Matrix) am Boden der Seitenventrikel im Bereich der thalamokaudalen Furche stellen eine Art Großbaustelle für die intrauterine, komplexe Entwicklung der Nerven- und Gefäßstrukturen des Großhirns dar. Bei der Geburt und während der ersten Woche nach der Geburt (Perinatalzeit) kann es hier akut zu Blutungen kommen. Kleinere Blutungen werden durch das darüber liegende Ependym begrenzt (subependymale Blutungen, Grad I). Bei größeren Blutungen erfolgt ein Einbruch in das Ventrikelsystem (intraventrikuläre Blutungen – IVH – im engeren Sinne). In Abhängigkeit von der Ausfüllung der Seitenventrikel unterscheidet man Grad-II-Blutungen (<50 % des Lumens ausgefüllt) und Grad-III-Blutungen (>50 % des Lumens ausgefüllt). Größere Blutungen können mit einer Schocksymptomatik einhergehen, aber auch klinisch diskret verlaufen. Die Behinderung des Liquorabflusses durch die Blutkoagel kann sekundär zu einem posthämorrhagischen Hydrozephalus führen. Darüber hinaus kann es durch Kompression venöser Gefäße lateral eines tamponierten Ventrikels dort zu einem hämorrhagischen Infarkt kommen (früher als Grad-IV-Blutung bezeichnet). Die Hauptrisikofaktoren für die Ausbildung von Keimlagerblutungen sind die Unreife des Frühgeborenen (ein Frühgeborenes mit einem Gestationsalter von 24 Wochen hat ein rund 10-mal höheres Risiko dafür als ein Frühgeborenes von 30 Wochen Gestationsdauer) sowie ein akutes Amnioninfektionssyndrom.
Entscheidende Maßnahmen zur Vermeidung von intraventrikulären Blutungen sind die frühzeitige Verlegung von Schwangeren mit Frühgeburtlichkeitsbestrebungen in ein Perinatalzentrum, die fetale Lungenreifung mit Betamethason, das späte Abnabeln bei der Geburt und die strikte Vermeidung von pCO2- und Blutdruckschwankungen während der ersten Lebenstage.
Cave: Jeglicher Transport sehr unreifer Frühgeborener während der ersten Lebenstage muss vermieden werden.

Periventrikuläre Leukomalazie

Die periventrikuläre Leukomalazie (PVL) entwickelt sich klinisch stumm während der 2.–4. Lebenswoche in der weißen Substanz lateral der Seitenventrikel. Sonografisch kommen Zysten unterschiedlicher Größe zur Darstellung, die im Gegensatz zur multizystischen Enzephalopathie die Mark-Rinden-Grenze respektieren. Anders als die IVH zeigt die PVL keine steile Zunahme mit abnehmendem Gestationsalter und keine Korrelation mit niedrigen Apgar-Werten. Als einzige nachgewiesene vermeidbare Faktoren hierfür gelten Infektionen (prä- wie postnatal, auch viral) und Hypokapnien (pCO2 <35 mmHg) unter kontrollierter mechanischer Beatmung. Die PVL betrifft v. a. die langen motorischen Bahnen und verursacht eine sich im Laufe des ersten Lebensjahres abzeichnende beinbetonte spastische Zerebralparese.