Kinderchirurgie
Autoren
Peter Schmittenbecher

Polytrauma bei Kindern und Jugendlichen

Für die Definition des Polytraumas im Kindesalter gilt unverändert, dass es sich um zwei signifikante Verletzungen handelt, von denen eine oder die Kombination lebensbedrohlich ist. Ein internationaler Konsensusprozess hat zwar auf der Basis physiologischer Daten versucht, eine bessere Diskriminierung relevanter Risikokonstellationen zu definieren, die entsprechenden Überlegungen sind jedoch für das Kindesalter noch nicht evaluiert und somit gerade wegen der physiologischen Basis (v. a. Blutdruck und Alter) nicht übertragbar.
Für die Definition des Polytraumas im Kindesalter gilt unverändert, dass es sich um zwei signifikante Verletzungen handelt, von denen eine oder die Kombination lebensbedrohlich ist. Ein internationaler Konsensusprozess hat zwar auf der Basis physiologischer Daten versucht, eine bessere Diskriminierung relevanter Risikokonstellationen zu definieren, die entsprechenden Überlegungen sind jedoch für das Kindesalter noch nicht evaluiert und somit gerade wegen der physiologischen Basis (v. a. Blutdruck und Alter) nicht übertragbar (Butcher et al. 2014; Pape et al. 2014).

Epidemiologie

Lebensbedrohliche Notfälle im Kindesalter sind auf der Basis der Definition selten. Nach dem statistischen Bundesamt wurden in der BRD 2014 etwa 400 Polytraumen in der Altersgruppe bis 15 Jahre (3 % aller Polytraumata) registriert. Der Anteil liegt in großen pädiatrischen Notaufnahmen bei <0,5 %, bezogen auf die Gesamtzahl der Patienten. Auf der Basis von 61.000 Notaufnahmen in der Kinderklinik Lausanne wurden Quoten lebensbedrohlicher Verletzungen von 0,5 %, notfallmäßiger Operationen von 0,06 % und einer Mortalität von 7 % errechnet (Lutz et al. 2014). Als „relevante Verletzung“ wird dabei in aller Regel ein Injury Severity Score (ISS) >16 angesehen. Ein spezifischer „Pediatric Trauma Score“ ist nicht hilfreich und verwirrt mangels Übung damit häufig die Teams, sofern es sich nicht um ausgewiesene Kindertrauma-Teams handelt.
Typische Ursachen sind im 1. Lebensjahr Kindesmisshandlungen, beim Kleinkind Stürze zuhause oder am Spielplatz. Bei den Schulkindern rückt der Verkehr in den Vordergrund, zunächst ist es meist eine passive, bei den Jugendlichen dann auch vermehrt eine aktive Beteiligung.

Klinik und Erstversorgung

Die Polytraumata im Kindesalter umfassen als signifikante Verletzungen am häufigsten Schädel-Hirn-Traumen, an zweiter Stelle abdominale, an dritter thorakale Verletzungen. Skelettverletzungen sind natürlich sehr häufig beteiligt, bestimmen aber nicht das primäre Vorgehen. Typische Verletzungsmuster entstehen:
  • bei den sog. „lap belt injuries“ bei 2-Punkt-Gurt-Sicherung im Auto (LWS, Dünndarmriss, Pankreas),
  • bei Fahrrad- und Rollerstürzen (Pankreas, Duodenum, Leber),
  • bei Sturz und Anprall auf den Oberbauch (Niere, Leber, Milz, Pankreas),
  • bei einem Tritt in den Bauch (Misshandlung) (Duodenum, Pankreas) und
  • bei Überrollung (Darm, Blase).
Ein Kind mit Gurtmarken hat ein 25 %iges Risiko für eine intestinale oder mesenteriale Verletzung (Abb. 1). Von 48 Kindern mit Wirbelsäulenfrakturen hatten 22 ein akutes Abdomen, 18 wurden laparotomiert und 12 hatten Hohlorganverletzungen.
Bei der Vor-Ort-Versorgung erfolgen ein „primary survey (ABCDE)“ nach ATLS (advanced trauma life support) unter Berücksichtigung der Prinzipien „treat first what kills first“ und „Sekundärschaden verhindern“. Auch eine Hypothermie ist zu vermeiden, zudem sind Analgesie und Sedierung extrem wichtig und dürfen nicht wegen mangelnder Erfahrung des Notarztes mit den Dosierungen des Kleinkindes unterbleiben.
Polytraumatisierte Kinder müssen in ein qualifiziertes kindertraumatologisches Zentrum mit Kinderintensivstation, bestehendem kinderspezifischem Schockraumprotokoll und bekannten Algorithmen auch für Säuglinge und Kleinkinder unter Einbeziehung pädiatrischer und kinderchirurgischer Kompetenz eingeliefert werden (Debus et al. 2015; Strohm et al. 2018). Hierzu sollen die Traumanetzwerke der DGU in der Bundesrepublik kindertraumatologische Referenzzentren (KiT-Ref-Z) benennen. Daten aus den USA zeigen v. a. für das Überleben nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT), Leber- und Milzverletzung deutlich bessere Ergebnisse in den sog. „pediatric trauma centers“ (Mortalität 1,8 %) als in „additionally qualified adult trauma centers“ (Mortalität 3,9 %). Auch die Quote posttraumatischer Splenektomien ist signifikant niedriger (Potoka et al. 2000, 2002). Gegebenenfalls werden einmal die temporäre Stabilisierung in einem peripheren Krankenhaus und die sekundäre Verlegung in das Kinderzentrum notwendig sein. Die Erstversorger müssen wissen, dass es beim Kind zu einer plötzlichen Dekompensation des Kreislaufs nach einem Volumenverlust von 25–30 % kommen kann. Die Tachykardie ist in dieser Altersgruppe ein frühes Zeichen, der Blutdruckabfall ein spätes Zeichen des Volumenmangels („they talk and die“).
Typische posttraumatische proinflammatorische Entzündungsreaktionen (SIRS) sind im Kindesalter aufgrund der unspezifischen Reaktionen von Herz- und Atemfrequenz schwerer zu erfassen. Sie werden entsprechend in dieser Altersgruppe auch seltener (12 %) als bei Erwachsenen (23 %) festgestellt, treten dann aber ggf. früher und fulminanter auf. Dabei hat IL-6 mit schneller Dynamik und maximalem Anstieg an Tag 2 eine 92 %ige Vorhersagekraft für ein Multiorganversagen. Daneben sind v. a. ein hohes initiales CRP, ein hoher base excess, ein Laktat >2,94 mmol/l und das hohe S-100 B (beim SHT) Anzeichen eines schwierigen Verlaufs mit infektiösen Komplikationen und Einschränkungen im Glasgow Outcome Score (Andruszkow et al. 2014).

Diagnostik

Bildgebung

Nach dem eFAST und dem initialen ABCDE-Survey steht die Entscheidung über die Bildgebung an. Jeder Glasgow-Coma-Scale (GCS) <14, jede Impression, jede fokale Neurologie oder der Verdacht auf eine Blutung erfordern ein kraniales CT (cCT). Der Unfallmechanismus alleine wird heute nicht mehr als ausreichende Indikation für ein cCT angesehen (Moore et al. 2013). Die Kernspintomografie wird inzwischen vereinzelt als alternativ akzeptiert, hat aber wegen des logistischen Aufwandes noch keine verbreitete Anwendung in der Notfalldiagnostik gefunden, sondern wird im Verlauf v. a. bei Neurologie ohne CT-Korrelat eingesetzt.
In der Folge ist nach den NEXUS-Kriterien (National emergency X-radiography utilization Study, USA) und der CCR (Canadian C-spine rule, Kanada) entsprechend Anamnese (Schleudertrauma) und Klinik (Druckschmerz über den Dornfortsätzen, Rotationsblockade) zumindest ein konventionelles Röntgenbild der HWS, im Zweifel aber eine CT anzuschließen, obwohl die Inzidenz entsprechender HWS-Traumen nur bei 1,4 % liegt (Pannu et al. 2017).
Unerkannte oder unterschätzte Thoraxverletzungen kommen im Kindesalter relativ häufig vor. Ergeben die Klinik (RR, spontane Atemfrequenz, Auskultation, ggf. Beatmungsdruck) oder das Verletzungsmuster (Kombination mit Femurschaftfraktur und SHT mit GCS <15) einen Anhalt für eine Beteiligung des Thorax, muss die Bildgebung erweitert werden. Eine konventionelle Thoraxaufnahme kann oft relevante Kontusionen identifizieren, das Gesamtausmaß der Verletzung aber nur begrenzt wiedergeben (Abb. 2). Deshalb fällt jetzt großzügig die Entscheidung zum Spiral-CT (Abb. 3) (Renton et al. 2003). Thoraxverletzungen sind immerhin nach dem SHT die zweithäufigste Todesursache nach Unfällen im Kindesalter und stellen oft ein Zeichen für die Schwere der Gesamtverletzung dar. Mortalität ist v. a. durch die Kombination mit SHTs gegeben, aber der durch das Thoraxtrauma ggf. bestehende Sauerstoffmangel erhöht auch die neurologische Morbidität.
Im Spiral-CT kann dann auch das Abdomen abgeklärt werden, für dessen Verletzung klinisch systolischer Blutdruck, Hämatokrit, Hämaturie und Transaminasenanstieg sprechen. Während FAST für das Abdomen (bei einer Sensibilität von nur 56,5 %) eine Spezifität von 98 % erreicht, schließt das negative CT eine relevante Organverletzung zu 99,8 % aus (Braungart et al. 2017)! Schlussendlich wird im Spiral-CT auch noch das Becken adäquat abgebildet, das bei einer Inzidenz von 4 % immerhin eine Mortalität von 5 % erreicht. Das kann zwar häufig orientierend auch mittels einer konventionellen Beckenübersicht beurteilt werden, aber nur in der CT lassen sich alle Aspekte der Gefügestörung erkennen.
Zusammenfassend erreicht das Ganzkörper-Spiral-CT in einem Vergleich mit selektiver Bildgebung im Rahmen eines systematischen Reviews zwar schneller die Gesamtbildgebung, führt aber trotz kinderspezifischer CT-Programme noch zu höherer Strahlenbelastung und soll deshalb nicht unreflektiert eingesetzt werden (Schöneberg et al. 2014; Surendran et al. 2014). Ist dieses Vorgehen im Team akzeptiert, veranlassen unfallchirurgische Kollegen als Teamleader nicht häufiger ein Spiral-CT als kinderchirurgische Ärzte, wie eine Londoner Studie an einem tertiären Kindertraumazentrum zeigte (Thorpe et al. 2013).
Muskuloskelettale Verletzungen sind häufig am Polytrauma beteiligt (Abb. 4). Wichtig ist zu bedenken, dass die Wirbelsäule flexibler als das Rückenmark ist und SCIWORA-Verletzungen auslösen kann, die sogar im MRT negativ sein können. Erfreulich ist die hohe Rate der Erholung. Die Flexibilität des Beckens führt, wie oben erwähnt, seltener zu Verletzungen mit relevantem Blutverlust. Die Quote angiografischer Interventionen liegt nur bei 1 %. Wie der Thorax muss aber das Beckentrauma als „signum mali ominis“ angesehen und als Hinweis für die Gesamtschwere des Polytraumas interpretiert werden (Pandya et al. 2013).
Kommt es bei einem Unfall bei einem Kind im Alter <12 Monaten zu einer stammnahen Fraktur und war die Familie insbesondere bereits auffällig bezüglich Kindeswohlgefährdung, wird die Schnittbildgebung des Schädels zum Ausschluss einer Kindesmisshandlung empfohlen (Wilson et al. 2014, Kap. „Battered Child“).

Therapie

Die zerebrale Blutung steht an Platz 1 der Versorgungsdringlichkeit. Bei der ödematösen Hirnschwellung gehört zur Protektion sekundärer ischämischer Schäden auch die Detektion von Hirndruckanstiegen mittels Hirndruckmessung. Reichen adäquate Beatmung, Blutdruck- und zerebrale Perfusionsdruckstabilisierung (bis 3 Jahre >50 mmHg; >3 Jahre >65 mmHg) sowie medikamentöse Hirndrucksenkung auf der Basis einer invasiven Hirndrucküberwachung nicht aus, stehen Bohrlochtrepanation, osteoplastische Trepanation und Blutstillung bis hin zur osteoklastischen Trepanation und dekompressiven Hemikraniektomie zur Verfügung, um den Hirndruck zu entlasten und die adäquate zerebrale Durchblutung aufrecht zu erhalten.
Es folgt der Thorax, der bei bereits initiierter Beatmung ggf. zusätzlich der Thoraxdrainage bedarf (Auner und Marzi 2014). Dabei bedürfen schwerer kontusionierte Lungen mit höherem pCO2 häufiger der Drainage, entwickeln früher eine Pneumonie und häufiger einen Erguss. Auch wenn das im Outcome keine Relevanz mehr hat, ist in der Frühphase eine zu schnelle Reduktion der mechanischen Atemunterstützung zu vermeiden, um einen physiologischen „second hit“ für die Lunge auszuschließen (Goedeke et al. 2014). Selten bestehen tracheobronchiale Verletzungen. Wenn Pneumothorax oder Pneumomediastinum persistieren, erfolgt die Bronchoskopie und Intubation distal der Läsion. Slimane et al. (1999) hat 8 tracheale und 8 bronchiale Verletzungen publiziert, von denen je die Hälfte operativ und konservativ gemanagt wurden. Zwerchfellrupturen werden als „predictor of serious injury“ angesehen. Ramos et al. (2000) fand Assoziationen in 47 % mit Leberverletzungen, 47 % mit Beckentraumen und 40 % mit Verletzungen der großen Gefäße. Nur 53 % der Rupturen waren präoperativ diagnostiziert, die Letalität betrug 33 %.
Absoluten Ausnahmen vorbehalten bleibt die notfallmäßige sog. Clamshell-Thorakotomie, eine quere Eröffnung der gesamten Thoraxhöhle etwa im 5. ICR mit schneller Übersicht zur Kompression zentraler aortaler oder kardialer lebensbedrohlicher Blutungen (proximal control), Tamponade, Perikardiotomie und direkten Herzmassage (Tosounidis und Giannoudis 2016).
Abdominalverletzungen werden auch beim Polytrauma großzügig konservativ behandelt, wenn die Kreislaufstabilität das erlaubt, auch wenn die Daten von Stylianos (2000, 2002) nur für die isolierten Milz- und Leberverletzungen evidenzbasiert sind. Zumindest für die Milzverletzungen im Rahmen des Polytraumas wurden aus Toronto bereits vergleichbar gute Resultate berichtet mit einem nichtoperativen Management von 97 %, einem Milzerhalt von 99 %, einer Transfusionsquote von 1 % und einem Rückgang der Mortalität beim Polytrauma von 19 % auf 6 % (Davies et al. 2009). Dennoch gilt es beim Polytrauma selbstverständlich, die bildgebende Diagnostik einerseits akribisch nach abdominellen Organverletzungen abzusuchen und andererseits die Gesamtkonstellation des Patienten in die Entscheidung für oder gegen ein konservatives/operatives Verletzungsmanagement einzubeziehen. Ggf sind eine Notfalllaparotomie und ein abdominelles Packing in Betracht zu ziehen (Styliaws 1998). An das Risiko begleitender Hohlorganverletzungen ist insbesondere bei Gurtmarken am Abdomen und LWS-Frakturen zu denken.
HWK-Frakturen betreffen beim Kleinkind v. a. die Segmente C0–C3, nach dem 12. Lebensjahr bevorzugt C4–C7. Hier herrschen A-Frakturen mit funktionellem Therapieansatz vor, selten sind bei B- oder C-Frakturen ein Halo-Fixateur oder eine dorsale Fusion indiziert. Neurologische Ausfälle sind mit 20–30 % nicht selten, SCIWORA-Phänomene darunter relevant verbreitet. Auch Beckenfrakturen entsprechen überwiegend dem Typ A und werden konservativ behandelt, bei den seltenen B- und C-Frakturen steht der supraazetabuläre Fixateur im Vordergrund. Beachtet werden müssen die weichteiligen Begleitverletzungen einer Beckenfraktur im kleinen Becken (retroperitoneale Blutung) als auch an Blase und Urethra (infravesikaler Abriss).
An den Extremitäten treten im Kindesalter überwiegend einfache Frakturformen auf, deren Versorgung nachrangig ist, da es auch aus einer Femurschaftfraktur eines Jugendlichen kaum einmal zu einem kreislaufrelevanten Volumenverlust kommt. Die Versorgung soll dann sekundär, aber definitiv erfolgen und wegen der Intensivmedizin und der Mobilisation und Rehabilitation bewegungsstabile Osteosynthesen bevorzugen. Für das Outcome sind die Extremitätenverletzungen prognostisch relevant, weil sie beim Überleben der Patienten im Langzeitverlauf die verbleibenden Einschränkungen bestimmen. Deshalb sind durch aggressives Management muskuloskelettaler Verletzungen die beste Funktion und Unabhängigkeit des Patienten zu gewährleisten. Werden die Osteosynthesen in den ersten 72 h durchgeführt, sind viele Zeitparameter wie Dauer der Intensivbehandlung, Dauer der Beatmung, Dauer der Gesamtkrankenhausbehandlung ebenso niedriger wie die Komplikationsraten. Offene Frakturen machen im Kindesalter 9 % aus und sind durch eine niedrige Infektionsrate charakterisiert (Pandya et al. 2013). Das Ausmaß des Weichteilschadens lässt dabei im Gegensatz zum Erwachsenen keine Rückschlüsse auf die Komplexität der Fraktur zu.
Dabei darf bei beatmeten Patienten im Kindesalter, aber auch bei allen wachen und ansprechbaren Kindern das Risiko eines Kompartmentsyndroms nicht vergessen werden, da diese Komplikation natürlich auch im Kindesalter (v. a. am Unterarm, Unterschenkel und Fuß) auftreten kann und in diesem Alter eine sehr gute Erholung bekannt ist. Dazu bedarf es ggf. beim bewusstlosen Patienten einer frühzeitigen objektiven Kompartmentmessung, beim wachen Kind der Wahrnehmung zunehmenden Schmerzmittelbedarfs.

Prognose

Ein „Trauma-Mortality-Prediction-Model“ hat auf der Basis von >100.000 pädiatrischen Traumapatienten 2010 eine Mortalität von 0,91 % berechnet und eine exzellente Unterscheidung des Risikos bei >2 Verletzungsregionen, bei penetrierenden und akzidentellen Verletzungen, bei GCS <8 und bei einem Alter von 11–17 Jahren berechnen können. Für andere Altersgruppen stehen keine vergleichbaren Zahlen zur Verfügung, sodass hier nur extrapoliert werden kann (Cassidy et al. 2014). Da im Kindesalter viele Organverletzungen, aber auch schwere Schädel-Hirn-Traumen durchaus mit einem passablen Outcome vergesellschaftet sein können, wird die Prognose bezüglich der Langzeitlebensqualität oft von den Skelettverletzungen bestimmt.
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