Polytrauma bei Kindern und Jugendlichen

Lebensbedrohliche Notfälle im Kindesalter sind auf der Basis der Definition selten. Nach dem statistischen Bundesamt wurden in der BRD 2014 etwa 400 Polytraumen in der Altersgruppe bis 15 Jahre (3 % aller Polytraumata) registriert. Der Anteil liegt in großen pädiatrischen Notaufnahmen bei <0,5 %, bezogen auf die Gesamtzahl der Patienten. Auf der Basis von 61.000 Notaufnahmen in der Kinderklinik Lausanne wurden Quoten lebensbedrohlicher Verletzungen von 0,5 %, notfallmäßiger Operationen von 0,06 % und einer Mortalität von 7 % errechnet (Lutz et al. 2014). Als „relevante Verletzung“ wird dabei in aller Regel ein Injury Severity Score (ISS) >16 angesehen. Ein spezifischer „Pediatric Trauma Score“ ist nicht hilfreich und verwirrt mangels Übung damit häufig die Teams, sofern es sich nicht um ausgewiesene Kindertrauma-Teams handelt.

Typische Ursachen sind im 1. Lebensjahr Kindesmisshandlungen, beim Kleinkind Stürze zuhause oder am Spielplatz. Bei den Schulkindern rückt der Verkehr in den Vordergrund, zunächst ist es meist eine passive, bei den Jugendlichen dann auch vermehrt eine aktive Beteiligung.

Die Polytraumata im Kindesalter umfassen als signifikante Verletzungen am häufigsten Schädel-Hirn-Traumen, an zweiter Stelle abdominale, an dritter thorakale Verletzungen. Skelettverletzungen sind natürlich sehr häufig beteiligt, bestimmen aber nicht das primäre Vorgehen. Typische Verletzungsmuster entstehen:

Ein Kind mit Gurtmarken hat ein 25 %iges Risiko für eine intestinale oder mesenteriale Verletzung (Abb. 1). Von 48 Kindern mit Wirbelsäulenfrakturen hatten 22 ein akutes Abdomen, 18 wurden laparotomiert und 12 hatten Hohlorganverletzungen.

Polytraumatisierte Kinder müssen in ein qualifiziertes kindertraumatologisches Zentrum mit Kinderintensivstation, bestehendem kinderspezifischem Schockraumprotokoll und bekannten Algorithmen auch für Säuglinge und Kleinkinder unter Einbeziehung pädiatrischer und kinderchirurgischer Kompetenz eingeliefert werden (Debus et al. 2015; Strohm et al. 2018). Hierzu sollen die Traumanetzwerke der DGU in der Bundesrepublik kindertraumatologische Referenzzentren (KiT-Ref-Z) benennen. Daten aus den USA zeigen v. a. für das Überleben nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT), Leber- und Milzverletzung deutlich bessere Ergebnisse in den sog. „pediatric trauma centers“ (Mortalität 1,8 %) als in „additionally qualified adult trauma centers“ (Mortalität 3,9 %). Auch die Quote posttraumatischer Splenektomien ist signifikant niedriger (Potoka et al. 2000, 2002). Gegebenenfalls werden einmal die temporäre Stabilisierung in einem peripheren Krankenhaus und die sekundäre Verlegung in das Kinderzentrum notwendig sein. Die Erstversorger müssen wissen, dass es beim Kind zu einer plötzlichen Dekompensation des Kreislaufs nach einem Volumenverlust von 25–30 % kommen kann. Die Tachykardie ist in dieser Altersgruppe ein frühes Zeichen, der Blutdruckabfall ein spätes Zeichen des Volumenmangels („they talk and die“).

Typische posttraumatische proinflammatorische Entzündungsreaktionen (SIRS) sind im Kindesalter aufgrund der unspezifischen Reaktionen von Herz- und Atemfrequenz schwerer zu erfassen. Sie werden entsprechend in dieser Altersgruppe auch seltener (12 %) als bei Erwachsenen (23 %) festgestellt, treten dann aber ggf. früher und fulminanter auf. Dabei hat IL-6 mit schneller Dynamik und maximalem Anstieg an Tag 2 eine 92 %ige Vorhersagekraft für ein Multiorganversagen. Daneben sind v. a. ein hohes initiales CRP, ein hoher base excess, ein Laktat >2,94 mmol/l und das hohe S-100 B (beim SHT) Anzeichen eines schwierigen Verlaufs mit infektiösen Komplikationen und Einschränkungen im Glasgow Outcome Score (Andruszkow et al. 2014).

Die zerebrale Blutung steht an Platz 1 der Versorgungsdringlichkeit. Bei der ödematösen Hirnschwellung gehört zur Protektion sekundärer ischämischer Schäden auch die Detektion von Hirndruckanstiegen mittels Hirndruckmessung. Reichen adäquate Beatmung, Blutdruck- und zerebrale Perfusionsdruckstabilisierung (bis 3 Jahre >50 mmHg; >3 Jahre >65 mmHg) sowie medikamentöse Hirndrucksenkung auf der Basis einer invasiven Hirndrucküberwachung nicht aus, stehen Bohrlochtrepanation, osteoplastische Trepanation und Blutstillung bis hin zur osteoklastischen Trepanation und dekompressiven Hemikraniektomie zur Verfügung, um den Hirndruck zu entlasten und die adäquate zerebrale Durchblutung aufrecht zu erhalten.

Es folgt der Thorax, der bei bereits initiierter Beatmung ggf. zusätzlich der Thoraxdrainage bedarf (Auner und Marzi 2014). Dabei bedürfen schwerer kontusionierte Lungen mit höherem pCO₂ häufiger der Drainage, entwickeln früher eine Pneumonie und häufiger einen Erguss. Auch wenn das im Outcome keine Relevanz mehr hat, ist in der Frühphase eine zu schnelle Reduktion der mechanischen Atemunterstützung zu vermeiden, um einen physiologischen „second hit“ für die Lunge auszuschließen (Goedeke et al. 2014). Selten bestehen tracheobronchiale Verletzungen. Wenn Pneumothorax oder Pneumomediastinum persistieren, erfolgt die Bronchoskopie und Intubation distal der Läsion. Slimane et al. (1999) hat 8 tracheale und 8 bronchiale Verletzungen publiziert, von denen je die Hälfte operativ und konservativ gemanagt wurden. Zwerchfellrupturen werden als „predictor of serious injury“ angesehen. Ramos et al. (2000) fand Assoziationen in 47 % mit Leberverletzungen, 47 % mit Beckentraumen und 40 % mit Verletzungen der großen Gefäße. Nur 53 % der Rupturen waren präoperativ diagnostiziert, die Letalität betrug 33 %.

Absoluten Ausnahmen vorbehalten bleibt die notfallmäßige sog. Clamshell-Thorakotomie, eine quere Eröffnung der gesamten Thoraxhöhle etwa im 5. ICR mit schneller Übersicht zur Kompression zentraler aortaler oder kardialer lebensbedrohlicher Blutungen (proximal control), Tamponade, Perikardiotomie und direkten Herzmassage (Tosounidis und Giannoudis 2016).

Abdominalverletzungen werden auch beim Polytrauma großzügig konservativ behandelt, wenn die Kreislaufstabilität das erlaubt, auch wenn die Daten von Stylianos (2000, 2002) nur für die isolierten Milz- und Leberverletzungen evidenzbasiert sind. Zumindest für die Milzverletzungen im Rahmen des Polytraumas wurden aus Toronto bereits vergleichbar gute Resultate berichtet mit einem nichtoperativen Management von 97 %, einem Milzerhalt von 99 %, einer Transfusionsquote von 1 % und einem Rückgang der Mortalität beim Polytrauma von 19 % auf 6 % (Davies et al. 2009). Dennoch gilt es beim Polytrauma selbstverständlich, die bildgebende Diagnostik einerseits akribisch nach abdominellen Organverletzungen abzusuchen und andererseits die Gesamtkonstellation des Patienten in die Entscheidung für oder gegen ein konservatives/operatives Verletzungsmanagement einzubeziehen. Ggf sind eine Notfalllaparotomie und ein abdominelles Packing in Betracht zu ziehen (Styliaws 1998). An das Risiko begleitender Hohlorganverletzungen ist insbesondere bei Gurtmarken am Abdomen und LWS-Frakturen zu denken.

HWK-Frakturen betreffen beim Kleinkind v. a. die Segmente C0–C3, nach dem 12. Lebensjahr bevorzugt C4–C7. Hier herrschen A-Frakturen mit funktionellem Therapieansatz vor, selten sind bei B- oder C-Frakturen ein Halo-Fixateur oder eine dorsale Fusion indiziert. Neurologische Ausfälle sind mit 20–30 % nicht selten, SCIWORA-Phänomene darunter relevant verbreitet. Auch Beckenfrakturen entsprechen überwiegend dem Typ A und werden konservativ behandelt, bei den seltenen B- und C-Frakturen steht der supraazetabuläre Fixateur im Vordergrund. Beachtet werden müssen die weichteiligen Begleitverletzungen einer Beckenfraktur im kleinen Becken (retroperitoneale Blutung) als auch an Blase und Urethra (infravesikaler Abriss).

An den Extremitäten treten im Kindesalter überwiegend einfache Frakturformen auf, deren Versorgung nachrangig ist, da es auch aus einer Femurschaftfraktur eines Jugendlichen kaum einmal zu einem kreislaufrelevanten Volumenverlust kommt. Die Versorgung soll dann sekundär, aber definitiv erfolgen und wegen der Intensivmedizin und der Mobilisation und Rehabilitation bewegungsstabile Osteosynthesen bevorzugen. Für das Outcome sind die Extremitätenverletzungen prognostisch relevant, weil sie beim Überleben der Patienten im Langzeitverlauf die verbleibenden Einschränkungen bestimmen. Deshalb sind durch aggressives Management muskuloskelettaler Verletzungen die beste Funktion und Unabhängigkeit des Patienten zu gewährleisten. Werden die Osteosynthesen in den ersten 72 h durchgeführt, sind viele Zeitparameter wie Dauer der Intensivbehandlung, Dauer der Beatmung, Dauer der Gesamtkrankenhausbehandlung ebenso niedriger wie die Komplikationsraten. Offene Frakturen machen im Kindesalter 9 % aus und sind durch eine niedrige Infektionsrate charakterisiert (Pandya et al. 2013). Das Ausmaß des Weichteilschadens lässt dabei im Gegensatz zum Erwachsenen keine Rückschlüsse auf die Komplexität der Fraktur zu.

Dabei darf bei beatmeten Patienten im Kindesalter, aber auch bei allen wachen und ansprechbaren Kindern das Risiko eines Kompartmentsyndroms nicht vergessen werden, da diese Komplikation natürlich auch im Kindesalter (v. a. am Unterarm, Unterschenkel und Fuß) auftreten kann und in diesem Alter eine sehr gute Erholung bekannt ist. Dazu bedarf es ggf. beim bewusstlosen Patienten einer frühzeitigen objektiven Kompartmentmessung, beim wachen Kind der Wahrnehmung zunehmenden Schmerzmittelbedarfs.

Ein „Trauma-Mortality-Prediction-Model“ hat auf der Basis von >100.000 pädiatrischen Traumapatienten 2010 eine Mortalität von 0,91 % berechnet und eine exzellente Unterscheidung des Risikos bei >2 Verletzungsregionen, bei penetrierenden und akzidentellen Verletzungen, bei GCS <8 und bei einem Alter von 11–17 Jahren berechnen können. Für andere Altersgruppen stehen keine vergleichbaren Zahlen zur Verfügung, sodass hier nur extrapoliert werden kann (Cassidy et al. 2014). Da im Kindesalter viele Organverletzungen, aber auch schwere Schädel-Hirn-Traumen durchaus mit einem passablen Outcome vergesellschaftet sein können, wird die Prognose bezüglich der Langzeitlebensqualität oft von den Skelettverletzungen bestimmt.