Kinderchirurgie
Autoren
Sibylle Koletzko und Berthold Koletzko

Spezielle enterale Ernährung bei Kindern und Jugendlichen

Die klinische Ernährung spielt in der Kinderchirurgie eine größere Rolle als in der Erwachsenenchirurgie. Bei Kindern und Jugendlichen kommt neben dem Erhaltungsbedarf für die Organfunktionen und dem Bedarf für körperliche Aktivität zusätzlich der hohe Energie- und Substratbedarf für das Körperwachstum hinzu: Das gerade in den ersten Lebensmonaten enorm rasche Wachstum mit einer Verdopplung des Körpergewichts bei reifen Neugeborenen in nur 4–5 Monaten nach der Geburt und bei Frühgeborenen sogar in nur 6 Wochen. Auch die rasante Differenzierung der Gewebe und Organe hängen von einer auf das Körpergewicht bezogen sehr hohen und ausgewogenen Substratzufuhr ab. Besonders im frühen Kindesalter kontrastiert dabei der hohe Energie- und Substratbedarf mit nur geringen körpereigenen Substratreserven sowie stark limitierten Kompensationsmöglichkeiten durch noch unreife metabolische und renale Funktionen. Auch kurzfristige Nahrungskarenzen in der prä- und postoperativen Phase werden oft nicht gut toleriert. Zahlreiche Studien belegen, dass die postoperative Prognose von der präoperativen Ernährungssituation abhängt. Bezüglich der Nährstoffzufuhr in der postoperativen Phase und bei akuter Pankreatitis hat in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel stattgefunden: Weg von der prolongierten Nahrungskarenz hin zu einer frühen enteralen Ernährung.
Die klinische Ernährung spielt in der Kinderchirurgie eine größere Rolle als in der Erwachsenenchirurgie. Bei Kindern und Jugendlichen kommt neben dem Erhaltungsbedarf für die Organfunktionen und dem Bedarf für körperliche Aktivität zusätzlich der hohe Energie- und Substratbedarf für das Körperwachstum hinzu: Das gerade in den ersten Lebensmonaten enorm rasche Wachstum mit einer Verdopplung des Körpergewichts bei reifen Neugeborenen in nur 4–5 Monaten nach der Geburt und bei Frühgeborenen sogar in nur 6 Wochen. Auch die rasante Differenzierung der Gewebe und Organe hängen von einer auf das Körpergewicht bezogen sehr hohen und ausgewogenen Substratzufuhr ab. Besonders im frühen Kindesalter kontrastiert dabei der hohe Energie- und Substratbedarf mit nur geringen körpereigenen Substratreserven sowie stark limitierten Kompensationsmöglichkeiten durch noch unreife metabolische und renale Funktionen. Auch kurzfristige Nahrungskarenzen in der prä- und postoperativen Phase werden oft nicht gut toleriert. Zahlreiche Studien belegen, dass die postoperative Prognose von der präoperativen Ernährungssituation abhängt. Bezüglich der Nährstoffzufuhr in der postoperativen Phase und bei akuter Pankreatitis hat in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel stattgefunden: Weg von der prolongierten Nahrungskarenz hin zu einer frühen enteralen Ernährung.

Definition und Kernaussagen

Die enterale Ernährung (EE) ist definiert als Zufuhr von Nährstoffen jenseits des Ösophagus, d. h. direkt in den Magen oder das Jejunum über eine nasogastrale/nasojejunale Sonde oder über eine Gastrojejunostomie. Eine erweiterte Definition umfasst auch die orale Zufuhr von chemisch definierten Trinknahrungen als ausschließliche Ernährungsform, besonders wenn sie zur Therapie einer Krankheit eingesetzt wird (Braegger et al. 2010).
  • Die EE ist eine sichere und effektive Form der Ernährungstherapie bei pädiatrischen Patienten.
  • Die zur Verfügung stehenden enteralen Formelnahrungen unterscheiden sich erheblich in ihrer Zusammensetzung bzgl. Eiweiß- und Fettkomponenten, Fasergehalt und Nährstoffrelation. Die Wahl muss das Alter und die Grundkrankheit des Patienten berücksichtigen.
  • Eine intragastrale Applikation sollte gegenüber einer jejunalen Gabe bevorzugt werden, da Toleranz und Komplikationsraten niedriger liegen.
  • Technische, metabolische, infektiologische, gastrointestinale und psychologische Komplikationen können während einer EE auftreten. Daher sind eine entsprechende Überwachung, Kompetenz und Protokolle zur Vorgehensweise unabdingbar.
  • Die Hauptvorteile der EE im Vergleich zur parenteralen Ernährung (PE) sind der Erhalt der gastrointestinalen Funktion, die geringeren Kosten, die einfachere Durchführbarkeit und die höhere Sicherheit.

Indikationen und Kontraindikationen

Eine EE sollte grundsätzlich dann initiiert werden, wenn noch eine Restfunktion des Magendarmtrakts zu erwarten ist, aber eine vollständige orale Ernährung nicht möglich ist.
Absolute Kontraindikationen für eine EE sind: NEC, intestinale Perforation oder Obstruktion, paralytischer Ileus, schwerste intestinale Entzündung, schwere intraabdominell bedingte Sepsis.
Relative Kontraindikationen sind eine schwere intestinale Dysmotilität, schwere intestinale Blutung, Darmfistel mit starker Sekretion, unklares schweres Erbrechen oder Durchfall.

Nährstoffzusammensetzung und Eigenschaften von Trink- und Sondennahrungen

Krankheitsspezifische und individuelle Faktoren müssen bei der Auswahl der Formeldiät berücksichtigt werden. Für Patienten mit diabetischer Stoffwechsellage, Nieren- und Leberinsuffizienz stehen Nahrungen mit spezieller Zusammensetzung zur Verfügung. Bei Nahrungsmittelallergien oder Stoffwechselkrankheiten ist eine besonders genaue Kenntnis der Nahrungszusammensetzung und der individuellen Bedürfnisse des Patienten notwendig.
Voll bilanzierte Formeldiäten stellen die Bedarfsdeckung essenzieller Nährstoffe sicher Tab. 1. Unterschieden werden Säuglingsnahrungen, hochmolekulare, nährstoffdefinierte (Standardnahrungen) und niedermolekulare, chemisch definierte Nahrungen (Aminosäure- und Peptidnahrungen). Eine darüber hinausgehende Unterteilung der bilanzierten Formelnahrungen beruht auf weiteren Charakteristika ihrer Zusammensetzung (Tab. 2, 3).
Tab. 1
Vollbilanzierte Formelnahrungen im Säuglings- und Kindesalter
Firma
Name
Geschmack
Energie. Nährstoffrelation, MCT, Ballaststoffe (BST), Osmolarität
Fresenius
Frebini original
Neutral
1,0 kcal/ml
10 % P; 40 % F; 50 % KH; 20 % MCT
0 g BST/100 ml
220 mosmol/l
Fresenius
Frebini original fibre
Neutral
1,0 kcal/ml
10 % P; 40 % F; 48,5 % KH; 20 % MCT
0,75 g BST/100 ml
220 mosmol/l
Fresenius
Frebini energy
Neutral
1,5 kcal/ml
10 % P; 40 % F; 50 % KH; 20 % MCT
0 g BLS/100 ml
345 mosmol/l
Fresenius
Frebini energy fibre
Neutral
1,5 kcal/ml
10 % P; 40 % F, 48,3 % KH; 20 % MCT
1,1 g BLS/100 ml
345 mosml/l
Fresenius
Frebini energy/energy fibre Drink
Erdbeere
Banane
Vanille*
Schokolade*
1,5 kcal/ml
10,2 % P, 40 % F, 48,3 % KH; 18 % MCT
*1,1 g BST/100 ml
400 mosmol/l
Nutricia
Infatrini
0–1 Jahr
Neutral
1,0 kcal/ml
10 % P; 49 % F; 41 % KH
mit GOS/FOS
305 mosmol/l
Nutricia
Nutrini L.EN
MultiFibre
8–20 kg
Neutral
0,75 kcal/ml
10 % P; 40 % F; 50 % KH; keine MCT
0,8 g BST/100 ml
185 mosmol/l
Nutricia
Nutrini
8–20 kg
Neutral
1,0 kcal/ml
10 % P; 40 % F, 50 % KH; eine MCT
0 g BST/100 ml
200 mosmol/l
Nutricia
Nutrini MultiFibre
8–20 kg
Neutral
1,0 kcal/ml
10 % P:40 % F:50 % KH
Keine MCT, 0,8 g BST/100 ml
205 mosmol/l
Nutricia
Nutrini Energy
8–20 kg
Neutral
1,5 kcal/ml
11 % P, 40 % F, 49 % KH; keine MCT
0 g BST/100 ml
300 mosmol/l
Nutricia
Nutrini Energy
MultiFibre
8–20 kg
Neutral
1,5 kcal/ml
11 % P; 40 % F; 49 % KH, keine MCT
0,8 g BST/100 ml
315 mosmol/l
Nutricia
NutriniMax
21–45 kg
Neutral
1,0 kcal/ml
13 % P, 38 % F, 49 % KH; keine MCT
0 g BST/100 ml
225 mosmol/l
Nutricia
NutriniMax Multifibre
21–45 kg
Neutral
1,0 kcal/ml
13 % P; 38 % F; 49 % KH; keine MCT
1,1 g BST/100 ml
230 mosmol/l
Nutricia
NutriniMax Energy
21–45 kg
Neutral
1,5 kcal/ml
13 % P; 38 % F; 49 % KH; keine MCT
0 g BST/100 ml
330 mosmol/l
Nutricia
NutriniMax Energy
MultiFibre
21–45 kg
Neutral
1,5 kcal/ml
13 % P, 38 % F, 49 % KH; keine MCT
1,1 g BST/100 ml
315 mosmol/l
Nutricia
NutriniDrink MultiFibre
Ab 1 Jahr
Kakao
Vanille
Erdbeere
Banane
Neutral
1,5 kcal/ml
9 % P, 41 % F, 50 % KH; keine MCT
1,5 g BST/100 ml
440 mosmol/l (mit Geschmack)
380 mosmol/l (Neutral)
Nutricia
NutriniDrink Smoothie
Ab 1 Jahr
Rote Früchte
Sommerfrüchte
1,5 kcal/ml
9 % P; 40 % F; 51 % KH; keine MCT
1,4 g BST/100 ml
670–685 mosmol/l
Nutricia
Nutrini Creamy Fruit
Beerenfrüchte
Sommerfrüchte
1,5 kcal/ml
9,3 % P; 36,6 % F; 51,6 % KH; kein MCT
1,9 g BLS/100 ml
Pudding-Konsistenz!
Nestlé
Resource Junior
Vanille
1,0 kcal/ml
12 % P, 35 % F, 53 % KH; 20 % MCT
0,55 g BST/100 ml
320 mosmol/l
Nestlé
Modulen IBD
Neutral
Ab 5 Jahren
Für Morbus Crohn (mit TGF-β)
1,0 kcal/ml
14 % P, 42 % F; 44 % KH; 26 % MCT
0 g BST/100 ml
290 mosmol/l
Hipp
Hipp Trink- und Sondennahrung
(isokalorisch)
Milch+Apfel-Birne
Milch+Banane-Pfirsich
Rind+Zucchinigemüse
Huhn+Karotte+Kürbis
Ab 1 Jahr, enthält Laktose!
1,0 kcal/ml
13 % P; 35 % F; 50 % KH; keine MCT
1 g BLS/100 ml
400–445 mosmol/l
Milchfrei (Soja):
Pute+Mais+Karotte
Apfel+Mango
Ab 18 Jahren
13 % P; 32 % F; 53 % KH
13 % P; 31 % F; 54 % KH
1,1 g BLS/100 ml
Hipp
Trink-, Sondennahrung
(hochkalorisch)
Milch+Banane
Kürbis+Karotte
Huhn, Tomate+Fenchel
Ab 13 Jahren
1,5 kcal/ml
17 % P; 35 % F; 48 % KH; keine MCT
1,6 g BST/100 ml
567–650 mosmol/l
Milupa
Aptamil Pepti
Neutral
0–1 Jahr
Bei KMPA geeignet
0,67 kcal/ml
10 % P; 47 % F; 42 % KH; keine MCT
0,6 g BLS/100 ml (GOS/FOS)
250 mosmol/l
Milupa
Aptamil Pregomin
Neutral
0–1 Jahr
Bei KMPA geeignet
0,66 kcal/ml
11 % P; 48 % F; 41 % KH; 50 % MCT
0 g BLS/100 ml
190 mosmol/l
KMPA Kuhmilchproteinallergie; P Protein; F Fett; KH Kohlenhydrate; MCT mittelkettige Triglyzeride, BLS Ballaststoffe; GOS Galactooligosaccharide; FOS Fructooligosachcharide
Tab. 2
Hydrolysierte vollbilanzierte Sonden- und Trinknahrungen im Säuglings- und Kindesalter
Firma
Name
Geschmack
Energie. Nährstoffrelation, MCT, Ballaststoffe (BST), Osmolarität
Nestlé
Peptamen Junior
Neutral (flüssig)
Vanille (Pulver)
Oligopeptiddiät
Ab 1 Jahr
1,0 kcal/ml
12 % P; 35 % F; 53 % KH; 60 % MCT (Neutral); 53 % MCT (Vanille)
0 g BST
260 mosmol/l (Neutral)
322 mosmol/l (Vanille)
Nestlé
Peptamen Junior Advance
Neutral
1,5 kcal/ml
12 % P; 39 % F; 48 % KH; 61 % MCT
0,7 g BST/100 ml
380 mosmol/l
Nutricia
Nutrini Peptisorb
Neutral
Hochhydrolysiert
Nicht bei KMPA geeignet (fehlende Studien)
Für Kinder mit Gewicht von 8–20 kg
1,0 kcal/ml
11 % P; 35 % F; 54 % KH; 46 % MCT
0 g BST/100 ml
295 mosmol/l
Nutricia
Infatrini Peptisorb
Neutral
Hochhydrolysiert
Nicht bei KMPA geeignet (fehlende Studien)
Für Säuglinge
1,0 kcal/ml
10,4 % P; 48,6 % F; 41,0 % KH; 50 % MCT
0 g BST/100 ml
295 mosmol/l
Nestlé
Alfaré
Neutral
0–1 Jahr
Bei KMPA geeignet
0,68 kcal/ml (13,5 %ig)
12 % P; 45 % F; 43 % KH; 40 % MCT
0 g BST/100 ml
194 mosmol/l
Nestlé
Althéra
Neutral
0–1 Jahr
Bei KMPA geeignet
0,67 kcal/ml
10 % P; 46 % F; 44 % KH; keine MCT
0 g BLS/100 ml
252 mosmol/l
Mead Johnson
Nutramigen LGG
Neutral
Mit Lactobacillus LGG
Für Säuglingen und Kleinkinder
Bei KMA geeignet
0,68 kcal/ml
11 % P; 45 % F; 44 % KH; kein MCT
0 g BLS/100 ml
260 mmol/l
KMPA Kuhmilchproteinallergie; P Protein; F Fett; KH Kohlenhydrate; MCT mittelkettige Triglyzeride; BLS Ballaststoffe
Tab. 3
Vollbilanzierte Sonden- und Trinknahrung auf Aminosäurenbasis, bei KMPA geeignet
Firma
Name
Geschmack
Energie, Nährstoffrelation, MCT, Ballaststoffe (BST), Osmolarität
Nestlé
Alfamino
Neutral
Säuglinge bis Kleinkinder
0,7 kcal/ml
11 % P; 44 % F; 45 % KH; 24 % MCT
0 g BST/100 ml
300 mosmol/l
Mead Johnson
Nutramigen
Puramino
Neutral
Säuglinge bis Kleinkinder
0,68 kcal/ml
11 % P; 46 % F; 43 % KH
0 g BLS/100 ml
310 mmol/l
Nutricia
Elemental 028
Freie Aminosäuren
Ab 5 Jahren zur ausschließlichen Ernährung geeignet
Grapefruit
Sommerfrüchte
Orange-Ananas
0,86 kcal/ml
12 % P; 37 % F; 51 % KH; 34 % MCT
0 g BLS/100 ml
ca. 673–725 mosmol/kg
Nutricia
Neocate infant
Neutral
0–1 Jahre
0,67 kcal/ml
11 % P; 46 % F; 43 % KH; 4 % MCT
0 g BLS/100 ml
340 mosmol/kg
Nutricia
Neocate active*
(Kuhmilchersatz im Rahmen der Beikost/Ernährung)
Neutral
Ab 1 Jahr
1,0 kcal/ml (ergänzend, weniger K, mehr Ca)
11 % P; 44 % F, 45 % KH; 4 % MCT
0 g BLS/100 ml
520 mosmol/kg
Nutricia
Neocate advance*
Neutral
Ab 1 Jahr
1,0 kcal/ml
10 % P, 31 % F; 59 % KH; 35 % MCT
0 g BLS/100 ml
610 mosmol/kg
Nutricia
Neocate junior
Neutral
Ab 1 Jahr
1,0 kcal/ml
11 % P; 42 % F; 47 % KH; 35 % MCT
0 g BLS/100 ml
580 mosmol/kg
Milupa
Aptamil Pregomin AS
Neutral
Ab Geburt
0,67 kcal/ml
11 % P; 46 % F; 43 % KH, keine MCT
0 g BLS
310 mosmol/l
KMPA Kuhmilchproteinallergie; P Protein; F Fett; KH Kohlenhydrate; MCT mittelkettige Triglyzeride; BLS Ballaststoffe
*Hinweis: wird zukünftig nicht mehr produziert
Die Standardnahrungen für Kinder ab 1. Lebensjahr werden zumeist auf der Basis des biologisch hochwertigen Milcheiweißes (Molke, Casein) hergestellt und haben eine Energiedichte von 1,0 kcal/ml. Sie enthalten keine mittelkettigen Triglyzeride (MCT) und sind meist cholesterinarm, gluten- und fruktosefrei sowie laktosearm. Als Standardnahrungen werden auch mit Ballaststoffen angereicherte Formeldiäten eingesetzt, die etwa 10–15 g Ballaststoffe pro 1000 kcal enthalten. Die Zugabe von Ballaststoffen hat regulierende Einflüsse auf die Darmfunktion und -motilität, die Darmflora und eine trophische Funktion auf die Kolonmukosa. Trotz Erhöhung der Viskosität sind selbst bei Verwendung dünnlumiger Ernährungssonden mechanische Komplikationen kaum gehäuft. Die bilanzierten Formeldiäten werden mit verschiedenen Geschmacksrichtungen auch als Trinknahrungen recht gut akzeptiert.
Hochkalorische Nahrungen mit einer Energiedichte von 1,2–1,5 kcal/ml enthalten einen deutlich höheren Fettanteil, sodass die Osmolarität meist nur geringfügig höher ist. Bei Fettassimilationsstörungen werden die fettreichen, hochkalorischen Nahrungen trotz eines meist hohen Anteils an MCT nicht immer gut vertragen.
Nahrungen mit einem hohen Anteil an mittelkettigen Triglyzeriden (MCT) werden sowohl als hochkalorische als auch als normokalorische Nahrungen angeboten. MCT sind stärker wasserlöslich als langkettige Triglyzeride und ihre Hydrolyse zu freien Fettsäuren durch die Pankreaslipase sowie die intestinale Resorption erfolgt rascher und effektiver, sodass sie mit Erfolg bei Patienten mit schwerer Fettmalabsorption eingesetzt werden. Allerdings ist der biologische Brennwert von MCT um mehr als 15 % geringer als der von langkettigen Triglyzeriden.
Cave: Bei Gabe sehr großer MCT-Mengen kann es durch die rasche Hydrolyse zu osmotischen Durchfällen, Blähungen und Bauchschmerzen kommen. Deshalb sollte die Zufuhrrate nicht zu schnell gesteigert werden.
Ein hoher Fettanteil an der Energiezufuhr bedingt aufgrund des niedrigen respiratorischen Quotienten (RQ, Quotient zwischen CO2-Produktion und O2-Verbrauch) bei der Oxidation von Fett (RQ ca. 0,7) im Vergleich zur Kohlenhydratverbrennung (RQ ca. 1,0) bei gleicher Energiezufuhr eine deutlich geringere Kohlendioxidproduktion. Im Falle einer pulmonalen Funktionsstörung mit beeinträchtigter CO2-Abatmung und konsekutiver Hyperkapnie kann deshalb eine Ernährung mit hohem Fettanteil vorteilhaft sein und beispielsweise die Entwöhnung von einer mechanischen Ventilation erleichtern. Eine hochkalorische Ernährung sollte in dieser Situation vermieden werden.
Die Osmolarität ist definiert als Konzentration von osmotisch aktiven Teilchen pro Liter. Isotone Formulierungen mit ca. 300 mOsm/l werden besser vertragen als hochosmolare Lösungen, die einen Wasserflux in den Magen bzw. das Darmlumen bewirken und so Kreislaufprobleme, Übelkeit, Reflux oder Durchfall verursachen können.

Applikation der enteralen Ernährung

Wahl der Sonde

Die preisgünstigen Sonden aus Polyvinylchlorid (PVC) sind für die Langzeitsondierung nicht geeignet. Sie enthalten Weichmacher, die sich binnen 1–2 Tagen im Körper herauslösen. Die Sonden werden dann hart und spröde und können Drucknekrosen und Verletzungen hervorrufen. Weiche Polyurethan- und Silikonkautschuksonden können Wochen und selbst mehrere Monate lang liegen bleiben. Polyurethan ermöglicht geringe Wandstärken und ist daher besonders für dünne Sonden geeignet. Nachteile der noch weicheren Silikonsonden sind der höhere Preis, die leichte Verletzlichkeit des Materials und der geringere Innendurchmesser bei dickerer Wandstärke. Sehr dünne und weiche Sonden sind für den Patienten am angenehmsten. Sie werden aber leichter herausgehustet oder -gewürgt, kollabieren bei Aspiration von Magen- oder Duodenalsaft und eine tracheale Fehlplatzierung kann insbesondere bei fehlendem Hustenreflex unbemerkt bleiben. Sehr weiche Sonden sind oft nur mit Mandrin zu legen. Als Gleitmittel kann z. B. MCT-Öl verwendet werden.

Platzierung

Bei gastraler Platzierung kann die Lage auskultatorisch nach Eingabe von Luft oder durch Aspiration von Magensaft mit pH-Kontrolle überprüft werden. Die transpylorische Platzierung ist schwieriger und gelingt oft nur mit Mandrin unter Durchleuchtung oder endoskopisch. Die Sondenlage kann zuverlässig nur radiologisch kontrolliert werden. Da die für Erwachsene angebotenen Spiralsonden (Bengmark-Sonden) für sehr kleine Kinder nicht geeignet sind und Drucknekrosen induzieren können, muss hier bei längerfristiger Sondierung in den Dünndarm eine operative Jejunostomie erwogen werden.

Gastrale versus jejunale Applikation

Wenn immer möglich sollte eine gastrale Applikation gewählt werden, sie hat folgende Vorteile:
  • Physiologische Stimulation der Verdauung und der hormonellen Antwort
  • Weniger infektiologische Probleme
  • Hyperosmolare Formulierungen werden besser vertragen
  • Bolusapplikation möglich
  • Sonden einfacher platzierbar und zu wechseln
  • Der Magen dient als Reservoir und gibt die Nährstoffe graduell an das Duodenum weiter
  • Weniger Unverträglichkeiten wie Früh- und Spätdumping
Indikationen für eine jejunale Applikation sind eine Gastroparese, rezidivierende Aspirationen durch Reflux oder Magenausgangsobstruktion sowie eine schwere Pankreatitis

Gastrostomie und Jejunostomie

Bei mindestens 3-monatiger enteraler Ernährung kann die Indikation für die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) gestellt werden Heuschkel et al. (2015). Die PEG kann nach dem „Durchzugverfahren“ oder dem „Durchschubverfahren“ gelegt werden. Eine fehlende Diaphanoskopie vor Punktion des Magens ist eine Kontraindikation zur Anlage. Bei jungen Kindern wird die Anlage in Intubationsnarkose durchgeführt. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe reduziert frühe Komplikationen und sollte allen Kindern gegeben werden.
Auch bei Säuglingen und kleineren Kindern sollten möglichst Sonden mit einer Größe von Ch 14–16 gelegt werden, da bei Verwendung kleinerer Sondendurchmesser (Ch 9) ein deutlich höheres Risiko der Verstopfung durch Nahrung und Medikamente besteht, und eine spätere Buttonanlage nur nach Aufbougierung des Fistelkanals möglich ist. Bei der „Durchzugstechnik“, werden Sonde mit innerer Halteplatte durch den Ösophagus gezogen. Die äußere Halteplatte muss für mindestens 4 Tage fest angezogen werden, bis Magen- und Bauchwand verklebt sind und sich ein Fistelkanal gebildet hat. Bei Ösophagusstenose oder Obstruktion, z. B. durch eine A. lusoria muss die PEG per „Durchschubtechnik“ gelegt werden. Das Legen erfordert etwas mehr Erfahrung, hat aber den Vorteil, dass durch die Nähte der Magen an der Bauchwand fixiert ist und gleich eine Ballonsonde eingebracht wird. Ein Wechsel in einen Button erfordert dann keine spätere Narkose. Daher wird diese Methode von den Eltern bevorzugt. Bei beiden Verfahren ist die Anlage eines jejunalen Schenkels möglich.
Tee kann 3 h und Nahrung 6 h nach PEG-Anlage über die Sonde verabreicht werden werden. Die Kinder können mit der liegenden PEG nach 1 Woche duschen und nach 3 Wochen baden und auch Schwimmen gehen Frühkomplikationen bei und nach der Anlage der PEG im Kindesalter sind nicht selten (10–20 %). Die PEG-Anlage sollte daher nur von in der Kinderendoskopie erfahrenen Endoskopikern durchgeführt werden. Frühe Komplikationen beinhalten von der Eintrittsstelle ausgehende Infektionen, Dehiszenz von Magen- und Bauchwand bei der Durchzugs-PEG und Perforation des Kolons bei Fehlanlage. Dabei erscheinen Patienten mit Multimorbidität hinsichtlich des Auftretens ernster Komplikationen besonders gefährdet.
Die direkte Jejunostomie gelingt endoskopisch nur bei größeren Kindern, alternativ muss eine chirurgische Anlage erfolgen.

Bolus versus kontinuierliche Zufuhr

Cave: Bei jejunaler Applikation verbietet sich eine Bolusgabe.
Bei im Magen platzierter Sonde ist bei Verträglichkeit immer eine Bolusgabe physiologischer und erlaubt dem Patienten mehr Flexibilität. Bei Säuglingen und Kindern mit stark beeinträchtigtem Verdauungstrakt, besonders bei Säuglingen mit Ultrakurzdarm, ist eine kontinuierliche Applikation vorteilhafter, da ein geringerer thermogenetischer Effekt und eine bessere Ausnutzung die Gewichtszunahme und Toleranz größerer Tagesvolumina begünstigen. Die Zufuhr bei kontinuierlicher jejunaler Gabe sollte <2 kcal/min betragen. Eine höhere Energiedichte und damit oft auch Osmolarität führt in der Regel zu keiner erhöhten Energiezufuhr. Kinder mit Herzfehlern oder Kurzdarm tolerieren unter kontinuierlicher Sondierung eine höhere Energiezufuhr. Bestimmte Medikamente werden bei kontinuierlicher Sondenernährung anders resorbiert (z. B. Antiepileptika), sodass zu Beginn Spiegelkontrollen notwendig sind. Eine nächtliche kontinuierliche Applikation kann mit einer oralen Zufuhr oder Bolusgabe tagsüber kombiniert werden.

Ernährungspumpen

Die kontinuierliche Sondierung sollte bei Kindern immer über Ernährungspumpen erfolgen. Bei der Auswahl der Ernährungspumpe ist u. a. auch auf den einstellbaren Bereich der Pumprate und die Einstellintervalle zu achten. Die verfügbaren Pumpen unterscheiden sich in Größe und Preis. Die meisten sind mit Ladegerät und Akku versehen. Die Alarmsysteme sind von unterschiedlicher Güte, was z. B. bei absoluter Dringlichkeit einer ununterbrochenen und konstanten Zufuhr bei nächtlicher Sondierung (z. B. bei Stoffwechselpatienten) zu beachten ist. Einige Pumpen haben auch einen Modus zur Bolusapplikation. Die Firmen bieten für die Pumpen passende Leitungen mit Beuteln für die Nahrung an.

Überwachung und späte Komplikationen

Kinder mit EE sollten regelmäßig bezüglich Wachstum und Gewichtszunahme, Flüssigkeits- und Energiezufuhr überwacht werden. Nach Nebenwirkungen muss gezielt gefragt werden, da zahlreiche Komplikationen auftreten, die die Eltern und Pflegepersonen nicht unbedingt in den Zusammenhang mit der EE bringen.
Während der Aufbauphase sollte die Sondenernährung mit geringen Volumina und niedriger Nahrungskonzentration begonnen werden, um das Risiko gastrointestinaler und metabolischer Komplikationen zu mindern. Volumen und Konzentration sollten nicht gleichzeitig erhöht werden. Bei Unverträglichkeit oder Aspirationsgefahr müssen anfangs Magenreste kontrolliert werden. Die Bolusapplikation der Sondennahrung in etwa 5–7 Portionen pro 24 h wird als physiologisch günstig angesehen.
Technische Komplikationen
Während der Sonden- oder Stomaanlage und danach können zahlreiche Komplikationen in Form von Fehlplatzierung, Dislokation, Obstruktion oder Undichtigkeiten auftreten. Die Sondenlänge wird für den Fall der Dislokation und Legen einer neuen Sonde dokumentiert und den Eltern mitgeteilt. Eine Fehlplatzierung in die Trachea droht besonders bei neurologisch kranken oder bewusstseinsgestörten Patienten. Durch PVC-Sonden, aber auch durch Halteplatten der PEG können Druckulzera, Blutungen oder eine Perforation entstehen. PEG-Platten müssen mindestens 2-mal pro Woche etwa 2 cm in den Magen vorgeschoben und gedreht (nicht bei jejunalem Schenkel) werden, um ein Einwachsen (burried bumper) zu verhindern.
Metabolische Komplikationen
Metabolische Probleme wie insbesondere Elektrolytimbalancen und Hypo- oder Hyperglykämien sind bei Kindern mit intakten Organfunktionen selten. Ein Re-feeding-Syndrom nach langer Kachexie mit lebensbedrohlichem Phosphatabfall oder Spurenelementmangel bei Aufholwachstum oder hohen Verlusten können auftreten. Regelmäßige Überwachung, Mitbetreuung durch eine Ernährungsfachkraft, die richtige Auswahl der Sondennahrung und die Meidung selbstgefertigter Sondennahrungen können die meisten metabolischen Komplikationen verhindern.
Gastrointestinale Beschwerden
Auftretende Übelkeit und Erbrechen können durch Aversion gegen den ständigen Geruch und Aufstoßen bedingt sein. Häufiger sind sie Folge einer verzögerten Magenentleerung bei Gabe zu großer Mengen, Verwendung hyperosmolarer oder hochkalorischer Nahrungen, oder sie können durch die Grunderkrankung bedingt sein. Langsame initiale Steigerung, kontinuierliche statt Bolusapplikation und eine Schräglagerung mit 30°-Neigung sind oft hilfreich, auch bei vermehrten gastroösophagealen Refluxen; ggf. muss die Zufuhrrate vorübergehend reduziert werden. Bei zerebralparetischen Kindern mit Gastrostomie zeigte sich nach Sondierung von Molkeformula im Vergleich zu Kaseinformula eine raschere Magenentleerung und bessere Verträglichkeit. Durchfälle sind eines der häufigsten Probleme bei einer Sondenernährung. Sie können ebenfalls durch hyperosmolare oder zu kalte Nahrungen bedingt sein. Durchfälle können auch durch Medikamente, insbesondere durch Antibiotika, hervorgerufen werden. Schließlich ist eine chronische Obstipation mit Überlaufstühlen auszuschließen.
Infektiöse Komplikationen
Kontamination der Nahrung, besonders bei jejunaler Dauersondierung, können durch strenge Hygienestandards mit täglichem Wechsel der Infusionsleitungen und Verwendung von fertiger Flüssignahrung vermindert werden. Infektionen im HNO-Bereich wird durch nasal platzierte Sonden Vorschub geleistet. Lokale Infektionen an der PEG-Eintrittsstelle mit oder ohne Granulombildung sind häufig, können aber meist durch lokale Therapie beherrscht werden. Verbände und Pflaster, die zu einer feuchten Kammer führen, müssen vermieden werden.
Psychologische Konsequenzen
Bei nasogastraler Sondierung ist das Risiko für eine orale Aversion und Fütterstörung besonders groß. Wenn immer möglich sollten bei Säuglingen kleine Mengen an Flüssigkeiten oral verabreicht werden, damit die Fähigkeit zum Saugen nicht verloren geht. Beikost und Löffeltraining sollte besonders bei Kurzdarmkindern zeitgerecht spätestens ab dem 6. Monat begonnen werden. Das frühzeitige Einbinden von Ess- und Sprachtherapeuten sind wichtige Maßnahmen zur Vermeidung und zur Therapie von Essstörungen.

Perioperative Ernährung

Präoperative Ernährung

Bei Patienten mit schwerer Malnutrition und elektiver Operation ist eine präoperative Ernährungstherapie (enteral, wenn nicht möglich, auch parenteral) zu erwägen, um das perioperative Risiko zu senken.
Vor jedem operativen Eingriff sollte eine enterale Ernährung nur so kurz wie möglich ausgesetzt, d. h. präoperatives Fasten vermieden werden. Isoosmolare Flüssigkeiten (Tee oder Wasser mit Maltodextrin) bis zu 2 h vor dem Eingriff, reduzieren die postoperative Insulinresistenz mit Hyperglykämien. Klare Flüssigkeiten entleeren sich exponenziell aus dem Magen, d. h. nach einer Stunde sind >90 % bereits entleert (Kap. „Physiologie des Verdauungstraktes im Kindesalter“).

Postoperative Ernährung

In der unmittelbar postoperativen Phase (1–3 Tage, je nach Schwere des Eingriffs) besteht häufig eine Glukoseintoleranz durch das Überwiegen der Insulin kontraagierenden Stresshormone. Eine Hyperalimentation in dieser Phase ist zu vermeiden, da eine Hyperglykämie das Risiko für infektiöse Komplikationen signifikant erhöht.
Bestehen keine Kontraindikationen (akutes Abdomen, Ileus/Subileus mit Aspirationsgefahr, aktive obere gastrointestinale Blutung) gegen eine enterale Ernährung, sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt, d. h. innerhalb von 12–24 h, die Nährstoffzufuhr über den physiologischen enteralen Weg erfolgen. Die Vorteile mit Erhalt der Darmintegrität und einer daraus resultierenden Reduktion einer möglichen bakteriellen Translokation sind inzwischen in der Erwachsenenmedizin umgesetzt. Ein Cochrane-Review zum Vergleich einer frühen versus einer späten enteralen Ernährung zeigte eine signifikante Senkung der Mortalität und Verkürzung der Krankenhausdauer bei früher enteraler Ernährung (Andersen et al. 2006).
In der pädiatrischen Chirurgie setzen sich langsam auch Konzepte des „enhanced recovery after surgery“ (ERAS) durch. Dazu gehört auch die frühe postoperative EE und Verzicht auf eine nasogastrale Sonde zur Dekompression nach gastrointestinalen Eingriffen. Dauer des Krankenhausaufenthalts, Zeit bis zum Nahrungsaufbau und normaler Darmfunktion konnten verkürzt werden (Pearson und Hall 2017).

Akute Pankreatitis

Leichte bis mäßig schwere (ödematöse) Pankreatitis

Bei leichter bis mäßig schwerer Pankreatitis (Kap. „Pankreatitis bei Kindern und Jugendlichen“) ist eine EE nicht notwendig, da ein oraler Kostaufbau meist nach 2–3 Tagen problemlos möglich ist. Die Fastenperiode sollte nur solange durchgeführt werden, bis das Kind schmerzfrei ist, in der Regel nach 2–4 Tagen. In der Zeit sollte parenteral ausreichend Flüssigkeit als Glukose-Elektrolyt-Lösung verabreicht und eine Schmerztherapie durchgeführt werden.
Der orale Kostaufbau erfolgt auch bei noch erhöhten Lipasewerten und richtet sich nach den Beschwerden des Patienten. In der Regel kann nach einem Kostaufbau mit einer an Kohlenhydraten reichen Kost und einer moderaten Zufuhr an Eiweiß und Fett nach 7–10 Tagen auf eine Normalkost übergangen werden. Ist ein oraler Kostaufbau wegen der Schmerzen nicht möglich, sollte einer EE über eine Jejunalsonde einer parenteralen Ernährung der Vorzug gegeben werden.

Schwere (nekrotisierende) Pankreatitis

Bei der schweren Pankreatitis (Kap. „Pankreatitis bei Kindern und Jugendlichen“) ist eine frühe EE über eine nasojejunale Sonde mit Applikation der Sondennahrung kontinuierlich über 24 h bei allen Patienten indiziert, die dies tolerieren (Ockenga et al. 2014). Eine Metaanalyse über 8 randomisierte Studien bei insgesamt 381 erwachsenen Patienten zeigte eine signifikante Überlegenheit der EE im Vergleich zur parenteralen Ernährung bezüglich Mortalität, der Notwendigkeit der operativen Intervention, der Sepsisrate, der Glukosekontrolle und des Multiorganversagen (Yi et al. 2012; Al-Omran et al. 2010; Petrov und Zagainov 2007). Eine kontinuierliche nasogastrale Zufuhr kann versucht werden. Niedermolekulare Sondennahrungen mit einem Teil der Lipide als MCT lassen sich problemlos verwenden, Standardnahrungen können versucht werden, sind aber oft schlechter verträglich. Bei Besserung der Pankreatitis kann auf einen oralen Kostaufbau übergegangen werden.

Darminsuffizienz einschließlich Kurzdarmsyndrom

Nach extensiver Resektion des Dünndarms entstehen durch Störung von Motilität, Sekretion, Digestion und Absorption multiple Probleme, die unter dem Begriff Kurzdarmsyndrom zusammengefasst werden.
Bei Resektion des Jejunums kann das Ileum nach einer Phase der Adaptation seine Resorptionskapazität deutlich steigern. Dieser Adaptationsvorgang, der zu einer Hyperplasie und damit vergrößerten resorptiven Oberfläche führt, kann durch eine enterale Gabe von Nährstoffen wie Fett (besonders langkettige Omega-3-Fettsäuren) und Eiweiß beschleunigt werden. Eine enterale Nahrungskarenz führt dagegen bereits innerhalb weniger Tage zu einer Zottenhypoplasie und dem erhöhten Risiko einer bakteriellen Translokation. Auch der Dickdarm trägt zur Energieversorgung bei: Unverdaute Kohlenhydrate aus Zuckern, Stärke, Fett und zum Teil auch Ballaststoffen werden von der Dickdarmflora zu kurzkettigen Fettsäuren abgebaut. Diese dienen nicht nur als Energielieferanten für die Kolonschleimhaut, sondern tragen nach Resorption erheblich zur Kalorienversorgung des Körpers bei.
Bei Verlust der Bauhin-Klappe ist regelmäßig mit einer bakteriellen Fehlbesiedlung des verbleibenden Dünndarms mit den negativen Auswirkungen auf Schleimhaut, Absorption und Gallensäurenmetabolismus zu rechnen. Auch der Zustrom des Speisenchymus erfolgt rascher in den Dickdarm und kann eine osmotische Diarrhoe begünstigen (Koletzko 2012).
Die enterale Ernährung sollte so früh wie möglich begonnen werden („minimal enteral feeding“). Wünschenswert ist die Anlage einer Gastrostomie bei der ersten Operation.
Bei massiver Darmresektion (<10 % Restdünndarm) empfiehlt sich die langsame Dauersondierung von pasteurisierter Muttermilch oder einer hydrolysierten Säuglingsnahrung oder entsprechend viele einzelne kleine Boli (dann auch frische Muttermilch) oder eine Kombination von beidem. Bei kontinuierlicher Gabe sind im Vergleich zur Bolusgabe die Toleranz (Erbrechen) und die Energieverwertung besser und die Stuhlvolumina geringer. Ist bei nicht so exzessiver Darmresektion mit einem rascheren Nahrungsaufbau zu rechnen, kann die Nahrung auch oral angeboten werden, um spätere Fütterungsprobleme durch langfristige Sondierung zu vermeiden. Eine Hydrolysatnahrung mit MCT-Anteil kann bei niedriger Einlaufgeschwindigkeit (0,2–1 ml/kg KG/h) von Beginn an mit normaler Konzentration von 13,6 % verabreicht werden. Das zugeführte Volumen muss langsam gesteigert werden. Bei Ultra-Kurzdarm ist kann durch eine kohlenhydratreduzierte Bausteindiät die enterale Zufuhr gesteigert werden, ohne dass osmotische Diarrhoen auftreten.
Unterstützend können enteral Taurin (20–30 mg/kg/Tag) und Glutamin der Nahrung zugesetzt werden. Taurin bindet sich an Gallensäuren und verbessert die Resorption der Nahrungsfette. Glutamin ist eine essenzielle Aminosäure und wichtiges Substrat für die schnell proliferierenden Zellen der Darmmukosa.
Der Energiebedarf hängt vom Ausmaß der Malabsorption ab, wobei die Absorption von Energie sich proportional zur noch vorhandenen Dünndarmlänge (v. a. Jejunum) verhält. Da die Hälfte und mehr der zugeführten Energie beim Kurzdarmsyndrom im Stuhl verloren gehen kann, muss die enterale Zufuhr entsprechend hoch gewählt oder durch eine parenterale Ernährung ergänzt werden. Mit einer kontinuierlichen enteralen Ernährung gelingt es jedoch, bis zu 180 kcal/kg KG/Tag und bis zu 275 ml Flüssigkeit/kg KG/Tag zuzuführen.
Die Steigerung der Nahrungszufuhr ist im Wesentlichen von der Kohlenhydrattoleranz abhängig, eine zu rasche Steigerung resultiert in schweren osmotischen Diarrhoen. Steigen die Verluste aus dem Stoma auf >50 % an oder finden sich deutlich vermehrt reduzierende Substanzen im Stuhl (pH im Stuhl meist <6), sollte die enterale Zufuhr reduziert werden. Eine Kohlenhydratmalabsorption verstärkt die osmotische Diarrhoe, führt zu sauren, aggressiven Stühlen und damit perianalen Hautmazerationen. 1 g unverdaute Kohlenhydrate im Stuhl erhöhen das Stuhlgewicht um etwa 32 g.
Als Kontrollparameter empfiehlt sich neben den Elektrolyten im Serum und des Säure-Basen-Haushalts die Bestimmung von Natrium und Kalium im Urin. Sehr niedrige Werte (<20 mmol/l) weisen auch bei normalen Serumwerten auf eine Mangelversorgung hin.
Vitamine und Spurenelemente werden in der Anfangsphase parenteral gegeben. Nach Beendigung der parenteralen Zufuhr besteht ein hohes Risiko für Defizienzen und die Serumspiegel der fettlöslichen Vitamine A, D und E und von Vitamin B12 sind regelmäßig zu kontrollieren und ggf. wasserlösliche Präparationen bzw. eine parenterale Zufuhr einzusetzen (Yang et al. 2011). Die orale Eisenzufuhr muss gut überwacht werden, sie begünstigt die bakterielle Fehlbesiedlung im Dünndarm. Daher ist eine parenterale Eisengabe meist zu bevorzugen. Wegen erhöhter Verluste kommt es gelegentlich zu einem substitutionsbedürftigen Mangel an Zink (auf Haut- und Haarveränderungen achten), Selen oder anderen Spurenelementen.
Für Kinder und Jugendliche mit Kurzdarmsyndrom nach Abschluss der Adaptationsphase, bei denen keine Verbesserung der enteralen Ernährung durch ein Kompetenzteam erreicht werden kann, steht Teduglutid, ein Glukagon-like-Peptid-Analogon, als Medikament zur Verfügung, um eine Darmautonomie zu erreichen (Carter et al. 2017). Die Therapie muss engmaschig überwacht werden und die Kinder in Zentren mit Erfahrung mit dieser Therapie überwiesen werden.
Literatur
Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA (2010) Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev (1):CD002837
Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S (2006) Early enteral nutrition within 24 h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complication (review). Cochrane Database Syst Rev (4):CD004080
Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, Koletzko S et al (2010) Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 51(1):110–122CrossRefPubMed
Carter BA, Cohran VC, Conrad CR et al (2017) Outcome from a 12-week open label multicentre clinical trial of teduglutide in pediatric short bowel syndrome. J Pediatr 181:102–111CrossRefPubMed
Heuschkel R, Gottrand F, Devarajan K et al (2015) ESPGHAN position paper on management of percutaneous endoscopic gastrostomy in children and adolescents. J Ped Gastroenterol Nutri 60:131–141CrossRef
Koletzko S (2012) Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms. In: Reinhardt D (Hrsg) Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter, 9. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York
Ockenga J, Löser C, Kraft M, Madl C, DGEM Steering Komitee (2014) S3 Leitlinie der DGEM in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGVS. Klinische Ernährung in der Gastroenterologie (Teil 2) – Pankreas. Aktuel Ernährungsmed 39:e43–e56CrossRef
Pearson KL, Hall NJ (2017) What is the role of enhanced recovery after surgery in children? A scoping review. Pediatr Surg Int 33:43–51CrossRefPubMed
Petrov MS, Zagainov VE (2007) Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis: a systematic review. Clin Nutr 26(5):514–523CrossRefPubMed
Yang CF, Duro D, Zurakowski D, Lee M, Jaksic T, Duggan C (2011) High prevalence of multiple micronutrient deficiencies in children with intestinal failure: a longitudinal study. J Pediatr 159(1):39–44CrossRefPubMedPubMedCentral
Yi F, Ge L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z et al (2012) Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis.14. Intern Med 51(6):523–530CrossRef