Kinderchirurgie
Autoren
Peter Schmittenbecher

Thorax- und Abdominaltrauma bei Kindern und Jugendlichen

Unfälle sind die häufigste Todesursache im Alter von <20 Jahren. Im Jahr 2012 wurden in der BRD 308 letale Unfälle bei Kindern <15 Jahren registriert. Thoraxtraumen sind in 5,4 % beteiligt, nur ein Viertel dieser Thoraxverletzungen tritt isoliert auf. Bauchtraumen sind zu 6 % beteiligt, hier ist ein Drittel isoliert. Das Verhältnis stumpfer zu scharfer Verletzungen liegt in Europa bei 9:1.
Unfälle sind die häufigste Todesursache im Alter von <20 Jahren. Im Jahr 2012 wurden in der BRD 308 letale Unfälle bei Kindern <15 Jahren registriert. Thoraxtraumen sind in 5,4 % beteiligt, nur ein Viertel dieser Thoraxverletzungen tritt isoliert auf. Bauchtraumen sind zu 6 % beteiligt, hier ist ein Drittel isoliert. Das Verhältnis stumpfer zu scharfer Verletzungen liegt in Europa bei 9:1.

Thorax

Epidemiologie

Isolierte Thoraxverletzungen kommen im Kindes- und Jugendalter selten vor. Meist sind sie aufgrund des Unfallmechanismus Teil einer Mehrfachverletzung, gelegentlich stellen sie eine schwere Einzelverletzung dar. Dabei stehen stumpfe Traumen ganz im Vordergrund, Schuss- oder Stichverletzungen sind in Mitteleuropa die Ausnahme. Kausal sind Verkehrsunfälle und Stürze aus größerer Höhe an erster Stelle zu nennen. Thoraxtraumen sind Marker der allgemeinen Verletzungsschwere. Durch die höhere Flexibilität der kindlichen Rippen wird die kinetische Energie auf das Parenchym weitergeleitet. Rippenfrakturen treten deshalb nur in ca. 30 % auf, Lungenkontusionen sind mit 50 % die häufigeren Verletzungen, ein Pneumothorax ist seltener damit vergesellschaftet als bei Erwachsenen. Die Elastizität der knöchernen Strukturen verhindert meist auch Sternumfrakturen sowie sternoklavikuläre Luxationen, sodass Klavikulafrakturen die einzigen häufigen skelettalen Verletzungen darstellen. Penetrierende Lungen-, Bronchial-, Herz- oder Gefäßverletzungen, Perikardergüsse und auch Luftwegs- oder Ösophagus-Zerreißungen sind Ausnahmen (Fitze 2007).
Der durch die Elastizität mögliche plötzliche thorakale Druckanstieg bei geschlossener Glottis bedingt auch den Anstieg intratrachealer und intrapulmonaler Drucke und löst ggf. eine Kavakompression sowie kapilläre Extravasate und Mikroeinblutungen in Organe aus. Das kann Desorientiertheit und Bewusstseinsstörung, Zyanose, subkonjunktivale Einblutungen und Petechien sowie Krampfanfälle und Hepatomegalie auslösen.

Klinik

Bei der Inspektion können Kontusionszeichen auffallen, nach Verkehrsunfällen ist v. a. auf Gurtspuren zu achten (Kap. „Polytrauma bei Kindern und Jugendlichen“). Eine inverse Brustkorbbeweglichkeit kann ggf. am entkleideten Patienten festgestellt werden. Palpatorisch kann einerseits eine Instabilität des Thoraxgerüsts imponieren, andererseits ist evtl. ein Hautemphysem zu tasten. Die dislozierte Klavikulafraktur ist ebenso zu palpieren wie eine hintere sternoklavikuläre Luxation. Auskultatorisch sind abgeschwächte Atemgeräusche Hinweis auf eine Kontusion, fehlende Atemgeräusche können auf einen Pneumothorax hindeuten. Beides kann jedoch durch schmerzhaft limitierte Atemexkursionen verdeckt werden.

Diagnostik

Im Schockraum kann heute im Rahmen des erweiterten FAST eine Ultraschalluntersuchung des Thorax erfolgen, die einen Pneumothorax, relevante Mengen freier Flüssigkeit oder einen Perikarderguss zu identifizieren hilft. Häufig steht dann die konventionelle Thorax-Röntgenaufnahme an zweiter Stelle. Diese Untersuchung gibt immer noch eine gute Übersicht über die Thoraxverletzungen und erlaubt eine erste umfassendere Orientierung über das zu erwartende Verletzungsspektrum. Ohne Zweifel ist – mit Ausnahme von Leichtverletzten mit offensichtlich ausschließlich Bagatellverletzungen – in der Folge eine Computertomografie der Goldstandard, um das Ausmaß der Parenchymverletzung einschätzen und – sofern der Patient noch spontan atmet – die Notwendigkeit einer Beatmungstherapie prognostizieren zu können (Renton et al. 2003). Die Kontrastmittelapplikation lässt dabei auch die seltenen Gefäßverletzungen erkennen. Endoskopische Untersuchungen von Ösophagus und/oder Luftwegen sind im Kindesalter in der Akutphase selten indiziert und bleiben meist der Abklärung relevanter und anhaltender freier thorakaler Luft nach Drainage-Anlage vorbehalten.

Therapie

Isolierte thorakale Kontusionen sind die häufigste Diagnose bei isolierten Thoraxtraumen im Kindesalter. Therapeutisch steht die Analgesie im Vordergrund, eine antibiotische Prophylaxe verhindert die pneumonische Infiltration der eingebluteten Parenchymabschnitte und die Physiotherapie leitet die Patienten zur adäquaten Respiration an. Bei schwereren Kontusionen und grenzwertig kompensierter Respiration empfiehlt es sich, nicht zu spät mit der Beatmung zu beginnen. Dabei muss bei Kindern besonders darauf geachtet werden, dass in der Folge nicht kurzfristig, z. B. am Folgetag, bei adäquatem Gasaustausch die Extubation veranlasst wird, da diese kontusionierten Lungen häufig etwas länger zur Erholung benötigen und bei frühzeitiger Spontanatmung zu einem Rebound mit erheblicher Verschlechterung der gesamten Atemsituation neigen. Das Kind mit einer beatmungsbedürftigen Lungenkontusion bedarf folglich eher zwei als einen Tag der mechanischen Atemhilfe.
Der Pneumothorax bedarf selbstverständlich einer adäquaten Drainage, die beim Kind nicht mittels Mini-Thorakotomie angelegt werden muss, sondern nach initialer Entlastung über eine großlumige Punktionskanüle auf gleichem Weg z. B. im 5. ICR in der mittleren Axillarlinie zu platzieren ist.
Operative Interventionen stellen die Ausnahme dar. Hier sind an erster Stelle anhaltende Blutungen aus einer der seltenen Schuss- oder Stichwunden zu nennen, im Einzelfall auch einmal eine Bronchialleckage, die sich nicht spontan schließt (van As et al. 2013). Lebensbedrohliche Blutungen, die eine Clamshell-Thorakotomie erfordern, werden – wenn überhaupt – im Rahmen von Polytraumen beobachtet. Die Methode kommt dort zur Sprache (Kap. „Polytrauma bei Kindern und Jugendlichen“). Die Entwicklung eines posttraumatischen Pleuraempyems, das dann einer thorakoskopischen Revision bedürfte, ist durch konsequente Physiotherapie und Mobilisation ggf. auch im Intensivbett zu verhindern.
Osteosynthetische Maßnahmen stellen im Kindesalter eine Rarität dar. Die Klavikulafraktur bedarf nur bei drohender Perforation der Haut einer Stabilisierung, Rippen- und Sternumfrakturen von versorgungsrelevantem Ausmaß sind eine Rarität, lediglich die hintere sternoklavikuläre Luxation (meist im Sinne einer medialen Epiphyseolyse der Klavikula) bedarf einer Reposition, jedoch nicht zwingend einer Fixation, die ggf. als resorbierbare Zerklage erfolgen kann.

Verläufe

Relevante Folgeerscheinungen thorakaler Verletzungen sind im Kindesalter kaum bekannt. Das Lungenparenchym heilt und regeneriert schnell, sodass keine respiratorischen Einschränkungen verbleiben. Schwartenbildung ist die Ausnahme. Das Thoraxskelett remodelliert dem Alter entsprechend. Ösophageale oder bronchiale Verletzungen heilen schnell spontan ab oder sind durch die Regenerationskapazität des Gewebes auch nach einer Operation schnell wieder funktionell unbeeinträchtigt. Isolierte Thoraxtraumen sind somit in aller Regel kein Grund einer Invalidität im Kindesalter, sofern sie primär erkannt, konsequent diagnostiziert und therapiert und rehabilitiert werden.

Abdomen

Epidemiologie

Abdominelle Verletzungen kommen im Kindesalter etwas häufiger vor als Thoraxverletzungen. Der weniger starke Muskelmantel des Abdomens und die weniger von den Rippen geschützten Oberbauchorgane bedingen eine höhere Vulnerabilität. Hinzu kommen typische Unfallmechanismen im Kindesalter wie Stürze auf den Fahrradlenker. Daneben muss natürlich auch bei den Bauchtraumata an Verkehrsunfälle verschiedenster Konstellation und an Stürze aus größerer Höhe, aber auch an körperliche Auseinandersetzungen gedacht werden (Wessel 2014).
Für Kinder im Rahmen von Verkehrsunfällen ist bekannt, dass altersadäquate Rückhaltesysteme im Kraftfahrzeug das Verletzungsmuster positiv beeinflussen können, während inadäquate Sicherung zu einer deutlichen Zunahme v. a. von Hohlorganverletzungen führt. Isolierte Beckengurte können eine typische Trias mit LWS-Fraktur, Pankreasverletzung und Dünndarmtrauma hervorrufen.
Polytraumen sind im Kindesalter selten (Kap. „Polytrauma bei Kindern und Jugendlichen“). Dennoch sind viele Erstversorgungs-Algorithmen darauf abgestellt. Es ist auch durchaus nicht falsch, Kinder nach einem adäquaten Unfallmechanismus bis zum Beweis des Gegenteils nach den Kriterien der Polytraumaversorgung zu behandeln, auch wenn es sich am Ende der Diagnostik nur als Monotrauma oder als schwere Mehrorganverletzung ohne Lebensgefahr (und damit per definitionem nicht als Polytrauma) herausstellt.
Dabei steht die Milzverletzung vor der Leber und der Niere an erster Stelle. Pankreas, Duodenum und übriger Gastrointestinaltrakt sind deutlich seltener betroffen. Unterschätzt wird oft der Anteil der Nierenverletzungen im Kindesalter, da diese – wenn sie nicht kinderchirurgisch, sondern urologisch versorgt werden – in den Statistiken oft nicht adäquat aufgeführt werden. Gerade bei den Nieren führt die geringere Schutzfunktion der Rippen zu einer größeren Verletzungshäufigkeit bei den jüngeren Patienten.

Klinik

Inspektorisch ist zu allererst auf Kontusionsmarken (z. B. Fahrradlenker) und Gurtzeichen zu achten. Bei der Palpation können Druckschmerz, Klopfschmerz (v. a. Nierenlager) und Abwehrspannung registriert werden. Auskultatorisch weisen ggf. fehlende Darmgeräusche auf eine reflektorische Ileussituation hin. Auf Blutdruck und Herzfrequenz ist zu achten, um Anzeichen eines relevanten Volumenverlusts nicht zu übersehen.

Diagnostik

Auch bei der Monoverletzung gehört FAST heute zu den Schockraumalgorithmen. Findet sich freie Flüssigkeit oder ergibt sich hier der Hinweis auf eine Organverletzung, kann bei stabilen Kreislaufverhältnissen noch einmal fokussiert im Ultraschall nach der Art und dem Ausmaß der Organläsion gesucht werden. Dabei erreicht die Ultraschalluntersuchung in erfahrener Hand durchaus gute Sensibilität und Spezifität von 90–95 %, verstärkt unter der Anwendung von Kontrastmittel. Freie Flüssigkeitsmenge und Verletzungsausmaß sind relativ gut abzuschätzen.
Nicht jede isolierte Organverletzung bedarf einer Computertomografie, auch wenn diese heute als der Goldstandard gilt und eine Sensibilität/Spezifität von 98 % erreicht. Wenn jedoch therapierelevante Zusatzinformationen zu erwarten sind, darf mit der Indikation zur CT nicht gezögert werden. Auch wenn die Interobserver-Übereinstimmung bei der CT-Beurteilung nicht absolute Höchstwerte erreicht, kann das Ausmaß der Organverletzung hier am korrektesten eingeschätzt werden. Entsprechend basiert die Klassifikation der Organverletzungen nach der American Society of Surgeons auf der CT und unterscheidet 4–5 Typen pro Organ (Tab. 1). Bei unauffälliger CT und stabilem Kind wird in den angloamerikanischen Ländern die Entlassung propagiert (Braungart et al. 2017).
Tab. 1
OIS (Organ Injury Scale) der AAST (American Association of Surgery in Trauma)
Grad
Niere
Milz
Leber
I
Subkapsuläres Hämatom
Subkapsuläres Hämatom <10 %
Lazeration <1 cm tief
Subkapsuläres Hämatom <10 %
Lazeration <1 cm tief
II
Lazeration <1 cm
Subkapsuläres Hämatom <50 %
Lazeration <3 cm tief
Subkapsuläres Hämatom <50 %
Lazeration <3 cm tief
III
Lazeration >1 cm
Subkapsuläres Hämatom >50 %
Lazeration >3 cm tief
Subkapsuläres Hämatom >50 %
Lazeration >3 cm tief
IV
ausgedehnte Lazeration
Kelchbeteiligung
Ruptur
Segmentale Destruktion >25 %
Ruptur
Lazeration bis 50 % eines Leberlappens
V
Zertrümmerung
vaskuläre Läsion
Vollständige Destruktion
Lazeration >50 % eines Leberlappens
Cavaverletzung
Lebervenenverletzung
VI
  
Zerreißung
Als „Nebenbefund“ kann die CT duodenale Wandhämatome oder aber freie Luft als Hinweis auf eine gastrointestinale Perforation beschreiben. Falls die Perforation in dieser frühen Phase aber noch gar nicht vorliegt, weil das kontusionierte Darmsegment noch dicht ist, kann bei entsprechender Klinik im Verlauf auch die konventionelle Abdomen-Übersichtsaufnahme einen Perforationsverdacht klären helfen.
Parallel erfolgt die Analyse der Laborwerte mit Blutbild, Gerinnung und den Serumwerten für Niere, Leber und Pankreas. Erhöhte Transaminasen haben eine hohe Sensibilität für eine Leberverletzung und sind auch für die Verlaufskontrolle gut geeignet. Ähnliches gilt für die Pankreaswerte nach Pankreasverletzung.
Radiologisch-interventionelle Verfahren stehen zwischen Diagnostik und Therapie (Kiankhooy et al. 2010) und werden beim Management der einzelnen Organläsionen aufgeführt.

Therapieprinzipien

Das Management stumpfer Organverletzungen im Kindesalter ist heute sehr stark konservativ geprägt. Es gibt gute und evidente Daten, die dieses Vorgehen unterstützen. Dadurch hat auch die Laparoskopie in diesem Bereich keine große Bedeutung erhalten (Gaines und Rutkoski 2010). Diagnostische Bauchspiegelungen führen nur selten zu einer klareren Einschätzung als die CT, interventionelle Optionen beschränken sich auf den Verschluss klar identifizierbarer gastrointestinaler Perforationen oder von Zwerchfellverletzungen (Marvan et al. 2010). Die Applikation hämostatischer Vliese auf blutende Parenchymwunden kann bei einer signifikanten Blutung sicher nicht zum Erfolg führen und ist bei einer geringer ausgeprägten Blutung entbehrlich. Die heute verbreitete Erfahrung mit der Laparoskopie als Methode sollte nicht dazu führen, abdominelle Blutungen zu inspizieren, deren konservative Behandlungsmöglichkeiten bewiesen sind, und damit das akute Traumamanagement durch eine Operation ohne zwingende Indikation zu komplizieren.

Milzverletzungen

Bei den Milzverletzungen werden 5 Verletzungsausprägungen unterschieden (Tab. 1). Im Ultraschall finden sich direkte Zeichen der Organverletzung, daneben freie Flüssigkeit im Oberbauch und im kleinen Becken.
Freie Flüssigkeit ist keine OP-Indikation!
Die CT klassifiziert das Verletzungsausmaß. Mit Ausnahme der Typ-V-Verletzung ist die Behandlung primär konservativ. Dieser auf die Initiativen des Childrens Hospital of Toronto in den Jahren seit 1955 zurückgehende Ansatz hat sich zwischenzeitlich weltweit etabliert. In Toronto wurden zuletzt konservative Vorgehensweisen in bis zu 97 % unter Einschluss der polytraumatisierten Kinder praktiziert, die Quote des Organverlusts lag bei 1 %, die Häufigkeit von Transfusionen ebenfalls und die Mortalität isolierter Milzverletzungen war von 8 % auf 0,7 % gesunken (Davies et al. 2009). Stylianos und Mitarbeiter haben für die isolierte Milz- (und Leber-) Verletzung einen evidenzbasierten Algorithmus publiziert, der – unter den differenten Grundvoraussetzungen des US-amerikanischen Gesundheitssystems – auch die Dauer der intensivmedizinischen und der allgemeinen stationären Überwachung, die Häufigkeit der bildgebenden Nachkontrollen und den Umfang der Sportkarenz vorschlägt und als Orientierung dienen kann (Stylianos 2000; Stylianos und APSA Liver/Spleen Trauma Study Group 2002; Tab. 2).
Tab. 2
Intensivüberwachung und Hospitalisation, Bildgebung vor/nach der Entlassung und Beschränkung der sportlichen Aktivität entsprechend des Algorithmus von Stylianos. (Aus: Stylianos und APSA Liver/Spleen Trauma Study Group 2002)
Parameter
Schweregrad/Ausmaß
Verletzungsschwere nach CT
I
II
III
IV
Tage auf der Intensivstation
1
Tage stationär
2
3
4
5
Bildgebung vor/nach Entlassung
Einschränkung der sportlichen Aktivität (Wochen)
3
4
5
6
Grundvoraussetzung für dieses konservative Management ist die optimale Bildgebung, die pädiatrisch-intensivmedizinische Überwachung und darunter die Gewährleistung der Kreislaufstabilität. Wenn der Blutdruck – durchaus auch unter Katecholamingabe und Volumensubstitution – stabil bleibt und die erforderliche Transfusionsmenge hierzu 40 ml/kg Körpergewicht in 24 h nicht überschreitet, kann das konservative Vorgehen beibehalten werden. Interessant ist, dass unter diesem Regime sowohl die Menge des transfundierten Bluts als auch die Komplikationsrate signifikant sinken.
Die interventionelle Embolisierung blutender Milzgefäße hat sich im vergangenen Jahrzehnt auch für das Kindesalter als praktikabel erwiesen und ermöglicht bei anhaltender profuser Blutung die Vermeidung der Laparotomie. Gelegentlich tritt im Verlauf an der Milzarterie ein Pseudoaneurysma auf, das ein sekundäres Blutungsrisiko mit sich bringt. Auch hier kann interventionell vorgegangen werden (Kiankhooy et al. 2010; Safavi et al. 2011).
Typ-V-Verletzungen mit Abriss des Milzstiels bedürfen ohne Zweifel der notfallmäßigen Laparotomie zur Versorgung der Arterie und der Bergung des Organs (Fakhry et al. 2016; Abb. 1). Hier ist im Verlauf wegen des ungewöhnlichen Sepsis-Risikos (OPSI-Syndrom) an die Pneumokokken- und Hämophilus-Impfung und eine langfristige Antibiotikaprophylaxe entsprechend den Empfehlungen der DGPI zu denken.
Die zweizeitige Kapselruptur stellt im Kindesalter eine absolute Rarität dar, was ggf. auf die festere Kapselstruktur des Kindes zurückgeführt werden kann. Dadurch sind im Verlauf kaum Probleme zu erwarten. Weder muss das Kind auf der Station wochenlang Bettruhe einhalten, noch sind nach Entlassung monatelange Sportkarenzen indiziert. 6 Wochen nach dem Trauma hat sich die Milzverletzung konsolidiert und der Patient kann wieder seinem normalen Alltagsleben nachgehen.

Leberverletzungen

Die Einteilung der Leberverletzungen ist ähnlich der der Milzverletzungen. Auch bei der Leber hat sich zunehmend das konservative Vorgehen durchgesetzt, auch wenn der Anteil konservativ gemanagter Lebertraumen noch nicht die Quote wie bei den Milzverletzungen erreicht hat. Auf jeden Fall gilt heute auch bei klinischen (Gurt- oder Fahrradlenkermarke im rechten Oberbauch) oder sonografischen (freie Flüssigkeit parahepatisch, direkte hepatische Verletzungszeichen) Zeichen des Lebertraumas zunächst das konservative Vorgehen. Die von Stylianos aufgestellten Kriterien sind auch für die isolierte Leberverletzung evident und die Kriterien der Kreislaufstabilität gelten in gleicher Weise. Zudem lässt sich die Leberverletzung sehr gut anhand der Transaminasen im Serum überwachen, die schnell bei der Parenchymverletzung ansteigen, sich aber auch rasch wieder normalisieren.
In Einzelfällen sind Segmentabrisse mit Eröffnung größerer Gefäße möglich, die bei der Leber doch etwas häufiger eine Operation erfordern (Fakhry et al. 2016). In Kenntnis der Techniken segmentaler Leberresektionen kann hier entsprechend vorgegangen werden.
Zwei Besonderheiten sind bei der Leberverletzung zu bedenken: Begleitende Verletzungen der Gallengänge sind zu beachten und an die mögliche retrohepatische Kava-Verletzung ist zu denken. Für ein Galleleck gilt zunächst auch ein konservatives Management mit Drainage, ggf. aber auch mit endoskopischer Einlage eines Stents, um die Verletzung zur Abheilung zu bringen. Nur in Ausnahmefällen wird sich hier die Indikation zu einer operativen Revision ergeben. Dagegen erfordert die Kava-Verletzung große interventionelle oder operative Erfahrung, sodass hier – sofern möglich – die Hinzuziehung von oder Verlegung zu erfahrenen Leberoperateuren in Betracht gezogen werden muss.
Für die Verläufe isolierter Leberverletzungen gelten die gleichen von Stylianos aufgestellten Rehabilitationszeiträume wie bei der Milz (Tab. 2).

Nierenverletzungen

Wegen der geringeren Bedeckung der Nieren im Kindesalter durch die Rippen und die weniger ausgeprägte Bauchmuskulatur sind renale Verletzungen im Kindesalter häufiger als bei Erwachsenen anzutreffen. Die Klassifikation entspricht annähernd der der Milzverletzungen. Als Besonderheit kommt die mögliche traumatische Eröffnung des Nierenbeckens hinzu. Deshalb kann es sich bei freier Flüssigkeit primär immer sowohl um Blut als auch um Urin handeln. Kurzfristig wird sich zeigen, ob es zur Koagelbildung oder aber zur Zunahme eines Urinoms kommt. Bei der Blutung gilt zunächst wie bei Milz und Leber die Organerhaltung als oberstes Ziel, und die Vermeidung einer operativen Intervention ist in aller Regel möglich (Umbreit et al. 2009; Fitzgerald et al. 2011; Okur et al. 2017). Interventionelle Drainagen oder Ableitungen mittels Doppel-J-Katheter können die Chance zur konservativen Therapie auch bei Verletzungen der ableitenden Harnwege aufrechterhalten. Bei posttraumatischen Durchblutungsstörungen z. B. durch eine Intimaläsion besteht durch die angiografische Intervention die Möglichkeit zum Organerhalt (Abb. 2).
Nur bei Nierenverletzungen Grad IV oder V oder einem vollständigen Nierenstilabriss stehen eine operative Intervention mit dem Versuch der Rekonstruktion oder aber eine notfallmäßige Nephrektomie zur Debatte. Die Quote liegt bei 10–15 % und ist weiter rückläufig. In einigen Fällen sind Spät-Nephrektomien nach Funktionsverlust und Bluthochdruck indiziert.
Nach Resorption von Hämatom und/oder Urinom und zur Heilung der Nierenbeckenwunde wird der Doppel-J-Katheter für 6–8 Wochen belassen, bevor er ambulant entfernt werden kann. Die Nierenfunktion kann nach 6 Monaten einmal szintigrafisch überprüft werden, im Vordergrund steht aber die sonografische Kontrolle bezüglich Organgröße, -struktur und -dichte. Langzeitkontrollen sind nicht erforderlich, wenn eine komplikationslose Abheilung der Organläsion ohne relativen Funktionsverlust eingetreten ist.

Pankreasverletzungen

Pankreasverletzungen galten lange als die Organtraumata, die noch der chirurgischen Exploration, der gezielten Drainage, ggf. der Gang- oder Organnaht oder sogar der Teilresektion bedurften. Es hat sich jedoch auch hier in den letzten Jahren eine deutliche Hinwendung zum konservativen Vorgehen entwickelt; mehr als die Hälfte der Fälle wird ohne Operation behandelt (Englum et al. 2016). Die interventionell eingelegte Abdominaldrainage oder aber der Stent via ERCP zur Schienung des verletzten Ductus Wirsungianus haben die operativen Maßnahmen zurückgedrängt, basieren aber auf einer guten Bildgebung mit CT und/oder MR. Dabei sind die Komplikationen durchaus noch hoch und realisieren sich bei konservativem Management eher am Pankreas selbst (Pseudozyste), nach Operation eher extrapankreatisch (Duodenum, Milz).
Viele Pankreasverletzungen bedürfen jedoch keiner Operation. Mit der Bestimmung der Amylase und der Lipase im Serum stehen spezifische Laborparameter zur Überwachung der Verletzungsaktivität zur Verfügung. Unter Magensaftblockade und -drainage, passagerer Nahrungskarenz und vorsichtigem Nahrungsaufbau ist häufig eine gute Rehabilitation der Verletzten möglich. Zu bedenken ist, dass bei Pankreasverletzungen am häufigsten Begleitverletzungen an Hohlorganen zu finden sind.
Wurde ein Stent in den Pankreasgang eingelegt, so muss dieser nach einigen Wochen entfernt werden. Dies gibt ggf. noch einmal die Möglichkeit, den Gang darzustellen, seine Suffizienz und Durchgängigkeit zu prüfen und den regulären Abfluss zu kontrollieren.
Auch die Entwicklung einer posttraumatischen Pankreaspseudozyste führt heute eher zur Intervention einschließlich einer endoskopischen Gastrozystostomie (Blaauw et al. 2008). Nur bei anhaltendem Austritt von Pankreassekret in die freie Bauchhöhle mit resultierenden Zeichen der floriden Pankreatitis und Peritonitis kann die Revision erforderlich werden. Dabei gilt natürlich auch hier primär der Organerhalt, was ggf. eine Pankreasableitung im Sinne einer Zystojejunostomie oder aber eine Pankreasschwanzresektion mit/ohne Ableitung in eine ausgeschaltete Jejunumsschlinge erfordert. Eine solche Entwicklung einer posttraumatischen Pankreaspseudozyste kann durchaus erst Monate später auftreten und wird meist durch unspezifische Oberbauchbeschwerden bemerkt. Ihre Entstehung hängt nicht alleine von der Schwere der Verletzung ab und kann durchaus auch nach leichteren Pankreastraumen evident werden. Deshalb ist nach Pankreasverletzungen eine längere klinische, sonografische und laborchemische Nachsorge bis 1 Jahr nach dem Trauma zu empfehlen.
Eine langfristige Diät ist dagegen heute nicht mehr empfohlen, diese beschränkt sich auf die ersten Tage nach der Verletzung.

Verletzungen des Gastrointestinaltrakts

Als noch jeder sonografische freie Flüssigkeitsnachweis zur Laparotomie führte, wurden häufig im Nebenschluss bei der Durchsicht des Magendarmtrakts auch gastrointestinale Kontusionen oder Perforationen diagnostiziert und ggf. versorgt. Im Zeitalter der konservativen Behandlungsstrategien entfällt dieser Automatismus. Deshalb muss den Verletzungen von Magen und Darm mehr Augenmerk geschenkt werden. Von den Unfallmechanismen sprechen v. a. Einschnürungen durch schlecht sitzende Beckengurte für ein Trauma des Verdauungstrakts (Paris et al. 2010). Sind im CT keine freie Luft und/oder Kontrastmittelaustritt erkennbar, ist bei entsprechender Klinik die Abdomen-Übersichtsaufnahme im Stehen oder aber in Linksseitenlage immer noch eine gute diagnostische Option, eine Perforation zu erkennen.
Während das obstruktive duodenale Wandhämatom unter Magensonden-Entlastung spontan abheilt, bedarf die freie Perforation zweifelsfrei der Intervention. Hier kommt bei entsprechend übersichtlicher Gesamtkonstellation durchaus die Laparoskopie infrage, um die Perforationsstelle zu identifizieren und ggf. auch zu versorgen. Kann hier eine Laparotomie vermieden werden, reduziert das die Belastung des Patienten. Anderenfalls ist die Perforation oder Zerreißung offen zu versorgen. Dabei erfordert die isolierte gastrointestinale Verletzung sicher nur in absoluten Ausnahmefällen die Anlage eines Anus praeter, sondern erlaubt in aller Regel die direkte Naht unter anschließendem adäquatem Nahrungsaufbau. Bei lokalisiertem Geschehen ist eine Drainage vielleicht entbehrlich, aber selten schädlich. Interessant ist, dass nach neueren Daten die Regel, dass je später die Versorgung erfolgt, desto größer das Komplikationspotenzial sei, nicht mehr stimmt. Es konnte gezeigt werden, dass auch nach verzögerter Versorgung einer gastrointestinalen Perforation der Verlauf günstig war (Letton et al. 2010).
Gastrointestinale Verletzungen fallen heute häufiger als andere Organtraumen sekundär auf. Während wie bereits ausgeführt sekundäre Milzrupturen entgegen der jahrzehntelangen Überzeugung zumindest im Kindesalter kaum auftreten, muss die mittelfristig anhaltende peritoneale Symptomatik den Verdacht auf eine übersehende oder initial nicht symptomatische Darmverletzung lenken und im Verlauf noch einmal eine Bildgebung indizieren.
Literatur
As AB van, Managanyi R, Brooks A (2013) Treatment of thoracic trauma in children: literature review, Red cross war memorial children's hospital date analysis, and guidelines for management. Eur J Pefiatr Stug 23:434–443
Blaauw I, Winkelhorst JT, Rieu PN, Staak FH, Wijnen MH, Severijnen RSVM, Vugt AB, Wijnen RMH (2008) Pancreatic injury in children: good outcome of nonoperative treatment. J Pediatr Surg 43:1640–1643CrossRef
Braungart S, Beattie T, Midgley P, Powis M (2017) Implications of a negative abdominal CT in the management of pediatric blunt abdominal trauma. J Pediatr Surg 52:293–298CrossRef
Davies DA, Pearl RH, Ein SH, Langer JC, Wales PW (2009) Management of blunt splenic injury in children: evolution of the nonoperative approach. J Pediatr Surg 44:1005–1008CrossRef
Englum BR, Gulack BC, Rice HE, Scarborough JE, Adibe OO (2016) Management of blunt pancretic trauma in children: review of the National Trauma Data Bank. J Pediatr Surg 51:1526–1531CrossRef
Fakhry T, Sabry A, Shawky M (2016) Factors for failure of nonoperative management of blunt hepatosplenic trauma in children. Ann Pediatr Surg 12:63–67CrossRef
Fitze G (2007) Das Thoraxtrauma im Kindesalter. Kinder Jugendmedizin 7:73–78CrossRef
Fitzgerald CL, Tran P, Burnell J, Broghammer JS, Santucci R (2011) Instituting a conservative management protocol for pediatric blunt renal trauma: evaluation of a prospective maintained patient registry. J Urol 185:1058–1064CrossRef
Gaines BA, Rutkoski JD (2010) The role of laparascopy in pediatric trauma. Semin Pediatr Surg 19:300–303CrossRef
Kiankhooy A, Sartorelli KH, Vane DW, Bhave A (2010) Angiographic embolization is safe and effective therapy for blunt abdominal solid organ injury in children. J Trauma 68:526–531CrossRef
Letton RW, Worrell V, APSA Committee on Trauma Blunt Intestinal Injury Study Group (2010) Delay in diagnosis and treatment of blunt intestinal injury does not adversely affect prognosis in the pediatric trauma patient. J Pediatr Surg 45:161–166CrossRef
Marvan A, Harmon CM, Georgeson KE, Smith GF, Muensterer OJ (2010) Use of laparoscopy in the management of pediatric abdominal trauma. J Trauma 69:761–764CrossRef
Okur MH, Arslan S, Aydogdu B, Arslan MS, Goya C, Zeytun H, Basuguy E, Uygun I, Cigdem MK, Önen A, Otcu S (2017) Management of high-grade renal injury in children. Eur J Trauma Emerg Surg 43:99–104CrossRef
Paris C, Brindamour M, Ouimet A, St-Vil D (2010) Predictive indicators for bowel injury in pediatric patients who present with a positive seat belt sign after motor vehicle collision. J Pediatr Surg 45:921–924CrossRef
Renton J1, Kincaid S, Ehrlich PF (2003) Should helical CT scanning of the thoracic cavity replace the conventional chest x-ray as a primary assessment tool in pediatric trauma? An efficacy and cost analysis. J Pediatr Surg 38:793–797CrossRef
Safavi A, Beaudry P, Jamieson D, Murphy JJ (2011) Traumatic pseudoaneurysms of the liver and spleen in children: is routine screening warranted? J Pediatr Surg 46:938–941CrossRef
Stylianos S (2000) Evidence-based guidelines for resource utilization in children with isolated spleen or liver injury: the APSA Trauma Committee. J Pediatr Surg 35:164–169CrossRef
Stylianos S, APSA Liver/Spleen Trauma Study Group (2002) Compliance with evidence-based guidelines in children with isolated spleen or liver injury: a prospective study. J Pediatr Surg 37:453–456CrossRef
Umbreit EC, Routh JC, Husmann DA (2009) Nonoperative management of nonvascular grad IV blunt renal trauma in children: meta-analysis and systematic review. Urology 74:579–582CrossRef
Wessel LM (2014) Das stumpfe Bauchtrauma im Kindesalter. Trauma Berufskrankh 16(Suppl3):311–316CrossRef