Kinderchirurgie
Autoren
Michael Berger und Dietrich von Schweinitz

Tumoren des Gastrointestinaltraktes bei Kindern und Jugendlichen

Primäre Tumoren des Gastrointestinaltrakts kommen im Kindesalter sehr selten vor. Dabei kann man auf eine große Variabilität der Entitäten stoßen, von denen die Mehrzahl maligne ist. Benigne Polypen des Kolons, ggf. auch des Dünndarms und sehr selten des Duodenums und Magens, sind in der Mehrzahl sporadische, juvenile Polypen. In einigen Fällen jedoch können sie Ausdruck eines prädisponierenden Syndroms mit Polyposis sein. Hierbei ist v. a. die ausführliche, interdisziplinäre Diagnostik und Betreuung wichtig. Wie auch in anderen Körperregionen können Teratome im Gastrointestinaltrakt eines Kindes vorkommen, was aber glücklicherweise sehr selten ist. Hin und wieder finden sich bei der Appendektomie Karzinoide im Appendix, welche bis dahin einen asymptomatischen Verlauf gezeigt haben. Nichtdestotrotz ist die exakte Aufarbeitung und Therapie dieses Befundes für das Wohl des Kindes kritisch. Der häufigste Tumor des Darms bei Kindern, das maligne Non-Hodgkin-Lymphom, wird in Kap. „Non-Hodgkin-Lymphome bei Kindern und Jugendlichen“ besprochen.
Primäre Tumoren des Gastrointestinaltrakts kommen im Kindesalter sehr selten vor. Dabei kann man auf eine große Variabilität der Entitäten stoßen, von denen die Mehrzahl maligne ist. Benigne Polypen des Kolons, ggf. auch des Dünndarms und sehr selten des Duodenums und Magens, sind in der Mehrzahl sporadische, juvenile Polypen. In einigen Fällen jedoch können sie Ausdruck eines prädisponierenden Syndroms mit Polyposis sein. Hierbei ist v. a. die ausführliche, interdisziplinäre Diagnostik und Betreuung wichtig. Wie auch in anderen Körperregionen können Teratome im Gastrointestinaltrakt eines Kindes vorkommen, was aber glücklicherweise sehr selten ist. Hin und wieder finden sich bei der Appendektomie Karzinoide im Appendix, welche bis dahin einen asymptomatischen Verlauf gezeigt haben. Nichtdestotrotz ist die exakte Aufarbeitung und Therapie dieses Befundes für das Wohl des Kindes kritisch. Der häufigste Tumor des Darms bei Kindern, das maligne Non-Hodgkin-Lymphom, wird in Kap. „Non-Hodgkin-Lymphome bei Kindern und Jugendlichen“ besprochen.

Epidemiologie und Vorkommen

Primäre Tumoren des Magendarmtrakts sind bei Kindern selten. Sie machen nur < 5 % aller Neoplasien und 1,2 % der Malignome des Kindesalters aus. Dabei umfassen sie eine große Gruppe verschiedener Entitäten (Tab. 1). Insbesondere die im späteren Erwachsenenalter so häufigen epithelialen Karzinome von Magen, Kolon und Rektum sind bei Kindern eine Rarität. Fast alle gastrointestinalen Tumoren kommen überwiegend im Schulkind- und Jugendalter, fast nie bei Säuglingen und Kleinkindern vor (Moir 2010). Die weitaus häufigsten Tumoren des Gastrointestinaltrakts im Kindesalter (ca. 60 %) sind Non-Hodgkin-Lymphome, die sich v. a. im Dünndarm entwickeln. Die spezifischen Erscheinungsformen und Therapie dieser Tumoren werden in Kap. „Non-Hodgkin-Lymphome bei Kindern und Jugendlichen“ abgehandelt.
Tab. 1
Gastrointestinale Tumoren des Kleinkindesalters
Art des Tumors
Lokalisation
Teratom
Vor allem Magen
Leiomyom
Ösophagus und Magen
Ösophagus und Magen
Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)
Gesamter Gastrointestinaltrakt
„Inflammatorischer“ Pseudotumor
Vor allem Magen, gesamter Intestinaltrakt
Magen
Lymphome (NHL)
Dünndarm
Polypen (juvenil, FAP, Peutz-Jeghers-Syndrom)
Gesamter Gastrointestinaltrakt
Vor allem Appendix, gesamter Gastrointestinaltrakt
Kolorektales Karzinom
Kolon und Rektum
Von den übrigen Entitäten trifft man wiederum am häufigsten benigne Polypen des Kolons, ggf. auch des Dünndarms und sehr selten des Duodenums und Magens an. In der Mehrzahl sind dies sporadische, juvenile Polypen. In einigen Fällen können sie jedoch auch Ausdruck eines prädisponierenden Syndroms mit Polyposis, wie das Peutz-Jeghers-Syndrom oder familiären adenomatösen Polyposis (FAP), des Gardner- oder des Turcot-Syndroms sein. Diese sind als Präkanzerose insbesondere für ein frühes kolorektales Karzinom zu betrachten. Weitere Prädispositionen für ein frühes kolorektales Karzinom ergeben sich aus dem Vorliegen von hereditären, Nicht-Polyposis-Kolonkarzinomen in der Familie, aber auch aus einer kindlichen Colitis ulcerosa, weniger gravierend aus einem Morbus Crohn (Kap. „Chronisch entzündliche Darmerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen“) sowie aus einer chronischen Strahlenkolitis nach frühkindlicher Radiotherapie wegen Neuroblastom, Nierentumor oder retroperitonealen Sarkomen. So ist das kolorektale Karzinom das zweithäufigste epitheliale Malignom des Verdauungstrakts mit einer geschätzten Häufigkeit von 1,3–2 Fällen auf 1 Mio. lebender Kinder. Mesenchymale gastrointestinale Tumoren (Leiomyosarkome, gastrointestinale Stromatumoren) können in Kombination mit Paraganglien und pulmonalen Chondromen als Carneys-Triade auftreten (Moir 2010).

Pathologie und Biologie

Die wenigen beschriebenen Teratome des Magens entsprechen in Pathologie und biologischem Verhalten Teratomen anderer Regionen (Kap. „Keimzelltumoren bei Kindern und Jugendlichen“). Leiomyome und Leiomyosarkome können auch schon bei jungen Kindern auftreten und sind Tumoren aus glatten Muskelzellen. Oft ist die Differenzierung zwischen benignen und malignen Tumoren schwierig und beruht auf der Mitoserate, Zellregularität, Tumornekrosen und myxoiden Veränderungen. Auch das Leiomyosarkom metastasiert spät und spricht mäßig gut auf Chemotherapie an (Kap. „Weichteiltumoren bei Kindern und Jugendlichen“).
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind maligne mesenchymale Neoplasien, die bei spindelzelliger Histologie keine muskulären Elemente aufweisen und charakteristischerweise den c-Kit-Rezeptor (CD117) für den Stammzellfaktor (SCF) aufweisen. So haben sie Ähnlichkeit zu intestinalen Cajal-Zellen. Im Gegensatz zum Erwachsenenalter sind GIST bei Kindern sehr selten, wachsen lokal aggressiv und haben in 50 % der Fälle bei Diagnose bereits Metastasen gesetzt. Aufgrund der Expression und Funktion des c-Kit-Rezeptors reagieren sie gut auf den Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib (Benesch 2012; Janeway und Weldon 2012).
Inflammatorische myoblastische Tumoren (Synonym: Plasmazellgranulome) sind im Gastrointestinaltrakt sehr selten und treten dort bevorzugt im Magen auf. Sie wachsen relativ langsam und metastasieren nicht, haben jedoch eine relativ hohe Rezidivrate und können in Einzelfällen maligne entarten. Deshalb sollte eine komplette Entfernung angestrebt werden (Heij 2008).
Das Adenokarzinom des Magens ist bei Kindern extrem selten und wurde in Assoziation mit einer familiären Polyposis, mit Vitamin-B12-Mangel und Heliobacter-pylori-Infektionen beobachtet. Pathologisch und vom biologischen Verhalten her ähnelt es dem Magenkarzinom des Erwachsenen und hat trotz aggressiver Behandlung eine schlechte Prognose (von Schweinitz 2012).
Juvenile Polypen treten überwiegend im Kolon auf, jedoch selten auch in anderen Abschnitten des Magendarmtrakts. Sie setzen sich aus Mukosa und Submukosa zusammen und sind benigne. Bei multiplen Polypen spricht man von juveniler Polyposis, die als Präkanzerose einzuordnen ist. Beim autosomal-dominanten Peutz-Jeghers-Syndrom kommt es aufgrund einer Mutation des LKB1-Gens zu mukokutanen Pigmentierungen und multiplen Polypen. Diese sind, wie auch Polypen im Rahmen einer familiären Polyposis coli, aufgrund einer APC-Genmutation eine absolute Präkanzerose (Moir 2010).
Neuroendokrine Tumoren (Karzinoide) können bei Kindern in seltenen Fällen in allen Abschnitten des Magendarmtrakts, auch in einem Meckel-Divertikel, am häufigsten jedoch in der Appendix angetroffen werden. Es sind neuroendokrine Tumoren von niedriger Malignität und sie werden heute besser auch als solche benannt. Sie produzieren v. a. Serotonin und 5-Hydroxyindolessigsäure. Neuroendokrine Tumoren wachsen lokal aggressiv und können selten auch Lymphknoten- und Lebermetastasen setzen (Redlich et al. 2012).
Kolorektale Karzinome können bei Kindern aufgrund einer bekannten Prädisposition (s. oben) oder sporadisch auftreten. Im Gegensatz zu Erwachsenen sind sie nicht gehäuft im distalen Kolon und Rektum lokalisiert. Ferner findet sich selten das differenzierte Adenokarzinom, sondern vielmehr das muzinöse Karzinom, das aggressiv wächst und früh metastasiert. Beides bedingt das oft bereits fortgeschrittene Tumorstadium und eine sehr schlechte Prognose bei Kindern. Die Mehrzahl der Karzinome produziert das karzinoembryonale Antigen (CEA), das als Tumormarker dienen kann (Moir 2010; Ferrari 2012).

Klinik, Diagnostik und Stadieneinteilung

Klinik

Die klinische Symptomatik wird bei allen Tumoren des Gastrointestinaltrakts relativ uniform v. a. durch die anatomische Lage bestimmt. So kommen Schluckstörungen, Bolusgefühl, blutiges Erbrechen beim Ösophagustumor, hingegen Oberbauchschmerzen, Erbrechen, Hämatemesis und Teerstühle bei Tumoren des Magens und Duodenums vor. Bei Tumoren des Dünndarms kommt es am häufigsten zu einer obstruktiven Symptomatik, ggf. einem akuten Ileus, oft auch einer solchen passend zu einer akuten Appendizitis. Selten kann auch ein Tumor des Dünndarms als „lead point“ zu einer Invagination führen, was ja beim Erwachsenen die Regel ist. Dickdarmtumoren fallen oft durch Stuhlunregelmäßigkeit auf. Alle Darmtumoren führen bei Blutung zu Teerstühlen, bei tiefem Kolon- bzw. Rektumbefall auch zu Blutauflagerungen im Stuhl und zur Anämie. Inflammatorische Pseudotumoren können Fieber verursachen. Bei neuroendokrinen Tumoren (Karzinoiden) kann es zu rezidivierendem Flush, Diarrhoen und asthmoider Symptomatik kommen. Kinder mit einem Non-Hodgkin-Lymphom haben oft eine allgemeine Lymphknotenschwellung (Kap. „Non-Hodgkin-Lymphome bei Kindern und Jugendlichen“).

Diagnostik

Labordiagnostisch sollten neben Entzündungsparametern und BKS sowie Leberwerten und Nierenretentionsparametern, v. a. auch die Tumormarker LDH, Ferritin, AFP, β-HCG, CEA, CA19-9, CA125, NSE und Urinkatecholamine – auch zum Ausschluss anderer Tumoren – untersucht werden.
Für die Bildgebung steht die Sonografie an erster Stelle. Wenn hiermit die Raumforderung festgestellt wird, ist dann eine genauere Darstellung mit einem MRT oder CT indiziert (Abb. 1). Gegebenenfalls sind auch eine konventionelle fraktionierte Röntgen-Magendarmpassage und ein Kolon-Kontrasteinlauf hilfreich. Bei Tumoren des Ösophagus, Magens und Duodenums bzw. des Kolons ist immer die Beurteilung und Biopsie über eine Endoskopie sinnvoll. Im Dünndarm kann die Darstellung über eine Kapselendoskopie erfolgen. Fernmetastasen sind in der Leber und in der Lunge (MRT, CT) sowie im Knochen (Knochenszintigrafie) zu suchen. Im Einzelfall kann ein FDGP-PET oder PET-CT hilfreich sein.
Die endgültige Diagnose erfolgt immer über die Histologie, für die Material während einer primären Resektion, über eine Endoskopie oder über eine Laparoskopie bzw. eine offene Biopsie gewonnen wird.

Stadieneinteilung

Für kindliche gastrointestinale Tumoren existieren keine eigenen Stadiensysteme. Deshalb wird die Verwendung der für das Erwachsenenalter üblichen TNM-Schemata der UICC angeraten. Dies gilt für den Magen, aber ganz besonders auch für das Kolonkarzinom (Tab. 2, Sobin et al. 2009).
Tab. 2
TNM-System der Kolonkarzinome der UICC (Sobin et al. 2009)
Bezeichnung
Beschreibung
T
Primärtumor
T0
Kein Anhalt für Primärtumor
Tis
Carcinoma in situ
TX
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T1
Tumor infiltriert Submukosa
T2
Tumor infiltriert Muscularis propria
T3
Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder in nicht peritonealisiertes perikolisches Gewebe
T4
Tumor perforiert das viszerale Peritoneum oder infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen oder andere Teile des Kolons
N
Regionäre Lymphknoten
N0
Kein Anhalt für Befall regionärer Lymphknoten
N1
Metastasen in 1–3 regionären Lymphknoten
N2
Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten
NX
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
M
Fernmetastasen
M0
Kein Anhalt für Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen vorhanden
MX
Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden

Therapie und Prognose

Chirurgie

Für die Therapie der gastrointestinalen Tumoren des Kindesalters steht prinzipiell immer die komplette chirurgische Entfernung im Vordergrund. Dies gilt für maligne wie auch für benigne Neoplasien, soweit das ohne massive Mutilierung oder schweren Funktionsverlust möglich ist. Lediglich beim Non-Hodgkin-Lymphom, das oft auch als Zufallsbefund bei einer Ileusoperation gefunden wird, ist die sparsame Resektion bzw. die Biopsie ausreichend, da diese Tumoren exzellent auf die sowieso notwendige Chemotherapie ansprechen (Kap. „Non-Hodgkin-Lymphome bei Kindern und Jugendlichen“). Alle malignen mesenchymalen Tumoren sollten komplett entfernt werden, wobei adjuvant oder auch zur Tumorverkleinerung neoadjuvant die Möglichkeit einer Chemotherapie besteht. Dahingegen müssen – wenn möglich – Karzinome des Magens oder Kolorektums immer radikal inklusive einer ausgiebigen Lymphknotendissektion operiert werden, um eine Heilungschance zu eröffnen. Hierbei sollten mindestens 10–12 Lymphknoten sowie eine Skizze bzw. Fotos des Situs dem Pathologen zur Beurteilung mit übersandt werden. Bei multiplem Befund des Kolons mit Polypen (juvenile Polyposis, FAP, Peutz-Jeghers-Syndrom) ist spätestens im Jugendalter die totale Kolektomie mit ileoanaler Pouch-Anastomose indiziert. Bei langstreckigem Dünndarmbefall sollte mehr Zurückhaltung geübt werden, um nicht ein Kurzdarmsyndrom zu produzieren (Moir 2010).

Chemotherapie

Eine Chemotherapie nach den Weichteilsarkomschemata (z. B. CWS-Studie der GPOH, Kap. „Weichteiltumoren bei Kindern und Jugendlichen“) kann bei den malignen mesenchymalen Tumoren zur Anwendung kommen. Der GIST spricht v. a. auf den Tyrosinkinasehemmer Imatinib (Glivec) an (Benesch 2012; Janeway und Weldon 2012). Bei Vorliegen eines inoperablen inflammatorischen Pseudotumors kann die Gabe von steroidalen oder nichtsteroidalen antiinflammatorischen Medikamenten zu einer Tumorverkleinerung führen (Heij 2008). Ist eine solche nicht erfolgreich, kann nach eigener Beobachtung auch einmal eine Chemotherapie für Weichteilsarkome (GPOH-CWS-Protokoll, Kap. „Weichteiltumoren bei Kindern und Jugendlichen“) zu einer ausgeprägten Tumorregression führen. Eine adjuvante Strahlentherapie kann mit Erfolg sowohl bei nichtresektablen malignen mesenchymalen Tumoren als auch bei fortgeschrittenem Karzinom des Magens oder Kolorektums entsprechend den Schemata der Erwachsenenonkologie mit Erfolg eingesetzt werden (Ferrari 2012).

Prognose

Die Prognose der verschiedenen gastrointestinalen Neoplasien ist sehr unterschiedlich. Während Teratome und andere gutartige Tumoren eine exzellente Prognose aufweisen, liegt das tumorfreie Langzeitüberleben bei den mesenchymalen Malignomen und dem GIST je nach biologischem Verhalten, Ausdehnung und Therapie entsprechend zwischen 50 und 70 %. Die Karzinome des Magens und Kolorektums haben im Kindesalter eine sehr schlechte Heilungschance, die noch unter der des Erwachsenenalters liegt (Moir 2010).
Literatur
Benesch M (2012) Gastrointestinal stromal tumors. In: Schneider DT, Brecht IB, Olson TA, Ferrari A (Hrsg) Rare tumors in children and adolescents. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 279–282CrossRef
Ferrari A (2012) Intestinal carcinomas. In: Schneider DT, Brecht IB, Olson TA, Ferrari A (Hrsg) Rare tumors in children and adolescents. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 269–276CrossRef
Heij H (2008) Rare tumors. In: Carachi R, Grosfeld JL, Azmy AF (Hrsg) The surgery of childhood tumors, 2. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 453–476CrossRef
Janeway KA, Weldon CB (2012) Pediatic gastrointestinal stromal tumor. Sem Pediatr Surg 21:31–43CrossRef
Moir CR (2010) Inflammatory bowel disease and intestinal cancer. In: Holcomb GW, Murphy JP, Ostlie DJ (Hrsg) Ashcraft’s pediatric surgery. Elsevier Saunders, Philadelphia, S 532–548CrossRef
Redlich A, Boxberger N, Vorwerk P (2012) Neuroendocrine tumors of the appendix. In: Schneider DT, Brecht IB, Olson TA, Ferrari A (Hrsg) Rare tumors in children and adolescents. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 277–278CrossRef
Schweinitz D von (2012) Tumors of the esophagus and the stomach. In: Schneider DT, Brecht IB, Olson TA, Ferrari A (eds) Rare tumors in children and adolescents. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 263–268
Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (2009) TNM classification of malignant tumors (UICC International Union Against Cancer), 7. Aufl. Wiley-Liss, New York