Kinderchirurgie
Autoren
Stephan Kellnar und Stephanie Singer

Umbilikalhernie bei Kindern und Jugendlichen

Im Gegensatz zur Leistenhernie zeigt die Nabelhernie innerhalb der ersten Lebensjahre eine überwiegende Tendenz zum Spontanverschluss. Lediglich größere Nabelhernien mit einem Durchmesser der Bruchpforte >1,5 cm sollten bereits im Säuglingsalter verschlossen werden, da in diesen Fällen eine spontane Obliteration meist ausbleibt. Da eine Darminkarzeration die Ausnahme darstellt, kann grundsätzlich der Spontanverlauf einer Nabelhernie abgewartet werden.
Im Gegensatz zur Leistenhernie zeigt die Nabelhernie innerhalb der ersten Lebensjahre eine überwiegende Tendenz zum Spontanverschluss. Lediglich größere Nabelhernien mit einem Durchmesser der Bruchpforte >1,5 cm sollten bereits im Säuglingsalter verschlossen werden, da in diesen Fällen eine spontane Obliteration meist ausbleibt. Da eine Darminkarzeration die Ausnahme darstellt, kann grundsätzlich der Spontanverlauf einer Nabelhernie abgewartet werden.

Embryologie

In der 10. Schwangerschaftswoche beginnt sich die fetale Darmschleife in die Bauchhöhle des Fetus zurückzuziehen und die Bauchwand verschließt sich allmählich. Der Ductus omphaloentericus wie auch der Urachus bilden sich zurück bzw. obliterieren und der Nabelring verkleinert sich. Am Ende der Schwangerschaft verbleiben allein Nabelarterien und die Nabelvene in der Nabelschnur, die am fibrösen Nabelring ansetzt. Nach innen zur Bauchhöhle hin wird der Nabelring durch das Peritoneum begrenzt; die gerade Bauchmuskulatur reicht jeweils nur bis an den lateralen Rand des Nabelrings, wodurch in diesem Bereich ein Locus minoris resistentiae der Bauchwand entsteht (Woods 1953). Nach der Geburt entwickelt sich durch die Obliteration und Schrumpfung der Nabelgefäße eine Narbenplatte, die sich durch eine kontinuierliche narbige Kontraktion verkleinert und verdickt, wodurch sich die Bruchlücke verschließen und auf diese Art ein Nabelbruch im Neugeborenen- und Säuglingsalter sich spontan zurückbilden kann (Skandalakis und Wood Gray 1994).

Epidemiologie und klinischer Verlauf

Bei reifgeborenen Neugeborenen liegt die Prävalenz einer Nabelhernie bei 10–30 % (Crump 1952; Lassaletta et al. 1975), wobei sich diese Zahlen bereits nach dem ersten Lebensjahr auf 2–10 % reduzieren (Zendejas et al. 2011). Weibliche wie männliche Neugeborene sind gleich häufig betroffen. Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von <1500 g weisen in 75 % der Fälle eine Umbilikalhernie auf (Jackson und Moglen 1970). Ebenfalls signifikant gehäuft liegt bei Neugeborenen mit chromosomalen Aberrationen (z. B. Trisomie 21) oder Stoffwechselstörungen (Hypothyreose, Mucopolysaccharidose) ein Nabelbruch vor (Scherer und Grosfeld 1993). Verschiedene Studien zeigen, dass der klinische Verlauf einer Nabelhernie mit dem Durchmesser der Bruchlücke korreliert: Bruchpforten, die im dritten Lebensmonat <0,5 cm durchmessen, zeigen im weiteren Verlauf bei 96 % der Patienten einen Spontanverschluss. Dagegen bleibt die Obliteration der Nabelhernie bei Säuglingen aus, deren Bruchpforte >1,5 cm ist (Walker 1967; Lassaletta et al. 1975).

Diagnostik

Eine Nabelhernie wird aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes diagnostiziert: Die umbilikale Vorwölbung, die sich bei Anspannung der Bauchwand, beispielsweise beim Schreien und Pressen, vergrößert, lässt sich beim ruhigen Patienten durch sanften Druck reponieren. Dabei kann man digital den Durchmesser der Bruchpforte austasten und quantifizieren. Das sehr seltene Risiko einer Inkarzeration besteht insbesondere bei engen Bruchpforten (Blumberg 1980; Vrsansky und Bourdelat 1997). Hierbei erscheint der Nabel prall gefüllt und äußerst druckschmerzhaft. Darmeinklemmungen führen zum klinischen Bild eines Ileus. Rezidivierende Netzinkarzerationen gehen einher mit umschriebenen, starken umbilikalen Schmerzen, die auch kolikartig auftreten können. Während der Schmerzepisoden ist der Nabel vorgewölbt und berührungsempfindlich. Der Versuch einer Reposition eines eingeklemmten Nabelbruchs bleibt meist ohne Erfolg.

Therapie

Die einzig effektive Behandlung der Nabelhernie ist der operative Bruchlückenverschluss. Beträgt der Durchmesser der Bruchlücke allerdings <1 cm, sollte mit einer chirurgischen Therapie zumindest bis ins Kleinkindesalter abgewartet werden, da der Spontanverschluss der Bruchpforte wahrscheinlich ist (Garcia 2005). Ausnahmen sind Inkarzerationen, insbesondere rezidivierende Netzinkarzerationen, die eine absolute Operationsindikation darstellen (Ireland et al. 2014). Durchmisst die Nabelbruchpforte >1,5 cm (Abb. 1), ist auch bei asymptomatischen Säuglingen der operative Bruchlückenverschluss angezeigt.
Nach semizirkulärem Hautschnitt unterhalb des Nabels (Abb. 2) wird der Bruchsack stumpf umfahren (Abb. 3) und die Vorderwand des Bruchsacks quer eröffnet (Abb. 4).
Befinden sich keine Netzanteile oder Darmschlingen im Bruchsack, wird dieser komplett durchtrennt (Abb. 5) und bis zur Basis dargestellt (Abb. 6).
Nach vollständiger Resektion des Bruchsacks werden die Bruchsack- und Faszienränder mit resorbierbaren Nähten in Einzelknopftechnik verschlossen (Abb. 7 und 8).
Gegebenenfalls können die Einzelknopfnähte durch eine darübergelegte fortlaufende Naht gesichert werden, wodurch die Faszie eine Doppelung erfährt. Das distale Bruchsackresektat wird vom häutigen Nabelanteil freipräpariert und entfernt (Abb. 9).
Eine resorbierbare Naht fixiert den häutigen Nabel innen an die Faszie, der Hautverschluss erfolgt durch eine intrakutane Naht (Abb. 10) oder durch Einzelknopfnähte.

Komplikationen

Die Korrektur einer Nabelhernie ist operationstechnisch risikoarm und sicher durchzuführen. Eine intraoperative Verletzung des Darms beim stumpfen Umfahren des Bruchsacks wurde beschrieben, kann aber durch entsprechende Sorgfalt grundsätzlich vermieden werden. Postoperativ kann es in 1–4 % der Fälle zu lokalen Wundinfektionen kommen, Rezidive wurden auch in umfangreichen Studien äußerst selten beobachtet, die Rate liegt im Promillebereich (Densler 1977; Skinner und Grosfeld 1993; Garcia 2005; Merei 2006).
Literatur
Blumberg NA (1980) Infantile umbilical hernia. Surg Gynecol Obstet 150(2):187–192PubMed
Crump EP (1952) Umbilical hernia. I. Occurrence of the infantile type in Negro infants and children. J Pediatr 40(2):214–223CrossRef
Densler JF (1977) Umbilical hernia in infants and children. J Natl Med Assoc 69(12):897PubMedPubMedCentral
Garcia VF (2005) Umbilical and other abdominal wall defects. In: Ashcraft KW, Holcomb GW, Murphy JP (Hrsg) Pediatric surgery. Elsevier Saunders, Philadelphia, S 670–672
Ireland A, Gollow I et al (2014) Low risk, but not no risk, of umbilical hernia complications requiring acute surgery in childhood. J Paediatr Child Health 50(4):291–293CrossRef
Jackson OJ, Moglen LH (1970) Umbilical hernia. A retrospective study. Calif Med 113(4):8–11PubMedPubMedCentral
Lassaletta L, Fonkalsrud EW et al (1975) The management of umbilicial hernias in infancy and childhood. J Pediatr Surg 10(3):405–409CrossRef
Merei JM (2006) Umbilical hernia repair in children: is pressure dressing necessary. Pediatr Surg Int 22(5):446–448CrossRef
Scherer LR 3rd, Grosfeld JL (1993) Inguinal hernia and umbilical anomalies. Pediatr Clin N Am 40(6):1121–1131CrossRef
Skandalakis JE, Wood Gray S (1994) Embryology for surgeons. Williams & Wilkins, Baltimore
Skinner MA, Grosfeld JL (1993) Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. Surg Clin North Am 73(3):439–449CrossRef
Vrsansky P, Bourdelat D (1997) Incarcerated umbilical hernia in children. Pediatr Surg Int 12(1):61–62CrossRef
Walker SH (1967) The natural history of umbilical hernia. A six-year follow up of 314 Negro children with this defect. Clin Pediatr (Phila) 6(1):29–32CrossRef
Woods GE (1953) Some observations on umbilical hernia in infants. Arch Dis Child 28(142):450–462CrossRef
Zendejas B, Kuchena A et al (2011) Fifty-three-year experience with pediatric umbilical hernia repairs. J Pediatr Surg 46(11):2151–2156CrossRef