Verbrennungen und Verbrühungen bei Kindern und Jugendlichen
Verfasst von: Clemens Schiestl und Martin Meuli
Kinder und Jugendliche erleiden häufig Verbrennungen und Verbrühungen. Neben häufigen, kleinflächigen Verbrühungen stellen die großflächigen Verbrennungen, bei welchen nicht selten das Gesicht, der Hals und die Hände mitbetroffen sind, eine besondere Herausforderung dar. Mehrere Operationen, eine lange Hospitalisation und eine langwierige Rehabilitation sind die Folge. Funktionell und kosmetisch störende Narben machen spätere rekonstruktive Eingriffe nötig und können doch nie ganz zum Verschwinden gebracht werden. Eine optimale und ganzheitliche (d. h. explizit auch psychosoziale!) Behandlung ist ebenso vielschichtig wie anspruchsvoll und erfordert ein interdisziplinäres sowie eine spezifische apparative und infrastrukturelle Ausrüstung in einer kindgerechten Umgebung: Idealerweise ein Zentrum für brandverletzte Kinder, dessen Spezialisten die Patienten vom Unfalltag bis zum Abschluss aller Behandlungen kontinuierlich betreuen.
Kinder und Jugendliche erleiden häufig Verbrennungen und Verbrühungen. Neben häufigen, kleinflächigen Verbrühungen stellen die großflächigen Verbrennungen, bei welchen nicht selten das Gesicht, der Hals und die Hände mitbetroffen sind, eine besondere Herausforderung dar. Mehrere Operationen, eine lange Hospitalisation und eine langwierige Rehabilitation sind die Folge. Funktionell und kosmetisch störende Narben machen spätere rekonstruktive Eingriffe nötig und können doch nie ganz zum Verschwinden gebracht werden. Eine optimale und ganzheitliche (d. h. explizit auch psychosoziale!) Behandlung ist ebenso vielschichtig wie anspruchsvoll und erfordert ein interdisziplinäres sowie eine spezifische apparative und infrastrukturelle Ausrüstung in einer kindgerechten Umgebung: Idealerweise ein Zentrum für brandverletzte Kinder, dessen Spezialisten die Patienten vom Unfalltag bis zum Abschluss aller Behandlungen kontinuierlich betreuen.
50–60 % aller Menschen, die eine stationäre Behandlung wegen einer thermischen Verletzung benötigen, sind <16 Jahre.
60–70 % aller Kinder und Jugendlichen (bis 16 Jahre) sind zum Zeitpunkt des Unfalls 0–4 Jahre alt und erleiden zu 90 % ein Verbrühungstrauma. In dieser Patientengruppe ist die Anzahl an Kindesmisshandlungen am größten.
Stehen in der frühen Kindheit häusliche Unfälle mit heißen Flüssigkeiten im Vordergrund (Tab. 1), so sind es bei älteren Kindern und Jugendlichen Freizeitunfälle, bedingt durch den natürlichen Spiel- und Experimentiertrieb. Eine Flammenverletzung ist hier die Regel.
Eine Besonderheit bei Kleinkindern stellt die Kontaktverbrennung der Hände dar.
Der Anteil an Kindesmisshandlung (inklusive Vernachlässigung) bei thermischen Verletzungen liegt bei Kleinkindern mit ca.10 % relativ hoch.
Die Anzahl der schweren und großflächigen Verbrennungen hat in ganz Mitteleuropa deutlich abgenommen.
Tab. 1
Art und Häufigkeit der thermischen Verletzungen im Kindesalter
Agens
Temperatur
Häufigkeit im Kindesalter
Flamme/Feuer
1000 °C
Ca. 25 %
Heiße Flüssigkeit/Wasser
60–100 °C
Ca. 65 %
Kontaktverbrennungen
250–500 °C
Ca. 8 %
Elektrischer Strom (>3000 Volt)
Lichtbogen 1000 °C
Ca. 1 %
Chemikalien
Ca. 0,5 %
Grundlagen
Anatomie der Haut
Die Haut besteht mit Epidermis und Dermis aus 2 Schichten. Ein mehrschichtiges Plattenepithel aus Keratinozyten bildet die nichtvaskularisierte Epidermis. Die Basalmembran trennt die Epidermis von der Dermis. Auf der Baselmembran befinden sich die epidermalen Stammzellen. Die Regenerationsfähigkeit der Epidermis nach einem Thermotrauma hängt vom Vorhandensein einer suffizienten Zahl intakter Stammzellen ab. Epidermis und Dermis sind durch sog. Reteleisten zapfenförmig ineinander verhakt. Die Dermis besteht aus einem azellulären Grundgerüst, der extrazellulären Matrix (verschiedene Kollagentypen, Glykosaminoglykane und anderes mehr), in der sich die dermalen Fibroblasten befinden, die den Auf- und Abbau der extrazellulären Matrix im Wesentlichen bewirtschaften. Die Dermis besteht aus 2 Schichten, dem Stratum papillare und dem Stratum reticulare. In der Dermis befinden sich die tiefen Anteile von Hautanhangsgebilden, namentlich der Haarfollikel, Schweiß- und Talgdrüsen. Ebenso ist die Dermis Sitz der sensorischen Nervenfasern der Haut (Schmerz-, Tast-, Druck- und Temperaturempfindung). Die Dermis enthält das gesamte Blutgefäßnetz der Haut. Unterhalb der Dermis liegt das subkutane Fettgewebe.
Verbrennungstiefe
Diese wird im Allgemeinen in die Grade 1, 2a, 2b und 3 unterteilt. Eine Verbrennung Grad 1 entspricht einem Sonnenbrand, es handelt sich um eine Hyperämie der Haut ohne Blasenbildung.
Obligatorisch: Verbrennungen Grad 2 und 3 von >15 % Körperoberfläche erfordern aufgrund eines drohenden hypovolämen Schocks eine formelberechnete Flüssigkeitssubstitution. Verbrennungen Grad 1 (Typus „Sonnenbrand“) jeder Ausdehnung bedürfen keiner formellen Flüssigkeitssubstitution.
Die Tiefe einer Verbrennung sollte klinisch beurteilt werden (Tab. 2). Jedoch hat sich, insbesondere was die Verbrühungsverletzung betrifft, hier in den letzten Jahren der diagnostische Wert des Laser-Doppler-Imaging als sehr wertvoll gezeigt. In vielen Studien konnte glaubhaft gezeigt werden, dass sich mit diesem Verfahren die definitive Diagnose (Tiefe der Verletzung) zum einen genauer und v. a. schneller (schon am 3.–5. Tag) im Vergleich auch zu einem erfahrenen Untersucher stellen lässt. Die Erfahrung lehrt, dass einerseits die Verbrennungstiefe von Unerfahrenen oft unterschätzt und deshalb eine zu günstige Prognose gestellt wird, die es im Nachhinein unter nicht immer optimalen Umständen zu korrigieren gilt. Andererseits erfährt eine bereits initial eindeutig als zweitgradig tiefe oder drittgradige Läsion beurteilte Verbrennung keine wesentliche Veränderung mehr, namentlich nicht in eine günstige Richtung. Somit ist die Indikation zur Hauttransplantation früh zu stellen.
Tab. 2
Klinik, Histologie, Prognose und Therapie der Verbrennungsgrade 2 und 3
Parameter
Verbrennung Grad 2a (oberflächlich)
Verbrennung Grad 2b (tief)
Verbrennung Grad 3
Klinik
Epidermale Abhebung, die, wenn sie geschlossen bleibt, eine mit Exsudat gefüllte Blase bildet.
Wundgrund zeigt starke Exsudation, sehr gute Rekapillarisierung (Hyperämie).
Epidermale Abhebung, die, wenn sie geschlossen bleibt, eine mit Exsudat gefüllte Blase bildet.
Wundgrund trocken, keine oder wenig Exsudation, fixiertes Erythem, kaum Rekapillarisierung.
Sehr starke Schmerzen
Grauweiße, trockene, lederartige Läsion
Wundgrund ohne Durchblutung
Kaum schmerzhaft (cave: bei einem Patienten im Schock kann die Unterscheidung zur unverletzten Haut dem Unerfahrenen Schwierigkeiten bereiten).
Histologie
Die Epidermis ist weitgehend zerstört, jedoch sind große Anteile der Basalmembran noch erhalten.
Die epidermalen Stammzellen nahe der Basalmembran sowie epitheliale Stammzellen der Hautanhangsgebilde ermöglichen eine Regeneration der Epidermis vom Wundgrund aus.
Die Epidermis ist vollständig, die Dermis ist teilweise so zerstört, dass eine Regeneration der Epidermis vom Wundgrund aus nicht mehr möglich ist.
Die Spontanheilung muss deshalb von den Wundrändern her erfolgen.
Epidermis und Dermis sind vollständig zerstört.
Oft ist auch das subkutane Fettgewebe teilweise betroffen.
Prognose
Eine Abheilung ist nach 10–14 Tagen zu erwarten.
Keine Narbenbildung, Hypopigmentation über einige Jahre ist die Regel.
Eine spontane Abheilung immer >14 Tage, unter Umständen Wochen und Monate.
Eine schwere Narbenbildung (hypertrophe Narben/Keloide) ist in >70 % der Fälle zu erwarten (Deitch et al. 1983).
Gefahr der instabilen Narbe (maligne Entartung!)
Nach 2–3 Wochen kommt es zu einer entzündungsbedingten Abstoßung der Nekrosen (Fremdkörperreaktion!), fast immer Begleitinfekt.
Langwierige Heilung nur von Wundrändern her (Wochen bis Monate).
Hypertrophe Narben bzw. Keloide sind die Regel
Therapie
Konservativ
Spalthauttransplantation erforderlich.
Spalthauttransplantation immer erforderlich, Dermisersatz (INTEGRA Artificial Skin) sollte immer erwogen werden.
Je nach Lokalisation und Größe der Läsion kann auch eine Vollhauttransplantation erfolgen (z. B. Gesicht, Hand).
Verbrennungsausdehnung
Die Einführung der „Neuner-Regel“ durch Wallace gilt als einer der großen Fortschritte in der Verbrennungsmedizin, da damit eine Grundlage für die systematische Flüssigkeitsbedarfsberechnung geschaffen wurde. Diese Regel ist erst ab dem 14. Lebensjahr gültig, bei jüngeren Kindern erfolgt die Berechnung nach Lund und Browder (Tab. 3).
Tab. 3
Anhaltspunkte für die Ausdehnung einer Verbrennung
Region
Kind ≤1 Jahr
Kind ≤5 Jahre
Kind ≤14 Jahre
Erwachsene
Kopf
20 %
16 %
14 %
9 % (1 × 9)
Arme
19 % (2 × 9,5)
19 % (2 × 9,5)
19 % (2 × 9,5)
18 % (2 × 9)
Rumpf
32 % (4 × 8)
32 % (4 × 8)
32 % (4 × 8)
36 % (4 × 9)
Beine
28 % (4 × 7)
32 % (4 × 8)
34 % (4 × 8,5)
36 % (4 × 9)
Damm/Genitale
1 %
1 %
1 %
1 %
Für die einfache, schnelle und ausreichend zuverlässige Berechnung der Verbrennungsausdehnung gilt die Regel, dass die Handinnenfläche des verletzten Kindes (Handgelenk bis Fingerspitzen) 1 % seiner Körperoberfläche entspricht (Abb. 1).
Abb. 1
Die gesamte Handinnenfläche des verletzten Kindes entspricht 1 % der Körperoberfläche dieses Kindes. (Aus: Schiestl et al. 2017)
×
Pathophysiologie der Verbrennung
Eine Verbrennung von >10–15 % Körperoberfläche (KOF) hat neben der lokalen Schädigung der Haut immer auch eine systemische Auswirkung auf den gesamten Organismus (sog. Verbrennungskrankheit). In den ersten 48 h steht dabei der Flüssigkeitsverlust durch die Wunden und ins Interstitium (interstitielles Ödem des gesamten Organismus!) im Vordergrund (cave: Hypovolämie/Schock!). Dieser kommt aufgrund der erhöhten Gefäßpermeabilität (Kapillarleck) zustande. In den darauf folgenden 3–5 Tagen wird das so entstandene Ödem langsam rückresorbiert. Weitere wichtige Elemente der Verbrennungskrankheit sind Fieber, hyperzirkulatorische Kreislaufverhältnisse, katabole Stoffwechsellage sowie eine lokale wie auch systemische (zelluläre und humorale) Immunsuppression.
Erstversorgung
Unfallort
Die rasche und korrekte Erstversorgung hat einen großen Einfluss auf die Prognose, stellt aber gleichzeitig eine enorme emotionale Belastung für das gesamte Rettungsteam dar. Die wichtigsten Punkte, die unbedingt berücksichtigt werden müssen, sind in Tab. 4 aufgelistet. Die Unterkühlung und die Verabreichung von zu viel Volumen am Unfallort, während des Transports und im erstversorgenden Krankenhaus stellten in den letzten Jahren in unserem Zentrum die häufigsten und schwerwiegendsten iatrogenen Probleme dar (Lönnecker und Schoder 2001; Trop und Schiestl 2007).
Tab. 4
Rettung und Erstversorgung am Unfallort
Art der Maßnahme
Konkretes Vorgehen
Unterbrechung der Hitzeeinwirkung und Entfernen der Gefahrenquelle
Verbrühungen: Kühlung durch die Kleidung hindurch, dann erst nasse Kleidung entfernen (Zeitgewinn entscheidend)
Flammenverbrennung: Flammen löschen oder ersticken, Patienten aus Gefahrenbereich entfernen
Kühlen
Wassertemperatur: 20–25 °C ist ausreichend
Maximale Kühlungsdauer: 10–15 min
Große Läsion: Dusche oder Badewanne
Kleine Läsion: Wasserhahn oder feuchte Tücher
Venöser Zugang
Zugänge im verbrannten Gebiet immer erlaubt, bei Kindern großzügig intraossären Zugang legen
Cave: Nach großflächiger Kühlung erfolgt Temperaturmonitoring am Unfallort und während des Transports. Temperaturen <35° erfordern zwingend Gegenmaßnahmen (Trop und Schiestl 2007).
Erstversorgende Klinik
Das Notfallteam der erstversorgenden Klinik entscheidet, ob das Kind in ein spezialisiertes Zentrum verlegt werden muss. Ist dies der Fall, muss unverzüglich mit dem nächsten Zentrum Kontakt aufgenommen werden, während gleichzeitig die Überwachung der Vitalparameter (cave Kerntemperatur!) installiert und ggf. eine Stabilisation der Vitalfunktionen vorgenommen wird.
Wird das Kind in der erstversorgenden Klinik weiter behandelt, so gilt die gleiche Vorgehensweise wie im Zentrum.
Kriterien zur Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum*
Alle Patienten mit Verbrennungen an Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Anogenitalregion, Achselhöhlen, großen Gelenken oder sonstiger „komplizierter“ Lokalisation, v. a. zirkuläre Läsionen.
Patienten mit >15 % zweitgradig verbrannter KOF.
Patienten mit >10 % drittgradig verbrannter KOF.
Patienten mit relevanten Begleitverletzungen.
Alle Patienten mit Inhalationstrauma.
Patienten mit Vorerkrankungen oder Alter <8 Jahren (bzw. >60 Jahren).
*gemäß Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin und American Burn Association
Initialbehandlung im Zentrum
Die Versorgung im Zentrum durch ein Team aus Chirurgie, Anästhesie und pädiatrischer Intensivmedizin beginnt mit der Sicherung der Vitalfunktionen und dem Ausschluss von Begleitverletzungen. Das Monitoring der Kerntemperatur während der gesamten Versorgung ist unabdingbar. Der Aufnahmeraum und der Operationssaal müssen geheizt sein, Maßnahmen wie z. B. warme Decken, Wärmedächer oder gewärmte Desinfektionsflüssigkeiten sind obligat. Nach Installation des Monitorings und Bestimmung der initialen Blutparameter erfolgt die Desinfektion und das Débridement der Brandwunden (= Entfernen aller Blasen) und ggf. eine Escharotomie bei zirkulären Läsionen mit vorhandener oder in den nächsten Zeit (Ödemphase der ersten 24–36 h mit einbeziehen!) zu erwartender Perfusionseinschränkung (Tab. 5). Im Zweifelsfall muss die Escharotomie gemacht werden (Abb. 2) (Schiestl et al. 2017).
Schematische Darstellung der Escharotomie. Die blauen Linien zeigen die Schnittführung bei einem Kleinkind an. Ziel ist es, den Verbrennungseschar zu durchtrennen, dementsprechend muss die Subkutis erreicht werden. Eine Fasziotomie ist selten notwendig, meist nur bei Starkstromunfällen. (Aus: Schiestl et al. 2017)
×
Schnitttiefe und Schnittlänge überall bis ins gesunde Gewebe (Burd et al. 2006; Pruitt et al. 1968; Saffle 2001).
Ausdehnung und Tiefe müssen exakt dokumentiert werden (Abb. 3). Eine exakte Dokumentation ist mit neuen Computerprogrammen möglich, z. B. BurnCase 3D.
Abb. 3
a–c Ausgangsbefund erhoben mithilfe der Software Burncase 3D bei der Aufnahme im Zielspital. d Das speziell für Kinder entwickelte Programm Burncase 3D erlaubt eine genaue Einzeichnung mithilfe der darunter liegenden Fotodokumentation. e, f Das dreidimensionale Bild erlaubt eine genaue Ansicht der Ausdehnung zum Beispiel zur Operationsvorbereitung. Das Programm eignet sich ebenfalls dafür, um im Rahmen der Telemedizin Patienten zu besprechen. (Aus: Schiestl et al. 2017)
×
Nach erneuter Desinfektion werden saugfähige, voluminöse und lockere Verbände angelegt. Die Lagerung hat das Ziel, die Durchblutung der betroffenen Körperteile nicht zu beinträchtigen, die Ödembildung zu minimieren, Kontrakturen vorzubeugen und Druckstellen zu vermeiden. Abschließend erfolgt die Information des Pflegeteams und der Eltern.
Intensivmedizinische Therapie
Flüssigkeitstherapie
Ziel der Flüssigkeitstherapie ist es, die mit der Ausdehnung der Verbrennung direkt proportional zunehmende Flüssigkeits- (4 ml/%KOF/kg KG 1. Tag und 1–3 ml am 2. Tag), Eiweiß- (v. a. Albumin) und Elektrolytverluste (v. a. Na+) auszugleichen. Angestrebt werden eine Normovolämie, eine Homöostase der wichtigsten Serumparameter und eine Urinausscheidung von mindestens 1 ml/kg KG/h.
Eine formelgestützte Substitution ist ab 10–15 % KOF indiziert. Es existieren mehrere Formeln mit jeweils formelspezifischen Vor- und Nachteilen, auf die nicht speziell eingegangen wird.
Mit einer Eiweißsubstitution (Albumin) sollte erst 24 h nach der Verbrennung begonnen werden, da vorher die Albuminmoleküle wegen des Kapillarlecks umgehend ins Interstitium gelangen und dort kontraproduktiv wirken (Ödem!). Andererseits ist es wichtig, rechtzeitig mit der Albuminsubstitution zu beginnen, um so eine schnelle Rückresorption der interstitiellen Ödeme einzuleiten.
Beatmung
Harte Indikationen für eine initiale Intubation und Beatmung sind ein schweres Inhalationstrauma, eine schwellungsbedingte Obstruktion des Larynx und der oberen Luftwege sowie eine respiratorische Insuffizienz jeder anderen Ursache (z. B. im Rahmen eines Polytraumas). Eine schwere Verbrennung per se ohne respiratorische Beeinträchtigung stellt keine Indikation dar. Ebenso sollte die Indikation zur Intubation „für den Transport“ mit äußerster Zurückhaltung gestellt werden.
Da die Komplikationsrate bei einem beatmeten schwerbrandverletzten Kind wesentlich höher ist, muss im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung prinzipiell alles daran gesetzt werden, längere Phasen künstlicher Beatmung zu vermeiden.
Eine Escharotomie bei zirkulären Verbrennungen des Halses und v. a. des Rumpfs ist bei respiratorischer Kompromittierung zwingend (Abb. 2).
Das schwere Inhalationstrauma ist bei Kindern selten und kommt praktisch nur dann vor, wenn das Kind über längere Zeit Rauch in einem abgeschlossenen Raum (klassisch: Hausbrand) eingeatmet hat. Klinisch finden sich Rauchpartikel im Bereich der Gesichtshaut, in Mund und Nase, evtl. eine Verbrennung im Bereich des Kopfs mit versengten Vibrissen, Brauen, Wimpern und Kopfhaaren. Der Nachweis einer Met-Hb-Erhöhung im Serum ist beweisend für ein Inhalationstrauma. Therapie der Wahl ist die sofortige Intubation und Beatmung mit 100 % Sauerstoff.
Ernährung
Kinder mit kleinen Verbrennungen/Verbrühungen werden ausschließlich peroral (ggf. Sondierung über Magensonde) ernährt, bei Säuglingen kann die Mutter weiterhin stillen.
Eine Indikation zu formeller hyperkalorischer Ernährung (bei >60 % KOF auch in Form einer parenteralen Zusatzernährung) besteht bei Läsionen >20 % KOF. Zur Berechnung des Kalorienbedarfs verwenden wir die Hildreth-Formel (Hildreth et al. 1989, 1993):
<12 Jahre 1800 kcal/m2 KOF plus 1300 kcal/m2 verbrannter KOF,
>12 Jahre 1500 kcal/m2 KOF plus 1500 kcal/m2 verbrannter KOF.
Cave: Die perorale/enterale Ernährung (ggf. Magen- oder Jejunalsonde) muss auch bei schweren Verbrennungen unverzüglich begonnen werden, um einem paralytischen Ileus zuvorzukommen. Gelegentliches Erbrechen ist dabei häufig und kein Grund, die perorale/enterale Ernährung abzubrechen.
Schmerztherapie
Ein Nalbuphin-Dauertropf und eine Basismedikation mit Paracetamol haben sich sehr gut bewährt. Wichtig und ausgesprochen effizient sind außerdem sog. „standing orders“. Diese erlauben es den Pflegenden, nach Evaluation der Schmerzen (Schmerzindex!) selbst ein Schmerzmittel zu verabreichen oder eine bestehende Dosierung zu erhöhen.
Chirurgische Therapie
Grundlagen
Prinzipiell werden tiefe zweitgradige und drittgradige Läsionen chirurgisch behandelt. Die Standardmethode ist die Nekrosektomie und Deckung mit autologer Spalthaut (Deitch et al. 1983)
Seit den grundlegenden Arbeiten von Janzekovic (1970) und des Jackson und Stone (1972) ist die Frühnekrosektomie (innerhalb der ersten 3–5 Tage nach Unfall) in der Verbrennungschirurgie Standard. Bei Verbrühungen allerdings kann die Tiefe einer Läsion gelegentlich erst zwischen dem 8. und 12. Tag eindeutig beurteilt werden (Nachbrennvorgang! Landkartenmuster der Läsion mit „fließenden“ Übergängen!). Bei sehr ausgedehnten/tiefen Läsionen und bei gewissen Lokalisationen kommen besondere Techniken (s. unten), Hautkulturen und biosynthetische Produkte wie Integra Regenerative Dermal Template (Burke et al. 1981) oder Matriderm (van Zuijlen et al. 2001) zum Einsatz.
Leichte und mittelschwere Verbrennungen und Verbrühungen (1–20 % KOF)
Grundsätzlich werden zweitgradige tiefe und drittgradige Läsionen bis 20 % KOF (= zahlenmäßig größte Gruppe der chirurgisch zu behandelnden Patienten) tangential nekrosektomiert und in der gleichen Sitzung mit ungemeshter autologer Spalthaut gedeckt (Abb. 4, Schiestl 2007). Es sollte bei drittgradigen Arealen immer in Erwägung gezogen werden ob ein 2 zeitiges Vorgehen unter der Verwendung eines Dermal Template indiziert ist. Die Entnahmestelle der ersten Wahl ist dabei der Skalp (Abb. 5, Klöti und Pochon 1981; de Viragh und Meuli 1995). Die angeschnittenen Haarschäfte beschleunigen die Wundheilung, die Haare wachsen schnell nach und machen die Entnahmestelle (im Gegensatz zu jeder anderen Spenderzone!) unsichtbar. Außerdem kommt es hier nie zu Narbenbildung.
Abb. 4
a–d Verbrühung eines 2-jährigen Mädchens. a 10 Tage nach unfall. Der zentrale Anteil der Verbrühung ist Grad 2 tief. b 1 Woche nach Spalthauttransplantation vom Skalp. c 1 Jahr nach Spalthauttransplantation. d 2 Jahre nach Spalthauttransplantation
Abb. 5
Spalthautentnahme vom Skalp
×
×
Schwere und massive Verbrennungen und Verbrühungen (21–95 % KOF)
Diese großflächigen Läsionen gehören zu den anspruchsvollsten chirurgischen Herausforderungen überhaupt (Abb. 6). Sie erfordern wegen der mehreren bis vielen nötigen Operationen (80 % KOF Grad 3 erfordert 30–40 Operationen/Verbandswechsel/Interventionen in Narkose innerhalb von 2–3 Monaten), wegen der systemischen Auswirkungen und der damit verbundenen potenziellen Lebensgefahr und auch aufgrund logistischer Gesichtspunkte einen im Voraus und mit allen Beteiligten zusammen detailliert orchestrierten „Masterplan“ (Tagesziele/Wochenziele/Monatsziele). Dieser muss auch die immer möglichen komplizierenden Entwicklungen wie Sepsis, Wundinfekt, Verluste von autologer Spalthaut, vorübergehende Inoperabilität, (Multi-)Organversagen usw. antizipierend berücksichtigen. Tägliche Standortbestimmungen und Festlegen des folgenden Tagesprogramms durch das involvierte Spezialistenteam sind ebenso unabdingbar wie standardisierte wöchentliche Situationsanalysen und allfällige Anpassungen des Masterplans.
Abb. 6
3-jähriges Mädchen mit einer drittgradigen Verbrennung von 80 % der KOF, 24 h nach dem Trauma, Escharotomien an allen Extremitäten, Abdomen und Thorax
×
Die kompromisslos rasche („no patient is too sick to have necroses removed“, David Heimbach) Entfernung aller Nekrosen (in 1- bis 2-täglichen Portionen von 20–30 % KOF) ist die überlebenssichernde Behandlungsstrategie. Die Defektdeckung erfolgt mit Eigenhaut (Tab. 6) bzw. homologer Spenderhaut oder (bio)synthetischen Materialien (temporäre Deckung). Hier besonders kann die Verwendung von Integra Regenerative Dermal Template von besonderem Nutzen sein, da die mit Silikon abgedeckte Kollagenmatrix als passagere Deckung dient und gleichzeitig eine autologe Neodermis entsteht, welche dann nur noch mit einer „sehr dünnen“ autologen Spalthaut gedeckt werden muss (das bedeutet, dass die Entnahmeareale schneller abheilen und für eine weitere Entnahme zur Verfügung stehen) (Schiestl et al. 2017).
Die Spalthaut wird apparativ in ein Netz verwandelt, das je nach Maschengröße in auseinandergezogener Form das 1,5- bis 9-Fache der ursprünglichen Fläche bedecken kann.
Die Spalthaut wird apparativ in quadratische Stückchen von wenigen Millimetern Seitenlänge geschnitten (Schachbrett), die dann auf ihrer Unterlage auseinandergezogen und als Mini-Hautinseln auf die Wunde gelegt werden (ähnliches Prinzip wie Mesh).
Weitmaschige (1:3 bis 1:9) autologe Spalthauttransplantate und Spenderhauttransplantate (1:1,5) werden hierbei kombiniert.
Kultivierte Keratinozyten
Aus einer 5 cm2 großen Hautbiopsie werden im Labor innerhalb von 2–3 Wochen mehrschichtige Epidermistransplantate (20–30 Plätzchen à 50 cm2) gezüchtet.
INTEGRA Regenerative Dermal Template (Burke et al. 1981)
Zweischichtiges biosynthetisches Hautersatzprodukt. In der unteren Schicht (Gerüst aus extrazellulärer Matrix) entsteht innerhalb von 3 Wochen eine Neodermis, die obere Silikonschutzschicht muss dann entfernt und durch ein (sehr dünnes) Spalthauttransplantat ersetzt werden.
Da die erwähnten Behandlungen naturgemäß einem hoch spezialisierten Zentrum vorbehalten bleiben müssen, ist es nicht sinnvoll, in diesem Kontext weiterführende Detailbetrachtungen anzustellen.
Hände
Die dorsale Seite wird mit ungemeshten Spalthauttransplantaten gedeckt, die palmare vorzugsweise mit Vollhauttransplantaten (Entnahmestelle = unbelastete Zone der Fußsohle).
Gesicht und Hals
Immer werden ungemeshte Spalthauttransplantate vom Skalp unter Beachtung der sog. „ästhetischen Einheiten“ verwendet.
Anogenitalregion
Aufgrund der hohen und dauerhaften Infektgefahr müssen besondere Vorkehrungen getroffen werden: Transplantate eher gemesht als ungemesht verwenden, unter Umständen erst nach Vorbereiten der Wundfläche mit Spenderhaut, Analtamponade, Bausteinnahrung (produziert keinen Stuhl). Gelegentlich ist eine zweite Transplantation nötig. Die Anlage eines Anus praeter kann aber praktisch immer vermieden werden.
Infektionsprophylaxe in der Verbrennungschirurgie
Die an der „äußeren“ Umwelt liegenden und deshalb immer bakteriell kontaminierten Läsionen sowie die kompromittierte Infektabwehr (Abschn. 2.4) machen standardisierte Maßnahmen nötig. Diese bestehen in der Entfernung allen nicht vitalen Gewebes und autologen Defektdeckung (ggf. temporäre Deckung, s. oben) zum frühestmöglichen Zeitpunkt sowie in regelmäßigen (initial 1- bis 2-täglichen) Verbandswechseln mit Wundreinigung und topischer Desinfektion. Planmäßig müssen alle Interventionen portioniert werden (z. B. Arm rechts, Thorax, Arm links, Bein links), zwischen denen das Team jeweils mindestens neue Handschuhe (ggf. Neueinkleidung) bekommt. Für „sterile“ Einheiten sowie für routinemäßige Antibiotikaprophylaxe gibt es keine Evidenz.
Toxic shock syndrome
Das Toxic shock syndrome (TSS) kommt typischerweise bei Kleinkindern mit kleinflächigen Läsionen vor und kann bei zu später Diagnose/Therapie zum Tod führen (s. Übersicht). Deshalb sind das Wissen über bzw. das Suchen nach den Prodromen zwingend erforderlich. Frühdiagnose und sofortige Antibiotikatherapie (auch im Zweifelsfall!) führen zu rascher Besserung und Restitutio ad integrum (Cole und Shakespeare 1990; Frame et al. 1985; Schiestl et al. 2013).
Die Inzidenz liegt zwischen 4 % und 10 %. Dabei spielt sicher eine Rolle, inwieweit die einzelnen Autoren zwischen Vernachlässigung und vorsätzlicher Misshandlung unterscheiden (Toon et al. 2011). Diskrepanzen zwischen Anamnese und Befunden, verspätete Vorstellung, v. a. aber ungewöhnliche Läsionen (z. B. sockenförmiges Verbrühungsmuster, Bügeleisenabdruck und anderes mehr) sind indikativ und sollten immer die Kinderschutzgruppe aktivieren.
Rehabilitation
Die Rehabilitation ist integraler und damit absolut unverzichtbarer Bestandteil des Behandlungssystems. Sie dient dazu, Körperfunktionen zu erhalten bzw. wieder aufzubauen Die wichtigsten Elemente sind Physiotherapie und Ergotherapie inklusive aller Hilfsmittel (Kompressionsanzug, Kontaktmedien, Schienen u. a. m.). Sie beginnt am Unfalltag und hört erst auf, wenn das funktionell und kosmetisch bestmögliche Langzeitresultat erzielt ist, was oft erst nach mehreren Jahren der Fall ist. In gleicher Weise wichtig ist die kontinuierliche psychosoziale Betreuung.
Rekonstruktive Chirurgie
Etwa 50 % der operierten Kinder benötigen trotz optimaler chirurgischer und rehabilitativer Behandlung später eine oder mehrere Narbenkorrekturen. Es kommen folgende Verfahren zum Einsatz (Tab. 7):
Großflächige Texturstörung vor allem nach Netztransplantaten im Bereich der gesamten Körperoberfläche
Vollhauttransplanation
Narben im Bereich des Gesichts und der Hände
Hautexpander/Verschiebelappen
Alopezie nach Verbrennungen, flächenhafte Narben am Stamm
Hautersatzverfahren mit Dermisäquivalenten
Großflächige Narben an den Extremitäten und am Stamm
Abb. 7
a, b Lokaler Verschiebelappen. a Der lineare Narbenzug wird zunächst eingezeichnet und dann erfolgt die Schnittführung in Form eines Z, gefolgt von Verschieben der beiden daraus entstandenen Hautlappen. b Links zu sehen ist der präoperative Befund, in der Mitte und rechts sieht man, wie nach der Z-Plastik der Narbenzug unterbrochen wurde. (Aus: Schiestl et al. 2017)
Abb. 8
a–d Vollhauttransplantation. a Narbenkontraktur im Bereich des linken Handgelenks. b Intraoperative Aufnahme nach Exzision der Narbe. c Intraoperative Aufnahme nach Einnähen des Vollhauttransplantats. d Postoperative Evaluation 1 Jahr nach der Narbenkorrektur mit Vollhaut. (Aus: Schiestl et al. 2017)
Abb. 9
Hautexpander/Verschiebelappen. Links zu sehen ist der präoperative Befund einer narbigen Alopezie nach Verbrennung, in der Mitte der Gewebeexpander in unmittelbarer Nähe zum zu korrigierenden Befund und rechts das postoperative Outcome nach Expanderexplantation und Verschiebelappen. (Aus: Schiestl et al. 2017)
Abb. 10
a–c Hautersatzverfahren mit Dermisäquivalenten. a Oben links: Initialer Befund einer Verbrühung der unteren Extremität im Kleinkindalter. Unten links und rechts: Präoperativer Ausgangsbefund 14 Jahre nach dem eigentlichen Trauma, man beachte den Zug der Narbenplatte des Fußrückens auf den gesamten Vorfuß. b Intraoperativer Befund nach Narbenrelease (oben) und intraoperativer Befund nach der Applikation von Integra Regenerative Dermal Template. Beachte: Die Streckstellung der Zehen muss wegen der zuvor bestehenden Subluxation in den Grundgelenken aller Zehen mit Kirschnerdrähten fixiert werden. c Beide Bilder zeigen den postoperativen Befund 1 Jahr nach der Rekonstruktion. (Aus: Schiestl et al. 2017)
×
×
×
×
Je jünger das Kind zum Zeitpunkt des Unfalls ist, umso wahrscheinlicher ist die Notwendigkeit einer oder mehrerer Korrektureingriffe im Laufe des weiteren Wachstums.
Prinzipiell steht während des Wachstums der funktionelle Aspekt im Vordergrund, z. B. eine Flexionskontraktur im Ellenbogen aufgrund der gegenläufigen Dynamiken von Wachstum des Kindes (Kleinkinder!) und Schrumpfen der sehr oft hypertrophen Narben: Die Haut wird zu eng/klein. Es ist jedoch ebenso wichtig, v. a. bei älteren Kindern und Jugendlichen, den ästhetischen Aspekt ebenfalls miteinzubeziehen und aktiv anzugehen. Korrektureingriffe zur ästhetischen Verbesserung können ohne Weiteres schon ab dem Schulalter geplant und durchgeführt werden. Die Meinung, dass ästhetische Eingriffe erst im Erwachsenenalter durchgeführt werden sollten, ist veraltet. Insbesondere bei Narben im Gesichtsbereich besteht die Gefahr der Stigmatisierung im Kindesalter (Masnari et al. 2012).
Das Team
Zur umfassenden und erfolgreichen Betreuung schwer- und schwerstverbrannter Kinder muss ein aufeinander eingespieltes Team von erfahrenen und hoch motivierten Experten zur Verfügung stehen:
Auf Verbrennungs- und rekonstruktive Chirurgie spezialisierte Kinderchirurgen,
Nur mit Teamwork und immer zusammen mit Patienten und ihren Angehörigen gelingt es, die lebensbedrohliche Akutphase zu überwinden, die jahrelange Rehabilitation effizient zu nutzen und die volle Reintegration in ein neues Leben zu bewerkstelligen – ein Leben, das zwar von Narben gezeichnet, aber trotzdem durch eine hohe Qualität gekennzeichnet ist (Schiestl et al. 2008; Landolt et al. 2002).
Literatur
Bassey PQ, Arons RR, DiMaggio CJ et al (2006) The vulnerabilities of age: burns in children and older adults. Surgery 140:705–717CrossRef
Burd A, Noronha FV, Ahmed K et al (2006) Decompression not escharotomy in acute burns. Burns 32:284–292CrossRef
Burke JF, Yannas IV, Quinby WC Jr, Bondoc CC, Jung WK (1981) Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 194(4):413–428CrossRef
Deitch EA, Wheelahan TM, Rose MP et al (1983) Hypertrophic burn scars: an analysis of variables. J Trauma 23:895–898CrossRef
Frame JD, Eve MD, Hackett ME, Dowsett EG, Brain AN, Gault DT, Wilmshurst AD (1985) The toxic shock syndrome in burned children. Burns Incl Therm Inj 11(4):234–241CrossRef
Hildreth MA, Herndon DN, Desai MH (1989) Caloric needs of adolescent patients with burns. J Burn Care Rehabil 10:523–526CrossRef
Hildreth MA, Herndon DN, Desai MH et al (1993) Caloric requirements of patients with burns under one year of age. J Burn Care Rehabil 14:108–112CrossRef
Jackson DM, Stone PA (1972) Tangential excision and grafting of burns. The method, and a report of 50 consecutive cases. Br J Plast Surg 25(4):416–426CrossRef
Janzekovic Z (1970) A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 10(12):1103–1108CrossRef
Klöti J, Pochon JP (1981) Split skin grafts from the scalp. Prog Pediatr Surg 14:111–122PubMed
Landolt MA, Grubenmann S, Meuli M (2002) Family impact greatest: predictors of quality of life and psychological adjustment in pediatric burn survivors. J Trauma 53(6):1146–1151CrossRef
Langer S, Hilburg M, Druecke D, Herweg-Becker A, Steinstrasser L, Steinau HU (2006) Analysis of burn treatment for children at Bochum University Hospital. Unfallchirurg 109:862–866CrossRef
Lönnecker S, Schoder V (2001) Hypothermie bei brandverletzten Patienten – Einflüsse der präklinischen Behandlung. Chirurg 72:164–167CrossRef
Masnari O, Landolt MA, Roessler J, Weingaertner SK, Neuhaus K, Meuli M, Schiestl C (2012) Self- and parent-preceived stigmatisation in children and adolescents with congenital or acquired facial differences. J Plast Reconstr Aesthet Surg 65(12):1664–1670CrossRef
Meek CP (1958) Successful microdermagrafting using the Meek-Wall microdermatome. Am J Surg 96(4):557–558CrossRef
Phipps AR, Clarke JA (1991) The use of intermingled autograft and parental allograft skin in the treatment of major burns in children. Br J Plast Surg 44(8):608–611CrossRef
Pruitt BA, Dowling JA, Moncrief JA (1968) Escharotomy in early burns care. Arch Surg 96:502–507CrossRef
Saffle J (2001) Escharotomy. In: practice guidelines for burn care. J Burn Care Rehabil 11(Suppl):53S–58S
Schiestl C (2007) Treatment of scald injuries in infants and toddlers: the Zurich concept. Handchir Mikrochir Plast Chir 39(5):356–359CrossRef
Schiestl C, Schlüer AB, Zikos I (2008) Schaut mich ruhig an – wie brandverletzte Kinder und Jugendliche ihr Leben meistern. Rüffer und Rub, Zürich
Schiestl C, Meuli M, Trop M, Neuhaus K (2013) Management of burns. Eur J Pediatr Surg 23(5):341–348CrossRef
Schiestl C, Stark GB, Lenz Y, Neuhaus K (2017) Plastische Chirurgie bei Kindern und Jugendlichen, Thermische Verletzungen. Springer, HeidelbergCrossRef
Toon MH, Maybauer DM, Arceneaux LL, Fraser JF, Meyer W, Runge A, Maybauer MO (2011) Children with burn injuries-assessment of trauma, neglect, violence and abuse. J Inj Violence Res 3(2):98–110CrossRef
Trop M, Schiestl C (2007) Erstversorgung und initiale Intensivtherapie von Verbrennungen bei Kindern. Notfall Rettungsmedizin 10:94–98CrossRef
Viragh PA de, Meuli M (1995) Human scalp hair follicle development from birth to adulthood: statistical study with special regard to putative stem cells in the bulge and proliferating cells in the matrix. Arch Dermatol Res 287(3–4):279–284CrossRef
Zuijlen PP van, Vloemans JF, van Trier AJ, Suijker MH, van Unen E, Groenevelt F, Kreis RW, Middelkoop E (2001) Dermal substitution in acute burns and reconstructive surgery: a subjective and objective long-term follow-up Plast Reconstr Surg 108(7):1938–1946
