Wundversorgung bei Kindern und Jugendlichen

Generell gilt, dass jede Wunde unmittelbar, d. h. sobald wie möglich versorgt und verschlossen werden muss, um eine sekundäre Infektion mit den möglichen Folgen einer Wundheilungsstörung mit Lymphangitis, Phlegmone oder sogar einer Abszessbildung zu verhindern.

Als Zeitfenster wird hier nach wie vor ein Intervall von 5–7 h nach dem Trauma gefordert, wobei Ausnahmen die Regel bestätigen, z. B. die Versorgung von Verletzungen im Gesichtsbereich. Gesondert sind hier auch Bissverletzungen zu betrachten (Kap. „Bisswunden bei Kindern und Jugendlichen“) (Mendelson und Fallat 2007).

Unabdingbar ist aber in jedem Falle eine gründliche Reinigung und Desinfektion der Wunde, die immer als kontaminiert anzusehen ist, auch dann, wenn sie makroskopisch und vom Aspekt her unverschmutzt erscheint. Die Wundreinigung sollte stets mechanisch und chemisch erfolgen, beispielsweise mit einer desinfizierenden Lösung (Octenisept®) mithilfe einer Kompresse, einem sterilen Schwamm oder Ähnlichem. Bei grob verschmutzten Wunden muss zunächst eine gründliche Entfernung von aufliegenden oder eingedrungenen Fremdkörpern erfolgen mit nachfolgender Desinfektion. Die früher praktizierte Wundausschneidung ist nicht erforderlich.

Eine systemische Infektionsprophylaxe ist im Prinzip nicht notwendig, insbesondere wenn die Wunden sich gut reinigen und desinfizieren lassen. Probleme können allerdings bei mit biologischem Material (z. B. Holz) stark verschmutzten Wunden auftreten. Hier sollte der Wundverschluss unter einer einmaligen Antibiotikaprophylaxe mit einem Breitspektrumantibiotikum (z. B. einem Cephalosporin der 2. Generation oder Ähnlichem) erfolgen. Ansonsten sollte erst bei lokalen Infektionszeichen mit Phlegmone oder Lymphknotenschwellung innerhalb der ersten 24–72 h eine Antibiotikabehandlung erfolgen. Bei systemischen Infektionszeichen ist diese in jedem Fall obligatorisch.

Für Wunden bis ca. 3–4 cm Länge – dies betrifft insbesondere Platzwunden am behaarten Schädel oder im Gesicht – hat sich die Wundrandadaptation mit Gewebekleber sehr bewährt. Hierzu darf die Wunde allerdings nicht mehr bluten, sollte sauber und nicht infiziert sein. Die Tiefe der Wunde, z. B. an der Kopfschwarte, ist dabei eher unerheblich, allerdings müssen sich die Wundränder ohne Spannung annähern lassen. Ein wesentlicher Vorteil dieses Verfahrens ist, dass keine Lokalanästhesie notwendig ist. Auch bei größeren Wunden kann der Gewebekleber nach vorausgegangener subkutaner Adaptation mit einer Naht verwendet werden.

Selbstverständlich ist bei der Aufbringung dieses innerhalb von Sekunden abbindenden Klebstoffs sorgfältig darauf zu achten, dass insbesondere bei Wunden in der Nähe der Augen kein Klebstoff auf die Bindehaut oder zwischen die Lidkanten gerät.

Größere Wunden oder nur unter Spannung anzunähernde Wundränder, z. B. bei Quetschverletzungen mit gleichzeitiger Schwellung, erfordern in der Regel einen mechanisch stabilen Hautverschluss mit einer Naht. Prinzipiell sollte hier der Einzelknopfnaht der Vorzug gegeben werden, da sie eher als eine fortlaufende Naht den Durchtritt von Wundsekret nach außen ermöglicht und weniger die Mikrodurchblutung der ohnehin mechanisch belasteten Wundränder beeinträchtigt.

In der Regel wird nichtresorbierbares, monofiles Material verwendet, da dieses geringere Umgebungsreaktionen auslöst, was insbesondere bei Einzelknopfnähten zu einem kosmetisch besseren Ergebnis führt. Ein Nachteil ist, dass diese Nähte wieder entfernt werden müssen, was gerade bei Kleinkindern aufgrund der geringen Compliance erschwert sein kann. Im Einzelfall kann auch die Verwendung von resorbierbaren Fäden sinnvoll sein, beispielsweise bei Verletzungen am Augenlid, um hier die Nahtentfernung zu vermeiden. Dies gilt auch für Wunden im Bereich der Schleimhäute (Oral- oder Genitalbereich) oder am Lippenrot (Abschn. 3.6). Im Gegensatz zur vorgenannten Wundklebung ist für eine Naht häufig eine Lokalanästhesie (topisch oder ggf. infiltrativ), evtl. sogar eine Allgemeinanästhesie erforderlich, insbesondere im Genitalbereich. Letztere ist oft auch die einzige Möglichkeit, um bei kleineren oder ängstlichen Kindern eine Wundversorgung durchführen zu können (s. auch im Folgenden) (Al-Abdullah et al. 2007; Evans und Jones 2006; Gaufberg et al. 2007; Quinn et al. 1998; Tremblay und Sullivan 2009).

Schürfwunden und ausgedehnte Verletzungen mit einer weitreichenden Gewebedestruktion oder Gewebeverlust erfordern in der Regel eine differenzierte und individuelle Behandlung. Häufig ist kein primärer Wundverschluss im Sinne einer Wundrandadaptation möglich. Hier muss nach einer gründlichen Wundreinigung eine sterile Abdeckung der Wundfläche erfolgen. Dabei können unterschiedliche Konzepte verfolgt werden (Tab. 1):

Sämtliche genannte Verfahren der Wundversorgung erfordern eine gewisse Mitarbeit des Patienten. Zudem sind über die Gewebeklebung hinausgehende Maßnahmen schmerzhaft und machen eine entsprechende Analgesie unumgänglich. Diese ist bei älteren Kindern und Jugendlichen abhängig von der Wundart evtl. in Form einer Lokalanästhesie möglich. Ansonsten kann für eine gründliche Wundexploration und Wundversorgung eine Sedierung bzw. Allgemeinanästhesie notwendig werden. Da die betreffenden Kinder in der Regel nicht nüchtern sind, besteht hier ein gewisses Narkoserisiko, das immer mit den Eltern in Abwägung der Notwendigkeit der Wundversorgung diskutiert werden muss (Gaufberg et al. 2007; Maier et al. 2010; Sinha et al. 2006).

Fremdkörper werden in der Regel durch einen Sturz (Steine, Sand, Splitter etc.) oder durch Abrieb (Holz, Dornen) in oder unter die Haut eingetrieben. Die Entfernung dieses Fremdmaterials aus größerflächigen Wunden bereitet in der Regel keine Probleme. Lange und dünne Fremdkörper wie Holzspreißel oder Dornen sind oft nur erschwert finden und zu bergen, ggf. nur unter adäquater Analgesie. Auch hier kann die Ultraschalluntersuchung hilfreich sein. Nicht selten verbleiben Reste, die dann z. T. sehr hartnäckige Weichteilinfektionen, sekundäre Abszesse und langwierige Heilungsverläufe zur Folge haben (Vargas et al. 2011).

Ein Wundverschluss sollte daher nur bei sauberen Wundverhältnissen erfolgen. Gerade nach Bergung von biologischen Fremdkörpern (Holz etc.) kann eine grobe Wundrandadaptation genügen, um den Sekretabfluss zu sichern; evtl. ist die Einlage einer Drainage sinnvoll.

Verletzungen im Gesicht nehmen eine Sonderstellung ein. Es sollte immer versucht werden, unter optimalen Bedingungen – womöglich unter Allgemeinanästhesie – ein kosmetisch bestmögliches Ergebnis zu erreichen. Dies betrifft v. a. Wunden, die aufgrund der Größe nicht geklebt werden können. Als Nahtmaterial sollten dünne Fadenstärken (4-0 bis 6-0) verwendet werden, am Augenlid und im Bereich des Lippenrots bietet sich resorbierbares Material an. Bei Wunden im Gesicht kann zudem das vorgenannte Zeitfenster von 5–7 h überschritten werden, da einer offenen Wundbehandlung in der Regel eine kosmetische Wund- bzw. Narbenkorrektur folgt, die es zu vermeiden gilt. So kann nach Rücksprache mit den Eltern und einer ausführlichen Aufklärung über eine mögliche Sekundärinfektion mit kosmetisch relevanter Wundheilungsstörung hier auch noch ein Verschluss bis zu 24 h nach dem Unfallereignis erfolgen.

Die Fadenentfernung im Gesicht sollte bereits nach 5 Tagen stattfinden, um Fremdkörperreaktionen an den Stichkanälen zu minimieren. Infizierte Wunden oder Wundabszesse im Gesicht müssen rasch chirurgisch saniert werden, um eine Ausbreitung der Infektion zu vermeiden. In der Regel ist dann eine antibiotische Therapie – womöglich erregeradaptiert – nötig, gefolgt von einem Sekundärverschluss nach Ausheilung (Islam et al. 2006; Luck et al. 2008; Singer et al. 2005; Svider et al. 2016; Vazquez et al. 2016; Webber et al. 2016).