Anatomie des venösen Systems

An der Hand sind die oberflächlichen Venen besonders am Handrücken sichtbar und setzen sich am Unterarm innenseitig als V. cephalica, V. basilica und V. mediana cubiti fort. Die V. cephalica mündet in die V. axillaris, die beiden anderen in die V. brachialis ein.

Die tiefen Venen begleiten die Arterien des Arms von den Fingern bis zur Achselhöhle. In der Peripherie handelt es sich dabei mehr um netzförmige Umstrickungen der Arterie, am Unterarm sind es als Vv. comitantes die paarigen Vv. radiales und Vv. ulnares und am Oberarm die Vv. brachiales. Letztere heißen vom unteren Rand des M. pectoralis major an nach ihrer Vereinigung V. axillaris, welche die Fossa infraclavicularis (Mohrenheimer’sche Grube) durchzieht. Von der 1. Rippe an verläuft sie als V. subclavia durch den kostoklavikulären Raum. Hier ist sie fest an die Faszie des M. subclavius fixiert und wird durch den Muskeltonus offengehalten (Weber und May 1990). Bei Einengung des kostoklavikulären Raums kann ein venöses Thoracic-Inlet-Syndrom mit nachfolgender Thrombose entstehen (Bürger und Debus 2020).

Durch Vereinigung der V. subclavia mit der V. jugularis interna entsteht die V. brachiocephalica. Die Gefäße der rechten und der linken Seite vereinigen sich in Höhe des 1. Interkostalraums zur V. cava superior, die im oberen Mediastinum hinter dem Brustbein liegt und in den rechten Vorhof einmündet. Kurz davor nimmt sie die kräftige V. azygos auf.

Das Azygos-System steht in enger Beziehung zu den vertebralen und paravertebralen Venensystemen. Die Plexus venosi externi et interni sind mächtige klappenlose Venengeflechte innerhalb des ganzen Wirbelkanal. Sie kommunizieren im Thoraxbereich mit der V. azygos auf der rechten und der V. hemiazygos auf der linken Seite und sind beim Verschluss sowohl der V. cava superior als auch der V. cava inferior als anatomisch präformiertes Kollateralsystem sehr wirkungsvoll (Abb. 3) (Hach et al. 2013). Es gibt zahlreiche Variationen (Weber und May 1990).

Die oberflächlichen und tiefen Venensysteme werden am Unterschenkel durch die Fascia cruris und am Oberschenkel durch die Fascia lata getrennt. Außerhalb der Fasciae pedis und cruris besteht ein dichtes Netz von retikulären Venen, die das Blut aus den oberflächlichen Geweben den größeren Seitenästen und diese wiederum den beiden Stammvenen, den Vv. saphenae magna und parva, zuführen (Tab. 2) (Hach et al. 2013). Die V. saphena magna mündet in die V. femoralis communis ein, die V. saphena parva in die V. poplitea oder weiter proximal in die V. femoralis. Darüber hinaus gibt es zahlreiche zarte Verbindungsvenen direkt zu den tiefen Leitvenen hin, die die Faszie perforieren und deshalb Vv. perforantes genannt werden. Alle Verbindungen zwischen den oberflächlichen und tiefen Venensystemen heißen in ihrer Gesamtheit transfasziale Kommunikationen. Sie bewirken, dass oberflächliches und tiefes Venensystem funktionell und in der Pathogenese von phlebologischen Krankheiten eine Einheit bilden (Hach et al. 2013).

Die V. saphena magna entspringt aus dem medialen Schenkel des Venenbogens am Fußrücken, der V. marginalis tibialis, zieht an der Innenseite des Beins zum Hiatus saphenus und mündet etwa 2 cm unterhalb des Leistenbandes in die V. femoralis communis ein. Sie nimmt zahlreiche Gefäße auf, vor allem vier Seitenäste, davon je zwei am Unterschenkel und Oberschenkel. Vor ihrer Einmündung bildet sie einen kurzen Bogen, um die Lamina cribrosa zu durchkreuzen. Dieser Abschnitt wird als Krosse bezeichnet. Hier münden von proximal her die V. epigastrica superficialis, die V. pudendalis externa und die V. circumflexa ilium superficialis ein und bilden den Confluens venosus subingualis, den „Venenstern“.

Normalerweise ist die V. saphena magna nur strohhalmdick und enthält 8 bis 12 Venenklappen. Die Mündungsklappe liegt 0,5 bis 1,5 cm unterhalb der Kommunikation zur V. femoralis communis und grenzt den weiten Mündungstrichter ab. Die beiden distal davon gelegenen Klappen begrenzen ein jeweils abnehmendes Lumen (Hach’sches Teleskop-Zeichen bei der Phlebografie) und heißen deshalb Schleusenklappen (Abb. 2). Zwischen ihnen münden zwei Seitenäste ein, die V. saphena accessoria anterior und posterior (Hach und Hach-Wunderle 1994).

Es gibt zahlreiche Anomalien der V. saphena magna, wie Doppelung oder Mündungsvariationen. Von praktischer Bedeutung ist die enge topografische Beziehung im Bereich des Unterschenkels sowohl zum sensiblen N. saphenus als auch zum ventromedialen Lymphgefäßbündel.

Die V. saphena parva kommt aus dem lateralen Schenkel des Venenbogens am Fußrücken, aus der V. marginalis fibularis. Sie verläuft um den Außenknöchel herum an der Rückseite des Unterschenkels nach proximal und mündet normalerweise 5 bis 7 cm oberhalb des Kniegelenkspalts in die V. poplitea ein. Kurz vorher nimmt sie die von kranial kommende V. femoropoplitea, einen kleinen Seitenast, auf. Die V. saphena parva ist nur stricknadeldick und weist etwa 8 Venenklappen auf. Auch sie hat eine Mündungsklappe und einen Schleusenbereich mit dem phlebografischen Teleskopzeichen. Es gibt zahlreiche Anomalien hinsichtlich der Einmündungshöhe in die V. poplitea und auch bezüglich des Eintritts in den intrafaszialen Raum.

Die Venae perforantes sind unter normalen Verhältnissen stecknadeldick und perforieren die Fascia cruris in schräger Richtung von peripher-außen nach proximal-innen. Oft begleiten sie eine kleine Arterie. Normalerweise sind sie paarig und mit je einer Venenklappe angelegt. Die Anzahl von Perforansvenen in einer Extremität wird mit 150 beziffert, aber nur wenige sind von pathologischer Bedeutung. Die klinisch wichtigen Venen sind nach dem Erstbeschreiber benannt (Hach und Hach-Wunderle 1994).

Aus den venösen Geflechten des Fußes sammelt sich das Blut in den klappenlosen Vv. plantares mediales und laterales, die in Höhe des Sprunggelenks direkt in die Vv. tibiales posteriores übergehen. Die Gefäße liegen gut geschützt unter der Fascia plantaris.

Im Bereich der Unterschenkel begleiten jeweils zwei Vv. tibiales posteriores, Vv. tibiales anteriores und Vv. fibulares die gleichnamigen Arterien und liegen in einer gemeinsamen Gefäßscheide. Untereinander stehen die beiden Venen einer gleichnamigen Venengruppe durch Sprossenvenen in Verbindung. Die drei Venengruppen wiederum kommunizieren durch Brückenvenen. So ist im Falle einer obturierenden Venenthrombose einer Venengruppe eine optimale Kollateralisation garantiert. Die V. fibularis kommt oft einstämmig vor und weist dann in der Mitte eine regionäre Phlebektasie auf. Die Venenklappen sind in den Unterschenkelvenen in Abständen von 3–4 cm angelegt und belaufen sich damit auf eine Anzahl von 60 und mehr (Hach und Hach-Wunderle 1994).

Aus der Vereinigung der Vv. tibiales anteriores und posteriores entsteht etwa handbreit unterhalb vom Kniegelenksspalt die V. poplitea. Die Vv. fibulares münden schon etwas weiter distal in die Vv. tibiales posteriores ein. Die V. poplitea ist meistens zweistämmig angelegt und enthält eine oder zwei Venenklappen. Im mittleren Bereich nimmt sie die Gastroknemiusvenen und im oberen die V. saphena parva auf. Der Gefäßverlauf zwischen den beiden Köpfen des M. gastrocnemius bewirkt die Funktion der wichtigen Kniegelenkspumpe bei der aktiven Bewegung (Knauer’sches Saugherz der Kniekehle) (von Lanz und Wachsmuth 1972). Die Kollateralisation eines Verschlusses der V. poplitea ist gelenküberschreitend nur durch Muskelvenen anatomisch prädestiniert, abgesehen von der V. saphena magna im Rahmen einer „physiologischen Phlebektasie“ (Hach et al. 2013).

Die tiefen Oberschenkelvenen haben eine große hämodynamische Bedeutung. Die V. femoralis geht in Höhe des Adduktorenkanals direkt aus der V. poplitea hervor, oftmals auch als Doppelung über eine bestimmte Distanz. Sie ist beim Erwachsenen mit 3 bis 5 Klappen besetzt. Im Adduktorenkanal besteht eine wichtige Verbindung zur V. femoris profunda, die distale Femoralisanastomose (Abb. 4). Diese Kommunikation in Form kleiner Gefäße befindet sich normalerweise außer Funktion, kann sich aber gegebenenfalls (z. B. bei einer Thrombose) zu einer wichtigen Kollaterale entwickeln. Diese anatomische Besonderheit erlaubt die operative Entfernung der V. femoralis für einen Gefäßersatz im arteriellen System ohne nachhaltige Folgen für den Blutrücktransport (Hach et al. 2013).

Die V. femoralis communis entsteht aus der Vereinigung der V. femoralis und der V. profunda femoris handbreit unterhalb des Leistenbandes. Im Hiatus saphenus mündet die V. saphena magna ein. Von ventral her wird sie von der A. femoralis communis halb überdeckt. Nach proximal geht sie am Leistenband direkt in die V. iliaca externa über. In physiologischer Hinsicht ist die „Lüftung“ der Vene, das heißt ihre Aufspannung durch besondere anatomische Strukturen von größter Bedeutung; Arterie und Vene liegen in einer gemeinsamen Gefäßscheide und sind durch bindegewebige Faserzüge der Adventitia mit den umliegenden Faszien verwachsen („Braune’sche Lüftung“, „Lanz’scher Lüftungsstern“). So ist der Rückstrom des Bluts bei jeder Stellung des Hüftgelenks garantiert (Braune 1871; Kubik und May 1979; von Lanz et al. 1938).

Aus physiologischen und klinischen Gründen werden die Muskelvenen der unteren Extremität als eigene Gruppe zusammengefasst. Sie unterscheiden sich von den Leitvenen am Unter- und Oberschenkel durch ihren dichten Klappenbesatz und die schnelle Erweiterung ihrer Gefäßlumina nach proximal infolge der zahlreichen Zuflüsse. Besonders ausgeprägt sind diese Befunde an den Gastroknemius- und Soleusvenen in der Wadenmuskulatur.

Am Oberschenkel beginnt die V. profunda femoris mit der distalen Femoralisanastomose im Bereich des Adduktorenkanals (Hach et al. 2013). Sie nimmt unzählige kleine Gefäße auf und vereinigt sich als kräftiges Gefäß in der Leistenregion mit der V. femoralis. Wie in der Knieregion können Muskelvenen auch in der Leistengegend wichtige Kollateralfunktionen übernehmen.

Die V. femoralis communis geht am Leistenband direkt in die V. iliaca externa über. Durch die Aussackung der Bauchhöhle kann ein physiologischer Kompressionseffekt entstehen („Gullmo’sches Zeichen“ bei der Phlebografie). Aus der Vereinigung mit der V. iliaca interna bildet sich die V. iliaca communis. Kurz vor der Bifurkation der V. cava wird die V. iliaca communis sinistra von der A. iliaca communis dextra überkreuzt, und dadurch entsteht von außen her ein physiologischer Kompressionseffekt auf die Vene. An dieser Stelle befindet sich häufig intravasal der May-Thurner-Beckenvenensporn. Es handelt sich dabei um eine leistenförmige oder membranartige Struktur, die ins Lumen hervorspringt und bei 20 % der Menschen zu finden ist. Sie kommt schon in der Embryonalzeit vor (Hach und Hach-Wunderle 1994; Hach et al. 2013; Tillmann 2020).

In die V. iliaca communis mündet von kranial her die V. lumbalis ascendens ein. Hierdurch wird die überaus wichtige Kommunikation des unteren Cava-Systems mit den lumbalen Venenplexus und dem Azygossystem hergestellt. Eine zweite Verbindung besteht über die V. iliaca interna mit den mächtigen Venenplexus der Beckenorgane, den gegenseitigen sowie retroperitonealen Venensystemen. Alle Gefäße sind klappenlos und erlauben deshalb die Verschiebung von Blutvolumina in alle Richtungen und ihre Speicherung. Ein isolierter Verschluss oder eine Fehlbildung der V. cava inferior wird dadurch bis zur Symptomlosigkeit kompensiert.

Die untere Hohlvene verläuft direkt vor der Wirbelsäule und tritt durch das Foramen venae cavae in den Thoraxraum ein. Hier mündet sie sogleich in den rechten Vorhof des Herzens. Im oberen abdominellen Bereich nimmt sie die Nierenvenen, die Nebennieren- und die Lebervenen auf, weiter unten die V. ovarica dextra bzw. V. spermatica dextra und die segmentär angeordneten Lumbalvenen. Es gibt vielfältige Variationen (keine Einschränkung der Funktion) und Missbildungen (krankhafte Veränderungen) (Weber und May 1990). Alle Gefäße sind klappenlos. Anatomisch prädestinierte Kollateralkreisläufe beim infrarenalen Verschluss der V. cava inferior verlaufen in der Hauptsache über das vertebrale System, in geringerem Umfang aber auch intermediär über pelvine Plexus sowie über die Pfortader und Venen der Bauchwand (Abb. 5) (Hach et al. 2013).