Klinische Angiologie
Autoren
Thomas Zeller

Arterielle Verschlusskrankheit der Nierenarterien

Arteriosklerotische Nierenarterienstenosen (NAST) gehören zu den häufigsten Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz. Nierenarterienstenosen jeglicher Ursache sind ein Trigger einer – häufig unkontrollierten – arteriellen Hypertonie mit deren sekundären Organschäden. Mangels guter, kontrollierter Studien ist der Stellenwert der revaskularisierenden Therapie dieses Krankheitsbildes weiterhin umstritten obwohl pathophysiologisch eine Revaskularisation häufig sinnvoll erscheint. Bei der Therapieentscheidung maßgeblich ist der Nachweis der hämodynamischen Relevanz der Stenose.

Epidemiologie und spezielle Pathophysiologie der Nierenarterienstenose

Die arteriosklerotische Nierenarterienstenose (NAST), die häufigste Form der Nierenarterienstenose (NAST), ist eine zur Progression neigende Erkrankung mit überwiegend ostialer Lokalisation (Abb. 1). Die selteneren Formen der NAS bei fibromuskulärer Dysplasie (FMD), Arteriitis und externer Kompression sind in der Regel im distalen Nierenarterienhauptstamm bzw. den Segmentarterien lokalisiert (Abb. 2).
Die genaue Prävalenz der arteriosklerotischen NAST ist nach wie vor ungeklärt. Frühe Autopsiestudien berichteten von einer Häufigkeit von bis zu 25 % für Stenosen > 50 % bei Patienten älter als 50 Jahre. Aktuelle Schätzungen gehen bei Patienten mit Bluthochdruck von einer Häufigkeit von < 5 % aus. In einer angiographisch kontrollierten duplexsonographischen Studie fanden wir bei 19,6 % der 500 untersuchten Patienten eine NAST ≥ 40 % und bei 7,5 % eine NAS ≥ 70 %. Eine sonographische Studie bei Patienten mit terminaler Niereninsuffzienz ergab zu Beginn der Dialysepflichtigkeit bei 22 % der Patienten Hinweise auf eine arteriosklerotische NAST > 60 %. Die arteriosklerotische NAST ist typischerweise die Erkrankung des älteren Mannes, nur 1/3 der Patienten sind Frauen. Sie ist meist Teil einer generalisierten Arteriosklerose: bis zu 95 % der Patienten haben eine begleitende koronare Herzerkrankung (KHK), 56 % eine zerebrale arterielle Verschlusskrankheit und 74 % eine arterielle Verschlusskrankheit der Beine (pAVK). Eine NAST > 50 % fand sich bei 28 % der Patienten mit PAVK, bei 34 % älterer Patienten mit Herzinsuffizienz und bei 15 % der Patienten, die sich einer Koronarangiographie unterzogen. Häufigste mit einer arteriosklerotischen NAST assoziierte kardiovaskuläre Risikofaktoren sind neben der arteriellen Hypertonie (99 %) die Hypercholesterinämie (89 %) und der Nikotinkonsum (61 %), seltener der Diabetes mellitus mit 41 % (Zeller et al. 2014; Aboyans et al. 2018).
Die arteriosklerotische NAST ist besonders bei > 60 %igen Stenosen eine progrediente Erkrankung und führt in bis zu 18 % zum Verschluss mit konsekutiver Schrumpfnierenbildung (Van Jaarsveld et al. 2000). In einer prospektiven Studie waren nach 2 Jahren 3 % der betroffenen Nieren bei einseitiger arteriosklerotischer NAST, 18 % bei beidseitiger NAST und 55 % bei kontralateralem Nierenarterienverschluss funktionslos. Die Entstehungsmechanismen der Nephropathie sind noch nicht in Gänze erforscht, sie umfassen eine Interaktion aus oxidativem Stress, endothelialer Dysfunktion und Aktivierung fibrogener und inflammatorischer Zytokine als Folge der Arteriosklerose, Hypoxie und renaler Hypoperfusion (Saad et al. 2015). Dieser Entzündungsprozess im Nierenparenchym kann trotz Revaskularisation zu einem nicht mehr umkehrbaren Verlust an Nierenfunktion führen. Daher wird es in Zukunft wichtig sein, Patienten zu identifizieren, deren Nierenparenchym noch Erholungspotential hat und neben der Intervention Therapieansätze zu erforschen, die die entzündlichen und mitochondralen Schäden des Parenchyms reduzieren (Mohan und Bourke 2015).
Die Lebenserwartung von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist erheblich reduziert: Die 5-Jahres-Mortalität beträgt für Patienten im Alter von 65–74 Jahre 80 %, für Patienten > 75 Jahre 91 %, Patienten mit arteriosklerotischer NAST haben dabei die schlechteste Prognose. Die Lebenserwartung ist jedoch auch bei Patienten mit arteriosklerotischer NAST ohne terminale Niereninsuffizienz reduziert. Eine Verlaufsstudie nach Stent-Angioplastie von arteriosklerotischen NAST ergab eine 2-Jahres-Mortalität von 5 % bei einer präinterventionellen Serumkreatinin-Konzentration < 1,2 mg %, von 11 % bei einem Kreatinin von 1,2–2,5 mg % und von 70 % (!) bei einem Kreatinin über 2,5 mg % (Zeller et al. 2003).
Wesentlich benigner ist der Verlauf der zur klassischen sekundären renovaskulären Hypertonie führenden – und damit heilbaren – FMD: Diese Form der NAST ist selten progredient (Ausnahme: aufgepfropfte Arteriosklerose) und führt äußerst selten zu einem Nierenarterienverschluss bzw. einer progredienten Niereninsuffizienz. Die Ursache der FMD ist im Detail unbekannt. Als assoziierte Ursachen werden hormonelle und genetische Faktoren ebenso wie Gefäßwandischämien durch Perfusionsstörungen der Vasa vasora und Rauchen diskutiert. Der Anteil der FMD an den NAST liegt bei 2–4 %, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Man unterscheidet einen häufigen medialen Typ, der multifokal verteilt und durch perlschnurartig angeordnete Strikturen und Ektasien gekennzeichnet ist und überwiegend bei Frauen vorkommt, vom selteneren und meist bei Männern vorkommenden fokalen intimalen Typ, der meist nur durch intravaskulären Ultraschall von einer arteriosklerotischen NAST zu unterscheiden ist. Die Erkrankung kann bereits im Kindesalter klinisch manifest werden und betrifft in bis zu 35 % mehrere Gefäßlokalisationen wie Mesenterialarterien und die Arteria carotis interna. (Gottsäter und Lindblad 2014; Jenkins et al. 2015).

Klinisches Bild bei Nierenarterienstenose

Die arteriosklerotische NAST aggraviert in der Regel eine präexistente arterielle Hypertonie bis hin zu rezidivierenden Lungenödemen überwiegend bei älteren Patienten mit bilateralen Stenosen und diastolischer linksventrikulärer Funktionsstörung. Sie ist jedoch im Gegensatz zur FMD des jüngeren Patienten seltener Ursache der klassischen sekundären Hypertonieform. Neben der FMD stellt die Aortoarteriitis Typ Takayasu die zweithäufigste Ursache einer sekundären renovaskulären Hypertonie dar.
Die arterielle Hypertonie, aber auch die Aktivierung des Renin-Angiotension-Aldosteron-Systems als pathophysiologische Grundlage der renal-okklusiven arteriellen Hypertonie, kann zu multiplen Endorganschäden wie linksventrikuläre Hypertrophie mit konsekutiver diastolischer und systolischer Herzinsuffizienz führen. Vor allem bilaterale NAST führen gehäuft zu akutem myokardialem Pumpversagen mit Lungenödem und progredientem Nierenversagen (Messerli et al. 2011).
Volkswirtschaftlich am bedeutendsten ist die durch intermittierende fokale intrarenale Gefäßobstruktionen und Inflammation geprägte ischämische Nephropathie mit einer zunehmenden Zahl terminaler, dialysepflichtiger Niereninsuffizienzen. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Stenosegrad der arteriosklerotischen NAST und dem Nachweis einer Nierenatrophie, diese wiederum korreliert mit einem Anstieg der Serumkreatinin-Konzentration bzw. Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) als Ausdruck einer ischämischen Nephropathie (Aboyans et al. 2018; Zeller et al. 2014).
Trotz der insgesamt zurückhaltenden Therapieempfehlungen empfiehlt die überarbeitete interdisziplinäre Leitlinie diagnostische Maßnahmen bei folgenden klinischen Konstellationen (Aboyans et al. 2018):
  • Beginn der Hypertonie im Alter unter 30 Jahre
  • Beginn der Hypertonie > 55 Jahre in Zusammenhang mit Nieren- oder Herzinsuffizienz
  • Hypertonie und abdominelles Strömungsgeräusch
  • Rapide und anhaltende Verschlechterung einer vormals kontrollierten Hypertonie
  • Resistente Hypertonie (unter 4 Antihypertensiva inklusive Diuretikum und ein Mineralocorticoid-Rezeptor Antagonist)
  • Hypertensive Krise (akute Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz, hypertensive Enzephalopathie oder Retinopathie Grad 3–4)
  • Neue Azotaemie oder Verschlechterung der Nierenfunktion unter Renin-Angiotensin-Aldosteron Blocker Therapie
  • Unerklärte Nierenatrophie oder unerklärte Niereninsuffizienz
  • Akutes hypertensives Lungenödem („Flash pulmonary oedema“)

Diagnostisches Vorgehen bei Nierenarterienstenose

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung ist unspezifisch. Bei der abdominellen Auskultation kann zwischen Xiphoid und Bauchnabel ein Stenosegeräusch auskultiert werden (bis zu 40 %), das auch bei Plaques bzw. Stenosen der Aorta oder der Mesenterialarterien vorkommen kann.

Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

Die FDS ist bei guten Untersuchungsbedingungen aktuell die am besten geeignete diagnostische Methode, die zwischen hämodynamisch relevanten (≥ 70 %) und nicht relevanten Stenosen unterscheiden kann: Bei einseitigen NAST gilt eine Seitendifferenz des mittleren intrarenalen Widerstandsindex („Resistance Index“, RI) > 0,05 als verlässliches Zeichen einer mindestens 70 %igen NAS (Abb. 3).
Bei bilateraler signifikanter NAST ist dieser Parameter jedoch unbrauchbar, sodass man sich mit einer verlängerten Akzelerationszeit (> 0,07 sec) des intrarenal abgeleiteten Doppler-Spektrums (Abb. 4) und dem Vergleich mit alterskorrigierten Normwerten (Tab. 1) behelfen muss (Krumme et al. 1996; Karasch et al. 1993).
Tab. 1
Altersbezogene Normwerte für den intrarenaler Widerstandsindex RI in den intrarenalen Segmentarterien (nach Karasch et al. 1993)
Alter in Jahren
21–30
31–40
41–50
51–60
61–70
71–80
RI-Mittelwert
0,63 ± 0,09
0,65 ± 0,05
0,67 ± 0,04
0,67 ± 0,06
0,72 ± 0,05
0,78 ± 0,07
RI-Norm-bereich
0,54–0,73
0,58–0,70
0,59–0,73
0,56–0,81
0,61–0,85
0,70–0,87
Alle anderen, besonders die sogenannten direkten Duplexparameter wie eine systolische intrastenotische Spitzenflussgeschwindigkeit > 200 cm/s oder der renal-aortale Geschwindigkeitsquotient > 3,5 sind als isolierte Bewertungsparameter wenig geeignet, eine hämodynamisch relevante NAST verlässlich zu diagnostizieren, da diese Parameter anhand angiographischer Stenosegrade von 50 % oder 60 %, die man in diesen Studien als hämodynamisch relevant betrachtete, definiert wurden. Vorausgesetzt, die Duplexuntersuchung wird von einem erfahrenen Untersucher mit einer adäquaten Gerätetechnologie durchgeführt, sollte sie die bevorzugte diagnostische Screening-Methode sein, um nach NAS zu fahnden. Vorteile der Methode sind ihre fehlende Invasivität, der Verzicht auf Röntgenstrahlen und -kontrastmittel, die örtliche Flexibilität (Bedside-Methode), die beliebige Wiederholbarkeit und die niedrigen Kosten. Zudem kann die FKDS zur Verlaufskontrolle nach Revaskularisation eingesetzt werden (Chi et al. 2009).

Arterielle Angiographie

Unverändert gilt die selektive arterielle Angiographie als diagnostischer Goldstandard. Der gebräuchlichste Parameter zur Stenosequantifizierung ist der Quotient aus minimalem Lumendiameter in der Stenose und dem Referenz-Gefäßdurchmesser: % Stenosis = (minimaler Lumendiameter/Referenz-Gefäßdurchmesser) × 100. Die Angiographie hat jedoch wesentliche methodische Grenzen: Hauptnachteil der Methode ist ihre Invasivität mit dem potenziellen Risiko lokaler Gefäßzugangskomplikationen wie Hämatom inkl. Pseudoaneurysma-Bildung und Infektion (Adipositas) sowie renale Embolisation und kontrastmittel-assoziierte Nephropathie. Zudem ist die Messgenauigkeit der planaren Untersuchungsmethode fragwürdig, insbesondere unter dem Aspekt, dass die meisten Stenosen ostial lokalisiert sind. Daher fehlt ein proximales Referenzgefäßsegment für die Stenosegradbestimmung. Die Verwendung des distal der Stenose lokalisierten Gefäßsegmentes als Referenzdurchmesser ist insbesondere bei hochgradigen Stenosen dadurch limitiert, dass dieses Segment in der Regel poststenotisch dilatiert ist, was zwangsläufig zu einer Überschätzung des Stenosegrades führt (Zeller et al. 2014).

Magnetresonanztomographie(MRT)- Angiographie

Diese Methode ist in den letzten fünf Jahren wegen der Nichtinvasivität und des Verzichts auf Röntgenstrahlen und -kontrastmittel sehr populär geworden (Abb. 5). Gadolinium-verstärkte dreidimensionale Volumen-Aquisitionstechniken mit 1,5- oder 3-Tesla-Geräten und die Messung von Druckgradienten mit der Doppler-Methode haben dieses Vorgehen deutlich zuverlässiger gemacht. Die notwendige Kontrastmittelmenge hat sich als renal verträglich erwiesen. Hauptlimitationen der Methode sind die Signalauslöschung nach Implantation von Edelstahl-Stents und die Kosten.

Computertomographie(CT)- Angiographie

Die Verwendung der Mehrzeilertechnologie erlaubt – wie bei der MRT-Angiographie – eine brillante dreidimensionale Gefäßrekonstruktion inklusive der Darstellung verkalkter Plaques ohne die Limitation von Stent-Artefakten (Abb. 6). Nachteile der Methode, besonders als serielle Screening- oder Verlaufsbeobachtungsmethode, sind die Kosten und die Notwendigkeit der Anwendung von Röntgenstrahlen und Kontrastmittel. Letzteres birgt das potenzielle Risiko, dass sich eine bereits bestehende Nierenfunktionseinschränkung verschlechtert (Aboyans et al. 2018; Oberhuber et al. 2019).

Management der arteriosklerotischen Nierenarterienstenose

Konservative Therapie

Die medikamentöse Therapie der arteriellen Hypertonie bei NAS hat Einschränkungen. Zum einen ist die Bereitschaft der Patienten zur regelmäßigen Medikamenteneinnahme mit der Folge einer häufig unzureichenden Blutdruckeinstellung begrenzt, zum anderen können vor allem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Diuretika, aber auch andere Antihypertensiva-Gruppen, zu einem akuten oder chronischen, ischämischen Nierenversagen insbesondere bei älteren Patienten führen. Trotzdem haben bisher alle randomisierten Studien gezeigt, dass eine medikamentöse antihypertensive Therapie unter Supervision ähnlich gute Blutdruckeinstellungen erzielen kann wie die endovaskuläre Therapie. Prinzipiell sind bis auf bei hochgradiger bilateraler NAS – hier Kontraindikation gegen Angiotensin-Converting-Enzym -Hemmer – alle Antihypertensiva-Gruppen zur Therapie des renalen Hochdrucks geeignet. Ziel der Behandlung ist eine normotone Blutdruckeinstellung, die idealerweise durch eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung monitoriert wird (Aboyans et al. 2018; Oberhuber et al. 2019).
Die endotheliale Dysfunktion ist ein wichtiger Faktor, der zur Nierenschädigung nach Revaskularisation einer NAST beitragen kann. Nebivolol, ein β-Blocker, induziert eine Endothel-abhängige Nitrat-gesteuerte Relaxation der Arterienwand und könnte die endotheliale Dysfunktion verbessern. Eine kleine randomisierte Pilotstudie untersuchte bei Patienten mit einer > 70 % NAST den Effekt von Nebivolol auf die berechnete glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) nach Revaskularisation. Die eGFR verbesserte sich signifikant in der Nebivolol-Gruppe während sie in der Placebo-Gruppe unverändert blieb. Auch die Proteinurie fiel im Trend stärker in der Verum Gruppe ab (Duranay et al. 2009).
Bei arteriosklerotischen NAST gelten darüber hinaus die internationalen Empfehlungen der Sekundärprävention wie Senkung des Low-density-Lipid (LDL)-Spiegels unter 55 mg/dl, Nikotinkarrenz und Hämoglobin A1c (HbA1c)-Einstellung < 6,5 g % (Aboyans et al. 2018; Oberhuber et al. 2019).

Endovaskuläre Therapie

Die Stent-Angioplastie ist die katheterinterventionelle Behandlung der Wahl arteriosklerotischer NAST mit primären Erfolgsraten von nahezu 100 % und Restenoseraten von 5–18 % bei ostialen Stenosen. Bei Stentdiametern > 6 mm liegen die Restenoseraten unter 5 % (Abb. 7).

Indikation zur endovaskulären Therapie

Aufgrund fehlender harter randomisierter Daten wird die Empfehlung zur Revaskularisation der arteriosklerotischen NAST in den internationalen Leitlinien zurückhaltend gestellt. Im Wesentlichen sind diese beschränkt auf symptomatische, hämodynamisch relevante (≥ 70 %ige), einseitige und beidseitige NAST mit schwer einstellbarer arterieller Hypertonie und/oder (progredient) eingeschränkter Nierenfunktion bei ausreichender Lebenserwartung nach der Intervention. Die „asymptomatische“ NAST stellt unabhängig vom Stenosegrad keine Indikation zur Intervention dar (Aboyans et al. 2018; Oberhuber et al. 2019). Umstritten ist nach wie vor der klinische Nutzen der endovaskulären Revaskularisation.

Blutdruckeinstellung und endovaskuläre Therapie

Bis 2007 wurden 21 unkontrollierte Kohortenstudien mit 3368 Patienten publiziert. Die Raten für Blutdrucknormalisierung, -verbesserung und -verschlechterung variierten von 4–18 %, 35–79 % und 0–13 %. Zwei Studien berichteten eine signifikante Verbesserung der kardialen New York Heart Association (NYHA)-Klassifikation bei Patienten mit globaler renaler Ischämie (NAST bei funktioneller Einzelniere oder bilaterale NAST) (Aboyans et al. 2018).
Drei kleine randomisierte Studien aus den 1990er-Jahren, die die Ballonangioplastie mit der medikamentösen Therapie verglichen, fanden keine signifikante Änderungen im Blutdruckverhalten, allerdings bei jeweils signifikant geringerer Antihypertensiva-Zahl in der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA)-Gruppe. Eine Metaanalyse dieser drei Studien zeigte allerdings auch signifikant verbesserte systolische und diastolische Blutdruckwerte (Nordmann und Logan 2003). Dies ist bemerkenswert, da diese Studien, insbesondere die DRASTIC-( Dutch Renal ArteryStenosis Intervention Cooperative)-Studie (van Jaarsveld et al. 2000) elementare methodische Mängel zuungunsten der Angioplastie-Gruppe aufwies. Die Studie wies eine hohe Rate von primär medikamentös behandelten Patienten aus, die aufgrund nicht einstellbarer Blutdruckwerte während der Nachbeobachtungszeit dennoch dilatiert wurden (44 %), aufgrund der Intention-to-treat Analyse jedoch weiterhin als medikamentös behandelt gewertet wurden. Aufgrund der hohen Cross-over-Rate zur Angioplastie in der konservativen Gruppe und der hohen Restenoserate von 48 % nach 12 Monaten in der Angioplastie-Gruppe wurden bei Abschluss der Studie hinsichtlich des Gefäßstatus fast identische Gruppen verglichen. Ein weiterer Schwachpunkt der Studie war der Einschluss eines hohen Anteils von Patienten mit arteriosklerotischen NAST zwischen 50 und 70 %, die als nicht hämodynamisch relevant einzustufen sind.
Unter ähnlichen Limitationen leiden die 3 publizierten Vergleichsstudien zwischen Stent-Angioplastie und konservativer Therapie. Der Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions Trial (The ASTRAL Investigators 2009), der Stent Placement in Patients with Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function Trial (STAR, Bax et al. 2009) und die Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Study (CORAL, Cooper et al. 2014) endeten mit praktisch identischen systolischen und diastolischen Blutdruckwerten. Allerdings war in der ASTRAL-Studie die Anzahl der Antihypertensiva in der Stent-Kohorte als Marker für die Güte der Blutdruckeinstellung signifikant reduziert. In der CORAL Studie wurden entgegen der geforderten Patienten mit unkontrollierter arterieller Hypertonie überwiegend Patienten eingeschlossen, die bei Einschluss nicht einmal mit 3 Antihypertensiva behandelt wurden, was laut Definition der unkontrollierten oder therapieresistenten arteriellen Hypertonie zu fordern gewesen wäre.

Nierenfunktion und endovaskuläre Therapie

Der Effekt der Intervention auf die Nierenfunktion ist nicht abschließend geklärt. Die Metaanalyse der drei randomisierten Ballonangioplastie-Studien ergab keinen Effekt der Intervention auf den Verlauf des Serumkreatinins, allerdings waren diese Studien auch nicht für diesen Endpunkt gepowert. Interessanterweise zeigte jedoch die DRASTIC-Studie eindrücklich, dass eine Ballonangioplastie die Nierenfunktion verbessern kann, wenn auch aufgrund der zu kleinen Gruppenzahl nicht signifikant. In der PTA-Gruppe kam es unmittelbar postinterventionell zu einem leichten, anhaltenden Anstieg der Kreatinin-Clearance, während sie in der konservativen Gruppe zunächst abfiel. Nach 3 Monaten kam es jedoch auch in dieser Kohorte zu einer Verbesserung der Kreatinin-Clearance, weil fast die Hälfte der zunächst konservativ randomisierten Patienten wegen nicht ausreichender Blutdruckkontrolle oder Verschlechterung der Nierenfunktion nach der 3-Monatskontrolle revaskularisiert wurden (Abb. 8).
Im Gegensatz zu den älteren Ballonangioplastie-Studien hatten STAR, ASTRAL und CORAL die Nierenfunktion als primären Endpunkt definiert. Nachdem bereits die Hauptpublikation der randomisierten CORAL-Studie (Cooper et al. 2014) mit insgesamt 947 Patienten mit Bluthochdruck oder chronischer Niereninsuffizienz und angiographischer NAST > 60 % keinen klinischen Nutzen der Stent-Revaskularisation gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie zeigen konnte, kamen zwei Subgruppenanalysen der CORAL Studie ebenfalls zu negativen Resultaten. In diesen Subgruppenanalysen wurden der Einfluss des transstenotischen Druckgradienten über der Stenose (Kriterium zur Einschätzung des Schweregrads der NAST als Goldstandard), des angiographischen Stenosegrads und/oder des Ausgangsblutdrucks (Murphy et al. 2015) bzw. der Einfluss einer präinterventionellen Herzinsuffizienz (Yu et al. 2015) auf das klinische Ergebnis nach Stentangioplastie der NAST untersucht. Keiner der untersuchten Faktoren hatte einen Einfluss auf das Gesamtergebnis der Studie, d. h. keine dieser Subgruppen profitierte von einer Revaskularisation im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie. Einschränkend ist zu bemerken, dass nicht bei allen Patienten ein Druckgradient gemessen wurde und die Studie nicht ausreichend für Subgruppenanalysen gepowert war (Mohan und Bourke 2015).
ASTRAL hat insgesamt 806 Patienten rekrutiert, bei denen unklar war, ob eine Revaskularisation der NAST überhaupt sinnvoll ist. 41 % der Patienten hatten eine < 70 % NAS, 60 % eine bereits eingeschränkte Nierenfunktion. Im Schnitt wurden pro Zentrum und Jahr 2 Patienten in die Studie eingeschlossen, was auf einen relevanten Selektions-Bias schließen lässt. Nach im Mittel 34 Monaten waren sowohl die Unterschiede der Nierenfunktion als auch die klinischen Ereignisse selbst in Subgruppen mit Patienten mit hochgradigen Stenosen nicht signifikant unterschiedlich. Der primäre Endpunkt der Studie, der Abfall der Nierenfunktion über die Zeit, war nur im Trend geringer nach Stent-Angioplastie (−0,07 × 10−3 vs. −0,13 × 10−3 l/μmol/Jahr, p = 0,06).
Die STAR-Studie schloss 140 Patienten ein. Der primäre Endpunkt der Studie bestand in einem mindestens 20 % Abfall der Kreatinin-Clearance. Der Endpunkt trat nach 2 Jahren nicht signifikant seltener in der Stent-Gruppe als in der konservativen Gruppe auf (16 % vs. 22 %). Mehr als 50 % der Patienten in der Stent Kohorte hatten eine < 70 % NAS und 28 % der Patienten in der Stent Kohorte erhielten gar keinen Stent, da sich angiographisch die CT- oder MR-angiographische Diagnose einer NAST nicht bestätigte. Diese Patienten wurden jedoch in der Intention-to-treat Analyse als gestentet ausgewertet. Ähnlich der Stent-Gruppe kann man vermuten, dass auch in der konservativen Kohorte gut die Hälfte der Patienten keine hämodynamisch relevante NAST aufwies. Grund dafür ist, dass das Screening auf einer MR- oder CT-Angiographie beruhte. Beide Methoden überschätzen den Stenosegrad speziell bei ostialer NAST. Dieser Umstand beeinflusste den Ausgang der Studie: In der konservativen Gruppe trat aufgrund des Fehlens einer relevanten NAST im Verlauf kein nennenswerter Abfall der Nierenfunktion auf und die Revaskularisation der irrelevanten NAST führt zu keiner Verbesserung der Nierenfunktion, setzte den Patienten jedoch den Risiken der Intervention aus (Kontrastmittel, Embolisation etc.). Diese für den primären Endpunkt nicht ausreichend gepowerte Studie zeigt, dass eine Niereninsuffizienz trotz erfolgreicher Revaskularisation fortschreiten kann, da die Perfusionsstörung nicht die alleinige Ursache des nach wie vor nur unvollständig verstandenen Krankheitsbilds der ischämischen Nephropathie darstellt. Außerdem zeigte die Studie, dass die Stent-Angioplastie von NAST trotz wesentlicher technischer Fortschritte, wenn sie von Unerfahrenen durchgeführt wird, mit einer relevanten Komplikations- und Mortalitätsrate (4,3 %) vergesellschaftet ist.
In einer Auswertung von 2 konsekutiven Registern in England und Deutschland mit insgesamt 908 Patienten konnte gezeigt werden, dass vor allem Patienten mit bereits fortgeschrittener Niereninsuffizienz (GFR < 60 ml/min) deutlich von einer Revaskularisation im Sinne einer Verbesserung der Nierenfunktion profitieren (Kalra et al. 2010).
Es fehlen bis heute eindeutige Prädiktoren für einen klinischen Revaskularisationserfolg. Eine post-hoc Analyse der NITER Studie mit einer sehr kleinen Patientenzahl konnte einen positiven Behandlungseffekt nach Stentimplantation bei Patienten mit geringer Albuminurie zeigen (Siddiqui et al. 2018). Eine englische Arbeitsgruppe (Odudu et al. 2015) diskutiert die Hintergründe, warum die randomisierten Studien keinen Erfolg der Revaskularisationstherapie zeigen konnten. Sie schlussfolgern, dass in Übereinstimmung mit experimentellen Untersuchungen die morphologische Stenosegraduierung insuffizient ist, um den potentiellen Effekt der Revaskularisation vorhersagen zu können. Es ist daher notwendig, funktionelle Parameter zu bestimmen, da nur dadurch die funktionelle Reserve der des Nierengewebes bestimmt werden kann. Invasive prädiktive Parameter sind der intrastenotische Druckgradient und die angiographische Bildrate bis zur kompletten Kontrastmittelfüllung des Nierenarterien-Gefäßbaums (Mangiacapra et al. 2010; Mahmud et al. 2008). Ein möglicher prädiktiver Serumparameter könnte bei allerdings niedriger Spezifität das Natriuretische Peptid sein (Silva et al. 2005; Staub et al. 2010).

Mortalität und endovaskuläre Therapie

Bisher konnte keine kontrollierte, prospektive Studie, einschließlich ASTRAL und CORAL, einen Überlebensvorteil der endovaskulären Therapie belegen. Die Überlebensrate war allerdings auch kein ausreichend gepowerter Endpunkt. Bemerkenswert ist vor allem der fehlende Einfluss der Herzinsuffizienz auf die Endpunkte der CORAL-Studie. In der retrospektiven A RASHEF Studie wurde der Zusammenhang zwischen klinischem Verlauf von Patienten mit Herzinsuffizienz und dem Vorliegen einer NAST untersucht (Zheng et al. 2015). In die Studie wurden 143 Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA-Klassifikation ≥ II (linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 50 %), die im Rahmen ihres stationären Aufenthalts eine Duplexsonographie der Nierenarterien erhielten, eingeschlossen. 15,4 % der 143 Patienten wiesen NAST auf (13 unilateral, 9 bilateral). Nach einem mittleren Follow-up von 32 Monaten war in einer multivariaten Analyse das Vorliegen einer NAST ein signifikanter Prädiktor für Tod jeglicher bzw. kardiovaskulärer Ursache. Die Einnahme eines Angiotensin-Converting Enzym Inhibitors oder Angiotensin-Rezeptor Blockers war der einzige signifikante und protektive Prädiktor für das Auftreten eines kombinierten Endpunkts bestehend aus Tod, nicht-tödlicher Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall oder intrakranielle Blutung.
In einer Kohortenstudie von Patienten mit NAST, die Patienten nach Stentangioplastie und Patienten mit konservativer Therapie vergleich zeigte sich eine 45 %ige Mortalitätsreduktion, einziger unabhängiger Prädiktor dafür war die Revaskularisation (Kalra et al. 2010). Eine englische Beobachtungsstudie mit 611 niereninsuffizienten Patienten, z. T. mit NAST und/oder Herzinsuffizienz, ergab einen zu erwartenden signifikanten Überlebensvorteil für die Patienten ohne Herzinsuffizienz über ein mittleres Follow-up von 4,3 Jahren. In der Herzinsuffizienz Kohorte hatten die Patienten, die auch eine NAST hatten, einen signifikanten 40 % Überlebensvorteil, wenn die NAST revaskularisiert wurde. Patienten ohne Herzinsuffizienz hatten keinen Überlebensvorteil durch die Revaskularisation einer NAST. (Green et al. 2015). Die Beeinflussung der kardialen Pathomorphologie ist ein potentieller Therapieeffekt der Revaskularisation der NAST. In echokardiograpischen Studien konnte eine Reduktion der linksventrikulären Masse – einer der hauptsächlichen Mortalitätsprädiktoren – nach endovaskulärer Therapie von arteriosklerotischen NAST nachgewiesen werden (Zeller et al. 2007).

Indikationen zur chirurgischen Therapie

Indikationen zur operativen Therapie der NAST sind selten geworden und beschränken sich meist auf operativ zu korrigierende Aortenerkrankungen wie supra- und direkt infrarenales Aortenaneurysma oder die Aortenstenose Typ B – meist in Sinne einer Coarctatio aortae abdominalis, seltener als arteriosklerotische „Coral Reef“-Aorta. Ebenfalls indiziert ist der operative Eingriff bei Sekundärversagen nach endovaskulärer Therapie (Instent-Restenose, Abb. 9) und bei bestimmten Formen der FMD, insbesondere bei Vorliegen von Hilus-Aneurysmata.
Als operative Verfahren kommen eine lokale Desobliteration (arteriosklerotische ostiale NAST), lokale Rekonstruktion (FMD mit Aneurysma) und Bypassverfahren (aorto-renal oder extraanatomisch, beide NAST Formen) in Betracht. Die Offenheitsraten sind in der Literatur denen der endovaskulären Therapie vergleichbar, was auch in einer kleinen randomisierten Vergleichsstudien gezeigt werden konnte (Balzer et al. 2009; Balzer und Sandmann 2013).

Management der fibromuskuläre Dysplasie der Nierenarterien

Konservative Therapie

Primär wird eine arterielle Hypertonie bei FMD medikamentös mit Antihypertensiva behandelt. Es gelten die Zielwerte der internationalen Gesellschaften, aktuell in Europa < 140/90 mmHg. Als Antihypertensiva eingesetzt werden können Angiotensin-Converting Enzym-Hemmer, Angiotensin-I-Rezeptorantagonisten, Kalzium Antagonisten, Diuretika und β-Blocker. Vorsicht ist geboten bei beidseitigen NAS und in der Schwangerschaft (Angiotensin-Converting Enzym-Hemmer und Angiotensin-I Rezeptorantagonisten). Außer Nikotinkarenz sind sekundärpräventive Maßnahmen bei den meist jungen Patienten in der Regel nicht indiziert. (Aboyans et al. 2018; Oberhuber et al. 2019)

Endovaskuläre Therapie

Da die FMD der Nierenarterie präsentiert sich klinisch in der frühen Phase der in der Regel ausschließlich im Rahmen einer arteriellen Hypertonie ohne zusätzliche Niereninsuffizienz. Da bei Nachweis einer hämodynamisch relevanten Stenose und klinischen Symptomen diese durch eine Revaskularisation kurativ behandelt werden können, stellt die Ballonangioplastie, ggfs. in Kombination mit einem Cutting Balloon die Therapie der Wahl dar.
Technisch anspruchsvoll sind der Befall von Segmentarterien bzw. deren Bifurkation. Stents kommen nur bei Komplikationen wie Dissektion oder Recoil zum Einsatz (Gottsäter und Lindblad 2014; Jenkins et al. 2015; Aboyans et al. 2018; Oberhuber et al. 2019).
Größere kontrollierte Studien fehlen, die meisten Daten beruhen auf nur zum Teil prospektiven Registerdaten. Die besten Ergebnisse werden bei reiner trunkaler und fokaler FMD-Manifestation erzielt. Bei Beteiligung der Segmentarterien sinkt die klinische Erfolgsrate. Eine Normalisierung des Blutdrucks ohne antihypertensive Medikation ist altersabhängig und beträgt bei 30-Jährigen etwa 65 % und fällt bei 50–60-Jährigen auf etwa 20 %. Die Nierenfunktion ist im Verlauf meist stabil und bei Verschlechterung meist Folge eine sekundären Arterioskleroseentwicklung (Gottsäter und Lindblad 2014; Jenkins et al. 2015; Aboyans et al. 2018; Oberhuber et al. 2019).

Prädiktoren für den klinischen Erfolg der endovaskulären Therapie

Klinische Prädiktoren für einen Erfolg der endovaskulären Therapie sind ein Pulsdruck von 50 ± 10 mmHg (Dieter et al. 2009), ein erhöhter diastolischer Blutdruck, ein erhöhter Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Spiegel (Staub et al. 2010) und eine präexistente Niereninsuffizienz. Invasive Erfolgsprädiktoren umfassen eine Ratio des Druckes distal der Stenose zu Aortendruck in Ruhe < 0,9 (Kapoor et al. 2010) und ein hyperämischer systolischer Druckgradient > 20 mmHg (Mangiacapra et al. 2010). Negative Prädiktoren sind jegliche Marker eines fortgeschrittenen Nierenparenchymschadens wie eine Proteinurie > 1 g/24 Stunden, eine Nierenatrophie und eine schwere intrarenale arterioläre Sklerose.

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Therapie der FMD stellt eine Rarität dar und ist speziellen anatomischen Varianten bzw. Rezidivstenosen nach endovaskulärer Therapie vorbehalten. Chirurgische Techniken umfassen die Thrombendartherektomie (TEA) und Reimplantation der Nierenarterie, den aorto- und iliako-renalen Bypass und die Autotransplantation.
Eine Spezialindikation sind FMD-assoziierte Aneurysmata. Ab einem Diameter über 2cm wird in der Regel eine chirurgische Rekonstruktion empfohlen, wenn eine endovaskuläre Therapie nicht möglich ist (Balzer und Sandmann 2013).

Niereninfarkt

Ursachen, Klinik und Diagnostik

Der Niereninfarkt ist ein seltenes, die Nierenperfusion behinderndes Ereignis, häufigste Ursache ist ein embolischer Nierenarterienverschluss kardialer Ursache wie Vorhofflimmern, Klappenthrombose oder Ventrikelthrombus sowie seltener sind akute lokal bedingte Gefäßverschlüsse bei FMD oder eine akute oder subakute Stentthrombose nach endovaskulärer Therapie (Mesiano et al. 2017).
Merke
Aufgrund der unspezifischen Symptome wie akuter Flankenschmerz oder diffuse abdominelle Beschwerden, Hämaturie, hypertensive Krise oder Oligurie wird die Diagnose in der Regel außerhalb des therapeutischen Fensters von 6–10 Stunden gestellt und damit der Zeitpunkt für eine organfunktionserhaltende Revaskularisation verpasst. Je nach Lokalisation des Nierenarterienverschlusses – Nierenarterienhauptstamm oder Segmentarterie – kommt es entweder zum kompletten oder partiellen Nierenfunktionsverlust, es sei denn, eine präexistente arterielle Mehrfachversorgung der Niere sorgt über Kollateralgefäße zu einer marginalen Restperfusion des Ischämieareals („hybernating tissue“).
Entscheidend ist „daran denken“. Ultraschall ist meist die Untersuchungsmetode der ersten Wahl, kann allerdings in seiner Aussagekraft durch einen reflektorischen Meteorismus eingeschränkt sein.
Diagnostische Methode der Wahl ist wegen der kurzen Untersuchungsdauer und der kompletten differenzialdiagnostischen Beurteilbarkeit die CT-Angiographie – die MR-Angiographie dauert zu lang und ist bei unruhigem schmerzgeplagten Patienten Artefakt-anfällig.

Management des Niereninfarktes

Neben einer Analgesie gehört die therapeutische intravenöse Antikoagulation mit fraktioniertem Heparin zur Basistherapie.
Befindet man sich noch im therapeutischen Zeitfenster von 6 Stunden ist eine notfallmäßige Revaskularisation zum Organerhalt anzustreben, ob offen chirurgisch durch direkte Thromebektomie oder endovaskulär durch Aspirationsthrombektomie und/oder Stentimplantation, hängt von der Verfügbarkeit der Methode und der Verschlusslokalisation ab. Zentrale Verschlüsse sind für beide Methoden geeignet, periphere Verschlüsse im Bereich der Segmentarterien 1. Ordnung eher für eine endovaskuläre Therapie. Eine reine Katheterlyse ohne zusätzliche Etablierung eines Organflusses scheidet aufgrund des begrenzten therapeutischen Zeitfensters aus.
Ist das Zeitfenster des Organerhalts überschritten, kann eine Katheterrevaskularisation zur Blutdruck-Kontrolle noch sinnvoll sein, die exkretorische Funktion wird jedoch nur noch in Ausnahmefällen positiv beeinflusst.
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