Chirurgische Behandlungsverfahren des diabetischen Fußsyndroms

Grundsätzlich orientiert sich die Wahl des operativen Vorgehens an dem individuellen arteriellen Verschlussmuster. Logischerweise wird dabei das Prinzip verfolgt, zentral gelegene arterielle Läsionen zuerst zu therapieren um einen ungehinderten Blutzustrom zum betroffenen Bein wiederherzustellen. Je nach Ausgangslage wird man sich dann den weiter peripher befindlichen Läsionen zuwenden, um eine Optimierung der Fußperfusion zu erreichen. Es muss dabei abgewogen werden, ob es vielleicht schon ausreicht, einen zentralen Verschluss in der Beckenetage allein zu korrigieren und den Effekt auf die Fußdurchblutung abzuwarten, oder ob eine zentrale und eine periphere Revaskularisation direkt kombiniert werden müssen. Beim zentralen Prozess ist es oft schon ausreichend, sich auf die Gefäße oberhalb der Leiste zu konzentrieren. Die Ergebnisse der endovaskulären Therapie mit Stentimplantation in die A. iliaca sind dabei denen der offenen Chirurgie fast ebenbürtig, so dass der aortofemorale Bypass bzw. die retrograde Desobliteration der A. iliaca nur noch beim ausgedehnten Verschluss primär oder beim Versagen der endovaskulären Methoden sekundär zur Anwendung kommen (Kavanagh et al. 2016; Piazza et al. 2011). Für den Patienten mit erhöhtem operativem Risiko bieten sich extraanatomische Rekonstruktionen wie der femorofemorale Crossoverbypass an. Im zentralen aortoiliakalen Gefäßabschnitt oberhalb des Leistenbandes kommen aufgrund des Gefäßkalibers für Bypassoperationen in erster Linie synthetische Prothesen aus Dacron oder PTFE zur Anwendung.

Die Femoralisbifurkation besitzt eine Schlüsselposition in der Beindurchblutung. Sie ist gerne bei vorgelagerten Stenosen und Verschlüssen der A. iliaca noch mitbetroffen und ist gleichzeitig das wichtige Verteilergefäß für die nachfolgenden Gefäßabschnitte. Liegt ein Verschluss oder eine höhergradige Stenose der Femoralisbifurkation vor, so ist die Thrombendarteriektomie, also die offene Ausschälung des obstruierenden arteriosklerotischen Materials und die Rekonstruktion der Arterie mittels Patchplastik zur Anhebung des distalen Perfusionsdruckes essenziell. Als Patchmaterial kommt heute überwiegend biologisches Material in Form des bovinen Perikards mit geringem Infektionsrisiko zur Anwendung (Abb. 2). Die langfristigen Ergebnisse dieser Rekonstruktionen sind durch eine exzellente Offenheit des so rekonstruierten Abschnittes gekennzeichnet (Ballotta et al. 2010; Wieker et al. 2016). Die Leistenrekonstruktion kann sehr gut mit einer intraoperativen Stentimplantation in die vorgeschaltete Beckenetage kombiniert werden (Kavanagh et al. 2016; Piazza et al. 2011). Auch im späteren Verlauf ist nach Einheilung die Punktion eines solchen Patches für weitere endovaskuläre Eingriffe gut möglich. Der A. profunda femoris kommt als wichtiges Kollateralgefäß eine große Bedeutung zu, so dass hier ebenfalls eine Rekonstruktion sinnvoll ist, speziell, wenn sie als Spendergefäß für einen Bypass infrage kommt (van der Plas et al. 1993).

Im Fall einer fortgeschrittenen Ischämie bei Verschluss der femoropoplitealen Achse mit noch notwendiger Minoramputation ist die alleinige Rekonstruktion der Femoralisbifurkation aber nicht ausreichend (Diehm et al. 2004). Eine Abheilung der Amputationswunde bei belassenem femoropoplitealem Verschluss ist in dieser Situation eher nicht zu erwarten. Kombinationen eines langstreckigen peripheren Verschlusses mit signifikanter Erkrankung der Femoralisbifurkation bleiben daher auch nach den neuesten Leitlinien eine Domäne der peripheren Bypasschirurgie. Ist ein Verschluss oder eine hochgradige Stenose der Femoralisbifurkation aber nur mit nachgeschalteten Stenosen der A. femoralis superfizialis oder der A. poplitea kombiniert, kann auch hier eine erfolgreiche Kombination der offenen Rekonstruktion mit der endovaskulären Therapie in Form eines sog. Hybrideingriffes erfolgen (Matsagkas et al. 2011; Schrijver et al. 2010).

Die dazu notwendigen Anastomosen werden üblicherweise vor allem distal in der End-zu-Seit-Technik angelegt.

Das in der Angiographie vorliegende Verschlussmuster gibt dabei die Art des zu wählenden Bypassverfahrens und die Lokalisation der Anastomosen vor (Tab. 3) Prinzipiell versucht man die Länge des angelegten Bypasses möglichst kurz zu halten. Dieses Ziel kann auch dadurch erreicht werden, dass ein distaler Bypass mit einer weiter zentralen endovaskulären Maßnahme im Sinne eines Hybrideingriffes kombiniert wird (Reed 2009). Vorgeschaltete Läsionen der Beckenachse können im Rahmen der Bypassanlage in gleicher Sitzung sehr gut endovaskulär angegangen werden. Als proximales Anschlußgefäß kann dabei jede Arterie mit erhaltenem Zustrom dienen. Das distale Empfängergefäß sollte mit der nachgeschalteten Arterie so beschaffen sein, dass ein möglichst direkter unbehinderter Abstrom zum Fuß erfolgen kann (Norgren et al. 2007).

Prinzipiell sind dabei neben der A. poplitea alle Segmente der Unterschenkel- und Fußgefäße für eine Bypassanastomose geeignet. Das anzuschließende Gefäß wird dabei nach seiner angiographischen Beschaffenheit in Hinsicht auf Kaliber, arteriosklerotischem Befall und peripherem Abstrom bewertet. Erwägungen, ob dieses Gefäß dem zur pedalen Läsion passenden Angiosom, d. h. der wahrscheinlich durch das entsprechende Gefäß anatomisch versorgten Region zuzuordnen ist, spielen dabei, im Gegensatz zur Planung der endovaskulären Therapie, keine Rolle (Azuma et al. 2012).

Die Anlage eines kurzen Bypasses von der A. poplitea zu einem knöchelnahen oder pedalen Gefäß als sog. „distal origin“ Bypass ist beim rein peripheren Verschlusstyp eine einfache und dauerhafte Revaskularisationstechnik (Albers et al. 2006). Der pedale Bypass, also die Anastomosierung von Arterien unterhalb des Sprunggelenkes, bietet sich beim Diabetiker aufgrund des arteriellen Verschlussmusters typischerweise an und ist mit dauerhaften Resultaten in Hinsicht auf Bypassfunktion und Gliedmaßenerhalt assoziiert (Dorweiler et al. 2002; Neufang et al. 2003; Pomposelli et al. 2003). Als pedale Empfängergefäße stehen in erster Linie die A. dorsalis pedis aber auch die A. tibialis posterior mit ihren beiden Endästen, der lateralen und medialen Plantararterie zur Verfügung (Abb. 3a‐c). Es ist aber auch möglich, andere pedale Seitenäste erfolgreich mit einem Bypass zu versorgen (Brochado-Neto et al. 2012; Dunschede et al. 2017; Hughes et al. 2004). Einfache vorgeschaltete Läsionen der A. femoralis superficialis können im Rahmen einer solchen „distal origin“ Bypassoperation auch im Sinne einer Hybridoperation zusätzlich endovaskulär angegangen werden (Reed 2009). Gerade bei limitiertem autologem Venenmaterial bietet sich diese Methode an. Speziell nach schon erfolgter endovaskulärer Therapie ist im Fall eines Rezidivs auch die Anlage kurzer crurocruraler oder cruropedaler Rekonstruktionen möglich (Enzmann et al. 2018). Im Einzelfall kann auch über den peripheren Mehrfachanschluß, eine sog. sequentielle Rekonstruktion, bei nur noch segmental erhaltenen distalen Gefäßen nachgedacht werden (Neufang et al. 2014).

Ein fehlender oder unterbrochener Fußbogen ist für die Offenheit des Bypasses nicht maßgeblich (Rashid et al. 2013). Lediglich die Abheilungszeit der Fußläsion wird durch den Zustand des Fußbogens entsprechend beeinflusst. Für den technischen Erfolg entscheidend ist vielmehr neben dem konsequenten Einsatz von autologer Vene eine atraumatische Anastomosentechnik mit dünnem monofilem Nahtmaterial unter Lupenbrillenvergrößerung. Eine Abklemmung der cruralen oder pedalen Gefäße sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Die intraoperative Blutungskontrolle ist einfach durch endoluminale Blockierung des Gefäßes mit dünnen Sonden oder Kathetern zu erreichen. Auch die Anlage der distalen Anastomose in kurzer Blutleere unter Verwendung einer Esmarch-Binde kann die Anastomose v. a. bei schwer verkalkten Gefäßen entscheidend erleichtern. Die Bypassführung selbst kann sich am natürlichen Verlauf der erkrankten nativen Gefäße orientieren, sie kann aber auch angepasst an die individuellen lokalen Erfordernisse im subkutanen Gewebe als sog. extraanatomischer Bypass erfolgen.

Nach allen Leitlinien ist die autologe Vene als das ideale Implantat in der peripheren Bypasschirurgie in jeder Position anzusehen (Conte et al. 2019; Aboyans et al. 2018; Norgren et al. 2007). Grundsätzlich sollte die autologe V. saphena magna des zu operierenden Beines zur Anwendung kommen. Im Fall ihrer Nichtverfügbarkeit stehen die kontralaterale V. saphena magna, die V. saphena parva und die Armvenen zur Verfügung (Nierlich et al. 2019, 2020; Linni et al. 2015). Es können selbstverständlich auch einzelne Venensegmente zu einem längeren Bypassgraft zusammengefügt werden (Chew et al. 2001; Chang et al. 1995). Die Langzeitergebnisse dieser Venen unterscheiden sich nicht signifikant in Hinsicht auf Offenheit oder Beinerhalt. Zur Ausschaltung der Venenklappen können die Venen in der einfachsten Form nach der Entnahme in umgedrehter (reversed) Position implantiert werden. Da dies gerade bei kleinlumigen distalen Gefäßen aber zu einer erheblichen Kaliberinkongruenz führen kann, ist auch die Verwendung der Vene nach Zerstörung der Klappen mit speziellen Valvulotomen als nicht umgedrehter (non-reversed) oder sog. orthograder Bypass sinnvoll, was ein wesentlich harmonischeres Kaliberverhältnis zwischen Arterie und Bypassvene ermöglicht. Die sog. In-situ-Technik, bei der die V. saphena magna nicht entnommen wird, sondern großenteils in ihrem Gewebeverbund verbleibt, ist eine sehr elegante wenig invasive Technik zum Anschluss der distalen cruralen oder proximalen pedalen Arterien (Neufang et al. 2003). Die Zerstörung der Venenklappen erfolgt dabei wie beim non-reversed-Bypass mittels eines speziellen flexiblen atraumatischen Valvulotoms, das von retrograd durch die Vene geführt wird und beim langsamen Rückzug die Klappen zerschneidet. Die Seitenäste der Vene werden je nach ihrer Lokalisation separat aufgesucht und verschlossen.

Nur bei tatsächlich fehlendem autologem Venenmaterial oder hohem allgemeinem operativem Risiko sollte synthetischer oder biologischer Gefäßersatz für einen peripheren Bypass zur Anwendung kommen (Conte et al. 2019). Als synthetische Implantate stehen kleinlumige Prothesen aus PTFE oder Dacron zur Verfügung. Die entscheidende Innovation der neueren PTFE-Prothesen besteht in der inneren Beschichtung mit Heparin, die für eine längere Offenheit sorgen soll (Samson et al. 2016). Allerdings sind auch diese Prothesen den Ergebnissen mit autologer Vene im infrapoplitealen Bereich signifikant unterlegen (Uhl et al. 2015). Die ovine Kollagenprothese ist ein biologisches Implantat, das sich durch eine gewisse Infektresistenz auszeichnet. Die Ergebnisse mit Anschluss dieser Prothese auf das distale Popliteasegment sind als akzeptabel anzusehen, während im cruralen Bereich nur eher komplexe Rekonstruktionen in Kombination mit Vene eine günstige Funktion aufweisen (Neufang et al. 2014, 2020). Wie auch beim synthetischem Material ist der distale Direktanschluß mit einer eher schlechten Offenheit vergesellschaftet (Koch et al. 1997). Grundsätzlich sind alle Implantate unterhalb des Kniegelenkes der autologen Vene in Hinsicht auf Bypassfunktion und Beinerhalt deutlich unterlegen. Im Einzelfall macht es aber durchaus Sinn, eine Prothese mit noch erhaltenen autologen Venensegmenten speziell bei sequentiellen Rekonstruktionen zu kombinieren (Neufang et al. 2014).

Erneute Aufmerksamkeit hat auch die Technik der schon lange bekannten Arterialisationdes venösen Systems mittels Bypassanlage auf das tiefe Venensystem des Fußes in Kombination mit Destruktion der tiefen Venenklappen gefunden, wenn eine endovaskuläre oder chirurgische Revaskularisation als unmöglich erachtet wird. Hierdurch wird eine Flußumkehr in den Fußvenen mit Erhöhung des Sauerstoffangebots im Gewebe erreicht (Abb. 4). Die Datenlage ist allerdings nicht eindeutig, die Ergebnisse einzelner Arbeitsgruppen aber in Hinsicht auf Beinerhalt und Abheilung der Läsion zumindest ermutigend (Mutirangura et al. 2011; Schreve et al. 2014, 2017).