Spezifische Aspekte beim diabetischen Fußsyndrom (sensorisch, motorisch, autonom), essentielle Aspekte der Diagnostik und Therapie für den Gefäßmediziner
Verfasst von: Melanie Kandulski
1/3 aller Diabetiker leidet unter einer peripheren Polyneuropathie. Da sie in mehr als 85 % an der Entstehung eines diabetischen Fußsyndroms beteiligt ist, sollten Betroffene frühestmöglich identifiziert, aufgeklärt und prophylaktischen Maßnahmen zugeführt werden. Dabei spielt neben der täglichen Inspektion und Pflege beider Füße, die Druckentlastung durch optimales Schuhwerk sowie eine regelmäßige podologische Komplexbehandlung zur Entfernung prädisponierender Kallusbildung eine zentrale Rolle. Die Therapie der schmerzhaften Polyneuropathie ist rein symptomatisch. Es stehen diverse pharmakologische Präparate zur Verfügung, die unter Berücksichtigung der in dieser Patientengruppe weit verbreiteten Komorbiditäten eingesetzt werden können. Die Therapie neuropathischer Schmerzen führt häufig zu einer Linderung der Beschwerdesymptomatik, nicht aber zu deren vollständigem Sistieren. Daher ist eine ausführliche Aufklärung der Betroffenen essenziell, um Enttäuschungen zu vermeiden.
Weltweit leiden ca. 5,7 % aller Erwachsener an einem Diabetes mellitus (Saeedi et al. 2019). In Deutschland sind ca. 8 % der erwachsenen Gesamtbevölkerung betroffen. Mindestens 1/3 aller deutscher Diabetiker leidet unter einer peripheren Polyneuropathie, wobei Typ-1 und Typ-2 Diabetiker zu etwa gleichen Teilen betroffen sind (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Bundesärztekammer, und Nationale Versorgungsleitlinie 2011).
Die diabetische periphere Polyneuropathie ist in mehr als 85 % an der Entstehung eines diabetischen Fußsyndroms beteiligt und damit die Hauptursache für Amputationen der unteren Extremitäten (Rümenapf et al. 2020). Das Auftreten einer diabetischen peripheren Polyneuropathie geht mit dem gesteigerten Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen und der damit verbundenen Mortalität einher.
Das Risiko dieser diabetestypischen Folgeerkrankung steigt durch die Dauer der Diabeteserkrankung sowie mit einer insuffizienten Blutzuckereinstellung. Liegen neben einem Diabetes mellitus eine arterielle Hypertonie, eine Hyperlipidämie, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit und/ oder eine Mediasklerose vor, ist dies mit einem gesteigerten Risiko für die Entwicklung einer diabetischen Polyneuropathie assoziiert. Bereits vorliegende diabetestypische Folgeerkrankungen wie die diabetische Retinopathie und Nephropathie gehen ebenfalls mit einer erhöhten Rate an diabetischer Polyneuropathie einher. Diabetiker mit einer viszeralen Adipositas, mangelnder körperlicher Aktivität sowie einem Nikotinabusus leiden ebenfalls gehäuft unter einer diabetischen Polyneuropathie (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Bundesärztekammer, und Nationale Versorgungsleitlinie 2011).
Es ist bekannt, dass bereits Patienten mit einer gestörten Glukosetoleranz oder einem metabolischen Syndrom, die also die Diagnosekriterien eines Diabetes mellitus noch nicht erfüllen, bereits zu 10–30 % unter einer distal symmetrischen Polyneuropathie leiden (Callaghan et al. 2016).
Neben der distal symmetrischen, sensomotorischen diabetischen Polyneuropathie stellt die autonome diabetische Neuropathie die häufigste Form der Störung des Nervensystems bei Menschen mit einem Diabetes mellitus dar. Sie kann jedes autonom innervierte Organ betreffen. 20 % der an Diabetes erkrankten Patienten leiden an einer kardiovaskulären autonomen Neuropathie (Spallone et al. 2011). Diese Form der Neuropathie hat insbesondere Auswirkung auf die Einschränkung der Lebenserwartung des Betroffenen.
Da die kardiovaskuläre autonome Neuropathie mit einer gesteigerten perioperativen Morbidität und Mortalität einhergeht, sollte ihr besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.
Symptome der diabetischen Neuropathie
Je nachdem, welcher Nervenfastertyp betroffen ist, kommt es zur Entwicklung sensibler, motorischer oder autonomer Symptome. Die meisten der Betroffenen (75 %) leiden unter einem distal symmetrischen Typ der diabetischen Neuropathie (Callaghan et al. 2014). Zu Beginn treten dabei meist Taubheitsgefühle oder nicht-schmerzhafte Kribbelparästhesien („Large-Fiber-Neuropathie“) auf. Möglich ist auch die Form der primären „Small-Fiber-Neuropathie“, die Schmerzen oder den Verlust des Temperaturempfindens bedingen (Cortez et al. 2014). Man unterscheidet Beschwerdebilder mit sogenannten „Minussymptomen“ (Taubheitsgefühl, Paresen) und „Plussymptomen“ (Schmerzen, Faszikulationen, Muskelkrämpfe). Erstere bilden die große Gruppe mit einer schmerzlosen Neuropathie. Klassischerweise beschreiben die Betroffenen das Gefühl dicke Strümpfe an den Füßen zu tragen. Nicht selten bemerken Betroffene einen Verlust der Sensibilität nicht und werden durch infizierte, plantare Ulzerationen „überrascht.“
Die andere große Gruppe der Patienten bilden die mit einer chronisch-schmerzhaften, distal symmetrischen Neuropathie (13–26 %). Neuropathische Schmerzen werden von den betroffenen Patienten klassischerweise als brennend, kribbelnd, durchbohrend oder einschießend beschrieben. Meist aggravieren diese Beschwerden in der Nacht und können bereits durch leichte Berührungen, zum Beispiel mit der Bettdecke, verstärkt werden, sodass der Nachtschlaf immens gestört ist. Das Tragen von Strümpfen oder Schuhen kann für die Betroffenen unerträglich sein. Daher stellt der neuropathische Schmerz eine ungemeine psychosoziale Belastung dar. Diese hat zum einen starke Auswirkungen auf die Lebensqualität und das Erwerbsleben des Einzelnen sowie zum anderen ökonomische Auswirkungen auf das Gesundheitssystem und die gesamte Gesellschaft (Vileikyte et al. 2005; O’Connor 2009).
Selten treten akut schmerzhafte Verlaufsformen oder lediglich fokale diabetesassoziierte Neuropathien auf (Gibbons 2017). Diese Patienten sollten zusätzlich einem Neurologen vorgestellt werden, um mögliche andere Ursachen der Beschwerden ausschließen zu können (Callaghan et al. 2014).
Das Frühsymptom der motorischen Neuropathie ist der Verlust des Achillissehnenreflexes (Dörr und Lobmann 2020). Motorische Defizite treten bei der distal symmetrischen diabetischen Neuropathie erst später auf (Cortez et al. 2014). Die gestörte Innervation der intrinsische Fußmuskulatur bedingt eine Muskelatrophie, die eine muskuläre Dysbalance mit sich bringt.
Miktionsstörungen, sexueller Funktionsstörungen, Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen und/oder unklarer Blutzuckerschwankungen („Diabetologie Und Stoffwechsel Supplement Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft“ o. J.; Papanas und Ziegler 2015). Die autonome diabetische Neuropathie geht auch mit einer Störung der Sudomotorik und Vasomotorik der unteren Extremitäten einher. Diese bedingen eine Anhidrose sowie eine kutane Hyperämie durch die Eröffnung arteriovenöser Shuntgefäße.
Cave
Die dadurch wohltemperiert und rosig imponierenden unteren Extremitäten können dem nicht-erfahrenen Untersucher die Abwesenheit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit suggerieren. Durch die bestehende sensorische Neuropathie fehlen meist die klassischen Symptome wie die Claudicatio intermittens.
Pathophysiologie der diabetischen Neuropathie
Die Pathogenese der diabetischen Neuropathie ist multifaktoriell bedingt und nicht abschließend geklärt. Man nimmt an, dass sowohl die sensible, motorische und auch autonome diabetische Neuropathie einer Störung der Mikrozirkulation, der Beeinträchtigung des Mitochondrien- und Fettstoffwechsels, der Aktivierung alternativer Stoffwechselwege sowie der Bildung neurotoxischer glykierter Proteine zugrunde liegt (Feldman et al. 2017). Die schmerzhafte Polyneuropathie entsteht durch die Spontanaktivität und Sensibilisierung geschädigter Axone. Neben einem Verlust der endogenen Schmerzhemmung kommt es infolge der pausenlosen nozizeptiven Informationsweiterleitung zu einer Sensibilisierung des zentralen Nervensystems für den Schmerz (Birklein et al. 2016).
Folgen der diabetischen Neuropathie
Die diabetische distal symmetrische Polyneuropathie geht aufgrund der Gangunsicherheit mit einem gesteigerten Risiko für Stürze und Frakturen einher (Wallace et al. 2002). Infolge des Verlusts des warnenden Schmerzempfindens durch die sensorische Neuropathie und einer permanenten Fehlbelastung, die der motorischen Neuropathie geschuldeten ist, verlagern sich knöcherne Fußanteile unter die Haut. Parallel verlagern und minimieren sich polsternde Strukturen. Folglich lastet mehr Körpergewicht auf Arealen, die dafür nicht vorgesehen sind (Dörr und Lobmann 2020). Es bilden sich Druckstellen und Schwielen. Folge ist eine gesteigerte Keratinbildung der Haut, die die Entstehung von Hyperkeratosen und Kallusbildung bedingt (Arosi et al. 2016).
Zwischen diesen Hyperkeratosen und ossären Strukturen kommt es infolge des gesteigerten Drucks zu Arrosionsblutungen mit Hämatombildung. Davon sind klassischerweise die Areale plantar von Os metatarsale I und V betroffen. Die autonome Neuropathie führt zu trockener, rissiger und für Verletzungen anfälliger Haut. Gemeinsam bilden die Folgen der Neuropathie in diesen überanspruchten Bereichen somit die idealen Eintrittspforten und Nährböden für Bakterien. Somit ist die Voraussetzung für ein klassisches Malum perforans mit tiefen Wundinfektionen geschaffen (Dörr und Lobmann 2020).
Darüber hinaus ist die distale Polyneuropathie die Voraussetzung für die Entstehung einer diabetisch-neuropathischen Osteoarthropathie (DNOAP – Synonym: Charcot Fuß) (Boulton 2013). Die Genese dieser, mit chronischen Destruktionen von Weichteil- und Knochenstrukturen einhergehenden Fußdeformität, ist nicht abschließend geklärt. Die am weitesten verbreitete Erklärung beruht auf der „neurotraumatischen Hypothese.“ Diese geht bereits auf Volkmann und Virchow aus dem Jahr 1936 zurück. Sie vertritt die Annahme, das die oben genannten Veränderungen der Fußanatomie auf wiederholte Mikro- und Makrotraumata durch die neuropathie-bedingte permanente Fehlbelastung zurückzuführen sind (Ramanujam und Zgonis 2017).
Sowohl das diabetische Fußsyndrom als auch die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie bedingen eine erhöhte Rate an Amputationen von Gliedmaßen, verursachen Kosten für das Gesundheitssystem und steigern die Gesamtmortalität.
Screening und Basisdiagnostik
Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 2 sollten ab dem Zeitpunkt des Bekanntwerdens ihrer Erkrankung mindestens einmal pro Jahr einem Neuropathiescreening unterzogen werden.
Bei Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 sollte damit spätestens fünf Jahre nach Diagnosestellung begonnen werden. Leiden prädiabetische Patienten unter klassischen Symptomen einer peripheren Neuropathie, sollten diese natürlich ebenfalls einem regelmäßigen Screening zugeführt werden (Pop-Busui et al. 2017).
Neben der Dokumentation der diabetesspezifischen Daten und begleitenden Risikofaktoren müssen mögliche „Plus- und Minussymptome“, deren Lokalisation und Intensität erfasst werden.
Bei der Inspektion und klinischen Untersuchung sollte ein spezielles Augenmerk auf die Hautfarbe, die Hauttemperatur, die Schweißbildung, vorhandene Deformitäten, Druckstellen, Hyperkeratosen- und Kallusbildung, Rhagaden, Verletzungen und Ulzerationen beider Füße gelegt werden.
Zusätzlich sollten der Achillessehnenreflex und das Vibrationsempfinden mit der 128-Hz-Stimmgabel (large-fiber Funktion) überprüft werden. Dabei wird die angeschlagene Stimmgabel medial auf das Großzehengrundgelenk und den Malleolus medialis aufgesetzt (Abb. 1). Die Skala der Stimmgabel ist in 8/8 eingeteilt. Bei unter 60-jährigen Patienten sollte eine Vibration noch > 6/8 spürbar sein. Bei über 60-jährigen gilt ein Vibrationsempfinden > 4/8 als normal.
Abb. 1
Untersuchung des Vibrationsempfindens mittels 128-Hz-Stimmgabel
×
Zur Beurteilung des Druck- und Berührungsempfindens (small-fiber Funktion) kann das 10-g-Monofilament verwendet werden. Dieses wird jeweils an neun plantaren und einem dorsalen Areal aufgesetzt, bis der Kunststofffaden einknickt (Abb. 2). Gesunde spüren diese Berührungen. Um das Ergebnis der Untersuchung nicht zu verfälschen, müssen Areale verwendet werden, an denen möglichst wenig Hyperkeratosen vorhanden sind.
Abb. 2
Untersuchung des Druck- und Berührungsempfindens mittels 10-g-Monofilament
×
Außerdem kann zur Beurteilung des Temperaturempfindens auch eine Untersuchung mittels Tip Therm erfolgen (small-fiber Funktion).
Liegt bei einer dieser Untersuchungen ein pathologischer Befund vor, sollte sich eine Basisdiagnostik anschließen („Diabetologie Und Stoffwechsel Supplement Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft“ o. J.).
Die Basisdiagnostik beinhaltet zusätzlich die beidseitige Untersuchung der Fußpulse (A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis), wobei deren Tastbarkeit eine periphere arterielle Verschlusskrankheit nicht ausschließt. Hilfreich ist daher auch die Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI). Außerdem sollten eine Beurteilung des Gangbildes und die Inspektion des Schuhwerks inklusive einer Tastkontrolle der Einlagen erfolgen. Zur Verifizierung subjektiver Symptome und deren Schweregrad werden gerne der Neuropathie-Symptom-Score (NSS) (Tab. 1) und der Neuropathie-Defizit-Score (NDS) (Tab. 2) verwendet (Sommer und Üçeyler 2018).
Diagnosekriterium für die sensomotorische diabetische Neuropathie. Modifiziert nach (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Bundesärztekammer, und Nationale Versorgungsleitlinie 2011). In jeder Punktspalte kann die maximale Punktzahl nur einmal vergeben werden (insgesamt fünfmal).
Bewertung: 3–4 Punkte = leichte Symptome; 5–6 Punkte = mäßige Symptome; 7–10 Punkte = schwere neuropathische Symptome
Tab. 2
Neuropathie Defizit-Score (NDS)
Neuropathie Defizit Score (NDS)
Achillis-
sehnenreflex
rechts
links
Vibrations-
empfinden
rechts
links
normal
0
0
Großzehen-
grundgelenk
0
0
abgeschwächt
1
1
1
1
fehlend
2
2
_____
Punkte
1
1
_____
Punkte
Schmerzempfinden Fußrücken
Temperatur-
empfinden
normal
0
0
Fußrücken
0
0
abgeschwächt/
fehlend
1
1
_____
Punkte
1
1
_____
Punkte
Gesamtscore
_____
Punkte
Diagnosekriterium für die sensomotorische diabetische Neuropathie. Modifiziert nach (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Bundesärztekammer, und Nationale Versorgungsleitlinie 2011).
Bewertung: 3–4 Punkte = leichte neuropathische Defizite; 5–6 Punkte = mäßige neuropathische Defizite; 7–10 Punkte = schwere neuropathische Defizite
Differenzialdiagnosen
Cave
Auch wenn ein Diabetes mellitus als Grunderkrankung vorliegt, sollten mögliche Differenzialdiagnosen der Neuropathie nicht außer Acht gelassen werden.
Um anderweitig ursächliche internistische Erkrankungen auszuschließen, wird zumindest ein laborchemisches Minimalprogramm aus Blutbild, Kreatinin, Blutsenkungsgeschwindigkeit, TSH, Vitamin B12, Folsäure, GOT, Gamma-GT und Immunelektrophorese empfohlen. Außerdem sollte eine Anamnese hinsichtlich möglicher auslösender Toxine wie Zytostatika, Alkohol und Metallen erfolgen. („Diabetologie Und Stoffwechsel Supplement Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft“ o. J.).
Prävention der diabetischen Polyneuropathie
Die optimale Blutglukosekontrolle stellt die beste Möglichkeit der Prävention einer diabetischen Polyneuropathie dar.
Insbesondere Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 können so die Entwicklung dieser Folgeerkrankung verhindert (Nathan et al. 1993). Dieser Effekt ist bei Betroffenen mit einem Diabetes mellitus Typ 2 nur mäßig ausgeprägt (Ismail-Beigi et al. 2010) und unterstreicht, dass diese Patienten trotz einer adäquaten Blutzuckerkontrolle dennoch häufig an einer diabetischen Polyneuropathie erkranken (Ang et al. 2014). Eine mögliche Erklärung dafür kann zum einen die häufig unbekannte Erkrankungsdauer vor Diagnosestellung des Diabetes mellitus Typ 2 sein. Zum anderen liegen bei dieser Patientengruppe häufig diverse Begleiterkrankungen vor. Es gibt Hinweise dafür, dass diese Patienten auch hinsichtlich der diabetischen Polyneuropathie neben der Blutzuckeroptimierung von einer Lifestyle-Modifikation, die auf eine allgemeine Verbesserung kardiovaskulärer Risikofaktoren abzielt, profitieren (Smith et al. 2006).
Prävention von Ulzerationen bei bereits bestehender diabetischer Polyneuropathie
Ziel des regelmäßigen Neuropathie-Screenings ist die Identifikation der Patienten, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Fußkomplikationen aufweisen.
Diese Patienten müssen gezielt aufgeklärt und geschult werden. Neben der oben genannten bestmöglichen Blutglukosekontrolle und der Lifestyle-Modifikation sind die tägliche Inspektion und Pflege der Füße, das Vermeiden des Barfußlaufens sowie das Tragen geeigneten Schuhwerks essenziell.
Liegt eine diabetische Neuropathie vor, werden industriell hergestellte Diabetikerschutzschuhe, die durch spezielle Anpassung individualisiert werden, durch die gesetzlichen Krankenkassen übernommen („Verordnung Aktuell“ o. J.).
Eine weitere wichtige Präventionsmaßnahme stellt die regelmäßige podologische Komplexbehandlung dar, die bei Patienten mit diabetischer Neuropathie mit und ohne Angiopathie verordnungsfähig ist und von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird („lanr“ Heilmittel o. J.).
Therapie und Therapieziele der schmerzhaften Polyneuropathie
Die Therapie neuropathischer Schmerzen ist rein symptomatisch. In Hinblick auf eine Linderung der Beschwerden infolge einer Optimierung der Blutglukose oder des Lifestyles ist die Studienlage leider enttäuschend (Oyibo et al. 2002).
Cave
Liegt eine Neuropathie ohne Schmerzen vor, ist auch keine Behandlung notwendig.
Eine medikamentöse Therapie kann im Sinne eines multimodalen Ansatzes durch nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Akupunktur, transkutane elektrische Nervenstimulation, Muskelstimulation und oder Psychotherapie/Verhaltenstherapie unterstützt werden.
Wenn sich der betroffene Patient durch neuropathische Schmerzen in seiner Lebensqualität eingeschränkt fühlt, sollte eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden.
Da sich der Mechanismus neuropathischer Schmerzen grundlegend von somatischen Schmerzen unterscheidet, sind Substanzen wie nicht-steroidale Antirheumatika ohnehin nicht ausreichend wirksam (Finnerup et al. 2015). Mittel der ersten Wahl sind Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin und trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin. Die Dosierung ist unter Beachtung der Kontraindikationen und Höchstdosen individuell zu titrieren.
Aufgrund der potentiellen Kardiotoxizität sollte bei kardiovaskulär vorbelasteten Patienten auf den Einsatz der Trizyklika verzichtet werden. Aufgrund der Gewöhnung und des Abhängigkeitspotentials handelt es sich bei Opioiden lediglich um Substanzen der 2. und 3. Wahl. Nebenwirkungen sämtlicher genannter Substanzen können zum Beispiel Benommenheit, Schläfrigkeit oder Koordinationsstörungen sein, die möglicherweise zu einer Zunahme der ohnehin gesteigerten Sturzneigung führen kann.
Daher ist jeweils die niedrigste, aber im Hinblick auf die Behandlung der neuropathischen Schmerzen effektivste Dosis anzustreben (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Bundesärztekammer, und Nationale Versorgungsleitlinie 2011).
Bei umschriebenen Schmerzarealen können auch topische Therapien wie Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster eingesetzt werden (Sommer und Cruccu 2017).
Die Wirksamkeit der Substanzen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen sollte frühestens nach zwei Wochen beurteilt werden.
Ziele der Therapie sind neben einer Schmerzreduktion um 30–50 %, die Verbesserung der Lebensqualität und des Schlafes sowie der Erhalt von Arbeitsfähigkeit und sozialer Teilhabe. Die Betroffenen müssen sich über diese Ziele im Klaren sein, um unnötige Enttäuschungen zu vermeiden.
Sollte drei Monate nach Therapiebeginn keine ausreichende Schmerzlinderung erreicht werden, sollte die Vorstellung bei einem Schmerztherapeuten angestrebt werden (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Bundesärztekammer, und Nationale Versorgungsleitlinie 2011).
Therapie von neuropathie-bedingten Fußkomplikationen
Das Hauptproblem neuropathie-bedingter Ulzerationen bei Patienten mit weitestgehendem Sensibilitätsverlust ist das fehlende protektive Schmerzempfinden.
Daher ist die vollständige Druckentlastung die wichtigste Maßnahme. Es sollte ein regelmäßiges Debridement inclusive der Abtragung angrenzender Hyperkeratosen erfolgen.
Meist ist aufgrund der sensiblen Neuropathie dabei keine Narkose notwendig. Auch kleinere chirurgische Eingriffe, wie zum Beispiel Zehenamputationen oder ein tiefes chirurgisches Debridement sind meist ohne Narkose beziehungsweise mit Hilfe einer regionalen Lokalanästhesie (sogenannter Fußblock) möglich (Rümenapf et al. 2020). Neben der Optimierung der Stoffwechselsituation sollte eine Gefäßdiagnostik in die Wege geleitet werden. Bei Wundinfektionen muss eine resistogrammgerechte antibiotische Therapie eingeleitet werden. Die stadiengerechte Wundversorgung komplettiert die Therapie der neuropathie-bedingten Fußulzerationen. Dabei müssen der Patient und/oder dessen Angehörige geschult werden beziehungsweise ein Pflegedienst zur fachgerechten Durchführung hinzugezogen werden.
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