Klinische Angiologie
Autoren
Vignes Mohan und Nicolas Diehm

Erektile Dysfunktion

Die erektile Dysfunktion (ED) ist definiert als die fortwährende Unfähigkeit, eine penile Erektion, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreicht, zu erreichen oder aufrecht zu erhalten und hat einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität. Zudem ist die ED in vielen Fällen ein Indiz für weitere schwerwiegendere Erkrankungen, insbesondere des Herzkreislaufsystems. Erektionsstörungen können diverse Ursachen haben. Vaskuläre Ursachen stellen die häufigste Entität dar, jedoch sind die Ursachen oft multifaktoriell. Bei Unwirksamkeit der medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten stehen endovaskuläre Therapieverfahren zur Verfügung.

Einleitung

Die erektile Dysfunktion (ED) ist ein häufig anzutreffendes gesundheitliches Problem. Sie beschreibt die fortwährende Unfähigkeit, eine penile Erektion, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreicht, zu erreichen oder aufrecht zu erhalten (NIH Consensus Conference 1993; Castro et al. 2010). Die Prävalenz der ED ist altersabhängig und reicht von 2 % bei jüngeren Männern (<40 Jahre) bis zu 86 % bei Männern über 80 Jahren (Feldman et al. 1994). Weltweit leiden mehr als 150 Millionen Männer an ED. Bis im Jahr 2025 ist mit einer Zunahme der Zahl der betroffenen Männer auf 322 Millionen zu rechnen (Aytaç et al. 1999). Die ED hat einen Einfluss auf die Partnerschaft, sowie auf Lebensqualität und Wohlbefinden der Betroffenen. Während die ED in Laien-Kreisen oftmals als Lifestyle-Problem fehlinterpretiert wird, ist der Krankheitswert nach aktuell gültigen Leitlinien unbestritten: Die ED ist zwar, wie etwa der graue Star, häufig, aber keinesfalls als Ausdruck eines normalen Alterungsprozesses (Hatzimouratidis et al. 2018; World Health Organization 2016).
Über ED sprechen betroffene Männer nicht gerne: Das Thema ist sehr schambehaftet, weil es den Urwert der Männlichkeit – die Standhaftigkeit – infrage stellt. Diverse Studien zeigen, dass es sich nicht nur hinsichtlich der Verbesserung der Manneskraft, sondern auch quoad vitam lohnen kann, sein Schamgefühl zu überwinden: Denn in vielen Fällen ist die ED ein Indiz für weitere schwerwiegendere Erkrankungen des Herzkreislaufsystems (Uddin et al. 2018). Eine Studie zeigte, dass bei einer computertomographischen (CT) ED-Abklärung nach duplexsonographischer Diagnostik der Penisarterien neben den vaskulären Veränderungen häufig weitere Zufallsbefunde entdeckt werden (Jan et al. 2019). So wurden bei Kontrastmittel-verstärkter CT-Untersuchung bei 37,5 % der ED-Patienten bisher nicht bekannter Koronarkalk beobachtet. Insgesamt zeigten in dieser Arbeit 168/200 (84,0 %) der Patienten mehrere zufällige CT-Befunde. Andere häufige Zufallsbefunde waren Aneurysmata, Tumore, Prostata-Hyperplasie und Steatosis hepatis.
Damit ist die ED eine sogenannte Sentinel-Krankheit (Uddin et al. 2018) d. h., sie weist auf das mögliche Vorhandensein von weiteren Krankheiten oder Risikofaktoren hin (Gandaglia et al. 2016; Caretta et al. 2019; Feldman et al. 2000). Interessant ist, dass bis zu 70 % der Männer mit angiografisch gesicherter koronarer Herzkrankheit vor der Herzkatheteruntersuchung ED-Symptome aufwiesen (Dong et al. 2011; Chew et al. 2010). Bei Vorliegen einer ED ist daher eine umfassende multidiziplinäre Abklärung angezeigt.

Ursachen der erektilen Dysfunktion

Erektionsstörungen können diverse Ursachen haben. Jedoch stellen vaskuläre Ursachen mit Abstand die häufigste Entität dar (Goldstein 2000). Die Ursachen der ED sind oft multifaktoriell, wobei im wesentlichen arterielle, kavernös-venöse, endokrine oder neurogene Faktoren eine Rolle spielen. Zudem können Traumata und Operationen im kleinen Becken sowie diverse Medikamente zu einer ED führen oder diese begünstigen. Die Ursachen der ED sind in Abb. 1 graphisch illustriert.
Psychische Ursachen sind eher selten, es kommt aber in unserer Erfahrung häufig vor, dass Patienten mit arterieller ED, ggf. in Unkenntnis der Bedeutung der vaskulären Ursachen, als psychogen stigmatisiert werden.

Vaskuläre Anatomie und Pathophysiologie der ED

Die arterielle Versorgung des Penis erfolgt durch die gepaarten Penisarterien, die in der Regel aus der A. pudenda interna entspringen (Abb. 2). Die Penisarterie hat vier Endäste: die A. cavernosa (A. profunda penis), die A. dorsalis penis, A. bulbaris und die A. urethralis. Der venöse Ausfluss resultiert aus postkavernösen Venolen, die Emissärvenen bilden und in die kavernösen, tiefen dorsalen und oberflächlichen dorsalen Venen abfließen. Die Innervation des erektilen Gewebes erfolgt durch parasympathische, sympathische und somatische Nerven.
Der Erektionsreiz kommt entweder vom Zentralnervensystem (supraspinale Zentren) oder vom peripheren Nervensystem durch mechanische Stimulation des N. dorsalis des Penis. Die Erektion des Penis entsteht aus einer komplexen Kaskade von nervösen, vaskulären, hormonellen und psychologischen Vorgängen. Durch mechanische oder psychologische sexuelle Stimulation werden parasympathische Trakte aktiviert und die erektile Reaktion wird über die Freisetzung von Neurotransmittern auf postsynaptische glatte Muskelzellen ausgelöst. Stickstoffmonoxid (NO) gilt als der wichtigste Neurotransmitter für die Erektion des Penis. Folglich wird die arterielle Perfusion in die Corpora cavernosa erhöht, während die Kompression des subtunischen Venenplexus den venösen Ausfluss verringert (veno-okklusiver Mechanismus). Infolge dieser Mechanismen steigt der intracavernöse Druck bis auf das drei- bis vierfache an, was zu einer Erektion des Penis führt. Nach der Ejakulation setzen neurale adrenerge Fasern Noradrenalin frei, das das Enzym Phosphodiesterase Typ 5 (PDE-5) zur Hydrolyse von cGMP zum inaktiven Guanosinmonophosphat stimuliert, was zu einem Druckabfall durch den dann wiederhergestellten venösen Ausfluss führt.
Neurogene Ursachen (d. h. Zentralnervensystem, psychische Probleme) umfassen dabei jedes Problem bei der Auslösung der nachfolgenden Gefässreaktionen. Arteriogene Probleme führen dazu, dass der Penis nicht ausreichend mit Blut gefüllt wir, und durch Versagen des venösen Verschlusssystems kann es zu einem zu schnellen Blutabfluss kommen.

Diagnostik der ED

Die notwendigen Schritte bei der Diagnostik folgen nicht invasiven, semi invasiven und invasiven Abklärungsmethoden und entsprechen den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und der European Association of Urology (EAU) (Hatzimouratidis et al. 2010).
Bei der nicht invasiven Abklärung einer ED haben die Anamnese und die klinische Untersuchung einen zentralen Stellenwert. Hierzu gehören Fragen zu kardiovaskulären, neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen, sowie zu Stoffwechselstörungen.
Tipp
Bei einigen Patienten kann eine Stenose der A. glutea sowohl eine Glutealclaudicatio als auch eine ED hervorrufen. Es lohnt sich bereits bei der Anamnese nach einer gleichzeitig bestehenden Glutealclaudicatio zu fragen.
Da gewisse Medikamente eine ED verursachen können (Tab. 1) und da die Kombination von PDE-5-Inhibitoren mit Nitraten eine Kontraindikation für deren Einsatz darstellt, ist eine detaillierte Medikamenten-Anamnese sehr wichtig. Nikotin und Alkoholkonsum sowie hormonelle Störungen wie ein partielles Androgendefizit des älteren Mannes (PADAM) sollen erfasst werden, da dies mit einer reduzierten Libido und einer ED einhergehen könnte. Ein standardisierter Fragebogen, wie der International Index of Erectile Dysfunction (IIEF), ist zur besseren Quantifizierung und zur Verlaufskontrolle sinnvoll.
Tab. 1
Medikamente, die Erektionsstörungen verursachen können
Medikamente
Beispiel
ß-Blocker, ACE Hemmer/Sartane, Kalzium Kanal Inhibitoren
Spironolactone, Thiazide
Lipidsenker
Fibrate, Simvastatin
Alpha Antagonist
Clonidin
Prostata-Medikament/Arzneimittel gegen Haarausfall
Finasterid
Nichtsteroidale Antirheumatika
Citalopram, Sertralin, Fluoxetin
Referenzen: (Rosen und Marin 2003; Chrysant 2015; Rizvi et al. 2002; Conaglen und Conaglen 2013; Uygur et al. 1998; Shiri et al. 2006, 2007)
Tipp
Tumeszenz-Verlust beim Stellungswechsel ist ein klassisches Symptom, welches auf eine venöse Leckage hinweisen kann.
Des Weiteren sollte das Glied auf eine Phimose oder eine Induratio penis plastica untersucht werden. Die körperliche Untersuchung kann ggf. Hinweise für einen Hypogonadismus (Behaarung, trockene Haut, Muskelatrophie) geben. Um eine Prostatitis, eine mögliche Prostatavergrößerung oder ein Prostatakarzinom auszuschließen, ist die rektale Palpation unbedingt notwendig. Zudem ist eine sonographische Untersuchung der Prostata sinnvoll. Es empfiehlt sich die Durchführung eines internistisch-kardiovaskulären Work-ups mit Bestimmung des Cholesterin- Profils inklusive Bestimmung des Lipoproteins (a), des Blutzuckers und des HbA1c, sowie der Nierenretentionswerte.
Der Schwellkörper-Injektionstest (SKAT-Test) mit Duplexsonografie zur Evaluation der arteriellen penilen Gefäße gehört zur semi-invasiven Diagnostik. Eine ED wird als durch arterielle Obstruktionen verursacht angesehen, wenn die arterielle systolische Spitzengeschwindigkeit einer oder beider Kavernosalarterien ≤30 cm/s zehn Minuten nach einer intrakavernosalen Injektion von 10 μg Alprostadil (Prostaglandin E1, PGE-1) am proximalen Rand des Penisschafts beträgt. Das PGE-1 führt zu einem gesteigerten arteriellen Bluteinstrom nach Relaxation der kavernösen Muskelzellen. Bei gefäßgesunden Patienten führt die Alprostadil-Gabe innerhalb von etwa 10 Minuten zu einer imperativen Erektion.
Heute kann eine kontrastmittelverstärkte Computertomografie (CT) wichtige Informationen zur Lage der arteriellen Obstruktion liefern und somit für die Planung eines allfälligen endovaskulären Eingriffs hilfreich sein. Hierzu gehören auch die Detektion bislang nicht bekannter wichtiger Zufallsbefunde (hauptsächlich sind diese kardiovaskulärer, gastrointestinaler, muskuloskelettaler und urogenitaler Natur) (Jan et al. 2019). Besteht der Verdacht auf eine veno-okklusive Störung (in der Regel bei end-diastolischer Spitzengeschwindigkeit >5 cm/s), empfiehlt sich die Durchführung einer CT-Cavernosographie zur Darstellung der inkompetenten Beckenvenen (Abb. 4).
Cave
Auch bei einer veno-okklusiven Störung kann die systolische Spitzengeschwindigkeit reduziert sein.
Als invasive Abklärung kommt eine intra-arterielle Angiografie in Betracht. In unserer Erfahrung hat sich nach erfolgter CT-Angiografie, in welcher arterielle Läsionen dokumentiert sind, eine angiographische Darstellung der Läsionen mit endovaskulärer Behandlung in gleicher Sitzung bewährt.

Behandlung der ED

Die Behandlung der ED sollte interdisziplinär mit Kollegen der Urologie erfolgen, die häufig primäre Ansprechpartner für ED-Patienten sind.
Abhängig von der Ursache und dem Schweregrad der ED stehen verschiedene Behandlungsoptionen wie PDE-5-Hemmer-Therapie, z. B. Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil und Avanafil, Testosteronersatztherapie, intrakavernöse Anwendung von PGE-1 wie Alprostradil, Penispumpen und Implantate zur Verfügung (Huang und Lie 2013; Wespes et al. 2006). Wirken Vasoaktiva nicht mehr, so liegen häufig signifikante vaskuläre Veränderungen vor.

Endovaskuläre Revaskularisation erektions-abhängiger Arterien

Zwischenzeitlich hat die Miniaturisierung des Kathetermaterials die endovaskuläre Therapie von Arterien kleinen Kalibers ermöglicht (Diehm et al. 2015, 2019; Rogers et al. 2012; Doppalapudi et al. 2019; Baumann et al. 2017). Eine Obstruktion der folgenden arteriellen Segmente kann mit einer ED einhergehen: Aorta abdominalis, A. iliaca communis, A. iliaca interna, A. glutea inferior, A. pudenda interna, A. penis communis, A. cavernosa und A. dorsalis penis. Während die endovaskuläre Therapie von Obstruktionen der äußeren aorta-iliakalen Arterien sicherlich Standard ist, wagen sich erfahrene Interventionalisten nun immer mehr in Richtung der kleinkalibrigen Penis-Arterien vor (Abb. 3a und b).
Eine Studie von Rogers und Kollegen aus Kalifornien zeigte, dass die A. pudenda bei Patienten mit KHK besonders häufig von atherosklerotischen Obstruktionen betroffen ist (Rogers et al. 2010). Die darauffolgende ZEN-Studie beschäftigte sich mit der klinischen Effizienz der Implantation medikamentenbeschichteter Koronarstents in pudendalen Obstruktionen. Im Rahmen dieser prospektiven Studie wurden 30 Patienten mit 45 Obstruktionen der A. pudenda interna kathetertechnisch behandelt. Die Obstruktionen waren fokaler Natur (durchschnittliche Läsionslänge 18 mm), der durchschnittliche behandelter Gefäßdurchmesser betrug 2,6 mm. In allen Fällen wurde ein technischer Angioplastie- bzw. Stent-Erfolg verzeichnet, wobei sich im Nachgang herausstellte, dass bei 5 von 30 Patienten aus Versehen nicht erektionsbezogene Arterien gestentet wurden. Dies unterstricht die anatomische Komplexität dieser Eingriffe. Eine im Rahmen der ED-Literatur als allgemeingültig akzeptierte und klinische relevant angesehene funktionelle Verbesserung wurde bei etwa 60 % der Patienten nach 6 Monaten beobachtet. Im selben Zeitraum betrug die Restenoserate 34,4 %. Zu beachten ist, dass diese Studie mit aus heutiger Sicht bereits veralteten Stents durchgeführt wurde.
Heute werden beschichtete Koronarstents verwendet, deren Strebendicke deutlich geringer ist und für die in der koronaren Strombahn eine deutliche Verbesserung der Restenoserate beschrieben wurde. Im Rahmen neuerer Untersuchungen zeigte eine Arbeitsgruppe aus Taiwan, dass selbst die technisch nicht triviale Angioplastie von isolierten penis-arteriellen Stenosen (Arterien, die meist einen Durchmesser <2 mm haben) in Händen erfahrener Interventionalisten sicher ist und mit einer ähnlich hohen Verbesserung der erektilen Funktion einhergehen kann, wie dies bei weiter proximal gelegenen pudendalen Obstruktionen der Fall ist (Wang et al. 2016). Eine aktuelle Metaanalyse bestätigt, dass eine klinische Verbesserung im Schnitt bei zwei Dritteln der Patienten eintritt (Doppalapudi et al. 2019). Dies zeigt auch, dass weitere Studien definieren werden müssen, welche Patienten nicht adäquat ansprechen. In unserer Erfahrung sollte bei Patienten, die nicht ausreichend auf eine arterielle Revaskularisation ansprechen, eine CT-Cavernosographie zur Diagnostik des venösen Abflusses erfolgen.

Endovaskuläre Embolisation venöser Leckagen

Im Falle einer duplexsonographisch und CT-cavernosographisch diagnostizierten venösen Leckage (Abbildung, die nicht auf eine konservative Behandlung anspricht), kann eine Embolisation des venösen Abflusses durchgeführt werden (Doppalapudi et al. 2019). Bisher wurden Venen-verschliessende Eingriffe via transfemoral-retrograd venösem Zugang oder via direkt penil-venösem Zugang, gelegentlich auch nach chirurgischer Exposition der V. dorsalis penis profunda beschrieben. Die Embolisation erfolgte mit Coils oder verschiedenen flüssigen Embolisaten. In unserer Erfahrung hat sich eine Ultraschall-gesteuerte Direktpunktion der V. dorsalis penis profunda bewährt (Abb. 4a bis d). Sobald diese Vene, die schnell spastisch reagieren kann, erfolgreich punktiert ist, kann ein Mikropunktionsset eingebracht werden (cave: die Tunica albuginea stellt eine grössere Resistenz bei der Einführung der Schleuse dar), über welches direkt eine Embolisation mit Histoacryl-Lipiodol-Gemisch durchgeführt wird. Im Rahmen der obengenannten Meta-Analyse zeigte sich, dass die verschiedenen analysierten Embolisationseingriffe mit einer Komplikationsrate von 5,2 % vergesellschaftet ist. Der klinische Erfolg der venösen Eingriffe lag in Abhängigkeit der gewälten Methode zwischen 21,9 und 100 % (Doppalapudi et al. 2019).

Zusammenfassung

Die endovaskuläre Therapie erektionsrelevanter Arterien in den Händen erfahrener Interventionalisten ist technisch sehr gut machbar und sicher. Sie führt bei zwei Dritteln von ED Patienten, bei denen Vasoaktiva wie PDE-5-Hemmer nicht ausreichend wirksam sind, zu einer deutlichen Verbesserung der Erektion. Die Diagnostik und Therapie der venösen Leckage ist komplexer. Aktuell fehlen noch randomisierte Untersuchungen, die eine Revaskularisation bei Patienten, bei denen Vasoaktiva noch ausreichend wirksam sind, rechtfertigen.
Die Gefässmedizin hat eine sehr wichtige Rolle in der Diagnostik der ED, da die häufigste Ursache vaskulär ist und da die ED eine wichtige Markererkrankung für kardiovaskuläre Risikofaktoren, die oft bis zur Diagnosestellung nicht behandelt sind, und für drohende kardiovaskuläre Ereignisse darstellt.
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