Klinische Angiologie
Autoren
Joachim Dissemond

Lymphangitis und Erysipel

Die Lymphangitis ist eine Entzündung der Lymphgefäße durch Bakterien oder seltenere Ursachen wie z. B. Parasiten oder Paravasate. Klinisch zeigt sich ein erythematöser Streifen, der sich von Eintrittspforten nach proximal entwickelt. Das Erysipel wird meist durch β-hämolysierende Streptokokken verursacht, die durch Eintrittspforten in die Haut gelangen und sich entlang der Lymphbahnen ausbreiten. Prädilektionsstellen sind die Unterschenkel. Der typische klinische Befund ist ein einseitiges, scharf begrenztes, überwärmtes, schmerzhaftes Erythem.
Bei Erysipel und/oder Lymphangitis können Fieber, Schüttelfrost sowie Verschlechterung des Allgemeinbefindens auftreten. Bei chronisch rezidivierenden Verläufen können sekundäre Lymphödeme entstehen. Die Diagnose wird meist klinisch gestellt. Es sollten zudem serologische Entzündungsparameter und bei Fieber Blutkulturen abgenommen werden.
Die Therapie orientiert sich an den Ursachen und dem Schweregrad des Krankheitsbildes. Eine systemische Antibiotikatherapie entsprechend der aktuellen Leitlinien wird empfohlen. Traditionell erfolgt meist zudem eine Ruhigstellung und Thromboseprophylaxe.

Lymphangitis

Einleitung

Bei einer Lymphangitis, synonym Lymphangiitis, handelt sich um eine Entzündung der Lymphgefäße, die durch Bakterien oder seltenere Ursachen entsteht (Tab. 1) (Cohen et al. 2016; Cruz et al. 2020).
Tab. 1
Genese der Lymphangitis
• Bakterien, z. B. Streptokokken
• Neoplasien
• Noxen, z. B. Chemotherapeutika
• Parasiten, z. B. Filarioidea
Umgangssprachlich wird die Lymphangitis fälschlicherweise oft als Blutvergiftung bezeichnet. Inhaltlich gemeint wird hiermit in der Regel aber eine Sepsis, die äußerst selten als Komplikation einer Lymphangitis auftritt.
Die Bakterien, die in Europa am häufigsten eine Lymphangitis verursachen sind Streptokokken und Staphylokokken.
Mit dem Begriff Lymphangitis carcinomatosa wird die Infiltration von Lymphgefäßen durch Tumorzellen beschrieben. Noxen, die zu einer Lymphangitis führen sind meist paravasal infundierte zytotoxische Medikamente wie beispielsweise Chemotherapeutika oder Antibiotika. Die durch Moskitos übertragene Bancroft-Filariose kommt in tropischen und subtropischen Gebieten Afrikas, Asiens, des pazifischen Raums und des amerikanischen Kontinents vor; die Brugia-Filariose überwiegend in Süd- und Südostasien. Die sogenannte Sporotrichose ist eine in Europa seltene, aber in Entwicklungsländern häufige Infektionskrankheit durch den dimorphen Pilz Sporothrix schenckii (Tirado-Sánchez und Bonifaz 2018).
Als Kranzfurchen-Lymphangitis werden schmerzlose Papeln im Bereich des Sulcus coronarius bezeichnet, die nach Geschlechtsverkehr auftreten können. Hierbei handelt es sich pathophysiologisch jedoch eher um eine Phlebitis, die auch ohne therapeutische Intervention nach einigen Wochen spontan abheilt.
Anamnestisch kann bei der Lymphangitis eine akute von einer chronisch rezidivierenden Verlaufsform differenziert werden. Diese pathologischen Veränderungen können grundsätzlich in jedem Bereich des Körpers auftreten. Im Folgenden fokussiert sich dieser Beitrag allerdings auf die am häufigsten beschrieben Lymphangitis der Haut.

Klinischer Befund

Eine Lymphangitis tritt meist innerhalb weniger Stunden als erythematöser Streifen auf, der sich von der Eintrittspforte (Tab. 2) nach proximal entwickelt (Abb. 1). Die Haut über dem betroffenen Lymphgefäß zeigt sich typischerweise ödematös, druckdolent und überwärmt. Manche Patienten beschreiben einen pochenden Schmerz. Oft kommt es auch zu einer Lymphadenitis der regionalen Lymphknoten, die dann ggf. vergrößert getastet werden können. Es können zudem Fieber, Schüttelfrost sowie eine Verschlechterung des Allgemeinbefindens auftreten.
Tab. 2
Exemplarische Darstellung von Eintrittspforten bei Lymphangitis der Haut
• (chronische) Wunden, z. B. Ulcus cruris venosum
• Ekzeme, z. B. atopische Dermatitis
• Iatrogen, z. B. Impfungen
• Kutane Infektionskrankheiten, z. B. Furunkel
Tierbisse, -stiche, z. B. durch Spinnen
• Traumata, z. B. Schnittverletzung
Bei chronisch rezidivierenden Verläufen können persistierende sekundäre Lymphödeme entstehen.
Eine seltene klinische Variante, stellt die sogenannte Sporotrichose dar. Die Inokulation der Erregers erfolgt hierbei oft über Hautwunden nach Kontakt zu abgestorbenen Pflanzen, Holz oder durch Tierbisse (Tobin und Jih 2001). Es entstehen in der Folge strangartig Knoten im Verlauf der Lymphgefäße, die bei schweren Verläufen ulzerieren.

Diagnostik

Die Diagnostik sollte individuell an die Anamnese und die vermuteten Ursachen angepasst werden. Ein direkter Erregernachweis beispielsweise durch Abstriche ist in der Regel nicht möglich. Serologische Untersuchungen der Entzündungsparameter sollten immer erfolgen; bei Fieber sollten Blutkulturen für die Identifizierung der Erreger und deren Resistogramm abgenommen werden. Eine apparative Diagnostik mittels Sonografie oder Computertomografie ist nur in seltenen Fällen sinnvoll.
Bei Verdacht auf die in Europa seltene Filariose werden serologische Antigen- und Antikörper-Tests, Nachweis von Mikrofilarien im Blut sowie Ultraschalldiagnostik adulter Würmern empfohlen (Vinkeles Melchers et al. 2020).

Therapie

Die Therapie der Lymphangitis orientiert sich an den Ursachen und dem Schweregrad des Krankheitsbildes. Eine begleitende symptomatische Therapie mit Ruhigstellung und Thromboseprophylaxe ist meist sinnvoll. Der Stellenwert der Lokaltherapie ist hingegen umstritten, da die Wirkstoffe nicht in ausreichenden Konzentrationen zu den betroffenen Lymphbahnen gelangen. Traditionell werden oft antiphlogistische Salbenverbände angewendet, die einen kühlenden und somit schmerzlindernden Effekt haben.
Die konsequente Behandlung der Eintrittspforte(n) ist wichtig.
Antiseptika sollten für die lokale Behandlung von nicht-intakter Haut eingesetzt werden (Kramer et al. 2018).
Bei ausgeprägten Befunden sollte eine systemische antibiotische Therapie erfolgen. Die Lymphangitis sollte entsprechend der Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. für begrenzte Weichgewebeinfektion und Verdacht auf eine bakterielle Infektionskrankheit durch Streptokokken oder Staphylokokken behandelt werden. Die Therapie kann dann beispielsweise mit Cefazolin 4 × 0,5 g beziehungsweise 2 × 1 g oder alternativ mit Flucloxacillin 3–4 × 1 g durchgeführt werden. Bei Penicillinallergie sollte Clindamycin 3 × 0,9 g zum Einsatz kommen. Die Therapie ist jeweils über mindestens fünf Tage durchzuführen (Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. 2018). Die Prognose der Lymphangitis ist bei frühzeitiger und adäquater Therapie günstig.

Erysipel

Einleitung

Das Erysipel ist eine bakterielle Infektionskrankheit, die von Eintrittspforten der Haut ausgeht.
Umgangssprachlich wird das Erysipel auch als Wundrose oder Rotlauf bezeichnet.
Eintrittspforten können kleinere Verletzungen, beispielsweise im Rahmen einer Tinea pedis, Excoriationen oder Minimaltrauma sein.
Die Inzidenz des Erysipels beträgt in Deutschland etwa 100 pro 100.000 Personen/Jahr. Die verursachenden Erreger sind meist die physiologisch auf der Hautoberfläche vorkommenden β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, seltener B-, C- oder G-Streptokokken. Die Ausbreitung der Bakterien erfolgt dann entlang der Lymphbahnen.

Klinischer Befund

Der typische klinische Befund des Erysipels ist ein einseitiges, hochrotes, scharf begrenztes, überwärmtes, ödematöses und schmerzhaftes Erythem mit zungenförmigen Ausläufern. Meist besteht zwischen der Eintrittspforte und dem Erythem eine räumliche Distanz von einigen Zentimetern. Die Ausbreitung erfolgt rasch lymphogen nach proximal. Begleitend besteht oft eine schmerzhafte Lymphangitis und -adenitis.
Bei schweren Verläufen kann es zu Blasen, Nekrosen und/oder Einblutungen kommen (Abb. 2).
Die Prädilektionsstellen sind bei mindestens 70 % der Betroffenen die Unterschenkel.
Viele der Patienten klagen über einen reduzierten Allgemeinzustand, Fieber und Schüttelfrost. Bei rezidvierendem Verlauf zeigen sich oft weniger ausgeprägte Symptome, was dann als mitigiertes Erysipel bezeichnet wird.
Gefürchtete Komplikationen des Erysipels sind neben den (septischen) Venenthrombosen, Bakteriämien bis hin zur Sepsis (Tab. 3).
Tab. 3
Potentielle Komplikationen eines Erysipels
• Glomerulonephritis
• Myo-, Endo- und Perikarditis
• Sepsis
• Venöse Thrombose, z. B. Sinusvenenthrombose bei Lokalisation im Gesicht

Diagnostik

Die Diagnose des Erysipels erfolgt primär klinisch. Hierbei gibt es einige relevante Differentialdiagnosen, die unbedingt ausgeschlossen werden sollten (Tab. 4).
Tab. 4
Beispiele klinischer Differentialdiagnosen eines Erysipels
Angioödem – vermittelt durch Histamin oder Bradykinin
• Erysipelas carcinomatosum – durch Neoplasien
Erysipeloid – durch Erysipelothrix rhusiopathiae
• Erythema nodosum – oder andere Formen einer Panniculitis
• Hypodermitis – bei chronischer venöser Insuffizienz (CVI)
Kontaktdermatitis – beispielsweise irrittativ, allergisch oder toxisch
• Stauungsdermatitis – durch Ödeme
• Zoster – durch Herpes-Viren
Ein direkter Erregernachweis ist meist nicht möglich und für die Diagnose auch nicht erforderlich.
Serologisch sollten die pathologisch erhöhten Entzündungsparameter, wie Leukozytose, BSG („Sturzsenkung“) und CRP bestimmt werden. Bei unklarer Diagnose können beispielsweise auch Antistreptolysin(ASL)- und Anti-Streptodornase-B(ABD)-Titer abgenommen werden.
Die Ergebnisse bakteriologischer Abstriche von den Eintrittspforten, weisen oft nicht die für die Infektion relevanten Bakterien nach und sollten daher mit Vorsicht interpretiert werden.

Therapie

Antibiotische Therapie

Für die Behandlung des akuten Erysipels sollte eine systemische antibiotische Therapie eingeleitet werden. In der aktuellen S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft wird bei unkompliziertem Erysipel ansonsten gesunder Erwachsener eine orale Therapie mit Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V), 3 × 1,2–1,5 Mio. IE/d für 7–14 Tage empfohlen. Bei kompliziertem Verlauf, sollte eine parenterale Therapie mit Penicillin G i. v. 3 × 10 Mio. IU/Tag für 7–10 Tage oder für etwa 5–7 Tage mit nachfolgender oraler Gabe von Penicillin V (3 × 1,2–1,5 Mio. IE/Tag) verordnet werden. Bei Penicillin-Allergie kann die Therapie beispielsweise mit Clindamycin 3 × 0,3–0,6 g/Tag für 7–10 Tage durchgeführt werden (Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. 2018).

Lokale Therapie

Es werden bei Erysipel meist Bettruhe, Kühlung und Hochlagerung des betroffenen Körperteils empfohlen. Diese traditionell etablierte Praxis basiert nicht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen, so das deren Nutzen fraglich ist. Die oft angewendeten Antiseptika erreichen bei intakter Haut die Bakterien in den Lymphbahnen nicht.
Bei Immobilisation sollte an eine Thromboseprophylaxe gedacht werden.
Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass eine früher als Kontraindikation gesehene frühzeitig begonnene Kompressionstherapie die Abheilung des Erysipels begünstigt (Bojesen et al. 2019; Eder et al. 2021). Dieser Paradigmenwechsel wird insbesondere mit der Ödemreduktion argumentiert (Rabe et al. 2021). Hierfür sind Kompressionssysteme mit Ruhedruckwerten um 20 mmHg meist ausreichend wirksam (Partsch et al. 2019).

Rezidivprophylaxe

Bei Patienten mit Erysipel werden Rezidivraten von bis zu 30 % beschrieben.
Ein sehr wichtiger Aspekt der Rezidivprophylaxe ist die konsequente Therapie der Eintrittspforte.
Hier ist es oft eine Tinea pedis, die auf der Basis einer adäquaten Diagnostik topisch und/oder systemisch antimykotisch behandelt werden sollte. Bei (chronischen) Wunden können nach Débridement bzw. Wundreinigung regelmäßig auch Antiseptika, wie Polihexanid oder Octenidin zur Anwendung kommen (Kramer et al. 2018). Dauerhaft ist auf eine konsequente Hautpflege zu achten. Da Schädigungen des Lymphsystems entweder schon vorbestehen oder durch Erysipele verursacht werden, sollten diese bei den Behandlungskonzepten unbedingt beachtet werden (Damstra et al. 2008). Oft reicht schon die konsequent durchgeführte Kompressionstherapie (Webb et al. 2020). Bei manifesten Lymphödemen sollte jedoch eine komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) erfolgen (Tab. 5).
Tab. 5
Komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) bei Lymphödem (Leitlinie der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen o. J.)
• Hautpflege
• Kompressionstherapie
• Manuelle Lymphdrainage
Die Einleitung einer medikamentösen Rezidivprophylaxe mit systemischer Antibiotikatherapie, wird bei dem Auftreten von mindestens 3–4 Rezidiven pro Jahr empfohlen. Nach der Therapie des akuten Rezidivs des Erysipels, kann prophylaktisch eine Langzeittherapie mit Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V) 2 × 250 mg bzw. 0,425 Mio. IE/Tag für 12 Monate oder mit Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i. m. alle 2–3 Wochen erfolgen. Bei Penicillin-Allergie wird die Einnahme Clarithromycin 250 mg/Tag. für 12 Monate empfohlen (Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. 2018).
Literatur
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Damstra RJ, van Steense MAML, Boomsma JHB, Nelemans P, Veraart JCJM (2008) Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Br J Dermatol 158:1210–1215CrossRef
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Partsch H, Stücker M, Vanscheidt W, Läuchli S, Eder S, Protz K, Dissemond J (2019) Der adäquate Druck der Kompressionstherapie ist die Basis für die erfolgreiche Behandlung. Hautarzt 70:707–714CrossRef
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Rabe E, Földi E, Gerlach H, Jünger M, Lulay G, Miller A, Protz K, Reich-Schupke S, Schwarz T, Stücker M, Valesky E, Pannier F (2021) Medizinische Kompressionstherapie der Extremitäten mit Medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), Phlebologischem Kompressionsverband (PKV) und Medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK). Hautarzt 72:137–152CrossRef
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