Klinische Angiologie
Autoren
Eberhard Wedell

Management von Komplikationen peripheren Katheterinterventionen

Das Komplikationsmanagement angiologischer Interventionen beginnt definitiv schon vor jedem Eingriff. Es beinhaltet die umfassende Aufklärung des Patienten und das Studium aller Faktoren, die den Ausgang einer Behandlung beeinflussen können. Dazu gehören die Ergebnisse von Voruntersuchungen, Kenntnis der Vor-und Begleiterkrankungen, technisch erfasste Daten und eine Einschätzung der psychischen Situation des Patienten. Die apparativen Möglichkeiten eines Katheterlabors und der Ausbildungsstand des Personals müssen dem Untersucher bekannt sein. In Abschn. 1 werden diese Überlegungen kurz skizziert. Das „Team time out“ wird angesprochen. In der Folge werden typische Komplikationen und deren Behandlung beschrieben. Dazu gehören Gefäßverletzungen unterschiedlicher Art, die sich in Form von Blutungen, Dissektionen, Fisteln und Gefäßverschlüssen manifestieren können. Techniken für die Bergung von Kathetermaterial und Probleme, die sich aus der Anwendung verschiedener Kontrastmittel ergeben können werden vorgestellt. Ein weiterer Abschnitt ist dem Umgang mit kardiopulmonalen Notfällen in Zusammenhang mit vaskulären Interventionen gewidmet.

Allgemeine Hinweise

Komplikationsmanagement erfordert ein flexibles Vorgehen in sehr variablen Ausgangssituationen. Es kann sich nicht auf randomisierte Studien berufen, sondern basiert letztlich auf individuellen Erfahrungen. Unterschiedliche Szenarien bezüglich eines Problems einerseits sowie der Expertise und Ausstattung eines Katheterlabors andererseits führen mitunter zu Maßnahmen, die nicht zum Standard erhoben werden können. Die unten beschriebenen Beispiele zeigen mögliche Lösungen. Sie sind als Ermutigung zu verantwortungsvollem, kreativen Verhalten zu verstehen. Sie sind keine stringente Handlungsanweisung.
Das wirksamste Mittel zur Beherrschung von Komplikationen bleibt deren Vermeidung!
Diesem Aspekt sind einige Hinweise gewidmet. Nicht jede Komplikation ist vorhersehbar, aber es gibt bei vielen Eingriffen Prädiktoren, die schon bei der Planung berücksichtigt werden sollten.
Abb. 1, 2, 3 und 4 Prädiktoren zur Risikostratifizierung interventioneller Eingriffe bezogen auf Patienten, Ärzte, Assistenzpersonal und Material.
Ein zentrales Problem ist bei hohem Patientendurchsatz der ungenügende Informationsfluss zwischen Zuweisen und Interventionalisten. Unvollständiges Wissen über Diagnose, Symptomatik und Begleiterkrankungen aber kann zu schwerwiegenden Fehlentscheidungen führen. Indikation, Umfang und Ziel einer Behandlung müssen jedem Mitarbeiter im Labor bekannt sein. Es empfiehlt sich deshalb auch für interventionelle Eingriffe die Anwendung eines „Team Time Out“ Verfahrens, wie es aus der Chirurgie bekannt ist. Die Dokumentation erfolgt auf einem geeigneten Erfassungsformular. Putz-Schleicher (2016)

Komplikationen an der Punktionsstelle

Punktionsblutungen sind die häufigste Komplikation bei transkutanen Interventionen. Sie können sowohl während einer Behandlung, als auch Stunden nach deren Beendigung auftreten und erfordern immer ein sofortiges Eingreifen. Ursache ist mitunter eine riskante Punktionstechnik, wie die Punktion der Arteria femoris communis proximal des Leistenbandes, Mehrfachpunktionen, Durchstechen des Zielgefäßes wie bei der veralteten Troikart Technik oder die Punktion eines benachbarten Gefäßes, z. B. der A. epigastrica inferior bei retrograder Femoralispunktion. Blutungen sind wegen der sterilen Abdeckung oft nicht sichtbar, können aber im Leistenbereich zu ausgedehnten Hämatomen führen, die sich nicht nur subkutan sondern auch retroperitoneal ausbreiten. Sie sind dann zuverlässig nur im CT, ggf. auch sonographisch, erkennbar. Jeder Blutdruckabfall signalisiert eine bedrohliche Situation. Die Intervention sollte rasch beendet, sämtliches Fremdmaterial entfernt und die Blutung großflächig mit suprasystolischem Druck manuell komprimiert werden. Wichtig ist, dass die Kompression die Perforationsstelle des betroffenen Gefäßes auch von proximal her erfasst. Ist dies auf Grund der anatomischen Lage nicht möglich, sollte unverzüglich gefäßchirurgische Expertise hinzu gezogen werden.
Die hochproximale Kompression einer versehentlich punktierten oder durch einen Führungsdraht perforierten A. epigastrica recurrens kann eine Blutung u. U. verstärken, da das Blut hier von distal nach proximal fließt.
Kreisaufüberwachung, Beachtung von Zeichen der Zentralisierung wie Blässe, Tachykardie oder Bradykardie, Schweißausbruch, Blutdruckabfall, Gähnen oder Sprachstörungen.
Bei Verdacht auf eine Nachblutung muss die Punktionsstelle sofort freigelegt, ein eventuell vorhandener Druckverband vollständig entfernt werden. Nächste Maßnahme ist die Blutstillung durch manuelle Kompression! Erst danach sollte der Notruf, ohne Unterbrechung der Blutstillung, ausgelöst werden. Bei ausgedehnten Hämatomen im Bereich der A. brachialis kann es zu Nervenschädigungen und, mangels ausreichender Kollateralen, zu einer schweren peripheren Ischämie, schlimmstenfalls zur Ausbildung von Nekrosen kommen. Ein Gefäßchirurg sollte daher frühzeitig hinzugezogen werden. Analog ist bei Punktionsverletzungen der A. poplitea zu verfahren.
Das Aneurysma spurium ist mit einer Inzidenz von 0,2 bis 6 % bei diagnostischen und interventionellen Eingriffen eine relativ häufige Komplikation. Lokaler Druckschmerz und tastbare Resistenzen im inguinalen Punktionsbereich erfordern immer eine Ultraschallkontrolle. Therapeutisch erfolgt eine prolongierte manuelle Kompression, ggf. ultraschallunterstützt, bis zu 45 Minuten. Bei Persistenz wird das Pseudoaneurysma durch eine ultraschallgesteuerte Thrombininjektion versiegelt. Caglayan et al. (2011), Thees-Laurenz et al. (2010) Zur Embolieprophylaxe kann die Gefäßwandverletzung dabei mittels eines „cross over“ eingeführten Dilatationsballons vorübergehend abgedeckt werden. Nach der Thrombininjektion ist jede lokale Kompression zu vermeiden. Ultima Ratio bleibt die chirurgische Sanierung.
Kontraindikation für den Thrombinverschluss ist ein kurzer und weiter Hals des Pseudoaneurysmas (Ø >4 mm). Hier besteht ein hohes Embolierisiko.
Bei einem Gefäßverschluss im Punktionsbereich erfolgt nach bestmöglicher Bilddokumentation und, sofern die Gesamtsituation es erlaubt, der Entfernung aller Katheter und Schleusen, eine Ultraschallkontrolle. Dabei zeigt sich häufig ein wiederhergestellter Fluss. Wenn nicht, kann ein Rekanalisationsversuch in „cross over“ Technik unternommen werden. Ein Gefäßverschluss durch Fehlplatzierung, Gefäßwandverletzung oder Verlust des intravasalen Ankers eines Verschlusssystems z. B. ANGIO-SEAL®(Terumo), erfordert meistens einen chirurgischen Eingriff. Ein in die Peripherie verschleppter Anker kann allerdings auch mit einer Biopsiezange entfernt werden. Die Fibrinolyse des Materials, es handelt sich um ein Polylactid, ist nicht möglich. Die Resorbtionszeit beträgt 90 Tage.
Vor der Einbringung eines intravasalen Anker ist der Gefäßdurchmesser zu bestimmen. Er muss größer sein als die Breite des Ankers. Eventuell ist auf ein anderes Verschlusssystem auszuweichen.

Gefäßperforation, Ruptur:

Bereits kleinere Perforationen, z. B. durch Führungsdrähte, können bei fortgeschrittener Arteriosklerose, eingeschränkter Gerinnung und/oder hohem Blutdruck schwerwiegende Blutungen auslösen. Betreffen diese Organe wie Nieren, Leber, Milz, das Verdauungssystem, die Koronargefäße oder das Gehirn, besteht unter Umständen Lebensgefahr.
Führungsdrähte dürfen nur unter optischer Kontrolle der Drahtspitze vorgeschoben werden! Während einer Intervention dürfen sie ihre Position nicht unkontrolliert verändern!
Nach endgültiger Positionierung eines Führungsdraht Markierung des Drahtendes, z. B. durch eine Klemme auf dem Abdecktuch.
Kleinere Blutaustritte oder geringfügige Einblutungen in die Gefäßwand sistieren oft spontan. Unter Antikoagulation lässt sich das allerdings nicht sicher vorhersagen. Deshalb sollte bei jedem erkennbaren Extravasat eine Blutstillung erfolgen. Im einfachsten Fall durch eine prolongierte Ballondilatation. Im Bereich der Extremitäten ist auch eine vorübergehende manuelle Kompression, gefolgt von einem Kompressionsverband möglich. Zusätzlich kann der lokale Blutdruck kurzzeitig durch ein proximal angelegtes Tourniquet reduziert werden. Komplexere Läsionen erfordern die Implantation eines Stents oder Stentgrafts. In Bewegungssegmenten sollten dazu ausreichend flexible Stents implantiert werden. Vor Entfernung des Gefäßzugangs muss jede Blutung stehen. Dies ist durch eine ausreichend lange Bildsequenz zu dokumentieren!
Bei Blutaustritt ins Weichteilgewebe einer Extremität sind peri- und postinterventionell Maßnahmen zur Erkennung und ggf. Therapie eines Kompartmentsyndroms dringend geboten. Bei Verdacht sollte frühzeitig ein chirurgisches Konsil eingeholt werden!
Perforationen in parenchymatösen Organen z. B. den Nieren, sowie distale Blutungen in Mesenterialgefäßen können durch Embolisation mit Coils oder Plugs verschlossen werden. Größere Perforationen und Gefäßrupturen sind potenziell lebensbedrohend! Ein Gefäßchirurg sollte daher zeitnah informiert werden. Gleichwohl ist die Behandlung auch in dieser Situation oft interventionell möglich. Die Blutstillung wird, falls erforderlich, mit einem Ballon erreicht. Der Verschluss erfolgt mit einem geeigneten Stentgraft, Abb. 5. Blutkonserven sollten notfalls verfügbar sein.
Für den seltenen Fall einer Massenblutung im Bereich der Aorta oder der Beckenarterien sollte ein „compliant balloon“ von mindestens 30 mm Durchmesser zur vorübergehenden Blockade der Aorta vorgehalten werden z. B. REBOA® Ballon (Prytime Medical Devices Inc). Lebensbedrohliche Blutungen der A. hepatica oder der A. lienalis können, wenn ein chirurgisches Vorgehen oder das Einsetzen eines Stentgrafts nicht möglich ist, alternativ auch embolisiert werden. Abb. 6 zeigt ein ausgedehntes Pseudoaneurysma im re. Lungenunterlappen nach Ruptur eines distalen Astes A. pulmonalis. Zustand nach Rechtsherzkatheterisierung mit „wedge“- Druckmessung.
Die Embolisation einer Bronchialarterie kann in seltenen Fällen zur Querschnittslähmung führen, wenn eine atypisch verlaufende Adamkievicz Arterie (A. radicularis magna) hier ihren Ursprung hat.
Im Rahmen von Gefäßperforationen entstehen gelegentlich auch arteriovenöse (AV) Fisteln. Die Wahrscheinlichkeit eines Spontanverschlusses bei AV Fisteln ohne hämodynamische Relevanz ist hoch, sodass hier eine sonographische Kontrolle genügt. Hämodynamisch relevante AV Fisteln können meist mit einem geeigneten Stentgraft verschlossen werden. Gelegentlich sind aber komplexere Maßnahmen notwendig. Beispielhaft ist der Fall einer Patientin bei dem sich nach Punktion der Vena subclavia eine großvolumige Fistel zur gleichseitigen A. subclavia bildete. Aufgrund des hohen Shuntvolumens entwickelte Die Patientin eine Herzinsuffizienz vom Stadium NYHA IV, hatte ein dialysepflichtiges prärenales Nierenversagen, eine schwere obere Einflussstauung, war beatmungspflichtig und wurde als inoperabel eingestuft. Der Einsatz eines Stentgrafts war wegen der Gefährdung der zerebralen Blutversorgung nicht möglich. Wegen der hohen Durchflussrate war ein Coil- oder Plugverschluss ebenfalls nicht möglich. In der unten beschriebenen Käfigtechnik, Abb. 7, konnte die Fistel erfolgreich verschlossen werden. Klinisch folgte eine rasche Erholung, die Nierenfunktion normalisierte sich vollständig. Kontrollen nach 6 und 12 Monaten zeigten arteriell und venös eine normale Hämodynamik.

Dissektion/Gefäßverschluss:

Kleinere Intimaeinrisse ohne Einengung des Lumens sind im Rahmen einen Ballonangioplastie Teil des erwünschten Dilatationsefekts. Sie lassen sich vielfach durch eine prolongierte Nachdilatation anlegen. Ausgedehntere, insbesondere zirkuläre Dissektionen und frei flottierende Intimalappen kompromittieren den Blutfluss und sind Prädiktoren für ein schlechtes Früh- und Langzeitergebnis. Die Behandlung besteht in einer Stentimplantation u. U. in Kombination mit einem „Drug eluting Balloon“ (DEB.) Analog ist bei einem dissektionsbedingten frischen Verschluss zu verfahren.

Periphere Embolien:

Embolien bei interventionellen Eigriffen insbesondere bei Thrombektomien, entstehen häufig durch Ablösung und Verschleppung wandständiger Thromben. Weitere Emboliequellen sind, gerade bei länger dauernden Interventionen und ungenügender Antikoagulation, Untersuchungskatheter und Schleusen, wenn diese nicht regelmäßig gespült werden. Emboligen kann auch eine fehlerhafte Aspirationstechnik sein.
Nicht jeder thrombotische Verschluss lässt sich interventionell therapieren. Abb. 8 zeigt den Verschluss eines PTFE Bypasses von der linken A. carotis zur A.subclavia. Aufgrund einer hochgradigen distalen Anastomosenstenose und bei ungenügender Antikoagulation entwickelte sich eine lokale Thrombose. Schon bei der Darstellung des Befundes kam es zur Embolisation in die A. carotis. Nur ein vorsorglich eingesetzter Filter verhinderte eine zentrale Embolie. Nach erfolglosem Versuch einer Fibrinolyse wurde der Bypass unter Filterprotektion erneuert. Die in der Karotisstrombahn verbliebenen Thromben wurden entfernt. Die Patientin war zu jedem Zeitpunkt symptomfrei, ein cerebrales Kontroll- CT unauffällig.
Bei einer peripheren Embolie kann eine Katheteraspiration versucht werden. Dazu wird eine Schleuse mit abnehmbarem hämostatischen Ventil eingelegt. Antegrade Punktionsrichtung erleichtert das Vorgehen. Die Schleuse sollte mindestens für F 6 Aspirationskatheter geeignet sein. Das Schleusenende ist möglichst weit distal zu platzieren, um proximale Gefäßabschnitte während multipler Draht und Katheterpassagen zu schonen. Der Verschluss wird mit einem hydrophilen Führungsdraht passiert, der Aspirationskatheter am Thrombus vorbeigeführt und die Aspiration dann mit einer arretierbaren Spritze z. B. VACLOCK® 60 ml (Merit Medical) vorgenommen. Sobald der Aspirationskatheter blockiert ist, erfolgt unter Beibehaltung des Vakuums der langsame Rückzug über die Schleuse. Wenn die Spitze des Katheters das proximale Schleusensegment erreicht hat, wird das hämostatische Ventil entfernt und der Katheter vollends zurückgezogen.
Sobald Blut frei über die Schleuse zurückströmt, wird das Ventil wieder verschlossen und die Prozedur bis zur vollständigen Entfernung aller Thromben wiederholt. Füllt sich die Spritze schon bei geringem Unterdruck mit Blut, muss die Aspiration sofort unterbrochen werden. Sie wird erst nach Repositionierung des Katheters fortgesetzt. So werden größere Blutverluste vermieden. Keinesfalls darf Blut reinjiziert werden! Neben der Katheteraspiration stehen auch mechanische Systeme zur Verfügung, die im Unterschenkelbereich allerdings nur begrenzt einsetzbar sind. z. B. ROTAREX® (Straub Medical); ANGIOJET® (Boston Scientific) oder JETi® (Walk Vascular). Als Alternative und zur Wiedereröffnung kleinerer Endäste, kann bei frischen Embolien auch eine lokale oder lokoregionale Lyse mit 5 bis 10 mg rt-PA i. a. durchgeführt werden.
Auch geringe Mengen eines Plasminogenaktivators können systemisch wirken. Kontraindikationen sind zu beachten! Wir konnten systemische Wirkungen schon ab 2 mg beobachten.
Zur Vermeidung distaler Embolien empfiehlt sich bei der Rekanalisation längerer thrombusreicher femoro-poplitealer Verschlüsse bei Eingefäßanschluss am Unterschenkel die Platzierung eines Filters distal des Verschlusses. Dazu geeignet sind z. B. zerebrale Protektionssysteme wie der FILTERWIRE® (Boston Scientific), s. Abb. 9.
Bei Embolisation sehr kleiner Partikel, die zu Verschlüssen von kritischen Endästen bei ein- Gefäß- Anschluss am Unterschenkel führen, ist die Aspiration auch mit F 4 Kathetern erfolgversprechend. Hier sollte der Verschluss nicht passiert werden und die Aspiration von proximal erfolgen. Ein Beispiel wäre die Embolie von Teilen der Beschichtung eines Drug eluting Balloons (DEB).
Periphere Embolien bei der Anwendung von Drug eluting Balloons können möglicherweise vermieden werden, wenn beim Einsatz von mehreren DEBs von distal nach proximal dilatiert wird und im dilatierten Gefäßabschnitt weitere intravasale Manipulationen vermieden werden.
Die seltene Cholesterinembolie kann nur symptomatisch behandelt werden.
Nach jeder erfolgreichen Rekanalisation 0,2 mg Nitroglycerin i. a. unter der Vorstellung, dass der dadurch beschleunigte Blutfluss die endotheliale NO Freisetzung triggert und so zur Stabilisierung des Ergebnisses beiträgt.
Während ischämischer Phasen z. B. vor und bei Wirkeintritt einer Lyse können erhebliche Schmerzen auftreten. Eine erforderliche Schmerztherapie kann dann durch Tieflagerung der unteren Extremität durch Kippung des OP- Tisches oder des Bettes wirksam unterstützt werden. Außerdem kann sich Im Rahmen einer Ischämie ein Kompartmentsyndrom entwickeln, das eine schnelle Abklärung und mitunter sofortiges chirurgisches Eingreifen erfordert. Leitsymptome sind lokale Verhärtung, Schwellung, Schmerz, neurologische Ausfälle und ein Anstieg der CK. Die wirksamste Therapie besteht in einer frühzeitigen Fasziotomie.

Bergung von Kathetermaterial:

Hierzu stehen Schlingen, verschiedene Greifinstrumente, Filter, Drähte und Ballonkatheter unterschiedlicher Konfiguration zu Verfügung, Abb. 10.
Auswahl und Anwendung von Hilfsmitteln erfolgen individuell, problemorientiert und können Abweichungen vom bestimmungsgemäßen Gebrauch des eingesetzten Instrumentariums notwendig machen (off label use). Der Patient sollte darüber informiert werden. Da jede Bergungsmaßnahme ein spezifisches Risikoprofil beinhaltet, das durch Devices, die Art des Eingriffs und die persönliche Erfahrung des Interventionalisten bestimmt wird, ist auch und gerade unter Zeitdruck eine sorgfältige Planung in Hinsicht auf mögliche Komplikationen unverzichtbar. Eine umfassende Übersicht erprobter Techniken und gängiger Materialien findet sich bei Woodhouse (Woodhouse und Uberoi 2013).
Schlingenkatheter, sogenannte „snares“, stehen in einer Vielzahl von Größen und Konfigurationen zur Verfügung. Sie werden entsprechend der Gefäßgröße, der Art des zu bergenden Materials und der Zugangsmöglichkeiten ausgewählt. Rechtwinklig abgewinkelte Schlingen, „goose neck snares“, erlauben die axiale Erfassung und atraumatische Bewegung von Fremdkörpern im Gefäß. Mehrfachschlingen wie die EN Snare® (Merit Medical) erleichtern, ggf. in Kombination mit einem Führungsdraht, das Einfangen. Weiche Materialien lassen sich meist unproblematisch extrahieren aber auch relativ große und sperrige Gegenstände können mit der Schlingentechnik sicher extrahiert werden. Abb. 11
Bei der Teleskoptechnik werden Katheter unterschiedlicher Konfiguration ineinander geschoben. So wird es möglich schwierigen Gefäßverläufen optimal zu folgen und Fremdmaterial atraumatisch zu bergen.
Drahtfragmente und Stents können durch die Fixierung mit einer Schlinge gelegentlich zu gefährlichen Widerhaken werden, die Dissektionen oder Perforationen verursachen, Abb. 12. Hier sind deshalb spezielle Techniken erforderlich. Kleinere Bruchstücke von Drahtspitzen verbleiben gelegentlich nach Rekanalisationsversuchen als sterile Implantate subintimal im Gefäß. Durch Blockade einer Via falsa können sie die Rekanalisation sogar erleichtern. Sie müssen nicht zwingend entfernt werden.
Abb. 13 zeigt das proximale Ende eines mehrfach gebrochenen Drahtes, das der Gefäßwand der A. iliaca externa fest anliegt. Ein „snaring“ ist nicht möglich. Nach Rückzug der „cross over“ Schleuse wird das Fragment mit einem modifizierten J-Draht F 0,035 von der Wand gelöst und die Schleuse über das Drahtende geschoben. Mit einem Ballonkatheter wird der Draht nun in der Schleuse verpresst und mit ihr entfernt („wedge technique“). Über den Führungsdraht des Ballons kann eine neue Schleuse eingeführt und die ursprünglich geplante Rekanalisation eines Verschlusses der A. poplitea erfolgreich beendet werden.
Abb. 14 zeigt die Bergung eines dislozierten coronaren Stents aus der Atlasschlinge der re. A. vertebralis. Der Stent wird zunächst mit einem coronaren Führungsdraht aufgefädelt, die Drahtspitze dann mit einer „goose neck snare“ eingefangen und alles zusammen zurückgezogen.
Bei jedem Bergungsversuch sollte sichergestellt sein, dass der Fremdkörper mit dem Fangkatheter die Schleuse passieren kann. Nur selten ist, wie im vorliegenden Fall, eine kleine Arteriotomie erforderlich.
Fasszangen und Biopsiezangen sind relativ starr und können aufgrund ihrer Funktion und Mechanik leicht die Gefäßwand verletzen. Sie dürfen daher nur unter strenger Sichtkontrolle, möglichst in zwei Ebenen, bewegt und bedient werden. Oft ist es zweckmäßig sie über eine Schleuse zum Zielort zu führen.
Einige Fasszangen können, wenn sie sich wegen des Extractums nicht vollständig schließen nur über ein wesentlich größeres Schleusenlumen entfernt werden, als es dem Schaftdurchmesser der Zange entspricht.
Ein Beispiel für den Einsatz eines Filterkatheters, „off label use“, zeigt Abb. 15. Bei dieser komplexen Maßnahme kommen über eine F 14 Schleuse verschiedene Techniken zum Einsatz. Ein dislozierter selbstexpanierender Carotisstent wird zunächst mit einem Ballonkatheter nach proximal bewegt, die Schleuse dann bis in die Aorta vorgeschoben. Durch den 6 French Führungskanal eines Capturex® Filters (Straub Medical) wird nun ein F 0,014 Draht von innen nach außen durch die distalen Maschen des Stents geführt und das Drahtende mit einer „goose neck snare“ umfasst. Der Stent kann nun in den Filter zurückgezogen und zusammen mit diesem durch die Schleuse entfernt werden.
Analog der coronaren „Small Balloon Catheter Technique“ Brilakis et al. (2005) kann ein dislozierter Stent im Bereich der Aortenbifurkation auch mit einem Ballon geeigneter Größe aufgenommen und in eine A. iliaca communis so weit hineingezogen werden, dass er stabil zu liegen kommt. Eine Schlinge hilft u. U. den Stent auf dem Ballon zu fixieren. Sie darf dabei nicht zirkulär geschlossen sein sondern sollte aus einem 0,018 French Nitinoldraht und einem Führungskatheter so konstruiert werden, dass, falls sie sich im Stent verhakt, sie jederzeit über Zug an einem Schenkel des Drahtes sicher entfernt werden kann. Eine solche Schlinge eignet sich auch zur Zusammenfaltung ballonexpandierbarer Stents und Stentgrafts.
Frei flottierende Stents dürfen keinesfalls in der Aorta verbleiben. Sie können retrograd bis in den Aortenbogen wandern und an verschiedensten Stellen zu Embolien und thrombotischen Verschlüssen führen. Notfalls ist eine chirurgische Entfernung erforderlich.

Kontrastmittelassoziierte Komplikationen:

Zur Bilddarstellung kommen für Angiografie und PTA jodhaltige Kontrastmittel und CO2 zum Einsatz. Jodhaltige Kontrastmittel stehen als isoosmolare, niedrigosmolare und hochosmolare Lösungen zur Verfügung. Allen gemeinsam ist eine nephrotoxische Wirkung, die den Einsatz bei Niereninsuffizienz limitiert. Wichtigste Maßnahme für die Nephroprotektion ist eine ausreichende periinterventionelle Hydrierung mit isoosmolarer Kochsalzlösung. Empfohlen wird eine Dosierung von 1 ml/kg Körpergewicht/h für 12 bis 24 Stunden vor und nach der Kontrastmittelgabe (ESUR 2018). Die postinterventionelle Anwendung verschiedener Dialyseverfahren dient dem Ausgleich von Elektrolytstörungen und Volumenverschiebungen, hat aber wenig Einfluss auf die Erholung der Nierenfunktion.
Eine nicht seltene Komplikation bei der Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel ist die Kontrastmittelallergie, die sich schlimmstenfalls als anaphylaktischer Schock manifestieren kann. Anamnestisch ist sie oft nicht sicher nachzuweisen, da häufig die Nebenwirkungen zu schneller Kontrastmittelinfusion bei Gallen- oder Nierenangiografien als allergische Reaktionen fehlgedeutet werden. Im Zweifel sollte eine allergologische Testung erfolgen. Typische Zeichen der Kontrastmittelallergie sind das Auftreten eines Exanthems, Unruhe, Tachykardie sowie mitunter Gähnen oder verwaschene Sprache als Zeichen eines Blutdruckabfalls. Die Behandlung ist symptomatisch. An erster Stelle stehen H1 und H2 Blocker, die intravenös verabreicht werden. Weitere Maßnahmen richten sich nach der Schwere der Reaktion und beinhalten Schocklagerung, Volumensubstitution, intravenöse Gabe von Adrenalin/Noradrenalin sowie Prednison in Dosen von 250–1000 mg. Sie folgen der S2 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Immunitätsforschung (Ring et al. 2014).
Bei Verdacht auf eine allergische Reaktion ist die Kontrastmittelgabe sofort zu unterbrechen. Wenn möglich sollte eine begonnene Intervention abgeschlossen werden. Ist dies nicht machbar, muss der Gefäßzugang gesichert werden, um die geplante Maßnahme später ggf. unter Verwendung eines anderen Kontrastmittels, z. B. CO2, beenden zu können. Die Antikoagulation ist bis dahin fortzusetzen
Bei Vorliegen einer Hyperthyreose kann durch jodhaltige Kontrastmittel eine thyreotoxische Krise bis hin zur lebensbedrohlichen malignen Hyperthermie ausgelöst werden. Präinterventionelle TSH- und ggf. T 4 – Bestimmungen sind daher unverzichtbar. Unter Umständen ist eine Vorbehandlung mit Perchlorat und Thyreostatika erforderlich. Ein erhöhter T 4-und erniedrigter TSH – Wert unter Substitutionstherapie bleiben unberücksichtigt.
Bei bestimmten Untersuchungen, insbesondere der Handangiografie, können niedrig- und hochosmolare Kontrastmittel starkes Wärmegefühl oder erhebliche Schmerzen verursachen. Die Bildgebung ist dann oft durch Bewegungsartefakte gestört. Hier empfiehlt sich der Einsatz eines isoosmolaren Kontrastmittels.
CO2 als Kontrastmittel ist weder nephrotoxisch noch allergen. Es wirkt allerdings toxisch im ZNS. Bei Nichtbeachtung der Anwendungsregeln sind schwerwiegende Komplikationen möglich. Da diese kaum reversibel sind soll hier hauptsächlich das präventive Komplikationsmanagement behandelt werden. CO2 ist als Gas kompressibel. Bei forcierter Injektion baut sich hinter einer im Angiografiekatheter stehenden Flüssigkeitssäule ein Druck auf, der am Katheterende zur explosionsartigen Ausdehnung des Gases führt. Dies kann heftige Schmerzen auslösen, in kleineren Gefäßen auch zu einer Dissektion oder einer Wandruptur führen. Der Untersuchungskatheter sollte daher vor Beginn der diagnostischen Injektion mit einigen ml CO2 flüssigkeitsfrei gemacht werden. Die CO2 Angiografie ist in der Aorta subdiapragmal, in den visczeralen Gefäßen, den Becken- und Beingefäßen und, mit Einschränkungen, im venösen und portalvenösen Bereich einsetzbar. Die Löslichkeit von CO2 im Blut übersteigt die von Sauerstoff etwa um das 30 fache. Trotzdem kann es bei großen Injektionsvolumina zu einer mesenterialen Ischämie oder einer Gasblockade des rechten Vorhofs und der Pulmonalarterie kommen. Klinisches Symptom wäre ein Kreislaufkollaps. Sofortige Linksseitenlagerung stabilisiert die Gasblase im rechten Vorhof, wo sie, abhängig von der Gasmenge, in wenigen Minuten resorbiert wird. Einzelinjektionen von CO2 sollten nach atmosphärischem Druckausgleich 60 ml nicht überschreiten und ein zeitlicher Mindestabstand von 2–5 min eingehalten werden.
Wegen des Auftriebs (Buoyancy) von CO 2 darf eine Injektion auch im Bereich der infradiaphragmalen Gefäße nie bei erhöhtem Oberkörper (Aufsteigen von CO 2 in supraaortale Gefäße) oder in Bauchlage erfolgen (Spinale Ischämie)!
Ein offenes Foramen ovale und ein großer AV Shunt distal der Injektionsstelle erfordern besondere Vorsicht in Bezug auf eine zentrale CO2 Überladung. Die Applikation von CO2 erfolgt entweder über einen speziellen Injector oder, wesentlich ökonomischer, per Handinjektion aus einem geschlossenen System. Die Befüllung sollte unmittelbar vor dem Einsatz nur durch den anwendenden Arzt vorgenommen werden. Er ist auch verantwortlich für einen kompletten Luftabschluss des Systems. Eine umfasssende Beschreibung der Methode findet sich bei Kyung (2015).
Schon durch einen offenen Mehrwegehahn kann in kurzer Zeit eine kritische Menge Luft in das CO2-Applikationssystem diffundieren.

Kardiale, zentralvaskuläre und pulmonale Komplikationen. Hypotone Ereignisse:

Katheterinterventionen werden fast ausnahmslos transkutan durchgeführt. Das bedeutet für den wachen Patienten eine erhebliche Stressbelastung. Entsprechend kommt es gelegentlich zu vasovagalen Reaktionen, insbesondere in Zusammenhang mit einer schwierigen Punktion. Im Falle einer Synkope muss schnell reagiert und symptombezogen gegengesteuert werden. Schocklagerung. Volumensubstitution, Sauerstoffgabe sind erste Maßnahmen. Herz – Kreislauf Monitoring ist unverzichtbar. Der Druckabfall kann mit Adrenalin/Noradrenalin i. v. oder Dopamininfusionen therapiert werden. Als hervorragend steuerbar hat sich auch die i. v. Injektion von Akrinor®, einer Mischung aus Cafedrin – HCL und Theoadrenalin – HCL erwiesen. 1 Ampulle (2 ml) wird mit 0,9 % NaCl auf 10 ml verdünnt. Initial 1–2 ml langsam i. v., danach im Abstand von einigen Minuten in weiteren 1 ml Schritten titrieren. Bei Bradykardie 0,5 bis 1 mg Atropin langsam i. v. Weitere Ursachen für eine Hypotonie sind Volumenmangelzustände. Neben einer unbehandelten Exsikkose können sie Folge okkulter Blutungen oder von Blutverlusten bei prolongierten Rotations – oder Aspirationsthrombektomien sein. Undichte oder dislozierte Katheterverbindungen müssen ausgeschlossen werden.
Im seltenen Fall eines Herzinfarkts in Tabula muss die Tischplatte sofort abgestützt oder so weit über den Tischfuß bewegt werden, dass erforderlichenfalls eine Thoraxdruckmassage sicher durchgeführt werden kann. Schleusen und Kanülen sollten belassen und gesichert, die Heparinisierung fortgesetzt werden. Arterielle Zugänge werden mit einer Naht fixiert und mit einem Mandrin oder heparinisierter Kochsalzlösung offen gehalten, um sie ggf. für eine Koronarangiografie benutzen zu können. Unter kardialem Monitoring erfolgt dann die Verlegung in ein verfügbares Herzkatheterlabor.
Insbesondere während intravenöser Maßnahmen können durch Mobilisation von thrombotischem Material Lungenembolien entstehen. Klinische Zeichen sind ein zentraler Druckabfall, Tachykardie, Husten, Dyspnoe und mitunter atemabhängige thorakale Schmerzen. Die O2 Sättigung sinkt auf Werte um oder unter 90 %. Echocardiografie und CT bestätigen den Befund. Da in dieser Situation die Gefahr eines akuten Rechtherzversagens besteht, ist die unverzügliche Verlegung auf eine Intensivstation vorzunehmen. Vorhandene arterielle Zugänge sollten erst entfernt werden, wenn eine Fibrinolysetherapie nicht beabsichtigt wird. Nach Bestimmung des klinischen Schweregrades erfolgt die Behandlung nach den aktuellen Leitlinien (Osteresch et al. 2019).
Vor der Entscheidung für eine Thorakotomie oder bei Inoperabilität kann bei schwersten Verläufen auch die Thrombektomie mit einem geeigneten System z. B. dem ASPIREX® Katheter (Straub Medical) erwogen werden. Besonders gravierend ist die Entwicklung eines Schlaganfalls. Ursache sind gekreuzte Embolien bei Vorliegen eines Vorhofseptumdefekts oder eines durch Druckerhöhung im rechten Vorhof funktionell offenen Foramen ovale. Bei klinischen Hinweisen muss sofort ein Schädel – CT mit Kontrastmitteldarstellung der Hirn – und Halsgefäße (Angio – CT) erfolgen. Bestätigt sich der Verdacht, ist nach Rücksprache mit dem Neurologen eine Fibrinolyse einzuleiten und, wenn möglich, eine interventionelle Thrombektomie anzustreben. Die Verlegung auf eine neurologische Überwachungsstation sollte erst nach Ausschöpfung aller interventionstherapeutischen Möglichkeiten erfolgen.
Hypertensive Ereignisse: Krisenhafter Blutdruckanstieg während eines interventionellen Eingriffs erhöht das Blutungsrisiko im Punktionsbereich sowohl während, als auch nach Beendigung eines Eingriffs. Wegen der normalerweise durchgeführten Antikoagulation ist zudem die Gefahr intrazerebraler Blutungen erhöht. Bei vorgeschädigten Patienten begünstigt eine flache Lagerung außerdem das Risiko einer Linksdekompensation mit Ausbildung eines Lungenödems. Die Hypertensive Krise erfordert daher ein sofortiges Eingreifen. Sublinguale Gabe von 10 mg Nifedipin (ADALAT® Weichkapsel) führt in der Regel zu einer raschen Normalisierung des Blutdrucks. Bei ungenügender Wirkung kann die Gabe wiederholt werden. Die Weichkapsel wird mit einer Kanüle angestochen und der Inhalt unter die Zunge entleert. Alternativ können auch Sprühstöße von Nitrolingual verabreicht werden. Nitroglycerin sublingual wirkt allerdings deutlich kürzer und weniger zuverlässig. Für die i. v. Therapie kommen u. A. Urapidil (EBRANTIL®) oder Clonidin (CATAPRESAN®) infrage. Die Infusion von Glyceroltrinitrat ist bei Linksdekompensation hoch wirksam, die Steuerbarkeit aber problematisch. Sie erfordert eine Intensivüberwachung des Patienten. Glyceroltrinitrat als Infusion vermindert zudem die Herparinwirkung, woraus nach Absetzen der Infusion eine erhöhte Blutungsneigung resultieren kann. Nach Normalisierung des Blutdrucks kann ein interventioneller Eingriff in der Regel fortgesetzt werden. Vorbeugend sollte sichergestellt werden, dass eine laufende antihypertensive Therapie nicht präinterventionell unterbrochen wird.

Allgemeine Bemerkungen zur Optimierung der Abläufe im Fall von Komplikationen

Viele organisatorische Maßnahmen wie die Erstellung und Aktualisierung von Standard Operating Procedures (SOPs) oder eine labornahe Bereitstellung vorschriftsmäßig ausgestatteter Notfallwagen und deren regelmäßige Wartung sind mittlerweile Standard. Andere sind schwerer zu etablieren. Dazu gehören eine möglichst geringe Fluktuation von ärztlichem- und Assistenzpersonal, intensive Schulung und regelmäßige Einweisungen in die Bedienung komplexer oder selten benutzter Devices. Abb. 16 zeigt einige Beispiele für Komplikationen, die offensichtlich auf mangelnde Erfahrung oder Sachkenntnis zurückzuführen sind. Eine offene Kommunikation mit anderen Fachabteilungen ist unverzichtbar und dient in hohem Maße der Patientensicherheit. Zwingend notwendig ist in der Klinik eine tagesaktuelle Liste mit den Rufnummern der diensthabenden Ärzte von Gefäßchirurgie, Kardiologie, Neurologie und Anästhesie sowie der Intensivstation und des Labors. Sie sollte am Arbeitsplatz, getrennt vom allgemeinen Telefonverzeichnis, gut sichtbar angebracht sein. In Klinik und Praxis müssen Rettungsketten definiert und deren Aktivierung bekannt sein. Dies betrifft auch notfallmäßige externe Verlegungen. Letztlich empfiehlt sich für jedes Labor eine Kontaktliste erfahrener Interventionalisten, die bereit sind auf kollegialer Basis jederzeit schnell und unbürokratisch zu beraten.
Literatur
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