Konservative Therapie
Eine sofortige medikamentöse Therapie ist lebenswichtig und schließt
Antibiotika (z. B. Zweitgenerations-Cephalosporin und Metronidazol), eine systemische intravenöse Antikoagulation mit fraktioniertem Heparin, ggfs. Vasodilatatoren und
Analgetika sowie eine Rehydratation ein. Sie darf aber die Revaskularisation als potenziel lebenserhaltende Maßnahme nicht verzögern.
Generell zielt die Behandlung auf eine Wiederherstellung des Blutflusses mittels chirurgischer oder endovaskulärer Revaskularisation sowie ggfs. eine Resektion infarzierter Darmanteile.
Bei der nicht okklusiven mesenterialen Verschlusskrankheit sollte zunächst eine medikamentöse Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung erfolgen (
kardiogener Schock,
Hypovolämie) und eine Katheterangiographie (
digitale Subtraktionsangiographie, DSA) durchgeführt werden. In der Regel ist die lokale Gabe von Vasodilatantien notwendig. Sollte zusätzlich zu dieser medikamentösen Therapie noch eine interventionelle Therapie erforderlich sein, so besteht sie meist in einer über einen Führungs- oder schmallumigen Lysekatheter vorgebrachten intraarteriellen Infusion von Papaverin und/oder Nitroglyzerin (Klar et al.
2012; Bala et al.
2017).
Chirurgische Therapie
Die chirurgische Therapie besteht aus einer Laparotomie mit Embolektomie oder der Anlage eines arteriellen mesenterialen Bypasses, gefolgt von einer Untersuchung des Darms auf Infarzierungen nach der durchgeführten Revaskularisation und ggfs. eine Resektion nekrotischer Darmanteile. Da die Vitalität des Darms zu Beginn der Behandlung schwierig einzuschätzen sein kann, ist meist ein zweiter Eingriff („second look“) 24–48 Stunden nach dem ersten Eingriff erforderlich, insbesondere dann, wenn die Laktatspiegel im Blut ansteigen und eine klinische Verschlechterung eintritt.
Endovaskuläre Therapie
Die endovaskulären therapeutischen Optionen nach der Angiographie hängen von der Ursache und Lokalisation der Ischämie ab.
Verlängerung mit einem Aortenstent („Petticoat“ Konzept, Nienaber et al.
2006) und/oder Wideranschluss der minderperfundierten Mesenterialarterie durch Stent- oder Stentgraft-Implantation.
Wichtig ist bei allen endovaskulären Revaskularisationen eine anschließende Laparotomie, um die Integrität des Darmes einzuschätzen.
Theoretisch sollte eine endovaskuläre Behandlung eine Reperfusion schneller wiederherstellen als eine chirurgische Behandlung und hierdurch das primäre Ischämieareal kleiner sein.
Wenige Daten über die endovaskuläre Therapie sind publiziert. Der am meisten überzeugende Bericht beschreibt 70 Patienten, die in einem Zeitraum von 9 Jahren behandelt wurden davon 56 mit endovaskulären Methoden. Bei 12 % der Patienten wurde eine Thrombolyse-Infusionen in Kombination mit einer mechanischen Thrombektomie eingesetzt, 88 % der Patienten wurden ausschließlich mit Thrombolytika behandelt. Technisch erfolgreich waren 87 % der Eingriffe mit einer signifikanten Reduktion der Mortalität (36 %) und der Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe (50 %). Nach der endovaskulären Therapie war in 69 % der Fälle eine Laparotomie erforderlich. Die Segmente resezierter Darmanteile waren hierbei kleiner als bei den chirurgisch revaskularisierten Patienten, und ein Multiorganversagen trat seltener auf.
Eine andere therapeutische Option ist die weniger invasive Hybridtechnik, die als retrograde Stent-Implantation der Arteria mesenterica superior bezeichnet wird. Sie kombiniert offen-chirurgische und endovaskuläre Methoden in Form einer Laparotomie und Präparation der Arteria mesenterica superior für eine retrograde Kanülierung und Stent-Implantation. Bei dieser Vorgehensweise findet sich die Möglichkeit, die Darmintegrität zu inspizieren, ohne die Risiken eines chirurgischen Bypasses, wie Abklemmen der Aorta oder Infektion einer Gefäßprothese, einzugehen.
Es gibt keine Leitlinien für die Behandlung einer durch eine intestinale venöse Thrombose verursachten Ischämie. Bei klinischer Instabilität sind eine abdominelle Laparotomie und eine Resektion des infarzierten Darmsegmentes erforderlich. Bei klinisch stabilem Verlauf ist eine systemische Antikoagulation angezeigt, um eine weitere Ausdehnung des Thrombus zu begrenzen (Klar et al.
2012; Bala et al.
2017).