Klinische Angiologie
Autoren
Thomas Zeller

Mesenteriale arterielle Verschlusserkrankung

Ursache der mesenterialen arteriellen Verschlusskrankheit in der westlichen Welt ist überwiegend eine generalisierte Arteriosklerose. Sind alle drei Hauptarterien relevant betroffen, führt dies in der Regel zu abdominellen, postprandialen Symptomen, deren ätiologische Zuordnung oft erst nach jahrelanger Latenz erfolgt. Die Revaskularisation stellt die einzige kausale Therapieform additiv zu einer begleitenden medikamentösen, sekundär-präventiven Therapie dar.

Epidemiologie und spezielle Pathophysiologie der mesenterialen arteriellen Verschlusskrankheit

Die mesenteriale arterielle Verschlusskrankheit ist eine seltene Erkrankung mit zwei klinisch zu unterscheidenden Präsentationen: akut und chronisch. Die akute mesenteriale Ischämie ist eine seltene und lebensbedrohliche Erkrankung mit einer sehr hohen Letalität (50–70 %) und repräsentiert ca. 0,1 % der Krankenhausaufnahmen. Die häufigste Ursache für eine akute Darmischämie ist ein arterieller Verschluss aufgrund einer Embolie kardialer Genese, aus einem vorgeschalteten arteriellen Segment oder eine lokale Atherothrombose. Eine sehr seltene Ursache sind Lumenverlegungen durch eine akute Aortendissektion (Abb. 1).
Nur eine frühzeitige konsequente Behandlung – meist chirurgisch – kann die Sterblichkeit senken.
Das am häufigsten betroffene Gefäß ist die Arteria mesenterica superior (50 %). Eine arterielle Embolie wird insbesondere vermutet bei gleichzeitigem Vorhofflimmern, vorangegangenem Myokardinfarkt oder nach perkutanen Gefäßinterventionen, die Plaquematerial von der Aortenwand lösen können (Klar et al. 2012; Bala et al. 2017).
Arterielle Verschlüsse sind die Hauptursache für eine akute Beeinträchtigung der mesenterialen Zirkulation, während venöse Thrombosen nur für 5–10 % der Fälle verantwortlich sind. Hauptursache der venösen Verschlüsse sind prokoagulatorische Erkrankungen, intraabdominelle Entzündungen wie Pankreatitis oder Divertikulitis und Briden.
Die nicht okklusive mesenteriale Verschlusskrankheit verursacht die verbleibenden 25–30 % der Fälle. Diese Erkrankung tritt bei frei durchgängigen Arterien und intakten Gefäßen auf und wird durch intestinale Vasospasmen aufgrund niedriger Blutflüsse verursacht, z. B. im Rahmen eines kardiogenen Schocks, einer Sepsis, einer Hypovolämie, einer Dehydratation, eines Einsatzes vasoaktiver Substanzen oder Substanzen wie Kokain.
Die Prognose der akuten mesenterialen Verschlusskrankheit ist ungünstig mit Gesamtsterblichkeitsraten von 32–90 %. Die höchste Mortalität findet sich bei der nicht okklusiven mesenterialen Verschlusskrankheit und bei einer arteriellen Thrombose eines größere Darmanteile versorgenden Gefäßes.
Die chronische mesenteriale arterielle Verschlusskrankheit wird meistens durch eine Arteriosklerose der Aorta unter Mitbeteiligung der proximalen Abschnitte der Viszeralarterien hervorgerufen (95 %) und repräsentiert etwa 1–2 % aller Darmerkrankungen bei hoher Dunkelziffer (Abb. 2).
Andere seltene Erkrankungen umfassen das Burger-Syndrom, die Takayasu-Arteriitis, die fibromuskuläre Dysplasie, intestinale Dissektionen (isoliert oder bei chronischer Aortendissektion), das Dunbar-Syndrom – verursacht durch eine Kompression des Truncus coeliacus durch das Ligamentum arcuatum des Zwerchfelles – sowie das Leriche-Syndrom, bei dem ein mesenteriales Steal-Phänomen auftreten kann. Darüber hinaus können komplexe hormonelle und vegetative Autoregulationsmechanismen sowie das Herzminutenvolumen in der Ischämie eine Rolle spielen und mit der Erkrankung der Darmarterien interferieren wie zum Beispiel die terminale Niereninsuffizienz mit Dialysebehandlung.
Die meisten Patienten haben kardiovaskuläre Vorerkrankungen und sind in der Regel starke Raucher. Zwei Drittel sind weiblich, wobei sich hier ein hoher Anteil an Patienten mit externem Kompressionssyndrom (Dunbar-Syndrom) verbirgt (Abb. 3). Die atherosklerotische Erkrankung betrifft die Splanchnikusarterien, also den Truncus coeliacus, die Arteria mesenterica superior und die Arteria mesenterica inferior und versursacht eine Minderdurchblutung des Darms. Der Truncus coeliacus und die Arteria mesenterica superior sind primär über die pankreatikoduodenalen Arterien verbunden. Die Arteria mesenterica inferior und superior sind über die Riolansche Anastomose miteinander und über die Drummond-Arterie verbunden. Ein Verschluss der Arteria mesenterica inferior kann über die Arteria hypogastrica kompensiert werden (Babu und Shah 1993; Mensink et al. 2006).
Eine Ischämie entsteht, wenn die Blutzufuhr zum Darm als eine Folge von Stenosen mehrerer Darmarterien unzureichend ist. Aufgrund einer guten Kollateralisation treten Symptome meist erst dann auf, wenn mindestens zwei der drei Hauptarterien verschlossen oder hämodynamisch relevant stenosiert sind.
Die Behandlung der symptomatischen Patienten ist erforderlich, um eine gefährliche Mangelernährung und eine akute mesenteriale Ischämie („acute on chronic“) mit Darminfarkt abzuwenden, die wiederum mit einer sehr ungünstigen Prognose einhergeht.
Die endovaskuläre Therapie hat wegen ihrer geringeren Morbidität die operative Revaskularisation zwischenzeitlich zahlenmäßig überflügelt. Allerdings sind die Offenheitsraten der operativen Behandlung besser als die der endovaskulären Therapie (AbuRahma et al. 2003; Biebl et al. 2007; Davies et al. 2009; Schermerhorn et al. 2009; Zerbib et al. 2008).

Klinisches Bild der akuten mesenterialen Ischämie

Die frühen Symptome der akuten mesenterialen arteriellen Verschlusskrankheit sind meist unspezifisch. Zu Beginn treten oft schwere, nicht nachlassende Bauchschmerzen periumbilikal auf, die in einem Missverhältnis zur körperlichen Untersuchung stehen. Die frühe abdominelle Untersuchung ist häufig unauffällig und eine Hauptursache dafür, dass die Diagnose oft erst verspätet gestellt wird. Weitere Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, vorübergehende Diarrhoe und Blutauflagerungen auf dem Stuhl. Ohne eine Wiederherstellung der Blutversorgung des Darmes entwickelt sich innerhalb von Stunden eine Peritonitis mit einer generalisierten systemischen inflammatorischen Antwort und Multiorganversagen.
Die warme Ischämiezeit bei kompletter Ischämie beträgt maximal 6 Stunden, danach kommt es zu irreversibler mukosaler Ischämie. Die mittlere Zeit bis zur Diagnose beträgt 7,9 Stunden und weitere 2,5 Stunden bis zur Revaskularisation, was die hohe Mortalität und Darminfarzierungsrate erklärt. Laboruntersuchungen zeigen eine Leukozytose sowie eine unspezifische Laktatazidose und Erhöhung der D-Dimere, ungefähr die Hälfte der Patienten weist eine erhöhte Amylase auf (Klar et al. 2012; Bala et al. 2017).
Die nicht okklusive mesenteriale Verschlusskrankheit als Sonderform der akuten Ischämie tritt bei frei durchgängigen Arterien und intakten Gefäßen auf und wird durch intestinale Vasospasmen aufgrund niedriger Blutflüsse verursacht, z. B. im Rahmen eines kardiogenen Schocks, einer Sepsis, einer Hypovolämie, einer Dehydratation, eines Einsatzes vasoaktiver Substanzen oder Substanzen wie Kokain (Ghosh et al. 2002).
Die Prognose der akuten mesenterialen Verschlusskrankheit ist ungünstig mit Gesamtsterblichkeitsraten von 32–90 % in Abhängigkeit von der Ursache. Die höchste Mortalität findet sich in der nicht okklusiven mesenterialen Verschlusskrankheit und bei einer arteriellen Thrombose eines größere Darmanteile versorgenden Gefäßes. Eine rasche Diagnosesicherung ist entscheidend, um eine intestinale Infarzierung und ein Multiorganversagen zu vermeiden, das die Hauptursache für die hohe Sterblichkeit ist (Klar et al. 2012; Bala et al. 2017).

Klinisches Bild der chronische mesenterialen arteriellen Verschlusskrankheit

Das häufige und charakteristische Symptom einer chronisch mesenterialen Verschlusskrankheit sind postprandiale abdominelle Schmerzen, bekannt auch als Angina intestinalis oder Angina abdominalis mit Gewichtsverlust. Der typische abdominelle Schmerz beginnt 15–30 Minuten nach der Nahrungsaufnahme und hält etwa 1–3 Stunden an.
Die Symptome entstehen dadurch, dass die metabolische Nachfrage des Intestinums am Herzminutenvolumen von 10–20 % in der Ruhephase auf 35 % postprandial ansteigt. Die Patienten entwickeln im Laufe der Zeit Angst vor der Nahrungsaufnahme und essen weniger. Ständige Übelkeit und intermittierende Diarrhoe sowie anderweitig nicht erklärte Magenulzera bis hin zur Gastroparese kommen ebenfalls vor. Die Diagnose wird typischerweise nicht gleichgestellt, da die mesenteriale arterielle Verschlusskrankheit selten ist und es viele Ursachen abdomineller Schmerzen und von Gewichtsverlust gibt. Viele Patienten sind deshalb vor der Diagnosestellung über viele Monate oder gar Jahre symptomatisch gewesen und sind oft einer intensiven Tumorsuche unterzogen worden. Wenn die Erkrankung fortschreitet, kann der Schmerz bereits durch ein kleines Getränk ausgelöst werden oder gar in Ruhe auftreten. Vaskulär bedingter abdomineller Schmerz in Ruhe oder persistierende abdominelle Schmerzen ohne Verbindung zu einer Nahrungsaufnahme sind wichtige Prognosemarker und zeigen oft eine drohende akute Darmischämie an. Es sind keine Labormarker bekannt, die zu diesem Zeitpunkt eine Diagnose ermöglichen. Mögliche unspezifische Laborbefunde sind eine Anämie, eine Leukopenie oder eine Lymphopenie, außerdem Elektrolytentgleisungen sowie ein erniedrigtes Serumalbumin als Folge einer Mangelernährung (Moawad und Gewertz 1997; Thomas et al. 1998; van Bockel et al. 2001; Wilson et al. 2006).

Diagnostisches Vorgehen bei der mesenterialen arteriellen Verschlusskrankheit

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung ist in der Regel unspezifisch und entspricht den Ergebnissen bei Vorliegen von NAST. Bei akuter mesenterialer Ischämie können eine Abwehrspannung, Meteorismus oder ein stummes Abdomen diagnoseeisend sein.

Tonometrie

Die Tonometrie des Gastrointestinaltraktes ist eine Methode, um eine Darmischämie zu detektieren, indem die Schleimhautperfusion über eine Quantifizierung des luminalen PCO2 gemessen wird. Bei selektierten Patienten ist die Belastungstonometrie des Magens ein funktioneller Test, der zusätzlich zu bildgebenden Untersuchungen durchgeführt werden kann. Eine Sensitivität von 78 % und eine Spezifität von 92 % für die Entdeckung einer Ischämie ist beschrieben. Darüber hinaus ist dieser Test hilfreich im Rahmen der Therapieentscheidung bei einer Eingefäßerkrankung aufgrund einer hohen Korrelation zwischen einer Normalisierung eines pathologischen luminalen PCO2 und dem Verschwinden von Symptomen nach erfolgreicher Revaskularisation (Otte et al. 2008).

Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

Die Duplexsonographie wird als Screeningmethode eingesetzt. Bei akuter Ischämie kann die Duplexsonographie zwar häufig Darmarterienverschlüsse und Stenosierungen detektieren.
Nach wenigen Stunden ist diese Untersuchung aufgrund geblähter Darmschlingen und einem hiermit einhergehenden Meteorismus jedoch nicht aussagekräftig und führt im Zweifelsfall zu unnötigem Zeitverlust.
Bei chronischer mesenterialer Ischämie sollte die Untersuchung am nüchternen Patienten durchgeführt werden. So kann die FKDS Darmarterienstenosen diagnostizieren, die typischerweise am Ostium angesiedelt sind, meistens mit Plaques der Aorta. Die Untersuchung ist einfach durchführbar und liefert sowohl strukturelle als auch funktionelle Informationen. Die Anatomie des Gefäßes wird im B-Bild dargestellt, anschließend können Blutfluss- und Blutflussgeschwindigkeit aufgezeichnet werden. In spezialisierten Abteilungen beträgt die Sensitivität der Untersuchungsmethode 90 % für Stenosierungen von mehr als 70 % oder einem Gefäßverschluss. Eine signifikante Stenosierung ist charakterisiert durch eine erhöhte Flussgeschwindigkeit und einen turbulenten poststenotischen Fluss mit einem Anstieg der systolischen und der diastolischen Flussgeschwindigkeit sowie einem Farbumschlag in der farbkodierten Duplexsonographie (Tab. 1) (Moneta et al. 1993; Dietrich et al. 2007; Pellerito et al. 2009).
Tab. 1
Duplexkriterien für eine signifikante Viszeralarterienstenose (nüchtern)
Gefäß
Duplexkriterium für eine > 70 %-Stenose oder Verschluss
Truncus coeliacus (Moneta et al. 1993)
PSV ≥ 200 cm/s oder kein Flusssignal
A. mesenterica superior (Moneta et al. 1993)
PSV ≥ 275 cm/s oder kein Flusssignal
A mesenterica inferior (Pellerito et al. 2009)
PSV > 200 cm/s, EDV > 25 cm/s und MAR > 2,5
PSV = peak systolic velocity; EDV = end-diastolic velocity; MAR = mesenteric to aortic ratio:
Duplexsonographisch gut darstellbar ist in der Regel die funktionelle Kompression des Truncus coeliacus: Diese wird in bis zu 30 % als Normvariante durch Zügelung des Truncus coeliacus durch das Ligamentum arcuatum verursacht: Truncus-coeliacus-Kompressionssyndrom (syn.: Ligamentum-arcuatum-Syndrom, Dunbar-Syndrom) mit exspiratorischer Zunahme der Flussgeschwindigkeiten bei funktionellen hochgradigen Stenosierungen oder sogar Flussunterbrechung bei Verschluss. Dieses Kompressions-Syndrom ist nur in Ausnahmefällen von pathologischer Relevanz, wenn abdominelle Beschwerden auftreten, dann in der Regel durch eine neurogene Kompressionskomponente und nicht durch die atemabhängige Perfusionsstörung (Abb. 5c).

Kernspintomographie (MRT)-Angiographie

Die Kernspintomographie mit dem Einsatz von Gadolinium als Kontrastmittel ist gut geeignet für die Darstellung atherosklerotischer Läsionen am Ostium der Mesenterialarterien. Die Kernspintomografie hat eine hohe Sensitivität und Spezifität im Vergleich zur digitalen Subtraktionsangiographie als dem „Goldstandard“. Sie kann jedoch – obwohl breit eingesetzt – nicht als ein Goldstandard bei der Untersuchung der Gefäßanatomie betrachtet werden (Laissy et al. 2002; Aboyans et al. 2018).

Computertomographie (CT)-Angiographie

Die Computertomografie ist die am häufigsten durchgeführte und Untersuchung der Wahl bei Patienten mit akuten abdominellen Schmerzen.
In Fällen von vermuteter intestinaler Ischämie kann sie sowohl die Diagnose als auch einen Ausschluss von arteriellen und venösen Verschlüssen herbeiführen, weshalb sowohl die arterielle als auch venöse Phase nach Kontrastmittelgabe dargestellt werden müssen. Außerdem kann sie intestinale Veränderungen wie Überblähung, Wandverdickung, intraabdominelle Flüssigkeit und eine Perforation diagnostizieren.
Des Weiteren kann die Computertomografie die Kombination einer Pneumatosis intestinalis mit einem Luftnachweis in der Vena porta zeigen, die dringend verdächtig auf eine schwere Darmischämie ist. Bei der chronischen mesenterialen Ischämie ist die computertomographische Angiografie eine gut geeignete Methode, um Mesenterialarterien, Venen und Kollateralen darzustellen. Mit der Einführung der Dünnschichtcomputertomografie mit einer Schichtdicke von weniger als 2 mm ist die computertomografische Angiografie in der Lage, die Gefäße sehr detailliert darzustellen. Sie zeigt die proximale Stenose-/Verschlusslokalisation, das distale Gefäßbett und darüber hinaus die Art der Plaques (Abb. 4). Die Mehrschichtcomputertomografie mit multiplanaren Rekonstruktionen sowie einer dreidimensionalen Rekonstruktion ist auch für die Planung eines interventionellen oder chirurgischen Vorgehens wichtig, insbesondere auch um den besten Zugangsweg auszuwählen. Darüber hinaus können anderweitige Gefäßerkrankungen, eine Darmbeteiligung oder andere Erkrankungen diagnostiziert werden (Cademartiri et al. 2008; Horton und Fishman 2007; Laghi et al. 2001; Klar et al. 2012; Bala et al. 2017; Aboyans et al. 2018).

Arterielle Angiografie

Goldstandard für die Untersuchung der Mesenterialarterien bleibt die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie. Die Genauigkeit der angiographischen Darstellungen von Anatomie, Stenosierungen oder Verschlüssen, Kollateralen und anatomischen Variationen ist bei optimalen Untersuchungsbedingungen nicht zu übertreffen (Abb. 5). Auch wenn die Untersuchung in letzter Zeit weniger häufig durchgeführt worden ist, so ist sie doch der erste Schritt im Rahmen jeder endovaskulären Prozedur. Die Kombination einer hohen diagnostischen Aussagekraft und die Möglichkeit einer Intervention macht die Angiografie zu einer Maßnahme erster Wahl bei symptomatischem Patienten (Aboyans et al. 2018; Oberhuber et al. 2019).

Management der akuten mesenterialen Ischämie

Konservative Therapie

Eine sofortige medikamentöse Therapie ist lebenswichtig und schließt Antibiotika (z. B. Zweitgenerations-Cephalosporin und Metronidazol), eine systemische intravenöse Antikoagulation mit fraktioniertem Heparin, ggfs. Vasodilatatoren und Analgetika sowie eine Rehydratation ein. Sie darf aber die Revaskularisation als potenziel lebenserhaltende Maßnahme nicht verzögern.
Generell zielt die Behandlung auf eine Wiederherstellung des Blutflusses mittels chirurgischer oder endovaskulärer Revaskularisation sowie ggfs. eine Resektion infarzierter Darmanteile.
Bei der nicht okklusiven mesenterialen Verschlusskrankheit sollte zunächst eine medikamentöse Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung erfolgen (kardiogener Schock, Hypovolämie) und eine Katheterangiographie (digitale Subtraktionsangiographie, DSA) durchgeführt werden. In der Regel ist die lokale Gabe von Vasodilatantien notwendig. Sollte zusätzlich zu dieser medikamentösen Therapie noch eine interventionelle Therapie erforderlich sein, so besteht sie meist in einer über einen Führungs- oder schmallumigen Lysekatheter vorgebrachten intraarteriellen Infusion von Papaverin und/oder Nitroglyzerin (Klar et al. 2012; Bala et al. 2017).

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Therapie besteht aus einer Laparotomie mit Embolektomie oder der Anlage eines arteriellen mesenterialen Bypasses, gefolgt von einer Untersuchung des Darms auf Infarzierungen nach der durchgeführten Revaskularisation und ggfs. eine Resektion nekrotischer Darmanteile. Da die Vitalität des Darms zu Beginn der Behandlung schwierig einzuschätzen sein kann, ist meist ein zweiter Eingriff („second look“) 24–48 Stunden nach dem ersten Eingriff erforderlich, insbesondere dann, wenn die Laktatspiegel im Blut ansteigen und eine klinische Verschlechterung eintritt.

Endovaskuläre Therapie

Die endovaskulären therapeutischen Optionen nach der Angiographie hängen von der Ursache und Lokalisation der Ischämie ab.
Nicht okklusive mesenteriale Verschlusskrankheit:
Die Therapie besteht meist in einer über einen Führungs- oder schmallumigen Lysekatheter vorgebrachten intraarteriellen Infusion von Papaverin und/oder Nitroglyzerin oder Alprostadil (Prostaglandin E1 (PGE1)-Hemmer, 20 μg Bolus, danach 60–80 μg/24 Stunden).
Zentrale Embolie (Hauptstamm):
Die mechanische Thrombektomie (Rotarex oder Aspiration kann erwogen werden, allerdings besteht die Gefahr der aortalen oder peripheren mesenterialen Thrombusverschleppung. Daher ist die direkte Implantation eines (selbstexpandierenden) Stents die sicherste und schnellste Revaskularisationsoption.
Periphere Embolie:
Infrage kommt eine durch den Katheter vor Ort gebrachte intraarterielle Gabe von Vasodilatatoren oder Thrombolytika, gefolgt von einer Angioplastie und ggf. Stent-Implantation. Auch die mechanische (Aspirations)-Thrombektomie ist eine Option. Entscheidend ist eine sofortige Widerherstellung eines antegraden Flusses. Ich dieser nach Aspiration/Ballonangioplastie ausreichend und weiterhin Restthromben vorhanden kommt es darauf an, ob die Gefäßperipherie thrombenfrei ist, wenn dies der Fall ist können die Restthromben an der Wand fixiert werden, andernfalls ist die Einlage eines Lysekatheters zu erwägen, je nach Ausdehnung potenzieller Darmnekrosen.
Lokale Thrombose:
Standardtherapie ist die direkte Stentimplantation (ballonexpandierbar oder selbstexpandierend) ohne Vordilatation um eine periphere Thrombusverschleppung zu vermeiden.
Lokale Dissektion:
Therapie der Wahl ist die Fixierung der Disektionsmembran durch Stentimplantation.
Thorako-abdominelle Aortendissektion:
Je nach Okklusionsmechanismus kommen unterschiedliche Interventionstechniken zum Einsatz wie Fenestrierung der Aortendissektionsmembran, Versorgung der Typ B Dissktion durch Implantation einer throrakalen Endoprothese ggfs. kombiniert mit der distalen thorakoabdominellen
Verlängerung mit einem Aortenstent („Petticoat“ Konzept, Nienaber et al. 2006) und/oder Wideranschluss der minderperfundierten Mesenterialarterie durch Stent- oder Stentgraft-Implantation.
Wichtig ist bei allen endovaskulären Revaskularisationen eine anschließende Laparotomie, um die Integrität des Darmes einzuschätzen.
Theoretisch sollte eine endovaskuläre Behandlung eine Reperfusion schneller wiederherstellen als eine chirurgische Behandlung und hierdurch das primäre Ischämieareal kleiner sein.
Wenige Daten über die endovaskuläre Therapie sind publiziert. Der am meisten überzeugende Bericht beschreibt 70 Patienten, die in einem Zeitraum von 9 Jahren behandelt wurden davon 56 mit endovaskulären Methoden. Bei 12 % der Patienten wurde eine Thrombolyse-Infusionen in Kombination mit einer mechanischen Thrombektomie eingesetzt, 88 % der Patienten wurden ausschließlich mit Thrombolytika behandelt. Technisch erfolgreich waren 87 % der Eingriffe mit einer signifikanten Reduktion der Mortalität (36 %) und der Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe (50 %). Nach der endovaskulären Therapie war in 69 % der Fälle eine Laparotomie erforderlich. Die Segmente resezierter Darmanteile waren hierbei kleiner als bei den chirurgisch revaskularisierten Patienten, und ein Multiorganversagen trat seltener auf.
Eine andere therapeutische Option ist die weniger invasive Hybridtechnik, die als retrograde Stent-Implantation der Arteria mesenterica superior bezeichnet wird. Sie kombiniert offen-chirurgische und endovaskuläre Methoden in Form einer Laparotomie und Präparation der Arteria mesenterica superior für eine retrograde Kanülierung und Stent-Implantation. Bei dieser Vorgehensweise findet sich die Möglichkeit, die Darmintegrität zu inspizieren, ohne die Risiken eines chirurgischen Bypasses, wie Abklemmen der Aorta oder Infektion einer Gefäßprothese, einzugehen.
Es gibt keine Leitlinien für die Behandlung einer durch eine intestinale venöse Thrombose verursachten Ischämie. Bei klinischer Instabilität sind eine abdominelle Laparotomie und eine Resektion des infarzierten Darmsegmentes erforderlich. Bei klinisch stabilem Verlauf ist eine systemische Antikoagulation angezeigt, um eine weitere Ausdehnung des Thrombus zu begrenzen (Klar et al. 2012; Bala et al. 2017).

Management der chronischen mesenterialen Verschlusskrankheit

Konservative Therapie

Die konservative Therapie besteht in der Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren und Einnahme eines Thrombozyten-Aggregationshemmers. Kausale Therapie ist jedoch die Revaskularisation.

Endovaskuläre Therapie

Nur die symptomatischen Patienten mit chronischer mesenterialer arterieller Verschlusskrankheit müssen behandelt werden. Eine Ausnahme hiervon sind nur diejenigen Patienten, die an einer aortalen oder renovaskulären Operation aus anderer Indikation unterzogen werden. Ziele der Therapie sind die Beseitigung der Beschwerden, eine Besserung der Ernährungssituation und die Prävention intestinaler Infarkte.
Eine Angioplastie von Mesenterialarterien wurde zum ersten Mal im Jahr 1980 beschrieben, aber erst innerhalb der letzten Dekade wurden größere Patientenserien beschrieben und die endovaskuläre Therapie ist die bevorzugte Methode in vielen Zentren geworden. Die endovaskuläre Angioplastie und Stent-Implantation (ballonexpandierbar) sind sicher und effektiv und haben vor allem Vorteile bei Patienten mit schweren Komorbiditäten, die eine offene chirurgische Behandlung erschweren (Abb. 1). Die meisten endovaskulären Eingriffe sind bei intestinalen arteriellen Stenosierungen durchgeführt worden, weniger bei kompletten Verschlüssen. Ziel ist es mindestens ein Gefäß zu revaskularisieren, bei Stenosen wird in der Regel versucht, sowohl den Truncus coeliacus als auch die Arteria mesenterica superior zu revaskularisieren, kann nur eines dieser beiden Gefäße behandelt werden wird versucht auch die Arteria mesenterica inferior zu stenten, aufgrund des geringen Gefäßkalibers ggfs. mit einem koronaren medikamentenbeschichteten Stent. Dieser therapeutische Ansatz ist signifikant besser als die Behandlung eines einzigen Gefäßes (AbuRahma et al. 2003; Lee et al. 2008; Zeller et al. 2007; Schermerhorn et al. 2009). Trotz vergleichbarer Gefäßdiameter sind die Restenoseraten nach Stentangioplastie mesenterialer ostialer Stenosen oder Verschlüsse höher (bis zu 40 %) als nach Stentangioplastie ostialer NAST, die Ursache für ist unklar (Abb. 6).

Chirurgische Therapie

Eine Vielzahl chirurgischer Techniken für die offene Operation der Darmarterien ist beschrieben worden, darunter die Re-Implantation, die transarterielle und transaortale Endatherektomie, eine antegrade und retrograde aortoviszerale Bypassanlage mit Venen, Arterien oder Gefäßprothesen. Bei Patienten mit symptomatischem Kompressionssyndrom des Truncus coeliacus sind eine chirurgische Ablösung des diaphragmalen Dreiecks und eine Rekonstruktion des Truncus coeliacus angezeigt.
Bei den meisten Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung unterziehen, wird mehr als ein Gefäß rekonstruiert, um die Wahrscheinlichkeit eines symptomatischen Rezidivs zu verringern (Schermerhorn et al. 2009).
Literaturdaten zeigen, dass die endovaskuläre Therapie eine signifikant niedrigere Krankenhaussterblichkeit und eine niedrigere perioperative Morbidität (6 % vs. 11 % und 50 % vs. 47 %) und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt (5 vs. 16 Tage) im Vergleich zur Chirurgie aufweist. Darüber hinaus ist die Symptombesserung bei Patienten mit chronischer mesenterialer arterieller Verschlusskrankheit durch die endovaskuläre Therapie ähnlich gut wie für die chirurgische Therapie. Die technische Erfolgsrate ist bei beiden Therapien hoch. Langzeituntersuchungen zeigen, dass der klinische Nutzen mit der chirurgischen Therapie von längerer Dauer ist als mit endovaskulären Therapie, mit einer niedrigen Rate eines Wiederauftretens der Symptome (7 % vs. 25 %), Restenosierung (13 % vs. 23 %) und Reintervention (9 % vs. 18 %). Die primäre Offenheitsrate nach einem und nach fünf Jahren zeigt ein besseres Abschneiden der chirurgischen Therapie (89 % vs. 74 % und 69 % vs. 32 %) mit vergleichbaren sekundären Offenheitsraten bei beiden Behandlungsmethoden. Gleichwohl und trotz des Fehlens randomisierter Studien hat die perkutane Revaskularisation die chirurgische Therapie weitgehend verdrängt und ist weitgehend als Therapie der Wahl sowohl für die chronische mesenteriale Verschlusskrankheit als auch für die Restenosierung nach chirurgischer Therapie akzeptiert. Bei der interventionellen Therapie sollte – analog zur offen chirurgischen Revaskularisation – eine Zweigefäßbehandlung bevorzugt werden, da hiernach die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens von Symptomen verringert ist. Die offene chirurgische Operation bleibt die beste Behandlung für Niedrigrisikopatienten und für relativ junge Patienten mit einer langen Lebenserwartung (Schermerhorn et al. 2009; Davies et al. 2009).
Nach der Behandlung ist eine ambulante bildgebende Nachuntersuchung primär mittels Farbduplexsonographie für beide Therapien nötig. Eine duplexsonographische Verlaufskontrolle ist zu empfehlen spätestens nach 6 und 12 Monaten und danach in 1-jährigen Abständen.
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