Mesenteriale arterielle Verschlusserkrankung

Die klinische Untersuchung ist in der Regel unspezifisch und entspricht den Ergebnissen bei Vorliegen von NAST. Bei akuter mesenterialer Ischämie können eine Abwehrspannung, Meteorismus oder ein stummes Abdomen diagnoseeisend sein.

Die Tonometrie des Gastrointestinaltraktes ist eine Methode, um eine Darmischämie zu detektieren, indem die Schleimhautperfusion über eine Quantifizierung des luminalen PCO₂ gemessen wird. Bei selektierten Patienten ist die Belastungstonometrie des Magens ein funktioneller Test, der zusätzlich zu bildgebenden Untersuchungen durchgeführt werden kann. Eine Sensitivität von 78 % und eine Spezifität von 92 % für die Entdeckung einer Ischämie ist beschrieben. Darüber hinaus ist dieser Test hilfreich im Rahmen der Therapieentscheidung bei einer Eingefäßerkrankung aufgrund einer hohen Korrelation zwischen einer Normalisierung eines pathologischen luminalen PCO₂ und dem Verschwinden von Symptomen nach erfolgreicher Revaskularisation (Otte et al. 2008).

Die Duplexsonographie wird als Screeningmethode eingesetzt. Bei akuter Ischämie kann die Duplexsonographie zwar häufig Darmarterienverschlüsse und Stenosierungen detektieren.

Bei chronischer mesenterialer Ischämie sollte die Untersuchung am nüchternen Patienten durchgeführt werden. So kann die FKDS Darmarterienstenosen diagnostizieren, die typischerweise am Ostium angesiedelt sind, meistens mit Plaques der Aorta. Die Untersuchung ist einfach durchführbar und liefert sowohl strukturelle als auch funktionelle Informationen. Die Anatomie des Gefäßes wird im B-Bild dargestellt, anschließend können Blutfluss- und Blutflussgeschwindigkeit aufgezeichnet werden. In spezialisierten Abteilungen beträgt die Sensitivität der Untersuchungsmethode 90 % für Stenosierungen von mehr als 70 % oder einem Gefäßverschluss. Eine signifikante Stenosierung ist charakterisiert durch eine erhöhte Flussgeschwindigkeit und einen turbulenten poststenotischen Fluss mit einem Anstieg der systolischen und der diastolischen Flussgeschwindigkeit sowie einem Farbumschlag in der farbkodierten Duplexsonographie (Tab. 1) (Moneta et al. 1993; Dietrich et al. 2007; Pellerito et al. 2009).

Duplexsonographisch gut darstellbar ist in der Regel die funktionelle Kompression des Truncus coeliacus: Diese wird in bis zu 30 % als Normvariante durch Zügelung des Truncus coeliacus durch das Ligamentum arcuatum verursacht: Truncus-coeliacus-Kompressionssyndrom (syn.: Ligamentum-arcuatum-Syndrom, Dunbar-Syndrom) mit exspiratorischer Zunahme der Flussgeschwindigkeiten bei funktionellen hochgradigen Stenosierungen oder sogar Flussunterbrechung bei Verschluss. Dieses Kompressions-Syndrom ist nur in Ausnahmefällen von pathologischer Relevanz, wenn abdominelle Beschwerden auftreten, dann in der Regel durch eine neurogene Kompressionskomponente und nicht durch die atemabhängige Perfusionsstörung (Abb. 5c).

Die Kernspintomographie mit dem Einsatz von Gadolinium als Kontrastmittel ist gut geeignet für die Darstellung atherosklerotischer Läsionen am Ostium der Mesenterialarterien. Die Kernspintomografie hat eine hohe Sensitivität und Spezifität im Vergleich zur digitalen Subtraktionsangiographie als dem „Goldstandard“. Sie kann jedoch – obwohl breit eingesetzt – nicht als ein Goldstandard bei der Untersuchung der Gefäßanatomie betrachtet werden (Laissy et al. 2002; Aboyans et al. 2018).

Die Computertomografie ist die am häufigsten durchgeführte und Untersuchung der Wahl bei Patienten mit akuten abdominellen Schmerzen.

Des Weiteren kann die Computertomografie die Kombination einer Pneumatosis intestinalis mit einem Luftnachweis in der Vena porta zeigen, die dringend verdächtig auf eine schwere Darmischämie ist. Bei der chronischen mesenterialen Ischämie ist die computertomographische Angiografie eine gut geeignete Methode, um Mesenterialarterien, Venen und Kollateralen darzustellen. Mit der Einführung der Dünnschichtcomputertomografie mit einer Schichtdicke von weniger als 2 mm ist die computertomografische Angiografie in der Lage, die Gefäße sehr detailliert darzustellen. Sie zeigt die proximale Stenose-/Verschlusslokalisation, das distale Gefäßbett und darüber hinaus die Art der Plaques (Abb. 4). Die Mehrschichtcomputertomografie mit multiplanaren Rekonstruktionen sowie einer dreidimensionalen Rekonstruktion ist auch für die Planung eines interventionellen oder chirurgischen Vorgehens wichtig, insbesondere auch um den besten Zugangsweg auszuwählen. Darüber hinaus können anderweitige Gefäßerkrankungen, eine Darmbeteiligung oder andere Erkrankungen diagnostiziert werden (Cademartiri et al. 2008; Horton und Fishman 2007; Laghi et al. 2001; Klar et al. 2012; Bala et al. 2017; Aboyans et al. 2018).

Goldstandard für die Untersuchung der Mesenterialarterien bleibt die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie. Die Genauigkeit der angiographischen Darstellungen von Anatomie, Stenosierungen oder Verschlüssen, Kollateralen und anatomischen Variationen ist bei optimalen Untersuchungsbedingungen nicht zu übertreffen (Abb. 5). Auch wenn die Untersuchung in letzter Zeit weniger häufig durchgeführt worden ist, so ist sie doch der erste Schritt im Rahmen jeder endovaskulären Prozedur. Die Kombination einer hohen diagnostischen Aussagekraft und die Möglichkeit einer Intervention macht die Angiografie zu einer Maßnahme erster Wahl bei symptomatischem Patienten (Aboyans et al. 2018; Oberhuber et al. 2019).

Generell zielt die Behandlung auf eine Wiederherstellung des Blutflusses mittels chirurgischer oder endovaskulärer Revaskularisation sowie ggfs. eine Resektion infarzierter Darmanteile.

Bei der nicht okklusiven mesenterialen Verschlusskrankheit sollte zunächst eine medikamentöse Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung erfolgen (kardiogener Schock, Hypovolämie) und eine Katheterangiographie (digitale Subtraktionsangiographie, DSA) durchgeführt werden. In der Regel ist die lokale Gabe von Vasodilatantien notwendig. Sollte zusätzlich zu dieser medikamentösen Therapie noch eine interventionelle Therapie erforderlich sein, so besteht sie meist in einer über einen Führungs- oder schmallumigen Lysekatheter vorgebrachten intraarteriellen Infusion von Papaverin und/oder Nitroglyzerin (Klar et al. 2012; Bala et al. 2017).

Die chirurgische Therapie besteht aus einer Laparotomie mit Embolektomie oder der Anlage eines arteriellen mesenterialen Bypasses, gefolgt von einer Untersuchung des Darms auf Infarzierungen nach der durchgeführten Revaskularisation und ggfs. eine Resektion nekrotischer Darmanteile. Da die Vitalität des Darms zu Beginn der Behandlung schwierig einzuschätzen sein kann, ist meist ein zweiter Eingriff („second look“) 24–48 Stunden nach dem ersten Eingriff erforderlich, insbesondere dann, wenn die Laktatspiegel im Blut ansteigen und eine klinische Verschlechterung eintritt.

Die endovaskulären therapeutischen Optionen nach der Angiographie hängen von der Ursache und Lokalisation der Ischämie ab.

Verlängerung mit einem Aortenstent („Petticoat“ Konzept, Nienaber et al. 2006) und/oder Wideranschluss der minderperfundierten Mesenterialarterie durch Stent- oder Stentgraft-Implantation.

Theoretisch sollte eine endovaskuläre Behandlung eine Reperfusion schneller wiederherstellen als eine chirurgische Behandlung und hierdurch das primäre Ischämieareal kleiner sein.

Wenige Daten über die endovaskuläre Therapie sind publiziert. Der am meisten überzeugende Bericht beschreibt 70 Patienten, die in einem Zeitraum von 9 Jahren behandelt wurden davon 56 mit endovaskulären Methoden. Bei 12 % der Patienten wurde eine Thrombolyse-Infusionen in Kombination mit einer mechanischen Thrombektomie eingesetzt, 88 % der Patienten wurden ausschließlich mit Thrombolytika behandelt. Technisch erfolgreich waren 87 % der Eingriffe mit einer signifikanten Reduktion der Mortalität (36 %) und der Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe (50 %). Nach der endovaskulären Therapie war in 69 % der Fälle eine Laparotomie erforderlich. Die Segmente resezierter Darmanteile waren hierbei kleiner als bei den chirurgisch revaskularisierten Patienten, und ein Multiorganversagen trat seltener auf.

Eine andere therapeutische Option ist die weniger invasive Hybridtechnik, die als retrograde Stent-Implantation der Arteria mesenterica superior bezeichnet wird. Sie kombiniert offen-chirurgische und endovaskuläre Methoden in Form einer Laparotomie und Präparation der Arteria mesenterica superior für eine retrograde Kanülierung und Stent-Implantation. Bei dieser Vorgehensweise findet sich die Möglichkeit, die Darmintegrität zu inspizieren, ohne die Risiken eines chirurgischen Bypasses, wie Abklemmen der Aorta oder Infektion einer Gefäßprothese, einzugehen.

Es gibt keine Leitlinien für die Behandlung einer durch eine intestinale venöse Thrombose verursachten Ischämie. Bei klinischer Instabilität sind eine abdominelle Laparotomie und eine Resektion des infarzierten Darmsegmentes erforderlich. Bei klinisch stabilem Verlauf ist eine systemische Antikoagulation angezeigt, um eine weitere Ausdehnung des Thrombus zu begrenzen (Klar et al. 2012; Bala et al. 2017).

Nur die symptomatischen Patienten mit chronischer mesenterialer arterieller Verschlusskrankheit müssen behandelt werden. Eine Ausnahme hiervon sind nur diejenigen Patienten, die an einer aortalen oder renovaskulären Operation aus anderer Indikation unterzogen werden. Ziele der Therapie sind die Beseitigung der Beschwerden, eine Besserung der Ernährungssituation und die Prävention intestinaler Infarkte.

Eine Angioplastie von Mesenterialarterien wurde zum ersten Mal im Jahr 1980 beschrieben, aber erst innerhalb der letzten Dekade wurden größere Patientenserien beschrieben und die endovaskuläre Therapie ist die bevorzugte Methode in vielen Zentren geworden. Die endovaskuläre Angioplastie und Stent-Implantation (ballonexpandierbar) sind sicher und effektiv und haben vor allem Vorteile bei Patienten mit schweren Komorbiditäten, die eine offene chirurgische Behandlung erschweren (Abb. 1). Die meisten endovaskulären Eingriffe sind bei intestinalen arteriellen Stenosierungen durchgeführt worden, weniger bei kompletten Verschlüssen. Ziel ist es mindestens ein Gefäß zu revaskularisieren, bei Stenosen wird in der Regel versucht, sowohl den Truncus coeliacus als auch die Arteria mesenterica superior zu revaskularisieren, kann nur eines dieser beiden Gefäße behandelt werden wird versucht auch die Arteria mesenterica inferior zu stenten, aufgrund des geringen Gefäßkalibers ggfs. mit einem koronaren medikamentenbeschichteten Stent. Dieser therapeutische Ansatz ist signifikant besser als die Behandlung eines einzigen Gefäßes (AbuRahma et al. 2003; Lee et al. 2008; Zeller et al. 2007; Schermerhorn et al. 2009). Trotz vergleichbarer Gefäßdiameter sind die Restenoseraten nach Stentangioplastie mesenterialer ostialer Stenosen oder Verschlüsse höher (bis zu 40 %) als nach Stentangioplastie ostialer NAST, die Ursache für ist unklar (Abb. 6).

Eine Vielzahl chirurgischer Techniken für die offene Operation der Darmarterien ist beschrieben worden, darunter die Re-Implantation, die transarterielle und transaortale Endatherektomie, eine antegrade und retrograde aortoviszerale Bypassanlage mit Venen, Arterien oder Gefäßprothesen. Bei Patienten mit symptomatischem Kompressionssyndrom des Truncus coeliacus sind eine chirurgische Ablösung des diaphragmalen Dreiecks und eine Rekonstruktion des Truncus coeliacus angezeigt.

Bei den meisten Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung unterziehen, wird mehr als ein Gefäß rekonstruiert, um die Wahrscheinlichkeit eines symptomatischen Rezidivs zu verringern (Schermerhorn et al. 2009).

Literaturdaten zeigen, dass die endovaskuläre Therapie eine signifikant niedrigere Krankenhaussterblichkeit und eine niedrigere perioperative Morbidität (6 % vs. 11 % und 50 % vs. 47 %) und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt (5 vs. 16 Tage) im Vergleich zur Chirurgie aufweist. Darüber hinaus ist die Symptombesserung bei Patienten mit chronischer mesenterialer arterieller Verschlusskrankheit durch die endovaskuläre Therapie ähnlich gut wie für die chirurgische Therapie. Die technische Erfolgsrate ist bei beiden Therapien hoch. Langzeituntersuchungen zeigen, dass der klinische Nutzen mit der chirurgischen Therapie von längerer Dauer ist als mit endovaskulären Therapie, mit einer niedrigen Rate eines Wiederauftretens der Symptome (7 % vs. 25 %), Restenosierung (13 % vs. 23 %) und Reintervention (9 % vs. 18 %). Die primäre Offenheitsrate nach einem und nach fünf Jahren zeigt ein besseres Abschneiden der chirurgischen Therapie (89 % vs. 74 % und 69 % vs. 32 %) mit vergleichbaren sekundären Offenheitsraten bei beiden Behandlungsmethoden. Gleichwohl und trotz des Fehlens randomisierter Studien hat die perkutane Revaskularisation die chirurgische Therapie weitgehend verdrängt und ist weitgehend als Therapie der Wahl sowohl für die chronische mesenteriale Verschlusskrankheit als auch für die Restenosierung nach chirurgischer Therapie akzeptiert. Bei der interventionellen Therapie sollte – analog zur offen chirurgischen Revaskularisation – eine Zweigefäßbehandlung bevorzugt werden, da hiernach die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens von Symptomen verringert ist. Die offene chirurgische Operation bleibt die beste Behandlung für Niedrigrisikopatienten und für relativ junge Patienten mit einer langen Lebenserwartung (Schermerhorn et al. 2009; Davies et al. 2009).

Nach der Behandlung ist eine ambulante bildgebende Nachuntersuchung primär mittels Farbduplexsonographie für beide Therapien nötig. Eine duplexsonographische Verlaufskontrolle ist zu empfehlen spätestens nach 6 und 12 Monaten und danach in 1-jährigen Abständen.