Klinische Angiologie
Autoren
Antonia Margarete Schuster und Bernhard Banas

Nierenvenenthrombosen

Im Rahmen einer Nierenvenenthrombose, kommt es zu Bildung eines Thrombus im Bereich der Nierenvene und der nachfolgenden Äste. Eine akute Nierenvenenthrombose geht mit Flanken- und Abdominalschmerzen sowie einer Hämaturie einher. Die chronische Nierenvenenthrombose stellt meist ein Zufallsbefund im Rahmen einer anderweitig durchgeführten Diagnostik, zum Beispiel bei der Abklärung einer Lungenarterienembolie, dar. Bekannte Risikofaktoren für das Auftreten einer solchen Thrombose sind das nephrotische Syndrom, Thrombophilien oder Tumore. Heutzutage gilt die CT- Angiographie in Form eine 2- Phasen CTs als diagnostischer Goldstandard. Als therapeutische Möglichkeiten stehen zum Einen die Behandlung der Grunderkrankung und zum Anderen die therapeutische Antikoagulation zur Verfügung. Im Kontext der Nierentransplantation ist das Auftreten einer Nierenvenenthrombose eine gefürchtete Komplikation und stellt ein Notfall dar.

Einleitung

Eine Nierenvenenthrombose, erstmals 1804 durch den französischen Nephrologen Rayer beschrieben, stellt eine seltene vaskuläre Erkrankung dar, bei der es zur Bildung eines Thrombus im Bereich der Nierenvene oder einer ihrer nachrangigen Äste kommt (Asghar et al. 2007).
Das Auftreten einer Nierenvenenthrombose ist häufig mit einem nephrotischen Syndrom, hier insbesondere mit einer membranösen Glomerulonephritis, assoziiert (Singhal und Brimble 2006). Eine akute Nierenvenenthrombose geht mit den Leitsymptomen Flankenschmerzen und Hämaturie einher. Meist sind die Betroffen jedoch asymptomatisch und die Thrombose wird zufällig im Rahmen einer anderweitigen Bildgebung diagnostiziert oder im Rahmen der Abklärung einer Lungenarterienembolie, welche als Folge der Thrombose erschwerend auftreten kann (Llach et al. 1980).

Epidemiologie

Detaillierte Angaben zu Inzidenz und Prävalenz einer Nierenvenenthrombose sind auf Grund unzureichender und inkonsistenter Daten schwer anzugeben. Im Rahmen eines nephrotischen Syndroms wird bei 5–60 % der Patienten eine Nierenvenenthrombose nachgewiesen (Llach 1985). Hierbei ist zu erwähnen, dass die Prävalenz beim Vorliegen einer membranösen Glomerulonephritis mit 20–60 % nochmals höher liegt (Singhal und Brimble 2006). Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.
In etwa zwei Drittel der Fälle handelt es sich um eine beidseitige Thrombose. Tritt eine Thrombose einseitig auf, so lässt sich diese auf Grund der anatomischen Verhältnisse gehäuft auf der linken Seite finden (D’Cruz 2009).

Klinik

Eine akute Nierenvenenthrombose kann mit klinischen Zeichen eines Niereninfarktes wie Flankenschmerzen, Hämaturie und einer vergrößerten Niere in der Sonographie einhergehen (Llach 1985). Zudem lässt sich laborchemisch eine LDH und D-Dimer Erhöhung nachweisen.
Insbesondere bei einer beidseitigen Thrombose ist ein begleitendes akutes Nierenversagen möglich.
Bei Männern kann es durch die Mitbeteiliung der Vena testicularis zu einer schmerzhaften Hodenschwellung und Varikozele kommen. Durch die Beteiligung der Vena ovarica bei Frauen ist das Auftreten einer Varikosis im kleinen Becken als sogenanntes Pelvic Congestion Syndrome möglich.
Demgegenüber ist der Verlauf einer chronischen Thrombose häufig durch das Fehlen spezifischer klinischer Symptome gekennzeichnet (Llach et al. 1980).
Cave
Häufig erfolgt die Diagnose im Zuge einer anderweitigen Bildgebung oder im Rahmen der Abklärung einer Lungenarterienembolie, welche eine gefürchtete Komplikation einer Nierenvenenthrombose darstellt (Cherng et al. 2000).
Die Thrombose kann sich bis per continuitatem in die Vena cava inferior fortsetzen.

Ätiologie/Risikofaktoren

Bei Kindern, insbesondere bei Neugeborenen oder Kleinkinder, tritt eine Nierenvenenthrombose im Rahmen von vererbten Thrombophilien (z. B. Faktor V Leiden Mutation, etc.), in Folge einer schweren Dehydration oder einer längeren Episode einer arteriellen Hypotonie auf (Winyard et al. 2006).
Im Erwachsenenalter können neben den Thrombophilien (z. B. Antiphospholipidsyndrom (APS) im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes) auch ein Trauma, Malignome oder eine Kompression von außen Risikofaktoren für das Auftreten einer Nierenvenenthrombose darstellen.
Es konnte inzwischen aber festgestellt werden, dass eine Nierenvenenthrombose am häufigsten mit einem nephrotischen Syndrom assoziiert ist (Hidas et al. 2006).
Unter einem nephrotischen Syndrom ist eine Proteinurie von größer 3,5 g/d sowie eine Hypalbuminämie mit Ödemen und einer Hyperlipoproteinämie zu verstehen. Die membranöse Glomerulonephritis ist hier als wichtigster Risikofaktor hervorzuheben (Barbour et al. 2012). Auch im Rahmen einer minimal change Erkrankung können vermehrt thromboembolische Komplikationen beobachtet werden. Das Risiko für eine Thrombose ist somit zum einen abhängig von der Ursache des nephrotischen Syndroms, zum anderen spielt auch die Stärke der Hypoalbuminämie (Albumin < 29 g/l) mit konsekutivem Verlust von Gerinnungsinhibitoren eine Rolle. Zudem treten thromboembolische Komplikationen häufiger früh, meist innerhalb der ersten Monate, im Verlauf der Erkrankung auf (Lionaki et al. 2012). In Tab. 1 finden sich mögliche Ursachen einer Nierenvenenthrombose aufgelistet.
Tab. 1
Mögliche Ursachen einer Nierenvenenthrombose
Lokale Risikofaktoren
Malignome, vor allem Nierenzellkarzinome
 
Operationen, vor allem nach Nierentransplantation
 
Trauma
 
Protein S Mangel
Systemische Risikofaktoren
Hereditäre Thrombophilie (Faktor V Leiden Mutation, Prothrombin-G20210A-Mutation, Protein C und Protein S Mangel, Antithrombin Mangel)
 
 
 
Sichelzell- Nephropathie
 
Renale Vaskulitis
 
Lebererkrankungen
 
 
Postrenales Transplantatversagen/Transplantatabstoßung
 
Schwangerschaft
 
Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva bzw. Östrogentherapie
 
Dehydratation oder prolongierte Hypotension

Pathophysiologie

Beim nephrotischen Syndrom, ist die erhöhte Thromboseneigung auf eine Hyperkoagulabilität zurückzuführen, welche multifaktoriell bedingt ist.
Zum einen kommt es zu einem verstärkten renalen Verlust an Gerinnungsinhibitoren, wie z. B. Antithrombin, Protein C und S. Zum anderen werden durch den hohen Albuminverlust vermehrt Proteine in der Leber synthetisiert, unter anderem auch prothrombotischer Faktoren (Faktor V und VII, von-Willebrand-Faktor, Fibrinogen, etc.). Weiterhin spielt eine verstärkte Aggregation der Thrombozyten eine Rolle in der Entwicklung der Thrombosen (Singhal und Brimble 2006).

Prävention

Randomisierte, kontrollierte Studien zum präventiven Vorgehen bei einem nephrotischen Syndrom liegen nicht ausreichend vor. Eine Abschätzung des Blutungsrisikos, muss dem Risiko für das Auftreten eines thrombembolischen Ereignisses gegenübergestellt werden.
Bei einem niedrigen Blutungsrisiko und einem Serum- Albumin von < 20 g/l sollte als Primärprophylaxe eine therapeutische Antikoagulation mittels niedermolekularer Heparin, Fondaparinux oder Vitamin-K-Antagonisten in Abhängigkeit der Nierenfunktion unbedingt in Erwägung gezogen werden (Glassock 2007; Bauersachs und Alban 2017).
Die Bestimmung der anti Xa –Aktivität zum Monitoring kann hierbei hilfreich sein.
Cave
Beim Vorliegen einer membranösen Glomerulonephritis ist eine Antikoagulation auch bei einem Serum- Albumin von 20–29 g/l zu evaluieren (Medjeral-Thomas et al. 2014).
Die Datenlage hinsichtlich der Verwendung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) ist unzureichend, so dass hier keine eindeutige Empfehlung gegeben werden kann.

Diagnostik

Oftmals handelt es sich bei der Diagnose einer Nierenvenenthrombose um einen Zufallsbefund. Patienten mit neu aufgetretenen Flanken- oder Abdominalschmerzen, einer Hämaturie oder einer Nierenfunktionsverschlechterung ohne anderweitig erkennbare Ursache sollten weiter im Hinblick auf eine Nierenvenenthrombose abgeklärt werden.
Als erste Möglichkeit zur Diagnostik bietet sich eine farbkodierte Duplexsonographie an. Ein Vorteil des Verfahrens ist die schnelle Verfügbarkeit, jedoch ist die Diagnose nicht immer sicher möglich. Der Nachweis eines Pendelflusses in der Nierenarterie sowie eine fehlender venöser Fluss sind hier Hinweise auf eine Thrombose.
Als Goldstandard gilt aktuell die CT- Angiographie mittels 2- Phasen CT.
Mit einer Sensitivität von 92 % und einer Spezifität von 100 % lässt sich hierdurch eine Thrombose in den meisten Fällen diagnostizieren (Wei et al. 1991). Abb. 1 und 2 zeigen eine Nierenvenenthrombose links sowie rechtsseitig in der CT Bildgebung.
Alternativ kann eine MRT Untersuchung mit Kontrastmittel in Erwägung gezogen werden. Mit einer Sensitivität von 94 % und einer Spezifität von 100 % stellt auch diese eine sichere Untersuchung dar. Allerdings ist die Verfügbarkeit dieser Untersuchungsmethode oft eingeschränkt. Bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion ist eine Risiko-Nutzen-Abwägung der einzelnen Untersuchungen notwendig. Im Fall einer MRT Untersuchung sollte unbedingt ein gadolinumhaltiges Kontrastmittel der Gruppe II (Einteilung nach American College of Radiology), da hierbei das Auftreten einer nephrogenen systemischen Fibrose seltener beobachtet wurde, zum Einsatz kommen (Zhang et al. 2013).

Therapie

Vor Therapieeinleitung sollte zunächst versucht werden, zwischen einer akuten und einer in der Vergangenheit inapparent abgelaufenen Thrombose zu differenzieren.
Die akute Nierenvenenthrombose mit Nachweis einer akuten Nierenfunktionsverschlechterung sollte unmittelbar behandelt werden. Hier ist zunächst die Abwägung zwischen den verschiedenen Therapieoptionen (Antikoagulation, Thrombolyse, endovaskuläre Thrombektomie mit Kathetertechniken) zu treffen (Zhang et al. 2013; Lam und Lui 1998). Die Platzierung eines superselektiven Katheters zur lokalen Applikation eines Fibrinolytikums kann insbesondere bei einem beidseitigen Befall, einer Einzelniere, einer Transplantat-Niere oder einer hohen Thrombuslast sinnvoll sein (Asghar et al. 2007).
Eine systemische Fibrinolyse z. B. mit Alteplase ist aufgrund des deutlich erhöhten Blutungsrisikos, insbesondere von zerebralen Blutungen, nicht indiziert. Eine operative Thrombektomie spielt heute, bedingt durch die guten interventionellen Möglichkeiten, eine untergeordnete Rolle.
Tritt die Nierenvenenthrombose ohne Nierenfunktionsverschlechterung auf, ist eine alleinige Antikoagulation die Methode der Wahl. In der Vergangenheit wurden üblicherweise niedermolekulare Heparin eingesetzt und überlappend auf einen Vitamin-K-Antagonisten umgestellt. Der Ziel INR sollte hier bei 2–3 liegen (Asghar et al. 2007). Die Antikoagulation sollte für 6–12 Monate vorgenommen werden.
Im Falle eines nephrotischen Syndroms ist die notwendige Therapiedauer nicht untersucht, es wird jedoch empfohlen, die Antikoagulation fortzuführen, solange eine ausgeprägte Albuminurie nachweislich ist (Glassock 2007).
Der Einsatz von DOAK im Rahmen eines nephrotischen Syndroms ist nicht ausreichend untersucht, so dass die Verwendung dieser Medikamente im Rahmen einer Nierenvenenthrombose aktuell nicht empfohlen werden kann.
Der Einsatz von DOAK bei anderweitigen Ursachen einer Nierenvenenthrombose, wie zum Beispiel im Rahmen von Tumorerkrankungen, kann in Abhängigkeit von der Nierenfunktion und dem individuellen Patientenrisiko sinnvoll sein.
Besteht eine absolute Kontraindikation für eine Antikoagulation, kann im Einzelfall suprarenal ein Vena cava Filter in die Vena cava inferior eingesetzt werden, welcher eine Embolisation in die Lunge verhindern soll (Greenfield et al. 1992). Allerdings kann es bei langfristigem Filtereinsatz zur Thrombosierung der Vena cava inferior kommen, weswegen vorzugsweise passagere Cavafilter einzusetzen sind und die Herstellerangaben und Zeitintervalle für eine Filterentfernung beachtet werden sollten. Daten bezüglich eines Stentings der Nierenvenen im Falle einer Thrombose liegen nicht vor.
Wie das optimale Vorgehen bei einer inzidentellen Nierenvenenthrombose unklaren Alters bzw. chronisch obliterierten Nierenvene ist, ist unklar. Kontrollierte Studien hierzu liegen nicht vor. In einzelnen Fallserien konnte allerdings gezeigt werden, dass durch eine Antikoagulation in diesem Setting eine Vergrößerung des Thrombus verhindert werden kann und zudem eine Reduktion des Risikos einer sekundären Lungenarterienembolie oder tiefen Beinvenenthrombose erzielt werden kann (Llach et al. 1980). Das erhöhte Blutungsrisiko muss im Gegenzug bedacht werden. Die Wahl des Antikoagulans und die Intensität der Antikoagulation sollte dann wie bei einer akuten Nierenvenenthrombose erfolgen.

Nierenvenenthrombose nach Nierentransplantation

Das Auftreten einer Nierenvenenthrombose nach Transplantation stellt eine gefürchtete Komplikation, insbesondere in den ersten Tagen nach Operation dar. Zumeist ist ein Verlust des Transplantats die Folge (Bakir et al. 1996).
Die Prävalenz liegt bei ungefähr 0,1–4,2 % (El Zorkany et al. 2017).
Ursachen für das Auftreten einer Nierenvenenthrombose nach Transplantation sind häufig technische Probleme im Rahmen der Operation, wie das Auftreten einer Dissektion oder eines ausgeprägten Kinkings in den Gefäßen. Des Weiteren können auch ein Hämatom postoperativ oder eine Lymphozele durch Kompression eine Thrombose bedingen (Humar und Matas 2005). Demzufolge sind in den ersten Tagen regelmäßige sonographische Verlaufskontrollen anzuraten, die im Zweifelsfall durch erweiterte bildgebende Diagnostik zu ergänzen sind.
Cave
Bei einer plötzlich einsetzenden Anurie mit begleitenden Schmerzen oder einer Verhärtung über dem Transplantat, nachdem zuvor bereits eine Diurese etabliert werden konnte, sollte man an eine Nierenvenenthrombose denken und eine sofortige Diagnostik mittels farbkodierter Duplexsonographie in die Wege leiten. Eine interventionelle oder operative Thrombektomie ist so schnell als möglich durchzuführen (El Zorkany et al. 2017).
Gleichwohl die Nierenvenenthrombose eine seltene vaskuläre Komplikation darstellt, sollte in Risikosituationen, wie z. B. einem nephrotischen Syndrom, aber auch bei Erkrankungen mit erhöhter Thromboseinzidenz, wie z. B. APS oder im Rahmen von Tumorleiden diese Differenzialdiagnose unbedingt berücksichtigt werden. Flankenschmerz oder Hämaturie können klinische Zeichen darstellen und sollten Veranlassung für eine unmittelbare Diagnostik darstellen.
Literatur
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