Phlebografie

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts entstanden in Europa mehrere Gefäßzentren, die die Phlebografie mit jeweils eigenen Untersuchungstechniken durchführten. Daraus ergaben sich neue Erkenntnisse zur Physiologie und Pathophysiologie des Venensystems sowie zur wissenschaftlichen Dokumentation der Befunde. Die mitteleuropäischen Zentren sind mit den Namen R. May und R. Nissl in Innsbruck/Österreich und dem postthrombotischen Syndrom (May und Nissl 1973), H.E. Schmitt in Basel/Schweiz mit der Thrombose (Schmitt 1977) und W. Hach in Frankfurt am Main mit der primären Varikose (Hach 1979; Hach et al. 2013) verbunden.

Das Venensystem der unteren Extremität ist an die Bedingungen des aufrechten Gangs angepasst. Deshalb machen sich seine Krankheiten besonders in aufrechter Körperhaltung bemerkbar. K. Lindblom in Schweden hat schon 1941 die Phlebografie am stehenden Patienten empfohlen, was dann auch von anderen Autoren übernommen wurde (Lindblom 1941). In den 70-iger -Jahren gelang R. May und R. Nissl durch die Kombination mit der Phleboskopie eine routinemäßige Anwendung (May und Nissl 1973). Den entscheidenden Durchbruch brachte aber erst die Untersuchungstechnik in der „entspannten Hängelage“ des Patienten, die aszendierende Pressphlebografie (Hach 1968, 1979; Hach und Hach-Wunderle 1994b).

Die Indikation zur Phlebografie der Arm- und Schultervenen wird heute relativ selten gestellt, weil die Gefäße mit der Sonografie gut zu beurteilen sind. Bei einer Thrombose ist es wichtig, das proximale Ende des Thrombus und die begleitenden Strukturen in der kostoclavikulären Enge zu beurteilen. Deshalb erfolgt zusätzlich die Angio-CT oder Angio-MRT der oberen Thoraxapertur. Auch eine Halsrippe muss ausgeschlossen werden (Tato 2020a).

Häufigste Ursachen der Achselvenen- und Subklaviavenenthrombose sind heute in etwa 70 % der Fälle Reizungen und Verletzungen der Intima durch Ports, Schrittmachersonden oder Dauerkatheter (sekundäre Thrombose). Das Paget-von-Schroetter-Syndrom infolge einer ungewöhnlichen Belastung des Arms (primäre Thrombose) wird in ca. 30 % der Fälle beobachtet, manchmal in Kombination mit der kostoklavikulären Enge (Tato 2020a).

Zur Phlebografie der Arm- und Schultervenen eignet sich am besten die Punktion einer Vene in der Ellenbeuge. Wenn möglich, wird am Oberarm ein Stauschlauch angebracht, um das Kontrastmittel erst einmal in den peripheren Venen aufzustauen und die tiefen Venen damit zu füllen. Am Ende der Injektion und nach schneller Aufhebung der Stauung erfolgt der Abfluss des Kontrastmittels schwallartig und garantiert eine kontrastreiche Darstellung von Kollateralen.

Früher erfolgten die Untersuchung durch Einbringung des Kontrastmittels in die V. brachialis beiderseits und die Aufnahmen am Blattfilmwechsler. Heute wird anstelle dessen gleich die Angio-CT oder Angio-MRT durchgeführt (siehe Kap. „Magnetresonanztomografie“ und Kap. „Computertomografie“) (Tato 2020b).

Das oberflächliche und das tiefe Beinvenensystem gehören zusammen und sind voneinander abhängig. Eine simultane Untersuchung aller Beinvenen erfordert deshalb die aszendierende Pressphlebografie in der entspannten Hängelage (Hach und Hach-Wunderle 1994a) nach folgendem Prinzip: Das am Fuß injizierte Kontrastmittel wird mit dem Blut über die tiefen Leitvenen abgeleitet. Die Venenklappen verhindern normalerweise den Übertritt in das extrafasziale System. Stellt sich aber eine insuffiziente transfasziale Kommunikation zwischen den beiden Venensystemen dar, dann ist damit der Nachweis für eine krankhafte Funktionsstörung erbracht (Hach 1979). Im weiteren Ablauf der Untersuchung erlaubt das Herabsinken des spezifisch schwereren Kontrastmittels dann die scharfe Kontrastierung von intravasalen Strukturen wie der Venenklappen oder von Thromben.

Für die Durchführung der entspannten Hängelage der Patienten sind am Röntgengerät eine Kopfplatte sowie seitlicher Haltegriffe anzubringen (Abb. 1).

Nach einem warmen Fußbad und einer Anästhesie-Quaddel wird die Punktion der kräftigen V. hallucis dorsalis tibialis mit einer scharf angeschliffenen Kanüle vorgenommen. Dazu sitzt der Patient entspannt auf dem Röntgentisch. Nach seiner Lagerung und nach Aufrichtung der Röntgenplatte in die schräge Position hält er sich an den Haltegriffen fest und lässt die Beine völlig entspannt herabhängen. Die Injektion des Kontrastmittels erfolgt bei Kompression mit einem Stauschlauch in Knöchelhöhe von Hand. In der Regel reichen 20 ml aus.

Die Venenlumina der tiefen Leitvenen erscheinen in der entspannten Hängelage optimal erweitert. Die Venenklappen sind geöffnet und schließen sich sofort beim Atemanhalten oder bei einem kurzen Pressversuch. Schon durch leichten Fingerdruck auf die Fußsohle oder auf den Soleuspunkt der Wadenmuskulatur schießt das Kontrastmittel nach proximal und sinkt dann infolge seiner spezifischen Schwere durch die geöffneten Klappen wieder hinab, auch in bisher nicht dargestellte Zuflüsse. Mit diesen „Überlaufeffekt“ lassen sich auch die Muskelvenen abbilden (Hach et al. 2002). Durch die Auslösung des kurzen antegraden Blutstroms abwechselnd mit dem passiven Überlaufeffekt sowie durch die Erzeugung eines Strömungsstopps mit Klappenschluss bei tiefer Einatmung oder kurzem Pressversuch werden alle Gefäßregionen gezielt in einer vorgegebenen Reihenfolge aufgenommen (Hach und Hach-Wunderle 1994a; Hach et al. 2013) (Abb. 2). Die Venenklappen lassen sich nur in geschlossenem Zustand beurteilen. Deshalb werden die Patienten zur tiefen Inspiration oder zu einem kurzen Valsalva´schen Pressversuch aufgefordert.

Nach der Untersuchung werden die Kontrastmittelreste mit der Hand aus dem Bein herausgewalkt und am Unterschenkel wird ein Kompressionsverband angelegt. Damit sollen die Patienten einen flotten Spaziergang machen.

Mit der Phlebografie können alle insuffizienten transfaszialen Kommunikationen beurteilt werden. Dazu gehören die Graduierung der Stammvarikose, die Differenzierung der inkompletten Formen und die Lokalisation von insuffizienten Perforansvenen. Bezüglich einer ausgeprägten Rezidivvarikose nach Operation ist der Nachweis eines Rezirkulationskreises für die Indikation zum erneuten Eingriff wichtig (Hach et al. 2013).

Unter normalen Bedingungen stellt sich der Mündungstrichter der V. saphena magna in der Leiste retrograd nur stummelförmig bis zur geschlossenen Mündungsklappe dar. Bei der Stammvarikose werden nach Lage des distalen Insuffizienzpunkts vier Stadien definiert, die anatomisch präformiert sind. Stadium I betrifft die Mündungsregion, Stadium II den Oberschenkel (Abb. 3), das Stadium III reicht bis unterhalb vom Knie und Stadium IV bezieht die ganze Vene ein. Der retrograde Blutstrom lässt sich am Bildschirm unter dem Pressversuch in der varikösen Stammvene von der Leiste bis zum distalen Insuffizienzpunkt verfolgen. Die Seitenäste kommen ebenfalls retrograd zur Darstellung. Als Zeichen der Klappeninsuffizienz gelten die Erweiterung des Lumens und die infravalvuläre Dilatation: Bei der rückwärtigen Blutströmung wirkt die Klappenebene wie eine relative Stenose und führt zur regionären Dilatation. Manchmal kann sich dadurch das typische Saphena-Aneurysma ausbilden. Am distalen Insuffizienzpunkt findet sich eine suffiziente Venenklappe, und unterhalb davon mündet ein Seitenast ein. Der distale Insuffizienzpunkt einer Stammvarikose ist offenbar genetisch determiniert. Beim Stadium IV müssen differenzialdiagnostisch auch eine venöse Dysplasie sowie die physiologische Phlebektasie beim postthrombotischen Syndrom diskutiert werden. Die atypische Position des proximalen Insuffizienzpunkts an einer anderen Stelle als der Leiste definiert die verschiedenen Typen der inkompletten Stammvarikose. Das hat für die operative Behandlung eine wichtige Bedeutung (Hach et al. 2013).

Bei einer Stammvarikose der V. saphena parva wird in ähnlicher Weise verfahren. Der Rückfluss des Kontrastmittels lässt sich bis zum distalen Insuffizienzpunkt der Krankheitsstadien I bis III verfolgen.

Von großer Bedeutung für den weiteren Krankheitsverlauf einer Stammvarikose ist der Nachweis einer sekundären Leitveneninsuffizienz (Abb. 4). Im Besonderen ist davon die femoropoliteale Strombahn betroffen. Die Gefäße erscheinen dilatiert, mehr oder minder geschlängelt und zeigen einen reduzierten Klappenbesatz. Bei der Phlebografie ist das Kontrastmittel nicht mehr in der gewohnten Weise dirigierbar, sondern bleibt länger am Ort liegen und „verwässert“. Es handelt sich um die antegrade Strömungsinsuffizienz mit dekompensiertem Rezirkulationskreis. Aus hämodynamischen Gründen ist damit nur in den Stadien III und IV zu rechnen, bei einer Stammvarikose der V. saphena parva im Stadium III (Hach 1979).

Für den Nachweis einer Thrombose an den Beinvenen war die Phlebografie früher der Goldstandard. Heute erfolgt die Abklärung primär mit der Sonografie. Als weitere bildgebende Verfahren kommen die Phlebo-MRT oder die Phlebo-CT in Betracht (Hach und Hach-Wunderle 1994b; Vogt et al. 2005). Andere wichtige Indikationen sind die Rezidivthrombose beim postthrombotischen Syndrom, die Suche nach einer bisher unbekannten Emboliequelle, vaskuläre Malformationen oder die Abklärung unklarer Beinschwellungen.

Die Leitvenen des Unterschenkels stellen sich in der Phlebografie spontan oder durch den Überlaufeffekt dar. Sie weisen einen dichten Klappenbesatz auf. Manchmal ist die V. fibularis einstämmig und zeigt eine regionäre Ektasie, die proximal und distal durch eine Klappe begrenzt wird (Abb. 2). Die anderen Leitvenen sind doppelstämmig und kommunizieren durch kleine querverlaufende Sprossenvenen miteinander. Zwischen den drei Venenpaaren verlaufen die zarten Brückenvenen. Sie erlangen bei der Thrombose und beim postthrombotischen Syndrom eine anatomisch präformierte Kollateralfunktion.

Die V. poplitea erscheint oftmals gedoppelt oder auch dreigeteilt und mit einer oder zwei Klappen besetzt. Durch Anspannung der beiden Muskelbäuche des M. gastrocnemius kann die Vene auf einen schmalen Spalt eingeengt werden; das darf nicht mit einer Thrombose verwechselt werden. Bei einer aszendierenden Thrombose ist die V. poplitea häufig betroffen und bewirkt dann eine Abflussstörung des Blutes aus der Peripherie. Hier kann die V. saphena magna schon von den Fußvenen aus mit der physiologischen Phlebektasie als Kollaterale in Funktion treten (Abb. 5). Im Gegensatz zur primären Stammvarikose fehlen dabei die infravalvulären Dilatationen an den Venenklappen. Eine Dekompensation dieses Kollateralwegs hat schwere klinische Folgen im Sinne des chronischen venösen Stauungssyndroms. Phlebografisch ist eine sekundäre Stammvarikose nachweisbar, die immer dem Stadium IV entspricht. Für die wichtige und zugleich schwierige Entscheidung zur Stripping-Operation sind neben der Duplexsonografie auch die Phlebografie und die periphere Phlebodynamometrie zu empfehlen (Hach et al. 2013).

Die V. femoralis kann ebenfalls ein- oder doppelläufig vorliegen. Eine starke Anspannung der Mm. quadrizeps und/oder sartorius kann zu einer Impression bis hin zur fehlenden Darstellung des Gefäßes in Oberschenkelmitte führen. Das darf nicht als Thrombose fehlgedeutet werden. Der wichtigste Befund in der V. femoralis ist die Thrombose mit den May´schen Radiergummi-, Kontur- und Kuppelzeichen (May und Nissl 1973). Hinzu kommt gegebenenfalls das Hach´sche Stalaktitenzeichen als Hinweis auf einen deszendierenden Verlauf der Thrombose (Hach et al. 2013). Beim Verschluss der V. femoralis tritt die anatomisch präformierte distale Femoralisanastomose in Funktion, eine oder mehrere zarte Verbindungen mit der V. profunda femoris. Hieraus kann sich ein leistungsfähiger Kollateralkreislauf entwickeln, der über die Leiste den Anschluss an die Beckenstrombahn findet. Die Anastomose liegt in Höhe des Adduktorenkanals (Abb. 6).

Die V. profunda femoris gehört zu den Muskelvenen. Sie zeigt einen dichten Besatz an Venenklappen und zahlreiche Gefäßeinmündungen aus der kräftigen Oberschenkelmuskulatur. Deshalb lässt sie sich nicht routinemäßig darstellen. Ihre pathophysiologische Bedeutung ist erheblich. Beim postthrombotischen Syndrom ist sie oft in den Kollateralkreislauf eingebunden, und das lässt sich mit keiner anderen Methode so gut beurteilen wie mit der Phlebografie.

Die Darstellung der Fußvenen bedarf der besonderen Indikation. Thrombosen der Vv. plantares als Ursache eines akuten Schmerzbildes lassen sich phlebografisch nachweisen bzw. ausschließen.

Als Ursache unklarer Wadenschmerzen kommen relativ häufig regressive Veränderungen an den Gastroknemiusvenen vor. Sie geben sich durch die Reduktion und Deformierung der Venenklappen zu erkennen (Hach et al. 2002). Auch der Verdacht auf eine Muskelvenenthrombose ist eine wichtige Indikation.

Die beiden Gefäßregionen gehören zusammen und werden auch simultan mit derselben Technik dargestellt. Ähnlich wie im oberen Mediastinum stehen dafür heute die Angio-MRT und Angio-CT an erster Stelle zur Verfügung, weil damit zugleich eine Aussage über die begleitenden Gewebsstrukturen möglich ist (siehe Kap. „Magnetresonanztomografie“ und Kap. „Computertomografie“). Aber es bleiben bestimmte Indikationen für die klassische Phlebografie bestehen. Dazu gehören u.a. geplante interventionelle Maßnahmen wie die Rekanalisierung nach deszendierender Beckenvenenthrombose mit oder ohne Stent-Implantation, die Sklerosierung der V. spermatica sinistra bei der Varikozele oder der V. ovarica sinistra beim pelvinen Kongestionssyndrom sowie die selektive Entnahme von Blutproben aus Organvenen für biochemische Untersuchungen (Hach et al. 2013).

Eine wichtige Indikation ist die Abklärung des chronischen Verschlusses der V. cava inferior. Dafür kommen angeborene Dysplasien und Missbildungen, membranöse Formationen bis zum Budd-Chiari-Syndrom, die Folgen einer abgelaufenen Thrombose und vor allem die retroperitoneale Fibrose (Ormond-Syndrom) in Betracht. Als einzige Methode gelingt es mit der Phlebografie, die oft ausgedehnten und speziellen Kollateralkreisläufe vollständig zu erfassen (Abb. 7) (Hach et al. 2013).

Zur Übersichtsphlebografie der Beckenvenen und der V. cava inferior werden nach Lokalanästhesie beiderseits Seldinger-Systeme in die Leistenvenen eingeführt. Die Kontrastmittelinjektion erfolgt mit einer Hochdruckpumpe in digitaler Aufnahmetechnik. Die Organvenen und auch die V. iliaca interna kommen in der Regel nicht zur Darstellung;, hierzu müssen die entsprechenden Gefäße selektiv sondiert und gegebenenfalls blockiert werden (Weber und May 1990).

Bei der Beurteilung sind physiologische Kompressionseffekte zu beachten. Das Gullmo´sche Zeichen an der V. iliaca externa entsteht durch die Vorwölbung des Peritonealsacks. Die kreuzende A. iliaca communis dextra erzeugt gleich hinter der Cava-Bifurkation eine Impression der V. iliaca communis sinistra von außen her. Intravasal befindet sich an dieser Stelle auch der Beckenvenensporn nach May und Thurner (Hach und Hach-Wunderle 1994a; May und Thurner 1956) (s. Kap. „Anatomie“).