Punktions- und Nahtaneurysmen

Aktuell werden in Deutschland jährlich ca. eine Million Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt. Gerade bei komplexeren Interventionen wird, neben dem Zugang über die A. radialis, bevorzugt die A. femoralis gewählt. In der Therapie der peripheren Extremitätengefäße ist dies der bevorzugte Zugangsweg. Die Anzahl der interventionellen endovaskulären Eingriffe nimmt hierbei stetig zu und wird von der S3-Leitlinie als „endovascular first“ mit einem Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1 empfohlen (Lawall et al. 2017; Frank et al. 2019). Prinzipiell kann jede Punktion im Leistenbereich zu einem Pseudoaneurysma (PSA) führen. Auch eine Fehlpunktion von Leistenvenen, z. B. bei Anlage eines zentralvenösen Katheters, Dialysekatheters oder passageren Herzschrittmachern, kann Pseudoaneurysmata verursachen. Hämatome und arteriovenöse Fisteln sind die häufigsten Komplikationen nach kathetergestützten Interventionen (Hessel et al. 1981; Smith und Galland 1992a, b). Ihr Risiko liegt – abhängig von der Art der Intervention – zwischen 0,06 % und 0,18 % bei diagnostischen und zwischen 0,7 % und 6,25 % bei therapeutischen Eingriffen (Agrawal et al. 1992).

Dabei wiesen Kim et al. eine Zunahme der Häufigkeit innerhalb von zehn Jahren um das Doppelte und den Zusammenhang mit der therapeutischen Hemmung der Blutgerinnung nach (Kim et al. 1992). Zusätzlich bestehen weitere Risikofaktoren, die die Entstehung der oben genannten Gefäßkomplikationen begünstigen. Dazu gehören unter anderem ein höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht und erhöhter Blutdruck (Graham et al. 1992). Unter den Gefäßkomplikationen im Leistenbereich ist das PSA, neben der Einblutung, mit einem Anteil von fast 30 % die zweithäufigste Komplikation (Peters et al. 2018; Stolt et al. 2018). Auch vaskuläre Verschlusssysteme können bei unzureichender Versiegelung der punktierten Gefäßwand oder Fehlanlage der Grund für ein PSA sein. Die Komplikationsrate nach manueller Kompression, gefolgt von einem Druckverband, entspricht der des vaskulären Verschlusssystems (Biancari et al. 2010). Das Pseudoaneurysma entsteht in der Regel am Ende des Eingriffes nach der Entfernung des Gefäßzuganges, z. B. einer Schleuse, bei unzureichender manueller Kompression oder ineffektivem Druckverband. Mehrere Punktionsversuche, Fehlpunktionen, unruhige oder incompliante Patienten erhöhen das Komplikationsrisiko. Der ehemalige Stichkanal wird nach der Schleusenentfernung zur Gefäßleckage, über die dann das Blut ungehindert in das umliegende Gewebe ausströmt. Somit umgibt das PSA keine Gefäßwand und es wird als „nicht wahres Aneurysma“ (Pseudoaneurysma) bezeichnet. Von der Gefäßwandperforation über den Stichkanal der Punktionsnadel oder im Falle einer lumenstärkeren Schleuse bildet sich dann der „Hals“ des PSA, der in der blasenartigen glattbegrenzten Höhle des PSA endet. Dieser wird als Aneurysma-Hals (englisch „neck“) bezeichnet und kann unterschiedlich lang und breit sein. Hier soll dann im PW-Doppler ein Flussprofil mit systolischem und diastolischem Anteil dargestellt werden (siehe unten). Pulssynchron und mit dem Pulsationsdruck, der dem arteriellen Blutdruck entspricht, strömt das Blut kontinuierlich in das PSA. Hierbei wird eine hohe Flussgeschwindigkeit erreicht, die ein charakteristisches Strömungsgeräusch verursacht, das sich bereits auskultatorisch mit dem Stethoskop detektieren lässt. Da der Bluteinstrom mit hoher Geschwindigkeit einschießt und das PSA keine wirkliche Begrenzung zum umliegenden Gewebe hat, kann es sich schnell vergrößern, „rupturieren“ und/oder Nerven und Gefäße komprimieren.

Bei dem Verdacht auf ein PSA sollte der erste Schritt in der Diagnostik eine klinische Untersuchung des Patienten sein (Abb. 1). Nicht immer kommt es zu einem klinisch eindeutigen Bild. Eine schmerzhafte, teilweise pulsierende Schwellung lässt sich jedoch fast immer palpieren. Zusätzlich muss eine Auskultation im Seitenvergleich mit einem Stethoskop durchgeführt werden. Eine körperliche Untersuchung und Dokumentation auf vorhandene Strömungsgeräusche vor der Intervention helfen erheblich, schnell die richtige Diagnose einer Gefäßkomplikation nach der Intervention zu stellen. Bei erhärtetem Verdacht muss dann eine duplexsonografische Untersuchung erfolgen. Mithilfe dieser kann dann das PSA von einer iatrogen verursachten arteriovenösen Fistel (AV-Fistel), einer Gefäßstenose mit Verwirbelungsgeräuschen bei pAVK oder fehlpositioniertem vaskulären Verschlusssystem abgegrenzt werden. Hierbei verursacht das Verschlusssystem aufgrund einer Flussbehinderung neue Verwirbelungsgeräusche. Es muss jedoch immer bedacht werden, dass auch mehrere Komplikationen und Ursachen für ein Strömungsgeräusch parallel vorhanden sein können. Bis zur umgehend durchzuführenden Duplexuntersuchung sollte zur Verhinderung einer Progredienz des PSA ein Druckverband oder ein Druckverbandsystem (z. B. Cathofix®, Werkmeister GmbH + Co. KG) angelegt werden. Für die Diagnostik sowohl von Gefäßkomplikationen als auch von Thrombosen ist die Doppler- bzw. Kompressionssonografie der Standard. Sie besitzt eine Sensitivität und Spezifität von 98,4 % bzw. 100 % (Zhang et al. 1996). Die Angio-CT oder Angio-MRT-Untersuchungen sollten hierbei zweitrangig oder bei Verdacht auf eine retroperitoneale Einblutung als Alternative gewählt werden.

Ein Linearschallkopf wird in Längsrichtung auf dem Leistenband positioniert und der farbkodierte Duplex (Color-Mode) am Ultraschallgerät gewählt. Mit leichten Kippbewegungen kann gut die Femoralisgabel eingesehen werden. Es sollte das Farbgain hochreguliert werden damit das gesamte Gefäßlumen mit Farbe ausgefüllt ist. Die Puls-Repetitions-Frequenz wird auf etwa 30 cm/s gestellt und die Verstärkung so justiert, dass man kurz unterhalb des Aliasing-Phänomens liegt. Der Stichkanal, der aufgrund der hohen Flussgeschwindigkeit dort mit Verwirbelungen und Aliasing hervorsticht, ist so am schnellsten zu finden. Dann wird die Geschwindigkeit hochreguliert, um nur noch den Fluss in der Femoralarterie und im Stichkanal zu sehen. So gelingt auch dem ungeübten Untersucher die genaue Beurteilung von Länge, Breite und Verlauf des Stichkanals. Der Stichkanal sollte vermessen und dokumentiert werden. Bei der Untersuchung ist darauf zu achten, dass es sowohl mehrere Stichkanäle in ein PSA geben kann, aber auch mehrere PSA mit eigenem Stichkanal vorhanden sein können. Kombinationen dieser Varianten mit zusätzlicher AV-Fistel sind möglich. Je kürzer und je breiter der Stichkanal ist, desto risikobehafteter ist die Thrombininjektion. Gerade bei venösen Fehlpunktionen mit Verletzung der benachbarten Arterie muss dorsomedial am Oberschenkel nach dem PSA gesucht werden. Eine Penetration der Gefäßgabel (A. femoralis superficialis und A. profunda) ist besonders schwer zu komprimieren. Dies liegt daran, dass in dieser Region zusätzlich die Aufzweigung der Femoralvenen verläuft und der Hüftkopf als gutes Widerlager für die manuelle Kompression fehlt (Abb. 2 und 3).

Ein typisches Ein- und Ausstromflussprofil (wie in Abb. 4 dargestellt) ist im Stichkanal ableitbar und pathognomonisch für das PSA. Im PSA selbst erscheint durch den systolischen und diastolischen Pendelfluss ein rotes und blaues Signal, das aufgrund der Analogie zum Yin und Yang den gleichen Namen trägt (Yin und Yang-Phänomen, siehe Abb. 4a). Dies sollte ebenfalls dokumentiert werden. Ein hoher Pendelfluss und starke Strömungsverhältnisse im PSA erhöhen bei der Thrombininjektion (Abb. 4c) ebenfalls die Gefahr einer arteriellen Embolie aus dem PSA in die peripheren Arterien. Daher sollte hier die Perfusion in den drei Unterschenkelarterien (A. tibialis anterior und posterior sowie A. fibularis) mittels Duplex oder Palpation möglichst distal vor und nach der Thrombininjektion bestimmt und verglichen werden, um diesen Punkt ebenfalls vor und nach der Thrombininjektion zu berücksichtigen und um mögliche Komplikation schnell erkennen zu können.

Die Kompression kann entweder nur manuell oder unter gleichzeitiger duplexsonografischer Kontrolle mit dem Schallkopf erfolgen. Ziel ist es dabei, den Zufluss in das Pseudoaneurysma über den Stichkanal aufzusuchen und diesen dann gezielt zu komprimieren. Hierdurch soll die endogene Thrombosierung des PSA erreicht werden. Zur Stabilisierung und vollständigen bzw. beständigen Thrombosierung folgt im nächsten Schritt ein zirkulär angelegter Druckverband aus elastischen Binden oder die Anlage eines Druckverband-Systems (z. B. Cathofix®, Werkmeister GmbH + Co. KG). Damit wird das PSA für einige Stunden komprimiert. Darüber hinaus sollte dem Patienten Bettruhe verordnet werden. Nach diesem Intervall wird eine erneute farbkodierte duplexsonografische Erfolgskontrolle durchgeführt. Die Länge des Intervalls obliegt dem behandelnden Arzt und ist abhängig von der Größe des PSA, der Hämostase und der Antikoagulationsmedikation des Patienten. Da die Kompression oftmals sehr schmerzhaft für den Patienten ist, müssen zur Schmerzlinderung häufig Opiate verwendet werden. Die Erfolgsrate der manuellen Kompressionstherapie liegt zwischen 60 % und 90 %. Sie minimiert sich aber bei Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien einnehmen müssen (Hofmann et al. 2007a; Latib et al. 2008).

Obwohl in der Literatur zwar Spontanverschlussraten von bis zu 30 % berichtet werden (Babu et al. 1989), existieren auch Daten aus aktuellen Studien, dass damit das Auftreten von venösen Thrombosen signifikant erhöht wird (Herold et al. 2021). Somit ist ein schnelles Handeln der abwartenden Strategie vorzuziehen.

Die Thrombininjektion zur Behandlung von PSA der Arteria femoralis wurde erstmals von der Gruppe um Cope et al. im Jahre 1986 veröffentlicht (Cope und Zeit 1986). Dieses Therapieschema findet große Nachfrage und wird immer häufiger angewandt. Theoretisch ist die Therapie des PSA durch die Thrombininjektion fast immer möglich. Je kürzer und breiter die Verbindung zur Femoralarterie ist, desto höher ist das Risiko einer iatrogener peripherer Thrombinembolie. Hier müssen unbedingt die Expertise des Arztes mit dem Risiko abgewogen werden. Bei Unsicherheiten oder zusätzlichen AV-Fisteln sollte die operative Versorgung gewählt werden. Kommt einer hoher Pendelfluss hinzu wird die Thrombosierung erschwert. Das Prinzip der Thrombininjektion ist die gezielte Applikation von gerinnungsfördernden Substanzen, dem Thrombin, das unter sonografischer Sicht in die Aneurysmahöhle injiziert wird und zur gewünschten Thrombosierung der Aneurysmahöhle führt. Die Thrombininjektion zeigt eine sehr hohe Erfolgsrate (bis zu 96 %) (Hofmann et al. 2007b) bei niedrigen Komplikationsraten (0,8 % versehentliche intraarterielle Anwendung), was in unserer Untersuchung bestätigt wurde (Herold et al. 2021). Kürzlich haben Kurzawski et al. (Kurzawski et al. 2020) mit einem „Niedrigdosis-Protokoll“, bei dem es sich um die fraktionierte Verabreichung geringere Thrombindosen von bis zu 40 IE im Intervall von 15 Sekunden, Patienten mit einem PSA-Volumen von ≥ 1 ml erfolgreich behandelt. Das Niedrigdosisprotokoll war in dieser Untersuchung ebenso wirksam wie das Standarddosisprotokoll und mit einer geringeren Komplikationsrate sowie einem verringerten Verbrauch an Thrombin verbunden (Kurzawski et al. 2020).

Aufgrund der Injektion von Fremdproteinen ist die Thrombininjektion aber mit dem Risiko einer allergischen Reaktion behaftet. Zudem besteht die Gefahr eines Arterienverschlusses der bis zum Extremitätenverlust nach versehentlicher intra-arterieller Injektion oder dem Übertritt des Thrombins aus dem Pseudoaneurysma führen kann. Hierüber muss der Patient aufgeklärt und postinjektionell untersucht werden. Wie auch bei der alleinigen Kompressionstherapie, besteht bei der Thrombininjektion Diskordanz in der Nachsorge. Auch hier tauchen wieder die Fragen auf: Wie lange, mit welcher Dosis, von welchem Antikoagulanz soll eine Thromboseprophylaxe durchgeführt werden? Wie lange, wie fest oder doch ohne Druckverband soll das thrombinbehandelte Pseudoaneurysma postinjektionell versorgt werden? Eine aktuelle Studie konnte ein erhöhtes Auftreten von venösen Thrombosen im Zusammenhang mit dem PSA finden (Herold et al. 2021). Da auch im kontralateralen, nicht-punktierten Bein in dieser Studie frische Thrombosen gefunden wurden, empfehlen die Autoren eine Kompressionssonografie der Extremitäten-Venen bei Patienten mit PSA.

Nach schriftlicher Aufklärung und Desinfektion wird die Aneurysmahöhle mit einem Linearschallkopf in longitudinaler und transversaler Ebene im B-Mode und mit farbkodierter Duplexsonografie dargestellt. Der Thrombinanteil des TISSEEL Sets (Baxter, Deutschland GmbH) wird in einer Spritze an ein Dreiwegesystem angeschlossen und die anderen Schenkel mit einer 10 ml-Spritze (NaCl) sowie einer 18-Gauge-Kanüle bestückt (siehe Abb. 5). Nach sonografischer Lagekontrolle und Aspiration von intracavitärem Blut in den Kochsalzschenkel erfolgt dann unter sonografischer Sicht die Injektion des Thrombins. Dies sollte im B-Mode und nur nach Visualisierung der Nadelspitze erfolgen. Bereits durch die Applikation von wenigen Millilitern des Thrombins kann eine sofortige Thrombosierung des Pseudoaneurysmas erzielt werden. Sobald dies erreicht wurde, sollte die Injektion beendet werden. Eine kurze, ca. zweiminütige ultraschallgestützte Kompression festigt das zur Thrombosierung angeregte intracavitäre Blutvolumen. Ein Umschalten auf den Color-Mode bestätigt dies (siehe Abb. 6). Bei einem sehr großen Pseudoaneurysma wird anschließend ein Sandsack oder ein Kompressionsverband für einige Stunden bis zur Duplexkontrolle angelegt. Bei ausgeprägten PSA oder mazerierter Haut sollte eine antibiotische Abschirmung zur Vermeidung von Superinfektionen eingesetzt werden.

Die operative Therapie galt bis Anfang der 1990er-Jahre als die Standardtherapie zur Sanierung des PSA und wird in Kliniken mit einer Gefäßchirurgie weiterhin angewandt. Dabei wird die Femoralisgabel freipräpariert und der Stichkanal aufgesucht. Die Einstichstelle im Gefäß wird mittels Direktnaht oder bei größeren Defekten durch eine Gefäßrekonstruktion verschlossen und das PSA ausgeräumt (Spazier et al. 2020). Der Behandlungserfolg beträgt hierbei fast 100 % (Roberts et al. 1987; Perler 1993), ist jedoch aufgrund der teils erheblichen Gewebsmanipulation in einem Bewegungssegment mit einer bis zu 21-%igen intra- und postoperativen Komplikationsrate behaftet. Die Komplikationen umfassen Wundheilungsstörung, Wundinfekte, Blutungen und Lymphfisteln. Seltener kommt es zu Nahtinsuffizienzen, Thrombosen und permanenten Neuralgien (Messina et al. 1991; Ricci et al. 1994). Vorteil einer Operation ist, dass zusätzliche hämodynamisch relevante AV-Fisteln oder Stenosen in selbiger Prozedur mitbehandelt werden können. Bei neurologischen oder motorischen Ausfällen, Ischämiezeichen durch Kompression der arteriellen Versorgung oder Ausbildung eines Kompartmentsyndroms, großen nicht beherrschbaren Blutungen sollte unbedingt und unverzüglich die chirurgische Therapie des PSA gewählt werden (Peters et al. 2018).