Vaskulärer Ultraschall: Arterielles System

Die Duplexsonografie der supraaortalen Arterien erfolgt in der Regel mittels eines mittel- oder hochfrequenten Linearschallkopfes (Abb. 4 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“) oder bei tiefer gelegenen Arterien auch mittels niederfrequentem Konvexschallkopf im Liegen mit leicht überstrecktem Kopf entweder von hinten mit Untersuchersposition direkt hinter oder neben dem Kopf des Patienten oder von vorne mit normaler Untersucher-position neben dem Patienten. Die Untersuchung beinhaltet die extrakraniell gelegenen Äste des Aortenbogens, welche das Hirn, Gesicht und die Arme versorgen. Bei normaler Anatomie lässt sich duplexsonografisch auf der rechten Seite der distale Anteil des Truncus brachiocephalicus sowie seine Aufzweigung in die A. subclavia und A. carotis communis (ACC) gut einsehen. Auf der linken Seite sind die Abgänge der ACC und A. subclavia aus dem Aortenbogen in der Regel nicht direkt einsehbar. Es können aber beidseits ein proximal und distal der Clavicula gelegener Anteil der A. subclavia sowie die ACC mit ihrer Bifurkation in die A. carotis interna (ACI) und externa (ACE) gut beurteilt werden. Im Abgangsbereich der ACI zeigt sich in der Regel ein leicht erweiterter Carotisbulbus (Abb. 17 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). Die ACI lässt sich distal bis zum Eintritt in die Schädelbasis verfolgen. Die ACE ist im Gegensatz zur ACI in der Regel schmalkalibriger und zeigt diverse Seitenäste (erster Seitenast A. thyreoidea superior). Bei spezifischer Frage nach Grossgefässvaskulitis erfolgt zusätzlich die Beurteilung der A. temporalis superficialis mit ihrem präaurikulär gelegenen Stamm sowie dem R. parietalis und R. frontalis (Abb. 1). Duplexsonografisch lässt sich die A. vertebralis in einen Abgang (V0), proximalen Bereich (V1), intervertebral (V2) und Atlasbogen (V3) unterteilen (Abb. 2).

Daneben gibt es diverse Normvarianten bezüglich den Abgängen der grossen Arterien vom Aortenbogen wie z. B. Truncus bovinus (Abgang der linken ACC direkt aus Truncus brachiocephalicus) oder A. lusoria (Abgang der rechten A. subclavia direkt aus dem Aortenbogen distal der linken A. subclavia mit Verlauf hinter dem Ösophagus).

Die Indikation zur Duplexsonografie der supraaortalen Arterien ist sehr vielfältig (Sprynger et al. 2018). Sie beinhaltet symptomatische Patienten mit neurologischen Störungen wie Hirnschlag, TIA oder Amaurosis fugax mit Frage nach Arteriosklerose und Stenosen vor allem im Bereich der Carotisbifurkation sowie Horner Syndrom oder lokalisierte Schmerzen im Bereich der Carotis (Frage nach Dissektion, fibromuskulärer Dysplasie), pulsatiler Tinnitus (Frage nach nachgeschalteter AV-Fistel) oder klinischem V. a. Grossgefässvaskulitis mit Frage nach zirkulären Wandverdickungen. Daneben erfolgt die Untersuchung zum Ausschluss einer relevanten Stenose resp. subklinischen Arteriosklerose bei Carotis-Strömungsgeräusch, Blutdruckunterschied an beiden oberen Extremitäten, präoperativ vor grossen kardiovaskulären Eingriffen oder zur kardiovaskulären Risikostratifizierung. Auch für die Verlaufskontrolle nach Carotis-Endarteriektomie oder -Stenting spielt die Duplexsonografie eine wichtige Rolle.

Die duplexsonografische Untersuchung beginnt mit der Beurteilung der ACC (Abb. 4 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“).

Die IMT nimmt mit dem Alter und den vorhandenen kardiovaskulären Risikofaktoren zu und ist ein Surrogatparameter für die generalisierte Arteriosklerose und hilfreich für die kardiovaskuläre Risikostratifizierung. Sie nimmt in der Normalbevölkerung 0,1 mm pro Altersdekade zu.

Sowohl in der ACC als auch in der anschliessenden ACI zeigt sich in der Regel ein monophasischer Fluss mit einer maximalen systolischen Flussgeschwindigkeit (PSV) von 60–85 cm/s. Im etwas verbreiterten Carotisbulbus finden sich Turbulenzen im Sinne einer „flow-separation“ (Abb. 17 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). In diesem Bereich entstehen typischerweise auch die arteriosklerotischen Plaques (Abb. 5 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“) und schlussendlich die hämodynamisch relevanten Carotisstenosen (Abb. 8 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). In der ACE hingegen zeigt sich ein Flussprofil mit höherem peripheren Widerstand, entweder knapp noch monophasisch oder mehrphasisch. Liegt im nachgeschalteten Stromgebiet der ACE jedoch eine AV-Fistel vor, lässt sich auch hier ein höherer Fluss mit niedrigem Widerstand nachweisen.

In der B-Bild Sonografie erfolgt die morphologische Beurteilung der arteriosklerotischen Plaque. Dabei unterscheidet man hypoechogene und hyperechogene sowie homogene und heterogene Plaques sowie allfällige Verkalkungen mit Schallschatten (Abb. 5 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“. und Abb. 18 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). Zudem erfolgt die Analyse der Plaqueoberfläche (glatt versus irregulär) respektive vorhandene Ulzeration.

Die Graduierung der Stenose in der ACI nach NASCET erfolgt anhand der in der Tab. 1 zusammengefassten duplexsonografischen Kriterien (Arning et al. 2010). Im klinischen Alltag sind sicherlich die PSV und enddiastolische Flussgeschwindigkeit (EDV) in der Stenose (Abb. 8 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“), der Quotient zwischen der PSV in der Stenose und der PSV in der ACC, sowie allfällige weitere Zusatzkriterien wie poststenotische Strömungsstörungen (Turbulenzen) die wichtigsten Kriterien für die Stenosequantifizierung.

Es erfolgt in der Regel auch eine Kategorisierung in hämodynamisch nicht relevante <50 %ige, mittelgradige 50–69 %ige oder dann hochgradige >70 %ige ACI Stenose.

Als weiteres hirnzuführendes Gefäss vereinigt sich die linke und rechte A. vertebralis intrazerebral in die singuläre A. basilaris und weist ebenfalls ein monophasisches Flussprofil mit PSV bis 50 cm/s auf. Diese Parallelschaltung von Gefässwiderständen führt dazu, dass bereits eine geringe Durchmesser-Abnahme der A. vertebralis zu einer massiven Abnahme der Durchblutung führen kann. In der Regel zeigt die A. vertebralis einen Durchmesser von 3–4 mm.

Häufig kommt es dann zu einer kontralateralen Kompensation. Auch finden sich allgemein in den Vertebralarterien häufige Verschlüsse durch eine spontane Thrombosierung poststenotisch.

Bei einer proximal der A. vertebralis vorhandenen Subclaviastenose oder -verschluss zeigt sich in der A. vertebralis bei beginnendem subclavian steal-Effekt eine frühsystolische Dezeleration (Abb. 2), bei inkomplettem Steal ein Pendelfluss und bei komplettem Steal ein retrograder Fluss.

Die A. subclavia weist als Extremitätenarterie in der Regel ein triphasisches Flussprofil mit PSV < 100 cm/s auf. Häufig finden sich Stenosen oder Verschlüsse im Bereich der proximalen A. subclavia. Liegt diese vor dem Abgang der A. vertebralis, kann sich ein subclavian steal-Syndrom entwickeln mit entsprechenden duplexsonografischen Veränderungen in der A. vertebralis wie oben beschrieben. Zudem kann es zu einer relevanten Blutdruckdifferenz von mehr als 20 mmHg zu Ungunsten der betroffenen Seite kommen. In der Regel handelt es sich um einen arteriosklerotischen Prozess. Selten liegt eine Stenose durch externe Kompression bei Provokation im Rahmen eines arteriellen „thoracic outlet syndroms“ vor.

Zirkuläre vaskulitische Wandverdickungen im Rahmen einer Grossgefässvaskulitis sind ebenfalls in der distalen A. subclavia sowie bis in die A. axillaris sonografisch nachweisbar (Abb. 3). Vaskulitische zirkuläre Gefässwandverdickungen können auch in der ACC und A. vertebralis sowie bei Riesenzellarteriitis typischerweise auch im Bereich der A. temporalis superficialis nachgewiesen werden (Abb. 1).

Die Duplexsonografie der Becken- und Beinarterien ist sicherlich eine der häufigsten durchgeführten Untersuchungen in der Angiologie und ein wichtiger Grundpfeiler in der Diagnostik der pAVK.

Die Untersuchung erfolgt im Beckenbereich mit einem niederfrequenten Konvexschallkopf (Abb. 15 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“) und ab der Leiste mittels eines mittelfrequenten Linearschallkopfes (Abb. 2 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“, Abb. 12 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“ und Abb. 14 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). Die Beurteilung der A. iliaca communis, des proximalen Anteils der A. iliaca interna und der A. iliaca externa erfolgt in Rückenlage und vorzugsweise bei nüchternem Patienten. Die A. femoralis communis, der proximale Anteil der A. profunda femoris sowie die A. femoralis superficialis bis in den Adduktorenkanal wird ebenfalls in Rückenlage bei leicht aussenrotiertem Bein untersucht.

Die Untersuchung der A. poplitea, des Truncus tibiofibularis, der A. tibialis anterior, A. fibularis und A. tibialis posterior kann sowohl in Rückenlage oder Seitenlage mit aussenrotiertem und angewinkelten Bein als auch in Bauchlage oder sitzend durchgeführt werden. Schliesslich lassen sich duplexsonografisch auch die Fussarterien, insbesondere die A. dorsalis pedis und A. plantaris medialis, gut einsehen. Eine Untersuchung der Unterschenkel- und Fussarterien ist im Gegensatz zu den Iliakal- und Femoro-Poplitealarterien nicht regelmässig nötig und nur bei spezifischer Fragestellung indiziert.

Die duplexsonografische Untersuchung der peripheren Arterien erfolgt aufgrund einer gezielten Fragestellung nach sorgfältiger Anamnese, klinischer und einfach apparativer Untersuchung am häufigsten zur Abklärung einer arteriellen Durchblutungsstörung respektive nachgewiesener PAVK insbesondere im Hinblick auf eine Therapieplanung und gilt als Bildgebung der ersten Wahl.

Die häufigste Fragestellung ist die obliterierende Arteriopathie im Rahmen einer Arteriosklerose oder eines lokal thrombotischen resp. embolischen Ereignisses. Dabei können bereits aufgrund der B-Bild-Sonografie Angaben über die Morphologie der Gefässwandläsion oder intraluminalen Obstruktion erfolgen (Abb. 12 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“ und Abb. 14 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). Es lassen sich hypo- oder hyperechogene arteriosklerotische Läsionen mit glatter oder unregelmässiger Oberfläche, arteriokslerotische Verkalkungen mit Schallschatten sowie intraluminale Thromben unterscheiden.

Die Messung des Gefässdurchmessers ist hilfreich im Hinblick auf die Ballon- oder Stent-grösse. Es lässt sich damit auch eine Ektasie oder ein Aneurysma insbesondere im Bereich der Iliakalarterien sowie der A. poplitea nachweisen (Abb. 5). Ein ungefährer Normwert für die A. iliaca communis liegt bei 0,9–1,3 cm, der A. femoralis communis bei 0,7–1,2 cm und A. poplitea bei 0,5–0,9 cm.

Daneben lassen sich duplexsonografisch seltene Ursachen einer arteriellen Durchblutungsstörung wie eine Dissektion der Iliakalarterien mit intraluminaler Dissektionsmembran und zwei perfundierten Lumina mit unterschiedlichen Flussmuster häufig ausgehend von einer Aortendissektion (Abb. 16 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“), eine fibromuskuläre Dysplasie, Thrombangiitis obliterans, Grossgefässvaskulitis mit zirkulärer Gefässwandverdickung, Endofibrose der A. iliaca externa, zystische Adventitiadegeneration und Entrapment-Syndrom der A. poplitea mit Kompression bei Plantarflexion duplexsonographisch gut nachweisen.

Die Detektion und Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen sowie die Bestimmung der Ausdehnung der Gefässläsion erfolgt mittels B-Bild und der Zuhilfenahme der farbkodierten Duplexsonografie, mit welchen Strömungsveränderungen (Aliasing und Turbulenzen) gut sichtbar gemacht werden können (Abb. 14 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). Die Quantifizierung des Stenosegrades erfolgt jedoch mittels des PW-Dopplers aufgrund hämodynamischer Duplexkriterien (Abb. 11 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“).

Die Hämodynamik von normalen Extremitätenarterien ist in Ruhe gekennzeichnet durch einen hohen peripheren Widerstand und geringen arteriellem Einstrom. Im PW-Doppler lässt sich daher in der Regel ein tri- oder biphasisches, schmales Flussprofil mit einer PSV zwischen 60 und 90 cm/s ableiten. Die Geschwindigkeiten nehmen nach distal ab.

Bei hämodynamisch nicht signifikanter, <50 %igen Stenose zeigt sich als beginnende Strömungsveränderung eine Frequenzverbreiterung mit Verlust des systolischen Fensters sowie eine allenfalls leichte Flussbeschleunigung intrastenotisch (Abb. 11 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). Die Pulsatilität bleibt jedoch erhalten.

Bereits bei einer 50–75 %igen Stenose kann es intrastenotisch zudem zu einem Verlust der Pulsatilität und poststenotisch zu einer Abnahme der Pulsatilität kommen.

Im Bereich eines Verschlusses ist sowohl in der farbkodierten Duplexsonografie als auch im PW-Doppler kein Fluss mehr nachweisbar (Abb. 12 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“).

Bei chronischen Verschlüssen finden sich häufig vor dem Verschluss abgehende Kollateralen und eine Abnahme der Flussgeschwindigkeit und Pulsatilität bereits vor dem Verschluss. Bei akutem arteriellen Verschluss ohne ausgebildete Kollateralen lässt sich vor dem Verschluss hingegen zum Teil ein Anschlagsignal mit hoher Pulsatilität dokumentieren. Hinter dem Verschluss zeigt sich ein monophasisches, postokklusives Signal mit deutlich erniedrigter Flussgeschwindigkeit und flachem systolischen Anstieg resp. fehlende Pulsatilität (Abb. 12 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“).

Zudem kann es bei einem Verschluss der Iliakalarterien oder A. femoralis communis zu einem retrograden Kollateralfluss in der A. iliaca interna oder A. profunda femoris kommen.

Arteriosklerotische Stenosen und Verschlüsse findet man grundsätzlich überall von iliakal bis crural. Es gibt jedoch Prädilektionsstellen wie die Bifurkationen und die distale A. femoralis superficialis im Bereich des Adduktorenkanals. Bei Rauchern findet man häufig einen Befall der Iliakalarterien und bei Diabetikern häufig der Unterschenkelarterien. Ein embolischer Verschluss erfolgt in der Regel im Bereich von Gefässaufzweigungen, der Iliakal- oder Femoralbifurkation und vor allem im Bereich der distalen A. poplitea resp. der Trifurkation.

Bereits aufgrund des duplexsonografischen Befundes lässt sich eine Selektion von Patienten bezüglich des therapeutischen Vorgehens, sei es eine endovaskuläre Intervention oder chirurgische Revaskularisation, vornehmen. Auf der Basis eines gut dokumentierten Duplexsonografie-Befundes inklusive detaillierter Schemazeichnung kann in der Regel ohne weitere Bildgebung eine Katheterintervention geplant werden. Erscheint ein operatives Vorgehen angezeigt, erfolgt häufig noch eine zusätzliche präoperative CT- oder MR-Angiografie.

Sowohl für die postinterventionelle als auch postoperative Verlaufskontrolle ist die Duplexsonografie die Bildgebung der ersten Wahl (Abb. 14 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). Eine wichtige Funktion hat die Duplex-Kontrolle nach peripherer Bypassoperationen. Damit lassen sich Bypass-Stenosen frühzeitig erkennen.

Komplikationen nach Katheterinterventionen wie ein Aneurysma spurium, Hämatom oder AV-Fistel im Bereich der Punktionsstelle (Femoralbifurkation) lassen sich duplexsonographisch einfach diagnostizieren. Ein A. spurium stellt sich als eine vollständig oder je nach Thrombosierung auch nur partiell perfundierte, echofrei oder hypochogene Raumforderung im Farb-Doppler dar (Abb. 13 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). Die Durchblutung dieser Höhle erfolgt häufig aus der A. femoralis communis über einen Aneurysmahals, in welchem sich ein typischer Pendelfluss („to-and-fro“) im PW-Doppler nachweisen lässt. Eine AV-Fistel im Bereich der Punktionsstelle lässt sich im Farb-Doppler aufgrund der starken Turbulenzen als sogenanntes Konfetti-Phänomen gut erkennen (Abb. 10 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). In der AV-Fistel selber zeigt sich im PW-Doppler ein sehr hoher Fluss mit niedrigem Widerstand.

Die duplexsonografische Untersuchung der abdominalen Aorta mit ihrem supra-, juxta- und infrarenalen Anteil, des Truncus coeliacus mit seiner Aufzweigung in die A. hepatica communis und A. lienalis, des proximalen Anteils der A. mesenterica superior und inferior, sowie des proximalen und mittleren Anteils der beiden Nierenarterien erfolgt in der Regel mittels eines niederfrequenten Konvexschallkopfes in Rückenlage, wenn immer möglich in einem nüchternen Zustand. Die retroperitoneal gelegenen Nieren sowie die distalen und hilären Anteile der Nierenarterien sowie der A. lienalis im Hilusbereich erfolgt in Seitenlage mit Armelevation (Abb. 9 im Kap.„Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“. und Abb. 6).

Der suprarenale Anteil der Aorta abdominalis lässt sich im Längsschnitt direkt unterhalb des Xiphoids einsehen. Direkt suprarenal beträgt der Gefässdurchmesser zwischen 1,8 und 2,3 cm. Proximal des Abganges des Truncus coeliacus ist die Aorta oft schwierig einsehbar und tendenziell noch etwas breiter. Die Flussgeschwindigkeit in der abdominalen Aorta ist sehr variabel mit PSV zwischen 40–140 cm/s. Im suprarenalen Anteil zeigt sich eine Mischform eines Nieder- und Hochwiderstands-Flussprofils mit diastolischem Vorwärtsfluss. Die infrarenale Aorta, welche sehr gut im Längs- und Querschnitt direkt neben der V. cava inferior einsehbar ist, zeigt hingegen nach Abgang der Nierenarterien ein bi- oder triphasisches Flussprofil als Zeichen eines hohen Widerstandes. Der Durchmesser beträgt hier im Normalfall 1,2–2,4 cm.

Der Truncus coeliacus lässt sich im Farb-Doppler gut im Längsschnitt als erster Ast ventral aus der abdominalen Aorta abgehend darstellen. Im Idealfall lässt sich im Querschnitt nicht nur der Truncus coeliacus, sondern auch die Aufzweigung in die A. hepatica communis und A. lienalis einsehen. Der Truncus coeliacus weist im PW-Doppler ein klares Niederwiderstands-Flussprofil mit monophasischer Kurvenform auf (Abb. 7) (Tab. 2).

Der weiter distal gelegene Abgang der A. mesenterica superior lässt sich gut im Längsschnitt darstellen. Die A. mesenterica inferior lässt sich dann deutlich weiter distal als letzter, jedoch in der Regel kleinster Viszeralarterienast ebenfalls aus der ventralen Aorta abgehend sowohl gut im Längs- und Querschnitt auffinden. Im nüchternen Zustand zeigt sich in beiden Arterien ein mono- bis triphasisches Flussprofil, postprandial sinkt der periphere Widerstand und die Flussgeschwindigkeit kann deutlich ansteigen (Tab. 2).

Die Abgänge der beiden Nierenarterien aus der Aorta lassen sich gut im Querschnitt unter Zuhilfenahme des Farb-Dopplers, die rechte eher ventro-lateral (ca. 11 Uhr) und die linke dorso-lateral (ca. 5 Uhr) darstellen (Abb. 9 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“ und Abb. 6). Die rechte Nierenarterie lässt sich gut auch im mittleren bis zum Teil auch distalen Anteil von abdominal her in ihrem retrocavalen Verlauf darstellen. Die linke Nierenarterie lässt sich aufgrund ihres nach dorsal abgehenden Verlaufes von abdominal her häufig nur proximal bis zum mittleren Bereich gut darstellen. In etwa 14 % der Fälle finden sich akzessorische Nierenarterien. Die Norm des Durchmessers im Hauptstamm beträgt 5 mm. Im PW-Doppler zeigt sich ein Niederwiderstands-Spektralmuster in der Nierenarterie (Tab. 2).

Die Beurteilung der distalen und hilären Nierenarterien sowie der intrarenalen arteriellen Perfusion erfolgt mittels Flankenschnitt in Seitenlage. Je nach Anatomie kann so auch die proximale Nierenarterie inklusiv Abgänge eingesehen werden. Im B-Bild kann die Nierengrösse und das Nierenparenchym sowie das Nierenbecken beurteilt werden. Die normale Poldistanz beträgt 9–14 cm. Bei einer Grösse unter 8 cm liegt eine Schrumpfniere vor. Zudem können bereits auch eine allfällige Stauung des Nierenbeckenkelchsystems, Nierenzysten oder eine intrarenale Blutung nachgewiesen werden. Die Homogenität der Nierenperfusion lässt sich im farbcodierten Duplex mit niedriger PRF gut beurteilen. Eine indirekte Beurteilung der Nierenarterie erfolgt über die Spektralanalyse mittels PW-Doppler unabhängig vom Winkel intrarenal in der Regel im Bereich der Segment- oder Interlobararterien im Bereich der Nierenmitte, Ober- und Unterpol (Tab. 2).

Eine Duplexsonografie der abdominalen Aorta erfolgt häufig bei klinischem V. a. ein Aortenaneurysma, im Rahmen einer entsprechenden Screeninguntersuchung, zur Verlaufskontrolle bei bekanntem Aneurysma (Abb. 3 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“ und Abb. 7 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“) oder dann vor allem nach endovaskulärer Stent-Behandlung (EVAR) (Abb. 8).

Beurteilt wird zudem die proximale (infra-, juxta- oder suprarenal) und distale Ausdehnung (Bifurkation, iliakal) des AAA. Zudem sollte ein häufig vorhandener intraluminaler Thrombensaum sowie die Wandbeschaffenheit (z. B. Verkalkungen, hypoechogener periaortaler Randsaum bei inflammatorischem AAA) beachtet werden. Eine Behandlungsindikation eines asymptomatischen AAA besteht bei Männern ab einem maximalen Durchmesser von ≥5,5 cm und bei Frauen allenfalls ab ≥5 cm sowie für beide Geschlechter ab einem Wachstum von ≥1 cm/Jahr (Wachstumsrate im Durchschnitt 2,2 mm/Jahr).

Ein rupturiertes AAA ist eine absolute Notfallsituation, wobei hier die Diagnose in der Regel mittels CT-Angiografie und nicht mittels Duplexsonografie gestellt wird.

Die Nachkontrolle nach EVAR kann ebenfalls mittels Duplexsonografie erfolgen (Abb. 8). Neben der Beurteilung des maximalen Durchmessers des Aneurysmasackes lassen sich Stenosen oder Verschlüsse im Stent nachweisen. Zudem können sogenannte Endoleaks mittels typischem „to-and-fro“ Signal im Farb-Doppler und PW-Doppler detektiert werden. Am häufigsten findet man Typ II Endoleaks über die A. mesenterica inferior oder Lumbalarterien. Seltener, dafür umso schwerwiegender, sind Typ I respektive Typ III Endoleaks im Bereich der proximalen oder distalen Landezone respektive im Bereich der Verbindungsstelle zweier Stents.

Obwohl arteriosklerotische Wandveränderungen der abdominalen Aorta relativ häufig und bereits früh im Rahmen einer generalisierten Arteriosklerose auftreten, findet sich selten eine hämodynamisch relevante Stenose oder ein Verschluss in der Bauchaorta, am ehesten noch im Bereich der Aortenbifurkation im Rahmen einer aortoiliakalen Verschlusskrankheit respektive Leriche-Syndrom. Viel häufiger führen arteriosklerotische Plaques der Aorta im Bereich der Ostien der Viszeral- und Nierenarterien zu einer hämodynamisch relevanten Stenose dieser Äste (Abb. 6).

Sonografisch lässt sich auch eine periaortale, hypoechogene Gewebsmanschette im Rahmen einer chronischen Periaortitis (Morbus Ormond) ohne intraluminale Stenosierung nachweisen (Abb. 9).

Im Rahmen einer Aortendissektion, sei es eine Typ A - oder Typ B - Dissektion nach Standford lässt sich je nach distaler Ausdehnung der Dissektionsmembran eine flottierende Dissektionsmembran mit perfundiertem wahren und falschen Lumen mit unterschiedlichen Strömungsverhältnissen sowie mögliche Reentrys in der Duplexsonografie nachweisen (Abb. 16 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“). Auch wenn die CT-Angiografie sicherlich die Bildgebung der ersten Wahl bei akuter und chronischer Aortendissektion darstellt, lässt sich mithilfe der Duplexsonografie in einer solchen Situation die Organperfusion respektive Obstruktion der viszeralen und renalen Äste in Echtzeit beurteilen. Insbesondere kann das Ausmass auch einer dynamischen Stenosierung durch einen „Blindsack“ dokumentiert werden.

Die Duplexsonografie ist sicherlich die Methode der ersten Wahl bei V. a. eine Obstruktion der proximalen viszeralen Arterien sowie der Nierenarterien.

Die entsprechenden direkten Duplexsonografie-Kriterien solcher Stenosen/Verschlüsse respektive die indirekten Kriterien im Endorgan sind in der Tab. 2 zusammengefasst.

Eine Indikation zur Duplexsonografie der Viszeralarterien besteht bei V. a. eine mesenteriale Ischämie.

Ätiologisch liegt hauptsächlich eine Arteriosklerose zugrunde, selten besteht eine Grossgefässvaskulitis oder fibromuskuläre Dysplasie. Eine atemabhängige Stenosierung des Truncus coeliacus in Exspiration durch den medialen Zwerchfellschenkel ist relativ häufig und wird als Kompressionssyndrom des Truncus coeliacus beschrieben (Abb. 7).

Bei einer akuten mesenterialen Ischämie mit entsprechender Symptomatik eines akuten Abdomens kann duplexsonografisch ein embolischer oder lokal thrombotischer Verschluss oder ein Verschluss durch eine Gefässdissektion nachgewiesen werden. In der Regel erfolgt jedoch in dieser Situationen eine Bilddiagnostik mittels CT-Angiografie.

Die Duplexsonografie der Nierenarterien erfolgt am häufigsten bei klinischem V. a. eine Nierenarterienstenose. In 90 % der Fälle liegt eine arteriosklerotisch bedingte, ostiale Nierenarterienstenose vor (Abb. 6). In 10 % der Fälle findet sich ursächlich eine fibromuskuläre Dysplasie, welche die mittlere und distale Nierenarterie betrifft (Abb. 9 im Kap. „Vaskulärer Ultraschall: Allgemeines“).

Weiter erfolgt auch nach einem Stenting der Nierenarterie eine Verlaufskontrolle mittels Duplexsonografie.

In der Akut- und Intensivmedizin erfolgt die Beurteilung der Nierenperfusion bei akuter Niereninsuffizienz mit vermuteter vaskulärer Ursache, Aortendissektion sowie V. a. Niereninfarkt, sei es embolisch oder aufgrund eines lokalen Verschlusses der Nierenarterien z. B. durch spontane Dissektion.

Ein Aneurysma der Viszeralarterien (am häufigsten in der A. hepatica, A. lienalis und Truncus coeliacus) und Nierenarterien ist sehr selten und wird in der Regel nicht mittels Duplexsonografie, sondern als Zufallsbefund in einer CT- oder MR-Angiografie diagnostiziert. Bei geeigneter anatomischer Lage kann jedoch eine Verlaufskontrolle mit Frage nach Grössenprogredienz eines solchen Aneurysmas mittels Duplexsonografie erfolgen (Abb. 10).