Klinische Angiologie
Autoren
Markus Aschwanden und Daniel Staub

Vaskulärer Ultraschall: venöses System

Die Duplexsonografie der Venen gehört heutzutage zum Standard in der vaskulären Diagnostik. Insbesondere die Beinvenen, und hier v. a. bei Varikose resp. Frage nach tiefer Beinvenenthrombose, sind eine Domäne der Sonografie. Die Diagnostik an den Beinvenen erfolgt schwergewichtig, allerdings auch nicht ausschliesslich, über das B-Bild. Für Pathologien an Schulter-/Arm- sowie Abdominalvenen kommen andere Formen der Bildgebung häufiger zum Einsatz, aber auch hier leistet die Sonografie wertvolle Dienste. Bei der Beurteilung insbesondere der zentralen Arm- und der Abdominalvenen verschiebt sich die Priorität bedingt durch die intrathorakale resp. intraabdominale Lage auf den gepulsten Doppler (PW-Doppler) resp. die Farbdopplersonografie.

Duplexsonografie der Becken- und Beinvenen (inkl. V. cava inferior)

Die mit Abstand häufigste Fragestellung bezüglich des tiefen Venensystems betrifft den Ausschluss respektive den Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose. Deutlich weniger häufig sind Fragen nach Vorliegen von postthrombotischen Veränderungen, anderweitigen Ursachen für eine venöse Hypertonie wie z. B. Normvarianten, Aplasien, iatrogen verursachte Okklusionen oder eine arteriovenöse Fistel.
Bei der Untersuchung des oberflächlichen Systems liegt der klinische Fokus auf dem Nachweis von Durchmesserabweichungen von der Norm und dem Reflux sowohl von Stammvenen, Seitenästen als auch Perforansvenen (Spinedi et al. 2017).
Um die Anzahl durchzuführender Untersuchungen bei Fragen das tiefe Venensystem betreffend in einem vernünftigen Rahmen zu halten, wird vor einem apparativen Ausschluss einer Beinvenenthrombose eine Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit gemacht. Sie wird entweder implizit oder mithilfe von verschiedenen Scores und Bestimmung der D-Dimere bei tiefer oder mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit bestimmt. Aber auch so liegt heutzutage der Anteil an nachgewiesen Thrombosen lediglich bei 20–25 % (Tritschler et al. 2018).
Ist die Indikation zur Duplexsonografie als Standardbildgebung gestellt, sollte eine komplette Beurteilung (comprehensive duplex ultrasound, CDUS) des tiefen Systems einer respektive beider unteren Extremitäten erfolgen. Im Gegensatz zur sogenannten 2- Punkte-SonografieSonografie (Untersuchung beschränkt auf die Leisten- und Poplitealregion), welche im Einzelfall ihre Berechtigung haben mag, setzt die CDUS jedoch deutlich höhere Ansprüche an den Untersucher (Needleman et al. 2018).

Untersuchungstechnik

Die Untersuchung der Venen des Beckens respektive der Vena cava inferior, der Venen in der Leistenregion sowie femoral bis mindestens Mitte Oberschenkel erfolgt in Rückenlage des Patienten, Oberkörper eventuell leicht angehoben. Von Vorteil, aber nicht immer möglich, ist die Untersuchung am nüchternen Patienten.
Im Gegensatz zu vielen anderen Fragestellungen, die mittels Sonografie angegangen werden, ist die Untersuchung der Bauch- respektive Beckenvenen ergiebiger und angenehmer für den Patienten, wenn die Harnblase geleert ist. Die Region des femoropoplitealen Überganges respektive popliteal hingegen ist in Bauchlage des Patienten mit leicht angehobenen Füssen (mit z. B. Rolle als Unterlage zur Entspannung der Muskulatur) am besten einzusehen. Alternativ kann die Region bei etwas in der Hüfte und im Knie angewinkeltem Bein auch in Rückenlage oder aber in Patienten-Seitenlage untersucht werden.
Die Venen des Unterschenkels können ebenfalls am liegenden Patienten beurteilt werden, die Untersuchung verlangt allerdings sowohl wegen der schlechteren Zugangsmöglichkeiten als auch dem verminderten hydrostatischen Druck ein deutlich langsameres Vorgehen. Optimal ist es, wenn der Unterschenkel am sitzenden Patienten (mit einer harten Unterlage um die Füsse drauf zu stellen) mit Schallkopfauflage von dorsal (also gegen den Untersucher gerichtet) beurteilt werden kann.

Untersuchungsbefunde

Die Untersuchung beginnt im Bereich der Leiste im Querschnitt und besteht aus der Kompression von V. femoralis communis, Mündungsregion der V. saphena magna und dem Konfluens von V. profunda femoris und V. femoralis. Im Normalfall lassen sich die Venen mit geringem Kraftaufwand komprimieren bis Wand an Wand anliegt (Abb. 1). Es wird dann im Längsschnitt winkelkorrekt bei ruhig atmendem, nicht sprechendem Patienten ein Spektralmuster aus der V. femoralis communis abgeleitet. Dies erfolgt auch bei einseitigem Thromboseverdacht beidseits. Das Flussmuster ist sehr stark variabel respiratorisch respektive kardial und respiratorisch moduliert (Abb. 2 und 3) (Kim et al. 2020).
Bei fehlender Symmetrie (Abb. 4) und einseitiger Beinproblematik müssen die Beckenvenen direkt exploriert werden.
Die Kompression der infrainguinalen Venen erfolgt im Abstand von ca. 2 cm von proximal nach distal, wobei aus der V. poplitea nochmals ein Spektralmuster abgeleitet wird. Hier ist eine Symmetrie auch bei Normalbefund nicht mehr unabdingbar. Die Untersuchung wird fortgeführt bis an den distalen Unterschenkel. Bei lokalisierter Symptomatik ohne Nachweis einer Thrombose subfaszial sollte der Focus auf das oberflächliche System und/oder die Weichteile ausgeweitet werden.
Eine Thrombose liegt vor, wenn sich bereits im B-Bild eine intraluminale Raumforderung erkennen lässt (direkter Nachweis) (Abb. 5). Als einziges relativ zuverlässiges Zeichen für eine frischere Thrombose darf der Nachweis einer flottierenden resp. beweglichen Thrombusspitze gelten, ohne dass daraus eine „Datierung“ auf Stunden oder wenige Tage genau abgeleitet werden sollte (Abb. 6). Im Falle eines okkludierenden Thrombus ist zusätzlich eine Vergrösserung der Vene z. B. im Vergleich mit der Gegenseite vorhanden.
Hinweisend darauf kann sein, wenn der Thrombus relativ weich erscheint, also das Gefäss im Vergleich zur Grösse des Thrombus auffallend gut durch Druck verkleinert werden kann. Als indirekter Nachweis gilt, wenn eine Vene mit vernünftigem Kraftaufwand nicht vollständig komprimierbar ist, wobei hier selten Differenzialdiagnosen wie eine proximale Abflussbehinderung (z. B. durch Kompression), eine intraluminale Druckerhöhung durch z. B. eine distal davon gelegene AV-Fistel oder einfach ein ungünstiger Zugang mit dem Schallkopf berücksichtigt werden müssen.
Zu unterscheiden von der akuten Thrombose sind die postthrombotischen Veränderungen, was häufig nicht nur klinisch, sondern auch sonografisch eine Herausforderung darstellt. Neben dem Vorliegen von echodichten, teilweise sogar verkalkt erscheinenden intraluminalen Thrombenresiduen oder irregulären, manchmal spinnennetzartigen Septen, kann der Venendurchmesser verringert sein. Teilweise sind die entsprechenden Venen auch schlecht abzugrenzen von der Umgebung (Abb. 7). Neben den intraluminalen Septen führt auch eine diffuse Wandverdickung/-versteifung dazu, dass die Venen häufig, wie in der akuten Situation, nicht vollständig kompressibel sind. Das ehemals betroffene Venensegment kann selten komplett okkludiert bleiben, im Falle einer Rekanalisation lässt sich jedoch häufig ein deutlicher Reflux nachweisen (Abb. 8).

Duplexsonografie der Hals-, Schulter- und Armvenen

Untersuchungen in diesem Bereich umfassen in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle Fragestellungen vor oder nach Anlage eines Hämodialyseshunts (seltener und hier nicht besprochen), nach (Katherter-assoziierten) oberflächlichen Thrombosierungen und Thrombosen des tiefen Venensystems. Eigenheit der Thrombosen in diesem Bereich ist das prädominante Vorkommen „proximal“ im Gegensatz zu den unteren Extremitäten, wo sowohl das Entstehen aus den distalen tiefen Venen (aszendierend) als auch ein isolierter thrombotischer Befall häufiger ist. Das hat einen Einfluss auf die zu untersuchende Region resp. die ideale Lagerung des Patienten. Obwohl wesentlich seltener als an den unteren Extremitäten, sind Thrombosierungen an den Arm-/Schulter- und Halsvenen insbesondere im stationären Umfeld bei zunehmendem Gebrauch von zentralen Venenkathetern häufiger geworden (Abb. 9) (Kraaijpoel et al. 2017).
Der Nachweis respektive Ausschluss einer oberflächlichen Thrombosierung stellt in aller Regel kein Problem dar, wobei sonografisch die häufige Frage nach bakterieller Besiedelung (sog. septische Thrombose) eigentlich nicht beantwortet werden kann.

Untersuchungstechnik

Bei der Beurteilung des oberflächlichen Systems sind keine besonderen Vorgehensweisen zu beachten.
Das tiefe System jedoch ist v.a. zentral in nicht gefülltem Zustand extrem schwierig zu beurteilen, so dass es sich empfiehlt, eine flache bis leichte Trendelenburg-Lagerung des Patienten anzustreben (Abb. 10).
Eine kurze Unannehmlichkeit mit konklusivem Resultat ist für den Patienten oft besser als eine lange Untersuchung mit insuffizienter Beurteilbarkeit. Insbesondere bei der direkten Untersuchung im Schulter-/Halsvenenconfluens und der V. brachiocephalica spielt neben der relativ tiefen Schallfrequenz auch die Schallkopfform (gerundete, idealerweise rel. kleine Auflagefläche) eine entscheidende Rolle.

Untersuchungsbefunde

Thrombosen lassen sich wie an den unteren Extremitäten durch direkte Visualisierung eines oft echodichteren Binnenechos intraluminal oder mittels partiell oder vollständig inkompressiblen Abschnitten in der Kompressionssonografie diagnostizieren. Bei den tiefen Venen mit Beginn im Allgemeinen ab Mitte Oberarm nach zentral ist jedoch aus anatomischen Gründen die Kompressionssonografie nur bedingt einsetzbar. Der Fokus in der Diagnostik verschiebt sich hin zur direkten Visualisierung im B-Bild und zur (Farb)Dopplersonografie (Abb. 11). Das Spektralmuster, abgeleitet aus der Axillarregion, ist im Normalfall deutlich kardial und respiratorisch moduliert (Kim et al. 2020).
Auch die Symmetrie zum Ausschluss einer einseitigen Abflussbehinderung welcher Art auch immer spielt eine wichtige Rolle, ist aber im Falle einer Asymmetrie noch vorsichtiger zu interpretieren als bei den unteren Extremitäten. Grund dafür sind Einflussfaktoren wie einliegende Katheter oder „nicht symmetrische“ Lagerung des Patienten.
Dem Farbdoppler kommt im Vergleich zu Untersuchungen an den unteren Extremitäten ungleich höhere Wertigkeit zu, als dass damit eine Visualisierung/Lokalisierung der intrathorakalen Venen oft erst möglich wird.
Cave
Akute Thrombosen sind oft im B-Bild gut zu erkennen, im chronischen Stadium ist die Vene möglicherweise nicht erkennbar oder wird durch eine oder mehrere Kollateralen mimikriert, was bei gering ausgeprägter Klinik zusätzlich irreführend ist (Abb. 12).
Auch hier ist die Farbdoppleruntersuchung unabdingbar, als dass erst damit vor der Pathologie liegende, retrograd perfundierte Seitenäste als Ausdruck eines zentralen Strombahnhindernisses ausgemacht werden können. Somit können auch ohne direkte Visualisierung beispielsweise frustrane Kathetereinlageversuche oder die Anlage eines ipsilateralen Dialyseshuntes mit ausreichender diagnostischer Sicherheit vermieden werden.

Duplexsonografie der abdominellen Venen

Die Sonografie im Bereich der abdominellen Venen betrifft schwergewichtig die V. mesenterica superior, die V. lienalis und den gemeinsamen Abfluss dieser beiden – die V. portae inkl. den Lebervenen (De Gottardi et al. 2018). Die ersten beiden unterliegen der allgemeinen Problematik der Abdomensonografie im Sinne der erschwerten bis unmöglichen Beurteilung bei (ausgeprägter) Adipositas und Darmgasüberlagerung. Auch schmerzbedingt kann unter Umständen eine suffiziente Beurteilung nicht möglich sein. Diesem Umstand entgegen kommt die Tatsache, dass die hauptsächliche Pathologie in der akuten Phase (Thrombosierung) eine unspezifische Klinik verursacht, so dass in den meisten Fällen eine CT Untersuchung als primäre Bildgebung eingesetzt wird und die Sonografie eher für ganz spezielle Fragestellungen respektive Verlaufsuntersuchungen zu Rate gezogen wird.
Wenn eine direkte Visualisierung der V. mesenterica superior (und V. lienalis) nicht möglich ist, kann im Einzelfall in der Akutphase versucht werden, über indirekte Hinweise für eine venöse Abflussbehinderung im Sinne eines erheblich erhöhten peripheren Widerstandes in intestinalen respektive lienalen Arterien gewisse Rückschlüsse zu ziehen.
Im Verlauf nimmt der periphere Widerstand aufgrund einer zunehmenden Kollateralisation ab, so dass die indirekte Beurteilung noch weniger zuverlässig ist.
Etwas anders präsentiert sich die Situation bei der Beurteilung der V. portae, die bei einem subkostalen/ventralen Zugang zwar ebenfalls schwierig zu beurteilen sein kann, wo sich alternativ bei einem transkostal/lateralen Zugang transhepatisch jedoch oft ein sehr gutes Schallfenster bietet. Somit sind Untersuchungen der portalvenösen aber auch der Lebervenenperfusion oft deutlich ergiebiger.

Untersuchungstechnik

Die Untersuchung am nüchternen Patienten ist wie bei allen Sonografien, welche den Abdominalraum betreffen, von Vorteil. Lässt es die Anatomie und der Habitus des Patienten zu, sind bezüglich der Thrombosediagnostik alle Kriterien, welche für die Becken- und Beinvenen zutreffen, auch hier anwendbar. Dies betrifft sowohl die akute als auch die chronische Manifestation, wobei der (Farb-) Doppleruntersuchung ein viel höheres Gewicht zukommt.
Ganz besonders im Abdominalbereich kann es sich lohnen, unübliche Schallfenster zu nutzen, um entweder eine direkte Visualisierung zu ermöglichen, oder wenigstens indirekte Hinweise auf eine Pathologie zu erhalten.

Untersuchungsbefunde

Bei der Beurteilung der V. mesenterica superior beachtet man den Durchmesser und die Wandcompliance (wenn möglich), sucht intraluminale Veränderungen und interpretiert die Dopplerkurve. Im Normalfall findet sich eine monophasische Kurve mit lediglich geringer cardialer Modulation (Kim et al. 2020). Die Hauptpathologie ist die Thrombosierung, die sich bis in die V. portae ausdehnen kann (resp. sich retrograd von dort ausdehnt) (Abb. 13). Selten kann das Spektralmuster einmal hinweisend auf eine mesenteriale Fistelung (erhöhter, turbulenter Fluss) oder eine massive (rechts)cardiale Überlastung mit einer cardialen Modulation bis zur biphasischen Welle sein (Abb. 14) (McNaughton und Abu-Yousef 2011).
Obwohl zum Standard gehörend ist bereits die Messung des Durchmessers der V. portae (mit Unsicherheiten des Messorts sowie der Normwerte) oder die Interpretation des Spektralmusters nicht einfach. Die V. portae weist einen Normaldurchmesser von 9–12 mm (hilusnah) auf. Ein deutlich kleinerer Durchmesser ist ein Hinweis auf eine abgelaufene (rekanalisierte) Thrombose.
Ein deutlich grösserer Durchmesser kann ein guter Hinweis auf das Bestehen einer portal-venösen Hypertonie sein. Allerdings ist zu beachten, dass auch eine nicht (mehr) nachweisbare V. portae mit vielen in dieser Region nachweisbaren kleinen Venen respektive Kollateralen (sog. kavernöse Transformation) sehr wohl mit einer venösen Hypertonie einhergehen kann (Abb. 15). Zuletzt schliesst auch ein normaler Durchmesser der V. portae als isolierter Befund eine portale Hypertonie nicht aus. Zur Diagnose, sonografisch nicht immer affirmativ, jedoch oft erhärtend, führt eine Kombination von Pathologien, die oft zusammengesucht werden müssen. Dazu gehört eine Reduktion der Spitzenflussgeschwindigkeit in der V. portae unter 20 cm/s (zeitgemittelte Geschwindigkeit unter 10–15 cm/s) bei orthogradem Fluss, ein partiell oder vollständig retrograder Fluss, der Nachweis von Kollateralvenen (z. B. perigastrisch, periumbilical), ein auffallend hoher Widerstand in der A. hepatica, und gleichzeitig typische Veränderungen des Leberparenchyms oder der Nachweis von Ascites.
Bei Patienten, welche wegen einer portalvenösen Hypertonie mittels TIPS (transjugulärer intrahepatischer porto-systemischer Shunt) behandelt wurden, können bei einem vollständigen Versagen des TIPS obige Veränderungen wieder in Erscheinung treten. Bei (nicht seltenen) Stenosierungen kann das Wiederauftreten auch nur einzelner solcher Komponenten, wenn sie bei optimale Funktion des TIPS verschwunden waren, als Ausdruck für eine hämodynamische Wirksamkeit der TIPS-Stentstenose gewertet werden. Selbstredend lässt sich der Stent auch direkt visualisieren, wobei von einer relevanten/hochgradigen Stenose ausgegangen werden kann, wenn bei einer isolierten Untersuchung eine Vmax 200–250 cm/s gesehen wird respektive eine deutliche Erhöhung oder Verminderung der Vmax um >50 cm/s im Vergleich zu einer Voruntersuchung dokumentiert werden kann. Diese Veränderungen erlauben nicht, einen genauen Stenosierungsgrad festzulegen, geben aber einen guten Anhaltspunkt bei der Entscheidung, ob eine höhergradige Stenosierung im Bereich des TIPS vorliegt.
Literatur
De Gottardi A, Berzigotti A, Buscarini E, Garcia Criado A (2018) Ultrasonography in liver vascular disease. Ultraschall Med 39:382–405CrossRef
Kim ES et al (2020) Interpretation of peripheral arterial and venous Doppler waveforms: a consensus statement from the society for vascular medicine and society for vascular ultrasound. Vasc Med 25:484–506CrossRef
Kraaijpoel N, van Es N, Porreca E, Büller HR, Ni Nisio M (2017) The diagnostic management of upper extremity deep vein thrombosis: a review of the literature. Thromb Res 156:54–59CrossRef
McNaughton DA, Abu-Yousef MM (2011) Doppler US of the liver made simple. RadioGraphics 31:161–188CrossRef
Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, Merli GJ, Adhikari S, Hertzberg BS, DeJong MR, Streiff MB, Meissner MH (2018) Ultrasound for lower extreemity deep vein thrombosis: multidisciplinary recommendations from the society of radiologists in ultrasound consensus conference. Circulation 137:1505–1515CrossRef
Spinedi L, Broz P, Engelberger RP, Staub D, Uthoff H (2017) Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins – a practical guideline. Vasa 46:325–336CrossRef
Tritschler T, Kraaijpoel N, Le Gal G, Wells PS (2018) Venous thromboembolism, advances in diagnosis and treatment. JAMA 320(15):1583–1594CrossRef