Verfasst von: Daniel Puhr-Westerheide und Max Seidensticker
Seit der Erprobung des ersten zentralvenösen Katheters durch Werner Theodor Otto Forssmann im Jahre 1929 haben sich zentralvenöse Zugänge technisch maßgeblich weiterentwickelt und sind aus dem klinischen Alltag in der heutigen Zeit nicht mehr wegzudenken. Die Indikationen reichen von einer kurzfristigen mediakmentösen Therapie mittels ZVK über längerfristige Hämodialysetherapien (z. B. mittels Demers-Katheter) bis hin zur langfristigen Chemotherapie oder parenteralen Ernährung (z. B. mittels Portkatheter oder PICC-Line).
Dieses Kapitel gibt eine Übersicht über die gängigen getunnelten und nicht-getunnelten zentralvenösen Katheter und stellt Vor- und Nachteile der einzelnen Kathetertypen dar. Zudem werden die Implantationstechnik, die Risiken der Implantation als auch nach der Implantation auftretende Komplikationen beschrieben. Besonderes Augenmerk wird auf die katheterassoziierten Thrombosen und Infektionen gelegt.
Zentralvenöse Katheter haben in der heutigen Zeit eine außerordentliche Bedeutung. Sowohl für kurzfristige Medikamentenverabreichungen als auch für Langzeittherapien haben sie einen hohen klinischen Stellenwert und gehören zum Standard-Repertoire der Patientenversorgung in fast allen klinischen Fachdisziplinen.
Die ersten erfolgreichen Erfahrungen mit venösen Punktionen und Insertionen eines zentralvenösen Katheters wurden im frühen 20. Jahrhundert gemacht. Der Arzt Werner Theodor Otto Forssmann führte die erste, an sich selbst mittels Röntgenaufnahme dokumentierte, zentralvenöse Katheterisierung durch (Forssmann 1929; Heiss und Hurst 1992). Er hatte vorgeschlagen, einen zentralvenösen Katheter in den rechten Vorhof einzubringen, um in Notfallsituationen schnell und effektiv Medikamente verabreichen zu können. Für seine Leistungen bekam er 1956 zusammen mit den beiden amerikanischen Kollegen André Frédéric Cournand und Dickinson Woodruff Richards den Nobelpreis für Medizin. In den folgenden Jahrzehnten wurden weitere technische Verbesserungen vorgenommen, zum Beispiel wurde durch den Arzt Sven-Ivar Seldinger das Einführen des Katheters in Gefäße über einen Draht entwickelt, ein mittlerweile als Seldinger-Technik bekannter Standard zur Insertion von Kathetern im venösen wie auch arteriellen Kreislaufsystem (Higgs et al. 2005). 1982 wurde das Port-System als zentralvenöser Dauerkatheter durch Niederhuber et al. entwickelt und in die Patientenversorgung integriert – ein Kathetersystem, das aus der heutigen Onkologie nicht mehr wegzudenken ist (Niederhuber et al. 1982; Teichgräber et al. 2011).
In der heutigen Zeit werden allein in den USA auf Intensivstationen jährlich ca. 15 Millionen Patiententage mit einliegendem zentralvenösem Katheter registriert und mehr als 5 Millionen zentralvenöse Zugänge jährlich gelegt (Raad 1998; McGee 2003; O’Grady et al. 2011). Auch peripher eingelegte, zentralvenöse Katheter (peripherally implanted central venous catheter, PICC-Line) werden in vielen Ländern regelhaft in großer Zahl implantiert und eignen sich für einen längerfristigen Therapiezeitraum von bis zu 3 Monaten. In den USA werden jährlich 2,7 Millionen dieser Katheter implantiert, weltweit dürften es 5 Millionen dieser Kathetersysteme sein (Moureau 2006).
Somit besteht ein sehr hoher Bedarf an zentralvenösen Kathetern in der Patientenversorgung
Die Katheter müssen unterschiedliche Zwecke erfüllen – exemplarisch von zentralvenöser Medikamentenverabreichung über parenterale Ernährung bis hin zur Hämodialyse. Zudem variiert die notwendige Behandlungsdauer, je nach Krankheitsbild und Therapieschema. Die Komplikationsraten müssen so gering wie möglich gehalten werden und ein möglichst hoher Patientenkomfort gewährleistet werden. Dabei sollen die Katheter hohe Sicherheitsstandards erfüllen. Die verschiedenen Kathetersysteme, ihre Anwendungsbereiche und das Komplikationsmanagement werden im weiteren Verlauf des Kapitels detailliert beschrieben.
Indikationen
Die Indikationen für die Implantation eines zentralvenösen Katheters sind vielseitig. In Akutsituationen (bspw. auf Intensivstationen) werden zentralvenöse Katheter oftmals benötigt, um kreislaufwirksame Medikamente zu verabreichen, zum hämodynamischen Monitoring, zur Volumensubstitution, zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten oder Transfusion von anderen Blutprodukten sowie zur Bestimmung der zentralvenösen Sättigung. Zudem werden sie für medikamentöse Therapien in Akutsituationen, mittelfristig und längerfristig verwendet (bspw. Antibiotika, Chemotherapie). Die Hämodialyse und Plasmapherese kann kurz-, mittel- und längerfristig über zentralvenöse Katheter durchgeführt werden. Auch eine parenterale Ernährung kann durch einen zentralen Venenzugang sichergestellt werden. Zur Verabreichung von hypertonen Flüssigkeiten und zur Kaliumsubstitution sind zentralvenöse Katheter nötig. Ein desolater Zustand der peripheren Venen kann eine zentralvenöse Katheterimplantation erforderlich machen, um eine Therapie zu ermöglichen.
Die verschiedenen Kathetertypen werden nachfolgend vorgestellt. Wichtige Kriterien zur Auswahl eines geeigneten Katheters sind die Art der benötigten medikamentösen Therapie und die Therapiedauer sowie unterschiedliche patientenabhängige Kriterien.
Kathetertypen
Getunnelte werden von nicht-getunnelten Kathetersystemen unterschieden.
Nicht-getunnelte Katheter sind in der Regel für eine Nutzungsdauer von 5–10 Tagen vorgesehen und eignen sich daher für Kurzzeittherapien (Volumensubstitution, Antibiotikatherapie, Therapie mit Vasopressoren, Verabreichung von Blutprodukten).
Die verschiedenen Kathetersysteme unterscheiden sich im Durchmesser und in der Anzahl der Lumina. Tab. 1 gibt eine Übersicht über die am häufigsten verwendeten, nicht-getunnelten Kathetersysteme und deren Anwendungen.
Getunnelte Kathetersysteme verlaufen im subkutanen Fettgewebe bevor sie in das venöse Gefäßsystem eintreten und sind für eine deutlich längere Therapiedauer vorgesehen.
Ab einer Therapiedauer von über 30 Tagen sollte die Implantation eines getunnelten Katheters erwogen werden.
Einige der getunnelten Katheter haben Dacron- oder Silikon-/Polyester-Manschetten, die subkutan einige Zentimeter vor der Einstichstelle in die Vene liegen und eine Einheilung des Katheters (durch eine sich um die Manschette bildende Bindegewebskapsel) erlauben. Zum einen soll dies das Infektionsrisiko reduzieren, da die eingewachsene Manschette wie eine Barriere zum Schutz vor einem Biofilm entlang des Katheters wirkt. Zum anderen soll eine Dislokation des Katheters verhindert werden (Schwab et al. 1988). Der Nutzen der Manschette zur Verhinderung von Infektionen wird kontrovers diskutiert, allerdings hat sich eine geringere Rate von Katheterdislokationen im Vergleich zu getunnelten Kathetern ohne Manschette gezeigt (Masci et al. 2006).
Auch von peripher eingelegte, zentralvenöse Katheter (peripherally inserted central venous catheter, PICC-Line) werden oftmals über mehrere Zentimeter subkutan getunnelt, um die Infektionsgefahr und die Gefahr von Dislokationen zu verringern. Diese Systeme bieten gegenüber anderen zentralvenösen Zugängen einige Vorteile:
(I)
Das Einbringen über eine periphere Vene ist nahezu gefahrenfrei.
(II)
Das System bietet die Möglichkeit einer mittelfristigen, zentralvenösen Therapie (bis zu 90 Tage) und lässt sich einfach wieder entfernen.
(III)
Verschiedene Ausführungen mit 1-, 2- oder 3-Lumen stehen zur Verfügung.
(IV)
Die Lage am Oberarm wird meist als angenehmer empfunden als ein ZVK am Hals.
(V)
Die Gefahr von Luftembolien ist bei PICC-Line Systemen geringer als bei „klassischen“ ZVKs.
Aus diesen Gründen werden PICC-Lines seit vielen Jahren erfolgreich und in zunehmender Häufigkeit eingesetzt.
Bedingt durch die längere Einliegestrecke im Venenystem liegt ein Nachteil der PICC-Lines gegenüber ZVKs in einer etwa zwei- bis dreifach erhöhten Rate an Venenthrombosen (Mavrovounis et al. 2020).
In Tab. 2 werden häufig verwendete, getunnelte Kathetersysteme und deren Indikation vorgestellt.
Tab. 2
Getunnelte Katheter
Art des Katheters
Größe (in French)
Anzahl der Lumina
Anwendung
Demers-Katheter
PermaCath-Katheter
Hickmann-Katheter
13,5–16 F
Ein- bis 2-Lumen Katheter, Dacron- oder Silikon/Polyester-Manschette
▪ Mittelfristige Therapie (Liegedauer bis 90 Tage)
▪ Parenterale
Ernährung
▪ Volumentherapie
▪ Chemotherapie
▪ Schmerztherapie
Zudem werden für dauerhafte intravenöse Therapien über Monate bis Jahre Portkatheter verwendet. Diese Katheter haben ein Portaggregat mit einer Silikon-Membran im subkutanen Gewebe, an das ein Katheterschlauch angeschlossen ist, der im zentralen venösen Gefäßsystem endet.
Zur Benutzung muss das Portaggregat mit einer speziellen Port-Nadel (Huber-Nadel mit gebogener Konfiguration der Spitze, um einen Stanzdefekt der Silikon-Membran zu verhindern) angestochen werden.
Portkatheter weisen eine niedrige Infektions- und Komplikationsrate auf als andere zentralvenöse Katheter und sind heutzutage aus der Onkologie nicht mehr wegzudenken (Teichgräber et al. 2011; Walser 2012; Moss et al. 2021).
Insbesondere für längerfristige Chemotherapien (≥ 12 Wochen) hat sich eine Überlegenheit dieser Systeme im Vergleich zu getunnelten Systemen (PICC-Line oder Hickmann-Katheter) gezeigt. Zu diesem Schluss kamen die Autoren einer aktuellen multizentrischen, randomisierten und kontrollierten klinische Studie. Hierbei war die Komplikationsrate (zusammengesetzt aus Katheterinfektionen, Katheterthrombosen bzw. Lungenembolien, Infektionen, Funktionsverlust) bei Patienten, die einen Portkatheter zur Chemotherapie bekommen hatten, niedriger als bei Patienten, die mittels PICC-Line oder Hickmann-Katheter behandelt wurden. Auch die Kosten für Port-Systeme im Vergleich zu PICC-Lines oder Hickmann-Katheter waren niedriger (Moss et al. 2021). Zudem können Portsysteme auch bei chronischen Erkrankungen, wie bspw. der zystischen Fibrose, zur Antibiotika-Therapie und parenteralen Ernährung eingesetzt werden.
Für die Flussraten von Flüssigkeiten durch den Katheter spielen die Durchmesser der Katheter-Lumina und die Länge des Kathetersystems eine wichtige Rolle (Gesetz von Hagen-Poiseuille). Tab. 3 zeigt die Flussraten von zentralvenösen Kathetern, modifiziert nach (Hamilton 2009).
Tab. 3
Flussraten von zentralvenösen (getunnelten) Kathetern
Einzelnes Lumen
2-Lumen
3-Lumen
Kathetergröße (F)
2,7
4,2
6,6
9,6
7,0
9,0
10
12
10
12,5
Lumen in mm
0.5
0,7
1,0
1,6
0,8/1.0
0,7/1.3
1,3/1.3
1,6/1.6
1,5/0.8/0.8
1,5/1,0/1.0
Fluss (ml/h)
Natriumchlorid durch Schwerkraft bei 1 m Höhe
50
200
500
>500
>500
>500
>500
>500
>500
>500
Von klinischer Bedeutung ist insbesondere auch, ob eine Kontrastmittelgabe für die Computertomografie über den Katheter mittels Kontrastmittelpumpe (und somit hohen Drücken) möglich ist: solche Katheter werden von vielen Herstellen als Power-Katheter (Power-Port, Power-PICC u s w.) bezeichnet.
Die genauen Spezifikationen mit dem maximal anwendbaren Druck werden in der Regel auf der Katheterverpackung oder auf dem Beipackzettel angegeben.
Zusammenfassend gibt es zahlreiche Kathetersysteme aus verschiedenen Kategorien und von verschiedenen Herstellern auf dem Markt. Bei der Planung der Implantation eines zentralvenösen Katheters spielen neben der Art der Therapie auch die Therapiedauer, das Vorhandensein von individuellen Risikofaktoren (Blutungsneigung, Habitus, Wundheilungsstörungen) und der Patientenkomfort eine wichtige Rolle.
Implantationsregeln für die Implantation zentralvenöser Katheter
Die ultraschallgesteuerte Punktion ist der Punktion nach Landmarken weit überlegen, reduziert die Gefahr von akuten Komplikationen, verringert die Anzahl an Punktionsversuchen und sollte sowohl für zentralvenöse Zugänge über die V. subclavia als auch über die V. jugularis interna verwendet werden (Schmidt et al. 2015; Saugel et al. 2017; Millington et al. 2019). Die sonografisch geführte Punktion empfiehlt sich auch für die Punktion der V. femoralis communis, um AV-Fisteln und Hämatome durch akzidentelle arterielle Fehlpunktionen zu verhindern.
Die Seldinger-Technik mit Einbringen des Katheters über einen intravaskulär eingebrachten Führungsdraht hat sich durchgesetzt.
Als Zielgefäße eignen sich:
V. subclavia,
V. jugularis interna,
Vena femoralis communis,
V. basilica,
V. cephalica und
V. brachialis (die letzteren drei für PICC-Lines), die V. axillaris, ggf. die V. jugularis externa und in seltenen Fällen die V. brachiocephalica.
Verschiedene Faktoren spielen bei der Wahl des Zielgefäßes zur Anlage eines zentralvenösen Katheters eine Rolle (Hamilton 2009).
Katheter, die von links am Thorax oder Hals eingebracht werden verlaufen über eine längere Strecke intravaskulär und laufen an mehreren Gefäßverzweigungen vorbei. Die Gefahr einer Thrombose oder Dislokation ist dadurch höher als bei von rechts eingelegten Kathetern.
Bei Patienten mit Lymphödem oder Zustand nach Lymphadenektomie sollte die betroffene Extremität oder Seite für die Implantation eines Katheters vermieden werden. Bei adipösen Patienten können Gefäße sehr tief liegen und schwer punktierbar sein. Bei Stoma-Patienten oder Patienten mit Tracheotomie sollte ein engerer Lagebezug des Katheters zum (Tracheo-) Stoma unbedingt vermieden werden, um eine Verunreinigung mit einer Keimbesiedlung zu verhindern. Bei Patienten mit Lungenemphysem ist die Pneumothoraxgefahr bei Punktion der V. subclavia oder bei tiefer Punktion der V. jugularis interna deutlich erhöht. Eine Kachexie kann Schwierigkeiten beim subkutanen Tunneln bereiten und implantierte Portaggregate sollten flach sein, um eine dauerhafte Spannung der Haut mit konsekutiven Reizzuständen und im schlimmsten Fall dadurch bedingten Wunddehiszenzen zu vermeiden.
Die oben genannten Faktoren sollten bei der Auswahl des Zielgefäßes für die Punktion und der Wahl des zu implantierenden Katheters oder Portaggregats unbedingt beachtet werden.
Zur korrekten Lage des Katheters ist anzumerken, dass die Lage der Katheterspitze nach Katheterimplantation von thorakal oder über die Extremitäten idealerweise fluoroskopisch, alternativ mittels Röntgen-Thorax überprüft werden sollte. Die optimale Lage ist eine große zentrale Vene mit hohem Fluss, der Katheter sollte im Längsverlauf der Vene liegen und die Katheterspitze sollte nicht an die Venenwand stoßen, um eine Reizung und Perforation der Venenwand zu verhindern. Eine Lage an Gefäßgabelungen sollte vermieden werden, da hier die Thrombosegefahr erhöht ist. Ob die Spitze des Katheters am Übergang von Vena cava superior in den rechten Vorhof oder etwas weiter kranial liegen soll (innerhalb oder außerhalb der perikardialen Umschlagsfalte) bleibt weiterhin kontrovers diskutiert. Abb. 1 zeigt die korrekte Lage eines zentralvenösen Katheters. Aktuelle Studien zeigten keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Komplikationen beim Vergleich von zentralvenösen Zugängen über die V. jugularis interna, V. subclavia oder V. femoralis communis, wenn auch akute Komplikationen (Hämatothorax oder Pneumothorax) tendenziell bei Zugängen über die V. subclavia häufiger sind und infektiöse Komplikationen bei Zugängen über die Leistengefäße tendenziell etwas häufiger vorkommen (Bell et al. 2020).
Abb. 1
Korrekte Lage eines Portkathetersystems mit subkutaner Tunnelung des Katheterschlauches, Eintritt des Katheterschlauches in das venöse System über die Vena jugularis interna mit Lage der Katheterspitze im Einmündungsbereich der Vena cava superior in den rechten Vorhof
×
Vor Implantation zentralvenöser Katheter sollten die Blutgerinnung, die Thrombozyten und die Entzündungszeichen laborchemisch überprüft werden und die Gerinnungssituation ggf. optimiert werden. Zudem sollte bei einer geplanten Gabe von jodhaltigem Kontrastmittelgabe ein aktueller Kreatinin-Wert und ein TSH Wert vorliegen.
Katheterkomplikationen
Akute Komplikationen bei der Katheteranlage
Bei Implantation des Katheters ist die Gefahr akuter Komplikationen durch eine Verletzung von Gefäßen oder umliegenden Strukturen mit konsekutivem Pneumothorax oder Hämatothorax bei Punktion der V. subclavia höher als bei Punktion der V. jugularis int. (Parienti et al. 2015).
Komplikationen können durch die Punktionsnadel, durch den Dilatator oder durch den Führungsdraht entstehen. Arterielle Fehlpunktionen (bspw. durch akzidentelle Fehlpunktion der A. carotis bei einem Punktionsversuch der V. jugularis int.) sind in der Regel durch leichte Kompression gut beherrschbar, sofern der Katheter oder Dilatator nicht in das Gefäß eingebracht wird. Bei Punktion der V. subclavia mit arterieller Fehlpunktion der A. subclavia ist eine Kompression aufgrund der Lage des Gefäßes unterhalb des Schlüsselbeins nicht suffizient möglich. Bei Fehlpunktionen der A. carotis kann in äußerst seltenen Fällen einen Schlaganfall provoziert werden. Raumfordernde Hämatome am Hals können die luftleitenden Strukturen komprimieren und dadurch Atemnot hervorrufen. Eine Nervenschädigung ist sehr selten. Bei extravasaler Lage des Katheters kann es zu einem Hydrothorax oder zu mediastinalen Flüssigkeitsansammlungen kommen. Durch eine Verletzung der zentralen Vena cava sup. kann es im schlimmsten Fall zu einer Einblutung ins Perikard mit einer Perikardtamponade kommen. Luftembolien sollten vermieden werden, daher empfiehlt sich eine flache Lagerung des Patienten bei Anlage eines zentralvenösen Katheters. Schwere Komplikationen sind bei der Anlage von zentralvenösen Zugängen insgesamt sehr selten.
Folgende Erkrankungen oder Zustände gelten als Risikofaktoren für eine komplikationsreiche Punktion und Katheterimplantation (Hamilton 2009):
Bei Katheterfehllagen in kleineren Kollateralgefäßen kann es im Verlauf der Therapie zur Okklusion oder gar Perforation des Gefäßes mit Extravasat kommen. Bei längerfristiger Lage von Kathetern in der V. subclavia kann es zu einer Stenose der V. subclavia oder durch ein Impingement unter der Klavikula zu einer mechanischen Aufarbeitung des Materials mit folgendem Materialbruch und Embolisation ins rechte Herz und in den kleinen Kreislauf kommen. In diesen Fällen kann das Katheterfragment oftmals mittels einer endovaskulärenSchlinge (Snare) gefangen und geborgen werden. Bei akzidentellem Umschlagen des Katheters, bspw. von der V. subclavia in die V. jugularis int. nach oben oder von der V. jugularis int. in die V. subclavia nach lateral anstatt in die V. cava sup. kann der Katheter oft durch Repositionsmanöver mittels eines gebogenen Katheters (bspw. Pigtail-Katheter) oder mittels Schlinge (Snare) wieder regelrecht positioniert werden.
Eine Lage der Katheterspitze an der Venenwand kann diese verletzen und perforieren mit entsprechenden Folgen (Hämatom, Hämatothorax, Hydrothorax, Perikardtamponade) und sollte daher vermieden werden.
Katheterassoziierte Thrombosen
Die Thrombose ist die häufigste mit zentralvenösen Kathetern assoziierte Komplikation (Linnemann and Lindhoff-Last 2012). Die Häufigkeit des Auftretens von Katheterthrombosen ist in der Literatur sehr variabel (2–67 %) und asymptomatische Thrombosen werden in einigen Arbeiten berücksichtigt und in anderen Studien nicht mit einbezogen (Rooden et al. 2005). Symptomatische Thrombosen werden mit etwa 0–12 % angegeben (Rooden et al. 2005). Die Zahl der Armvenenthrombosen und Thrombosen der V. jugularis int. ist in den letzten Dekaden deutlich gestiegen, die Ursache hierfür ist die steigende Zahl an zentralvenös eingebrachten Kathetern, Schrittmacher- oder Defibrillatorsonden (Linnemann and Lindhoff-Last 2012). Ein Fibrinstrumpf an der Katheterspitze sollte hierbei von einer echten Thrombose, welche die Venenwand mit einbezieht, unterschieden werden. Ein solcher Fibrinschlauch bildet sich an nahezu allen Katheterspitzen und ist nach 5–7 Tagen meist bereits ausgebildet (Linnemann and Lindhoff-Last 2012; Parienti et al. 2015). Abb. 2 zeigt einen stark ausgeprägten Fibrinstrumpf, der zu einer Funktionseinschränkung des Portsystems (bspw. Aspiration nicht möglich) führen kann. Je länger die Wegstrecke eines Katheters intravasal verläuft, umso höher ist das Thromboserisiko. Hierdurch erklärt sich das höhere Thromboserisiko an Kathetern, die von links thorakal oder zervikal eingebracht werden und bei Kathetern mit langem intravasalen Verlauf wie bspw. von peripher am Arm eingebrachten PICC-Lines (Linnemann und Lindhoff-Last 2012). Abb. 3 zeigt eine Thrombose am Portkatheterschlauch mit Bezug zur Venenwand. Der Katheter wurde von links eingebracht und die Katheterspitze liegt in der Vena anonyma (beides Risikofaktoren für eine Katheterthrombose). Die Thrombogenität verschiedener Materialien unterscheidet sich und einzelne Studien haben häufiger Thrombosen an Polyvinylchlorid-, Tetrafluoroethylen- und Polyethylen-Kathetern festgestellt, als an Silikon- oder Polyurethan-Kathetern (Rooden et al. 2005). Folgende weitere Zusammenhänge haben sich gezeigt:
Abb. 2
DSA mit Kontrastmittelgabe über das Portkathetersystem. An der Katheterspitze zeigt sich ein deutlicher Fibrinstrumpf, in diesem Fallbeispiel war die Funktion des Portkathetersystems eingeschränkt (Aspiration nicht möglich)
Abb. 3
(a) Koronare Darstellung. (b, c) Axiale Darstellung. Von links eingebrachter Portkatheter, die Spitze des Systems liegt in der Vena anonyma (beides Risikofaktoren für eine katheterassoziierte Thrombose). In der venösen Phase im CT des Thorax zeigt sich eine frische, umspülte Thrombose in der Vena subclavia und Vena anonyma mit Bezug zur Venenwand (echte Thrombose)
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Je größer der Katheterdurchmesser, je mehr Katheterlumina, je näher die Lage zu Gefäßverzweigungen, je peripherer die Lage der Katheterspitze und je höher die Anzahl an Punktionsversuchen zum Einbringen des Katheters, umso höher ist die Thromboserate (Linnemann and Lindhoff-Last 2012; Chopra et al. 2017; Spencer and Mahoney 2017).
Daher sollte der Katheterdurchmesser zum Durchmesser des punktierten Gefäßes passen (Spencer and Mahoney 2017) und die Länge des Katheters sorgfältig angepasst werden. Das Befüllen des Katheters mit Heparin hat im Vergleich zu Kochsalzlösung keine signifikanten Unterschiede in der Thromboserate gezeigt (Zhong et al. 2017).
Folgende weitere Risikofaktoren für katheterassoziierte Thrombosen sind zu berücksichtigen (Rooden et al. 2005):
Es besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen Katheterthrombosen und Katheterinfektionen (siehe unten). ZVKs oder andere kurzfristig eingebrachte Katheter sollten gewechselt werden. Im Falle einer katheterassoziierten Thrombose können funktionierende Langzeitkatheter belassen werden, sofern diese nicht infiziert sind und noch benötigt werden.
Infolge Thrombosierung funktionslos gewordene Langzeitkatheter können einem Rekanalisierungsversuch unterzogen werden, z. B. mittels Instillation eines Thrombolytikums.
Eine Antikoagulation soll bei katheterassoziiertenThrombosen für mindestens 6–12 Wochen erfolgen (23). Bei portkatheterbedingter Schulter-Armvenenthrombose soll die Antikoagulation für mindestens 3 Monate erfolgen, jedoch mindestens solange fortgeführt werden, wie der Katheter in situ verbleibt (Details zur Antikoagulation siehe auch Kapitel von Linnemann, B. Schulter-Armvenenthrombose).
Katheterassoziierte Infektionen
Katheterassoziierte Infektionen gehören zu den relativ häufigen Komplikationen von einliegenden zentralenösen Kathetern und werden mit ca. 3,5 % in der Literatur angegeben (Lai et al. 2016). Da katheterassoziierte Infektionen potenziell lebensbedrohlich Komplikationen nach sich ziehen können (Sepsis, Endokarditis) und meist den Gebrauch des einliegenden Katheters verhindern, sind Maßnahmen der Prophylaxe von herausragender Bedeutung. Zu diesen zählen neben den Maßnahmen der Antisepsis beim Gebrauch einliegender Katheter auch die strenge Indikationsstellung und die baldmögliche Entfernung nicht mehr gebrauchter Katheter (O’Grady et al. 2011). Insbesondere auch bei Dialysepatienten mit Langzeitzugang hat ein Kathetererhalt oftmals eine große Bedeutung. Daher ist in diesen Fällen ein Monitoring bezüglich des Auftretens infektiöser Komplikationen besonders wichtig.
Die Effektivität von antimikrobiell beschichteten Kathetern ist bislang unklar und wird kontrovers diskutiert (Lai et al. 2016; Chong et al. 2017). Signifikante Unterschiede bezüglich der Infektionsrate von getunnelten versus nicht-getunnelten Kathetern haben sich bislang nicht bestätigen lassen (Böhlke et al. 2015). Tendenziell sind infektiöse Komplikationen bei Katheterimplantation über die V. subclavia seltener als bei Zugängen über die V. femoralis communis oder über die V. jugularis interna (Parienti et al. 2015). Je mehr Lumina am Katheter vorhanden sind und benutzt werden, umso höher ist die Gefahr einer katheterassoziierten Infektion. Daher empfehlen die Leitlinien der CDC die Implantation von Kathetern mit nur so vielen Lumina, wie tatsächlich benötigt werden (O’Grady et al. 2011).
Das Erregerspektrum katheterassoziierter Infektionen beinhaltet vorrangig koagulasenegative Staphylokokken (40–50 %), Staphylokokkus aureus (10–20 %), aber auch gramnegative Erreger (ca. 30%, insb. Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas spec., Acinetobacter baumanii). Candida spec. machen 3–10 % aller Fälle aus (Timsit et al. 2018). In jedem Fall sollten bei einer vermuteten katheterassoziierten Infektion Blutkulturen sowohl aus dem Katheter und von peripher gewonnen und zur mikrobiologischen Diagnostik eingeschickt werden.
Die empirische iv.-antibiotische Therapie umfasst aufgrund der Möglichkeit einer Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylokokkus aureus (MRSA) als wichtigen Baustein Vancomycin. Bei Risikofaktoren für gramnegative Infektionen, etwa Neutropenie, hämatologische Neoplasie, bekannte Besiedelung, ist zudem der Einsatz eines Carbapenems oder eines Betalaktams mit Betalaktamase-Inhibitor erforderlich, ggf. auch der Einsatz eines Aminoglykosids. Risikofaktoren für eine Candidämie umfassen u. a. die Organtransplantation, die total intravenöse Ernährung aber auch die femorale Katheterlage. In diesen Fällen sollte auch die empirische antimykotische Therapie erwogen werden. Die wichtigste Maßnahme bei katheterassoziierter Infektion und einliegendem Kurzzeitkatheter ist die Katheterentfernung.
Zusätzlich zur (dann verlängerten) systemischen antibiotischen Therapie kann bei Langzeitkathetern auch ein Befüllen des Katheters mit einem Antibiotikum versucht werden, um den Zugang zu erhalten. Spätestens bei Ausbleiben eines schnellen Ansprechens auf die antibiotische Therapie muss jedoch auch der Langzeitkatheter entfernt werden. Jeder explantierte Katheterspitze sollte zur mikrobiologischen Diagnostik eingeschickt werden, da sich oft ein bakterieller Biofilm auf der Katheteroberfläche gebildet hat. Somit kann, nach Identifikation des Erregers, auf eine testgerechte antibiotische Therapie umgestellt werden. Die Behandlungsdauer der unkomplizierten Katheterinfektion sollte 7–14 Tage betragen, je nach zugrunde liegendem Pathogen und klinischer Situation. Komplizierte Katheterinfektionen (u. a. positive Blutkulturen > 72h nach Therapiebeginn; Nachweis von Organmanifestationen wie Osteomyelitis) sollten einerseits Anlass geben zur Endokarditisdiagnostik, andererseits auch verlängert antibiotisch behandelt werden (Timsit et al. 2018). Die Behandlung sollte in diesen Fällen in enger Abstimmung mit klinischen Infektiologen erfolgen („antibiotic stewardship“).
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